医疗质量管理持续改进

第一篇：医疗质量管理持续改进

医疗质量持续改进方案

XXXXXX医院

医疗质量管理及持续改进方案(试行)

医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不 断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医 疗质量管理及持续改进方案。

医疗质量管理方案

一、指导思想

(一)、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。

(二)、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

(三)、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

(一)医疗质量与安全管理委员会

主任委员： 院长

副主任委员： 副院长 委员：

医疗质量与安全管理委员会的职责：

(1)、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

(2)、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

(3)、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。

(4)、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

(5)、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。

(二)质量管理小组

1. 科室医疗质控小组 组

长：科室主任

副组长：科室护士长

成

员：各科室成员 科室医疗质控小组职责：

(1)、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

(2)、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(3)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

(三)医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。

医疗质量持续改进方案

一、成立组织机构

医疗质量持续改进计划领导小组 组

长：院长

副组长： 副院长 成

员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。

二、需要改进的内容

均按二级等级医院的要求执行。

(一) 医疗制度、医疗技术

责任科室：医务科、护理部; 责任人：各科室负责人

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。

2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

5.完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。

(二)病历书写

责任人：各科科主任

1.《XX市病历书写规范》的再学习和再领会，卫生部《病历书写基本规 范》的讲解和学习;

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性;

3.体检的全面性和准确性;

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性;

5.日常病程记录的及时性和完整性(包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等);

6.治疗知情同意记录的规范性(包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，手术治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费<特殊>药品和器械知情同意谈话记录等)。

7.治疗的合理性(特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等)。 8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。

9.归档病历是否及时上交，项目是否完整。

10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。

三、改进措施

1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。

2.医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等;重点部门〈岗位〉包括急诊科、手术室。

3.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由科室质控小组对科室进行检查，每月由医务科、护理部进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。

4.医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。

5.各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历作出质量自查、评价，每周抽查，每月全面检查评估。每月20号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。

6.在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。

四、检查和奖罚

1.每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划及进一步实施检查质控。

2.每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核，住院30天以上病历必查。

3.每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。

4.建立院科沟通机制：对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流;重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。

丹东市公安医院

2012 1. 20

第二篇：医疗质量持续改进汇报

老河口市第一医院

2011医疗质量持续改进工作汇报

2011年，是院党委确定的“细节管理年”，我们以“二级综合医院管理评审复核”和“医疗质量荆楚行活动”为依托，紧紧围绕细节管理这一主题，加强医疗质量控制与管理，规范医疗服务行为，使我院的医疗质量逐步改进，也使医院的整体医疗工作迈上了一个新台阶。

一、 严格依法执业，确保医疗安全。

1、我们对临床、医技科室工作人员进行了梳理，所有未取得执业医师资格的人员不得单独值班，不得独立发报告。

2、加强归口收治病人管理，实行专病专治，坚决遏制、查处跨科收治病人和跨科手术现象。

3、本院医生外出会诊、手术、麻醉，必须报医务科批准，需请上级医院专家教授来院会诊手术必须到医务科备案。

二、严格医疗质量控制与管理。

1、医院健全了三级质控网络，医院医疗质量管理委员会、医疗质量监控部门、科室科主任和质控员各负其责;每月医务科出一期《医疗质量通报》，奖优罚劣;每半年召开一次质控工作会，商讨质量问题。

2、严格医疗核心制度落实。去年我们重点抓了首诊医师负责制的落实，严禁推诿病人，病人入院5分钟内必须开始处置

病人，对于诊断不清和与收住科室不符的疾病，要求当事科室及时请会诊，严谨科室之间相互推诿扯皮;严格落实三级医师查房制，每周科主任必须进行一次大查房，科主任每天必须查看危重病人和重大、疑难手术病人和新入院病人，科主任还要在周

六、周日进行夜查房，并纳入考核;严格落实会诊讨论制度，跨科情况必须请会诊，三日内未确诊必须科室内进行讨论，一周未确诊必须提请院内大会诊，去年，医务科共组织全院大会诊130人次;严格病例讨论制度，对死亡病人、告病危患者、疑难病例、重大疑难手术病人、术后恢复不好和住院时间较长的病人(住院时间≥15天)必须科室内进行讨论;严格落实手术、麻醉分级管理制度，重大疑难手术及麻醉不得安排住院医师主刀或麻醉;严格值班和交接班制度，危重病人、重大疑难手术病人、新入院病人必须床头交接班，值班医生处理病人必须书写处置记录并晨会交班。严格危急值报告制度，及时处理危急情况;严格手术安全核查制度，加强围手术期病人的管理，确保手术病人安全，对于未做手术标记者，手术室一律不接病人，若因此造成医疗投诉和纠纷，由主管医生负全责;严格医疗核心制度的落实，确保了医疗质量和医疗安全。

