中医医院等级评审临床科室建设评审细则诠释

2024-06-21

中医医院等级评审临床科室建设评审细则诠释（共8篇）

篇1：中医医院等级评审临床科室建设评审细则诠释

第三章

临床科室建设（165分）

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（20分）

-3.1.1临床科室≥14个（至少设置内科、外科、妇（产）科、儿科、针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科），医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室)。

-查阅相关资料，并实地考查。-每少1个科室，不得分。-7 资料准备

此部分的内容应该是医院准备的资料，在检查的时候要注意。这一条是在检查医院，而不要直接就到临床科室，或直接检查临床科室而忽略此条款内容的检查。医疗机构诊疗科目许可证原件

针对编码有相对应的文件的科室设置情况

如果可能，尽量准备医院的平面图、科室分部的平面图，具体到每个科室，最好将本科室的位置图、病区内床位分布图等进行标示。

提供医院的门诊工作报表、住院工作报表等工作报表证实医院的科室设置与运转情况。各中医医院普遍的问题是：营养科没有，输血科没有独立设置，手术室设置多不规范。二级医院基本上没有病理科的。

-★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。-实地考查。

-医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣4分。-10 资料准备

查阅门诊工作报表、住院工作报表。实地查看，看医院的简介。

报表的名称与实际科室悬挂的名称不相符；科室简介与报表的名称不相符

医院墙上的宣传栏、墙外的广告有问题。病案首页与报表的名称不相符。

总之，这个地方是除问题比较多，检查的时候往往是医院进行了一部分的整改，但实际上并没有完全的按照要求做，造成多处的名称使用与文件规定要求不符合。

-3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。

--不符合要求，不得分。-3 资料准备

国家局新弄了一个文件，要求清理以前的一些荣誉称号，后来没有其他的新意，现在需要清理，然后再用以前的一些名誉称号。

按照文件的要求去做就行啦。本项的准备要有相关的文件资料

留下相关的工作印记：传达的记录、会议记录、通知、需要拆迁的东西的协等等。

挂牌时的图片、拆除后的图片（个人认为这是最好的办法）。工作印记需要有记录和相关的签字的。

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）

-3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

-实地考查。

-门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣2分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分）。-5 资料准备

符合什么要求？没有一个明确的依据，在《临床科室建设与管理指南》中也没有明确的、整体门诊区域的设置要求。此条与综合医院的相比有点想简化，但又没有说清楚。许多的时候检查基本上就是走过场了，除非院方有非常明显的问题。比如感染科的设立、急诊科的位置、预检分诊的设立等等。否则就是放水啦。作为检查者，最好看一下《指南》，在检查中尽量找自己熟悉的科室检查，防止漏查、或者错误评论。

总体上来说，此条应该属于管理部分检查的内容。急诊科的布局一定要达标，没有的查的时候，就会将检查的目标放在可操作、有标准的地方。

准备门诊分布图、就诊流程图，预约门诊服务工作的制度、图片、流程图等等，尽量的充实材料吧。

-3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

-查阅本人事档案。-不符合要求，每人扣1分。-3 资料准备

科室主任需要有医院的任命文件。

列一个对照表：《临床科室建设与管理指南》中对本科室的主任、护士长、带头人的要求，与本科室实际人员情况的对照表。

要针对要求准备相关的支撑材料。学历、职称、执业证书、资格证书等等。

临床科室的本科室内材料应对科室主任的资料进行整理（复印件、原件），并且归类、说明、要做目录。科研、获奖证书、将荣誉证书、成果等等等的复印件一定要收集好。护士长的可以简单一点啦，但相关的材料还是要准备好的。

-3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项目。

-查阅相关资料，并实地考查。

-开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。-4 资料准备

首先标准清单：本科室需要开展什么特色服务项目，要求来自哪里？依据《科室建设与管理指南》列出来，在本细则的后面附录中有按科室整理好的名单。

科室项目清单，可以是总的，也可以按列。

相关特色服务项目的操作规范（或指南），应该有简单的介绍、适应症、禁忌症、不良反应与处理、操作方法或说明、应急情况的处理（应急预案）。

应该有此规范的使用起始日期，有制定的依据。

-3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

-抽查本5份归档病历。

-查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。-5 资料准备

检查的是出院病历。

准备病历吧，没有什么好的方法。

关于病历的准备有一种说法：以最近的一年为主，最近的一年中以优势病种为主，优势病种以在院病人为主。应该记录什么在病历书写规范中要明确的要求。

-3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

-抽查5份讨论病例。-未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。-5 资料准备

没有规定抽查的时间，基本上是以提供的为主，或者近一年的。

科室应要疑难病例讨论记录本（临床科室八大本）按照记录本中的记录（病案号）抽病历

提前按照疑难病例讨论记录本中登记准备近一年的病历吧。

-3.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。

-查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。

-未按要求开展继续教育，每人扣1分。-3 资料准备

三级医师的专科继续是有文件要求，我见过文件，好像是继续教育要求。需要再查阅文件：不同的职称参加继续教育和获得的分数是不一样的。需要找到相关的文件。

准备本科室的相关资料：好像是在科教科管理吧，河北的是用的一个系统，是全国统一的？需要再问一下。那个是可以打印的。需要查一下具体的名称。

如果到外省，需要对方提供本省的管理办法或制度，尔后再按其要求检查。

好像有人问过我如何区分三级医师的专科继续教育，当初是科教科安排教学计划，说按三基、四新来安排。如果用来解释此条款是不对的！！

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。（20分）

-★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

-查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。

-无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。-4-3.3.2医师掌握本专科诊疗方案。

-现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。

-科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。-4-3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

-抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。-未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。-4-3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

-查阅评审前3年相关资料。

-未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。-4-3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。

-查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。-未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病历，扣1分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分-4 3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（15分）

-3.4.1实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。

-查阅1个病种的相关资料

。-未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。-3-3.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。

-现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名）。-科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。-7-3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

-抽查3份运行或归档病历。

-无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣0.5分。-3-3.4.4每年对临床路径实施情况进行统计分析，提出完善和改进路径标准的建议。

-查阅近一年相关资料。

-未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。-2 3.5严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符合相关规定。（23分）

-3.5.1入院记录四诊资料完整。

-抽查近1年10份归档病历。

-四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。-4-3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。

--理法方药不一致，每份病历扣0.5分。-4-3.5.3病程记录体现理法方药一致性。

--理法方药不一致，每份病历扣0.5分。-5-3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

--中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。-3-3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。

-抽查近1年20张门诊饮片处方。

-处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.2分。-3-3.5.6电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）》。

-实地考查，并抽查3份住院电子病历。-未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。-4 3.6严格执行《中成药临床应用指导原则》。（10分）

-3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。

-抽查近1年10份归档病历。-使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。-4-3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。

-抽查近1年20张中成药处方。

-无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣0.2分。-4-3.6.3门诊中成药使用剂量、用法正确。

--剂量、用法错误，每张处方扣0.1分。-2 3.7中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9分）

-现场考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科带头人、主治医师、住院医师各1名）。-科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。-9 3.8按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（8分）

-查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。

-中医诊疗设备配置未达12类，每少一类，扣2分；未达35种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。-8 3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。（20分）

-3.9.1开展中医医疗技术项目≥60种。

-查阅本中医医疗技术项目清单。-每少1项，扣1分。-10-★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

-查阅上医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。-每低于标准1个百分点，扣0.5分。-4-3.9.3设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的60%，门诊设立中医综合治疗区。

-实地考查，并抽查3个病区。

-未设立中医综合治疗室，每个病区扣2分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。-4-3.9.4至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务。

-实地考查。-未开展，不得分。-2 3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15分）

-3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂≥30种。

-查阅上医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。-无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分）。-5-★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

-查阅上的统计资料，并抽查核实。-每低于标准1个百分点，每个指标扣1分。-7-3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。

--每低于标准1个百分点，扣0.5分。-3

篇2：中医医院等级评审临床科室建设评审细则诠释

一、现场提问内容：

（一）现场问询患者

1.知情同意。可选择的诊疗方案。

2.对患者或其近亲属核实落实“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序情况。

3.手术患者，手术标记。

4.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施（电话了解）。5.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

6.询问患者及其近亲属对医务人员关于病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的告知情况是否能充分理解。

7.实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，询问患者及其近亲属。

8.现场询问当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况。9.现场询问拟行介入手术的病人对知情告知的了解情况。

（二）现场询问工作人员

1.临床工作人员岗位职责与技能要求。2.十四项核心制度。

3.相关应预案和流程，如医疗技术风险与损害处置预案、突发公共卫生事件处置预案、医院感染暴发报告流程和处置预案等。

4.手术医师为何级授权，可做何类手术，抗菌药物处方权限等。5.科主任如何动态管理手术授权。

6.患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

7.如何保证诊疗计划的适宜性（指南规范、科室核查、上级检查、患者参与）？

8．如何执行口头医嘱和模糊医嘱（流程）？ 9.输液反应应急预案，化疗药物等不良反应及处置。

10.毒麻精放及化疗药、高浓度电解质的存放区域、标识等，包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放的“警示标识”

11.手术部位标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定，患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位

12.实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

13.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。

14.尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。尊重患者的合法权益相关内容。

15.手卫生（六步洗手法）

16.医疗安全（不良）事件上报。医疗安全（不良）事件包括哪些，不良事件与不良反应区别，以及上报流程。

17.科室医疗质量管理。强调患者安全目标、质量安全指标运用。18.患者参与医疗安全。

针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。

宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。

邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

19.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

20.医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的 2

处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。

21、危急值报告制度及流程知晓度。

22、医疗技术管理要求。

23、临床路径工作流程。

24、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

25、预防多重耐药感染措施对相关知识（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等），手术预防性抗菌药物临床应用的要求，手术医师对Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范知晓及执行情况（包括品种选择、用药时机、术后应用时间等）。

26、重点部门医师，了解前五位病原微生物名称及耐药率。

27、本科室的人员紧急替代程序和方案。

28、医院感染管理临床监控小组成员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

29、质量管理知识与技能。

30、住院医师对病历书写规范的掌握。

31、相关管理人员与医师对缩短平均住院日要求的知晓率及措施落实情况。

二、查看文档资料

1.科室组织架构图。体现三级管理：科主任、各诊疗小组、医师。2.交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本、科务会记录。

