医院管理护理质量持续改进方案

医院管理护理质量持续改进方案（共11篇）

篇1：医院管理护理质量持续改进方案

护理质量管理持续改进方案

1、根据医院总体计划，结合本科室的特点及工作重点，由护士长或护理负责人及时制定本科的年护理工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。

2、护理部根据“PDCA”质量管理循环法，制定完善质控标准，每月按各科工作计划及护士长岗位责任制要求进行检查、指导，清晰知道各科护理工作实施及落实情况。

3、医院护理质量管理小组对各科护理工作每月质控一次，科室质控组及护士长对科室护理工作每周质控不少于一次。

4、护理部将每次检查结果及时汇总、反馈给各相关科室及人员，并指出每月质控中的重点问题，各科护士长根据本科存在的重点护理问题，制定整改措施(如需护理部协助解决问题，及时上报)，并组织落实。整改措施由科室备案，护理部检查。各科反馈的重点护理问题在下次质控中作为重点质控内容。如同样护理问题未及时整改，根据护士长岗位责任制评分标准进行加倍扣分，并与绩效考效挂钩，记录存档。

5、护理部对科室反映的困难，进行具体分析，并联系相关部门协助解决，处理情况记录在案，以便后续工作的跟踪及整改。

6、为了保证护理工作质量的持续改进，护士长岗位责任制考核及护理质控情况将作为护士长绩效考核、优秀护士长评选、护士长聘任的重要参考依据。

医院护理部

篇2：医院管理护理质量持续改进方案

2016年医院护理质量持续改进方案

为保证医疗质量保证方案在我院的贯彻执行，医院护理质量管理得到持续改进，特制定下列实施方案：

总目标：2016年围绕《金华市中心医院十三五工作规划）》的指导思想和总体目标，根据国务院颁布的《护士条例》，国家卫计委《关于加强临床护理工作的通知》、2012年国家卫计委《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》、《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）》的目标，2014-2015年中国医院协会《患者十大安全目标》、2015年《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知 》及《护士条例》的精神，省卫计委质量评价办公室颁布的《等级医院评审标准》内容精神，围绕医院护理部十三五规划、新时期护理事业工作重点，结合我院护理发展现状，重点解决2015年护理工作中存在的问题，坚持“病人至上 贴心服务”的医院护理服务理念，坚持科学发展观为指导，为病人提供安全、有效、满意的护理服务。达到住院病人满意率达95%以上；基础护理合格率达到95%以上；专科护理合格率达到95%以上；危重病人护理质量合格率达95%；护理措施落实率达到100%；病历书写符合率达到95%以上；抢救设备完好率达到100%；护理并发症（护理原因引起的压疮、坠床、烫伤、跌倒等）控制在0.3%以下（以出院病人人次计算）；护理理论考核合格率95%以上；护理技术操作合格率达到95%以上；护理管理制度考核成绩>90分以上，合格率达到100%；无菌操作合格率达到100%；新护士岗前培训率、到课率、合格率达到100%以上；护士、护师规范化培训达到100%；“三基”培训合格率达到95%以上；护理人员继续教育达标率95%以上。一

目标

1.以医院护理服务理念为指导，不断提高护理专业水平，营造护理安全文化环境。2.护士能熟练应用护理程序的工作方法，科学地开展护理活动。

3.以病人为中心，创造安全、安静、整洁、舒适、温馨的诊疗环境，病区设置和空间的管理体现对病人舒适、关爱。工作环境安静整洁，团队氛围和谐，创造病房安全文化环境。

4.精细化护理管理举措落实，提高护理工作美誉度和满意度。

5.以病人为中心修订规章制度、工作流程、质量控制标准，熟练掌握护理程序的工作方法，正确使用CQI、PDCA、RCA、QCC等质量管理工具对存在的护理质量问题进行分析、整改、落实、稽查反馈，不断提高护理质量，确保病人安全。

二 措施

1.各科在医院护理质量、行政、教育委员会的领导下，科室各质量管理质控员的指导下，督促《护理质量持续改进方案》的全面落实，以保证在规定的时间和有限的资源上完成2016年护理工作计划、目标，发现护理工作中存在的问题、护理人员中知识和技能的差距、各护士工作上的缺陷，及时纠正偏差，确保护理工作质量和服务质量达标。2.修订《护理质量保证方案实施细则》，目标清晰，结合实际，责任落实，实行自我控制、科间控制、护理部控制相结合，各类护理人员熟知医院护理质量评分标准。3.2014-2015年中国医院协会《患者十大安全目标》，是指导各级医院着力构建基本的患者安全保障体系，推动医疗安全管理工作的指南。组织学习和落实《患者安全目标》和医院文件《医院安全管理办法》的通知要求，严格执行以岗位责任制为中心的各班查对制度、交接班制度、抢救工作制度、分级护理制度的落实，提高医务人员对病人身份识别的准确性，严格执行三查七对制度； 提高病房与门诊的用药安全，提高持续用药病人的正确安全审核；加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息；建立临床实验室“危急值”报告制；强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误；减少院内感染的风险，严格遵循手部卫生和手术后废弃物管理规范；防范与减少病人跌倒、压疮事件的发生，降低跌倒造成的伤害；加强全员急救培训，保障安全救治；鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。4.建立病人安全的监控体系，保障病人安全。制定《病人安全管理措施》，鼓励护理风险、护理不良事件的无惩罚上报制度。每月护士长会议、每季度护理组长会议对各个科室上报护理风险、护理不良事件典型案例进行分享，选择一旦发生后果严重、涉及多学科合作、同个问题屡次发生难以解决等问题组织进行RCA分析，改进流程，方便病人，保证安全。