3、加强对重点部门的质量和安全管理，急诊室、儿科ICU、产房、ICU病房、透析室、手术室是我院质量管理的要害部门，对这些要害部门，我们在督促科主任、护士长加强质量和安全管理的同时，分管院长及医务科每月不定期到这些科室进行查

房，查找不安全因素，积极整改。

4、加强急诊科及120的管理。一是要加强院前急救工作，急诊科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的处置、谈话签字、病员处置安排、医疗文书的书写等各方面的工作;二是做好到院的处置，按照“先检查、先抢救、先治疗、后收费”的原则积极处置好病人，对于病情不稳定的病人，急诊室要先处理，待病情稳定后再转运到科室，防止转运途中的不安全因素发生。三是畅通“绿色通道”，对于要进行急诊手术的病人，院前急救小组要及时通知总值班，总值班要马上通知相应手术医生、手术室安排好手术。急诊科要加强急救知识培训，提高危重病人抢救成功率。此外，急诊科还制定了复合伤、心脑血管急诊的处理流程，每月定期开展急救知识培训，提高了我院的急救水平。

5、加强医技科室管理。作为窗口和辅助科室，医技科室主要做了以下几个方面的工作：一是积极改善服务态度，不得推诿或延迟服务;二是及时发报告以及向科室送达报告;三是做好危急值的登记和报告工作;四是做好报告的审核、双签和集体阅片工作，防止误诊或漏诊发生;五是加强与临床联系，积极主动为临床服务;六是积极开展新业务新技术，由单一检查模式向检查治疗模式的转变。

6、加强药事管理。药剂科要做好以下几个方面的工作：一是保证临床用药，杜绝或减少缺药和断药现象，各药房均建立

了“断药”登记，及时向药剂科反馈和购置，满足临床需要;二是积极做好处方点评工作，指导临床用药;三是加强合理用药和抗生素的专项整治工作，定期出版《药讯》，要重点揭示临床中不合理的用药现象。四是医务科每月组织药剂科和临床科主任对运行病历和归档病历的用药情况进行检查，检查结果纳入科室当月医疗质量考核并通报、处理。五是医院组织了抗菌药物专项整治工作专班，每月进行两次检查。六是每季度召开一次药事管理会议，对临床用药情况进行研究、分析，并制定整改措施。这些工作的实施，对保障我院合理、规范、安全用药起到了积极的推动作用，2011年，我院药品收入占业务收入的比例为31.2%，远远低于二级医院43%的规定。

7、加强病历质量控制。一是组织全院医生进行《病历书写基本规范》和《湖北省病历质量评分检查细则》的再培训;二是要求科主任和质控员加强对运行病历的检查、把关;三是每半年进行一次病例讨论、病历书写比赛和病历质量展览;四是科主任和质控员每周到病案室对归档病历进行把关，五是医务科每月组织临床科主任对运行病历和归档病历进行考核，考核结果纳入科室医疗质量考核，与科室绩效挂钩。

8、加强临床路径工作。一是临床路径全面启动，自2010年5月开始，我院在普外科、妇产科开展临床路径的试点工作，2011年就9月，临床路径在全院全面启动实施，制定了《老河口市第一医院临床路径工作方案》和工作流程、奖惩办法，截

止目前，我院在已经开展的22个病种的基础上，再增加老年性白内障、急性单纯性阑尾炎、甲状腺肿、血栓性外痔四个限价病种，总开展病种达26个;二是每半年召开一次临床路径专题会，研讨临床路径执行情况;三是科室每月5号前向医务科《临床路径月报表》，内容涉及病种总例数、入经例数、入组率、变异数变异原因、退出数、退出原因、医疗费用等，医务科每月对临床路径执行情况进行通报;四是组织对全院医生进行临床路径相关知识的培训;五是及时向上级主管部门网报临床路径的执行情况;六是每月病案室将临床路径病历集中保管，医务科组织对运行临床路径病历和归档路径病历进行考核，纳入当月医疗质量考核，与科室当月绩效挂钩，对执行较好的路径，每例我们对主管医生、科主任、质控员、科室分别奖励30元、10元、20元、30元，促进了我院临床路径的开展。

