质量指标持续改进

2024-06-17

质量指标持续改进（精选10篇）

篇1：质量指标持续改进

“破解纳税服务难题，提升持续改进指标”主题讨论总结

一、两项指标的基本现状、存在问题

“税法宣传的针对性”和“税务人员服务的主动性”两项指标是制约我分局纳税服务满意度的关键指标和主要短板。在提高税法宣传的及时性和针对性、提高主动服务能力等方面，纳税人有着愈来愈强烈的需求和渴望。调查结果显示，在税法宣传满意度调查项目中，数据显示“税法宣传主动及时”、“税法政策宣传充分”、“税法宣传具有针对性”三个项目是制约我分局税法宣传综合满意度不高的主要因素。纳税人认为，税务机关在税法宣传的及时性和清晰性上还有待提升，纳税人关注的共性问题应汇总发布等。另外，纳税人倾向于借助现代服务手段获得宣传服务，以减少他们的时间成本，税务机关在培训、宣讲的内容、形式和环境上还有待改进。在办税服务满意度调查项目中，数据显示办税服务满意度较低的主要原因是受“税务人员的主动性”、“办理业务熟练程度”、“办税速度”、“税务人员态度”等因素的影响。纳税人的意见主要集中在：希望在办税大厅增开服务窗口，扩大网上办理业务的范围，加强对办税人员的业务培训；希望简化办税程序，设身处地多为纳税人提供主动性服务，缩短授权和文书审批时间等方面。

二、下阶段改进计划

近日，分局已召开全局会议，组织全体工作人员开展以“破解纳税服务难题，提升持续改进指标”为主题的大讨论。与会人员结合分局第三方满意度调查及第一阶段“四访”活动反馈和测评结果，对分

局在税法宣传、办税服务中存在的问题进行了认真查找和深入剖析，重点围绕如何提高税法宣传的针对性和实效性，进一步完善税收宣传长效工作机制，如何建立和完善涉税问题处理机制，提高税务人员主动服务意识和服务水平等问题展开了分析和讨论，并就改进税法宣传实效性和纳税服务主动性提出如下建议和举措：

（一）如何提高税宣工作实效

1.点面结合，突出重点，完善税法宣传长效机制。

按照“抓住主题、突出重点、定期宣传、影响广泛”的工作思路，将定期宣讲与专项宣讲、主题宣讲与常规宣讲相结合。每月月初召开新开业户税收政策宣讲会，对分局基本情况及常见涉税事项的办理进行宣讲；结合工作开展需要利用好每月税宣日对特定纳税人做好主题宣讲；定期召集新办企业、未参加过税宣会的纳税人，向其就新办企业常见涉税事项、分局在纳税服务方面的便民措施、信息化办税渠道等内容做介绍和宣传，使税收宣传的覆盖面更加广泛，宣讲内容更具针对性；制作《新开业户温馨提示》，在办理税务登记时由窗口人员派发纳税人，对纳税申报、发票业务中常见涉税事项进行告知和提醒。

2.创新形式，讲求时效，丰富税法宣传手段。

纳税人普遍认为最便捷的信息获取途径是国税网站、手机短信、电子邮件等信息化平台，大型宣讲会、座谈会等形式需要纳税人为此付出更多的时间和更高的成本，且宣传的时效性也大打折扣。除利用好传统宣传手段之外，分局将立足纳税人的不同需求，采取更具灵活性、互动性、时效性的宣传渠道，如定期召集中介机构召开政策宣讲

会或座谈会，利用涉税服务中介机构与企业接触多、易联系的优势，做好执法、服务等涉税政策的宣传和解析，使最新政策及时传达至纳税人；开通外网电子邮箱接受纳税人涉税咨询，定期或根据纳税人需求发送税收宣传资料；集中收集纳税人反映较集中、反响较强烈的涉税问题，定期整理、汇编，以《回音壁》或《税企速递》等载体反馈至纳税人；委托工商部门在办理工商营业执照时，向新开业户发送税法宣传资料和办税须知对新办企业及时进行税法宣传等。

（二）如何加强工作人员服务的主动性

1.明确服务定位

平等、公正是和谐征纳关系构建的前提和基础，分局将进一步通过引导、宣贯使工作人员深刻认识到在当前为纳税人提供优质服务已成为新形势下税务建设的内在要求，要将“要我为纳税人服务”变为“我要为纳税人服务”的全新服务理念，以人性化、温情化的服务方式，在刚性执法和温情服务之间找取平衡点，真正构建起适应国税工作需要的、纳税人满意的和谐征纳关系；在日常涉税事项办理的每个环节中做到文明礼貌、热情主动、耐心周到，以文明服务、微笑服务使纳税人满意度不断提高。

2.提升综合素质

按照熟悉税收政策、熟练业务流程、熟练服务规定、熟悉服务礼仪的要求，强化业务学习，精炼业务技能，充分利用每月学习日在分局内开展“学业务，练内功”的技能培训和知识共享，使提高为纳税人服务的水平和能力成为自觉的行动。