5.提高用药安全性。强调正确的药物在正确的时间通过正确的途径给正确的病人，做到5个正确：药物、剂量、病人、时间、途径，完善用药不安全事件报告，鼓励及时上报药品不良事件，严重事件及时与临床药学中心联系。

6.抓关键安全质控点。关键病人：新入院、危重、转科转院转运、大手术后病人及有发生医疗纠纷潜在危险的病人；关键护士：新调入、新毕业护士、长期假期或离院后返院护士、新获得独立夜班资格独立上班护士、须特别关爱的护士；关键时段：节假日、工作繁忙、晚夜间；关键项目：护理核心制度、高危病人管理。

7.加强抢救仪器、设备物品的性能、安全性检查，及时联系维修保养，保持设备完

好率100%，保证抢救安全。.严格执行抢救工作制度和危重、疑难病例讨论报告会诊制度，严密观察病情变化，全面、及时评估，落实危重病人压疮监测报告制度，会诊指导，正确实施护理措施，记录符合规范，抢救物品、药品处于完好备用状态。使用安全标识（医用导管标识、过敏标识、防盗防烫伤、识别腕带芯片标识、红手环防走失意外标识、防跌倒/坠床等标识），做到警钟长鸣。

9.严格遵守操作规程，遵照教育委员会2016年护理操作培训考核计划组织培训考核，依照操作质控组讨论修订的评分标准，按计划逐项落实，2016年把提高护士的床边综合能力考核和护士长、护士掌握个案追踪检查方法作为重点，把倡导有声操作作为考核的关键点。

10.全院护理人员加强职业道德的自我修养，以医院服务理念为指导思想，全体护士长、护士注重患者的就医感受，护理流程围绕着病人利益至上制定、不断修订，着眼于全院大局，提倡奉献精神和慎独精神。利用邵逸夫医院、台北医学大学附设医院护理对接平台，2016年重在护理服务软实力的提升为侧重点，加强以护理细节为关键点的精细化管理。开展护理组长、总带教考评竞争上岗制。护士长加强自身建设和人格魅力的培养，以模范带头行动带动全体护士，做到严以律己，宽以待人。合理运用绩效评估，系统地评估下属人员的行为，运用激励管理方法促进优秀护理人才成长。完善新分配护士转正考核方案，计划新分配护士定科方案，促进新分配护士不断学习，提高自我。护理部组织开展各种质量改进方法的措施落实、推广工作。每月病人满意度的测评，结合医院稽查室的问卷、电话、信件等满意度调查，在护士长会议上进行反馈，对于表扬的护士及表扬信在金医护理微信平台进行广而告之，提高护士美誉度、信任度和满意度。

11.制定2016年《在职护士分层级培训计划》，遵照培训计划组织实施。各层级护理人员根据护理部2016年项目发展清单进行学分制考核。低年制理论、操作考核护理部每季抽考一次，病区每月每人操作考核一次，新护士一周年内操作考核每月二项，每季度护士长针对本专科护理内容（包括业务学习内容）出试卷组织闭卷考核一次，充分利用晨会进行提问，按照专科护理技能程序进行床边综合能力考核，结果记录个人档案，护士长及高年制护士利用交接班，对病区特殊病人进行重点分析，提出预见性护理防范措施，提高护士的专科护理能力。

12.重视护理病历书写，提高内在质量。根据《浙江省护理病历书写规范》、《金华市中心医院护理病历书写要求》、《金华市中心医院护理记录单电子归档管理规定》、《金华市中心

医院病历归档管理规定》为指导，在护理病历质控小组及护理书写质控室的指导下，护士长为责任人，护理组长、科室病历书写质控员协助，负责归档病历和现病历的质量控制，做好基础质控，科室层面每周抽查2份运行病历（疑难病例、潜在纠纷倾向病例、跨学科病例等），护理书写质控室对出院的每份病历进行初查，每周重点查2份刚出院病人的病历。病区护士长自查自纠并根据护理部质控室的反馈逐项解决问题，评价整改效果，层层把好书写质量关。

13.更新知识提高业务水平：参加护理部组织的业务学习、行政查房，每月多团队合作及典型案例分析各一次，片内业务学习每季度一次，安全教育每年2次，每半年组织疾病护理查房一次，每半年组织教学查房一次，重视查房的效果，对存在的问题及时提出整改措施并落实，10天内组织整改措施稽查。组织并按时参加院长学科综合查房和院长医疗质量综合查房的护理质量检查讲评。充分利用请进来、送出去的培养方式和护理学术对接平台，鼓励在职护理研究生教育、外出进修、参加学术活动、专科护士培养、外请专家授课、专家现场指导、继续教育项目办班等方式扩大护士知识面，要求学有所成，学有所享，学有所用。2016年计划成立科研论文精品班，外请专家授课，以点带面，提高我院护理学术水平。

14.建立全面的质量评价体系：完善护理人员的360度评价体系：自身评价、患者及家属评价、科室评价、护理部评价，进一步完善护理质量及信息的收集、分析、反馈制度，护理部制定护理品质监测计划表，科室层面根据自身特点制定相应的护理监测重点。各学科护士长组织并落实每月的护理监测项目自查、互查工作，检查结果及时上报护理部。

