医院感染质量控制指标

第一篇：医院感染质量控制指标

国家卫计委-医院感染管理质量控制指标（2015年版）

一、医院感染发病(例次)率

【定义】医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。医院感染发病(例次)率是指住院患者中发生医院感染新发病例(例次)的比例。

【计算公式】

医院感染发病(例次)率= (医院感染新发病例(例次)数)/同期住院患者总数×100%

【意义】反映医院感染总体发病情况。一般指月发病(例次)率和年发病(例次)率。

二、医院感染现患(例次)率

【定义】确定时段或时点住院患者中，医院感染患者(例次)数占同期住院患者总数的比例。

【计算公式】

医院感染现患(例次)率= (确定时段或时点住院患者中医院感染患者(例次)数)/同期住院患者总数×100%

【意义】反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。

三、医院感染病例漏报率

【定义】应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。

【计算公式】

医院感染病例漏报率= 应当报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数×100%

【意义】反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。

四、多重耐药菌感染发现率

【定义】多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRABA)、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPAE)。多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数(例次数)与同期住院患者总数的比例。

【计算公式】

多重耐药菌感染发现率= (多重耐药菌感染患者数(例次数))/同期住院患者总数×100%

【意义】反映医院内多重耐药菌感染的情况。

五、多重耐药菌感染检出率

【定义】多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。

【计算公式】

多重耐药菌感染检出率= 多重耐药菌检出菌株数/同期该病原体检出菌株总数×100%

【意义】反映医院内多重耐药菌感染的总体情况和某种特定菌种多重耐药菌感染情况。

六、医务人员手卫生依从率

【定义】受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。

【计算公式】

医务人员手卫生依从率= 受调查的医务人员实际实施手卫生次数/同期调查中应实施手卫生次数×100%

【意义】描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。

七、住院患者抗菌药物使用率

【定义】住院患者中使用抗菌药物(全身给药)患者数占同期住院患者总数的比例。

【计算公式】

住院患者抗菌药物使用率= (住院患者中使用抗菌药物(全身给药)患者数)/(同期住院患者总数)×100%

【意义】反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。

八、抗菌药物治疗前病原学送检率 【定义】以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。

【计算公式】

(抗菌药物治疗前病原学送检率)= (使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数)/(同期使用抗菌药物治疗病例总数)×100%

【意义】反映抗菌药物使用的规范性。

九、I类切口手术部位感染率

【定义】I类切口手术部位感染是指发生在Ⅰ类(清洁)切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。I类切口手术部位感染率，是指发生I类切口手术部位感染病例数占同期接受I类切口手术患者总数的比例。

【计算公式】

I类切口手术部位感染率= 发生I类切口手术部位感染病例数/同期接受I类切口手术患者总数×100%

【意义】描述Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率,反映医院对接受I类切口手术患者医院感染管理和防控情况。

十、I类切口手术抗菌药物预防使用率

【定义】I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I类切口手术患者总数的比例。

【计算公式】

(I类切口手术抗菌药物预防使用率)= (I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数)/(同期I类切口手术患者总数)×100%

【意义】反映I类切口手术患者抗菌药物预防用药使用及管理情况。

十一、血管内导管相关血流感染发病率

【定义】使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。单位：例/千导管日。

【计算公式】 (血管内导管相关血流感染发病率)= (血管内导管相关血流感染例次数)/(同期患者使用血管内导管留置总天数)×1000‰

【意义】反映血管内导管相关血流感染情况和院感防控能力。

十二、呼吸机相关肺炎发病率

【定义】使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率。单位：例/千机械通气日。

【计算公式】

呼吸机相关肺炎发病率= 呼吸机相关肺炎例次数/同期患者使用呼吸机总天数×1000‰

【意义】反映呼吸机相关肺炎情况和院感防控能力。

十三、导尿管相关泌尿系感染发病率

【定义】使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率。单位：例/千导尿管日。

【计算公式】

(导尿管相关泌尿系感染发病率)= 导尿管相关泌尿系感染例次数/同期患者使用导尿管总天数×1000‰

【意义】反映导尿管相关泌尿系感染情况和院感防控能力。

第二篇：三级医院医疗质量管理与控制指标

三级综合医院医疗质量管理与控制指标 (2011年版) 《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》包括7类指标：住院死亡类指标(Inpatient Mortality Indicators)、重返类指标(Patients Return Indicators)、医院感染类指标(Hospital Infection Indicators)、手术并发症类指标(Operation Complication Indicators)、患者安全类指标(Patient Safety Indicators)、医疗机构合理用药指标(Rational Use of Drug)、医院运行管理类指标(Hospital Performance Indicators)。 住院死亡类指标 重返类指标 医院

患者安全类指标 医疗机构合理用药指标 医院运行管理类指标

图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架

一、住院死亡类指标(Inpatient Mortality Indicators)