3.有科级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。

4.临床诊疗工作的指南/规范，有无定期修订，有无培训（业务学习）、检查。对临床技术操作规范和临床诊疗指南执行情况的督导检查记录与整改措施。

5.质量与安全管理记录。病历书写质控（病历首页完整性临床科室自查及主管职能部门督查记录及整改措施。临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价记录，各科定期对病历质量进行检查与评价等记录、对反馈的整改记录等资料），处方管理质控。定期分析医疗质量与安全信息相关资料、记录、整改措施、持续改进定期开展手术质量评价。将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。科室根据医院相关指标制定的本科室质量与安全指标并定期分析、改进资料，各项质量与安全指标呈正向变化趋势。对相关人员进行质量与安全管理培训与教育的资料，科室质量管理小组人员接受质量 3

管理培训的记录。

6.临床路径实施记录。有科室临床路径实施小组名册并履行相应的职责、活动记录。有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷的记录资料。每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。应用“临床路径”控制患者平均住院日的资料及统计。

7.单病种上报登记记录。专人负责上报单病种质量信息。由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

8.重症与疑难患者实施多学科联合会诊记录。

9.健康教育随访登记记录。健康教育资料、出院后随访和指导流程以及随访资料，查看随访工作记录，对随访工作有追踪资料，定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见，出院后随访和指导工作持续改进有成效。

10.报告审批的手术目录。

11.非计划再次手术记录。有效控制非计划再次手术的资料，体现持续改进。12.落实转诊、转科患者病情和病历等资料交接制度的资料。

13.重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行及持续改进的资料。

14.危急值报告和接收处置记录、反馈、持续改进的资料。15.术前准备制度落实，持续改进有成效的资料。

16.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%，手术部位识别标示相关制度流程持续改进的资料。

17.医疗安全（不良）事件的报告分析、统计、整改措施，不良事件报告制度的教育和培训资料。

18.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的资料、记录。重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。

19.医疗质量管理制度，重点是核心制度的培训资料。

20.医疗质量管理制度执行情况、检查记录、整改措施并体现持续改进资料。21.根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量的材料。22.手术科室分级授权管理档案（结合晋升、医疗纠纷等），手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。

23.手术科室质量数据库的建立：（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；（2）手术后并发症例数；（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）；（4）围术期预防性抗菌药的使用；（5）单病 4

种过程（核心）质量管理的病种。根据数据分析，采取有针对性的改进措施，并体现持续改进。

24.输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。

25.科室对围术期抗菌药物的预防性使用存在问题的改进措施资料。26.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育的计划和落实资料。27．抗菌药物分线管理资料。

28.科室感染监控小组工作记录；临床科室医院感染相关会议记录，对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施、改进效果评估资料；临床科室工作或督查整改反馈记录。

29.药品不良反应报告工作记录。

三、制度与流程

1.患者入院、出院、转科服务管理工作制度、标准和流程。

2．转诊或转科制度、规定、流程、知情同意，病情和病历等资料交接制度。3.出院患者健康教育相关制度、措施。4.出院患者随访、预约管理相关制度。

5.保护患者隐私权的相关制度和具体措施。保障患者合法权益的相关制度。6.尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。7.查对制度和患者身份确认的制度、方法和核对程序。

8.患者身份识别方式的制度、方法和流程（至少有2种识别方法）。9.科室之间转接时患者身份识别的制度和流程。10.重点患者的身份识别和交接流程的制度。11.无名患者的身份标识的方法和核对流程。12.开具医嘱相关制度与规范。

13.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。14.口头医嘱制度与流程。15.临床危急值报告制度及流程。16.围手术期管理制度。

17.手术部位识别标示相关制度与流程。18.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。19.药师审核处方或用药医嘱相关制度。

20.医疗安全（不良）事件的报告制度与流程及报告程序。21.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。

22.医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。23.主动邀请患者参与医疗安全活动的措施及流程。

24.患者病情评估管理制度、操作规范与程序。25.院内会诊管理相关制度与流程。

26.特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度。

27.科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。28.介入诊疗科室与相关科室共同制定的介入诊疗应急预案与工作流程。29.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。30.医院感染管理的预防与控制制度及相关制度。31.住院超30天患者管理规定。32.非计划再次手术管理制度。33.药品与器械不良反应上报制度。34.医疗核心制度等。35.抗菌药物分线管理办法。36.临床路径管理制度。

37.单病种质量控制指标管理制度。38.科级有人员紧急替代程序与替代方案。39.科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度。40.各临床科室出院患者平均住院日管理制度。41.患者知情同意管理的相关制度与程序。42.急诊手术管理的相关制度与流程。43.危急重病例的急救流程。等等。

