2023年护理质量管理与持续改进方案

2023年护理质量管理与持续改进方案（精选8篇）

篇1：2023年护理质量管理与持续改进方案

沾益县人民医院分院妇产科

2013 年护理质量和安全管理与持续改进方案为保证科室护理质量和安全管理监管落实到位，特制订本方案。

一、护理质量与安全管理的目的通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。

二、护理质量与安全管理目标

1、护理文件书写合格率≥95%

2、优质护理服务质量合格率≥90%

3、护理技术操作合格率≥95%

4、新生儿室质量考核合格率95%

5、消毒隔离质量考核合格率95%

6、急救药品、物品质量考核合格率100%

7、防跌倒/坠床、压疮质量标准合格率95%

8、护理工作满意度≥95%

9、产房质量考核合格率95%

三、护理质量与安全管理组织体系

医院护理质量与安全管理实行二级管理模式，即医院护理质量与安全管理委员会和科室护理质量安全管理组。

科室为保证为了保证护理质量的不断提高和持续改进，现将科室护士 1

7人各分为一组，以免责任互推，具体如下：

组长：沈慧

组员：李长玉李玉珍张厚兰丁艳芳王丽琴方春梅

分工：沈慧负责2013年度优质护理服务、护理文书书写质量检查

（表

二、表五）

李长玉负责2013年度急救药品、物品质量检查（表三）李玉珍负责2013年度消毒隔离质量检查（表四）

张厚兰负责2013年度产房质量检查（表六）

丁艳芳负责2013年度护理技术操作质量检查（表七）方春梅负责2013年度新生儿室质量检查（表八）

王丽琴负责2013年度跌倒、坠床、压疮护理质量检查（表十）

四、工作职责

1、护理文书书写质量管理组职责

（1）根据医院工作任务，不断完善护理表格书写管理制度，对护理表格书写管理进行督查质控。

（2）熟悉护理表格书写管理质量标准，严格按护理部制定护理表格书写质量管理考核标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

（4）掌握物价收费原则，对多收、漏收现象及时整改并进行反馈。

2、优质护理考核组职责

（1）根据医院工作任务，对优质护理服务活动进行监督质控。

（2）熟悉优质护理服务管理质量标准，严格按护理部制定优质护理服务考核标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时反馈并提出改进措施。

3、急救药品、药品质量管理组职责：

（1）根据医院工作任务，不断完善急救药品、药品质量管理制度，2（2）对各科室急救药品、药品管理进行督查质控。

(３)熟悉急救药品、药品管理质量标准，严格按护理部制定急救药品、药品质量管理考核标准进行检查。

（4）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

（5）负责科室药品柜、冰箱、液体等所有药品的安全检查工作。

４、消毒隔离质量管理组职责：

（1）根据医院任务，不断完善消毒隔离质量管理制度，对消毒隔离管理进行督查质控。

（2）熟悉科室消毒隔离管理质量标准，严格按护理部制度制定消毒隔离质量管理考核标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

5、产房质量评价组职责：

（1）根据医院任务，不断完善产房质量管理制度，对产房管理进行督查质控。

（2）熟悉科室产房管理质量标准，严格按护理部制度制定的产房质量管理考核标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

6、护理技术操作评价组职责：

熟悉本科各种护理技术操作规范，对发现的问题或隐患及时纠正并提出改进措施。

7、新生儿室质量评价组职责：

（1）根据医院任务，不断完善产房质量管理制度，对产房管理进行督查质控。

（2）熟悉科室产房管理质量标准，严格按护理部制度制定的产房质量管理考核标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

8、跌倒、坠床、压疮评价组职责：

（1）根据医院工作任务，对跌倒/坠床、压疮护理质量管理进行督查质控。

（2）能熟练评估患者安全危险因素，严格按护理部制定的跌倒/坠床、压疮护理质量评价标准进行检查。

（3）督查中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。

五、工作安排及奖惩

科室每人认真履行职责，每周必须进行一次质量检查，还可不定时的评价质控并记录，其他人员工作当中发现问题也填写在对应组的质控反馈表上，并报告护士长，一经落实每次奖励质控人每项每次5.00元，奖励金额从医院奖励的优质护理比例中扣发，如护理部或其他部门检查质控时发现问题除扣罚当事人外，每次扣对应质控人每项5.00元；组长不定期质量反馈，如有问题在早交班上提出，组员可并提出持续改进措施。

分院妇产科

2012年12月30日

篇2：2023年护理质量管理与持续改进方案

2013年护理部护士培训管理与持续改进方案

（2013年4月1日修订版）

根据山东省卫生厅的《山东省护理事业发展规划纲要（2013-1015年）》的通知，修订本院护理部护士培训管理与持续改进方案，“以用为本”，加强和完善专科护理岗位培训工作，建立护理管理岗位培训制度，伴随着医院的茁壮成长，我们兢兢业业地学习、努力、实践着医院等级评审细则，始终不忘“一切以病人为中心”的宗旨，以三级甲等医院为标准，用自己的爱心、热心、诚心满足每一位病人的需求，努力争创“社会满意、病人满意、自己满意”，把救死扶伤的工作作风贯穿于护理工作的全过程。在分管院长崔院长和护理部主任领导下，在各科的密切配合支持下，针对年初制定的目标规划，全体护理人员狠抓落实、认真实施、不懈努力，取得了社会效益和经济效益的双丰收，为进一步提高护理人员理论及技术操作水平，提高护理人员的综合素质，强化护理人员的内涵建设，结合我院护理现状，对照标准和要求，强化护理基础知识、专科知识、核心制度、职责与安全目标的培训管理，对护理人员进行分层次培训，充分发挥个人专长，更好地为了病人的一切提供优质服务，继续完善护理教学、培训改进方案，做到持续质量改进、提高业务水平和护理质量，适应人民群众不断增长的的健康需求和经济社会发展对护理事业发展的新要求，深入贯彻落实《山东省护理事业发展规划纲要（2013-1015年）》要求，结合医院评审细则，特修订本方案。

一、指导思想：护理服务内涵明显转变，服务领域进一步拓宽，护士队伍不断壮大，护士学历结构不断优化，护理管理体系进一步完善，医院护士培养日益规范，在分管院长的领导下，护理部制定全员培训计划，并派专人负责，立足医院情况，健全护理培训制度，加强科学培训，突出重点，整体前进，围绕三级医院评审部署要求，强化医院整体提高护理人员业务素质管理思路，坚持“质量、安全、服务、管理、绩效”为主题，以医疗品质和护理服务持续改进为重点，注重以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵，提高护理质量，努力为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

