二级综合医院评审材料

二级综合医院评审材料（通用6篇）

篇1：二级综合医院评审材料

职能科室目录模板说明

2012年二级医院评审标准台帐准备：

一、标题为：阿图什市人民医院二级综合医院评审材料（黑体，小二号）：已经设置为页眉页脚，不用改动。

二、评价标准与细则

1.评价标准与细则：黑体，三号

2.每一章节：

一、医院功能任务

二、医院服务

三、患者安全

四、医疗质量安全管理与持续改进

五、护理管理与质量持续改进

六、医院管理

七、日常统计学评价（楷体，三号，加粗)3.具体内容： 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（仿宋，三号，加粗）

1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。

【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。注：【C】、【B】、【A】条款中每一小点一个目录。

三、材料目录（楷体，三号，加粗）1.具体目录：仿宋，三号

2.所有目录1.2.3.序号后都是用英文状态下的小黑点，不可使用顿号与自动换行形式。

四、页面设置 上：3.7厘米 下：3.5厘米 左：2.8厘米 右：2.6厘米 装订线：0 页眉：1.5厘米 页脚：2.5厘米

五：段落设置1.5倍行距

六：所有材料不要使用订书机，用夹子及文件盒

篇2：二级综合医院评审材料

尊敬的各位领导、专家：

上午好！

现在遵照评审程序安排，我向评审组汇报我院等级医院创建情况：

一、医院概况

我院1985年建院，2007年底与原XXXX卫校整合，随着XXXX卫校升格为皖西卫生职业学院，我院成为“XXXX卫生职业学院附属医院”。目前，医院占地106亩，总建筑面积5.8万平方米，业务建筑面积4.7万平方米。医院在职职工884人，各类专业技术人员805人。其中卫生系列专业技术人员750人（高级技术职称45人，其中主任及副主任医师29人，中级职称149人，初级职称488人），卫生技术人员占全院职工总数的85%。行管、后勤、财会等共134人，占15%，编制床位950张，目前实际开放床位702张，开设了42个临床医技科室，已形成为集医疗、科教、康复为一体的综合性医院。服务范围达100平方公里（以XXXX城区及XX、XX区为主，辐射全市及相邻市县），年急门诊人次13万以上，住院人次1.5万。

二、创建工作

（一）规范医院管理，提高运营效率

1、依法执业。

按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法设置29个临床科室、13个医技科室。按照功能与任务要求，科室基本床位为30张，床护基本比为1:0.4。同时，严格准入制度，对各类在岗人员进行资质认定。专业技术人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作。全院人员达到了岗位对口，规范执业，人尽其责。

2、完善运行机制。

医院制定年度工作计划和中、长期发展规划，整理、修订、完善了全院各类规章制度、岗位职责、诊疗规范，应急预案，使各项管理工作有章可循。医院设置了22个行政职能科室。建立健全医院各类委员会及医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血等领导组织；各职能科室部门职责清晰、目标明确，日常工作各司其职。实行院、科两级管理责任制，推行绩效考核，以服务效率和服务质量等综合指标，量化细化，责任到人，定期考核，落实奖惩。

3、规范管理。

一是加强护理队伍建设，提高服务质量。我院共有在职护士367人，其中在读研究生1人，本科学历55人，大专以上学历人数占护士总数的96%，中级及以上职称38人，全院护士规范化培训率100%。护理管理人员接受省以上培训达

到20%；已培养专科护士11名。2009年—2011年发表护理CN论文20余篇，实行护理质量三级控制管理，建立8个护理质控组，严抓护理基础质量、环节质量和终末质量，对专科质量和全院护理质量进行量化控制并注意持续改进。积极创建优质护理服务，病区开展率达到40%。医院住院条件的改善，基础护理的夯实，健康教育的加强，使病人满意度得到了切实提高。

二是注重院感控制，把好基础质量。我院始终坚持院感早期参与医院基本建设与改扩建全过程，从建筑布局流程、重点科室建设、重点环节管理等方面进行全面综合把关，使院感控制的基础工作得到了切实加强。今年1-9月，开展全院各级各类人员院感培训12次，逐级逐月开展质量考评，对存在问题坚持持续改进。今年以来，住院病人医院感染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.38%，医院感染现患率2.17%，医院感染现患调查实查率97.69%，清洁手术切口感染率0.06%，消毒剂灭菌剂染菌监测合格率100%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率90.8%，手卫生知晓率100%。