15.会议制度：护理部每2周召开科护士长会议，每月召开执行委员会和护士长会议，每季度一次护理委员会会议，总结和布置工作，分析存在的问题原因、讨论改进措施。强调会议效率。

护理部

篇3：医院管理护理质量持续改进方案

1 资料

收集2013年1月至6月CQI实施前内镜诊疗5 000人次作为对照组, 其中男性3 060例, 女性1 940例, 年龄15~80岁, 平均年龄 (50.62±8.05) 岁;收集2013年7月至12月CQI实施后内镜诊疗5 000人次作为观察组, 其中男性2 890例, 女性2 110例, 年龄17~85岁, 平均年龄 (52.08±6.65) 岁, 比较两组的护理配合质量。两组病人在性别、年龄、文化程度及诊疗项目等方面比较, 差异无统计学意义 (P<0.05) , 具有可比性。

2 CQI实施方法

2.1 申请购置内镜诊疗器械

积极争取医院支持, 增置了内镜主机4套、内镜16件、氩气刀2台及其他治疗附件, 有效缓解了接诊病人多与设备数量少的矛盾, 提高了工作效率, 缩短了病人的候诊时间。

2.2 改进质控小组工作

在科室原有质控小组的基础上, 增设责任组长岗位, 其他各个岗位护士均为责任护士, 由组长总负责。各责任护士之间既有分工又有合作, 对诊疗前准备、诊疗中配合及诊疗后护理措施进行改进, 并进行全程质量监控。

2.3 推行护理评估制度

由责任组长负责, 组织责任护士对当天预约诊疗病人的病情、诊疗项目及特殊诊疗要求进行初步评估, 提前预备可能使用的物品, 提高诊疗过程中护理操作配合的效率。

(1) 诊疗前准备:由责任组长负责, 每日诊疗前检查责任护士设备、器械、物品等的准备情况, 重点对特殊治疗附件的性能和备用情况逐一检查测试, 确保合格备用, 保证护理配合的高效性和有效性。

(2) 诊疗中配合:制订CQI工作标准:每个诊疗单元配备两名护士, 定岗定责, 一名护士在检查床左侧负责病人的体位, 准备口盘, 协助病人上下床及在诊疗过程中观察病情;另一名护士在医生右侧负责接送内镜、传递器械、配合镜下治疗等。

(3) 诊疗后护理:重新制订宣教方式, 制作胃镜、结肠镜、无痛内镜等诊疗后注意事项小卡片, 随同检查报告单一起发放, 并由责任护士向病人及其家属进行解释, 加深病人对健康宣教的理解和记忆, 将优质护理服务做细、做实。

(4) 加强病人安全管理:在诊疗全过程中, 安排专门护士负责安抚病人, 观察病情, 提供“扶上扶下”服务;在检查床尾放置脚垫, 使病人不需要脱鞋就可上检查床, 避免了病人在诊疗完毕下检查床穿鞋过程中发生坠床、意外跌倒等不良事件, 有效保障了病人安全。

2.4 改进护士培训方法

结合专业特点, 重新制订新入科护士培训计划。 (1) 强化专科技能培训:指定有资质的教师进行为期6个月的专科系统培训, 培训内容包括: (1) 内镜室各项规章制度; (2) 护患沟通技巧; (3) 病人就诊及预约、登记流程; (4) 内镜适应证及禁忌证筛查; (5) 病人安全管理知识; (6) 消毒隔离相关知识; (7) 内镜清洗消毒流程 (理论、技能) ; (8) 各种设备器械使用及维护方法等。培训期满经科内考核合格后方可上岗。

(2) 改进新人培训制度。实施CQI后, 对未经临床科室轮转的新护士, 在完成科室的专科培训后, 分批派往急诊科集中培训3~6个月, 培训内容包括: (1) 危重病人病情观察及护理; (2) 心肺复苏术及护理; (3) 吸痰术; (4) 气管插管术及护理; (5) 心脏电除颤等技术。这样可进一步培养护士的急救技能和突发事件应急处置能力, 以提高护士综合工作能力。

3 统计方法

运用SPSS19.0统计软件, 对结果数据进行分析, 计量资料用t检验, 计数资料用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 实施CQI前后内镜护士工作质量及护理配合效率比较

实施CQI后, 对内镜医生、护士及进修人员进行问卷调查, 发放调查问卷45份, 收回有效问卷42份, 有效问卷回收率93.3%。调查统计结果见表1。

由表1可见, 实施CQI后护士诊疗前评估执行率、病人病情观察准确率、护理配合有效率、病人安全管理落实率、专业技能熟练的护士比例、诊疗后健康指导有效率都较实施CQI前明显提高 (P<0.01) , 而仪器设备故障发生率由于增加了设备数量、加强了运行维护而明显下降 (P<0.01) 。

4.2 实施CQI前后医生满意度调查

结合专科特点, 从专业技能、护理配合质量、医护配合默契度等方面进行问卷调查。实施CQI前向医生发放满意度调查问卷120份, 收回有效问卷108份, 有效问卷回收率90%。实施CQI后向医生发放调查问卷120份, 收回有效问卷116份, 有效问卷回收率97%。调查结果见表2。

由表2可见, 实施CQI后, 医生满意度较实施前明显提升 (P<0.01) 。

4.3 实施CQI前后病人候诊时间对比 (见表3)

