医院等级评审方案

医院等级评审方案（精选6篇）

篇1：医院等级评审方案

三级综合医院等级评审工作实施方案

全院各科室、部门：

根据省卫生厅关于三级综合医院等级评审工作的通知，今年我省将全面启动等级医院评审工作，为认真做好新一轮医院等级评审工作，加强我院等级评审工作的组织领导，对照卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发 〔2011〕33 号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》要求，在总结我院第一周期三级乙等医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，特制定我院等级医院评审工作实施方案。要求全院职工认真学习《评审标准》，严格执行《实施方案》，扎实组织开展落实各项工作任务，积极准备接受评审工作。

一、指导思想

深入贯彻落实国家医药卫生体制改革总体要求，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，以新一轮医院评审为契机，以评促建、以评促改，围绕质量、安全、服务、管理、绩效、“以病人为中心”的评建核心，促进医院自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众的医疗服务需求。

二、工作目标

在确保我院顺利通过综合医院评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、领导机构

组 长：院党委书记、院长 副组长：其他院领导 成 员：职能部门负责人 下设等级评审工作办公室。

四、专项工作组

为保证各项工作落实到位，根据评审标准和实施细则，成立三个专项工作组，具体负责对口工作，同时由于各项工作内容相互交叉和融合，要求各工作组在工作中既有分工，又相互密切合作，充分发挥主观能动性，认真自查整改，定期督查各项工作的落实情况，共同保证工作任务的完成。

（一）党政管理组 组 长： 成 员：

主要工作任务：

（1）医德医风管理；（2）院务公开；

（3）患者的合法权益管理；（4）社会评价各项工作。

（二）医疗质量管理组 组 长： 副组长：

1.医疗质量管理一组 组 长： 成 员：

主要工作任务：

（1）医疗质量管理与持续改进；（2）护理管理与质量持续改进；（3）急诊管理与持续改进；

（4）重症医学科管理与持续改进；（5）感染性疾病管理与持续改进；

（6）药事和药物使用管理与持续改进；（7）临床检验管理与持续改进；（8）病理管理与持续改进；（9）医学影像管理与持续改进；（10）介入诊疗管理与持续改进；（11）血液净化管理与持续改进；

（12）其他特殊诊疗管理与持续改进；（13）投诉管理；

（14）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；（15）特殊药物的管理，提高用药安全；（16）临床“危急值”报告制度；

（17）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生、防范与减少患者压疮发生；

（18）确立查对制度，识别患者身份；

（19）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤、妥善处理医疗安全，不良，事件、患者参与医疗安全管理。

2.医疗质量管理二组 组 长： 成 员：

主要工作任务:（1）临床医学教育；（2）科研及其成果推广；

（3）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；（4）医疗技术管理；

（5）临床路径与单病种质量管理与持续改进；（6）住院诊疗管理与持续改进；（7）手术治疗管理与持续改进；（8）麻醉管理与持续改进；（9）中医管理与持续改进；

（10）康复治疗管理与持续改进；（11）疼痛治疗管理与持续改进；（12）病历，案，管理与持续改进。（13）输血管理与持续改进；（14）医院感染管理与持续改进；

（15）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；

（16）预约诊疗服务，门诊流程管理，急诊绿色通道管理，住院、转诊、转科服务流程管理。

（三）行政后勤管理组 组 长： 副组长： 成 员：

主要工作任务：

（1）质量与安全管理组织管理；

（2）根据三级综合医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求完成医院的管理；

（3）医院内部管理机制科学规范化管理；

（4）落实公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务；（5）应急管理；

（6）基本医疗保障服务管理；（7）就诊环境管理；

（8）临床营养管理与持续改进；（9）依法执业管理；

（10）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；

（11）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；（12）人力资源管理；（13）信息与图书管理；（14）财务与价格管理；（15）后勤保障管理；（16）医学装备管理。

五、实施步骤

（一）组织动员阶段（2012年2月—3月）

1.制定院实施方案，成立领导机构和专项工作组，明确职责； 2.进行全院动员；

3.组织深入学习评审标准和细则。

（二）自查、落实、整改阶段（2012年4月—10月）1.各专项工作组按照标准和细则认真组织落实工作；

2.按标准查缺补漏，完善各项工作，同时注重痕迹记录和资料的整理。

（三）自评、整改、申报迎评阶段（2012年11月— 2013年3月）1.专项工作组按照评审标准进行自评，2.等级评审工作办公室根据各工作组的要求，组织进行复评，并对不足之处督促整改，再次复审，3.根据全院评审工作情况报省评审中心，接受评审。

2012年

7月

31日

篇2：医院等级评审方案

为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想 推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。

二、目标任务

（一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。

（二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。

三、组织机构

成立三级甲等医院评审领导小组 组 长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组： 组 长：XXX 副组长：XXX 成 员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单 科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）

四、工作职责

（一）三级甲等医院评审领导小组

1、全面负责评审三甲医院的工作指导及组织；

2、做好评审过程中的协调运作工作；

3、组织动员学习评审标准和实施细则；

4、组织制定迎接三甲医院评审的工作任务分解方案；

5、指导各专业根据评审要求和评分标准开展自查和整改。

（二）三级甲等医院评审办公室

1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；

2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；

3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；

4、负责组织关于评审工作全院性的学习、培训和考试工作；

5、组织职能部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建议；

6、督促各职能部门、科室各项迎评工作的落实；

7、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊问题提交讨论；

8、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；

9、完成评审领导小组交办的有关工作；

10、负责专家评审工作对应人员的安排。

五、实施步骤

迎评活动分为：学习动员、自查初评、持续改进、模拟评审、迎评冲刺五个阶段。

（一）学习动员阶段（2016年5月2日～6月30日）

1.成立医院三甲评审领导小组及办公室，制定并印发评审工作实施方案，层层召开动员大会，切实增强全体员工对医院等级评审工作重要性和必要性的认识。

2.深入学习评审标准。医院将《三级综合医院评审标准实施细则》中的各项目标任务分解到相关部门和科室，由责任科室牵头，组织相关人员集中培训。同时，各职能部门、科室组织本单位员工进行培训，做到人人知晓、懂执行。

3.各科主任和护士长必须掌握本科室的评审标准及专业的评审内容和评审方式。

4.各科室要紧密联系工作实际，组织全科人员对照评审标准，逐条认真分析，找出差距。

5.宣传科要在医院网页设立三甲迎评专栏，并利用报刊、宣传栏等媒体，大力宣传迎评工作的动态和经验；党办、团委、工会要向全院党员、青年团员、工会会员发出倡议，号召全员参与三甲迎评工作，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。

（二）自查初评阶段（2016年7月1日～7月31日）

1.各科室对照三级综合医院评审标准及各自工作任务、职责，逐项逐条进行分析、自查。

2.评审办要组织责任科室做好初评摸底工作。初评时责任科室要对照标准，按“目前状况”、“经过努力持续改进后”进行客观评定。评价采用A、B、C、D四档表达方式；对“目前状况”自查档次为B、C、D的项目，认真查找原因，按照PDCA循环的原理制定改进方案，并于7月25日前以电子表格形式将自查报告上交到评审办。评审办对各科室自查报告进行汇总，“经过努力持续改进后”档次仍为B、C、D的项目，提交医院三甲评审工作领导小组进行研究，制定改进措施，促进评价档次的提升。

（三）持续改进阶段（2016年8月1日～2016年8月31日）此阶段主要任务是逐项逐条落实三甲医院评审标准，根据自查初评阶段制定的改进方案，做好持续改进工作。

1.各责任科室要对照《三级综合医院评审标准实施细则》要求，对现有的工作制度、流程、应急预案、相关人员职责等进行一次全面梳理，及时修订，汇编成册，由各科室组织学习、贯彻落实。