(一)住院总死亡率(Total Inpatient Mortality)。 表达方式:

住院总死亡患者人数住院总死亡率100% 同期出院患者总人次

(二)新生儿患者住院死亡率(Neonatal Mortality)。 1.新生儿患者总住院死亡率 表达方式： 新生儿患者住院死亡人数新生儿患者总住院死亡率100%

同期新生儿患者出院人次2.新生儿手术患者住院死亡率 表达方式： 新生儿手术患者新生儿手术患者住院死亡人数100%

同期新生儿手术患者出院人次住院死亡率3.新生儿非手术患者住院死亡率 表达方式： 新生儿非手术患者新生儿非手术患者住院死亡人数100%

同期新生儿非手术患者出院人次住院死亡率4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率 (1)出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 2

出生体重750克的新生儿出生体重750克的患者住院死亡人数100% 同期出生体重750克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次

(2)出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 出生体重7511000克的出生体重7511000克的新生儿患者住院死亡人数100%

克的同期出生体重7511000新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次

(3)出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 出生体重10011800克的出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡人数100%

同期出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次 (4)出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 出生体重1801克的新生儿出生体重1801克的患者住院死亡人数

100% 同期出生体重1801克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次(5)新生儿医院感染患者住院死亡率 表达方式： 3

发生医院感染的新生儿新生儿医院感染患者患者住院死亡人数100% 同期发生医院感染的住院死亡率新生儿患者出院人次

(三)手术患者住院死亡率(Mortality of Surgical Patients)。 1.手术患者总住院死亡率 表达方式： 手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率100% 同期手术患者出院人次

2.手术患者围手术期住院死亡率 (1)手术患者围手术期住院死亡率 表达方式： 手术患者围手术期手术患者围手术期住院死亡人数100%

同期手术患者出院人次住院死亡率(2)择期手术患者围手术期住院死亡率 表达方式： 择期手术患者围手择期手术患者围手术期住院死亡人数100%

同期择期手术患者出院人次术期住院死亡率(3)麻醉分级(ASA分级)围手术期住院死亡率 表达方式： 指定ASA分级手术患者ASA分级围手术围手术期住院死亡人数

100% 同期进行指定期住院死亡率ASA分级的手术例数 4

3.手术并发症患者住院死亡率 表达方式： 发生手术并发症的手术并发症患者手术患者住院死亡人数100%

同期发生

手术并发症的住院死亡率手术患者出院人次4.重点手术住院死亡率 (1)冠状动脉旁路移植术(CABG)患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3：36.1) 表达方式： 接受冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术死亡的住院患者人数100% 同期接受冠状动脉旁路患者住院死亡率移植术后出院患者人次(2)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3：36.06, 36.07) 表达方式： 接受经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗住院死亡的患者人数100%

同期接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率治疗后出院患者人次

(3)脑血肿清除术患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5) 表达方式： 5

接受脑血肿清除术后脑血肿清除术住院死亡的患者人数

100% 同期接受脑血肿患者住院死亡率清除术后出院患者人次(4)剖宫产手术产妇住院死亡率 (ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99) 表达方式： 接受剖宫产手术后剖宫产手术住院死亡的产妇人数100% 同期接受剖宫产手术后产妇住院死亡率出院的产妇人次(5)髋关节置换术患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3：81.51，81.52) 表达方式： 接受髋关节置换术后髋关节置换术住院死亡的患者人数100% 同期接受髋关节置换术患者住院死亡率后出院患者人次(6)心脏瓣膜置换术患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3：35.21-28) 表达方式： 接受心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜置换术住院死亡的患者人数100%

同期接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率出院患者人次 6

(四)重点病种住院死亡率(Mortality of Diseases)。 1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率 (ICD 10: S06) 表达方式： 创伤性颅脑损伤创伤性颅脑损伤患者住院死亡人数100%

同期创伤性颅脑损伤患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率 (ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9) 表达方式： 急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人数

100% 同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.脑出血患者住院死亡率 (ICD 10：I60、I6

1、I62) 表达方式： 脑出血患者住院死亡人数脑出血患者住院死亡率100% 同期脑出血患者出院人次 4.消化道出血患者住院死亡率 (ICD 10:K92.2) 表达方式： 消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人数100% 同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.脑梗塞患者住院死亡率

(ICD 10:I63) 表达方式： 7

脑梗塞患者住院死亡人数脑梗塞患者住院死亡率100%

同期脑梗塞患者出院人次6.败血症患者住院死亡率 (ICD 10: A40-A41) 表达方式： 败血症患者住院死亡人数败血症患者住院死亡率100%

同期败血症患者出院人次

(五)恶性肿瘤手术患者住院死亡率(Mortality of Cancer)。 1. 肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率 (ICD 10：C64) 表达方式： 肾恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肾恶性肿瘤患者人数100%