由表3可见, 实施CQI后, 病人候诊时间较实施CQI前明显缩短 (P<0.01) 。

5 讨论

5.1 实施CQI前内镜诊疗护理滞后的原因

5.1.1 护理人员培训不到位

新入科护士虽有专职教师负责带教, 但培训内容缺乏系统性、综合性, 各项操作无统一标准, 未严格落实考核上岗机制, 护士专科技能不熟练, 应急处置能力不强。

5.1.2 质控工作不到位

科室虽然成立了质控小组, 但工作职责不明确、不能严格落实, 各环节质量控制不到位, 诊疗前病人筛查工作不到位, 诊疗过程中安全陪护不到位, 诊疗后注意事项的健康宣教不到位, 致使护理质量达不到要求, 病人安全得不到保障。

5.1.3 设备器械检修不良

固然存在内镜及相关器械配备数量不足的问题, 但对设备在诊疗前检查、诊疗后维护的责任都没有落实到人, 必然会导致内镜诊疗过程中出现设备故障、运行不良等问题, 尤其当接诊量较大时, 设备故障常影响检查的效率。

5.1.4 护士对工作预备不足

由于护士缺乏经验, 加之诊疗前准备工作没有针对性和统一标准, 使护士不能认真了解病人病情和既往内镜检查结果及特殊诊疗要求等, 对有可能临时使用的设备、器械、附件等物品准备不全, 需要时临时查找, 延误诊疗时间。诊疗后的注意事项通过护士口述向病人宣教, 存在病人理解片面、记忆不深刻等缺陷。

5.2 根据存在问题确定改进目标

5.2.1 规范质控小组工作

对诊疗流程、设备使用及维护、诊疗前准备、诊疗中配合及诊疗后健康指导等方面进行全面改进, 制订一系列标准流程。由责任护士对内镜诊疗护理前的准备、诊疗中的配合、诊疗后的设备维护和健康宣教全程监督, 使各项工作制度化和规范化, 并落到实处。

5.2.2 改进配合操作流程

将内镜护理配合操作制作成流程图, 不仅便于学习、记忆与操作, 又便于统一管理和培训。要求本科室所有护士对操作流程熟稔于心, 这样配合起来才能得心应手。

5.2.3 规范护士岗位培训

进行科室的专业培训, 进一步强化急救知识的各项培训, 使培训正规化、系统化和全面化, 提高全科室护士的综合素质。

5.2.4 加强病人安全陪护

原来一张检查床一名护士全权负责, 护士围着检查床团团转, 工作忙乱, 存在流程衔接不良、操作配合不及时、病人安全不能保障等缺陷。实施CQI后, 病人就诊时的陪护得到有效加强, 确保了病人安全就诊, 老年病人及医生的满意度明显提升。

5.2.5 添置设备并加强维护

及时添置内镜诊疗仪器、器械及相关设备, 确保数量充足;加强管理, 将责任落实到人, 及时维护设备, 确保运行正常。

在本研究中, 根据内镜专科特点, 将质量控制落实到各个岗位、各个工作环节。实施CQI后, 医护配合效率明显提升;诊疗前护理评估执行较好, 护理工作效率、病人安全管理各项措施的落实率等指标均明显提升;设备故障发生率由实施CQI前的2.6%降至实施CQI后的0.2%;医生满意度由实施CQI前的57%提升至实施后的94%。由于工作效率的提高, 病人候诊时间明显缩短, 满意度大幅度提升, 具有良好的经济效益和社会效益。

综上所述, 通过分析内镜诊疗护理质量较低的原因, 以提高工作效率和工作质量为目标, 在内镜诊疗护理中实施CQI。通过加强培训、落实责任、督查实施情况, 制订符合实际的质量改进措施, 使护理质量及效率得到大幅度提高, 说明将CQI应用于内镜诊疗护理过程中, 效果较好。

摘要：目的 探讨内镜诊疗护理中实施持续质量改进 (CQI) 以提高护理质量及工作效率的应用效果。方法 应用计划、实施、检查与处理 (PDCA) 循环的CQI方法, 对内镜护理配合全过程进行质量控制, 评价CQI的效果。结果 实施CQI后, 内镜护士护理配合有效率及工作质量明显提高 (P<0.01) , 仪器设备故障发生率降低 (P<0.01) ;病人候诊时间由实施前的 (52.0±7.8) 分钟降至实施后的 (15.0±6.7) 分钟;医生满意率由实施CQI前的57%提高到实施后的94% (P<0.01) 。结论 通过实施CQI, 护士行为得到规范, 内镜护理配合的工作流程得到优化, 工作质量和工作效率不断提高, 医生和病人的满意度不断提升。

关键词：持续质量改进,内镜诊疗,护理配合,效果评价

参考文献

[1]张成普.新形势下持续质量改进在医疗质量管理中的应用[J].中国医院管理, 2007, 27 (4) :27-28.