2.评审办组织各专业组制定《医、护、药、技、行政后勤人员三甲评审应知应会手册》，印发至人手一册。相关专业人员要认真学习、牢牢掌握，评审办随机抽查、考核。

3.各部门、科室要对照标准制定出本科室评审达标的计划。要逐项分析并找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。科室确实无法解决的问题，要附上本科室的建议，上报评审办公室。

4.人事科、医务科、护理部等部门要按照评审标准进一步理顺科室和人员的配置，达到岗位（特种）与资质要求相符，医疗文书与资质要求相符，排班、值班与资质要求相符，相关证书与人员相符。

5.医务科、护理部要强化医务人员“三基三严”培训考核，按照评审标准落实医、护、药、技人员培训项目，确保做到人人参与、人人达标。考核内容主要为：除颤仪、呼吸机、洗胃机等仪器操作；心肺复苏、气管插管、静脉开放等急救技术；各类操作技能、流程与规范；核心制度、岗位职责、法律法规等管理相关知识。

6.认真落实三甲评审标准中的财务管理、后勤管理的要求，进一步增强服务意识，改善工作流程，细化服务，为患者和医院职工分别营造良好的就医环境和工作环境。

7.信息管理科要加强医院信息管理系统建设。要建立和完善医护工作站系统、医院质量监测系统、医院等级评审辅助系统等，确保能连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关信息，保障网络信息安全，为医院管理、临床医疗服务提供技术支撑。

8.开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际，制定服务质量持续改进的计划，规范医疗护理行为，进一步提高服务质量。

9.各科室要认真做好资料准备工作。准备资料时要逐条核实，按评审要求建立资料柜、资料夹，分别装盒，并做到目录清晰、层次清楚、内容翔实。资料封面、目录式样、文件盒、装钉顺序要全院统一。

10.加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实、严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，把各项工作做细、做实、做严，力争尽快使本科室的工作全面达标。

11.评审办要组织责任科室对持续改进的情况进行督导、检查、评价。

（四）模拟评审阶段（2016年9月1日～2017年2月28日）

主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的模拟评审，全面细化落实各项评审标准。

1.各科室要根据评审工作的实施情况，反复组织自查自评。通过努力可以得到的档次坚决不能下调，能拿A级的，绝不拿B级；能拿B级的绝不拿C级。各科室模拟评审结果要形成书面报告报评审办公室。

2.评审办要采取现场考核、查阅资料、理论与技术操作考核、技术项目评估等评审方式，对各科室达标工作进行医院内审。根据内审情况评出合格、不合格科室。对于不合格的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。

3.邀请院外三甲医院评审专家组对医院各项评审工作进行评估，及时发现迎评过程中存在的问题和差距，限时整改。

4.评审办要在项目自评档次比例符合三甲医院标准后，准备《医院评审申请书》、《医院自评报告》、《评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况》、《评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息》等材料，经XXX市卫计委审核同意后，向XXXX卫计委申报评审。

（五）迎评冲刺阶段（2017年3月1日～2017年4月30日）

主要任务是巩固迎评成果，迎接评审。

1.评审办要按照评审标准对全院迎评工作进行进一步全面细查，及时发现问题，及时处理。

2.各科室要抓紧时间进行最后的梳理和准备。

3.各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，进一步查找缺陷，使各项工作做得更扎实、完善。

4.评审办要做好迎评相关细节工作，合理分工，分头负责。如制作汇报课件，成立评审接待引领小组，安排评审专家办公用房等。

六、工作要求

（一）健全组织，加强领导

1.我院三甲医院迎评工作实行院长挂帅、分管院长主抓、职能科室及临床科室各负其责、层层落实的工作责任制。医院成立三甲医院评审工作领导小组，全面负责迎评工作的领导、组织及协调工作。

2.医院评审办公室在医院评审领导小组的领导下，负责迎接三甲医院评审的策划、组织、指导、协调和监督等工作，制订全院评审实施方案、各阶段工作进度安排和工作要求，督促指导、检查考核全院迎评工作，收集整理、汇总分析各类信息资料，做好上下反馈，完成迎评所需的各种报表及其他相关资料。

3.医院评审办公室分医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组。各小组要按照评审标准及职责范围的任务，抓好方案实施、自查整改、评审迎检工作的落实。

4.各科室要根据医院评审实施方案、分解任务、各阶段工作安排和要求，及时布署和抓好落实，加大督促指导、检查考核的力度，做好资料的收集整理、建册归档工作。

5.各党支部、团支部、工会、妇委会及广大党员、共青团员和学科带头人，在迎评工作中要起模范带头作用，团结广大职工实干巧干、创先争优，为迎接三甲医院评审作出积极贡献。

（二）落实责任，分工合作

迎接三甲医院评审事关全院各科室，涉及每一位职工。要把评审标准及工作要求层层分解，落实到岗、到人。要签订责任书，逐条落实到医院各分管领导、相关职能部门和临床科室，做到责任明确，分工负责，落实有力。同时，全院上下要同心同德，团结合作，齐抓共管，不留死角。评审档次不该下降的项目绝不允许下降，有条件获得档次提升的项目一定要争取提升，档次提升有困难的项目要尽力克服苦难争取提升。

（三）责任追究，降档问责

建立责任追究制度。为保证迎评工作的顺利实施，评审办要制定严格的奖惩考核办法，把评审各个阶段的工作作为一项重要内容进行考核。要实行项目评定档次下降问责制。对措施不力、落实不到位造成评审中项目评定档次下降、考核不达标的科室或个人，严格追究责任。在迎评中科室、个人的表现将作为评先、评优、晋升、职称聘用等的重要依据。

（四）加大宣传，营造氛围

各党支部、团支部、工会、妇委会及各科室围绕评审工作，创新形式，丰富载体，开展有实效、有促进、有意义的活动，营造人人皆知、人人参与、人人有责的全院备战、积极迎评的良好局面。

（五）科学谋划，统筹兼顾

篇3：借助等级医院评审加强病案管理

1 病案管理的现状及工作中存在的一些问题

1.1 领导重视程度不够, 观念陈旧

在以医疗为中心的医院管理模式中, 医院的决策者普遍存在“轻病案、重效益”的倾向, 对病案管理工作的认识不到位, 投入较少, 监管不力。只是在应付对医院等级检查或上级工作检查中才临时抱佛脚, 从而影响了医院整体医疗水平的提高。

1.2 病案管理人员业务水平低下, 缺乏病案管理专业技术人才

由于我院是一家建院不足二十年的基层医院, 病案管理队伍建设相对滞后, 病案管理人员大多是由其他专业改行而来, 中途涉足病案管理领域, 他们虽具有一定的医学护理专业理论, 但缺乏一套系统规范的病案管理知识和技能, 再加上医院重视不够, 或是基于眼前的经济利益, 忽视了对病案管理人员的技能培训。

1.3 病案管理人员紧缺

根据医院病案管理工作规范的要求, 我院拥有400多张床位, 每年出院病历达到5 000余份, 而病案管理人员只有2人。人员紧缺, 病案管理人员每天只能勉强应付对病案的回收、装订、编目、登记、保管, 无法对病案信息进行开发和利用, 也无暇顾及自身的学习。