三是严抓药事管理，推进合理用药。今年以来，按照《安徽省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》精神，重点加强抗菌药物临床应用整治工作。召开动员大会，制定《XXXX市第二人民医院抗菌药物专项治理目标控制方案》和《考评

细则》，遴选35种抗菌药物，明确了抗菌药物三级分类使用权限。开展抗菌药物专项培训、考核，经考核合格授予抗菌药物使用处方权，成立抗菌药物专项治理工作组，制定了病历、处方抽查工作方案，重点加强预防性抗菌药物及联合使用抗菌药物使用督查。同时，严格执行药品集中招标采购管理制度，招标率达90%以上。加强对药品不良反应的监测、报告、分析和评价。实行预警制，每月对用量前20位，前10位抗菌素类、抗肿瘤类药品及生物制品进行定期监控、评价，发现异常及时进行干预，有力地推进临床合理用药。我院药品收入占业务收入比一直控制在39%以下。

四是加强经济信息工作，提高管理效能。医院定期审查收费项目，严格按照国家规定的项目和标准进行收费。坚持院内审计，完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本。坚持每年预决算制度，加强资金运作管理，进行财务监督分析，保持资金运转良性循环。同时，根据医院规模发展、管理功能要求，从规划设计着手，稳步推进医院信息化管理。更新改进了医院信息管理系统，建立新农合网、医保网，设置了病区医生护士工作站、门诊医生工作站和办公自动化系统（OA）等，建立覆盖医疗、服务、管理全过程的医院信息系统，达到实时采集、处理、汇聚信息，整合医院主要业务及管理流程，提高了管理水平和管理效能。

(二)加强学科建设，提高技术水平

学科建设一直是医院工作的重中之重，经过多年的努力，目前医院临床、医技各科配置基本完备，各学科人才梯队逐步形成，医院整体医疗技术水平日益提高，有力地提高了医疗服务能力。

内科系统设立了神经内科、消化内科、心血管内科、肾内科和呼吸内科五个二级学科。外科系统设立了普外科、肿瘤外科、胸外科、泌尿外科、骨科、神经外科等二级科室。普外科开展了胆道镜取石、微创疝修补术、腹腔镜胆总管探查术、腹腔镜辅助直肠癌根治术、胃镜辅助定位下腹腔镜胃部分切除术、腹腔镜辅助胃癌根治术等。骨科是我院重点科室，开展了髋关节、膝关节人工置换手术及髋关节翻修术，显微镜下血管吻合、带血管皮瓣、骨瓣转移修复软组织、骨组织缺损手术等。妇产科常规开展二级医院各类技术项目，腔镜下妇科手术、妇科联合手术技术也成功开展多年。儿科整体水平在全市享有盛誉，并设立了NICU，极大地提高了小儿尤其是新生儿的重症救治水平。医院康复科率先通过省级评定、成为我市首家工伤康复定点医院。医院新建了15间现代化手术室、标准化ICU，其环境净化、设备配套、条件先进，为全市一流。同时，相关监护技术、抢救技术的开展，极大地提高了医院的危重病抢救水平，保障了医院整体质量和服务品质。

2009年以来医院进一步加强了医技科室建设。医院购

置了飞利浦64排CT、DR、飞利浦IE33及美国LOGIQ7全身彩超、日立全自动生化分析仪、高清腹腔镜、电子胃肠镜、C 臂等一大批先进大型医疗设备。医院加强了实验室、病理科标准化建设及供应室、血透中心、内镜中心规范化建设。这些都为临床学科建设提供了极大的支撑、有力地提高了医院整体诊疗技术水平。

（三）加强质量控制，保障医疗安全

一是加强质量控制。建立健全各种医疗质量管理控制组织，形成了院科两级质量管理监督体系。各管理小组制定详细的“考核细则”，定期、不定期考核。同时加强科室考核小组建设，对医疗过程进行实时控制。建立通畅的反馈体系，不断提高医疗质量水平。按照《安徽省医院临床路径管理试点工作方案》的要求，积极开展临床路径管理，推行临床路径单病种试点工作。