四、应急预案

（一）非医源性应急预案 1.火灾的应急预案 2.停电的应急预案 3.停水的应急预案

4.消防紧急疏散患者应急预案 5.失窃的应急预案 6.遭遇暴徒的应急预案 7.地震的应急预案

（二）医源性应急预案 1.危重病人抢救应急预案 2.手术室突发事件应急预案 3.处理医疗投诉及纠纷的应急预案

4.紧急封存患者病历及反应标本的应急预案

5.常用仪器、设备使用中出现意外情况处理预案 6.医用中心供氧装置突发故障时的应急预案 7.医护人员发生针刺伤时的应急预案 8.患者突发呼吸心跳骤停的应急预案 9.患者突然发生猝死应急预案 10.输血反应的处理预案 11.用药不良反应应急预案 12.输液反应的应急预案

13.医疗技术风险处置与损害处置预案 14.医院感染暴发处置预案

15.重大突发事件或成批病员医疗抢救预案 16.信息系统应急处理预案

五、查看运行病历（5份）1.体现三级医师查房。

2.每份病历均有诊疗计划，上级医师核查100%，是否向患者说明。3.检查结果病历中体现分析评价，按程序调整诊疗方案。

4.应用镇静后，有无向患者家属及护理告知放跌倒坠床。病历中记录 5.住院超过30天的患者管理。

6.术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。7.手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成首次病程记录。

8.手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。9.对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。

10.高值耗材病历中有记录。

11.知情同意：知情同意书，手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

六、现场追踪

1.查危急值登记本→病历中相关记录→检验科记录（时间、人员、处置）2.不良事件上报。从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查之职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。

3．抗菌素的合理使用。选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知 7

识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记录。

4．手术病人安全管理。在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉医师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。

5．临床路径管理。随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历、检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

6.医患纠纷处置。从财务科电脑调阅评审前一医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。

七、现场查看

急救设备及其完好情况、急救药品及其有效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配置结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的职业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。八、三基考试

篇3：医院等级评审科室工作汇报

开展医院等级评审，对我科既是一个发展的新机遇，也是一个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照评审标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗服务行为，以此为新起点，我科发展建设又将迎来一个新的发展时期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创建三级甲等医院的工作，随后召开等级评审动员大会，发动科室全体员工，立即行动起来，营造等级评审氛围，全面发动，让人人都自觉参与到自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组会议，讨论研究科室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与持续改进。加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。在自查自评的基础上，边查边整改，把质量持续改进作为衡量工作的一个重要标准。

在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，这对全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为都是一个很大的触动。

在不断学习的基础上，我科总结了迎评工作的八要：

说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;

制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位;

等级医院评审活动相关培训学习，持续改进成效、便民服务措施的资料有： 1.完善更新科室规章制度；

篇4：骨一科医院等级评审科室工作汇报

骨一科

天津市宝坻区人民医院于2012年1月18日启动了三级医院评审工作，对骨一科既是一个严峻的挑战，也是一个发展的机遇，通过三级医院等级评审，促使科室各级员工，更深刻的掌握医疗/护理相关的制度与规范，不断提高我们依法执业意识，规范我们的诊疗行为，并在医疗活动中更好的落实，更好的为患者提供医疗服务。

为此，科室先后2次召开专题会议，专门研究三级甲等医院评审的相关工作，任命李志勇同志为三级医院评审工作联络员，吕守正主任及黄建新主治医师主持部署评审有关的工作，先后8次组织科室员工学习《三级综合医院评审标准（2011年版）》1-6章的169款标准，逐条剖析。具体工作、整改措施及存在的问题如下：

一、在医院自查评审阶段的重点工作1、2012年2月7日及2月9日，吕守正主任、李志勇副主任、辛国臣副主任、黄建新、吴树文主治医师、王会利护士长为等级评审科室小组核心成员，认真学习条款相关内容，摘选出与我科工作有关的169款标准，并部署科室评审有关的工作。

第1-2章共16款标准----吕守正负责，刘英春协助

第3章共22款标准---吕守正、黄建新负责，张政协助

第4章共78款标准---李志勇、辛国臣、黄建新负责，张健、朱斌协助

第5章共39款标准---王会利负责，牛万霞、郭彩艳、刘春菊、袁丽娜协助

第6章共14款标准----吴树文负责、殷春芳协助

第1-6章中需要科室职工掌握/熟悉/知晓的相关制度、规范及流程共167项，由吴树文及张健负责整理。

2、2012年2月10-13日，在吕守正主任及黄建新主治医师的主持下，全科职工共6次，逐条款剖析，详细部署每一款标准需要进行的工作，并予以落实。2012年5月4-5日，在第一轮评审结束后，科室集中学习医院反馈的结果，并进行总结及整改。2012年8月30-31日，科室集中学习第二次内部评审的结果，并进行总结及整改。

3、科室定期组织医疗质量及安全管理组会议，讨论研究科室医疗质量及安全管理等的相关问题。对发现的问题及时制定整改措施并追踪其效果。分析科室各项指标完成情况，临床路径及单病种质量，病例、交接班记录等医疗文书书写，核心制度的落实情况，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等情况，按照PDCA模式。每次对检查出的问题分析原因、制定整改措施、认真执行整改措施并进行检查，做好记录。

4、加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完善，并在内涵方面给予相当的重视。通过科室加强质量和安全管理，能够对所有的患者进行告知，患者及家属对病情、诊断、手术方式、手术替代治疗方法的优劣、有关的风险及预后，对输血、贵重器材、药品的应用完全知晓。

