医疗基金运行分析

医疗基金运行分析（共8篇）

篇1：医疗基金运行分析

***区新型农村合作医疗（2016）年上半年 基金运行情况分析及全年基金运行预测

我区2016年新农合工作在区委、区政府的领导下，在区卫生局的具体安排下，在上级业务部门的指导下，在各部门共同协助下较好的完成了筹资及半年基金管理工作，半年来通过推进新农合基金监管制度建设，加强对定点医疗机构服务和基金使用的监管，采取协议管理、次均费用控制和遏制医药费用不合理增长等措施较好的保证了参合农民受益率，但在基金运行上处于高风险运行，为及时总结经验，保证今年新农合基金更科学、高效的管理，现将今年上半年份新农合基金运行情况分析报告如下：

一、2016年新农合筹资及基金分配情况

（一）农民参合情况。2016年，全区农业人口160217人（以实际在乡可参合人口统计），实际参合人数158887人（含长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的外籍农村居民和未参加城镇居保的失地农民），参合率为99.17%。

（二）资金筹集情况。全区应筹集新农合基金9056.6万元。其中农民个人缴纳2310.95万元，民政代缴72.4万元, 2015年我区实际用于新农合疾病补偿基金8262.1万元。

截止2016年6月末，各级财政扶助资金应到位6673万元，实际到位5485万元，还有1188万元未到位，其中中央财政扶助资金应到位3813万元，实际到位3570万元，还有 243万元未到位；省级财政应到位1859万元，实际到位1414万元，还有445万元未到位；市级财政应到位500.49万元，实际到位0万元；区级财政应到位500.49万元，实

际到位500.49万元。

二、2016年上半年份新农合基金支出情况

2016年上半年份新农合基金支出4494.7，占总基金的54.4%。新农合补偿52693人次，新农合基金支出4481.3万元，占总基金的54.2%。

门诊补偿人次40000人，新农合基金支出580.9万元，占总基金的7%；其中普通门诊补偿26196人次，新农合基金支出158.5万元，普通门诊基金支出占总基金的1.9 %；门诊慢性病10959人次，新农合基金支出217.2万元，门诊慢性病基金支出占总基金的2.6%；特殊疾病门诊2845人次，新农合基金支出205.1万元，占总基金的2.5%；住院 12693人次，新农合基金支出 3900.5万元，占总基金的47.2 %。

三、2016年上半年与2015年同期数据对比

1、就诊人次对基金支出的影响

2016年上半年份总补偿人次为52693人，住院补偿 12693人次，乡镇卫生院住院1841人次，占总住院人次的14.5%；区级住院 5831人次，占总住院人次的45.9%；市级医院4676人次，占总住院人次的36.8%；省级医疗机构222人，占总住院人次的1.7%；省外医疗机构123人次，占总住院人次的0.96%；区级以上医疗机构住院合计为5021人次，占总住院人次的39.6%。普通门诊人次26196人。慢性病人次10959人。特殊疾病人次2845人。

2016年上半年住院人次较多医院包括：乡镇卫生院包括江密峰卫生院414人次，乌拉街卫生院为369人次；区级医院包括区人民医院2939人次，铁东医院1364人次，康圣医院690人次；市级医院包括中心医院1215人次，吉化总院587人次，市人民医院560人次，附属医院540人次；市级以上医院为白求恩第一医院110人次。

2015年上半年份总补偿人次为46801人，住院补偿 12334人次，乡镇卫生院住院1875人次，占总住院人次的15.2%；区级住院 5412人次，占总住院人次的37.3%；市级医院4641人次，占总住院人次的37.6%；省级医疗机构252人，占总住院人次的2%；省外医疗机构154人次，占总住院人次的1.3%；区级以上医疗机构住院合计为5047人次，占总住院人次的40.9%。普通门诊人次20539人。慢性病人次11898人。特殊疾病人次2030人。

由上述数据可以看出：2016年上半年份补偿人次变化为，总补偿人次增加了5892人次，增加了12.6%；住院补偿人次增加359人，增加2.9%；乡镇卫生院住院减少了34人次，降低了1.8%；区级医院住院增加419人次，增加7.7%；市级医院住院增加35人次，提高了0.7%；省级医院住院减少30人次，降低11.9%；省外医院住院减少31人次，降低20.1%；区级以上医院住院减少26人，降低0.5%。门诊就诊增加了5657人次，提高了27.5%。慢性病减少了939人次，减低了7.9%。特殊疾病增加815人次，提高40.1%。