二是强化技术管理。在认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的基础上，结合医院实际，制定了符合医院发展实际的管理办法。制定医院一类医疗技术目录，实施手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核。对开展的血透、关节置换、肝叶切除、心血管介入、胰、十二指肠切除术等五项二类医疗技术，严格准入管理，确保技术安全。

三是坚持持续改进。我院结合医院管理年、制度建设年、医疗质量万里行活动，制定符合我院实际的《医疗安全与医疗质量考评办法》，强化医疗核心制度的落实，分管院长分片抓，医、护、技、药、行管、后勤分工考核，主管科室定期与不定期组织督查，对手术室、重症监护病房、血液透析室、产科等重点科室进行重点监控、重点考核。以病历质量为抓手，加强对归档病历和现病历的检查考核。通过环节监控、终末监控，查找问题，及时反馈，着力整改，推动医疗质量持续改进。

四是保障医院安全。全面加强医院安全管理，完善组织，建立健全安全管理制度，落实责任。狠抓医疗服务的重点环节安全管理，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、病原微生物、实验室生物安全管理，建立健全安全监管机制、核查机制，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。同时，加强重点部门、重点环节的安全管理、安全隐患排查。开展应对各种突发安全事件的培训和演习，确保水、电、气、消防安全无事故。

（四）围绕能力培养，加强科教工作。

一是落实临床带教任务。医院共有专兼职临床课教师86人，担负着学院每学年1.4万学时教学任务。同时，还承担学院学生见习、实习任务，并承接我省高校学生带教任务。医院成立了临床教学科、设立了内科、外科、妇产科、五官科、传染科、儿科及基护七个临床教研室，开展临床教学工

作。

二是加强继教和三基培训。每年举办1次省级继教项目、市级继教培训3次以上。医院结合内网信息中心建设，建立了医院10万题三基题库，供医务人员学习训练。定期举办院内各类知识讲座（每年20多次）和“三基”培训，三基培训率合格率90 %。

三是结合人才培养，推进科研工作。按照医院发展规划，近三年来招聘146名本科生及6名硕士研究生，充实临床一线。同时，结合学科建设的需要，选派70余名专业骨干赴省内外三级医院进修深造，320人次参加省、市有关部门组织的学术活动。医院还请进省内外专家120人次来院讲课、会诊，有力地推进了临床技术进步。医院近年来引用新技术56项。医院鼓励医务人员撰写论文，每年在核心期刊发表论文10余篇。近年来获得市级科技成果奖1项，并有3项科研课题立项（《关于原发性高血压与颈动脉内膜-中层厚度关系的研究》、《椎旁入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的解剖学研究和临床应用》、《XXXX市人群抗精子抗体正常参考之调查》）。

（五）抓行风，促和谐，优化服务

今年，我院扎实推进优质护理服务示范工程活动，已建立示范病区10个，使护士的工作岗位真正到床头，增进了护患交流，融洽了医患关系。通过开展制度建设年、优质服

务竞赛、三好一满意活动，继续深入开展医药购销领域商业贿赂治理工作，引导广大医务人员树立良好的医德医风。我院坚持对“三重一大”事项实行集体研究、集体决定，并在院务公开栏、网站及院务会上进行公开。为进一步优化就医流程，医院增设门诊导医、青年志愿者服务台、院内服务车、门诊一卡通等便民服务，坚持一日清单制、实行首诊负责制、限时服务制、医疗服务项目和价格公示制度，加强院前急救和急诊管理，急诊绿色通道24小时通畅。坚持特困人群救助政策，对贫困患者实行医疗费用减免政策，每年减免费用70多万元。医院还是省卫生厅、残联确定的民生工程—贫困白内障患者复明定点医院，近两年为贫困患者实行免费白内障复明手术3000余例。医院坚持“办好老百姓的公立医院”的方向，狠抓合理收费、合理检查、合理用药，我院人均费用、特别是新农合患者人均住院费用，在市级医院中一直保持较低层次，医院赢得了上级主管部门、社会各界的好评，赢得了广大患者的信赖，医院综合满意度达96%以上。与此同时，我院注重加强文化建设，坚持“诚信、仁爱、和谐、求精、务实、创新”的院训，崇尚“爱医院、做主人、比奉献”的院风，秉承“艰苦创业，团结奋进，开拓创新，锐意进取”的二院精神，有机地结合制度、管理、考核、培训等正确引导，逐步形成良好的二院文化，树立了诚信、优质、高效的服务品牌，促进医院可持续发展。