同期手术后出院的肾恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率 (ICD 10：C22) 表达方式： 肝恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肝恶性肿瘤患者人数100%

同期手术后出院的肝恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率 (ICD 10：C34) 表达方式： 肺恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肺恶性肿瘤患者人数100% 同期手术后出院的肺恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率 8

4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率 (ICD 10：C16) 表达方式： 胃恶性肿瘤手术手术后住院死亡的胃恶性肿瘤患者人数100% 同期手术后出院的胃恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率 (ICD 10：C20) 表达方式： 手术后住院死亡的直肠直肠恶性肿瘤手术恶性肿瘤患者人数 100% 同期手术后出院的患者住院死亡率直肠恶性肿瘤患者人次6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率 (ICD 10：C18) 表达方式： 手术后住院死亡的结肠结肠恶性肿瘤手术恶性肿瘤患者人数 100% 同期手术后出院的结肠患者住院死亡率恶性肿瘤患者人次

(六)重返手术室再次手术患者住院死亡率(Mortality of Patients with Return to OR)。 表达方式： 9

重返手术室再次手术重返手术室再次手术患者住院死亡人数100%

同期发生重返手术室再次

患者住院死亡率手术的出院患者人次

(七)重点手术麻醉分级(ASA分级)住院死亡率(Mortality of Operations Classified by ASA)。 1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3：36.1) 表达方式： 指定ASA分级冠状动脉旁路ASA分级冠状动脉旁路移植术后住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级移植术患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术例数2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3：36.06, 36.07) 表达方式： 指定ASA分级经皮冠状动脉ASA分级经皮冠状动脉介入治疗后住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级介入治疗患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗例数

3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3：01.

24、01.

39、01.5) 表达方式： 10

指定ASA分级脑血肿清除术ASA分级脑血肿清除术后住院死亡患者人数 100%

同期进行指定ASA分级患者住院死亡率脑血肿清除术例数4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率 (ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99) 表达方式： 指定ASA分级剖宫产ASA分级剖宫产手术手术后住院死亡产妇人数

100% 同期进行指定ASA分级产妇住院死亡率剖宫产手术例数5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3：81.51，81.52) 表达方式： 指定ASA分级髋关节置换术后ASA分级髋关节置换术住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级患者住院死亡率髋关节置换术例数6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3：35.21-28) 表达方式： 指定ASA分级心脏瓣膜置换术后ASA分级心脏瓣膜置换术住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级患者住院死亡率心脏瓣膜置换术例数 11

二、重返类指标(Patients Return Indicators)

(一)住院患者出院31天内再住院率(Readmission within 31 days)。 1.住院患者出院当天再住院率 表达方式： 住院患者出院出院当天再住院患者人次 100%

同期出院患者总人次(除死亡患者外)当天再住院率2.住院患者出院2-15天内再住院率 表达方式： 住院患者出院出院215天内再住院患者人次100%

同期出院患者总人次215天内再住院率(除死亡患者外)3.住院患者出院16-31天内再住院率 表达方式： 住院患者出院出院1631天再住院患者人次100%

同期出院患者总人次(除死亡患者外)1631天内再住院率 4.重点病种患者出院31天内再住院率 (1)不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率 (ICD 10：I20.001) 表达方式： 不稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院人次100% 同期不稳定型心绞痛患者出院出院31天内再住院率人次(除死亡患者外) 12

(2)脑出血患者出院31天内再住院率 (ICD 10：I60、I6

1、I62) 表达方式： 脑出血患者出院脑出血患者出院31天内再住院人次100%

同期脑出血患者出院人次31天内再住院率(除死亡患者外) (3)急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率 (ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9) 表达方式： 急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天内再住院人次 100%

同期急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率出院人次(除死亡患者外)(4)消化道出血患者出院31天内再住院率 (ICD 10: K92.2) 表达方式： 消化道出血患者出院消化道出血患者31天内再住院人次100%

同期消化道出血患者出院人次出院31天内再住院率(除死亡患者外)

(5)脑梗塞患者出院31天内再住院率 (ICD 10: I63) 表达方式： 13

脑梗塞患者脑梗塞患者出院31天内再住院人次100%

同期脑梗塞患者出院人次出院31天内再住院率(除死亡患者外)

(6)肺炎患者出院31天内再住院率 (ICD 10:J12-J18，不包括J17*) 表达方式： 肺炎患者出院肺炎患者出院31天内再住院人次100%

同期肺炎患者出院人次31天内再住院率(除死亡患者外)5.重点手术患者出院31天内再住院率

(1)冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率 (ICD-9-CM-3：36.1) 表达方式： 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路患者出院31天内再住院人次移植术患者出院100%

同期接受冠状动脉旁路移植术后31天内再住院率出院患者人次(除死亡患者外)(2)经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率 (ICD-9-CM-3：36.06, 36.07) 表达方式： 经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入患者出院31天内再住院人次治疗患者出院100%