由上述数据可以得出：2016年上半年份住院总人次增加了5892人次人，其中在区内住院人次较2015年同期增加385人，区级以上医院住院减少26人，说明2016年转诊控制工作比2015年同期控制的严格，转诊率有所降低。因村卫生室未安装网络平台没有开展门诊补偿，在乡镇卫生院普通门诊人次增加幅度较大27.5%，由于2016年开展了严格的慢性病复查工作，慢性病就诊有所降低7.9%。，特殊慢性病增加幅度较高40.1%。

由补偿人次增长情况可以看出2016年上半年份比2015年同期住院增长了2.9%，对基金支出影响不大，但慢性病门诊减少了7.9%，对基金支出影响也不大，特殊门诊增长了40.15%，但因特殊疾病就诊人次较少，对基金支出影响不大，就诊人次对基金产生影响的主要是普通门诊，增加了27.5%，但因门诊人均补偿数额较小，人次增长对基金支出影响也不大，因此2016年上半年就诊人次变化对基金支出影响不大，人次变化不是影响2016年上半年基金支出的主因。

2、基金使用情况

2016年上半年份新农合基金支出4494.7，占总基金的54.4%。用于患者2016年补偿的新农合基金支出4481.3万元，占总基金的54.2%。

门诊基金支出580.9万元，占总基金的7%；其中普通门诊基金支出158.5万元，普通门诊基金支出占总基金的1.9 %；门诊慢性病基金支出217.2万元，门诊慢性病基金支出占总基金的2.6%；特殊疾病门诊基金支出205.1万元，占总基金的2.5%；住院基金支出 3900.5万元，占总基金的47.2 %。其中乡镇卫生院住院基金支出315.2万元，占总基金的3.8%；区级医院住院基金支出1470.7万元，占总基金的17.8%；市级医院住院基金支出1854.2万元，占总基金的22.4%；省级医院住院基金支出174.8万元，占总基金的2.1%；省级以上医院住院基金支出85.6万元，占总基金的1%。

由上述数据可以看出，影响基金支出的主因是住院基金支出，其中区级和市级医院住院基金支出是影响基金支出的主因。乡镇卫生院住院基金支出较多的医院包括：乌拉街卫生院63.9万元，江密峰卫生院57.5万元；区级医院包括：区人民医院653.4万元，铁东医院302.4万元；市级医院包括：中心医院622.7万元，附属医院319.7万元，化工总院270.8万元，市人民医院227.4万元；省级医院包括：白求恩第一医院71.6万元。

2015年上半年份总基金支出3300.5万元，占总基金的46.1%。普通门诊基金支出94.6万元，占总基金的1.3%。慢性病基金支出205万元，占总基金的2.9%。特殊疾病基金支出157.9万元，占总基金的2.2%。累计住院

基金支出2830.7万元，占总基金的39.7%，其中乡镇卫生院住院基金支出 223.8万元，占总基金支出的3.1%；区级医院住院基金支出1002.2万元，占总基金支出的14%；市级医院住院基金支出 1406.4万元，占住院基金支出的19.7%；省级医院住院基金支出127.6万元，占住院基金支出的1.8%；省级以上医院住院基金支出70.7万元，占住院基金支出的1%。

由上述数据可以看出2016年上半年与2015年同期基金支出增加了1180.8万元，提高了35.8%。普通门诊基金支出增加了63.9万元，提高幅度为67.5%；慢性病基金支出增加了12.2万元，提高了5.9%；特殊疾病基金支出增加了47.2万元，提高了29.9%。住院基金支出与2015年同期增加了1069.8万元，增长幅度37.8%；其中乡镇卫生院增加91.4万元，增长幅度为40.8%；区级医院增加468.5万元，增长幅度为46.7%；市级医院增加447.8万元，增长幅度为31.8%；省级医院增加了47.2万元，增长幅度为37%；省外医院增加了14.9万元增长幅度为21.1%。