近年来，我院虽然取得了一点成绩，但是这些与领导和各位专家的要求还有差距，我们的工作还有很多不足。我们深信通过等级医院创建，经过专家们的悉心指导，必将对我院工作起到极大的推动作用，我们将以此为新起点和新动力，珍惜机遇，不断改进我们的工作，绝不辜负领导和专家们的期望，更好地为人民群众健康服务。

最后，祝各位领导和专家身体健康，并对您们辛勤劳动和大力支持表示最诚挚的感谢！

篇3：二级综合医院评审材料

1 加强医院档案管理对医院评审的意义

医院档案是医院发展历史的缩影和宝贵财富, 医院档案管理涉及到医院行政职能部门和临床科室各方面的内容, 是医院管理的重要组成部分, 也是医院管理的手段之一, 具有存史、资治、助研、信证、宣教、传承医院理念、积淀医院文化等多种作用[1]。医院评审是衡量一所医院综合实力与整体水平的有效手段, 它是全方位、多视角、涵盖各层次的系统评价体系, 是规范医疗行为, 提高医疗技术水平的一个有效载体[2]。在医院评审工作中, 专家组遵照医院评审标准实施细则, 通过听汇报、系统追踪、个案追踪和现场抽查等程序, 对医院进行全面考核。各门类档案资料的梳理准备为顺利通过等级医院复审, 强化医院科学管理提供了有力的支持和保证[3]。《三级综合医院评审标准实施细则 (2011年版) 》中直接关于档案或者资料管理的条款130余条, 覆盖各个章节, 涉及文件、图片、影像等。这就要求在医院管理中, 严格按照评审标准和要求, 做好原始记录, 科学、规范、有序地收集、整理、保存和利用好各类档案资料, 促进档案管理的标准化、规范化, 为医院评审提供资料和“痕迹”。

2 医院档案管理的现状分析

按照医院评审的标准要求, 医院档案管理存在诸多问题, 归纳起来主要有: (1) 管理意识不强, 利用率低。相当一部分管理人员、临床医务人员档案管理意识较为薄弱, 不清楚档案管理的作用, 没有收集、整理资料的习惯, 认为档案工作技术含量低、工作简单;往往是平时不积累, 临时抱佛脚, 到需用时浪费大量的时间和精力去寻找, 很多时候难以找到支撑的原始资料, 与医院评审的痕迹管理要求有比较大的差距。 (2) 管理分散, 收集整理困难。各部门、科室分散管理, 资料零乱, 专职人员少, 兼职管理的多, 不懂如何管理与使用;资料收存上, 同样的资料大家都在保存, 造成人力、物力和空间的浪费, 不利于档案的综合利用和档案的完整与安全。而根据评审标准, 大量资料需要整合、归类、衔接、统一, 矛盾比较突出。 (3) 管理制度不健全, 收集效率低。在医院管理中, 关于医疗质量安全的多, 涉及档案管理的制度少, 没有完整的质量管理标准。在医院目标管理考核方案中, 没有将档案管理纳入目标考核, 造成档案收集不齐全, 效率低。 (4) 硬件投入不足, 现代化管理水平不高。档案管理设备陈旧, 管理技术手段落后, 信息化水平低, 不利于档案的保管、利用和开发, 制约了档案事业的发展。 (5) 队伍建设不足, 人员素质不高。医院档案管理人员兼职的多, 缺乏高素质复合型档案人才和专业培训机制, 人员不稳定, 难以适应新形势下档案事业的发展。 (6) 科室档案资料管理薄弱。新标准对医院工作要求纵向到底、横向到边, 科室档案资料体现工作运行的痕迹, 尤其重要。然而科室档案管理是医院档案工作的薄弱环节, 很多医护人员认为档案管理不是他们的本职工作, 只要搞好业务就行了[4]。