二、工作内容及工作目标

积极响应医院“打造医院文化，树立团队精神”的号召，坚持以改善护理服务、提高护理质量、丰富护理内涵、拓宽服务领域为重点，实施医院护士岗位管理制度为核心，加强全院护士分层次的培养，坚持每月组织医护人员认真学习医疗法律法规、医院各项规章制度、接受爱岗敬业等各种医德医风教育，学习有记录、考核有标准。坚持以病人为中心，以质量为核心的护理服务理念，以三级甲等医院为目标，适应卫生改革、社会发展的新形势，积极参与“科技、文化、卫生”三下乡活动，为老百姓义诊、送医送药、体检等各项社会公益活动，以服务人民奉献社会为宗旨，以病人满意为标准，为病人多办实事的宗旨，全心全意为人民服务。制定培训计划、做到培训有内容，完成有目标，认真贯彻落实，务求工作实效，加强督导评估，保证实施效果，逐步实现护理培训的科学化、专业化、精细化。

1.全面落实学习、执行各项规章制度，落实首问负责制，健康教育及时有效，对病人和家属提出的问题而耐心解释，尽量满足其要求，热情为病人服务。2.强化思想意识，树立舒适自己，舒适别人的理念，保持环境优美，清洁干净，物品摆放有序，严格区域划分，有菌无菌物品分类，分区设置，严禁混放，标记清晰，醒目，进入区域人员严格遵守区域进出要求。严格执行医疗废物分类 与处置制度，符合规范，严禁混放。

3.工作人员语言文明，态度和蔼，仪表整齐，礼仪符合护士要求，严格执行护理部和医院的相关规定。

4.培训严肃认真，“以用为本”，结合实地需求，一丝不苟，护士按岗位、按层次培养，细化基础、专业、技术操作培训计划和内容，加强培训基地建设，制定预期目标，确保目标和任务落到实处，留存学习记录本及课件，做好效果分析记录。

5.自觉执行培训计划、学习要求，考试考核严格认真，遵守操作规程，根据护士层次不同计划培训内容、制定考核量化标准，加强督导落实，保证实施效果。6.社会不断前进和发展，我们深刻体会到全面提高护理人员综合素质是科室发展的重要环节，努力培养一支文化素质高、职业道德好、专业技术精的队伍，即成立院级培训师队伍、机动护士库队伍、专科护士队伍、护理专家队伍，认真学习与传授专业知识、强化继续教育、积极学习新理论新技术、积极参加院内外讲座、培训班及考试考核。

7.积极参加院内外的政治、学术活动，对在局级以上的检查中考试，回答问题表现突出者，给予表扬加分，在院内考试考核比武取得前6名者给予奖励。8.有好的管理是优质服务的基础和前提，为了使管理更加规范化和专业化，我们坚持做到周周有计划、月月有小结。每月进行一次质控反馈，不定期检查，如有不符合要求，按质控标准严格执行。建立健全服务目标，自觉接受全院及社会的监督，稳定临床护理队伍，充分调动护士积极性，促进护士职业生涯发展。9.严格实习护生、进修人员管理，成立带教老师队伍，配合科教科，有教学计划及落实，以身作则，严格教学管理。

三、管理目标与管理措施

在日常工作中，护理人员时刻牢记“以病人为中心”的服务理念，设身处地为病人着想，做到凡事都来换位思考“假如我是病人”。积极推行“一对一全程服务”，接待好每一位病人及家属，关心每一位病人，做好每一项工作，使护理培训工作标准化，规范化，常态化，不断提升护理服务水平，实现护理专业上层次，上水平，根据卫生厅文件《山东省护理事业发展规划纲要（2013-1015年）要求结合我院情况，护士岗位分层培训措施如下

（一）岗位培训计划及内容：

根据我院情况制定以岗位需求为导向，以岗位胜任力为核心的各级各类人员培训计划，注重人文精神和职业素养的培养，突出专业内涵，体现不同层次的护理人员的特点和能力，具体培训内容如下。

N0级：完成新护士岗前培训，基础理论、基本知识、基本技能等三基三严培训（包括法律法规、医院规章制度、工作流程、护理常规、基本技能、应急预案、医德医风、医患沟通、护理操作并发症的应急处理、药品说明书、三级医院评审细则等）。要求：了解工作流程，掌握一般疾病的护理常规，掌握基本的技能操作，熟悉相关法律法规知识、护理操作并发症的应急处理、药品说明书；掌握医院规章制度、应急预案、三级医院护理评审细则。

N1级：完成继续教育、专科知识技能、新技术、新设备应用（呼吸机、输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器，心肺复苏等机器应用及本科内仪器应用），完成N0级护理专业规范化培训并取得合格者。掌握护理核心制度，各班岗位职责，熟悉本科室常用及抢救仪器设备，熟悉常见病的临床表现，熟悉常用抢救药物和特殊专科药物的使用剂量、用法、作用和副作用及配伍禁忌，熟悉 急诊急救知识，掌握本专业实验室危急值的上报流程及上报界限，承担护理教学，熟悉护理质量检查标准，掌握三级医院评审细则。

N2级：培训重症护理、临床带教、重点岗位进行准入培训等。掌握本科常用仪器设备，掌握特殊及重症疾病的临床表现及护理常规、常见并发症及处理措施；掌握患者的心理护理、安全护理、应急预案及健康宣教；参与本科护理管理、质控、新技术新项目的开展；承担护理教学任务；参与年轻护士、实习护生院内讲课及监考锻炼，每年>8学时，熟悉护理管理知识，护理论文的撰写，掌握三级医院评审细则。

N3级：培训管理技能、抢救技能、掌握个案护理、循证护理知识、专科护理培训等，掌握危重病人的观察和护理措施，熟悉病人的实验室检查及特殊检查结果；参与制定本科的护理工作计划、护理质控措施；带领科内人员开展新技术新项目，承担院内及科内的护理教学任务；参加院内讲课及监考锻炼，每年>8学时，掌握三级医院评审细则。

N4级：高级研修、对外交流或访问学者等。要求：及时传授外出开会信息，督导科内人员完成科研计划，参加院内讲课或指导，每年>8 学时，掌握三级医院评审细则。

（二）培训与考核方法

1.培训方式采用集体讲解式，分层级讲解式，自学式。如岗前培训、院内集中培训、大科内培训、科内培训及自学相结合，并以科内培训为主；通过小讲座、护理查房、病例讨论、应急演练等方式加强学习效果。

2.通过到上级医院进修学习，外出参加培训班、院内外专科护士培训、考核。3.技术操作统一标准集中示教，分层级示教，自练自学。4.考试模式：全员统考、分级考试、抽考、分层考、分项目考、床边考、下科室随机考、抽签考等模式，采用照相、录像等方式记录考场纪律，暴光作弊现象，随机抽考采用以拼音、年龄、姓氏、笔画、科室、升序、降序等排序方式，有组织、有规律的概率式随机抽考，避免人为因素干扰，公开监督，公平公正。5.参考人员：各层次护理人员根据学习培训与考试考核计划分别参加（包括各级护士长及非临床护理人员全部参考或参抽考），以人性化为本，根据护士层次不同、年龄有别，及格分数线适当规划：55岁以上自学自考，50—55岁，及格线50分；45-50岁，及格线55分；40-45岁，及格线60分；40岁以下，及格线70分。操作考核在该基础上10分为及格分数线，采用末5%和不及格者补考制度，并将考核成绩计入个人档案，考试成绩与科室绩效、个人工资、个人职称晋升、科室质控挂钩。考试不合格者，允许在一周内补考一次弥补，再不合格者，与工资、绩效、晋升、科室质控挂钩，直到补考合格，下一轮考试照常参加。目的：实事求是，避免作弊，以充分了解离“三甲医院”达标的距离。