同期接受经皮冠状动脉介入治疗后31天内再住院率出院患者人次(除死亡患者外) 14

(3)子宫切除术患者出院31天内再住院率 (ICD-9-CM-3：68.4-68.7) 表达方式： 子宫切除术患者出院子宫切除术患者31天内再住院人次100%

同期接受子宫切除术后出院31天内再住院率出院患者人次(除死亡患者外) (4)剖宫产手术产妇出院31天内再住院率 (ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99) 表达方式： 剖宫产手术产妇出院剖宫产手术产妇31天内再住院人次100%

同期接受剖宫产手术后出院31天内再住院率出院产妇人次(除死亡患者外) (5)心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率 (ICD-9-CM-3：35.21-28) 表达方式： 心脏瓣膜置换术患者出院心脏瓣膜置换术患者31天内再住院人次100%

同期接受心脏瓣膜置换术后出院出院31天内再住院率患者人次(除死亡患者外) (6)脑血肿清除术患者出院31天内再住院率 (ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5) 表达方式： 15

脑血肿清除术患者出院脑血肿清除术患者31天内再住院人次100%

同期接受脑血肿清除术后出院出院31天内再住院率患者人次(除死亡患者外)

(二)重返手术室再次手术发生率(Return to Operating Room)。 1.手术患者重返手术室再次手术总发生率 表达方式： 手术患者重返手术室重返手术室再次手术例数100%

同期出院患者手术例数再次手术总发生率2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率 (1)冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率 (ICD-9-CM-3：36.1) 表达方式： 冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行冠状动脉重返手术室再次手术发生率旁路移植术例数

(2)经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率

(ICD-9-CM-3：36.06, 36.07) 表达方式： 16

经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行经皮冠状动脉重返手术室再次手术发生率介入治疗例数 (3)脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率

(ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5) 表达方式： 脑血肿清除术后重返脑血肿清除术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行脑血肿清除术例数手术室再次手术发生率 (4)剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率 (ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99) 表达方式： 剖宫产手术后重返剖宫产手术产妇重返手术室再次手术例数100%

同期进行剖宫产手术例数手术室再次手术发生率(5)髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率 (ICD-9-CM-3：81.51，81.52) 表达方式： 髋关节置换术后重返髋关节置换术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行髋关节置换术例数手术室再次手术发生率 (6)心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率 (ICD-9-CM-3：35.21-28) 表达方式： 17

心脏瓣膜置换术患者重返心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术例数100% 同期进行心脏瓣膜置换术例数手术室再次手术发生率3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率 表达方式： 择期手术患者重返手术室择期手术患者重返手术室再次手术例数100%

同期择期手术患者手术例数再次手术发生率

(三)重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率

(Return to Intensive Care Unit)。

表达方式： ICU患者转出后转出ICU后重返ICU患者人次100%

同期转出ICU患者人次重返ICU总发生率(除ICU中死亡情况)

(四)经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率(Same-day CABG surgery rate after PCI)。 (经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3：36.06，36.07) (冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：36.1) 表达方式： 进行PCI后同一天进行PCI后同一天进行CABG手术的例数 100% 同期进行PCI总例数CABG手术率 18

三、医院感染类指标(Hospital Infection Indicators)

(一)医院感染总发生率(Total Incidence of Hospital Infection)。 表达方式： 出院患者医院感染发生例数医院感染总发生率100% 同期出院患者人次

(二)与手术相关医院感染发生率(Operation Associated Infection Incidence)。 (ICD 10：T81.4，O86.0) 表达方式： 手术相关医院感染例数手术相关医院感染发生率100%

同期手术患者出院人次

(三)手术患者肺部感染发生率(Pulmonary Infection in Surgical Patients)。 (ICD 10：J98.402) 表达方式： 手术患者肺部手术患者肺部感染发生例数100%

同期手术患者出院

人次感染发生率

(四)新生儿患者医院感染发生率(Hospital Infection Incidence of Neonates)。 表达方式： 新生儿患者新生儿患者医院感染发生例数100%

同期新生儿患者出院人次

医院感染发生率 19

(五)手术部位感染总发生率(Surgical Site Infection)。 表达方式： 手术部位感染手术患者手术部位感染发生例数100% 同期出院患者手术例数

总发生率

(六)择期手术患者医院感染发生率(Hospital Infection - Elective Surgical Patients)。 1.择期手术患者医院感染发生率 表达方式： 择期手术患者择期手术患者医院感染发生例数100% 同期择期手术患者出院人次医院感染发生率2.择期手术患者肺部感染发生率 (ICD 10：J98.402 ) 表达方式： 择期手术患者择期手术患者肺部感染发生例数100%