3.搭建中转平台

服务窗口不能当场答复、处理或办结需要转交后台的涉税事项，启用疑难问题处理程序，由专人汇总问题并根据不同的情况分发、传递、反馈到后台，在承诺的时间内完成全部流转后答复纳税人，避免“一个问题多个不同答复”的现象；加强管理员之间的协作与配合，如当纳税人来访遇管理员不在时，由其他人员做好接待和解答，或指引纳税人留下问题及联系方式，转交管理员进行限期答复，尽量为来访纳税人节约时间成本，提高咨询和办事效率；定期以短信的形式告知新办企业其管理员及联系方式、管户调整后的管理员及联系方式，使企业遇涉税问题时更便捷地获得解答；管理环节遇涉税纠纷时，尝试采取第三方主动协调的方式，由科长或其他管理员介入纠纷、了解情况，协助当事人缓和情绪、化解矛盾。

4.落实跟踪服务

继续落实企业走访制度，多方面多渠道地及时收集和了解不同规模、类型纳税人的需求，拓展个性化服务内容，在服务中注入亲情感、亲切感；定期集中收集纳税人反映较集中、反响较强烈的涉税问题，及时通过各种渠道对纳税人关注的问题进行解释，避免征纳双方之间产生误解；对纳税服务调查回访的结果进行分析，由管理员对纳税人再次进行深度回访，提高管理员对企业的关注度，加强对纳税人的深入了解，采纳纳税人的合理化建议，增强纳税服务的针对性和实效性。

5.完善应急方案

制定针对办公场所、办税大厅和其他涉税场所内发生较大规模设

备故障、停电、涉税纠纷等突发事件的应急处理方案，围绕与纳税人密切相关的申报、缴税、购买发票等环节制定具体的应急措施；成立突发事件应急处理指挥协调小组，及时化解矛盾，防止事态扩大，并做好善后工作。

篇2：质量指标持续改进

1、二季度收治急性心肌梗死共

14例，所有病例均按质量控制标准进行诊治，包括到院后使用阿斯匹林、到达医院后实施心功能评价，有指征，无禁忌症者30分钟内给予溶栓治疗（3例）、有8例无禁忌症者到达医院后即刻使用首剂β-受体阻滞剂（余因有禁忌入院时未用，但血压恢复、心室率提升无禁忌后均立即给予β-受体阻滞剂）、1例有急诊PCI指征转内江一院行PCI治疗，住院期间均给予阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，并给予急性心肌梗死的健康教育；

2、病人满意度>95%；

3、平均住院日8.92天； 8615.32元。

4、平均住院费用效果评价及原因分析：

1、我科对急性心肌梗死的诊治完全符合单质量控制标准，2、平均住院时较一季度有较明显下降，3、平均住院费用较一季度也有明显下降，4、患者满意度高。通过整改效果明显，上述成绩的取得与我科平时加强了对急性心肌梗死的诊治指南学习及严格控制患者住院费用有直接关系，此外因患者有行急诊PCI指征而转院也降低了患者住院日及住院费用。

持续改进：

1、继续控制急性心肌梗死患者住院费用；

2、继续通过豉励患者早日起床活动行功能锻炼以降低急性心肌梗死的住院日；

篇3：质量指标持续改进

关键词：护理质量,综合指标,手术室,质量改进

手术室是为病患提供手术治疗和急救的场所, 手术室的护理质量将直接影响患者的生命安全[1]。因此, 如何有效的评价和监管手术室护理质量从而实现手术室的持续质量改进是医院管理手术室的重要方面[2]。在实际的管理和治疗运用中, 发现常规的传统的手术室护理质量管理方法不够全面科学, 漏洞和护理空白较多, 缺乏综合性的评价指标[3]。这也是造成很多手术室医疗事故的根源。我院自2012年底以来, 结合实际临床运用情况, 逐步完善和制定了手术室护理质量综合评价指标, 并将其运用于我院的手术室护理质量管理当中, 取得良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院为综合性大型医院, 是跨地区、省、市及向全国范围提供医疗卫生服务的医院, 是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术医院。我院自2012年12月起使用洁净手术室, 全院共计手术室31间。近5年来, 年评价手术量达到23 586次。目前, 我院有手术室护理相关人员20名, 此外每年评价还会接收进修护士17人次, 实习护生12人次。该次研究以2013年1-6月来我院接受手术治疗的2 970例患者作为对照组, 2014年1-6月来我院接受手术治疗的2 692例患者作为试验组。两组患者的年龄、性别、病理过程等差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

该研究采用不同病例的手术室护理效果前后对照研究。对照组手术室护理质量采用常规控制方法, 具体包括:对手术室护理相关人员进行培训、控制手术室清洁程度和无菌等级、对手术室相关器械定期清洗消毒报告数量等[4]。我院自行设计了“手术室质量持续改进评价表”, 并将其发放到每一位手术室护理人员手中, 要求手术室护理人员将护理过程中出现的各种不良反应和突发情况记录下来。试验组手术室护理质量采用综合评价指标控制。在该研究中, 笔者采用根本原因分析法和失效模式分析法系统的分析了手术室可能出现的各类不良反应, 并以此为参考, 帮助促进手术室护理质量的持续改进[5]。具体管理措施如下:

(1) 建立三向手术室护理质量控制系统:我院从2011年6月以来, 自主创立了三向手术室护理质量控制系统[6]。三向具体是指由手术室基础护理护士组成的第一向质控员, 主要负责每一场手术具体护理步骤的落实, 并督促控制各自护理范围内的质量;由手术室护士长组成的第二向质控员, 主要负责督促第一向质控员的护理效果和质量, 宏观把控每一场手术护理的具体走向, 并在手术前负责制定详细的针对特定患者的个性化手术护理计划;由科室专家组成的第三向质控员, 主要负责手术过程中质量控制, 不同患者在进行不同的手术时, 第三向质控员也会相应的发生变化。

(2) 分析确定手术室护理质量的综合评价指标:在我院组织各科相关人员认真学习我省卫生厅下发的各类与临床护理质量控制有关的文件之后, 找出与基础护理相关的质量标准52项, 与手术室护理质量评价相关标准17项。我院在整理这些文献标准后, 结合自身实际情况, 制定出共含有13项评价指标的手术室护理质量评价标准表。见表1。

(3) 记录并分析手术室不良事件:我院自行设计了“手术室质量持续改进评价表”, 并将其发放到每一位手术室护理人员手中, 要求手术室护理人员将护理过程中出现的各种不良反应和突发情况记录下来[7]。试验组的护理人员还要求详细记录不良事件发生的时间、当场处理措施、事件处理情况、处理所耗时间等信息, 并要求护理人员在事后分析该突发不良事件可能的发生原因。每个月对评价表中的不良反应进行整理, 查阅相关文献, 找到更加科学的应对措施。每月还将组织所有手术室护理人员进行突发事件处理学习。

(4) 采用根本原因分析法和失效模式分析法分析评价指标, 找到最佳解决方案:通过分析对照组的“手术室质量持续改进评价表”, 采用失效模式分析法对对照组发生的不良反应进行分析, 并将其与13项手术室护理质量评价指标进行对比[8]。找出13项评价指标中发生率最高的, 即风险最大的三个指标:术后异物残留、手术器械丢失和压疮。而后对这三项指标进行根本原因分析, 找出最佳解决方案: (1) 术后异物残留:分清责任人, 细化每一项质量控制工作具体操作步骤, 加强责任心, 加强专业培训, 使用质量合格的手术器械, 责任医师保证手术器械的正确使用; (2) 手术器械丢失:器械处置室收到每一场手术后器械5 min内立即开始数目清点, 对数目不符的立即追究相关人员责任, 加大处罚力度, 将其与绩效考核挂钩; (3) 压疮:压疮主要是由于局部组织长期受压, 发生持续缺血、缺氧、营养不良, 从而到止的组织溃烂坏死, 预防其发生需要加强对手术室护理人员护理手法的培训, 尤其对特殊体位的护理培训, 为患者准备压疮防护器材。

1.3 观察指标

对比两组患者13项指标的不良事件发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计分析软件对该研究各项指标间的差异进行评价, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经统计分析得到手术室质量综合评价的13项指标, 其中有11项指标试验组不良事件发生率显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。试验组的总体不良事件发生率显著低于对照组, 也可说明综合评价指标质量控制更加有效。

3 讨论

手术室的护理质量将直接影响到患者的生命安全。好的手术室护理不仅可以减轻患者的痛苦, 强化手术疗效, 提高预后, 还可以极大程度的减少手术对患者的心理创伤。因此, 如何有效的评价和监管手术室护理质量从而实现手术室的持续质量改进是医院管理手术室的重要方面。我院在进行了文件整理和汇总后根据自身情况制定的包含13项评价指标的手术室护理质量评价标准表, 可以有效指导手术室护理质量的持续改进。结果也显示, 采用综合评价指标控制的试验组的总体不良事件发生率显著低于常规质量控制的对照组, 从而证明综合评价指标质量控制更加有效。

参考文献

[1]陈慧, 勾忠杰, 庞小翼.应用综合评价方法进行手术室护理质量控制的临床探讨[J].中华医院感染学杂志, 2010, 18:2814-2815.

[2]范树腾, 戴冬梅.三级甲等综合性军队医院临床护理质量综合评价校正法的构建与应用[J].解放军护理杂志, 2011, 4:14-17.

[3]戴冬梅, 范树腾, 李彦, 等.护理质量综合评价校正法在护理团队绩效评价中的作用[J].护理研究, 2013, 13:1241-1242.

[4]王晨瑜, 崔斌航, 董晓敏, 等.特勤疗养质量综合评价指标权重分析[J].解放军医院管理杂志, 2013, 4:323-324+359.

[5]戴冬梅, 范树腾.护理质量综合评价校正系数在临床护理质量综合评价中的应用[J].护理管理杂志, 2013, 5:347-348.

[6]杨松兰, 马姗姗, 董正惠.建立护理质量综合评价指标的相关性研究[J].中国美容医学, 2012, 18:33-35.

[7]王建荣, 张黎明, 马燕兰, 等.医院护理过程质量综合评价指标研究[J].中华医院管理杂志, 2005, 10:684-686.