由上述数据可以得出：2016年上半年基金支出比2015年同期提高幅度较大，增加了35.8%，其中提高幅度较大的是普通门诊基金支出67.5%、住院基金支出提高了37.8%，各级医院住院基金支出与2015年同期提高幅度均较高，根据基金支出额度，区级医院和市级医院住院基金支出是影响基金支出的主要因素。

3、住院次均费用

2016年上半年份住院次均费用为5589.2元/人，其中乡镇卫生院住院次均费用2115 元/人，区级医院住院次均费用3558元/人，市级医院住院次均费用8390元/人，省级医院住院次均费用20399元/人，省级以上医院住院次均费用20661元/人。慢性病次均费用349元/人.特殊疾病次均费用1267元/

人。

2016年上半年次均费用较高的医院，其中乡镇卫生院为乌拉街卫生院2440元/人；区级医院为创伤医院4752元/人，***区中医院4265元/人，铁东医院3561元/人，区人民医院3501元/人，康圣医院3446元/人，惠仁医院3445元/人；市级医院为附属医院11765元/人，中心医院10299元/人，吉化总院9544元/人，吉林省吉林中西医结合医院8724元/人，市人民医院8245元/人；省级医院为吉林心脏病医院41334元/人，吉林大学医院（二部）40610元/人，吉林延安医院28045元/人，吉林大学中日联医院26013元/人，吉林大学白求恩一院20324元/人，吉林大学第二临床医院18572元/人。

2015年上半年份住院次均费用为5028.9元/人，其中乡镇卫生院住院次均费用2038元/人，区级医院住院次均费用3492元/人，市级医院住院次均费用7256元/人，省级医院住院次均费用14114元/人，省级以上医院住院次均费用13456元/人。慢性病次均费用309.5元/人.特殊疾病次均费用1366.4元/人.由上述数据可以看出，2016年上半年住院次均费用增长561元，增长率为11.2%；其中乡镇卫生院住院次均费用增长77元，增长率为3.8%；区级医院住院次均费用增长66元，增长率为1.9%；市级医院住院次均费用增长1134元，增长率为15.6%；省级医院住院次均费用增长6285元，增长率为45.5%；省外医院住院次均费用增长7205元，增长率为53.5%；慢性病次均费用增加39元，增长幅度为12.6%。特殊疾病降低99元，降低幅度为7.2%。

由上述数据可以得出结论：2016年上半年次均费用增长幅度较大，尤其是市级、省级、省级以上医院。是2016年上半年基金支出幅度增长的主要因素。

4、政策调整情况

2016年上半年份住院政策补偿比为58.8%，其中乡镇卫生院政策补偿比为73.1%；区级医院政策补偿比为66.3%；市级医院政策补偿比为53.9%；省级医院政策补偿比为52.2%；省外医院政策补偿比为53.3%。

2015年上半年份政策补偿比为57.8%，其中乡镇卫生院政策补偿比为69.2%；区级医院政策补偿比为66.2%；市级医院政策补偿比为52.2%；省级医院政策补偿比为53.5%；省外医院政策补偿比为49.8%。

由上述数据可以看出2016年上半年政策补偿比比2015年同期提高1%，其中乡镇卫生院提高3.9%；区级医院增加0.1%；市级增加1.7%；省级降低1.3%；省级以上增加3.5%。

由上述数据可以得出：因2016年新农合补偿标准的调整，2016年上半年份比2015年同期补偿比提高了1%，根据各级医院政策补偿比提高情况，政策调整对住院基金支出影响不大。

四、2016年上半年新农合基金支出情况分析

1、基金支出情况：2016年上半年基金支出为4494.7万元，占总基金的54.4%，2015年同期支出3300.5万元，占总基金的46.1%，因此2016年上半年新农合基金支出与2015年同期对比，提高了8.3%，同时上半年基金支出超过全年总基金的50%，因此2016年上半年基金支出超过控制水平线。

2、影响2016年上半年基金支出的主要因素是某些医院住院人次、次均费用增长过快造成基金支出量增长幅度过大，尤其是市级医院，结合影响基金支出的就诊人次、次均费用、基金支出量等因素，影响2016年上半年基金支出的医院主要包括：乡镇级：乌拉街医院、江密峰医院；区级：铁东医院、区人民医院；市级：中心医院、附属医院、人民医院；省级：吉林大