5、严格执行查对制度，科室无查对有关的不良事件发生。

6、加强护理质量管理，我科室无跌倒、坠床、压疮等不良事件的发生。

7、科室内有不良事件上报的制度及流程，全科员工严格遵守，不良事件的漏报率为0%。

8、加强科室质量与安全管理，各小组认真履行职责，在科主任的带领下，有详细的工作计划及活动记录，科室质量与安全水平持续改进，成效明显。

9、严格执行围手术期预防应用抗生素标准、抗生素分级管理制度、抗生素指导原则、抗菌药物临床应用和管理实施细则，无抗生素滥用、超时限、超级别、越权使用等情况出现。

10、严格遵守医院质控办对临床路径病种管理的有关要求，做到相关疾病100%进入路径，无遗漏，并对临床路径疾病的住院时间、费用、手术时间、手术失血、并发症等指标进行分析，指导临床工作。

11、手卫生相关知识员工知晓率100%，已达到依从性达100%。

12、对需要输血的患者，我科室员工能够100%的遵守有关规定、制度进行临床输血，输血病程记录详细完整。

13、在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，全科职工增强依法执业意识，自觉规范自己的诊疗服务行为。

14、严格执行临床路径管理办法，依照《临床诊疗指南（骨科分册）》、《临床技术操作规范（骨科分册）》的标准指导临床工作，所有患者都能达到、合理检查、规范诊断、合理治疗、合理用药，患者满意度逐年提高。

15、加强科室病例质量管理，努力提高病例内涵质量，及时完成住院病例的有关内容，定期请病案管理委员会来科室指导工作，病例评分反馈提示科室内病例质量及内涵逐步提高，无拷贝病例的情况出现，出院病例能按规定及时送达病例管理部门。

16、通过医院等级评审工作，我科总结了临床工作的八要：说话要注意;交待要清楚;检查要仔细;记录要完整;制度要严格;技术要熟练;操作要规范;诊疗要到位。

二、自查自评发现的问题，提出的整改计划与措施和持续改进的成效

1、少数新员工对停水、停电、突发事件的应急预案掌握不熟练，经加强对新员工相关方面的学习后，能熟练掌握相关的应急预案。

2、对出院患者的健康教育、预约随访、提高患者健康知识水平、康复锻炼指导的普及率不高，经科室质量管理小组加强管理后，对本市的患者能100%的进行健康宣教，患者自身的健康知识水平明显提高，能很好的配合医生进行康复锻炼。对非本市患者，由于出院后回原籍康复休养，联系电话变更，失随访的比例较大，在今后应加强对非本市患者联系电话及联系地址的登记，确保患者得到良好的出院康复指导。

3、对住院患者，尤其是急性损伤的患者存在过度检查的情况，大型设备的阳性检出率较低，增加了病人的住院费用，增加了住院时间，通过加强三级查房制度及会诊制度，对需要进行的大型设备检查，如CTA、MRI等，逐级请示、细致查体，以及相关学科的会诊，确定其检查的必要性，减少了不必要的大型设备检查，降低患者的住院费用，提高了患者对诊疗的满意度。

4、存在院内会诊不及时的情况，间接增加了邀请会诊科室的医患矛盾，通过加强值班制度，每日设专人负责院内会诊，目前达到了普通会诊当日完成，急会诊北楼5分钟、南楼10分钟完成。

5、现行的临床操作技术规范和临床诊疗指南有些章节内容落后，所描述的治疗方法已被淘汰，需要定期更新。根据学科发展和本院实际情况，科室组织人

员查阅最新的文献资料，组织科室职工学习，制定合理的诊疗方案，最大限度的受益于患者，并将学习记录和新制定的诊疗方案纳入科室文件。对采用新制定规范治疗的患者进行登记，并定期追踪、随访，评价其临床效果。

6、对科室质量工作指标分析欠缺，包括各项指标的同比和环比，科室完善了相关质量控制与管理指标的分析，包括：入出院诊断符合率、住院患者出院30天内再入院率、非预期手术例数、CT检查阳性、MRI检查阳性率、大型X光机检查阳性率、急危重症抢救成功率、治愈好转率、清洁手术切口甲级愈合率、死亡率、医院感染现患率、开展成分输血比例、输血适应症合格率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、病床使用率、病床周转次数、药品收入占医疗总收入比例、患者对医疗服务满意度等。目前能够定期分析各项指标的变化趋势，按照PDCA模式进行总结、改进。

7、存在科室核心制度落实不到位的情况，尤其是疑难病例讨论制度、危重病例讨论制度，通过加强三级查房，落实上述制度在诊疗工作中的落实。存在部分医师在非抢救情况，口头下达医嘱的情况，加强对医嘱制度的质控，严格杜绝非抢救情况医生下口头医嘱，并且要在病例中记录患者的病情变化及治疗效果。对进行术前讨论的病人，根据术中所见、手术方案的改变、术后病情变化，总结讨论中未考虑到的方面，进行分析和总结，并进行相关专业知识的学习，在今后的工作持续改进术前讨论的质量。