同期择期手术患者出院人次肺部感染发生率

(七)手术风险分级(NNIS分级)手术部位感染率(Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index)。 表达方式： NNIS分级手术指定NNIS分级手术部位感染发生例数100%

同期进行指定NNIS分级手术例数部位感染率

(八)重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率

(Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU)。 20

表达方式： ICU中与中心静脉置管相关ICU中与中心静脉置管血液感染例数‰ 1000

同期ICU中使用中心相关血液感染发生率静脉导管病人日数

(九)重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率(Ventilator-associated Pneumonia in ICU)。 表达方式： ICU中与呼吸机相关ICU中与呼吸机相关肺部感染例数

‰ 1000

同期ICU中使用呼吸机肺部感染发生率病人日数

(十)重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率(Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU)。 表达方式： ICU中与留置导尿管ICU中与留置导尿管相关相关泌尿系统感染例数‰ 1000

同期ICU中使用留置泌尿系统感染发生率导尿管病人日数

(十一)与血液透析相关血液感染发生率(Hemodialysis-associated Bloodstream Infections)。 表达方式： 与血液透析相关与血液透析相关血液感染例数‰ 1000 同期进行血液透析例数血液感染发生率 21

四、手术并发症类指标(Operation Complication Indicators)

(一)手术患者并发症发生率(Postoperative Complications)。 (ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71) 表达方式： 手术患者并发症发生例数手术患者并发症发生率100%

同期 手术患者出院人次

(二)手术患者手术后肺栓塞发生率(Postoperative Pulmonary Embolism)。 (ICD 10：I26.9) 表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后肺栓塞发生例数100%

同期手

术患者出院人次肺栓塞发生率

(三)手术患者手术后深静脉血栓发生率(Postoperative Deep Vein Thrombosis)。 (ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807) 表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后深静脉血栓发生例数100%

同期手术患者出院人次深静脉血栓发生率

(四)手术患者手术后败血症发生率(Postoperative Sepsis)。 (ICD 10：A40-A41) 表达方式： 22

手术患者手术后手术患者手术后败血症发生例数100%

同期手术患者出

院人次败血症发生率

(五)手术患者手术后出血或血肿发生率(Postoperative Hemorrhage or Hematoma)。

(ICD 10:T81.0，O90.2) 表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后出血或血肿发生例数100%

同期手术患者出院人次出血或血肿发生率

(六)手术患者手术伤口裂开发生率(Postoperative Wound Dehiscence)。

(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1) 表达方式： 手术患者手术手术患者手术伤口裂开发生例数100% 同期手术患者出院人次伤口裂开发生率

(七)手术患者手术后猝死发生率(Postoperative Sudden Death)。

(ICD 10:R96) 表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后猝死发生例数100% 同期手术患者出院人次猝死发生率

(八)手术死亡患者手术并发症发生率(Complications in Death Surgical Patients)。

(ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71) 23

表达方式： 手术死亡患者手术死亡患者手术手术并发症发生例数100% 同期手术死亡患者人数并发症发生率

(九)手术患者手术后呼吸衰竭发生率(Postoperative Respiratory Failure)。 (ICD 10:J96) 表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后呼吸衰竭发生例数100%

同期手术患者出院人次呼吸衰竭发生率

(十)手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率

(Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement)。 (ICD 10:E89) 表达方式： 手术患者手术后手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数 100% 同期手术患者出院人次生理/代谢紊乱发生率

(十一)手术患者麻醉并发症发生率(Complication of Anesthesia)。 (ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74) 表达方式： 手术患者麻醉手术患者麻醉并发症发生例数 100% 同期手术患者出院人次并发症发生率 24

五、患者安全类指标(Patient Safety Indicators)

(一) 住院患者压疮发生率(Pressure Ulcer)。 (ICD 10：L89 01) 表达方式： 发生压疮的出院患者人次住院患者压疮发生率100%

同期出院患者人次

(二)新生儿产伤发生率(Birth Trauma Injury to Neonates)。 (ICD 10：P10-P15) 表达方式： 发生产伤的新生儿出院患者人次新生儿产伤发生率100% 同期活产儿人数

(三)阴道分娩产妇产伤发生率(Obstetric Trauma Vaginal Delivery)。 (阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37阴道分娩的出院患者) (产伤ICD 10：O70、O71) 表达方式： 阴道分娩产妇发生产伤的阴道分娩出院产妇人数 100%

同期阴道分娩出院产妇人数产伤发生率

(四)输血输液反应发生率(Transfusion/Infusion Reaction)。 1.输血反应发生率 表达方式： 25

发生输血反应的出院患者人次输血反应发生率100%

同期接受了输血的出院患者人次2.输液反应发生率 表达方式： 发生输液反应的出院患者人次输液反应发生率100%

同期接受了输液的出院患者人次

(五)手术过程中异物遗留发生率(Foreign Body Left during Procedure)。 表达方式： 发生手术过程中异物遗留手术过程中异物的出院患者人次100% 同期手术患