9、积极做好教学查房工作。自去年九月份开始，我院经过四个月的教学查房工作试点，我院各个科室基本上都执行了教学查房，从今年元月开始，我们将按照《教学查房工作实施方案》对各科室严格进行考评和考核。

10、加强医疗质量控制与考核。去年，医务科明确了每月的第二个星期为“医疗质量考核周”，并对原《老河口市第一医院医疗质量和医疗安全检查考核办法》进行了修订，加大了处罚力度和考核范围，内容涉及医疗核心制度的落实、运行病历质量、归档病历质量、临床路径、合理用药和抗生素合理应用、

医技规范检查，八大本、临床用血等，仅今年元月份，我们就处罚临床医生76人次，处罚科室科室和个人5660元，奖励1440元，最高个人处罚480元。2011，我们共抽考归档病历和运行病历2000余份。

11、加强对薄弱环节的管理，一是我们制定了科主任巡查制度，规定每天晚上由一名院领导、内科、外科主任各一名对全院的危重病人、手术病人、新入院病人进行巡查，查找医疗质量薄弱环节和不安全因素，并及时通知科主任进行整改;二是制定了值班医生行为规范，医务科每天晚上进行检查，三时制定了科主任夜查房制度，要求科主任周

六、周日必须到科室查房，这些制度的实施，确保了医疗质量和医疗安全。

12、加强医疗安全管理，以安全促质量，以质量保安全。去年，对发生的医疗纠纷医疗纠纷，我们每季度都组织医院医疗事故技术鉴定小组进行了讨论，积极查找医疗质量和医疗安全方面的问题，明确责任，处罚到人，警示全院。

13、加强住院医师规范化培训，培训主要分为三基考试、技能操作、医德医风、科室业务技术考核、个人述职，每季度考核一次，这项工作自2009年开始，一直坚持进行。

三、对医疗质量控制与管理的思考

医疗质量的管理是一个动态的管理，它具有全员性、全天候、全覆盖的特点，涉及从事医疗工作的所有人、所有科室、所有时间、医疗行为的所有环节，这就要求医院领导、医疗质

量管理部门、科主任、质控员、所有的医生必须时刻关注、重视医疗质量的持续改进，其中科主任是最重要、最关键的一环;医疗质量管理又是一个缺陷管理，对于薄弱环节尤要高度警惕，最容易出问题的是急危重病人、手术病人、诊断不清的病人、治疗效果不好的病人、住院时间长的病人、中午晚上节假日、年轻医生和责任心不强的医生等，这些都是我们加强质量控制和管理的重点环节和薄弱环节，医院医疗质量控制与管理部门、科室主任就必须积极抓住这些重点环节和薄弱环节，以医疗核心制度为参照，以检查考核为手段，以奖罚为杠杆，严格落实，才能促使医院医疗质量不断地持续改进。

老河口市第一医院

2012-3-16

第三篇：医疗质量管理与持续改进

记录表

科室： ： 年

医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

组长：XXX主任

成员;XXX护士长、XXX副主任医师 质控员：XXX主任(兼)

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

XXX主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 XXX副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

XXX护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

第四篇：医疗质量管理与持续改进

手术科室医疗质量管理与持续改进

1、完善手术、麻醉医师资质与批准制度，完善麻醉、手术与护理文书书写规范与质量检查制度;严格执行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度，大中型手术术前讨论制度。

2、加强围手术期管理，抓好术前、术中与术后的医疗环节质量管理，组织专家督查——术前：有术前讨论，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，麻醉前访视，病人准备充分，与病人签署手术、麻醉、输血同意书等;术中：执行手术分级制与术者资质准入制度，确保手术质量，意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知病人家属等;术后：手术记录完整，术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学合理，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理，切口感染、二次手术率控制在标准以内等。

3、完善麻醉工作程序规范，麻醉医师术前查房及时制定麻醉方案，术前麻醉准备充分，制定麻醉意外处理预案，做到麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察。