3 加强医院档案管理的策略探讨

3.1 建立健全档案管理组织及权责体系

建立由一把手挂帅的档案管理领导组织和工作组织, 明确各级各类人员的档案管理责任制。把档案工作列入医院工作长期规划, 纳入目标管理, 明确提出健全完善档案管理体系的工作方针, 以达到健全档案管理规章制度, 强化规范的档案管理, 增强档案工作的计划性、科学性和统一性, 依法治档, 提升档案工作管理水平, 使医院档案管理工作能有效地为临床医疗建设的总体目标服务。

3.2 加强队伍建设, 提高管理水平和专业技能, 是做好档案管理工作的技术前提

为加强队伍建设, 应将档案管理人员培养纳入医院人才培养规划, 采取“走出去, 请进来”的办法;组织档案管理人员和医院管理干部参加档案管理专题培训, 学习档案管理法律法规、文书与档案管理、病案管理知识等。在医院评审标准的贯彻实施中, 特别强化档案资料收集、整理、归类的培训;在日常工作检查督导中, 开展档案资料管理的专项检查, 以评促改, 以评促建。

3.3 健全档案管理体系, 完善档案管理制度, 依法治档, 依法管档

以医院评审准备为契机, 健全医院档案管理制度, 根据国家档案管理法律法规、三级综合医院评审标准, 结合实际, 完善了档案管理工作制度职责和工作流程。包括:档案管理制度体系、档案管理职责体系、院级档案管理的制度职责、科室的制度职责和与制度职责配套的工作流程等。

档案管理是一项严肃认真、细致的工作, 既要严格执行档案管理法律法规, 做到有法可依, 有章可循;又必须从落实档案管理责任制入手, 对档案管理实行专室、专柜、专人保管, 严把档案收集关、审查关、验收关、归档关, 使档案从形成到归档过程中均得到保障, 为推进档案管理科学化、规范化奠定基础。

3.4 抓好基础建设, 促进规范管理

清理档案空间, 规范部门档案管理, 组织全院开展清理销毁过期、不归档资料的工作, 解决资料长期积压、资料柜和库房不足的问题, 规范档案资料的管理。

对照标准, 认真整改。按照医院评审标准, 制订医院、部门、科室工作运行资料目录、记录表单, 明确要求, 建立目录清单, 规范管理, 及时、完整的收集显得尤为重要[5]。

完善基础设施, 改善保管条件。配置现代化的办公设备, 包括密集架、档案柜、消防设备、防磁柜、去湿机、空调、消毒柜、复印机、碎纸机、缝纫机、检索装具柜等, 实现了档案基础设施现代化。引进“档案管理系统”、“病案管理系统”等, 实施现代化管理, 达到储存信息简便, 保密程度高, 提高工作效率。

发挥档案资料的作用, 促进工作改进。建立档案是基础, 档案的价值在于利用, 在等级医院评审过程中, 通过档案资料的收集整理, 运用人机料法环等工具, 以数据说话, 分析工作中的具体问题, 如品管圈的手段等, 促进医院管理工作的持续改进, 并形成档案管理的资料。

参考文献

[1]陈忠煜, 田鑫, 周倩.探索医院档案管理的长效机制[J].中国现代医药应用, 2014, 8 (18) :246.

[2]楼俏菡.档案工作在医院评审中的重要性[J].现代医院, 2011, 11 (4) :139-140.

[3]陈美娟, 白永红.浅谈档案资料在等级医院评审工作中的重要作用[J].新疆医学, 2014, 44 (7) :144-145.

[4]郝培来.三级医院档案管理创新研究[J].中国医院管理, 2010, 30 (12) :62-63.

篇4：二级综合医院评审材料

关键词 医院感染 现患率 横断面调查doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2012.30.138

医院感染现患率调查是医院感染监测的重要手段，通过调查可在短时间内了解医院和各科室医院感染现状、抗菌药物应用情况和病原学结果，及时掌握医院感染相关的危险因素，对重点部门采取目标性监测和干预措施，能提高医务人员医院感染控制意识，减少医疗活动中的不安全因素，降低医院感染发生率。现将调查结果报告如下。