者出院人次遗留发生率

(六)医源性气胸发生率(Iatrogenic Pneumothorax)。 表达方式： 发生医源性气胸的出院患者人次医源性气胸发生率100%

同期出院患者人次

(七)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率(Accidental Puncture or Laceration)。 表达方式： 发生医源性意外穿刺伤或医源性意外穿刺伤或撕裂伤的出院患者人次100% 同期出院患者人次撕裂伤发生率

(八)医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度(Falls and the Severity Scores)。 26

1.医院内跌倒/坠床发生率 表达方式： 医院内跌倒/坠床发生例数医院内跌倒/坠床发生率100%

同期出院患者人次2.指定伤害严重程度发生率 表达方式： 指定伤害严重程度指定伤害严重程度的跌倒/坠床例数100%

同期的跌倒/坠床例数发生率(跌倒/坠床)

(九)剖宫产率(Cesarean Section Rate)。 (ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99) 表达方式： 进行剖宫产手术的产妇例数剖宫产率100% 同期的总产妇例

数

六、医疗机构合理用药指标(Rational Use of Drug)

(一)处方指标( Prescription indicators)。 1.每次就诊人均用药品种数 表达方式： 每次就诊人就诊用药总品种数 同期就诊人次均用药品种数2.每次就诊人均药费 表达方式： 每次就诊就诊药物总费用 同期就诊人次人均药费 27

3.就诊使用抗菌药物的百分率 表达方式：

就诊使用抗菌就诊使用抗菌药物人次100% 同期就诊总人次药物的百分率4.就诊使用注射药物的百分率 表达方式：

就诊使用注射就诊使用注射药物人次100% 同期就诊总人次药物的百分率5.基本药物占处方用药的百分率 表达方式： 基本药物占处方就诊用基本药物品种数100%

同 期就诊用药总品种数用药的百分率

(二)抗菌药物用药指标(Indicators of antimicrobial drugs use)。 1.住院患者人均使用抗菌药物品种数 表达方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌药物总品种数  同期使用抗菌药物的出院总人数抗菌药物品种数2.住院患者人均使用抗菌药物费用 表达方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌药物总费用 同期使用抗菌药物出院总人数抗菌药物费用 28

3.住院患者使用抗菌药物的百分率 表达方式： 住院患者使用抗出院患者使用抗菌药物总例数100%

同期总出院人数菌药物百分率4.抗菌药物使用强度 表达方式： 抗菌药物抗菌药物消耗量(累计DDD数) 同期收治患者人天数100使用强度注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数 5.抗菌药物费用占药费总额的百分率 表达方式： 抗菌药物费用占已使用抗菌药物总费用100% 已使用药品总费用药费总额的百分率6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率 表达方式： 抗菌药物特殊品种抗菌药物特殊品种使用量使用量(累计DDD数)100% 同期抗菌药物使用量占抗菌药物使用量的百分率(累积DDD数)7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率 表达方式： 29

出院使用抗菌药物患者住院用抗菌药物患者病原学检查送检例数100%

同期使用抗菌药物总例数病原学检查百分率

(三)外科清洁手术预防用药指标(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。 1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 表达方式： 清洁手术预防清洁手术预防用抗菌药物例数100% 同期清洁手术总例数用抗菌

药物百分率2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 表达方式：清洁手术预防用清洁手术预防用抗菌药物总天数 

同期清洁手术预防用抗菌药物总例数抗菌药物人均用药天数3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 清洁手术前清洁手术前0.52.00.52.0小时内给药例数100% 同期进行清

洁手术总例数小时内给药百分率4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率 (1)髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 30

髋关节置换术前髋关节置换术前0.52.00.52.0小时内给药例数100%

同期进行髋关节置换术总例数小时内给药百分率 (2)膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 膝关节置换术前膝关节手术前0.52.0小时内给药例数0.52.0小时内给100% 同期进行膝关节置换术总例数药百分率 (3)子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率 表达方式： 子宫肌瘤切除术前子宫肌瘤切除术前0.52.0小时内给药例数100%

同期进行子宫肌瘤切除术总例数0.52.0小时内给药百分率

七、医院运行管理类指标(Hospital Performance Indicators)

(一)资源配置。 1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中：医师数、护理人员数、医技人数)。 3.医院医用建筑面积。

(二)工作负荷。 1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 31

2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

(三)治疗质量。 1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。 2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。 3.患者放弃治疗自动出院率。 4.住院手术例数、死亡例数。 5.住院危重抢救例数、死亡例数。 6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

(四)工作效率。 1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 3.床位使用率。 4.床位周转次数。

(五)患者负担。 1.每门诊人次费用(元)，其中药费(元)。 2.每住院人次费用(元)，其中药费(元)。

(六)资产运营。 1.流动比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。 3.业务支出/百元业务收入。 4.资产负债率。 32