学第一、第二医院；中日联医院。

五、2016年全年基金支出情况预测

根据2015年同期基金支出数据和年终支出数据，结合2016年上半年数据可以得出全年基金支出将达到118%，超值18%，约为1487.2万元。

下一步工作打算

根据上半年份基金支出情况，2016年下半年主要工作包括：

1、加强对住院基金支出的管理力度，重点对挂床住院、门诊患者转住院的监管力度，减轻违规住院对住院人次增长过大的压力；

3、继续做好次均费用控制等工作，尤其是慢性病次均费用，加大审核力度，确保2016年基金运行安全。

***区新农合管理中心

2016年7月18日

篇2：医疗基金运行分析

关键词：医疗保险 预警分析指标 基金

随着我国现代医疗保险制度的建立与完善，医疗保险管理水平有了提高，人民群众的医疗需求基本得到了满足。但是医疗保险基金是否平稳运行问题尚未得到根本的解决，遏制医疗费用支出不合理增长，提高医疗保险基金的使用效率，成为我国现代医疗保险制度发展过程中的重要课题。制定合理、科学的医疗保险预警分析指标可以改善医疗保险基金中存在的风险，再加上实施合理的措施，可以较好的确保医疗保险基金平稳运行。

一、医疗保险预警分析指标内涵，作用及其意义

1、医疗保险预警分析指标内涵

所谓医疗保险预警分析指标是指：充分利用医疗保险信息系统现有的统计分析功能，对参保人员发生的住院、单病种、门诊特殊病费用及拒付费用、医疗保险基金人均费用等指标进行重点监控，并采取文字通报、上网等形式定期公布。对各项指标增长较快，问题较多的定点医疗机构我们将采用向主管领导发”预警告知书”的形式，促使定点医疗机构发现问题，查找原因，加强医疗保险费用的管理。

2、基金预警系统作用

基金预警系统具有以下功能：①信息收集。它通过收集与医疗保险基金运营相关的医疗卫生政策、疾病防疫、医疗保险本身的各类财务和基金经营状况信息，进行分析比较，判断是否出警。②预知危机。经过对大量信息的分析，当出现可能危害医疗保险财务状况的关键因素时，财务预警系统能预先发出警告，提醒管理者早作准备或采取对策，避免潜在的风险演变成现实的损失，起到未雨绸缪、防患于未然的作用。③控制危机。当基金发生潜在的危机时，预警系统还能及时寻找导致基金状况恶化的根源，使管理者有的放矢，对症下药，制定有效的措施，阻止基金管理状况的进一步恶化。

3、建立医疗保险预警分析指标的意义

在认真总结多年来基金运行管理经验、借鉴财务预警系统对现金、流动监测和控制规律的方法、掌握基金流量运行的基础上。制定各项医疗基金财务预警分析制度指标参数对照表。分管领导直接负责医疗保险基金财务预警预报。细致寻找内生和外生警源，监测并预报警度，总结出有规律的基金预警预报框架，可以对医疗保险基金财务预警预报工作实行统一领导调控，确保了医疗保险基金的安全平稳运行。

医保中心稽核股对医保中心各股室提供的相关材料进行汇总分析，编写各险种基金财务分析报告，为已经出险的险种提出预警预报，准确迅速地掌握可能出现的不安全动向，确定符合医保中心总体安全要求的防范标准和参数，及时提出合理化意见和建议，并把措施的执行效果进行反馈。控制医疗保险基金运作中的不安全苗头。通过这种预测、预警和预报手段，医保中心可以及时采取预防性监测措施，提出预警分析进行纠正，避免和预防医疗保险基金在运作过程中，因基金运作存在的内外因素而导致的医疗保险基金运行失控或出险，以达到未雨绸缪、防患于未然的效果，确保医疗保险基金处于健康、平稳、安全、良性的运行状态。