资料与方法

对2012年4月16日0：00～24：00住院患者进行调查分析，包括当日出院、转科（院）、死亡的患者，不包括当日新入院的患者，共调查住院患者278例。

调查方法：采用横断面调查的方法。按25～30张床位配备1名调查人员，在调查前4～7天，向相关临床科室发出通知，说明调查的要求，各科室对住院病人完善各项与感染性疾病诊断有关的检查。调查人员由医院感染专职人员和病区监控医师组成。调查前1周由医院感染专职人员对参加调查的监控医师进行培训，标准按全国医院感染监控网的统一要求，填写医院感染横断面调查个案登记表和医院感染横断面调查床旁调查表。内容包括询问病情、体检、查阅病程记录、抗菌药物应用、实验室检查等。做到床旁调查和运行病历调查相结合，所有在调查日处于医院感染状态的患者均计入医院感染。

诊断标准：按照卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准》执行。

结 果

医院感染现患率与社区感染率：调查当天住院患者278例，实际调查278例，实查率100%；发生医院感染7例，医院感染现患率2.5%，社区感染98例，社区感染率35.3%%。见表1。

医院感染和社区感染部位分布：7例医院感染病例中，下呼吸道感染4例（57.1%），上呼吸道感染1例、泌尿道感染1例、皮肤组织1例（各14.3%）。社区感染亦为下呼吸道感染为主69.4%。见表2。

抗菌药物使用情况：本次调查278例病例中，抗菌药物使用133例，抗菌药物使用率47.8%，一联68.4%，二联30.1%，三联及以上1.5%。治疗用药66.2%，预防用药24.8%，治疗加预防用药9%。见表3。

病原学送检情况：在133例使用抗菌药物患者中，病原菌送检36例（27.1%）；阳性标本27例，阳性率75%，病原菌以大肠埃希氏菌、白色念珠菌和銅绿假单胞为主，分别占33.3%，25.9%，22%。见表4。

讨 论

本次调查结果显示，医院感染现患率2.5%，与平日医院感染发病率监测基本一致，与山东省医院感染监控网内57所医院的2.44%的平均水平相近[1]，但低于2008年全国医院感染横断面调查结果的4.04%[2]。原因是我院为二级医院，相比较三级医院病种简单，病情较轻，大手术和侵袭性操作相对少，无重症监护病房（ICU）等原因。说明现患率调查方法简单，结果准确，能够为今后我院院感控制工作提供可靠依据。

医院感染和社区感染均以下呼吸道为主，分别是57.1%，69.4%，主要分布在呼吸内科和神经内科，数据与日常院感监测结果基本一致，与国内有关报道数据相近[3，4]。院内感染的主要人群以老年患者居多，且多伴有机体抵抗力低下的基础疾病，如糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤等。患者住院时间较长，免疫机制下降、长期卧床、咳嗽反射减退，侵袭性操作多等易感原因导致。调查数据提示，应将老年患者较多的科室、肿瘤放化疗患者和呼吸道、泌尿道持续性侵袭性操作多的科室和患者作为监控的重点科室和人群。

调查显示抗菌药物使用率47.8%，其中治疗用药66.2%，预防用药24.8%，预防加治疗用药9%，抗菌药物使用率较2011年的53.1%，2010年的57.7%的调查结果有明显下降，并低于卫生部规定的<50%，同国内其他报道相近[4，5]。病原菌送检率27.1%，较2011年24.1%，2010年20.1%，有明显上升，接近于2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案规定的，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%的要求。原因是医院根据卫生部抗菌药物管理规定和全国抗菌药物专项整治方案等要求，采取了一系列抗菌药物管理办法是卓有成效的。

本次调查数据提示现患率调查数据可靠，有助于加强重点部门院感控制和抗菌药物使用管理，能提高医护人员院感意识，合理使用抗菌药物，减少侵袭性操作，提高医护人员手卫生的依从性，降低医院感染发生率。

参考文献

1 李卫光，王一兵，朱其凤.山东省医院感染监控网3年监测资料分析[J].中华医院管理杂志，2005，21（8）：558-560.

2 吴安华，任南，文细毛，等.卫生部医院感染监控网2008年医院感染横断面调查报告[J].医院感染监控信息，2009，23（1）：17-25.

3 吴晓英，缪李丽，曾钦文，等.777例住院患者医院感染现患率调查与分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（15）：3129-3131.