（三）奖惩办法

将参加培训课题记录个人学习登记册，考试、考核成绩记入个人档案，成绩与科室绩效、个人工资、个人职称晋升、科室护士绩效分层级挂钩。初次补考成绩每降低分数线一分为1%计算，多次补考累加计算。作弊者判 “o” 分。每次考试成绩公开公示，以升序排序，即最末一名排头，对前6名和末6名分别公示，在护士长例会或院周会上点名表扬或通报，特殊情况护士长要对科室组织培训情况说明理由，谈体会。

目的：人人是三级甲等医院岗位工作合格者，保证护理质量和患者安全与医院级别一致，累赘三甲医院者自动降级或淘汰。

（四）护理培训工作小组

组长：李玉兰、侯仕彩 副组长：各大科护士长

成员：各科护士长及各科院级护理培训师。培训小组长和副组长职责：

1.负责培训计划制定、督导、效果质控，负责培训纪律。2负责组织培训、严格要求层级培训效率、负责标准质控。3组织制定考核标准、组织总结反馈、制定改进措施。培训小组成员职责：

严格按要求组织实施培训、学习、练习、自学、考试考核。以身作则，做好监控、指导和质控，随时自查，自控，整改；科室总成绩为各科培训师成绩，以科室为单位量化，以升序排序公示。必要时培训师谈组织培训过程与体会。

（五）、培训师要求

1、计划每周三下午为护理部培训日，严格按计划落实，授课培训师提前5天向护理部提交课件内容，以便安排参加听课人员，如有出国、进修、婚产假等特殊情况，提前>3天向护理部请假，以方便他人提前备课。

2、全部制作多媒体课件，图文并茂，教学设备、天网、地网运用熟练，包括示教录像，课件熟练，课堂互动，避免念课件的弊端。

3、每项操作要从目的到并发症处理，全程讲述后再示教。示教以身作则，熟练演示流程，步骤可行，理论联系实际。

4、培训师及护士长每人每年要完成>8学时院级讲课或监考锻炼，统计工作量，按培训方案绩效办法落实，N0所修学时>32学时，N1所修学时>32学时，N2 所修学时>28学时，N3所修学时>28学时，N4所修学时>24学时（包括授课、示教、外出学习），每次>2学时。

5、护理部没有培训到的知识与技术，请求各科或大科根据情况制定培训计划，上报护理部，避免与护理部临时任务冲突，并组织落实，护理部抽查。

6、护理岗位分层级晋级考试考核，学时修足者，在科内培训、熟练掌握后由大科护士长考核合格再向护理部提出申请，个人学时修足者，护理部组织考试考核，合格者给予护士岗位晋级和绩效晋级，每人半年内每项目只有一次补考机会。考试不合格者，不管年龄大小、工龄长短均不能晋级，充分体现能者多劳，多劳多得的原则。

7、所有培训内容均发至公共邮箱，望及时下载，以便于循环学习，不断巩固提高。

8、每位护理人员需准备学习记录本，将每次参加的培训内容进行记录，由科室统一保存，护理部不定期进行检查。

9、所有院内安排的课程都可以作为科室培训的内容，科室可以结合科室需求进行培训，护理部对科室培训进行不定期监管。

篇3：2023年护理质量管理与持续改进方案

1 资料

收集2013年1月至6月CQI实施前内镜诊疗5 000人次作为对照组, 其中男性3 060例, 女性1 940例, 年龄15~80岁, 平均年龄 (50.62±8.05) 岁;收集2013年7月至12月CQI实施后内镜诊疗5 000人次作为观察组, 其中男性2 890例, 女性2 110例, 年龄17~85岁, 平均年龄 (52.08±6.65) 岁, 比较两组的护理配合质量。两组病人在性别、年龄、文化程度及诊疗项目等方面比较, 差异无统计学意义 (P<0.05) , 具有可比性。

2 CQI实施方法

2.1 申请购置内镜诊疗器械

积极争取医院支持, 增置了内镜主机4套、内镜16件、氩气刀2台及其他治疗附件, 有效缓解了接诊病人多与设备数量少的矛盾, 提高了工作效率, 缩短了病人的候诊时间。

2.2 改进质控小组工作

在科室原有质控小组的基础上, 增设责任组长岗位, 其他各个岗位护士均为责任护士, 由组长总负责。各责任护士之间既有分工又有合作, 对诊疗前准备、诊疗中配合及诊疗后护理措施进行改进, 并进行全程质量监控。

2.3 推行护理评估制度

由责任组长负责, 组织责任护士对当天预约诊疗病人的病情、诊疗项目及特殊诊疗要求进行初步评估, 提前预备可能使用的物品, 提高诊疗过程中护理操作配合的效率。

(1) 诊疗前准备:由责任组长负责, 每日诊疗前检查责任护士设备、器械、物品等的准备情况, 重点对特殊治疗附件的性能和备用情况逐一检查测试, 确保合格备用, 保证护理配合的高效性和有效性。

(2) 诊疗中配合:制订CQI工作标准:每个诊疗单元配备两名护士, 定岗定责, 一名护士在检查床左侧负责病人的体位, 准备口盘, 协助病人上下床及在诊疗过程中观察病情;另一名护士在医生右侧负责接送内镜、传递器械、配合镜下治疗等。

(3) 诊疗后护理:重新制订宣教方式, 制作胃镜、结肠镜、无痛内镜等诊疗后注意事项小卡片, 随同检查报告单一起发放, 并由责任护士向病人及其家属进行解释, 加深病人对健康宣教的理解和记忆, 将优质护理服务做细、做实。

(4) 加强病人安全管理:在诊疗全过程中, 安排专门护士负责安抚病人, 观察病情, 提供“扶上扶下”服务;在检查床尾放置脚垫, 使病人不需要脱鞋就可上检查床, 避免了病人在诊疗完毕下检查床穿鞋过程中发生坠床、意外跌倒等不良事件, 有效保障了病人安全。

2.4 改进护士培训方法

结合专业特点, 重新制订新入科护士培训计划。 (1) 强化专科技能培训:指定有资质的教师进行为期6个月的专科系统培训, 培训内容包括: (1) 内镜室各项规章制度; (2) 护患沟通技巧; (3) 病人就诊及预约、登记流程; (4) 内镜适应证及禁忌证筛查; (5) 病人安全管理知识; (6) 消毒隔离相关知识; (7) 内镜清洗消毒流程 (理论、技能) ; (8) 各种设备器械使用及维护方法等。培训期满经科内考核合格后方可上岗。