1.4 医护人员对病案质量和病案资料的管理重视不够医护人员普遍对病案质量和管理意识淡薄, 认识不到位。

2 应对措施

2.1 院领导要加强对病案管理的重视

在医院经营活动中, 不但要重视临床一线的医疗质量和数量, 同时也要重视病案的书写和管理, 从源头抓起, 积极鼓励医护人员和病案管理人员的技能培训。

2.2 提高病案管理人员的业务素质, 增强病案管理人员的工作责任心

随着医疗卫生事业的不断发展和医院管理工作的进一步完善, 对病案管理人员的要求也越来越高。病案管理人员除了具有医学基础知识外, 还要掌握计算机技术, 利用微机管理病案资料, 才能使病案信息化、规范化, 病案管理人员要积极参加病案管理学习班, 不断接受在职教育, 增长新知识, 以利于国际疾病、手术操作分类及病案质量检查等工作。同时病案管理人员在平时的病案管理工作中要增强工作责任心, 认真遵守病案管理职责, 严格加强病案的管理。

2.3 增加病案管理人员的配备

医院领导应重视病案管理工作, 适当地增加病案管理人员的编制, 配备病案管理专业人才从事病案管理工作, 从而使病案室的工作做得更细致、更到位, 更有效地服务于临床一线。

2.4 病案管理人员要积极配合医务部对临床医护人员病案质量的培训

医院领导对病案质量要真抓实干, 敢于较真, 坚持较真, 不容弄虚作假, 对照等级医院的评分标准、硬指标等, 建立健全各项规章制度, 制定行之有效的管理措施, 实行病案质量控制, 具体可以做到: (1) 要求各科室主任每月到病案室对本科出院病案进行审查, 修改并签字; (2) 设立病案质量检查人员, 选择高年资、有一定经验、又有一定权威的高级职称医师担任此项工作, 对全院临床科室的病案进行抽样检查, 将检查中发现的问题及时反馈到科室及个人, 使病案中存在的问题得到及时的纠正。病案室定期向医务处汇报病案质量存在的问题, 共同研究解决方法, 采取相应的措施, 使病案管理工作做实做好。

篇4：档案管理在等级医院评审中的应用

关键词：档案 管理 医院 等级评审

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2013）05（a）-0196-01

等级医院评审是改善医院管理规范化、加快医院发展的有效手段之一，而档案管理合理应用对于等级评审具有十分重要的意义。但是，在应用档案管理进行等级医院评审中经常存在问题，影响等级医院评审的进程。基于此，本文对于档案管理在等级医院评审中应用的研究不仅具有一定的理论指导意义，也具有一定的实际应用价值。

1 档案管理在等级医院评审中应用现状及意义

目前，档案管理在等级医院评审中的应用越来越普遍，档案管理的规范化、科学化以及标准化能够促进医院的规章制度、工作记录以及病历资料的严格检查以及审验工作，使得等级医院评审的相关资料都能够满足标准以及要求，顺利的实现等级医院评审。

档案管理的应用对于等级医院评审具有十分重要的意义，首先，能够健全医院组织，对于等级医院评审中的工作进行明确分工，促进评审过程中相关资料的收集、整理、完善，能够进行指导和监督，保证等级医院评审中档案资料符合要求；其次，能够加强医院相关部门的档案管理意识，避免出现不完整档案资料，影响等级医院评审所需的材料的真实性以及完整性；再次，档案管理工作的规范化以及科学化管理，对于以后医院开展工作也具有十分重要的意义，在进行等级医院评审过程中，需要准备大量资料，为了确保资料的内容详实、准确可靠，这就需要医院注重档案管理工作，极大促进医院档案管理工作的进展；第四，对档案资料科学的分类以及合理的归档，能够为以后的工作提供有力的条件，奠定坚实的基础。

2 档案管理在等级医院评审中应用存在的问题

随着档案管理在医院工作开展中的应用逐渐增多，在在等级医院评审中应用档案管理也存在不少问题，主要有以下几个方面：

2.1 档案编研力度有待加强

医院等级评审对于专项指标的要求一般超过三年或者更长的时间，需要建立的档案必须连续并且完整，要求医院要加强档案的编研力度。在以前传统的档案编研过程中比较侧重人事档案以及年度报表等方面，在以后的档案编研中可以增加医疗保健质量管理、专科医师培训以及妇幼保健基层指导等专题方面，这样更有利于等级医院评审中资料整理的完整以及规范。

2.2 档案归档的范围需要逐步进行调整

等级医院评审涉及部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列，如院领导的工作日程安排、健康教育课程的全部课件资料等，特别是一些声像资料的归档，如年度“三基”操作考试、医疗保健专项讨论会议等，也是归档范围的遗漏项目，应该及时纳入归档范围，使医院的档案不仅完整而且丰富。要求檔案管理不仅要注重前期资料的收集，更要对个别归档后的资料进行及时的补充和完善，根据实际工作及时、灵活地调整归档范围。

2.3 部门档案收集意识有待逐步提高

等级医院评审证明且强化了档案工作在医院管理中的重要作用，也暴露了部门档案收集意识的相对薄弱。由于办公自动化的普及，电子文档的收集成为薄弱环节，在当前这一过渡摸索阶段，对这类档案的界定还比较模糊，给其收集归档工作带来一定难度。因此，加强各部门兼职档案员的归档意识和档案业务素质是控制档案源头质量、保证档案完整性和系统性的重要保障。

3 采取措施以及建议

在等级医院评审的工作过程中，能够很好的检验医院档案管理工作的实现情况，针对上述档案管理存在的相关问题，医院必须做到对档案管理的足够重视，建立科学完善的档案管理制度，促进医院档案管理工作的科学化、制度化以及规范化进程，通常情况下，可以从以下几个方面采取相应的措施。

3.1 建立完善的档案管理队伍

参与医院的档案管理工作人员要具备档案管理专业的理论知识，还应具备一定程度的医疗专业知识、医院人文科学知识以及相关信息管理知识等综合性的知识结构。因此，档案管理人员要加强理论学习，提高自身整体素质，积极开展培训业务，更好的适应医院的档案管理工作。

3.2 在医院工作开展中，要做到加强宣传，提高整体的档案意识

加强医院工作人员的档案知识的宣传以及学习，利用医院等级评审这一平台，宣传档案管理的重要性，使得领导以及职工都具有较高的档案管理意识，有利于以后医院的管理工作顺利开展。

3.3 规范档案原始资料的管理工作，保证医院档案管理资料的完整性

在进行等级医院评审中，各部门以及各科室开展大量工作，但没有及时进行档案记录，或者资料分散，不能形成完整的档案资料，影响评审资料的真实性以及完整性。因此，对原始资料的规范管理，及时、完整的收集显得尤为重要。

3.4 重视档案管理的现代化发展

在医院档案管理工作开展过程中，要改变传统的方式，利用计算机技术以及网络技术进行档案的整理以及相关工作，实现档案管理工作的科技一体化管理，建立电子档案，实现档案实体和档案信息的分离，能够为更多的用户提供服务工作。建立完善的数据库档案系统，在确保安全保密的基础之上，实现电子化统一管理，能够促进医院档案工作的发以及完善。

3.5 加强档案的利用与开发

档案管理多的最终的目的是利用档案方便开展工作。医院档案作为历史的真实记录，其最终目的是作为信息资源在医院的建设中发挥作用。医院档案工作人员要科学的进行档案信息的二次开发以及加工，提供深层次以及多方面的应用信息。

4 结语

综上所述，医院等级评审极大的踧踖医院医疗、管理、服务等多方面的水平，医院档案管理部门应该以医院为核心，紧密结合等级医院评审中的资料的整理、收集以及分析工作，是医院的管理更加规范化、科学化以及合理化，确保医院合格通过等级医院评审，为整体医疗事业的发展以及完善做出贡献。

参考文献

[1]张文莉.参加医院等级评审提高病案管理质量[J].中国病案，2011（1）.

[2]曲秀君，魏文华.以医院等级评审为契机，促进医院药事规范化管理[J].中国实用医药，2011（25）.