篇4：持续质量改进，巩固二甲评定成果

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0135-01

“十一五”时期是卫生事业发展不平凡的5年，也是护理事业发展取得显著成效的时期，在全面提升临床护理服务能力，加快专科护理骨干培养的同时，如何提高护理学科管理水平，强化持续护理质量改进，进一步提升护士素质，巩固二甲评定成果已是护理部管理人员应充分思考的问题。要取得良好效果应从以下几方面着手：

1、教育护士充分认识护理事业发展面临的有利形势和目前护理工作中存在的一些不容忽视的问题，进一步加强护理队伍建设，提高护士临床服务能力，拓展护理服务领域，完善护理服务体系，以适应卫生事业的发展和基层人民群众的健康服务需求。在二甲评定成果的基础上进一步巩固成果，改进不足，完善体制，丰富实践，再接再厉巩固二甲评定成果。

2、加强护理队伍建设：进一步加强护理队伍建设，健全规范完善护理体制，加强科学管理，提高服务能力，突出重点整体推进。以护理发展来适应医学模式或医学技术的转换，重点放在护士整体调配及素质培养上，以三基培训、技能训练和专科培训为基础，进一步推进学科发展。具体方法：对本院各层次护理人员进行梳理，除学历以外，重点放在实际工作能力考察，并针对不同情况进行分批分期培训。采取送出去，请进来，对应性考核，并作好预期计划，定时间、定人员、定标准、定结果等管理方案，以达到培训效果有效。

3、规范管理机制：加强护理工作的规范化管理，进一步稳定护士队伍，推动护理管理机制，并不断改革创新树立护士当家作主思想，调动护士积极性，灌注护士遵纪守法的法制理念，培养推进护士职业生涯的发展。规范操作流程，全面推行责任制整体护理服务模式，落实护士职责，深化以病人为中心理念，做好全程服务。

4、坚持改善护理服务：坚持以改善护理服务为宗旨，以提高丰富护理内容为内涵，拓展护理领域为重点，作好开展四个一样、七声服务和八做到及慎独修养提高。四个一样是：对农村和城市患者一个样，节假日与平时工作一个样，白班与晚夜班工作一个样。七声服务是：患者来时有迎声，患者问话时有答声，答话时有笑声，病人走时有送声，进行治疗时有称呼声，治疗合作完毕有谢声，操作失误时有道歉声。八做到是：接待时热情，治疗护理时主动，疼能时安抚，困难时帮扶，烦恼时分忧，快乐时分享，困惑时开导，对患者不嫌弃不放弃。慎独修养：独处工作时谨慎小心，不管有人无人严格要求自己。

5、认真贯彻落实护理工作，确保工作实效：通过二甲评定为进一步提高医院服务理念和医院发展奠定了良好基础，护理工作必须与医院诊疗及各系统工作密切配合，充分认识护理工作对医院及自身发展的重要性，认真贯彻落实各项政策及护理指标的完成，确保工作实效。不断改进监督机制，加强监管力度，作好全年各项考评工作，重点抓好实效工作的落实，要求护士不讲虚话、不讲假话、不做表面工作，认认真真、实实在在做好每一项工作。

6、建立专科护士培训制度：在完善医院各部门设岗的同时应作好重点专科护士的培养培训工作，争取每年均派出1—2名护士外出培养，并通过学习后回院自主培训，尽量为她们创造专科岗位的考核机会，争取取得专科培训资格合格证。对非专科护士应采取轮训、考核等提高方法，完善在职教育与提高。

7、强化医院护理管理人员培训提高：护士长是护理管理工作中的主要力量，应完善對护理管理人员的岗位培训，无论是理论管理水平及操作技能均应处处领先走在护士前头。要求严格培训不断，理论结合实际及务实创新是培养与训练的前提。通过培训提高创建一支能管理，完善管理，管理好的护理管理队伍，方能带领全院护士不断进取。

篇5：质量持续改进[推荐]

住院患者标本采集、留取和送检，及时得到检验数据，是临床治疗提供依据的一个重要环节。标本采集、留取、送检要求准确，及时。以往对标本采集留取等方面质控往往过于轻视，常常强调多次的问题重复出现，达不到持续质量改进的效果。2015年3季度我科护理人员，在护士长的带领下，在小组会上，采用PDCA循环对本病区的标本采集、留取、送检进行了质控，采取了改进措施，收到了较好的效果。

一、计划阶段（P）（1）存在现状：

★血标本：1.抽取顺序错误，不能正确摇匀标本。

2.血标本抽取的量不足或过多。

3.血标本放置时间过长，华南送检不及时。

4.特殊标本如“血气分析”，抽取了静脉血，影响了化验结果，重新穿刺增加了病人的痛苦。

★尿粪标本：1.护理人员健康宣教不到位，患者对留取尿粪要求不明确，导致留取量偏少，或尿标本盖子未塞。

2.患者文化程度受限，年龄偏大，导致尿粪标本采集颠倒。

3.迁床的尿粪标本，有更改不到位现象。

4.24小时尿蛋白定性标本，存在交接漏洞，导致标本遗失。5.送检环节上，标本放置乱，送检过程中打翻。6.个别患者拒绝留取标本。★痰标本： 1.患者标本留取后未及时送检。