8、科室员工都能知晓患者十个安全目标，但在具体诊疗工作中落实的不到位，如查对制度、手卫生规范、鼓励患者参与医疗安全等方面，科室管理小组加强对十个安全目前的落实贯彻，强化诊疗活动的质量。

9、对患者病情评估落实情况不能达到100%，尤其是手术的患者，加强科室员工对评估制度、规范、流程的学习，并将评估的结果作为病情告知内容的一部分，记录在病例中，并告知患者及家属，为患者提供同质化服务。

10、缺乏对“住院重点疾病（髋膝关节置换、椎板切除及脊柱融合手术）”及省级卫生部门规定的其他重点病种（临床路径病种）的监督与评价，我科将重点疾病总例数、30天重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用进行评价，纳入科室文件。

11、缺乏对激素类药物的用药评价情况，无应用激素类药物的分级管理。加

强对激素类药物使用指南/规范的学习，严格掌握激素类药物应用的适应证，严格遵守分级管理制度，做到合理应用。

12、对疑难危重患者、恶性肿瘤患者不能达到多学科的综合诊疗，通过加强三级查房、疑难病例讨论制度及危重病例讨论制度，请相关学科进行会诊，并记录在疑难病例讨论记录及危重病例讨论记录。

13、缺乏对住院超过30天的相关评价及管理规定，缺乏评价分析记录。科室加强对住院时间超过30天的病人进行重点查房，分析其住院时间长的原因，有无在诊断、治疗方面存在的缺陷，提出更为合理的治疗措施，在今后的工作中进行改进。

14、缺乏对非计划再次手术的登记及分析，组织科室全体成员学习“非计划再次手术”的相关制度及流程，对科室内所有相关的病人进行登记，并行不良事件上报，认真分析术前准备、手术时机、手术方案、手术操作、术后诊疗护理方面有无过失，降低类似事件的发生率。

三、目前仍存在的问题

1、我科地处京津两大城市的中间，随着道路交通的改善及交通工具的普及，加上科室的影响力所限，重点手术病种手术例数（髋膝置换及脊柱手术）有下降趋势。

2、目前药品供应部门存在供货不及时、断药的情况，药品目录的更新不能及时通知临床科室，如706代血浆等，应及时与药剂科进行沟通。

3、少数患者及家属于医院恶意滋事，扰乱医院的正常秩序，殴打医务人员导致伤残，应加强安保工作。

4、病区环境的管理混乱，在南楼及北楼病区的门口经常有很多的探视家属，吸烟、吐痰、吵闹，影响患者的就医环境及正常的诊疗工作，应与相关部门协商解决。

篇5：中医医院等级评审临床科室建设评审细则诠释

为使全院护士进一步理解和掌握好《等级评审标准》,确保医院评审的顺利实现。2月28日，护理部举办了医院评审标准解读培训班，全院近100名护士参加了培训。培训中，分别从评审标准的组织架构、内涵建设、检查方法、持续改进、掌握的重点、如何准备等方面深入浅出地展开讲解。通过此次培训，使全体与会者对等级医院评审的工作有了更深、更详细的理解，对今后的资料准备等工作有了比较清晰的思路，为医院迎接今年二级甲等医院的评审起到了重要作用。

护

理

部

2013年3月2日

强化模拟演练力迎“二甲”评审

根据“二级综合医院评审标准”，结合护理部要求，2月28日下午，外二科进行模拟护理个案追踪演练，查找护理质量与安全存在的薄弱环节，以做到工作持续改进，同时使护理人员熟悉个案追踪检查模式和流程，为进一步迎接卫生部等级医院评审打下良好基础。由护士长亲自组织，按照提前设计好的病例及重点环节，通过现场查看和转运病人过程，进行评估病情、身份核对、手卫生、应急预案、上报流程等环节过程的演练，同时还邀请全院护士长及各科护理骨干观摩，查找目前护理工作中存在的不足和问题，从而找出与等级医院评审标准之间的差距。模拟检查后全体护士长进行点评、提出整改措施。

此次模拟个案追踪，使大家受益匪浅，同时认为模拟演练形

式非

常必要，也真正看到平时护理工作中的细节问题。比如，身份识别制度落实不到位，工作流程还有待于改进，护士对应急预案的掌握还需进一步强化培训和演练等，这些均为护士长今后加强培训提供了指导依据。今后，我们还将不断以个案追踪的模式进行模拟检查，使护理质量持续改进。

护

理部

篇6：二级中医医院等级评审临床部分

2013年3月14日

第一部分

中医药服务功能

第三章

临床科室建设（170分）第四章

重点专科建设(100分)第二部分

综合服务功能

第三章

医疗质量（170分）几点注意事项

1、所有科室都要参与。

2、所有医师都要参与。

3、全面准备，以评促建。

4、材料详实，支撑有力。

5、业务技能，反复强化。

6、对照细则查缺补漏，逐项落实。

7、病历准备要充分。容易出现的问题的点

1、诊疗方案

2、临床路径

3、病历

4、医师考核核心指标

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）。

核心指标

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

核心指标

★4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

临床科室的准备

1、资料齐全：人员队伍名单、诊疗特色技术资料及操作规范、诊疗方案及总结分析与优化、手术科室围手术期中医干预方案、临床路径方案及表单、继续教育证明证书、论文、著作、学习记录、科研资料等。