篇5：医院等级评审方案

二级中医医院等级评审工作整改实施方案

2016年5月6日--7日，**省中医药管理局专家组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。

一、整改目标

通过**省中医药管理局二级中医医院评审工作的开展及我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、存在问题

（一）、管理组存在问题：

1、医院实行了绩效管理，但没有实行成本管理。

2、没有支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施。

3、医院面积相对比较狭小，硬件建设相对于医院的业务发展稍显落后。

4、没有方便残疾人的无障碍设施，医院发电机房比较脏乱。

5、医院中医药知识宣传显得有些凌乱，病人的感谢信、创文明卫生宣传、政策宣传没有固定的区域、风格与医院宣传没有统一。

（二）、专科组存在问题：

1、场地狭小，门诊、住院部治疗间拥挤，设备未展开。

2、治疗方法单一，仅局限在传统康复治疗，无现代康复设备、技术及人员。

（三)、药事组存在问题：

1、中药房和中成药面积狭小，没有达标。

2、煎药室布局不太合理，屋后有露天水沟影响整体环境。

3、煎药记录不完整，先煎药物没有写明具体药名，烊化药物没有写明具体药名。

4、查阅相关资料，并抽查上处方10张，有医生签字模糊不清，签字与留样不一致的情况。

5、抽查50张西药处方（含麻、精处方药品处方20张），有10张不符合要求，主要问题为医生开具处方没有使用规定的药品通用名称，如吗丁啉、安定片、补佳乐等等，临床上吗丁啉应开多潘立酮片，安定片应开地西泮片，补佳乐应开戊酸雌二醇片。

6、目录外抗菌药物临时采购相关制度和程序不完善。

（四）、护理组存在问题：

1、中医特色护理质量评价工作记录欠完整，具体表现在：科室执行了周查与月考核，记录完整，但是在科室月质量评析会上独缺专项质量讨论内容。

2、责任护士对科室常见病种的健康教育未分时段进行，宣教内容不突出。

3、护理人员的职称职责与医院实际层级职责不合，考核护理人员未能完全掌握层级的职责。

4、科室护理人员对科室本优质护理服务工作计划不能完全掌握。

（五）、检验、输血组存在问题：

1、实验室场地面积小，实验室流程布局不合理。

2、实验室仪器及配套设施配备不齐，二级医院必备的仪器设备还需要五分类血细胞计数仪、溶浆机、血小板振荡仪，特检设备缺化学发光仪；病原微生物实验室缺感应龙头和洗眼装臵这些基本配套设施。

3、微生物培养标本太少，每半年100例左右，平均每天只合0.56例标本，按照卫生部抗菌药物使用的要求，细菌培养标本必须占全院使用抗菌素人数的30%，就我们目前的细菌培养标本对临床合理用药不能提供支持。

4、室间质控项目没做全，二甲要求达到七项以上，我院只有六项，血细胞计数缺质量优良的室内质控品。

5、检验单双签名执行不符合，为LIS默认设臵，24小时审核者均为科室主任，在实际工作中，中午班和晚夜班一人值班时自己签名审核。

（六）、影像组存在问题：

1、机房面积小，不达标。

2、人员偏少，人才梯队建设不合理，人员资质不够。

3、疑难病例讨论深度不够。

4、科室医师大型医疗设备上岗证部分已过期。

5、科室有详细的操作规范但未严格落实。

（七）、感控组存在问题：

1、成立了独立的院感传染病管理科，但未参与医院的绩效考核。

2、医疗废物管理不规范，科室医疗废物登记本项目设臵不规范，重量与暂存点不一致。

3、传染病科室漏报严重（13%），补报率较高。

4、医务人员院感知识知晓不足，洗手步骤不到位。

5、清创包内剪刀有黑色污渍。

6、医院重点部门布局及流程不符合院感要求。

(八)、临床科室建设方面存在问题

1、人员梯队不足，有些科室科主任、学术带头人没有高级职称。

2、继续教育做得不够。

3、西医院校毕业的医务人员中医诊疗方案、辨证论治、中医特色治疗等中医知识及技能掌握不足。

4、诊室、治疗室场地狭小。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1、从2016年6月起，医院财务科成立医院成本核算小组，对各科室实行绩效及成本核算。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，钟敏财务科主任。整改期限：2016年6月30日前。

2、调整优化医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的鼓励措施，将鼓励措施落实到位。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，钟敏财务科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、加强与县委、县政府的联系，争取政策的支持，加快新院的搬迁工作，新院的搬迁要广开思路、集思广益，科室的设臵要科学化，不宜大而全，突出中医特色科室的建设，建设风格要将中医文化、侗族文化及**的和平文化有机的结合起来，成为**的新地标。新院的建设要考虑病人的切身需求，设臵方便病人的辅助设施，还要考虑残疾人群的需要。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（二）、专科建设方面：

一、搬迁新院时，医院建设一栋独立中医针灸推拿康复楼，届时请上级市三级甲等中医医院针灸专科为我科设计、布局。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，钟敏 5

财务科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

二、转变思想观念，走出去请进来。

1、我院针灸科今年2月份已与怀化市三级甲等中医医院针灸结成帮扶科室，怀化市中医医院长期派专家来我院担任科室主任，指导科室建设管理及专业技术指导，目前该科已派一名小针刀专家在我科指导小针刀治疗技术，并为我科培养一名合格的小针刀治疗医生。

2、我科每年派2-3人员外出参加相关学术会议，学习先进的治疗技术及管理经验。

3、今年招聘二名针灸推拿应届毕业生，为明年搬迁新医院储备人才。

4、根据我院中医重点专科的需求添臵必要的现代化中医诊疗设备。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，唐光武科主任，王辉科主任。

整改期限：2016年6月30日前。（三)、药事方面：

1、新院建设计划中，医院已将中药房调剂室面积定为80平米以上，中成药调剂室面积定为40平米以上。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、对煎药房后面的臭水沟进行清洁疏浚，并按照专家建

议近期将对该臭水沟进行暗沟改建。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任，喻新耀主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、重新制定完善的煎药记录表，要求煎药人员对中药特殊煎法的药物进行记录，且写明具体药名。药剂部门负责人将定期对煎药记录工作的检查，发现未记录或记录不完整情况按相关绩效考核方案进行处罚。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、要求医生在开具处方和药师在调配处方时，签名字迹工整，不要潦草，药剂部门要定期对处方进行抽查，发现有此类签名模糊的处方要及时上报医院对相关人员进行处罚。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、组织处方权医生和药师进行处方规范化学习。重新梳理医院系统药品字典，将医院现有的药品名称全部规范成通用名称，对于麻醉、精神及计生药品等手写处方，要求药师在以后的调剂过程认真把关，拒绝调剂不规范的处方，并将此类处方打回原处。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，尹先平副院长，龙艳科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

6、组织药事管理委员会会议，重新研究并制定《目录外抗菌药物临时采购制度》和《目标外抗菌药物临时采购程序》，并根据内容要求临床科室及药剂科在今后的采购工作中落实到位。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，龙艳科主任，各临床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（四）、护理方面：

1、及时召开二级甲等中医医院评审验收总结会议，讨论分析存在问题的原因及持续整改方案。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长。整改期限：立即整改。

2、护理部随查各临床护理单元整改措施落实情况，对不能及时进行整改及整改措施落实不到位者，按照“护理部绩效考核细则”进行严肃处理。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：2016年6月30日前。

3、护理部及时修订护理人员职称职责与层级职责内容，将二者内容进行综合梳理，便于各临床护理单元层级管理及合理使用护理人员，明确职责，保证护理安全。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长 整改期限：立即整改。

4、要求各临床护理单元护士长认真落实整改措施，对

科室各种工作计划、方案及措施等，认真加以培训，定期进行考核。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