2.痰标本在空气中暴露时间过长，导致重新留取。3.送检地点搞错。（2）原因分析： a.护士解释不清。

b.护士自身不能认识正确留取标本的的重要性，c.护理人员人力配置不足，加床现象存在，护理人员疲于治

疗，忽略了细节。

d.护士的专业技能，穿刺技术存在差异。

e.交接不到位，休息期间，工作不连续，特殊标本未予重视，未建立交接本。

f.华南送检工人，责任心有待加强。

二、组织实施（D）

1.护理人员加强工作责任心，提高与患者的沟通能力，取的配合。2.加强培训，操作培训考核。严格带教实习同学。

3.特殊标本，建立特殊交接班本，及时与化验室联系，取得送检信息。4.及时召集质控成员，针对存在问题进行原因分析，并对如何提高质量进行讨论

尤其对多次不能改进的问题重点关注，人人有责。

5.专项小组质控成员，每周，不定期进行质控。

6.新标准再学习，使每位护理人员树立全员参与的质量意识。

三、检查阶段（C）

1.护士长和责任组长加强随机质控，发现问题，及时在病区质控检查单上登记，与当事人交流，并可在病区小组群告知，提醒大家注意。

2.病区每月QC活动针对问题加大力度和深度。3.评价措施落实效果，发现改进之处予以肯定和表扬。

四、总结阶段（A）

篇6：护理质量持续改进

护理质量持续改进是护理质量管理的核心，加强护理管理，提高护理质量，在医疗质量万里行及全国落实创优工作中，我院护理工作按要求不断改进，特制定质量改进计划，具体内容如下：

1、护理人员必须根据医院及护理部制定的各项规章制度严格执行各项规章制度，重点抓核心制度的落实。

2、修订完善护理质量考核标准，建立护理单元护理质量分析资料，完善安全评估上报制度以及常见不良事件评估表（压疮、跌倒、坠床等）的修订。

3、进一步完善护理质量标准与工作流程，建立和完善护理质控小组职责要求，每月对病房管理、护理安全、基础护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理等进行护理质量督查并进行分析，制定相应的整改措施。

4、完善护理部、科室二级质控管理体系，抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理组长/护士长的监察及“质控”作用，要求全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。

5、科室建立护理质量持续改进登记本，各护理质控组按要求采取多种形式全方位督查，加强护理环节质控，存在问题及时告知护士长及反馈护理部，每季度将各种考核结果进行综合评价，结果在护士长会议上通报。护理部定期组织管理委员会进行讨论分析，提出改进措施。每季度进行全院护理质量分析。

6、严格执行护士条例，规范执业行为，各临床一线的护理人员具有执业资格，不具备护士执业资格的的护理人员作为助理护士使用，严格护士准入制度，对二级准入按标准落实准入考核。

7、落实护理三级查房制度，严格执行查对制度，强调二次核对的执行到位，加强安全管理的责任，杜绝严重差错及事故的发生。

8、落实“护士床边工作制”，整体护理责任制/管床责任制/小组责任制，能够保证患者晨晚间护理及其他生活照顾、病情观察/巡视、治疗护理和健康教育的需要，确保基础护理落到实处，保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供生活照顾。护理部按优质护理示范科室标准加强督查落实执行情况。

9、建立护士“床边记录制”简化不必要的护理记录，按卫生部护理文书书写要求，取消评估单，继续简化护理表格书写。

10、加强药品管理，定期清点药品，防止积压、变质，发现有沉淀、变色、过期、标签模糊等药品及时处理。

11、强化科室硬件设施的常规检查意识，加强各种仪器性能及安全检查，及时发现问题及时维修，保持仪器设备都处于完好状态。

12、开展住院病人满意度调查，每周护理部下发病人满意度调查表，每季度进行统计，把病人的满意作为我们工作的最终目标，杜绝生、冷、硬、推诿病人的现象发生，决不允许与病人发生争吵。

13、加强护士在职继续教育培训，建立临床护理带教长效机制，规范护理三级查房，床边交接班、护理小讲课、教学查房。科室重新修订护理人员规范化培训方案，制订出各级各类人员的具体培训内容和实施时间。

篇7：医疗质量持续改进方案

为全面实施市卫生局“医院规范化建设”和继续深化“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题的医院管理年”等活动，进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特制定医疗质量持续改进方案。

一、成立组织机构

1．医疗质量持续改进计划领导小组

组长：

副组长：

2．成立医疗质量管理小组

组长：

副组长：

成员：

二、需要改进的内容

均按一级综合医院的要求执行。

（一）医疗制度、医疗技术

责任科室：医务科、护理部

责任人：各科室负责人

1、重点抓好医疗核心制度的落实，并做好环节质控。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立环节质量的监控、评价、反馈，每周由医务科、护理部组织对科室进行抽查，每月由医疗质量监督检查小组进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。

2、严格遵守医疗卫生法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。

3、加强医疗质量关键环节和重要岗位的管理。尤其对产科、手术室等重要科室，应加大管理力度。

4、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。

5、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。

6、完善技术准入制度，尤其对新技术、新项目的开展，应严格审核，层层把关。

（二）医疗文书书写

责任科室：医务科、护理部

责任人：各科室负责人

1、《病历书写规范》的再学习和再领会；各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历归档前对住院病历进行质量检查，作出科室病历质量自查、评价。