4、缩短候手术日，抓好第一台手术按时开始和接台手术间隔时间的管理，提高手术效率。

5、严格执行手术室出入制度和程序，加强重症监护室(ICU)和回病房的流程、制度的落实。

门诊工作质量管理与持续改进

1、完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率;完善门诊传染病报告制度，切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零;完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。

2、完善门诊各项咨询服务(就诊咨询、导诊咨询、预约咨询、健康咨询等)，完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、化验结果领取须知、就诊流程、就诊注意事项。

3、完善和公示当日门诊医师一览表、知名专家门诊一览表，并在各专科诊室前增设周内医师排班表、专科就诊流程图，指导病人明明白白就医。

4、确保副高以上医生就诊门诊率，正(副)主任医师占门诊医师率≥60%，正(副)主任医师门诊量占总门诊量的≥70%，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

5、加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训和管理，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情;完善门诊接待工作，对门诊病人及其家属的投诉和意见作到件件有落实。

6、完善门诊突发意外紧急事件的处理预案，对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

7、所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及其家属等候时间≤10分钟。

8、门诊所有检验、心电图、超声影像及放射影像等常规检验检

查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟。

急诊医疗质量管理与持续改进

1、加强急诊科能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备、设施齐全完好。

2、急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作，进入急诊科一线值班的医务工作者必须具备两证，临床工作经验三年以上，在急诊科工作三个月为一单元;坚持岗前培训制度，加强急诊科三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。

3、完善急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊医疗服务做到及时、安全、便捷、有效，急诊会诊10分钟到位，急诊留观时间平均不超过48小时。

4、切实加强急诊各项制度的落实，特别是首诊负责制、急诊交接班及巡视制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决;实行定期或不定期检查制度。

5、急诊抢救工作必须及时，急诊抢救室及监护病房每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时邀请上级医师查房，指导诊治，确保医疗急危重症病人抢救成功率≥80%。

6、加强急诊病历书写规范，首次病志由首诊医师完成，首次病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，急危重病人病情变化必须随时记录;急诊科每月组织死亡病例讨论。

7、急诊检验、放射、B超、药房24小时开放，并在规定的时限内完成，确保急诊病人的临床需要。

8、急诊抢救设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保急诊抢救设备齐全完好，满足急救工作需要;急诊医务人员定期参加急诊设备的使用培训，并进行考核，确保急诊医务人员能够熟练掌握、正确使用。

重症监护病房医疗质量管理与持续改进

1、加强重症监护病房能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救和监护设备、设施齐全完好，确保临床工作需要。

2、完善重症监护病房的医师、护士准入制度(重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有二年以上住院医师资格;护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作二年以上);ICU总住院应具有主治医师资格。

3、严格按照《广东省医院感染管理质量控制与评价标准》，加强重症监护病房各项规章制度的落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范;定期举行疑难病案讨论、死亡病案讨论、专题讲座;建立对外学术交流档案;健全病情危重度评估系统，严格执行病人入、出重症监护病房标准。

4、严格病室空气及物品等的消毒;重症监护设备每天必须专人检查，发现问题、及时处理，完善设备运行档案，确保重症监护设备

齐全完好，满足工作需要，重症监护医务人员定期参加重症监护设备的使用培训，并进行考核，确保重症监护医务人员能够熟练掌握、正确使用。

传染病管理与持续改进

1、进一步严格执行传染病防治的法律、法规、规章和操作规范，落实组织机构和规章制度，有效防止传染病的医源性感染和医院感染。

2、对承担传染病疫情报告的专门部门或人员要进一步加强学习传染病的有关知识和法规，并按照规定做好传染病疫情的报告。

3、针对感染性疾病科布局欠合理情况，考虑重新设置在潭洲分院并按有关规定建设。

4、不定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的考核，并举办学习班、讲座加强全体员工的传染病防治知识，切实做好传染病管理有关工作。

临床检验医疗质量管理与持续改进

1、认真学习《病原微生物实验室生物安全管理条例》及《微生物和生物医学生物安全通用准则》等有关规定并贯彻落实，检验人员

均须具备执业许可证，加强检验人员继续教育和业务学习。

2、完善临床检验项目的准入制度及相关安全制度，完善实验室废弃物及尖锐器具的处理规范，有效防范触电、化学损伤及意外事故，并制定应急预案和演练;落实全面质量管理与改进制度，检验报告及时、准确、规范，有完善的检验报告签发和复核制度;临床检验实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