篇4：护理文书质量持续改进的管理

【关键词】护理文书；书写质量；质量控制PDCA方法

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01836-01

护理文书是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的文字记载，是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷，提高护理记录书写质量。我院于2013年1～12月针对护理记录书写存在的质量问题，运用PDCA（P： Plan（计划）、D：Do（执行）、C： Check（检查）、A：Act（纠正））循环的方法管理， 使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：抽取实施对策前的2012年12月与实施对策后的2013年12月住院病历各110份，进行对比。其中外科病历86份，内科病历90份，其他科病历44份。住院时间为5～28 d，平均12 d。

1.2 方法：按照PDCA循环的管理方法，于2013年1月～12月对我院住院病历进行质控，查找存在的问题，进行原因分析，并采取行之有效的措施，提高护理人员的护理记录书写水平。

2 现状调查

2.1 法律意识淡薄，未充分认识到护理病历书写的重要性，如护理记录不及时签名，或其他护理人员代签；护理记录与医嘱、医生记录不相符；皮试结果误写、错写；护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。

2.2护理记录内容不规范、不认真、不完整，如症状、体征描写不全面，书写顺序混乱，针对相应症状护理措施不到位；术后护理措施千篇一律，术后进食时间不具体；护理记录缺乏连续性、完整性、客观性，不能反映患者的病情转归。

2.3护理人员专业知识水平不高，对患者的评估、护理、健康教育等不到位，由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚，增加了护士的依赖性，使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。

3 对策实施

3.1加强法律法规知识培训。结合临床实例，在全院范围内开展《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会，加强自我保护意识，强化护理工作的严谨性、合法性，提高护士的责任心。

3.2加强护理记录规范管理

3.2.1加强护理文书书写的培训力度。 护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。督促临床科室科室加强业务学习，利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识，并适当安排相关边缘学科的讲课，从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。

3.2.2 加强床头交接班评价工作。利用床头交接的形式，对患者进行现场评估，讨论有关措施，进行效果评价，巩固学习效果，提高护理人员的业务水平。

3.2.3 各科制订专科疾病护理记录路径表：包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估，然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情，并体现患者的个体差异，提高观察技巧和书写能力。

3.2.4加强低年资、新调入护士的培训力度。

（1）各科室定期组织学习专科疾病护理常规，并指定年资高的护士担任带教老师，书写护理记录时首先由带教老师进行检查，合格后再记录在病历中，本着观察到什么、做什么、写什么的原则，不能凭空想象。

（2）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。

（3）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。

3.2.5加强护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。

3.3加强护理文书质量控制管理

3.3.1 成立护理病历质量控制小组，质控小组成员制订护理书写质量控制标准，组织全院护士学习护理文书书写要求，护理记录质量控制要点及控制方法。

3.3.2 设计并应用“护理病历书写质控本”：我院于2013年1月设计并应用了“护理病历书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况，检查人员由各临床科室质控小组成员来担任，质控成员按要求每班必须检查并填写，即使未发现病历缺陷也要写上“质控无问题”并签名。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理，综合反馈。对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。

3.3.3科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。护理部每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

4 效果评价

实施对策前后对全院住院病历各110份作统计分析，检查标准按《安徽省病历书写基本规范》，存在缺陷的护理病历分别为37份、14份，存在缺陷项数分别为53项、15项。2012年1～12月的出院病历反馈率由2012年1～12月的15～28%降至5～15%。

5 讨论 护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过开展护理文件书写的持续改进活动，我院的护理文件书写质量明显提高，对规范护理文件记录，提高护理质量有着积极的作用。实践证明，质量改进是一个不间断的过程，没有终点[2]，加强护士素质教育，提高护理人员的整体素质及专业技术水平，不断提高护理记录书写质量，仍是我们下一步的工作重点。虽然护理病历书写质量有明显提高，但落实中发现，个别护士只重视护理记录书写，而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育，使记录的内容落实到实处，做到“写我所做的，做我所写的”。

参考文献：

[1] 肖又姑 我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J] 护理管理杂志， 2006， 6（5）： 51

篇5：医院管理护理质量持续改进方案

2013 年护理质量和安全管理与持续改进方案为保证科室护理质量和安全管理监管落实到位，特制订本方案。

一、护理质量与安全管理的目的通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。

二、护理质量与安全管理目标

1、护理文件书写合格率≥95%

2、优质护理服务质量合格率≥90%

3、护理技术操作合格率≥95%

4、新生儿室质量考核合格率95%

5、消毒隔离质量考核合格率95%

6、急救药品、物品质量考核合格率100%

7、防跌倒/坠床、压疮质量标准合格率95%

8、护理工作满意度≥95%

9、产房质量考核合格率95%

三、护理质量与安全管理组织体系

医院护理质量与安全管理实行二级管理模式，即医院护理质量与安全管理委员会和科室护理质量安全管理组。

科室为保证为了保证护理质量的不断提高和持续改进，现将科室护士 1

7人各分为一组，以免责任互推，具体如下：

组长：沈慧

组员：李长玉李玉珍张厚兰丁艳芳王丽琴方春梅

分工：沈慧负责2013年度优质护理服务、护理文书书写质量检查

（表

二、表五）

李长玉负责2013年度急救药品、物品质量检查（表三）李玉珍负责2013年度消毒隔离质量检查（表四）

张厚兰负责2013年度产房质量检查（表六）

丁艳芳负责2013年度护理技术操作质量检查（表七）方春梅负责2013年度新生儿室质量检查（表八）

王丽琴负责2013年度跌倒、坠床、压疮护理质量检查（表十）

四、工作职责

1、护理文书书写质量管理组职责

（1）根据医院工作任务，不断完善护理表格书写管理制度，对护理表格书写管理进行督查质控。

（2）熟悉护理表格书写管理质量标准，严格按护理部制定护理表格书写质量管理考核标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