4 刘桂芝，孙迎娟，陈庆增，等.医院感染现患率调查与分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（1）：43-46.

篇5：二级综合医院评审标准核心条款

核心条款（共33条）

第一条（第一章 医院功能任务）：1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并

1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。第二条（第一章 医院功能任务）：1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本 部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第三条（第一章 医院功能任务）：1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院 应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）——院授权科教科实施，分管院长：席恒忠 【C】

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并

用当年案例证实在以下二方面能有提升：

（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

第四条（第二章 医院服务）：2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤 高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并

1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。

3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并

危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。第五条（第二章 医院服务）：2.6.1.1 患者及其近亲属 授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）——院授权医务部实，分管院长：李勇 【C】

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。第六条（第二章 医院服务）：2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规 培训和考试，有奖罚措施。

4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。

2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并

1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科主任均应参加通报会。

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。第七条（第三章 患者安全）：3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）——院授权医务部、护理部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第八条（第三章 患者安全）：3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并

1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。【A】符合“B”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第九条（第三章 患者安全）：3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】

1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。第十条（第三章 患者安全）：3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合“C”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。第十一条（第三章 患者安全）：3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10 件。【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15 件。

4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20 件。

3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。第十二条（第三章 患者安全）：3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合“C”，并

激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并

医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。

第十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入 腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并

1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并

有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。第十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。第十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4.对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”，并

职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

第十六条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并

1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。3.职能部门履行监管职责。

第十七条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）——院授权医务部、院感部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】

1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。

2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。

4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。

5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并

科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并

1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。第十八条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医 师能力评价。

（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”,并

1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”,并

1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。

2.上报信息准确与可追踪溯源。

第十九条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇）【C】

1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。

3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”,并

1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训 考核工作、有记录。

2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”,并

随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。第二十条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有规范病理诊断的相关制度与流程。

2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。

3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。

6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。【B】符合“C”，并

1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率≥97%。

3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【A】符合“B”，并

1.常规诊断报告准确率≥99%。

2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。

第二十一条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。

2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十二条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】

1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。

（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并

输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）——院授权医务部实施，分管院长李勇 【C】

1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：

1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并

科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。【A】符合“B”，并

职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

第二十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。

3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率 呼吸机相关肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并

1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并

1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。

2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。第二十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）——院授权病案室实施，分管院长：于文华 【C】

1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并

1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【A】符合“B”，并

1.编码员编码准确性不断提高。

2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。第二十六条（第五章 护理管理与质量持续改进）：5.3.3.1 优质护理服务落实到位。（★）——院授权护理部实施，分管院长：于文华 【C】

1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。

4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。

【B】符合“C”，并

1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。

3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。

4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。

5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。

6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【A】符合“B”，并

1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

2.患者与医护人员满意度明显提高。第二十七条（第六章 医院管理）：6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行 政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。

3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

【B】符合“C”，并

1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。【A】符合“B”，并

用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。第二十八条（第六章 医院管理）：6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。

2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。【B】符合“C”，并

1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。2.相关重大事项应事前充分论证。【A】符合“B”，并

“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。第二十九条（第六章 医院管理）：6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】

1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和 培训等资料复印件）。

2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。

3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并

1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。

2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并

1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。

2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。

第三十条（第六章 医院管理）：6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）——院授权后勤实施，分管院长：罗敬阳 【C】

1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。【B】符合“C”，并

有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并

1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。第三十一条（第六章 医院管理）：6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）——院授权电工组、院感部实施，分管院长：罗敬阳、于文华 【C】

1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并

职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并

1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。

第三十二条（第六章 医院管理）：6.8.7.1 消防安全管理。（★）——院授权物业保卫部实施，分管院长：罗敬阳 【C】

1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。

2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。

4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并

1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。

2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。

3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【A】符合“B”，并

医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。第三十三条（第六章 医院管理）：6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）——院授权设备科实施，分管院长：于文华 【C】