2、病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性。

3、体格检查的全面性和准确性、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

4、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录、特殊检查、治疗的知情同意谈话记录、麻醉知情同意谈话记录、手术知情同意谈话记录、医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

5、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

6、医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行；

7、归档病历是否及时上交，项目是否完整；

8、医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。以上各条均按各专项规定检查。

三、检查和奖罚

1、根据医院有关规定，每周由医务科、护理部组织有关人员对科室进行检查。检查结果每月由医院质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，结果直接纳入绩效考核与当月奖金直接挂钩。各科室住院医师每年上交病历（抽2份）进行评比，对前三名医院进行奖励，对病历得分小于95分的进行全院通报批评。

2、每月由业务院长主持，召开质量控制、医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取一线医务人员对医疗质量检查的意见和建议。

3、建立院科沟通机制：对工作中存在的问题及处罚意见，医务

科要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。

篇8：质量指标持续改进

1 群体参与, 实行全面质控管理

1.1 建立质控管理的组织架构

成立由护理部主任领导下的护理质量管理委员会, 下设4个护理质控小组以及科护士长的先进质控管理架构, 每组由3名或4名护士长组成。分别为:科室管理基本制度, 三基考核小组;整体护理、病房管理、基础护理、特一级护理小组;消毒隔离、治疗室、抢救室、特殊部门小组;护理文书小组。

1.2 明确岗位职责

1.2.1 护士长主要职责

识别临床护理工作中已发生及可能出现的质量隐患问题, 及时上报质控组;根据质控组提出的整改建议, 制定本科室具体的整改措施;将整改后的效果, 及时反馈给护理质控组。

1.2.2 护理质控小组的主要职责

制定完善的临床护理工作各项考核标准;制定质控计划及临床护理工作考核内容;检查各种护理质量并不断识别和分析护理工作中现存和潜在的问题;分析质控检查结果, 并向科室反馈考核结果。

1.2.3 护理质控管理委员会主要职责

监控护理质量小组的工作;每月召开1次委员会会议, 商讨质控组递交的改进报告的可行性;将检查评比出的优秀护理单元给予奖励或表扬。

1.3 护理质控管理具体实施

1.3.1 一级自控

每个科室内根据科室内人员数量, 分成两个或者是多个护理质控小组, 小组长由护理骨干担任, 每个成员分担2项或3项管理任务, 负责对科室病区护理、病例的书写、消毒隔离技术、基础护理、病房管理项目进行管理。小组长要每周2次对管辖区域进行自查自纠, 以加强过程质量监控[1]。

1.3.2 二级互控

科室护士长每周支持小组长对本科护理质量监控1次, 小组间互相交叉检查, 将存在的问题向科室反馈, 向护理部汇报, 及时查找原因, 制定整改措施。

1.3.3 三级质控

护理部组织由各科护士长组成的院级护理质量督查组, 分成4个小组, 同时进行全院性质控检查, 采取随即抽查和定期检查, 全面检查与重点检查相结合的方式, 每月组织1次全院性督查。每次抽查内容、项目不固定, 这样使护理服务各个环节始终处于受控状态, 避免科室有备应付, 使检查流于形式。

2 强化质量标准, 注重持续改进

护理工作质量标准是评价护理工作质量的基础, 是护理质量管理的前提。具有科学性、先进性、合理性、实用性和操作性。我院护理部制定的护理质量管理标准, 做到与时俱进, 坚持持续质量改进, 使护理管理具有生命力。主要表现在强化护理人员新质量观, 调整考核权重, 让全体护理人员明确护理质量的内容, 不再是单纯、简单地执行医嘱, 完成打针发药, 而是以人为本, 以病人为中心, 满足病人的健康需要, 为病人提供优质的医疗护理服务。质量标准重新定位, 把病人对护理服务的满意度作为质量管理的首要目标, 在原来病室管理、基础护理、分级护理、急救程序、消毒隔离管理、护理病例书写、护理技术操作管理、护士长管理等指标的基础上, 加大对病人是否得到主动及时、准确高效、优质服务的考核[2,3]。

3 质量评价方法

质量评价是护理质量管理的重要环节。每月全院性检查结果护理部以小会议的形式组织护士长集中反馈检查结果。对发现的问题进行原因分析, 提出可行性整改意见, 不能为了扣分而扣分, 对质控检查较好的、质量有进步的科室给予表扬。每次检查情况, 季度累计积分, 考评结果书面汇总, 排名通报全院, 并与工资奖金挂钩, 年终考评对达到优秀等级的科室给予奖励。

4 质控效果

4.1 增加了凝聚力

通过考核激励机制, 奖励优秀科室, 激发了大家的积极性、主动性。护士能自觉地执行各项规章制度, 变“领导要我怎样做, 为我应该这样做”。强化了质量意识, 主动寻找影响护理质量的因素和环节, 不断提出新建议、新方法, 改变过去“检查时比不检查好, 平时比假日好"的现象, 使护理质量管理趋于规范化, 利于管理目标的实现, 提高了管理效率。

4.2 树立了管理新观念

由于群体参与了环节实时质量监控, 强调了过程的控制, 逐步形成了自我监督与自我管理的理念, 护理人员的责任感增强, 工作中出现问题能及时发现, 迅速纠正, 确保了医疗和护理安全。

4.3 提高了护理质量

根据满意度的调查结果, 对病人提出的要求不断调整, 不断完善, 使工作呈现良性循环状态, 服务质量持续改进、提高。健康教育覆盖率、病人满意率、出院指导合格率分别由60%、90%、50%提高到80%、95%、70%。

参考文献

[1]苏爱珍, 徐俊, 穆小苏.护士直接参与护理管理的尝试[J].护理研究, 2007, 21 (7A) :1766.