（4）掌握物价收费原则，对多收、漏收现象及时整改并进行反馈。

2、优质护理考核组职责

（1）根据医院工作任务，对优质护理服务活动进行监督质控。

（2）熟悉优质护理服务管理质量标准，严格按护理部制定优质护理服务考核标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时反馈并提出改进措施。

3、急救药品、药品质量管理组职责：

（1）根据医院工作任务，不断完善急救药品、药品质量管理制度，2（2）对各科室急救药品、药品管理进行督查质控。

(３)熟悉急救药品、药品管理质量标准，严格按护理部制定急救药品、药品质量管理考核标准进行检查。

（4）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

（5）负责科室药品柜、冰箱、液体等所有药品的安全检查工作。

４、消毒隔离质量管理组职责：

（1）根据医院任务，不断完善消毒隔离质量管理制度，对消毒隔离管理进行督查质控。

（2）熟悉科室消毒隔离管理质量标准，严格按护理部制度制定消毒隔离质量管理考核标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

5、产房质量评价组职责：

（1）根据医院任务，不断完善产房质量管理制度，对产房管理进行督查质控。

（2）熟悉科室产房管理质量标准，严格按护理部制度制定的产房质量管理考核标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

6、护理技术操作评价组职责：

熟悉本科各种护理技术操作规范，对发现的问题或隐患及时纠正并提出改进措施。

7、新生儿室质量评价组职责：

（1）根据医院任务，不断完善产房质量管理制度，对产房管理进行督查质控。

（2）熟悉科室产房管理质量标准，严格按护理部制度制定的产房质量管理考核标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

8、跌倒、坠床、压疮评价组职责：

（1）根据医院工作任务，对跌倒/坠床、压疮护理质量管理进行督查质控。

（2）能熟练评估患者安全危险因素，严格按护理部制定的跌倒/坠床、压疮护理质量评价标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

五、工作安排及奖惩

科室每人认真履行职责，每周必须进行一次质量检查，还可不定时的评价质控并记录，其他人员工作当中发现问题也填写在对应组的质控反馈表上，并报告护士长，一经落实每次奖励质控人每项每次5.00元，奖励金额从医院奖励的优质护理比例中扣发，如护理部或其他部门检查质控时发现问题除扣罚当事人外，每次扣对应质控人每项5.00元；组长不定期质量反馈，如有问题在早交班上提出，组员可并提出持续改进措施。

分院妇产科

篇6：护理质量持续改进方案

为了提高全院护理工作质量，提高全院护理人员的业务技术能力，根据护理质量考核标准，特制定护理质量持续改进方案：

一．1．病区护理管理总分100分，由护理部组织各临床科室护士长和有关科室质控人员，每月对各种病区管理进行一次检查，分值不得低于85分。

2．消毒隔离和技术操作管理各50分，分值之和不得低于90分。

3．基础护理管理100分，由护理部每月组织各科护士长和质控人员检查，分值不得低于90分。

4．特护、一级护理管理100分，每次查5位一级以上护理病人，以5位病人的平均值为得分，分值不低于90分。

5．护理文件书写，体温单，医嘱单，危重病护理记录，书写符合规范要求，合格率≥90%。

6．手术室、供应室按各科室工作质量标准，不定时检查，分值不低于90分。

7．抢救药品完好率100%

8．健康教育质量检测评价100分。健康教育覆盖率达100%，知晓率≥80%。

二．各科室每月对护理部检查中反馈回来的问题要进行讨论，分析原因，要有整改措施，最后由效果评价。

三．对各单项检查超过标准的科室，将从绩效工资中扣除。

篇7：2010年护理质量持续改进方案

一、不断完善医院、病区、科室的质量控制小组及岗位职责。

二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。

三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。

四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查。

五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，并不断完善和改进。

六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报科室及护理部。

七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开评估会，反馈信息。

八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。

九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核；以及医院奖、惩的参考依据。

十、护理质量管理目标：

1、特、一级护理合格率≥90%

2、基础护理合格率≥95%

3、急救物品完好率100%

4、护理文件书写合格率≥95%

5、病人对护士满意度≥95%

6、年事故发生率为0

7、三基理论考核平均成绩≥85分

8、技术操作考核平均成绩≥90分

篇8：持续改进质量提高护理管理水平

1实行全面质量管理, 充分发挥群体作用

1.1 完善质控网络, 实行三级管理

1.1.1 一级自控每个科室内组成2个护理质量监控小组, 由护理骨干担任小组长, 小组内有成员3～4人, 每个成员承担2～3项的管理任务, 负责对责任区的基础护理、转科护理、护理病历的书写、消毒隔离技术、病房管理项目进行管理, 小组长每周2次对本小组所管辖责任区的工作质量进行自查, 发现问题, 及时纠正, 以加强实时、环节质量监控。

1.1.2 二级互控科室护士长每周组织小组长对本科室质量监控1次, 由小组间进行相互交叉检查, 将存在问题向科室和护理部汇报反馈, 查找原因, 及时整改。

1.1.3 三级监控护理部组织由各科室护士长组成的院级护理质量督查组分成4个小组同时进行全院性质量检查, 采取随机抽查和定期检查、全面检查与重点检查相结合的方式每月组织1次全院性督查, 每次抽查内容和重点灵活掌握, 每次抽查内容及项目不固定, 使护理服务的各个环节始终处于受控状态, 避免科室有备应付, 使检查流于形式、走过场。