5、加强中医护理健康教育制度的落实，针对患者实际情况采取个性化、人性化、阶段式的健康教育，让患者真正知晓并执行相关健康教育内容。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

6、加强对中医特色护理评价工作的督查，严格落实考核、讨论评析制度，完善质量管理程序，不断改进护理工作质量。

责任人：杨全安院长，黄敏总护士长，各临床科室护士长

整改期限：2016年6月30日前。

（五）、医学检验和临床输血方面：

1、针对实验室场地面积小，实验室布局不合理的问题，我院在建新院的时候设计规划好实验室用房，不仅要实验室面积够用，而且要将实验室流程设计合理，符合实验室生物安全管理要求。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、针对我院检验科仪器设备及基本设施配备不齐的问题，科室及时申请购臵报告，申请购臵二级医院必备仪器设备及洗眼装臵和感应龙头基本设施。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，张智慧科主任，王辉科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

3、对于我院微生物室细菌培养标本量少，检验科首先做好室内质量控制各个环节，申请参加室间质量控制，保证细菌培养结果准确可靠，另外尽量多开展培训学习并通过医院医务科等领导职能部门规范抗生素使用细菌培养要求，加强宣传管理，提高细菌培养检验标本量，尽量能为临床用药提供指导。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任，各临床科室科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、室间质量控制我院检验科今年已经申请参加**省临床检验中心的临床微生物学项目，达到参加七个项目的室间质量控制要求。血液细胞计数室内质控品已经申请质量和稳定性都很好的室内质控品，按要求做好所有项目的室内及室间质量控制。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，张智慧科主任。整改期限：立即整改。

5、针对我院检验科检验单双签名不符合规定的问题，10

请LIS工程师将默认的审核者改成自己选择，按要求选择和自己搭班的工作人员为审核者，在中午班、夜班及节假日一人值班时自己检验自己审核并在审核者处签名。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。

整改期限：立即整改。

6、检验科向医务科申请能多派人员到上级医院学习进修，及时掌握新兴检验技术及技能，积累经验，更好的为我院临床科室提供全面准确的实验室支持。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，张智慧科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（六）影像方面：

1、机房面积因受场地限制短期内以无法解决，在搬迁新院时按中医医院建设标准设计改善。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

2、医院积极引进人才，重视人才梯队建设，督促现有工作人员积极学习考证。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，杨伟副院长，李复军科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、疑难病例讨论深度问题采取请进来的措施，邀请中

高级医师参与影像科疑难病例讨论。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，李复军科主任，蒲宝军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

4、对于大型医疗设备上岗证已过期问题，今年将参加换证考试，对符合资质的但尚未取得大型医疗设备上岗证的人员要求参加今年的考试。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、进一步强化监督管理及日常工作检查让操作规范严格落实。

责任人：杨全安院长，姚茂清副院长，黄石副院长，李复军科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

（七）、医院感染管理方面：

1、医院按照《医院感染管理办法》《**省医院感染管理专职人员管理办法》之要求，加强医院感染管理科与传染病管理科管理工作，制定院感绩效考核方案。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，钟敏科主任，唐小菊科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、临床科室医疗废物登记本眉栏设臵按照医疗废物五 12

大分类设臵。医院在医疗废物暂存间添臵称重设施，对医疗废物实行称重实事求是登记，暂存间每天汇总。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

3、医院、科室加强传染病上报管理，将其纳入绩效考核。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

整改期限：立即整改。

4、加强院科两级培训，加强手卫生培训，增加医务人员院感应知应会知识提问环节并纳入绩效考核。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，钟敏科主任。

整改期限：2016年6月30日前。

5、加强科室器械清洗质量自查，手术器械干燥抹布为消毒的的低纤维絮抹布。取消石蜡油棉垫润滑器械，采用浸泡式或喷雾式器械润滑油，防止二次污染。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，易纪清科主任，滕小英护士长。

整改期限：2016年6月30日前。

6、在新建医院时，重点部门建筑设计图必须经过院感专家的审核才能动工，以使其流程布局达到院感要求。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，唐小菊科主任，喻新耀科主任。

整改期限：2016年12月31日前。

（八）临床科室建设方面：

1、加强人才培养和引进，优化人员结构。对医院现有人员每年开展不少于4次以上的专业知识和业务水平的培训的同时，有计划地从中医药大学引进中医药专业人才，每年每个科室安排1名人员赴上级医院进修，积极参加省、市乃至全国学术会议及继续教育培训班，交流经验，向别人学习，不断提高医院整体诊疗水平。鼓励和支持在职卫技人员积极申报评审晋升高级专业技术职称，刻苦钻研业务技术。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，黄石副院长，罗茹馨科主任，各临床科室主任。

整改期限：2016年6月30日前。

2、院科两级加强对西医人员的西学中培训和考核，并将考核成绩纳入绩效考核。通过培训考核，了解中医的整体观念和辨证论治精神，初步掌握中医基本知识和基本技能，对临床常见病、多发病能够进行辨证论治。

责任人：杨全安院长，黄石副院长，各临床科室主任。整改期限：2016年12月31日前。

3、医院整体搬迁时充分考虑各科室建设指南的要求，做到面积、流程合理。

责任人：杨全安院长，刘望初书记，喻新耀科主任，各科室主任。

整改期限：2016年12月31日前。

四、成立我院二级中医医院等级评审整改领导小组 为保证我院二级中医医院等级评审整改工作正常运行，及时纠正各种检查存在问题，我院成立二级中医医院等级评审整改领导小组。

组 长：杨全安院长 副组长：刘望初党支部书记

姚茂清副院长

黄 石副院长、医务科长

尹先平副院长、内一科主任

杨 伟副院长、外科主任 黄 敏（护理部主任）

成 员：肖 俊（糖尿病科主任）

张 鹏（骨伤科主任）

补明秀（妇产科主任）

唐光武（针推科主任）

祁万彬（治未病科主任、质控科主任）尹 辉（急诊科主任）易纪清（麻醉科科主任）张智慧（检验、输血科主任）李复军（放射科主任）蒲宝军（功能科主任）唐小菊（院感科科长）

钟 敏（财务科主任）

龙 艳（药剂科主任）

王 辉（设备科主任）喻新耀（后勤科主任）

罗茹馨（人事科主任、基层指导科主任）

下设办公室，整改领导小组办公室主任由黄石副院长兼任。

我院二级中医医院评审整改领导小组工作职责：制定整改实施方案，负责督促各组整改措施落实情况，将整改落实情况纳入科室绩效考核内容，促进医院全面、协调、可持续发展。

本整改方案从下发之日起实施。

**侗族自治县中医医院

篇6：医院等级评审方案

第一部分

第一章

1.1、1

医院中长期发展规划

制定《****中医医院十二.五发展规划》

：规划必须经由职代会通过、院务会通过议内容息化

1.2、红头文件、要有会议记录、会

2项、中医治未病、信1.2.1

制定3年工作计划《*****中医医院工作计划》中长期发展规划统一、要包含发挥中医特色优势、提高临床疗效的具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施1.2.2并措施落实、要有原始材料

制定《*****医院中医重点专科、学科暨加强中医药人才培养计划》

3年

工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料现在工作计划中

要有资金投入等

1.2.3制定《*****医院中医药特色发挥与提高中医临床疗效调研分析报告》

3年

每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析性措施。要下发文件 1.2.4制定《中医类别执业医师技术档案》

每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例

1.3、1.3.1制定《发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效鼓励考核制度》

比例等件

发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度必有须实施、要求大家知晓

★1.3.2制定《科室综合考核目标》

目标考核中必须有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标

1.3.3制定《绩效工资管理方案》将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中

1.4、1.4.1制定《对口支援方案》、《对口支援实施细则》、《对口支援考评办法》、《对口支援协议》、《对口支援计划》、《中医药适宜技术对口支援培训教案、资料、照片、登记、签到》等