(2) 改进新人培训制度。实施CQI后, 对未经临床科室轮转的新护士, 在完成科室的专科培训后, 分批派往急诊科集中培训3~6个月, 培训内容包括: (1) 危重病人病情观察及护理; (2) 心肺复苏术及护理; (3) 吸痰术; (4) 气管插管术及护理; (5) 心脏电除颤等技术。这样可进一步培养护士的急救技能和突发事件应急处置能力, 以提高护士综合工作能力。

3 统计方法

运用SPSS19.0统计软件, 对结果数据进行分析, 计量资料用t检验, 计数资料用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.1 实施CQI前后内镜护士工作质量及护理配合效率比较

实施CQI后, 对内镜医生、护士及进修人员进行问卷调查, 发放调查问卷45份, 收回有效问卷42份, 有效问卷回收率93.3%。调查统计结果见表1。

由表1可见, 实施CQI后护士诊疗前评估执行率、病人病情观察准确率、护理配合有效率、病人安全管理落实率、专业技能熟练的护士比例、诊疗后健康指导有效率都较实施CQI前明显提高 (P<0.01) , 而仪器设备故障发生率由于增加了设备数量、加强了运行维护而明显下降 (P<0.01) 。

4.2 实施CQI前后医生满意度调查

结合专科特点, 从专业技能、护理配合质量、医护配合默契度等方面进行问卷调查。实施CQI前向医生发放满意度调查问卷120份, 收回有效问卷108份, 有效问卷回收率90%。实施CQI后向医生发放调查问卷120份, 收回有效问卷116份, 有效问卷回收率97%。调查结果见表2。

由表2可见, 实施CQI后, 医生满意度较实施前明显提升 (P<0.01) 。

4.3 实施CQI前后病人候诊时间对比 (见表3)

由表3可见, 实施CQI后, 病人候诊时间较实施CQI前明显缩短 (P<0.01) 。

5 讨论

5.1 实施CQI前内镜诊疗护理滞后的原因

5.1.1 护理人员培训不到位

新入科护士虽有专职教师负责带教, 但培训内容缺乏系统性、综合性, 各项操作无统一标准, 未严格落实考核上岗机制, 护士专科技能不熟练, 应急处置能力不强。

5.1.2 质控工作不到位

科室虽然成立了质控小组, 但工作职责不明确、不能严格落实, 各环节质量控制不到位, 诊疗前病人筛查工作不到位, 诊疗过程中安全陪护不到位, 诊疗后注意事项的健康宣教不到位, 致使护理质量达不到要求, 病人安全得不到保障。

5.1.3 设备器械检修不良

固然存在内镜及相关器械配备数量不足的问题, 但对设备在诊疗前检查、诊疗后维护的责任都没有落实到人, 必然会导致内镜诊疗过程中出现设备故障、运行不良等问题, 尤其当接诊量较大时, 设备故障常影响检查的效率。

5.1.4 护士对工作预备不足

由于护士缺乏经验, 加之诊疗前准备工作没有针对性和统一标准, 使护士不能认真了解病人病情和既往内镜检查结果及特殊诊疗要求等, 对有可能临时使用的设备、器械、附件等物品准备不全, 需要时临时查找, 延误诊疗时间。诊疗后的注意事项通过护士口述向病人宣教, 存在病人理解片面、记忆不深刻等缺陷。

5.2 根据存在问题确定改进目标

5.2.1 规范质控小组工作

对诊疗流程、设备使用及维护、诊疗前准备、诊疗中配合及诊疗后健康指导等方面进行全面改进, 制订一系列标准流程。由责任护士对内镜诊疗护理前的准备、诊疗中的配合、诊疗后的设备维护和健康宣教全程监督, 使各项工作制度化和规范化, 并落到实处。

5.2.2 改进配合操作流程

将内镜护理配合操作制作成流程图, 不仅便于学习、记忆与操作, 又便于统一管理和培训。要求本科室所有护士对操作流程熟稔于心, 这样配合起来才能得心应手。

5.2.3 规范护士岗位培训

进行科室的专业培训, 进一步强化急救知识的各项培训, 使培训正规化、系统化和全面化, 提高全科室护士的综合素质。

5.2.4 加强病人安全陪护

原来一张检查床一名护士全权负责, 护士围着检查床团团转, 工作忙乱, 存在流程衔接不良、操作配合不及时、病人安全不能保障等缺陷。实施CQI后, 病人就诊时的陪护得到有效加强, 确保了病人安全就诊, 老年病人及医生的满意度明显提升。

5.2.5 添置设备并加强维护

及时添置内镜诊疗仪器、器械及相关设备, 确保数量充足;加强管理, 将责任落实到人, 及时维护设备, 确保运行正常。

在本研究中, 根据内镜专科特点, 将质量控制落实到各个岗位、各个工作环节。实施CQI后, 医护配合效率明显提升;诊疗前护理评估执行较好, 护理工作效率、病人安全管理各项措施的落实率等指标均明显提升;设备故障发生率由实施CQI前的2.6%降至实施CQI后的0.2%;医生满意度由实施CQI前的57%提升至实施后的94%。由于工作效率的提高, 病人候诊时间明显缩短, 满意度大幅度提升, 具有良好的经济效益和社会效益。

综上所述, 通过分析内镜诊疗护理质量较低的原因, 以提高工作效率和工作质量为目标, 在内镜诊疗护理中实施CQI。通过加强培训、落实责任、督查实施情况, 制订符合实际的质量改进措施, 使护理质量及效率得到大幅度提高, 说明将CQI应用于内镜诊疗护理过程中, 效果较好。

摘要：目的 探讨内镜诊疗护理中实施持续质量改进 (CQI) 以提高护理质量及工作效率的应用效果。方法 应用计划、实施、检查与处理 (PDCA) 循环的CQI方法, 对内镜护理配合全过程进行质量控制, 评价CQI的效果。结果 实施CQI后, 内镜护士护理配合有效率及工作质量明显提高 (P<0.01) , 仪器设备故障发生率降低 (P<0.01) ;病人候诊时间由实施前的 (52.0±7.8) 分钟降至实施后的 (15.0±6.7) 分钟;医生满意率由实施CQI前的57%提高到实施后的94% (P<0.01) 。结论 通过实施CQI, 护士行为得到规范, 内镜护理配合的工作流程得到优化, 工作质量和工作效率不断提高, 医生和病人的满意度不断提升。

关键词：持续质量改进,内镜诊疗,护理配合,效果评价

参考文献

[1]张成普.新形势下持续质量改进在医疗质量管理中的应用[J].中国医院管理, 2007, 27 (4) :27-28.