2质量评价方法

质量评价是护理质量管理的重要环节, 是获得信息的重要途径。每次全院性检查结束, 护理部以小会议的形式组织护士长集中反馈结果, 对存在问题进行分析, 提出整改措施, 将质量管理的目的及重点放在缺陷的原因分析、提出整改意见上, 而不是为了扣分惩罚而扣分, 对质量较好、质量有进步的科室予以表扬。各次检查扣分季度累计, 每季末将考评结果书面汇总, 排行、通报全院, 并与绩效工资挂钩, 年终对全年考评达到优秀等级的科室给予奖励。个人获患者表扬的次数与年终评选优秀挂钩。

3质控效果

3.1 融洽了上下级关系, 提高了管理效率开展群体参与全程质控的办法, 提高了护士长的管理素质和护士的参与意识, 使质量标准落实到各项护理工作中。在管理中实行层层授权, 使护理人员的自我实现需求得到体现, 增强了自我价值感和自信心;群体的共同参与, 人人肩上有责任, 使领导者与下属间建立了信任, 融洽了人际关系。

3.2 增强了内聚力, 通过引人激励机制, 奖励优秀科室, 极大地激发了群体的主动性和创造性, 增强了内聚力和集体荣誉感, 强化了质量意识, 形成了人人参与管理, 相互竞争创优的局面。使护理人员在新的质量管理模式中变过去的被动消极受检为主动管理, 通过主动寻找影响护理质量的因素和环节、以及护理风险因子, 不断提出新建议、新方法, 改变过去“检查时比不查好, 平时比假日好”的现象, 使护理质量管理趋于规范化, 也使护理部的政令和工作计划得到有效贯彻执行, 利于管理目标的实现, 大大提高了管理效率。

3.3 树立新的管理观, 保证医疗安全质控的目的之一是纠正偏差, 控制缺陷和安全隐患保证医疗、护理安全。由于群体参与了环节实时质量监控, 强调了过程的控制, 逐步形成了自我监督、自我管理的理念, 有效进行警戒性缺陷控制, 增强了护理人员的责任心, 使工作中的偏差得到及时发现、迅速纠正, 把问题消灭于萌芽状态, 减少了并发症, 杜绝了医疗纠纷, 保证了医疗和护理疗安全。

3.4 促进护理管理队伍的建设, 护理人员素质是提高护理质量的基本保证。由于质控标准强调患者满意和服务的全面性、主动性, 使得护理人员更注意到患者的感受和服务效果, 从而自觉、主动去拓宽、更新知识面, 提高自身理论与技术水平, 2004年以来共有60多人积极参加专业学历在职教育, 促进整体业务素质的提高。在实施质控工作中, 护理人员个体的聪明才智和管理水平得到充分展示, 优秀管理人才脱颖而出, 为护士长队伍增添后备人才, 促进护理管理队伍的梯队建设。如针对人手少、输液多, 易加错药、接错液体的高危环节, 全院使用了静脉输液巡视卡、在每瓶液体的外面粘贴电脑打印标签, 明细了加药的药名、剂量, 减少了抄写的错误, 既增强了护士查对的责任, 既利于护士掌握输液过程中患者的情况, 又增加了患者了解用药的透明度, 减少了不必要的误解, 融洽了医患关系, 差错率大幅度降低。

3.5 提高全院护理质量根据患者满意度的调查, 获得患者对护理工作需求的信息, 不断调整、修订工作的重点, 使质量改进呈现良性循环状态, 服务质量持续改进、提高, 健康教育知晓率、患者满意率、出院指导合格率分别由50%, 90%, 40%提高到70%, 95%, 70%, 密切了护患关系, 全院年收住院患者逐年上升, 病床使用率也较大幅度的提升, 有效促进医院两个效益的提高, 壮大医院的竟争能力, 达到管理出效益的目标。

参考文献

[1]王筱慧, 叶文琴, 朱建英, 等.举证责任倒置与护理管理新思维.解放军护理杂志, 2003, 20 (3) :71.

篇9：医院管理护理质量持续改进方案

【关键词】PDCA循环;护理质量;改进

【中图分类号】R473.72【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0238-01

医疗护理质量是医院工作的核心内容，它标志着医院管理水平的高低[1]。熟练掌握和灵活运用循环方法，对于提高质量管理体系运行的效果及效率十分重要。我科自2009年1月开始通过运用PDCA循环实施护士长量化考核提高护理管理质量，取得了很好的效果，现介绍如下。

1 PDCA循环的概念

PDCA循环是在一切管理活动中，为提高管理质量和效益所进行计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)和处理(Action)等工作的循环过程[2]。

2 PDCA循环的基本内容

2.1 计划（P）：

针对需要解决的问题认真收集资料、分析问题产生的原因，并找出主要问题；确定管理目标；提出计划对策和实施方案。

2.2 实施（D）：

按计划对策和实施方案组织切实有效地实施。

2.3 检查（C）：

检查计划实施情况，分析进展情况，纠正出现的偏差。

2.4 处理（A）：

巩固已取得的成果，对于这一循环未解决的问题，移给下一个循环去解决。上述4个阶段环环相扣，不得中断，且每个循环周而复始，紧密衔接。

3 我们在护理质量管理中运用PDCA循环主要实施方案如下：

3.1计划阶段

首先是完善组织建设，在医院三级护理质控管理体系的基础上，建立病房整体护理质量管理体系，形成由护士长、质控组长、护士逐级监控的定责循环管理网络。其次是制定管理量化标准和评价指标。最后是通过环节质量控制，护理环节质量控制信息源于自评、同事他评、病员反馈、病房质控小组抽查、片区质控小组抽查及，护理部质控小组抽查；查找病房在质量管理上存在的主要问题，认真分析原因，明确改进目标，制定整改措施的计划。