5.固定资产总值。 6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

(七)科研成果(评审前五年)。 1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI 收录论文数。 2.承担与完成国家、省级科研课题数。 3.获得国家、省级科研基金额度。 33

附件 相关名词解释

一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够体现医院(临床科室)学科水平，能够体现医院(临床科室)医疗质量管理水平，或/和对医院(临床科室)整体绩效具有决定性影响的少数病种(例如出院人次排在前5-10位的病种)。

二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够体现医院(临床科室)学科水平，能够体现医院(临床科室)医疗质量管理水平，或/和对医院(临床科室)整体绩效具有决定性影响的少数手术(例如出院人次排在前5-10位的手术)。

三、重返手术室：患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进行两次或两次以上手术的情况。

四、重症监护室(ICU)：本指标体系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等所有ICU单元。

五、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。

六、手术并发症：并发于手术或手术后发生的疾病或情况，如手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后的血管并发症及其他并发症。

七、麻醉分级(ASA分级)：根据患者的临床症状将麻醉分为6级： (1)P1：正常的患者; 34

(2)P2：患者有轻微的临床症状; (3)P3：患者有明显的系统临床症状; (4)P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命; (5)P5：如果不手术患者将不能存活; (6)P6：脑死亡的患者。

八、手术风险分级(NNIS分级)：手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术风险指数0级，1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级，3分为手术风险指数3级。 分值分配：

分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 0分 I类切口、II类切口 P

1、P2 未超出标准时间 超出标准时间 1分 III类切口、IV类切口 P

3、P

4、P5 手术风险分级计算举例：

病人甲 病人乙 病人丙 发现 评分 发现 评分 发现 评分 麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 II类 0 III类 1 IV类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险指数分级 3级 1级 1级 35

九、用药频度(Defined Daily Doses，DDDs):可以利用用药频度分析评价药物在临床的地位。以每一药品的年消耗量除以该药的DDD(Defined Daily Dose，约定每日规定剂量)值求得。DDDs大，反映患者(处方)对该药的选择倾向性大，反之说明患者(处方)已较少使用。 疾病及手术编码 疾病ICD 10编码： 创伤性颅脑损伤ICD 10：S06 急性心肌梗塞ICD 10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 脑出血ICD 10：I60、I6

1、I62 不稳定型心绞痛ICD 10：I20.001 消化道出血ICD 10：K92.2 肺炎ICD 10：J12-J18，不包括J17* 脑梗塞ICD 10：I63 败血症ICD 10：A40-A41 肺部感染ICD 10：J98.402 肺栓塞ICD 10：I26.9 深静脉血栓ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807 猝死ICD 10：R96 呼吸衰竭ICD 10：J96 36

压疮ICD 10：L89 01 肾恶性肿瘤ICD 10：C64 肝恶性肿瘤ICD 10：C22 肺恶性肿瘤ICD 10：C34 胃恶性肿瘤ICD 10：C16 直肠恶性肿瘤ICD 10：C20 结肠恶性肿瘤ICD 10：C18 手术并发症ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71 与手术/操作相关感染：ICD 10：T81.4，O86.0 手术后出血或血肿ICD 10：T81.0，O90.2 手术后伤口裂开ICD 10：T81.3，O90.0，O90.1 手术后生理/代谢紊乱ICD 10：E89 新生儿产伤ICD 10：P10-P15 产妇产伤ICD 10：O70，O71 麻醉并发症ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74 手术ICD-9-CM-3编码： 冠状动脉旁路移植术(CABG)ICD-9-CM-3：36.1 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 脑血肿清除术ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5 剖宫产手术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 37

髋关节置换术ICD-9-CM-3：81.51，81.52 膝关节手术ICD-9-CM-3：81.54 心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3：35.2 子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7 阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0，47.1 阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，(伴73.4-73.9ICD-10：Z37) 38

第三篇：医院感染质量控制与考评制度

来安县中医院

医院感染质量控制与考评制度

一、医院感染质量实行院感委员会、职能部门、科室三级控制和管理。

二、医院感染管理委员会，负责全院医院感染质量管理目标及各项质量标准制定并对全院各有关部门医院感染质量实施控制与管理，每年与科室签订医院感染管理目标责任书。

三、院感办按规范要求进行全院医院感染监测工作，做好监测结果反馈与质量改进工作;每月参与医务科、护理部组织的医院感染质量控制检查，不定期对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度和落实情况进行监督、检查、指导，做好医院感染的环节控制，并将每月检查结果形成文字材料反馈到各科室;对医院感染质量缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改进。

四、医务科、护理部将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医护人员执行相关工作制度，将医院感染管理的相关要求纳入考核评分体系，制定质量管理标准(中医院感染控制评分标准)，每月按照标准对各科进行考评，院感考核评分分值医务科占医疗质量控制总分的10%，护理部占护理质量控制总分的20%。