3、积极参加卫生部或省临床检验中心组织的室间质评，对发现的问题须有分析、有处理程序、有改进措施及记录，有室间质评合格证明文件;完善实施规范化的室内质控，有目标、有分析、有记录;制订实验项目临床应用指南或手册，每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案和相应的整改措施。

4、临床检验项目必须满足临床一线需要，提供24小时急诊检验服务，常规检验项目按规定时间出结果，基本做到当日检查当日出结果。

5、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂;完善仪器使用、保养、维修及当前性能评价档案;检验人员必须按照《实验室质量管理体系》有关文件熟练掌握检验方法、仪器操作。

6、发现检验结果与临床观察不相符，对有疑问结果反复检测，与临床科室的联席工作会议，对提出的问题有记录备案。

病理质量管理与持续改进

1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，员工持有上岗证。

2、 建立病理解剖、手术标本病理检查的评价体系，完善病理诊断制度、病理诊断结果与标本保存管理制度、病理报告签发与复核制度(病理报告时间 ≥7天)、病理标本核对制度等;病理科定期对病理质量进行自查自纠，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。

3、病理服务项目要满足临床需要，定期公布病理诊断服务项目;病理报告要及时、准确、规范，有审核。

4、熟练掌握病理仪器设备的操作规程，并定期保养、定期校准、定期检查，完善设备运行档案;及时淘汰经检定不合格的设备与试剂;废弃标本及物品的处理必须符合相关法律法规和医院规章制度。

医学影像质量管理与持续改进

1、加强对科室员工各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，并建立员工教育及培训档案，所有医务人员必须持证上岗。

2、完善各项操作规程及质量控制标准，完善病人防护措施及应急措施，执行技术操作规范，开展临床随访，坚持集体读片会制度，每月召开质量管理与持续改进工作会议，每季度召开一次与临床科室

的联席工作会议，对存在的问题及时整改并备案。

3、影像专业必须为急诊提供24小时服务，满足临床急诊需求;做到诊断报告及时、准确、规范，有审核制度;各项常规影像检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟， CT、等检查必须做到当日检查当日出结果。

4、放射介入诊疗的医师护士须有执业医师与注册护士资格，完善放射介入诊疗的技术操作规范，完善放射介入治疗病人的防护措施及应急措施，完善一次性导管等医疗用品的使用制度和规范，落实病人及其家属知情告知。

5、设备保养、检修制度与记录，定期检查专业设备、设施的运行情况，加强放射安全防护，使环境保护与个人防护达到标准。

药事质量管理与持续改进

1、认真组织学习《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法(试行)》等有关法律法规并贯彻落实，健全药品质量保障及药品供应管理体系，为病人提供安全、及时、人性化的临床药学服务。

2、制订各项规章制度，禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作;药品供应以保证质量、满足临床需要为目的;进一步完善突发事件药品供应与药事管理机制，完善药品监控体系，要制订药品使用的应急措施(换药，召回等)。

3、坚持抗菌药物分级使用，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测;实施《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，做到医师及相关人员人手一册，加强抗菌药物临床应用的管理与培训(1-2次/年)。

4、逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度，控制药品收入占医院总收入的比例，每月对药品销售金额和药品销售金额的增长率进行统计排名，对排名前5名的药品采取重点监测、限制使用等措施。

5、药剂科要建立“以病人为中心”的药事管理工作模式，对病人服务热情细致，认真交待药品的用法用量及使用注意事项;为病人提供合理用药的咨询服务;开展以合理用药为核心的临床药学工作，要制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

6、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测;充分发挥对监床合理用药和药品不良反应监测的职能，指导、协助医师开展药物不良反应监测。

7、加强对药品购进的控制和管理，压缩库存，减少积压，增加药品流通，降低药品使用成本。

8、要加强对特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。

9、药剂科主任须向医院药事管理委员会定期或不定期报告药事管理工作，提出意见和整改措施;每月召开科内质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，研究药事管

理整改措施。

输血质量管理与持续改进

1、认真学习《献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规并贯彻落实，加强员工继续教育和业务学习。