二、医疗保险预警分析指标方案

1、预警基金结余率。减少医疗风险

以如皋市为例，统筹基金结余率03年到07年分别为；52％，25％，19％。35％，11％。虽然统筹基金总的收入支出情况不容乐观，但从近三年结余率指标分析，我市医疗保险统筹基金的平均结余率保持在20％左右，总体上基本实现了“收支平衡。略有节余”的宗旨。基金的运行相对平稳。

2、预警退休人员医疗保险统筹基金

如皋市人口老龄化带来赡养比的变化，不仅仅是简单的医疗保险基金筹集能力下降的问题，且由于老年人是医疗消费的主要群体，因此此类人群的持续增长，对医疗保险基金支付能力而言，是十分严峻的考验。医疗保险基金赡养系数(退休人员占在职人员比重)的上升，一方面增加了个人账户划人，减少了统筹基金收入，削弱了基金的共济能力，另一方面又增加了医疗费用的开支，导致医疗保险基金的隐性债务问题日益显现，所以退休人员占比的不断提高，是基金支出持续增长的主要因素。

在医疗保险体系中，退休年龄是通过影响缴费人数、进而影响城镇医疗保险基金供给的重要因素。按照我国医疗保险改革的目标，医疗保险应该覆盖城镇所有劳动者，因此，在就业年龄不变的前提下，退休年龄越晚，医疗保险基金供给就越多，退休人员所占医疗保险基金的比重也就越小。通过分析医疗保险基金收支均衡情况进行预测，并对在医疗保险基金中列支的老年人口医疗保险需求满足程度进行预测。

3、采用综合模式思路。预警道德风险

综合模式认为，基金是一个综合体，各个财务指标之间存在某种相互联系，对基金整体的风险影响作用也是不一样的。这种模式给基金管理一个定量的标准，从总体角度检查基金财务状况，有利于不同时期财务状况的比较。

随着医疗保险制度改革的深入，医患双方的道德风险也逐步显现。乡镇定点医疗机构纷纷改制，医院出于经济效益的考虑，引导参保人员不合理就医的现象存在，或抬高医疗费用，或降低收治标准，或挂床住院，或套改服务项目。有的定点医院和定点药店甚至允许参保人员换购非医保药品，导致医疗保险基金的不合理支出大大增加。2006年共查处并扣罚违规费用100多万元，其中，60多万元为药品进销存数量严重不符的违规费用，20多万元为空刷卡、虚设费用、虚开票据、套取、骗取医保基金的违规费用。针对以上现象，采取综合模式思路，检查基金状况，可以确保医疗基金平稳发展。

三，完善基金预警系统应作的工作

1、建立和完善医疗保险制度和政策

完善医疗保险立法，尽快制定全国统一的、具有明确法律制裁措施的医疗保险法，以法律的形式规范。约束企、事业单位的医疗保险征缴行为，对欠缴、拒缴医疗保险费的单位追究其法律责任。进一步强化征缴和稽查工作，建立健全医疗保险基金的征缴机制，提高基金的支付能力，确保基金平稳运行。

2、加大信息化建设力度

财务预警系统必须以大量的信息为基础，如果这些信息都靠人工采集，那就需要安排很多人员去做这件事，无形中增加很多行政成本。目前，“金保工程”正在劳动保障系统上线运行，我认为只要在这种信息管理系统中增加预警预报信息统计功能就能实现。即使这样也要安排专人去管理，适时监控各个警素发生变化的情况，及时上报领导层采取果断措施解决问题，避免由于警素的变化而产生的一系列不良后果。

4、协调好各子系统之间的关系

基金管理是一个有机的整体，各子系统之间要保持和谐的合作关系。应当考虑不同子系统的数据传递和各个子系统对各种数据的不同要求。实现基金数据共享，使各子系统之间的关系变得更加和谐。

5、完善内部控制制度

基金预警系统向内部控制制度提出了更高的要求。良好的内部控制制度应该包括内部管理结构完善、组织建设权责分明、交易处理程序适当、信息记录真实、披露及时等内容。

6、加强宣传引导和社会监督

加深全社会对医疗保险制度的认识和理解，广泛宣传医疗保险，引导参保人树立因病施治、合理消费的意识；引导医保病人根据病情、方便情况合理选择就诊机构。这样既合理利用卫生资源，扩大基层医疗机构的消费需求，又可控制医疗费。大力推动社区卫生服务的发展，将社区卫生服务机构纳入医疗保险的定点机构，并从财税政策上给予支持，规定参保人员在社区卫生服务机构就诊费用的自付比例低于其他类型的医院。