2、中医诊疗设备及其应用记录。

3、中医综合治疗室建设及中医诊疗技术应用。临床科室的准备病历准备：

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作（本5份归档病历）。3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平（5份讨论病例）。3.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行或归档病历）。

3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗（5份手术病历）。

3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用（科室2份运行或归档病历）。3.5.1入院记录四诊资料完整（近1年10份归档病历）。3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）（近1年10份归档病历）临床科室的准备

4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%（科室10份病房运行病历或10份门诊病历）

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行病历）医师培训

熟练掌握本科室诊疗方案。

熟练掌握中医基本知识、常用中药处方。熟练掌握中医诊疗设备操作规范。

熟练掌握中医诊疗技术、专科特色技术操作规范。

重点专科名老中医经验传承（跟师记录、论文、学术经验掌握）。第二部分第三章医疗质量

逐项建立完善、翔实的资料档案

篇7：医院等级评审和信息化建设

医院信息化建设在等级评审标准中所占权重较大，新的评审标准及细则对此提出了较高的要求：

1、医院信息化建设要遵循“整体规划，分布实施”的原则，在规划和实施过程中必须符合国家和省卫生信息规范标准，充分参照卫生部编制的《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》，使医院信息化建设从“以管理为中心转变到以病人为中心，以业务人员为主题，全面提升医疗决策、医院管理和诊疗水平”上面。同时重点关注几个方面：第一，按照整体设计、系统集成、分布实施、重点突出、高效实用的原则，对医院信息系统进行优化设计；第二，完善数据标准和通讯标准体系，促进信息互认共享；第三，防止和减少“信息孤岛”，并逐步通过卫生信息平台实现与院外相关系统的的对接，促进卫生信息系统的整体建设；第四，加强医用信息的数据挖掘和综合利用，充分发挥信息在临床决策中的应用；第五，充分发挥信息技术在改善监管和绩效考核中的作用，提高医院医疗行为的监管效率。

2、基于电子病历的医院信息平台建设，有利于提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错、控制和降低医疗费用，缓解“看病贵和看病难”的矛盾。基于以上指导原则，新的评审标准中始终贯穿“以病人为中心”、“以人为本”、“安全、有效、便捷”，并围绕病人就诊过程来梳理作用于病人和医疗质量的评价指标，基于实现“考核随着病人走”，但要真正达到标准要求，必须实现以电子病历为核心的全院信息化管理，在大量新增指标中，90%以上监测指标必须通过电子病历来实现对数据的采集，而真正要求实现医疗质量的实时评价和监控也只能基于电子病历的全面应用。

篇8：中医医院等级评审临床科室建设评审细则诠释

“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科室

急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况

一、科室管理部分是否

急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和(1急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理

（一）急诊 2．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。4．急诊病房由专职医师与护理

人员负责，单独排班、值班。5．主管的职能部门人员熟悉急

诊科人员配备要求。（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体

（在岗不少于70%）。

1．急诊医护人员全部经过急诊专业培

训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有的培训计划并组织落实。

1．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2年，有记录。训 2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。3．无毕业三年以下医护人员独立执业。1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3．急诊抢救工作由主治医师及以

上人员主持与负责。4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”

连贯不间断的急诊服务。5．医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（B）和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。

1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。

2．急诊患者、留观患者、抢救患

者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

3．有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的（C）

技能评价 4．有急诊与挂钩合作基层医疗机

构建立的急诊转接服务机制。

5．转送急危重症患者均有完善的

（1）、病情与资料交接，保障患者得到连贯首诊负责制抢救。有完整的登记资料，能够对患者（B）的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。

（二）1．重大突发事件医疗抢救由院级首诊

领导负责指挥协调。负责（2）、医2．有关职能部门职责明确，负责制与

院管理部协调急诊科日常管理。转接门对急诊3．有紧急情况下各科室、部门的服务

实施管理协调与协作流程。（C）与协调4．相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1．有重大突发事件医疗抢救记（B）录。2．有重大突发事件医疗抢救演练。（1）加强（C）有急诊检诊、分诊制度并落实。急诊检 1．检诊、分诊人员经过培训，熟诊、分诊，悉急诊检诊、分诊业务。有效分

流。

2．检诊、分诊准确率不断提高，（B）

（三）急危重症患者得到及时抢救。加强3．非急危重症患者得到妥善处急诊置，有去向登记。检

1．有急诊留观患者的管理制度与诊、（2）急诊（C）流程。分留观制度2．有对急诊留观时间原则上不超诊，与流程过72小时的要求。有效对急诊留观时间超过72小时的分（B）及时妥善处置。患者有管理协调机制，流。

1．有急诊抢救患者优先住院的制

度与机制。

2．定期与不定期对急危重症患者（3）急诊的流向情况进行分析，有相关制度。患者优先3．有措施保证急诊抢救患者经处住院制度置后需住院治疗的患者能够及时收入（C）与机制。相应的病房。1．主管部门履行协调与监管责