篇4：2023年护理质量管理与持续改进方案

【关键词】护理质量；持续改进；研究进展

【中图分类号】R47

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0280-01

医疗质量是医院持续发展的核心，护理质量是医疗质量的重要组成部分。强化护理基础理念，提高临床护理水平，深化护理内涵建设，是护理质量管理工作的重心[1]。提高患者满意度（patient satisfaction，Ps）与促进护理质量持续改进一直是医院护理管理者研究与实践方向。患者满意度是外在因素，护理持续质量改进是内在因素，两者在医疗质量相互影响，互为因果，两者为临床护理质量的提高提供了重要参考依据。本文拟就患者满意度和护理质量持续改进的内外因素及相关性综述如下。

1.患者满意度国内外研究现状

1.1 国外的研究现状

国外的患者满意度理论起源于其成熟的顾客满意度理论， 研究起步比较早[2]。早在1957年，美国Abdellah和Levine发表了有关患者对护理工作满意度测量的文章，如今已深入对于病种满意度的探索， 形成了较为完善的患者满意度测评体系来评价医疗服务质量[3-4]。国外病人满意度调查表研制也较早， 并获得相对广泛的应用，Carey 等[5]历时13年研制了医疗服务质量监测量表。此外亦有针对特定病人而研制的满意度问卷，如Beck等[6]研究的艾滋病病人满意度问卷， Baker[7]等设计的咨询满意度量表等。调查护理服务满意度的量表既有包含在整个医疗服务满意度中Ware量表、Hulka量表[8]；又有单独测量护理满意度的PSI量表[9]，NSNS量表[10]等。英国学者Thomas等设计的NSNS量表[10]包括患者住院期间接受护理服务的经历和对护理服务的满意度两个量表，内容涉及护士技术水平、提供信息、病房管理和病区环境等19个条目。目前，许多学者着力于对患者满意度测评工具的研究，以期达到弥补和完善医疗服务质量控制体系的目的[11]。此外， 为了保证结果的真实性和科学性，大多委托第三方进行调查，且根据不同类型的调查对象采用不同的量表[12]。医疗质量第三方评价在国外经长期的研究与应用，获得法律法规的有力保障，目前这一评价模式已经十分成熟，评价效果良好。美国、德国、澳大利亚成立了JCAHO、KTQ、ACHS等组织，并在政府法律明文规定和保障下开展第三方评价[13]。

1.2 国内研究现状

相对于国外而言， 我国患者满意度的研究起步较晚， 上个世纪80年代末， 原卫生部开始将医院分成一、二、三级， 进行分级管理评审， 并在相关文件中明确要求医院要进行患者满意度调查[14]。各级医院亦通過患者满意度调查来了解行业自身现状， 分析存在的问题，提高医疗服务质量。许多学者在借鉴国外患者满意度研究成果的基础上，对建立我国医院患者满意度测评体系，以及患者满意度量表进行了各种各样的研究。目前，我国患者满意度测评体系欠完善，调查缺乏统一标准的测评方案和量表，大多数医院的患者满意度测评都是医院自己做，不是第三方评估，缺乏可信度、科学性和规范性[15]。第三方评价具有可行性、可操作性，更客观、公平、公正，更全面、彻底，更迅速、及时等优点，并能反映出医院服务过程中存在的问题，能够帮助各医院找出差距，针对存在的问题迅速进行整改，能够为医院管理质量全面改进、服务流程的优化、患者满意度的提升提供帮助[13]。郭传骥[16]指出，第三方评估结果不仅为医院评审工作提供了科学客观、实用有效的指标量化依据，同时反映出了医院服务中存在的一些亟待解决的问题，能够为医院管理质量全面改进、提升患者满意度提供参考。中国医科大学附属盛京医院[17]连续五年采用第三方评价机制，并充分应用第三方评价结果分析，加强了医院细节管理和管理制度建设，促进了管理水平提高，增强了医院核心竞争力。引入第三方评价机制，对所有出院病人实行电话回访， 深入查找医院在医疗、服务、 收费等各方面存在的不足和问题，运用回访结果落实奖惩措施，规范制度、精细化医院管理，能达到了优化服务流程、提升服务质量、改善服务态度的目的[18]。实施第三方评价能够提高住院患者护理满意度[19]。

2.护理持续质量改进国内外研究现状

2.1国外研究现状

美国质量管理学家朱兰曾在《总体质量规划》论文中指出： 质量改进是使效果达到前所未有的水平的突破过程[20]。20 世纪50 年代， 美国著名质量管理先驱Deming便创建和发展了全面质量管理（TQM） 的企业管理理念。目前在管理领域中十分著名的质量改进步骤PDCA（ Plan-Do-Check-Act） 循环就来自于Deming 的方法[21]。20 世纪70 年代，JCAHO 提出了医疗的质量控制（Quality Control，QC）概念，80 年代则有了新的飞跃，即全面质量管理（Total QualityManagement，TQM）和CQI被广泛用于医疗质量管理中[22]。在西方发达国家， CQI 的实践已经普及到几乎所有医疗机构， 绝大多数医院都设立有专门的CQI部门[23]。目前尚没有明确的、统一的CQI界定，狭义的CQI 是指1999年由美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO） 定义的“实现一个新水准运作的程序，而且质量是超前水平的”[24]；广义的CQI 概念本质是指为满足或超过消费者的期望值所提供的一个与高品质商品或服务相关的质量改进过程[25]。1998年Shortell[26] 创立了CQI 的4个维度，即策略（strategic）、文化（cultural）、技能（technical）和结构（structural），Shortell 的CQI 理论框架不同于其他的品质管理方法，该框架融合了系统论的根本原因分析，是对工作中潜在的问题进行发现和更正，以增加工作成果的价值，而不过分关注个体的失误。该测评工具先后被多个国家多数医院用以评价护理质量持续改进的成效。2007年美国Hastings中心将护理质量改进定义为临床护理和护理管理者进行改革的机遇和责任，是护理专业职能的重要组成部分[27]。目前，护理质量持续改进多用于对临床护理实践的指导，发现问题、分析原因，进而采取相应的措施，以达到护理质量持续改进的目的。其中，PDCA的循环模式是运用较多的护理质量持续改进的工具，也是CQI/TQM最基本的模式[27]，包括4 个阶段8 个步骤：4个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）。8个步骤：（1）分析现状找出问题；（2）分析各种影响因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定计划；（5）执行制定的措施计划；（6）检查结果；（7）标准化；（8）遗留下来的问题转入下一个PDCA 循环[28]。美国迈阿密州的Mount Sillai 医疗中心采用PDCA 循环来解决如何提高病人和员工满意度等一系列临床问题[29]，并且，在护理技术、康复、急诊、疼痛等各个领域广泛使用PDCA循环来持续改进护理质量。

2.2国内研究现状

我国医疗机构在提高医疗质量方面借鉴和引进了国外的一些先进方法， 80年代后期发展了公认的SERVUAL（Service Quality）评价方法，通过了解服务对象的期望与感知，来改进服务质量，再后来持续性医疗质量改进（CQI）的方法在部分医疗机构中得到应用[23]。随着CQI理念在我国护理领域的不断渗透，国内已有护理研究者将此理论运用于护理质量管理改进的各个方面，并取得了一定的成效。台湾地区护理专家使用CQI理论缩短了ST 段抬高心肌梗死患者从就诊到进行血管成形术的时间[30]，陆琴[31]将PDCA循环方法应用到标本送检流程的改进，达到了在最短的时间获得检验报告；佟金谕[32]等借助PDCA 循环理论这种科学工作程序开展压疮质量管理活动，有效改善院内压疮管理，降低压疮发生率。更多还原近年来，尽管我国的护理质量持续改进已有很大成效，但是对于护理质量持续改进相关理论及模式应用的研究，大多属于经验总结。如在国内的许多研究中，测评工具多为研究者自设的患者满意度量表等，尚缺乏统一的护理质量相关测评标准[27]。