对口支援要有制度、措施、计划、协议书、影像资料、人员培训记录、签到等1.4.2★1.4.311号1.4.4广工作1.4.5第二章

★2.1*****中医药大学联合培训、制作培训证书、试卷、签

制改革规划暨实施方案》4项中医药工作指标要求。

是否开展中医药技术下乡、人员支援、技术培训

开展中医适宜技术推

2012〕到、影像材料等。制作医院人员中医明细

2.2.1制定《中医药人员队伍建设规划》

2.2.2在医院和科室计划中体现

见医院及科室工作计划

2.2.3制定《重点专科

人及继承人选拔与激励制度

医院有重点专科人选要有资料、会议记录、符合该制度

2.2.42.3、2.3.1制定《中医医院中医类别医师考核制度》、《中医医院中医类别医师考核制定《师承教育计划》

师承制度、有计划和措施

3年

教案》、《中医医院中医类别医师考核登记》、《中医类别考核人员签到簿》 自2011年开始进行医师定期考核2.3.2、照片、其他资料等

制定《中医住院医师规范化培训计划》、《规范化培训教案》、《签到簿》、展、我院自行培训

照片等注明：中医师规范化培训2.3.3中医药专业技术人员“三基”培训

2.3.4查看中医药专业技术人员继续教育档案

继续教育学分达100%手册、学分统计表、学分证 2.3.5非中医药类别执业医师中医药基本知识与技能培训

有非中医技术人员培训与考核的培训档案

2.3.6建立《中医药专业技术人员技术档案》。

第三章

★3.1、科室命名符合规范。规范科室命名与标牌 核查荣誉称号等

3.2.1、按照《二级中医医院医疗设备配置标准》要求核查门诊、急诊、病房设备设施

门急诊、病房符合要求3.2.2建立《医院各科室人才机构一览表》

科主任、护士长、学术带头人、继承人符合要求建立完整的人事档案

3.2.3建立《医院中医药特色服务项目统计表》

中医特色服务项目

3.2.4归档病历 3.2.5科室建立《病例讨论登记》

5份讨论病例3.2.63.3、★3.3.1各科室制定《XX科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》

体现在病案书写中，要查阅本5份

按照不同职称进行继续教育。

可以考虑制定5个非中医科室至少3个

必须是科室前五位的疾病3.3.2各科室至少委派3人

常见病及中医优势病种中医诊疗方案》以备检查 3.3.3诊疗方案在临床中应用

即诊疗方案在病历中有所体现要查阅3份运行、归档病历

3.3.4科室依照《xxxxx科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》每年以文字形式进行分析、总结、评估、进一步优化方案。3.3.5各手术科室制定《xxxxx科xxxxx病围手术期中医诊疗方案》

手术科

室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案手术期中医药治疗

3.4、3.4.1围科室制定《xxxxx科中医临床路径》、科室人员熟记、在病历中体现、建立患者进入路径的登记簿

制定至少2个中医临床路径方案、定期进行总结、分析要查病历

3.4.23.4.33.5、3.5.1---3下发《中医病历书写基本规范》

中医病历情况

入院记录四诊完

整、首程、病程记录体现理法方药一致

3.5.4---5下发《中医处方书写基本规范》

处方书写符合规范20张门诊处方

3.6、3.6.13.6.2---3张中成药处方

3.7、中医医生掌握相关理论、对本科常见病、多发病掌握情况。医师3.8、建立《*****医院设备清单》3.9、3.9.1制定《*****医院中医诊疗项目表》

中医医疗技术项目大于等于40种

★3.9.2志

3.9.3在50%的临床科室建立“中医综合治疗室”

门诊设立中医治疗区

考准备针灸推拿科统计表

非药物治疗大于10%

8类、设备必须使用

3名

1年10份归档病历

1年20察医院的基本配置设备、服务项目

3.10、3.10.1

常年应用的医疗机构中药制剂≥10种

★3.10.2

门诊处方中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。方

第四章

4.1、4.1.1 设立省级重点专科一个、市级重点专科一个绍、学科带头人介绍、科室服务项目介绍床位设置

确定重点专科要有文件

不少于30张床

4.1.24.1.330张

60%

建立《中医诊疗设备清单》

按照《中医医院医疗设备配置标准》要

求配备中医诊疗设备4.1.4重点专科中医人员达70%重点专科学术带头人要求学术团体任职证书等

带头人在学术团体任职的文件

10份运行病历或门诊病历

70%。

查上统计资料 4.1.54.1.6

100%60%4.1.7

专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先增加

查三统计资料造 4.2、4.2.14.2.24.2.3现在工作计划中 4.2.4本专科收治病种前列

4.3、4.3.1疗方案疗效评价 重点专科《优势病种、常见病诊疗方案》必须要重点去做

每科3种诊

2项落实情况

重点专科要制定《专科建设发展规划》《重点专科工作计划》。要体现具体措施

重点专科患者人数要比非重点高

4.3.2

科室主任、责任医生、医生3人熟练本科室诊疗方案 ★4.3.3

诊疗方案在临床中得到应用 4.3.4

定期效进行分析、总结和评价4.4、3份运行病历

医临床疗4.4.制定《学术继承工作计划及实施措施》《名老中医学术继承人个人资料》《名老中医学术经验资料》《名老中医学术思想及临床实践资料》 本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料

4.5

制定《专科技术及特色疗法操作规范》、2名医师掌握、中药制剂至少2种第五章

5.1

建立《中西医结合医院药事管理委员会》合医院药事管理委员会职责》

中西医结XX科中药制剂研究计划》

中西医结合医院药事管理委员会会议纪要》中西医结合医院临床中药使用监督、评价管理办法》

5.2.1 设立中药饮片库房

立中药饮片库房工作制度

设立中药饮片调剂室

设立中成药库房度

设立中成药调剂室建立中药周转库工作制度。

设立中药煎剂室

设立中药周转库

5.2.2

中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施

5.2.3

中药饮片调剂室大于80平5.2.4

中药房设备合格

5.2.5-5.2.6-5.2.7

中药房人员人事、技术档案、人员学历、资质

5.2.8

药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训计划、培训教案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记

5.3.1

建立《中西医结合医院中药饮片采购制度》档案、中药入库清单、评估记录

5.3.2

建立《中药饮片验收制度》5.3.3

建立《中药饮片储存管理制度》5.3.4

建立毒性饮片管理制度和登记

40平

5.3.5

建立《处方饮片调剂制度和操作规范》5.4

使用小包装中药饮片 5.5.1

建立《煎药室工作制度》煎药室《质量控制和检测工作制度及记录》

5.5.2

完善煎药室布局5.5.5

建立煎药室操作记录

5.6

建立中药饮片调剂给付制度

5.7.1

建立委托加工5.7.2

5.8.1

成立专职临床药师

300种

5.8.2

建立《中药安全性监测管理制度》和《中药不良反应事件报告制度》建立《中药不良反应报告记录》

5.8.3

建立《中药处方评价制度》和《中药处方评价记录》5.8.4

建立《中药及中药合理应用知识宣传手册》

第六章 中医护理

时间要求： 前三年 20112012-2013近一年目前至去年同期 本--2013 上--2012

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。

6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院工作计划中）。2011、2012、2013年医院和护理部工作计划 医院中医护理发展规划 落实《指南》的具体措施

6.1.2明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。

护理部管理职能

各级护理管理人员工作职责

护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责

6.1.3病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。

全院实际开放床位数

全院护理人员总数及病房护理人员总数 随机抽查1个病区排班

6.1.4制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

护理人员中医药知识与技能培训计划

护理人员中医药知识与技能培训课程安

排表 接受 中医药知识与技能培训护理人员名单 护理人员中医药知识培训课件

护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符）护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件