1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并

职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”，并

急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。

《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》

核 心 条 款

焉耆县人民医院等级医院评审办公室

篇6：二级医院评审相关材料准备

二级医院材料准备与评价标准操作方法深度演练

•第一章

医院的功能和任务

•第二章

医院服务

•第三章

患者安全

•第四章

医疗质量安全管理与持续改进

•第五章

护理管理与质量持续改进

•第六章

医院管理

•第七章

医院运行

医疗质量与安全监测指标

医院评审相关材料准备

1、评审材料目录的编制

2、评审材料建立和收集 3、3、评审过程中出现的问题4、4、医院评审体现软实力的10个核心内容

5、评审资料目录的编制

6、主要包括二部分：各科室的基础资料目录

7、创建办公室的医院评审资料目录 科室的资料目录主要分二部分：

各职能科室

临床医技科室

•具体要求 ：

提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引

计划的制定，要从五年制定，然后有三年的，再有两 年的一年的，季度的，月、周计划等等

各种制度以及相关文件能达到1400多个

•无论各种计划、流程、预案、评估报告等材料，都要原始材料，要求记录的真实性

•备注:可以修订记录，但不可以太多，太多了就不真实了

评估报告的真实性，要求手写加打印

满意度的调查，要求双向性

•临床科室主要包括十大项关键性资料

1、科室人员构成花名册

2、工作计划3、3、工作总结4、4、人才培养计划5、5、各种制度6、6、岗位职责（前瞻性）

7、7、技术水平8、8、实施情况9、9、制度落实的记录（所有的原始记录）10、10、科室有关的护理和院感

11、•要求：

材料一式两份：科室一份，医院一份，两者一样。

所有的记录要明确，标明时间、地点、参加人员、主要人员的讲话。

二个基本标准：科室目录要求尽量系统、完整医院评审目录要求 分类更细化，条目更清晰

•评审资料建立和收集

创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：

1、以求真实、准确地反映医院工作的全貌

2、内容详细完整，门类齐全

3、为保证资料的规范化、标准化、严把资料质量关

要求：各种资料的准备要求与科研成果鉴定的资料准备

•四条具体关键性要求：

1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表村

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处

3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有简洁的文字说明

4、材料编号要全院统一(42131)

•一律要求准备原件的五项内容：

1、科研成果（论文）

2、业务数据报表（三方签字）

3、病历（死亡、危重、超过30天、医疗纠纷、大额病历）

4、院务会议记录

5、总值班记录（所有值班记录都要查）

•上报材料基本管理方法：

1、对各科室移交的材料，需先经科室负责人签字确认后，再添写移交收条，双方签字，一式两份，从而保证资料的准确和完整。

2、进行资料分类登记注册

3、将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标示和组卷。

4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别 和排列。

5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记。

6、盒内有材料目录，并按目录与内容要求逐项存放。

总之 ：所有材料上报要三审：科主任检查签字、职能部门检查签 字、主管领导签字。使检察人员查看资料一目了然，非常清晰。

•评审过程中出现的问题

•常见的五个记录和专家不同态度

1、不及时记录（时间过长）

2、无内容记录（空洞）

3、回顾性记录（不要总结是记录）

4、突击性记录（应对检查）

5、编写记录（类似小说）

•要做到五个必须：

1、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领，准备资料也要有一个：认识—准备 —再认识—再准备的过程。

2、标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。

3、对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。

4、因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方向上级医疗行政部门请教。

5、要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。

•应对措施：健全组织、明确职责 成立二级组织

1、医院创建办公室

2、各专科小组 具体职责：

创建办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。

3、各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集。

4、医院评审体现软实力的10个核心内容

（一）5、承担质控中心或质控任务。

6、承担卫生部专科培训基地任务。

7、承担相关工作试点任务：一项以上试点任务

8、国家临床重点专科：获得一个项目以上

9、医疗质量万里行活动效果明显 ：总分在前25名

10、优质护理服务示范工程：单项评价前十名。（※※※）（70%）全面铺开。

7、实施临床路径

8、抗菌素临床应用管理规范

9、医院近三年无安全责任事故：有一起即为零分。

10、无重大医疗过失行为 医疗责任事故：有一起即为零分。

11、•医院评审体现软实力的10个核心内容

（二）1、平安医院

2、完成重大医疗保障任务

3、医院管理严格

4、卫生支农效果明显（※※）

5、落实医学检查互认工作

6、科学合理用血

7、推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量实现3个月预约。

8、重要信息报送准时准确

9、受到卫生部、市表彰：近三个一次以上