3.患者满意度与护理质量持续改进相关性

3.1患者满意度是衡量护理质量持续改进成效的重要标尺

倡导优质护理服务，患者满意度调查是一个重要指标，已被越来越多的医院采纳运用，尤其是在医院等级评审和医院管理评价中，发挥着越来越不可或缺的作用。王敏怡、黄淇敏[33]指出患者满意度是指人们对所经历的医疗保健服务情况进行的主观评价。患者满意度受多种因素影响，如患者的感知、人口学特征（年龄、学历等）、心理环境，医护人员的服务态度、服务能力（包括医疗服务水平），医院的就医环境、医疗价格等，其中患者感知到的护理质量对满意度影响最大，其累计贡献率达59%[34]。韩培华等认为医患互动是提高患者满意度的好方法[35]，而骆啸等[36]调查发现，营造温馨的住院环境，提供优质服务，合理收费降低患者承受力，为患者提供优质高效的护理服务能有效提高患者满意度。

患者满意度是衡量护理管理质量的金标准，实施患者满意度调查不仅有助于改善服务，而且是连续性质量改进计划的重要组成部分。国外一些健康促进组织归纳了七条有助于提高患者满意度的要素[37]，即：①尊重患者隐私和人格尊严；②善于发现患者存在的问题；③富有协同配合能力；④对于投诉和咨询能及时受理和解答；⑤积极对待患者及其家人、朋友；⑥注重患者精神和情感上的需求；⑦让患者参与决策，如有延误及时通知患者。

患者滿意度调查能及时发现工作中的薄弱环节，对提升医疗护理质量、拓展服务空间起着重要作用。患者满意度是对医院服务质量的直接反应。付萍等[38]指出：衡量患者的满意度可以帮助提高医院的服务质量，了解患者的满意度对改善医院服务质量非常重要。主要表现在：患者满意度调查可以帮助医院了解现存服务中的问题，提供对于服务持续性和改进的意见；帮助患者选择更高、更合适的服务；提高患者公共医疗资源的可得性等。服务质量的改善可以提高患者满意度，反过来提高患者满意度会进一步促进服务质量的改善，两者互为促进，互为因果。因此，满意度测评受到理论和实践层面的广泛重视。

3.2护理质量持续改进的结果又通过患者满意度来体现

护理质量与护理管理体系建设、规章制度、护理基础设施、护理管理观念、三基三严培训等方面密切相关。在护理质量持续改进方面通过规范护理管理制度、强化护理质量监控等措施，以提高患者满意率为目标，加强临床护士与临床科室、医技科室及后勤部门相互协作，使持续护理质量改进在各临床科室、各专业领域有临床使用价值，有效提高患者满意度。陈兰[39]推行“1+5”质控法，强调以患者为中心，实施质控人员多元化、质控内容标准化、质控时间连贯化、质控方式灵活化、质控管理制度化的工作模式等方法提高护理质量。

3.3患者满意度与护理质量持续改进的关联性

“护理质量”与“服务质量”可视为能互换的两个概念，护理质量侧重于护理质量的持续改进，而服务质量侧重于通过患者满意度来体现。患者满意度与护理工作量、护理人力资源配备成正相关；护理质量受多种因素影响，患者满意度调查是实施专项质量改进的重要依据，是提高护理质量的有效手段之一。

总之，护理质量水平的提升是护理质量持续改进和患者满意度共同作用的结果，护理质量持续改进是患者满意度实现的基础；患者满意度是护理质量持续改进的必要条件；护理质量持续改进通过患者满意度来体现，患者满意度通过护理质量持续改进来实现。护理质量的持续改进可以提高患者满意度，而提高患者满意度就可以促进护理质量持续改进，两者相辅相成，互为因果，它们的有机结合，将为持续提升临床护理质量带来新的质的飞跃。

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篇5：2023年护理质量管理与持续改进方案

一、质量管理目标

1、护理质量指标达《河南省二级医院护理管理标准》要求

2、病人得到优质服务，对护理工作满意率达95%以上

3、护理人员无违法违纪行为

4、无护理事故发生

二、护理质量与安全管理委员会组织架构图见附表

护理质量实行三级控制，即一级为以业务副院长领导下的护理部，二级为以护理部为主的护理质量与安全管理委员会，三级为各科室以护士长为主的质控小组。

三、质控办法

1、各科室质控小组负责本科室的质控，要求制定切实可行的考核细则，做到每日质控，对各班的护理工作质量进行检查评价，考核结果与奖金挂钩，并作为护士长考核评价内容之一。

2、采用“三定”“三不定”的方法进行质控

“三定”一是每天护士长按标准定时对病房护理工作进行检查；二是每月护理部不定时对全院护理工作进行检查；三是每月医院质量管理组织对护理工作进行全面检查。

“三不定”一是护士长不定期对各班护理工作进行检查；二是护理部不定期对各科单项护理工作进行抽查；三是分管院长不定期对护理工作进行监查。护理部经常深入科室进行检查督促发现问题及时纠正，客观公正地评价各护理单元的护理质量水平，建立质量的数据反馈统计指标，使质量检查控制做到科学化、数据化。

3、每月利用护士长例会对护理质量进行评价总结，总结成功经验和失败教训，形成标准或常规，指导今后工作。

4、利用经济杠杆的促进作用，把每月质量考核结果与奖金分配密切结合，使思想教育、规章制度、质量、经济充分发挥协同作用。

5、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划。由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。

四、质控检查的内容

1、护理质控检查的内容包括综合检查、重点检查和夜班检查，同时还包括一些加分和减分项目。

2、综合检查包括检查护理人员对分管患者的全面了解，危重患者的护理和技术操作，消毒隔离，护理表格书写，药品管理，病室规范，健康教育，劳动纪律，仪容仪表及服务态度等。

3、重点检查为每周安排一项重点检查内容。

4、夜班检查由值夜班护士长检查夜班护理工作情况、处理突发事件以及进行人力调配，同时负责重点科室抽查。

5、加分项目包括特殊事件受表扬的人或事；满意度调查中患者点名表扬的护理人员；医疗护理差错及时被发现，堵塞漏洞者；院外带来的护理并发症，经精心护理后患者痊愈等内容。

6、减分项目包括发生护理差错；护理纠纷、投诉经核实有护理缺陷；患者满意度调查中点名批评者等内容。

五、实施细则

1、月报表于每月底报护理部。

2、护士长考核资料不全在本月质量总分中扣1分。

篇6：2023年护理质量管理与持续改进方案

2014年医院感染质量管理与持续改进工作实施方案

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制观念，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、以医院感染监测为推手、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，体现持续改进医院感染管理质量。让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。在感控人员的带动下，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，将感控落到实处。从而真正达到“院感控制，你我同行”。特制订2014年医院感染质量管理与持续改进工作实施方案，具体内容如下。