3.2实施阶段

组织全体科室护理人员学习PDCA循环的相关知识，使全科室每一位成员都明确质量控制得标准以及考核的方法,形成每一个人都参与到质量管理中的良好氛围。护士要熟悉各自的管理职责以及目前存在的问题以及改进计划 ，以便更加及时、准确、高效地实施整改计划。组织质控组组长认真学习质控标准及考核的相关知识,以提高检查的能力；引进激励机制 ,进行考核奖罚。采取组长对责任护士实行定位循环管理；护士长对组长实行定项循环管理，形成大环套小环，一环套一环的相互制约机制。对质控问题整改计划定项定位切实执行。

3.3检查阶段

按照制定的质量监控计划，每周定项检查1—2项质量控制检查的内容，对前期的问题进行总结，对未解决的问题进行措施强化进入再实施再评价阶段。每月对本周期所有质控内容进行评价。

3.4 处理阶段

护士长定期（每周、每月）组织整体质量考评小组会议，将各级检查考评结果汇总公布，每件问题明确到具体时间，具体人员，同时将质量改进措施和建议反馈给科室工作人员，保证当事人明白，人人知晓，形成由下向上，再由上向下的反馈系统。具体处理如下：分级分层采用不同的方式，抽查结果与绩效工资挂钩，每月总结1次，讨论存在的问题、整改措施、奖惩措施及力度，做到人人心中有数。

4结果

5 讨论

5.1应用“PDCA”循环的管理方法对做好环节质量控制,提高了护理人员的管理素质,形成了实效性的管理文化通过导入PDCA循环[3] 。 PDCA的运用,使护理人员的观念发生了很大的转变,促进了护理人员对病人的换位思考,让护理人员主动站在病人的角度替病人着想，在工作流程上护士自觉考虑病人的需求，尽可能的满足病人的要求，解决病人的问题。在PDCA循环运用过程中,逐渐改变了以往看重结果而轻过程的管理模式,在质控中不但重视护士工作完成的质量,也重视护士完成工作的过程,只有将可行性高的管理制度与有形的框架和无形的群体质量意识相结合,才能形成提升护理质量最有效的合力,逐渐形成查与不查一个样,轻形式,重实效性管理文化。科学管理方法能有效发挥团队精神,充分发挥各人所能,满足病人的需要,使病人能够得到高品质的护理服务。

5.2 PDCA循环强调全员参与,强调建立透明的质量管理网络,使得人人都是检查者,同时又是被检查者,促进了护士的自我完善、自我提高,从而使得各项管理制度更趋完善;通过不断循环的信息反馈环,形成了人人有目标、有压力、有动力的工作局面,持续促进了护士质量意识、管理意识的形成和提高[4]。

5.3 PDCA循环的运用规范了护士的护理工作流程，制定和落实监控措施，增加护理管理途径，持续改进护理质量。护理质量改进是循环的、持续向上的、永不停止的过程,是建立在新的基础上的突破[5]。

参考文献

[1]叶政书，朱名媛。创建等级医院的程序：现代医院分级管理。北京：北京科学技术出版社，1994：156.

[2]朱敖荣,戴志澄,毛磊.管理学基础.长春：吉林人民出版社，1994.479.

[3]赵 京.PDCA循环在医疗护理质量管理中的应用[J].华夏医学,1998,11(4):487-488.

[4]徐秀月.导入PDCA循环，提高整体护理管理质量[J].齐鲁护理杂志,2001,7(2):155-156.

篇10：护理质量管理与持续改进

1、护理管理组织

（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。

（2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。

（3）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

（4）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

2、护理人力资源管理

（1）有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。

（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。

（3）对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。

（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。

（5）制定并实施各级各类护士的在职培训计划。

3、有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础 1 护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。

4、临床护理管理

（1）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。

（2）基础护理与等级护理措施到位。

（3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

（4）对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。

（5）提供适宜的康复和健康指导。

（6）各种医技检查的护理措施到位。

（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

5、危重症患者护理管理

（1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。

（3）保障监护仪的有效使用。

（4）保障对危重患者实施安全的护理操作。

（5）保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。

（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

6、有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

7、手术室与中心供应室的管理

（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

篇11：第五章 护理管理与质量持续改进

一、预约诊疗服务

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。

（四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。

（五）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理（同第四章第八节急诊管理相关内容共同考核）

（一）急诊科设臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源，设备、设施配备满足急诊科绿色通道要求，实行7×24小时服务。

（二）加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

（三）根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道通畅。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院相关制度与流程，危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。

（三）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（四）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

五、基本医疗保障服务管理

（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

（二）公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。

（二）应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录。

（三）对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。

（四）开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（五）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（三）根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。

（四）对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（六）落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

第三章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

（一对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。

（二）严格执行“危急值”报告制度与流程。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。

（二）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的有效护理措施。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第五章 护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，具体措施落实到位。

（二）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作范围，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设臵、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理人

员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

（五）有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。

（三）临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。

（四）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（五）遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（六）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（八）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（九）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十）有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程，有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）

（十一）按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

（十二）建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）按照《医院手术部（室）管理规范》有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。