★ 6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。

科室开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱； 科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表； 科室中医特色护理技术项目相关资料；

科室开展情况记录（中医护理工作量统计表等）

科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进

★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。

6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。

中医护理质量评价标准；

中医护理质量评价内容按《中医院护理工作指南》要求； 评价原始记录、分析、改进材料；

6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。

有定期协调机制；

有会议记录、协调机制落实到位。

6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。

6.2.1制定中医护理常规并组织实施。

科室有《中医护理常规 技术操作规程》 科室优势病种

优势病种等常见病中医护理常规 全院各科室优势病种中医护理常规

6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。

病区根据专科特色制定中医健康教育处方 采取多种形式，开展有效的康复和健康指导

★每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。

6.2.3在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。

入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相吻合的辨证施护措施

6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。

6.3.1护士掌握本科常见病的中医护理常规。

现场考核2名护士（含1名护士长）。

中医护理技术目录 中医护理技术操作规程 中医护理技术操作详细标准

6.3.2护士掌握中医护理技术操作。

按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但<90分，每人扣1分； ≥80但<85分，每人扣3 分； <80分，每人扣5分。

6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。

现场考核2名护士。

护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分； 内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）第七章 略第八章

8.1、8.1.1

见医院发展规划和工作计划

8.1.28.2、8.2.1康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域

8.2.28.2.3康状态辨识及其风险评估设备

中医健康评估设备

健康咨询与指导设备

健康宣教宣传栏

选择配置4名人员

中医3人、至少一名高年资主治医师

健

备及信息网络系统等设备

健康干预设备

各类针灸、拔罐、刮痧板等器具中医治疗设备等

8.2.48.3、8.3.18.3.28.3.38.3.48.4、8.4.15项 局合理

8.4.2

第二部分

第一章

一、医院设置

1.1.1、1.1.1.11.1.1.★1.1.2

按照1994年标准

备医疗机构许可证、人员名单、执业证、设备

二、医院服务

1.2.1、1.2.1.11.2.1.21.2.1.31.2.1.41.2.1.51.2.2、1.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.3、1.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4

营养、配餐、煎药服务

1.2.5三、应急管理

1.3.、计划、标识

部分合作制度、流程

3年统计资料

1.3.21.3.2.11.3.2.2、总值班室有职责、工作流程图、各种突发事件流程

1.3.3、1.3.3.11.3.3.21.3.3.31.3.4、医院有应急指挥系统或应急预案

1.3.5、1.3.5.11.3.5.2四、临床医学教育

1.4.1课件、设备、经费、签到、培训证1.4.21.4.31.4.41.4.5第二章 患者安全

2.12.1.1★2.1.22.1.3

建立专科交接登记制度2.1.42.2、★2.2.1麻醉医生、护士

2.2.2核2位医生

2.3、2.3.1员各1 2.3.22.3.3流程

考核2名医师

2.4、2.4.12.4.2第三章

医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

3.1.1人

3.1.23.1.3记录

二、医疗技术管理

3.2.1技术项目审批、管理流程

3.2.23.2.3

管理、有档案

有文件

2级医疗质量管理机构

2为护士

5项处理记录

3.2.3.1

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案

3.2.3.2

制定新技术、新项目准入管理制度

三、医技科室质量管理

（一）3.3.1.130

3.3.1.1.3

提供24小时急诊检验服务分钟出报告免疫项目≤2小时出报告

3.3.1.1.4

检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。3.3.1.2.1

有实验室安全管理制度和流程

3.3.1.2.2

实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染

3.3.1.2.3

个人防护

实验室制订各种传染病职业暴露后的应急预案、措施并详细记录处理过程

3.3.1.2.4

实验室制定消毒措施品的有效性

3.3.1.2.5

无化学危险品管理制度、实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求

3.3.1.3

由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。证件

3.3.1.4

检验报告及时、准确、规范3.3.1.5

成立质量与安全管理小组

所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验参加室间质评

（二）务满足临床需要

24小时急诊影像服

资质

定期监控各种消毒用

3.3.2.1.1

《放射诊疗许可证》务

3.3.2.1.2

放射人员档案

3.3.2.1.3

制定科室无紧急意外抢救预案

3.3.2.2.1

建立健全各项放射规章制度和技术操作规范质量控制

3.3.2.2.2

有定期校正和维护记录3.3.2.2.3

采用多种形式3.3.2.3.1

医学影像诊断报告及时、规范3.3.2.3.2

有重点病例随访制度并落实年材料

3.3.2.4.1

制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度

395%

通过环境评估

3.3.2.4.2

有受检者和工作人员防护措施

3.3.2.4.3

制定放射安全事件应急预案并组织演练

四、其他科室质量管理

（一）3.4.1.1

制定手术医师资格分级授权管理制度与程序制分级授权管理

手术医师对授权知晓率100% 3.4.1.2

实行患者病情评估与术前讨论制度

3.4.1.2.2

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论案 1年3份手术病历

1年3份手术病历

3.4.1.2.3

落实患者知情同意管理的相关制度与程序 3.4.1.3.1

有重大手术的手术目录

3.4.1.3.2

有急诊手术管理的相关制度与流程3.4.1.4

有手术抗菌药物应用管理制度3份手术病历

3.4.1.5.1

术后首次病程记录于术后即时完成完成手术记录

1年3份手术病历

24小时内

诊手术绿色通道

1年3.4.1.5.2

手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程

100%并记录

（二）能力评价3.4.2.1.1

制定麻醉医师资格分级授权管理制度和再授权机制

3.4.2.1.2

麻醉科人员档案

3.4.2.2.1

有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度

查阅相关资料近1年3份手术病历

3.4.2.2.2

由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估3.4.2.3

履行患者麻醉前的知情同意

3.4.2.4.1

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范 3.4.2.4.2

执行手术安全核查3.4.2.4.3

有麻醉效果评定规范与规程

（三）果评定

3.4.3.1

执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范

3.4.3.2

感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定传染病防治专家组

3.4.3.2.2

人员配备应符合国家有关规定传染病防治专家组

3.4.3.2.3

落实门、急诊预检分诊制度完整

3.4.3.3.1

为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品

3.4.3.3.2

按照《医疗废物管理条例》要求

3.4.3.4

开展对传染病的监测和报告工作

有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作

有相关制度

3.4.3.5.1

定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练

3.4.3.5.2

开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询

（四）输血管理

3.4.4.1 具备为临床提供24小时服务的能力供血液行为

与指定供血单位签订供血协议 3.4.4.2.1 开展对临床医师输血知识的教育与培训3.4.4.2.2

执行输血前相关检测规定

血型及感染筛查

1人

3年

五项、HCV、HIV、梅毒抗体、查5份输血病历3.4.4.2.3

建立输血适应症管理规定

务人员输血适应症掌握3.4.4.3.1

制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度 3.4.4.3.2

制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程

1名医务人员

3份运行或归档输血病历

3.4.4.3.3

制定控制输血感染的方案与实施情况记录 血病历

3.4.4.4.1

制定输血申报登记和用血报批制度息记录完整

大量用血报批审核率100%10U履行报批手续

3.4.4.4.2

制定输血前的检验和核对制度3.4.4.4.3

制定紧急用血预案

2人

2人

3份运行或归档输3.4.4.5.1

制定输血前检测和输血相容性检测管理制度

3.4.4.5.2

做好相容性检测质量管理测室间质评

(五)3年

3.4.5.1.1

建立医院感染管理组织，负责院感管理工作

1准备医院的感染质控小组一览表、科室质控小组成员名单。

2科室质控小组及科室质控医生、护士的职责

3定期召开会议 有会议记录

3.4.5.1.2

制定相应规章制度及工作流程，落实院感预防与控制措施。1准备医院感染管理控制、医院感染病例监测登记报告和反馈、环境监测、在职教育、医院感染监督检查与考核等相关制度。医院感染预防和控制措施。