任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有改进措施。（B）2．急诊住院病人滞留急诊观察比例下降。1．有与医院功能任务相适应的急

诊服务流程（急诊→医技检查→住院 →手术→介入）与规范。（1）急诊 2．明确界定急诊科、临床科室、分区救治各医技科室与药房等科室职责与配合（C）与相应的的流程。急诊服务 3．实施急诊分区救治，有患者分流程与规诊体系，能够按照患者的主诉和生命范

体征进行分诊，分区救治。

主管职能部门履行监管责任，对

（B）存在问题与缺陷有改进措施。

对需要紧急抢救的急危重症患

者，可实行先抢救后付费。

（四）1．医院对急性创伤、急性心肌梗急诊

死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急分区

性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病

救治、种的急诊服务流程与服务时限有明文及重

规定，并且在技术、设施方面提供支点病持。种的2．急诊服务体系中相关部门（包急诊

括急诊科、各专业科室、各医技检查服务

科室、药剂科以及挂号与收费等）责流程任明确，各司其职，确保患者能够获与规（C）

得连贯、及时、有效的救治。范。3．有培训与教育，措施落实到位。（2）重点4．主管部门管理人员知晓履职要病种的急求。诊服务流5．急诊服务流程体系相关责任部程与规门人员知晓履职要求。

范。1．用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。

2．主管部门履行监管责任，对存（B）

在问题与缺陷有改进措施。重点病种患者，尤其是合并有多（A）科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。

1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2．有明确的会诊时限规定。

3．相关科室与人员均能知晓与遵

循。（3）（C）急诊抢救和会主管部门履行监管责任，对存在诊的相关（B）问题与缺陷有改进措施。

制度有会诊实施记录，会诊人员具备（A）相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。

1．仪器设备及药品配置符合《急

（1）诊科建设与管理指南（试行）》的基（C）本标准。仪器设备及药品配 2．保障急救用的仪器设备及药品置满足急救需要。1．急救设备有专人保养维护。（B）2．急救药品有专人管理。3．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。（A）急救设备完好率100%，处于应急

（五）备用状态，有应急调配机制。全员

1．有各种抢救设备操作常规随设培训

备存放，方便查询。与合2．经培训后，医护人员能够熟练、格上

正确使用急诊科内的各种抢救设备。岗制（2）正确3．医护人员具备高级心肺复苏基度。

使用各种

础理论、基本知识和操作技能。（C）抢救设4．急诊医师具备独立抢救常见急备，掌握危重症患者的能力，熟练掌握高级心各种抢救肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动技能脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。5．急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。

1．有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组（B）织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

急诊人员的技能水平不断提高，（A）急诊人员设备操作与技能考核100%合格。

1．由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。（1）2．有各项规章制度、岗位职责和质量与安相关技术规范、操作规程，保证医疗（C）全工作小服务质量。

组 3．急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。

（六）对各项规章、制度、规范等管理加强（B）文件定期研讨与修订，并有培训、试急诊用、再完善的程序。质量能运用管理工具开展质量管理工全程（A）作，有完整的质量管理资料，体现持监控续改进。管理 1．医院对急诊有明确的质量与安与定全指标。期评 2．科室能开展定期评价活动，解价读评价结果，有持续改进效果的记录。3．有相关工作统计指标：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。

（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例（C）数之比。（4）急诊高危患者（符合住

院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间（即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，ｄｏｏｒ-ｔｏ-ｎｅｅｄｌｅｔｉ（2）ｍｅ）。（5）急诊高危患者收住院比急诊的定例（%）。（6）对急诊创伤患者实施期评价“严重程度评估” 1．科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。2．急诊创伤患者实施“严重程度

评估”，结果有分析。

（B）3．主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。1．急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、（A）“绿色通道”急性脑梗死与脑出血）在平均停留时间小于60分钟。2．经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高。3．本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量。

急救设备和药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。2.诊疗小组是否依据床位、工作量、医师资质层次组成 3.诊疗小组组长是否由副主任医师及以上人员担任 4.科室是否有人员的紧急替代程序、方案

及人员的有效联系方式

5.科室是否有卫生专业技术人员的履职考

核记录和评价 6.工作人员是否知晓本岗位职责（抽查）7.工作人员是否掌握核心制度。（抽查）包括查对制度、会诊制度、疑难病历讨论制度等 8.具有执业资格的研究生、进修人员是否

经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（抽查）9.是否落实手卫生要求（抽查）10.是否有单病种质量管理，并有副主任医

师或专职质量控制人员负责信息最后确认是否按要求上报单病种信息 11.是否知晓本科室安全（不良）事件上报

范围及流程，并按要求上报（抽查）12.是否知晓危急值报告流程，并按要求上报（抽查）13.临床路径管理是否有定期的汇总和分

析 14.临床路径执行是否将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围

住院诊疗部分

1.科室是否有临床诊疗指南，疾病诊疗规范和药物临床应用指南 2.是否严格落实三级医师负责制（抽查病历）3.检验检查是否合理（抽查病历）4.检验检查结果是否在病历中有体现及分析、评价。

5.是否填写《患者病情评估表》

6.诊疗计划或方案是否记录于病历中