2、建立和完善质量监测、考核和信息反馈制度，特别是输血前检验和核对制度，要建立完善的输血前检测档案;健全输血管理组织与工作制度;健全质量考核指标;完善血液入库、核对、交叉配血与发血出库等技术操作规程;落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续;完善输血反应与输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度;完善对输血感染的监测与管理制度;制订急诊用血输血规章制度;严格执行输血知情同意;完善常规检查和特殊服务记录，完善抗HIV、梅毒血清学实验初筛确认记录;完善自身输血、成分输血记录;完善开展临床输血治疗的各项记录。

3、熟练掌握输血适应症，使成分输血比例≥85%，全血和成分输血适应证合格率≥90%，保证为临床提供24小时的供血服务。

4、掌握输血适应证，做到科学、合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。

5、健全设备保养、检修制度，定期检查血库专用冰箱并建立消毒与细菌培养记录;输血前检测有室间质评和室内质评，按照《实验室质量管理体系》有关规范技术操作，规范检验报告。

医院感染质量管理与持续改进

1、进一步加强落实医院感染管理组织各级人员的责任。

2、根据国家有关的法规、规章和规范，落实医院感染管理的各项规章制度和工作规程。

3、进一步理顺医院感染的重点部门(包括：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、检验科和供应室等)布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

4、落实”三基三严”培训制度,医务人员实施正确的无菌技术操作、消毒隔离工作制度、洗手卫生规范。对按照规定可以重复使用的医疗器械进行严格的消毒或者灭菌。

5、加强学习《抗菌药物临床使用原则》，提高医疗质量，不定期抽查临床抗菌药物合理使用情况及耐药菌株监测和控制情况。对滥用抗生素的科室、个人按有关规定作出处罚。

6、切实做好医院感染的检测和报告制度。按有关的法规、规章和规范，及时上报。对有漏报的科室、个人进行通报批评和作出相应处罚。

病案质量医疗管理与持续改进

1、 认真贯彻落实《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关规定，健全并落实病案 11

管理各项规章制度，完善病历(住院、急诊)在院内流动安全程序与病历借阅制度，确保病历资料的安全和及时使用;完善医疗、护理、医技等各种医疗文书书写制度，医务工作者要熟练掌握本专业医疗文书的书写规范。

2、病案管理人员配置、服务设施与工作需求相称，使用ICD-10进行疾病与手术分类管理，完善快捷查询系统;定期出版医疗统计及病历质量分析报表以满足医疗、教学、科研的需要;每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。

3、 相关科室定期检查医疗文书质量，各临床科室有专人担任医疗文书书写质量督查员，医疗文书做到书写及时、准确、完整、规范，完善病历全程质量监控、评价、反馈制度及病案管理制度，完善病历终末质量监管制度，坚决杜绝不合格病历。

4、病案信息统计科要为医疗、教学、科研提供相关服务;按相关规定为病人或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门提供病历资料复印服务，并按规定保护病人隐私。

5、加强对各类病历(住院病历、门诊病历与急诊留观病历等)的保管、流通管理，特别是加强对死亡、疑难危重、单病种病历及其它特定病历的管理。

护理质量管理与持续改进

为加强护理管理的内涵建设，各级护理管理人员要将工作重点定位于护理质量的管理，注意提升可及性护理服务的品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，促进护理专业质量的持续改进，打造具有大岗医院特色的护理品牌。

1、加强对全体护士法律法规的学习，认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离制度》、《手术室的管理制度》等有关规定，健全护理管理组织体系，实行目标管理责任制，层级负责，职责明确，建立相应的监督与协调机制，健全护理质量管理委员会，并定期召开护理质量管理与持续改进的讨论会，对提出的问题及时整改并备案。

2、进一步健全护理工作制度、护士的岗位职责、护理常规(专科疾病护理常规和工作环节的常规流程)、护理技术操作规程、工作规划、工作质量标准(包括基础护理质量标准和专科护理质量标准)、考核标准;完善核心制度、查对制度、差错报告及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、管理规范以及各项质量标准，采取护理质量讲评、护士会、发放手册等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况;健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈途径流畅，处理及时，整改措施切实可行。

3、完善合理配置护理单元人力资源方案，并有紧急状态下对护理人力资源调配预案，以确保等级护理的质量要求与患者安全的需要，使病房护士与床位比至少达到0.4:1，重症监护室护士与床位比达到2.5-3:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。