一、医院感染管理方针

以病人为中心，以质量为保证。

二、医院感染管理目标

保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康。医院感染质量管理持续改进综合考核评分大于90分。

三、医院感染质量管理标准

（一）医院感染管理目标控制标准

1、医院感染发病率≤8%；医院感染漏报率≤20%。

2、一类切口手术部位感染率≤1.5%。

3、常规物品消毒灭菌合格率100%。

4、医院感染现患率≤10%；医院感染现患调查实查率≥96%。

5、医务人员手卫生知识知晓率>100%；医务人员手卫生依从性≥60%（C级）≥70%（B级）≥95%（A级）； 医务人员洗手正确率≥95%。

6、使用中的消毒剂：细菌菌落总数≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物。

7、无菌器械保存液：必须无菌。

8、抗菌药物使用率：力争控制在60%以下。

9、住院患者使用抗菌药物前标本送检率达到30%；使用限制级抗菌药物治疗的患者标本送检率达到50%；使用特殊使用级抗菌药物治疗的患者标本送检率达到80%；感染病例标本送检率：力争达到70%。

10、紫外线灯管照射强度：使用中灯管不低于70μW/cm2，新购进灯管不低于90μW/cm2。

11、进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品：必须无菌。

12、接触黏膜的医疗用品：细菌菌落总数应≤20cfu/ml或100cm2；不得检出致病性微生物。

13、接触皮肤的医疗用品：细菌菌落总数应≤200cfu/ml或100cm2；不得检出致病性微生物。

14、医院污水排放的消毒指标 粪大肠杆菌群≤900MPN/L。肠道致病菌不得检出。结核杆菌阴性。消毒接触时间（h）：氯化法≥1.0，二氧化氯法≥0.5。总余氯（mg/L）：氯化法≥3.5，二氧化氯法≥2.5。

15、各类环境空气、物体表面及医护人员手的细菌菌落总数卫生标准

空气消毒效果标准：

（1）洁净手术室遵循GB50333的标准。

（1）一般手术室、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房中的细菌菌落总数≤4cfu/（15分钟.直径9cm平皿）。

（2）儿科病房、母婴同室、妇检室、人流室、治疗室、换药室、输血科、消毒供应中心、血透室、急诊室、化验室、口腔科、内镜室、普通病房、感染性疾病科门诊及病房的细菌菌落总数≤4cfu/（5分钟.直径9cm平皿）。

物体表面：

（1）洁净手术室、一般手术室、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、ICU、物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm²。

（3）儿科病房、母婴同室、妇检室、人流室、治疗室、换药室、输血科、消毒供应中心、血透室、急诊室、化验室、口腔科、内镜室、普通病房、感染性疾病科门诊及病房物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm²。

医护人员手：

（5）卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm²。（6）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm²。以上不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。

2、医院感染管理各科室质量考核评分表(见附件)

四、管理组织机构 为保证医院感染监控及管理工作总目标顺利实现，医院对感染监控工作实行三级网络化管理，即：医院感染管理委员会---医院感染控制办公室----科室医院感染管理小组。

1、医院感染管理委员会是医院感染管理的一级管理机构，在院长领导下全面负责医院的医院感染管理工作。

2、医院感染控制办公室是医院感染管理的二级管理机构，也是医院感染管理委员会的办事机构，负责对全院感染控制工作进行监督、检查和评价，制定改进措施，提高工作质量。

3、科室医院感染管理小组为医院感染管理工作中的三级管理机构，是感染管理网络中的执行层，主要负责医院感染管理计划和监控措施的落实工作，将工作中发现的问题及时报感染控制办公室，在感染控制办公室专职人员指导下，研究改进措施。科室感染管理小组每月进行科内质量检查、考核和评价。

五、医院感染管理与持续改进工作内容

（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

（3）落实医院感染的诊断、监测和报告制度。

（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾 病门诊、口腔科、手术部、胃镜室、临床检验部门和消毒供应中心等。

（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。（6）加强手卫生规范的落实，科室要加强对手卫生依从性监管，将科室与院感科对手卫生的督查纳入绩效考核。

（7）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌。加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理。

（8）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。

（9）落实院感知识、法律、法规和规范的培训。（10）加强医疗废物的监管工作。

（11）做好职业防护工作。减少职业暴露。

（12）加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的管理。

六、医院感染管理与持续改进管理工作方法

1、科室自查，科室感控小组不定期自查，每季度按院感质量持续改进考核表进行考核自查，将评价与整改记录于科室院感工作手册上，并针对存在问题提出改进措施。

2、院感科不定期督查与指导，对存在的问题及时反馈，督促整改。每月进行院感质量管理总结与反馈。

3、院感科每月按质量考核表进行考核评分，考核结果与科室和个人绩效相结合。将考核结果上报医疗质量管理与控制办公室，进行科室的综合质量考核，90分为合格标准分，每降低1分扣科室个人绩效每人10元。对存在的问题未整改，科主任、护士长负连带责任。个人按医疗质量规范化管理单项奖惩制度执行。

篇7：护理质量持续改进方案

一、不断完善病区、各科室的质量控制小组及岗位职责。

二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。

三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。

四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，发现问题及时整改。

五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行护理质量及院感质量检查，不断完善和改进。

1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，减少或避免意外事件的发生。

2、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。

六、科室质量控制小组每月定期质量检查，对存在问题及时反馈，查找原因，整改到位，将检查结果汇总。

七、护理部每月定期或不定期质量检查，并召开护士长会议，反馈

信息。

八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。

1、各级质控组织针对存在问题采取根本原因分析、提出整改措施并落实到实际工作中去。

2、分享护理质量改进实施成功的事例，达到全员提高。

九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。

十、鼓励不良事件的主动上报。

1、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。

2、每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。

十一、加强护理人员规范服务的督查力度。

1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。

篇8：2023年护理质量管理与持续改进方案

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2012-2014年输血归档病历每月20份,共720份,调查输血病历护理记录及2012-2014年输血科输血标本接收记录、输血血袋回收登记。

1.2 方法

依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《临床护理技术规范》、《医院感染管理规范》、《云南省三级综合医院评价标准》、《医疗废物管理条例》等输血相关政策性文件,对输血申请单、输血标本接受登记、输血(配血)报告单、输血医嘱执行、输血不良反应、输血过程护理记录、血液领取至输注时间、双方核对、输血血袋统一回收处理9个项目进行检查分析。