五、手术室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任作为科室医院感染管理第一责任人，要确实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的核心内容，常抓不懈。科室感染管理小组按照质量标准对本科院感质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈。

六、医院感染质量检查考评结果作为科室进一步质量改进的参考及各科室综合考评的重要条件，同时也将作为职能部门负责人和各科主任、护士长考评的重要条件。

以上的“医院感染质量控制与考评制度”是感染办根据上级要求拟定。因我院的医院感染质量控制与考评未与绩效挂钩，所以与科室尚未签订医院感染管理目标责任书。部分制度未能实施，有待完善。

手术室 2014-1月

第四篇：医院感染管理质量控制与考评制度

根据卫生部《医院感染管理办法》及安徽省《医院感染办法实施细则》的要求，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，院感办根据《安徽省中医医院二级医院医院感染管理评审标准》的要求结合我院实际情况分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉等室院感质量考核评分标准。

一、考评方法：

1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评;医院感染管理办公室随时进行日常考评;综合考评每月一次;院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。

2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。

二、考评内容：

1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。

2、科室院感管理组织制度建设及落实。

3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。

4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量;

5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等;

6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理;

7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况;医院感染管理手册的填写质量;

8、第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。

9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作;

10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况;

11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况;职业暴露后的上报的登记等情况;

12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况;

13、随时提问医院感染应知应会知识，每半年检查一次科内培训制度执行情况;

三、检查结果与反馈

1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法;

2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。

3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。

四、日常检查、季度检查、上级组织的检查等作为参数，纳入当月考评中。其考评结果报医院质控小组。

五、考评结果纳入医疗质量管理：其分值比：医疗定为10%，护理定为20%;

第五篇：医院感染控制质量管理持续改进方案

在2008年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。

一、健全制度完善三级网络管理

实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。

医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。

成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实

·1· 行月科室自查与医院考核反馈制度。

各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。

二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训

院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。

在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。

三、有效开展医院感染监测 (1)院感染病例监测：

院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。

(2)围术期用药的目标性监测：

院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。

(3)医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测：

加强重点科室的医院感染管理，每月对全院各重点科室的空气、物表、手指进行监测;使用中的灭菌剂、无菌物品每月抽样监测，每季对使用中消毒剂、消毒物品抽样监测。监测结果与当月的医院感染管理质量考核结果汇同反馈。

四、加强重点科室、特殊部门NI的控制与预防

进一步规范供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室、重点部门的医院感染管理。

·2·

1、严格执行清洁、消毒灭菌制度落实各项措施 (1)反复使用的医疗器具，执行洗——消的原则; (2)合理保存灭菌及消毒物品;

·3·

1、对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人应采取适宜的隔离措施，预防疾病的传播等。

2、严格执行标准预防做好职业防护

按隔离要求配备必备的防护用品，包括手套、外科口罩(或N95口罩)、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等;操作人员能正确使用各种防护用品，使用后按要求丢弃和处理。

3、健全锐器刺伤处理及报告程序：

(1)锐器刺伤后立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。

(2)报告院感办：填写《职业暴露个案登记表》 (3)院感办： 给予指导意见 进行防刺伤教育

按诊疗鉴定小组给予的意见给予检测及预防性治疗

五、监督抗生素的合理使用，积极开展病原学监测

认真执行2004年卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，推动抗菌药物的合理使用、规范用药行为，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。

1、药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息，定期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医院管理部门和临床医师公布数据。

2、药剂科、院感办、医务科，要定期抽查、分析抗菌药物围术期预防性应用和临床各科治疗性应用，了解相关制度的执行情况，对存在问题要及时反馈给临床医师，并提出整改意见。

3、积极开展感染性疾病的病原学检测，治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类抗菌药物前，应先采集微生物标本进行细菌或真菌培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌治疗方案。

·4·

4、检验科细菌培养室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，定期总结、分析，及时与院感办沟通，每季向医护人员公布数据。

5、以药事管理委员会为主体，根据本院的用药和细菌耐药情况，定期调整抗菌药物用药目录。

六、切实做好手卫生

(1)尽量为临床提供方便的手卫生设施，包括流动水，配备液体皂和/或速干手消毒剂。新建或重建医疗服务场所必须使用非手触式水龙头。

(2)手卫生执行情况纳入每月医院感染管理质量考核。

七、加强对一次性使用医疗用品购入的管理

1、完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序。

2、对—次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置进行不定期检查。

八、进一步规范医疗废物的管理

1、聘用医疗废物管理员，医疗废物暂存管理符合要求。

2、统一我院医疗废物登记及相关管理。

3、与翔进回收公司续订合同。 附：医疗废物处理流程示意图

·5·

·6·