4、进一步完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护

士执业准入(包含合同制护士)，对尚未取得“护士注册证”的试用期护士(毕业第一年)不得单独从事护理技术工作，加强护士临床工作能力的考核并建立个人档案。

5、规范护理文书书写，完善护理病历考核制度，建全质量可追溯机制，护理质量管理委员会在对护理质量进行定期检查的基础上加大随机检查力度，护理部每季进行一次各病室在架病历抽查，发现问题及时整改。

6、护理部及各护理单元要针对护理工作潜在不安全因素制定风险管理预案。如：输液或输血不良反映的应急预案、停水、停电预案、住院患者发生坠床时的风险预案等。

7、护理工作要体现人性化服务，以病人的护理需求和医嘱为基础，在提供护理服务前必须明确告知病人，以体现病人知情同意与隐私保护;落实基础护理与等级护理，强化危重病人护理措施的到位，要求临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均≥90%;健全围手术期护理病人的术前访视和术后支持服务制度，使各种医技检查的护理到位;对住院病人的用药、治疗提供规范化服务;为临床病人传授基本护理常识和实施健康干预，提供适宜的用药指导、营养指导和康复训练指导;密切观察病人病情变化，加强护理并发症的预防和处理，加强专项防范措施。

8、完善各监护室专科管理、探视、告知制度;规范生活护理、管道护理;保证监护仪、呼吸机的有效使用和正常运转;确保抢救物品完好率达到100%;护理部对急诊科、重症监护病房、手术室、进

行重点管理，定期检查、发现问题及时整改。

9、进一步加强手术室与中心供应室的管理，使工作流程合理，区域分区规范，符合预防和控制医院感染的要求;完善相关的工作制度、程序、操作常规和工作记录;制定对意外事件(停电、停水、停气等情况)的应急预案，完善与临床良好的沟通机制和征求意见制度，制定意见反馈表，定期测评;护理部定期召开手术室、中心供应室专科质量和专项问题的工作会议，对提出的问题有相应的整改措施并备案。

医疗质量与医疗安全责任制、责任追究制度

1、实行严格的院长、职能科室及科室负责人层级负责制和医务人员岗位责任制，医务人员与科室负责人、科室负责人与院长层层签订安全管理责任状。

2、定期开展岗位职责的强化教育，组织医务人员认真学习相关的法律法规，医疗技术标准和技术操作规程。不定期开展“三基”考核，以提高医学理论水平和实际操作能力。

3、结合不同科室岗位要求把有关职责、制度、标准和操作规程的重要内容纳入“竞聘上岗”考核内容，对考核不合格的人员要下岗。经培训后才能重新上岗。

4、建立保障医疗质量与医疗安全的管理机制，切实加强医院医务科、护理部、质控科、院感办等管理职能科室的建设，明确其职责、

权力和责任。

5、认真落实首诊负责制、三级查房、术前讨论、床边交接班、三查七对等制度，加强急重病人的观察和治疗，防止并发症的发生，严守操作规程，杜绝违章操作，年严重差错、事故发生率控制为0。

6、加强消毒隔离，严格无菌操作， 院内感染，无菌切口感染率控制在0.5%。

7、严格劳动纪律，坚守工作岗位，凡因矿工、脱岗、私自换班等造成的差错事故一律由本人负责。

8、严格医疗程序，及时、准备书写病历，凡因未及时书写病历或记录不真实引发的医疗纠纷，一切后果由医生本人承担。

9、严格按《手术分级分类与批准权限》规定进行手术。越级手术引发的纠纷和医疗事故由本人或科室负责。

10、加强对进修、实习生的管理，指定专人带教，做到放手不放眼，凡进修、实习生发生差错事故由带教教老师负责。

11、积极开展整体医疗，加强健康教育，了解患者心理，密切观察病情变化，杜绝坠床、窒息、自杀等情况发生，凡堵死一起大差错或事故者，奖人民币200元。

“三基三严”培训制度

1、进一步开展基础知识、基本理论、基本技能的“三基三严”培训，特别强调临床基本技能的训练，要落实到每位医护工作者;医务科组织“三基三严”培训。

2、各科室(病房)要结合科室实际情况，对每位年轻的医务工作者(45岁以下)进行“三基三严”临床技能训练，并组织全体医务人员每月一次业务学习。

3、相关科室要定期督导和检查各临床科室(包括医技和病房)的“三基三严”训练的落实情况。

4、医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案，开展以“三基三严”训练为中心的实地演习。

5、相关科室要督促落实全体进修医师、进修护士、研究生的“三基三严”训练。

6、医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座。

非手术科室医疗质量管理与持续改进

1、临床科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度，医疗诊疗规程，各级岗位职责，做到每项医疗行为有制度有规程，各级岗位职责有落实;要提高医疗水平，保证因病施治，合理检查、合理用药、合理收费;要抓好医务人员“三基”“三严”培训。