1.2.1 检查

(1)输血申请单:输血前检测项目包括血常规、乙肝两对半、ALT、梅毒、艾滋病、丙肝抗体等项目检查是否完善,检测或采样时间是否在输血前。(2)用血医嘱执行:医嘱时间及执行情况。(3)护理记录:输血品种、数量、输血起止时间、滴数,输注过程观察、有无输血不良反应、输血方式、输血量与发血量是否一致。(4)输血(配血)报告单内容是否完整,配血、复核、发血、取血、核对、执行者签名是否符合规范。(5)血液领取至输注时间、双方核对:查看血液领取至输注时间,要求在30 min内,查看双签名执行情况。(6)输血标本接收登记:护士采集输血标本是否规范。(7)输血科血袋回收记录:输血血袋返回输血科是否及时,返回前利器是否进行了规范化处理。(8)输血不良反应回报及处理记录情况。

1.2.2 持续改进措施

输血医学作为一门重要的独立学科,得到迅速的发展,它在医学救治过程中起到不可替代的作用。医院对临床科室的监管一直是薄弱环节。(1)医务部、护理部、输血科依据相关输血法律法规及输血技术规范制定了本院《输血技术规范及标准操作规程》,规范了医、护临床用血,使医院临床用血工作有据可依,全院执行统一的标准操作规程,并对全院医护人员进行培训及考核。(2)2013年医院创建三级甲等综合医院,医务部、护理部、输血科加强对临床用血监管,每月抽查20份输血病历,对不合格病历进行全院公示,制定奖惩规定,并于年底对输血病历质量指标达标并10份以上的医生及护理团队进行表彰。(3)输血管理委员会充分发挥监管作用,每年召开2次会议,在会议中对临床用血进行分析、总结、讨论,制定改进措施,持续改进输血质量。(4)针对输血护理记录不规范,输血管理委员会进行了讨论,在护士工作站中启用输血护理记录模板,规范输血护理记录并对所有护士进行培训。(5)输血科、护理部制定了输血标本采集规范及流程,对所有的护士进行培训、考核。(6)针对双签名执行不到位的情况:护理部制定了奖惩规定,对未双签名的护士进行了处罚。(7)护理部加强对输血安全管理,加大对护理队伍的培训考核力度。(8)护理部规定所有临床科室护士长在输血后对输血护理质量进行自查,及时完善,防范医疗纠纷。(9)病区领取血液后要尽快输注,对不能及时输注的血液应放置专用冰箱保存,在室温停留不能超过30 min,否则会影响血细胞的存活质量[2],医院配置了血液运送箱,用于血库到临床科室运送、暂时存放血液,对于30 min内不能输注的血液,医院制定了暂存制度,输血科指定暂存专用冰箱,从而保障了血液运输、保存质量。(10)针对输血后血袋保存、处理不规范,护理部与输血科进行了沟通,临床科室对利器进行规范化处理,血袋放入专用容器,做好标记,送回输血科并做好登记,输血科按照规范保留24 h后进行无害化处理。(11)加强输血过程观察,输血时应遵循先慢后快的原则,开始的速度约为3 ml/min,15 min后再根据病情和年龄调整输注速度[3]。(12)护理部加强与输血科的沟通,及时整改,输血科参加护士长专题会议,对存在问题进行分析、总结、整改。

2 结果

720份输血归档病历其中2012年缺陷病历75份(31.25%),2013年缺陷病历41份(17.08%),2014年缺陷病历2份(0.83%)。笔者所在医院输血护理质量合格率明显提高,2012年改进前、2013年改进中、2014年改进后比较,输血护理质量明显改进,效果明显,特别是输血护理记录、输血标本采集、血液领取、输注双方核对、血袋统一回收处理明显改进,见表1、表2、表3。

3 讨论

临床输血是一种特殊的、高风险的治疗手段,护士在患者输血过程中的采血样交叉配血试验、取血、输注等环节中承担着重要角色,做好临床输血护理安全管理,确保受血者和医护人员的安全,避免医疗纠纷和医源性感染的发生日显重要[4]。从表1中可看出,笔者所在医院输血护理质量存在一些问题。2013年医院创建三级甲等综合医院,为了改进输血护理质量,规范管理临床用血,医务部、护理部、输血科及输血管理委员会制定了适用于医院的《输血技术规范及标准操作规程》,内容涵盖输血管理制度,各级各类人员职责、血液储存、运送、发放、输注、输血文书书写等操作规程,并由输血科对全院进行每年2次培训和考核,输血科每月随机抽查20份输血病历,对检查情况及时反馈给各临床科室并在院周会上进行通报,医务部、护理部对相应人员进行处罚。充分发挥输血管理委员会作用,输血管理委员会每年召开2次会议,对医院临床用血情况进行分析总结,制定相应对策,持续改进输血质量。从表1、表2可看出笔者所在医院输血护理质量合格率明显提高,2012年改进前、2013年改进中、2014年改进后比较,输血护理质量明显改进,效果明显,特别是输血护理记录、输血标本采集、血液领取、输注双方核对、血袋统一回收处理明显改进。这与医院、科室重视、培训、考核力度加大有关,通过多次培训、考核及检查、处罚,临床输血护理质量管理提高,输血过程规范,输血文书书写规范。

输血是临床常用的治疗手段,涉及到开具输血申请的临床医生、输血科检验师、临床输血护士,但每个环节都需要护士参与。病房输血管理中暴露出来的问题,可能导致护理事故、差错或纠纷[5]。规范输血护理质量管理,制定输血护理标准操作规程并进行培训及考核,持续改进输血质量管理是保障临床输血安全,同时也是保护患者、医护人员合法权益的需要。输血质量管理需要医院行政主管部门、临床医生、护士、输血科三方共同完成,持续改进输血管理质量对安全用血,防范和避免医疗纠纷的发生具有十分重要的现实意义。

摘要：目的:分析输血病历中护理质量管理中存在的问题,探讨通过加强护理质量管理,促进输血护理规范化,提高临床输血安全,避免医疗纠纷。方法:随机抽查笔者所在医院2012-2014年输血归档病历,每月20份,共720份。检查输血申请单、输血标本接受登记、输血(配血)报告单、输血医嘱执行、输血不良反应、输血过程护理记录、血液领取至输注时间、双方核对、输血血袋统一回收处理9个项目,计算缺陷率和合格率。针对存在的问题护理部、输血科进行持续改进。2012年为改进前,2013年为改进中,2014年为改进后。结果:2012年75份输血病历存在护理质量缺陷,占31.25%,2013年41份输血病历护理质量缺陷率为17.08%,2014年2份输血病历护理质量缺陷率为0.83%。结论:定期开展输血护理质量检查并进行持续改进,能有效提高输血护理质量,确保输血安全。

关键词：临床输血,护理质量,持续改进

参考文献

[1]陈萍,姚健,刘红,等.输血科对临床用血科室监管模式的探讨[J].中国医学创新,2014,11(24):14-16.

[2]田兆嵩.临床输血学[M].北京:人民卫生出版社,1998:3-35.

[3]王梁平,周春兰.临床输血护理技术操作流程的规范[J].护理学报,2009,16(20):24-26.

[4]肖素娟,曾钰莲,黄艳,等.临床输血护理规范化管理调查分析[J].内科,2014,9(2):233-234.