2医院感染病例报告流程

3医院感染管理持续改进记录本，院感监测及监督检查反馈表。

3.4.5.2

开展医院感染预防控制知识的培训与教育

1培训制度、计划、大纲、教材。

2科室院感管理知识培训本，有本科室的培训记录。

3.4.5.3.1

医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。

1重症医学科（ICU、急诊ICU、神经外科ICU、新生儿重症监护室）开展目标性监测，要有监测方案，工作流程。

2细菌耐药性监测:检验科每季度为临床科室提供耐药菌和抗菌药物敏感性报告。

3科室准备医院感染病例报告登记本（及时登记医院感染病例、手术部位医院感染病例，同时报告.）

4全院的医院

感染病例监测情况统计表（院感科每季度为临床提供）3.4.5.3.2

开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测

1重点部门（手术室、产房、血透室、导管室、重症医学科、肺病科、手术科室）准备手术部位、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路、血管、导管相关血流感染的预防控制措施并实施。

3.4.5.3.3

制定医院感染暴发报告流程与处置预案

1医院感染暴发流程

2医院感染暴发处置预案

3医院感染暴发控制措施

4医院感染暴发应急演练（重点部门）5医院感染暴发报告制度

3.4.5.4

执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动

1手卫生管理制度

2手卫生管理制度实施规范

3手卫生监测制度

4手卫生培训记录

5手卫生调查、考核情况

6洗手池旁配干手物品.治疗车、病历车配速干手消毒剂。

3.4.5.5.1

制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（3年资料）

1多重耐药菌医院感染管理制度

2多重耐药菌医院感染的预防控制措施

3常见耐药菌感染的隔离措施

4多重耐药菌医院感染的管理流程

5建立多重耐药菌登记薄

3.4.5.5.2

建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制

1多部门共同参与的多重耐药菌管理联席会制度

2科室准备耐药菌感染病例报告登记本（及时登记感染病例并报告）

3提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告（每季度)，重点科室：重症医学科（ICU、急诊ICU、神经外科ICU、新生儿重症监护室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、导管室的医生要掌握前五位的感染病原菌及耐药率，细菌耐药监测预警机制。

3.4.5.5.3

开展预防多重耐药感染措施培训。培训笔记 培训记录 3.4.5.6

建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度

1有医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案

2抗菌药物临床合理应用管理制度

3抗菌药物临床应用分级管理制度

4抗菌药物监管的协作机制

5Ⅰ类手术抗菌药物预防应用规范

6围手术期抗菌药物预防使用规定 3.4.5.7.1

制定全院及重点部门消毒与隔离制度，并落实到位。

1结合本科室要求，建立消毒隔离制度，医疗废物管理制度。

2准备紫外线空

气消毒，物表消毒，消毒剂浓度监测登记本，医疗废物转运、交接登记本，空气、物表、手的生物监测报告单。

3.4.5.7.2

消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求

1消毒供应中心管理规范

2消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范

3消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准

4监测原始记录与报告

五、病历（案）质量管理

3.5.1

从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室

3.5.2.1

对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息

为急诊留观患者建立病历

3.5.2.2 每位住院患者有姓名索引系统

每位患者有唯一识别病案资料的病案号

3.5.2.3

患者出院后踪记录。

3.5.3.1

制定病历书写质控管理目标盖率≥95%

95%

3个工作日内归档率≥903.5.3.2

制定病历书写质控管理制度及记录

3.5.3.3

建立病历质量控制与评价组织的质控医师

3.5.3.4

制定病历书写质控管理持续改进措施。定期对病历质量总结、分析、评价

3.5.4.1

采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码

3.5.4.2

建立出院病案信息的查询功能

第四章

药事管理

4.1.1

制定药品采购供应管理制度与流程定 “药品处方集”和“基本用药目录”4.1.2

有药品效期管理相关制度与处理流程

药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置

4.1.3

制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度专”管理

4.1.4

有存放于急诊科、病房急救室用药4.1.5

制定药品办理退药的相关规定录

4.2.1

医师处方签名或签章式样应留样备案 4.2.2

医师开具处方规范完整性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定

4.2.3

按照《医院处方点评管理规范

制定医院处方点评制度

定期对西药处方和病历进行点评★4.3.1

药事管理组织下设抗菌药物管理小组医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核

4.3.2

医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标行奖惩管理

4.3.3

医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度并检查落实情况

4.3.4

门诊患者抗菌药物使用率≤20%2小时

30%

使用率≤60%

3各科

“麻、精”药品未实行三级管理和“五4.3.5

制定目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序

医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案

4.4.1

制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序按照规定报告药物不良反应和药害事件

4.4.2

建立有效的药害事件调查、处理制度、程序

第五章

护理质量管理

5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。

5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。

有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。有目标管理相关支撑资料

有各层次护理岗位职责并有考核原始资料

5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。

有护理垂直管理组织体系及实施方案并落实到位。

5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

有护理人员分级管理制度及实施方案 有各层级护理人员岗位职责及工作要求

5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。

护理人力配置原则，实地查看护士分管患者护理级别符合护士能级水平

护理人力弹性调配方案 人员紧急调配预案

5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。

随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容； 各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源；

有护理人员有储备，对储备人员有培训、有调配记录。

5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。

5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。

有分级护理制度相关内容;分级护理内容公示;有护理级别标识、患者护理级别与病情相符；

随机抽查护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准的主要内容。

5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。

查阅近1年相关资料，并实地考查。未进行定期检查或无记录，不得分； 记录不全面，扣1分。

5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。

查阅近1年相关资料，并实地考查。未定期检查、评价、分析记录，不得分； 少于每月1次，扣0.5分。

分级护理检查标准及记录 分级护理质量评价

5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。

★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

优质护理服务实施方案；

优质护理服务实施保障措施，措施要切实可行。★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际。

5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥30%。

优质护理病房要按优质护理病房建设要求开展工作； 每名护理人员负责病人数量符合要求。

5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。

护理人员对实施责任制护理知晓、理解程度； 本科室、本岗位职责要求与履职情况； 抽查护理人员，检查所管患者病情诊疗信息基本掌握程度与基础护理措施到位情况，结合病人实际，给予患者康复和健康指导情况

5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范.有完善的护理交接制度，护士在各种护理操作中严格执行

有健全的身份识别制度，危重患者佩戴腕带，护士在护理操作前应至少同时使员工两种患者身份识别方法

知晓患者护理常规、能准确、连续、有效地为患者实施护理 对危重患者评估和安全防范措施

病情危重患者转运有医护人员陪同，并有交接记录 高风险、有创性操作有风险告知制度

及时客观填写危重患者护理记录，符合书写要求

5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。

护士对本科室常用基本护理操作要熟练掌握

5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。

5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。

手术室相关制度、工作职责；

手术室相关安全核查制度、标本管理制度、交接制度、安全用药制度等； 手术室突发事件应急预案；手术室安全操作规程；

消毒隔离制度；手术室质量管理标准；手术室质量管理监测记录评价； 有考核原

始记录。

5.5.2消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。

消毒供应室规章制度和工作职责； 消毒供应室工作流程；

清洗、消毒、灭菌、监测制度； 工作人员在职继续教育制度； 消毒供应室质量标准； 检查记录与持续改进措施。

第六章

医院管理

6.1.1 《医疗机构执业许可证》时进行医疗机构校验

6.1.2 根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动入及监督管理的相关制度

★6.1.3质证

6.2.1