[2]刁冬梅, 林岩, 卢玉贞, 等.护理风险管理的实施效果[J].护理研究, 2007, 21 (3A) :628-630.

篇9：护理文书质量持续改进的管理

【关键词】护理文书；书写质量；质量控制PDCA方法

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01836-01

护理文书是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的文字记载，是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录，是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。新的《医疗事故处理条例》将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书将成为医疗机构举证的重要依据。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。为了应对护理文书质量管理带来的挑战，减少由于护理记录书写缺陷引起的纠纷，提高护理记录书写质量。我院于2013年1～12月针对护理记录书写存在的质量问题，运用PDCA（P： Plan（计划）、D：Do（执行）、C： Check（检查）、A：Act（纠正））循环的方法管理，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：抽取实施对策前的2012年12月与实施对策后的2013年12月住院病历各110份，进行对比。其中外科病历86份，内科病历90份，其他科病历44份。住院时间为5～28 d，平均12 d。

1.2 方法：按照PDCA循环的管理方法，于2013年1月～12月对我院住院病历进行质控，查找存在的问题，进行原因分析，并采取行之有效的措施，提高护理人员的护理记录书写水平。

2 现状调查

2.1 法律意识淡薄，未充分认识到护理病历书写的重要性，如护理记录不及时签名，或其他护理人员代签；护理记录与医嘱、医生记录不相符；皮试结果误写、错写；护理记录单有黏刮、涂改、错别字等现象。

2.2护理记录内容不规范、不认真、不完整，如症状、体征描写不全面，书写顺序混乱，针对相应症状护理措施不到位；术后护理措施千篇一律，术后进食时间不具体；护理记录缺乏连续性、完整性、客观性，不能反映患者的病情转归。

2.3护理人员专业知识水平不高，对患者的评估、护理、健康教育等不到位，由于长期以来医护工作的隶属关系以及受功能制护理思想的束缚，增加了护士的依赖性，使一些护士缺乏全面的观察、分析和判断问题的能力[1]。

3 对策实施

3.1加强法律法规知识培训。结合临床实例，在全院范围内开展《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。每月组织差错事故分析会和差错事故隐患研讨会，加强自我保护意识，强化护理工作的严谨性、合法性，提高护士的责任心。

3.2加强护理记录规范管理

3.2.1加强护理文书书写的培训力度。护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。督促临床科室科室加强业务学习，利用科内讲课、病历讨论、业务查房等形式学习科室常见病、多发病的临床表现、治疗、护理等内容的知识，并适当安排相关边缘学科的讲课，从而提高护士各专科知识水平和护理文件书写水平。

3.2.2 加强床头交接班评价工作。利用床头交接的形式，对患者进行现场评估，讨论有关措施，进行效果评价，巩固学习效果，提高护理人员的业务水平。

3.2.3 各科制订专科疾病护理记录路径表：包括新入院、手术前、手术后、住院患者、出院记录等的观察及护理记录要点。护士在工作时可根据其内容对患者有针对性地进行观察、评估，然后客观、真实、准确地按路径的内容记录患者的病情，并体现患者的个体差异，提高观察技巧和书写能力。

3.2.4加强低年资、新调入护士的培训力度。

（1）各科室定期组织学习专科疾病护理常规，并指定年资高的护士担任带教老师，书写护理记录时首先由带教老师进行检查，合格后再记录在病历中，本着观察到什么、做什么、写什么的原则，不能凭空想象。

（2）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。

（3）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。

3.2.5加强护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。

3.3加强护理文书质量控制管理

3.3.1 成立护理病历质量控制小组，质控小组成员制订护理书写质量控制标准，组织全院护士学习护理文书书写要求，护理记录质量控制要点及控制方法。

3.3.2 设计并应用“护理病历书写质控本”：我院于2013年1月设计并应用了“护理病历书写质控本”。内容有日期、床号、姓名、存在缺陷、责任人、检查人、纠正情况，检查人员由各临床科室质控小组成员来担任，质控成员按要求每班必须检查并填写，即使未发现病历缺陷也要写上“质控无问题”并签名。同时由质控小组将护理质量检查登记本上的内容每月及时整理，综合反馈。对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。

3.3.3科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。护理部每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

4 效果评价

实施对策前后对全院住院病历各110份作统计分析，检查标准按《安徽省病历书写基本规范》，存在缺陷的护理病历分别为37份、14份，存在缺陷项数分别为53项、15项。2012年1～12月的出院病历反馈率由2012年1～12月的15～28%降至5～15%。