2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升各临床科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。

3、学习卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，按照《医院抗菌药物临床应用指导原则》，促进临床科室合理用药，提升临床用药水 17

平;完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药监测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用(发)药差错登记、报告、处理制度。

4、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历、疑难、危重病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。

5、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和临床实际工作能力的培训。

6、加强总住院医师的管理，要坚持“严进严出”的原则，条件不成熟者不能上岗;坚决执行总住院医师24小时负责和留守病房制度;建立总住院医师个人考核档案，定期对总住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用;建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。

8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房;充分发挥三级查房督导团的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。

9、加强临床一线值班工作，切实落实主治医师、45岁以下副主任医师、45岁以下护士晚夜班、急诊班和节假日班的值班工作。

10、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划并在病志中加以分析判断;完善病人或家属知情告知制度，

特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可;完善病人出院康复及随访制度。

11、 以每个病人为对象进行个性化的营养管理与饮食指导。

12、重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。

第五篇：医疗质量管理持续改进方案

医疗质量与安全管理持续改进实施方案

为全面实施卫生部“医疗质量万里行”和继续深化以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的“医院管理年”等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本方案。

一、指导思想

坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕深化医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创建“卫生强市”，打造“生活品质之城”,切实提高群众满意度。

二、组织管理

医院成立《医疗质量持续改进计划》，负责制定《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。

三、活动内容

(一)进一步改进质量评价考核体系

完善医院管理评价制度，改进评价方法。运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核。其中行业综合评价的内容涵盖医疗基础质量、医疗流程质量和医疗终末质量;同行专家评价主要为评估体现医疗机构医疗服务质量的综合实力和技术创新能力;社会公众评价主要体现社会、群众对医疗质量和医疗服务的满意度。

(二)加快建立质量信息报告和信息监测预警体系

1 建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题;实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。

医院健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等，加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态，建立有效的医疗安全预警系统。继续推行医院医疗服务信息公示制度。

(三)建立健全质量管理教育培训体系

充分依托各级各类质控中心和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，采取案例分析、经验交流、专题讲座研讨等多种方式，开展质量管理培训工作;充分利用信息网络技术，建立质量培训的数字化教育平台;培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。同时，要在医疗质量管理实践中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法，树立典型，开展示范教育。

四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上，同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不断改进，确保医疗质量和医疗安全。

四、重点工作

持续质量改进应抓住重点，围绕医疗质量持续改进计划活动的主要内容，本周期活动期间重点开展七方面工作。

(一)贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》

医院建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理;做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

(二)推进单病种质量管理和临床路径的实施

运用信息系统，实时监控路径执行情况;对进入路径的患者做好资料统计与分析工作;组织人员定期或不定期的分析路径的依从性并提出改进措施;做好进入路径病种的卫生经济学分析评估;调查并提高路径相关患者及医务人员的满意度。

(三)切实加强重点领域质量管理工作

推进中国医院协会“患者安全目标”的实施，加强重点领域的质量控制管理，不断完善质量管理与技术规范，继续加大落实的力度。重点抓好以下方面的质量管理工作：

1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作。定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，梳理重点部门医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。

2、加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻

3 醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症。

实施《手术安全核对表》制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。

3、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

4、加强临床用血监管，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。

5、进一步完善急救体系建设，加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

五、工作要求

(一)提高认识，加强领导

实施医疗质量持续改进计划是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各地卫生行政部门和医疗机构要高度重视，加强领导，强化质量意识。

(二)广泛动员，务求实效

全院要周密安排、科学统筹，创新方法，注重实效。各地要以医疗质量持续改进计划为抓手，规范医疗行为，以质促建，确保医疗安全。要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。

(三)认真总结，持续改进

全院认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进，要在活动中强化核心制度建设，建立医疗质量持续改进的长效机制。要树立典型，通过示范医院、示范科室的建设、召开现场会等形式，推广医疗质量管理的好经验、好做法，以不断提升医疗质量管理水平，造福广大人民群众。