5 讨论护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过开展护理文件书写的持续改进活动，我院的护理文件书写质量明显提高，对规范护理文件记录，提高护理质量有着积极的作用。实践证明，质量改进是一个不间断的过程，没有终点[2]，加强护士素质教育，提高护理人员的整体素质及专业技术水平，不断提高护理记录书写质量，仍是我们下一步的工作重点。虽然护理病历书写质量有明显提高，但落实中发现，个别护士只重视护理记录书写，而忽视对患者落实相应的护理措施。故应加强对护理人员的素质教育，使记录的内容落实到实处，做到“写我所做的，做我所写的”。

参考文献：

[1] 肖又姑我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J] 护理管理杂志， 2006， 6（5）： 51

篇10：门诊质量持续改进方案

为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高门诊服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》以及有关文件精神，特制定我院门诊质量持续改进方案。

1、门诊质量管理宗旨：坚持一切以病人为中心，坚持以提高门诊服务质量、科学管理、标准管理以促进医院和谐、可持续发展。

2、门诊质量管理目标：明确门诊质量的重要性，使职工能自觉绝提高服务质量和窗口服务水平，树立起医院的良好信誉，做到全面质量管理、标准管理并持续改进。

门诊工作质量管理与持续改进

门诊是医院的窗口，是为病人提供医疗技术服务的最初的重要的途径，门诊质量与改进工作是医院质量管与改进工作的重要组成部分。门诊特点是接诊人多、时间短，就诊环节多，医生变换頻繁，就诊病人中常常伴有传染病人与危急病人。

进一步强化门诊质量管理与持续改进工作是医院全面提高质量和发展的需要，是落实“以病人为中心”服务重要环节。同样是突发公共卫生事件与传染病病人首诊部门，在整个事件应急处理中的具有举足轻重的关键作用。

(一）服务环境和服务流程

1、门诊布局合理，方便患者就医。门诊诊疗流程合理，病人就医方便快捷；候诊区安静、整洁，提供相应的便民措施：服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目；门诊医师、护士数量与就诊人数相适宜。

2、门诊有就诊咨询、导诊及其他便民服务，落实首诊负责制及科间会诊制度。建立门诊病人3次不能确诊者应进行会诊讨论制度。

3、依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实门诊职责，揭高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量，4、严格执行传染病预检分诊制度。

5、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷。

6、优化流程，简化环节。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

7、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。

(二）门诊医疗文书书写规范

1、门诊病历书写规范，合格率≥90％；门诊处方合格率≥95％；各种检查申请单、门诊处方等有明确标记、内容填写完整。

2、门诊处方由门诊部及药剂科进行二级质量管理，首先在门诊药房进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到门诊部；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题以《质量检查反馈表》的形式下发到各科室，问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；门诊部每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室绩效分挂钩。

3、门诊病历由门诊部进行管理，由门诊部对门诊病历进行监督、检查，每月两次，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给财务科，按照相关规定进行奖惩。

评价与考核

建立健全门诊的质量管理体系，顺应病人就诊时间分布规律，完善运行机制与服务流程，落实质量保障制度，建立各种准入管理制度，对常见疾病的诊疗力求做到合理检查、合理治疗、合理用药的情况；对所发现的问题能否及时予以处理，特别是突发意外紧急情况处理的预案与反应性。

一、门诊环境布局符合服务流程的合理性。[考核与评价的方法与要点]

1、是否为病人缩短等候时间而合理编排服务流程。

2、同时能够用适宜的方式和途径来告知病人。

二、门诊管理职能部门建立有相应的质量管理制度。[考核与评价的方法与要点]

1、建立各项医疗服务技术规范与准入管理制度。

2、定期开展门诊质量检查与评价活动。

3、对所发现的问题能否及时予以处理，并有记录。

4、建立有门诊医疗文书书写的规范与质量检查的制度：主要有门诊病历、门诊处方、各种检查申请单、报告单等。

三、对突发意外紧急情况的预案与反应性。[考核与评价的方法与要点]

1、门诊突发意外紧急情况的预案。

2、对门诊员工进行突发意外紧急情况处理的预案与措施的教育与培训活动。

3、门诊员工进行突发意外紧急情况处理的预案与措施的知晓程度。

4、定期进行演练，并有记录。

四、有《诊疗常规》指导医生诊疗工作。[考核与评价的方法与要点]

1、建立有《诊疗常规》，并在门诊医师诊疗活动中得到遵循。

2、建立有门诊科室间的会诊制度与运行机制，并保持良好的连贯性。

五、门诊病人投诉。[考核与评价的方法与要点]

1、建立有门诊病人投诉的制度与流程，且由统一部门负责。

2、有调查有答复有整改记录。

六、提供非医疗技术方面的服务落实情况。[考核与评价的方法与要点]

1、病人有合格资质的医师为其提供诊疗服务。

2、有适宜的方式与途径使门诊病人知晓其应有的权利。

3、病人在诊疗过程中的知情、选择、同意权能否得到保障。

4、病人在诊疗过程中的隐私权能否得到保障。

5、病人在需要转科诊疗时，有得到连贯的医疗服务的机制，并能得到执。

6、告知病人及其家属拒绝和放弃或停止治疗的权利、后果及其责任。

7、有为病人服务的咨询台，并有专人负责。