四、总结

由此可见，有关部门和机构在调查研究的基础上，运用科学的方法，建立规范的基金收支预警模型，确立医疗保险基金预警线，及时发布医疗保险基金财务预警信息对于医疗保险基金的平稳运行具有重大的作用。

篇3：山西医疗保险基金运行情况分析

在国家对医疗保险制度改革的背景下, 山西省响应中央的号召, 积极建立并改革医疗保险制度。1999年, 山西省政府出台《山西省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的实施意见》 (晋政发[1999]43号) 该意见要求, 采取有力措施, 加快城镇职工医疗保险制度改革步伐, 在年内基本建立起城镇职工基本医疗保险制度。山西省在2000年年底基本建立起城镇职工基本医疗保险制度, 覆盖人数达到50%以上;2001年达到70%以上;2002年基本实现覆盖城镇所有用人单位及其职工。通过几年的努力, 山西省城镇职工基本医疗制度得以最终确立, 并不断的发展。本文主要以山西省城镇职工为例来分析医疗保险制度的运行状况, 准确的说是分析城镇职工基本医疗保险制度运行状况。

自从有记录的数据以来, 山西省城镇职工参加基本医疗保险的人数有了大幅度的上升。从2001年的156万人猛增到2012年的1055.9万人, 年均增长81.8万人, 年增长率达到了19.8%。覆盖人数增长如此之快, 得益于山西省各级政府和经办机构积极贯彻执行各项决定和意见, 从制度层面, 保障城镇职工对基本医疗服务的需要。

(单位:万人、亿元)

资料来源:山西省统计局与国家统计局山西调查总队编.山西统计年鉴2013.中国统计出版社

山西省在2000年年底基本建立起城镇职工基本医疗保险制度以来, 山西城镇职工基本医疗保险基金收入有了很大的提高。基本医疗保险基金收入从2001年的1.32亿元猛增到2012年的141.04亿元, 年均增长54.53亿元, 年增长率达到了61.52%, 在2003年更是达到了惊人的146.73%, 可以看出, 山西省城镇职工基本医疗保险基金收入一直保持高增长态势, 这对于城镇职工基本医疗保险制度的稳定和可持续发展具有重要的意义。山西省城镇职工基本医疗保险制度的物质基础是企业和职工缴纳基本医疗保险费所形成的基本医疗保险基金收入, 如果基本医疗保险基金收入少, 相应的基本医疗保险基金支出少, 这就使得城镇职工基本医疗保险制度无法发展壮大, 无法实现制度建立的初衷, 起不到满足城镇职工基本医疗需求和维护社会稳定的作用。

基金支出是保险基金的最终环节 (基金收入-基金投资运营-基金支出) 和目的所在, 从企业和职工那里收集的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金收入, 然后将基本医疗保险基金收入的一部分用于储备和结余运营, 其他大部分用于基本医疗保险基金支出, 这样一个“闭环”是对医疗保险基金运行的真实写照。检验城镇职工基本医疗保险制度运行的好坏, 关键在于基本医疗保险基金支出程度和方向。支出程度指的是基本医疗保险基金支出的多少, 山西省自从建立城镇职工基本保险制度以来, 除了覆盖人群、基金收入明显增长外, 基本医疗保险基金支出一直保持高增长的趋势, 尤其在2010年山西城镇职工基本医疗保险基金支出环比增长率达到了51.41%。将基本医疗保险基金收入的大部分用于基金支出, 这对于满足城镇职工基本医疗的需求和稳定职工队伍具有重要的意义, 使职工集中精力从事工作。

一般来说, 除了正常的基本医疗保险基金支出外, 基金收入的一部分要用于储备和结余运营。将基金收入的一部分用于储备以满足无法预料到医疗需求, 如传染病等, 基金结余是在扣除基金支出之后剩余的基金, 包括提取的储备基金。这些基金一时间没有支付需求, 为此, 可以用来投资运营, 以实现基本医疗保险基金的保值和增值。从2004年以来, 山西基本医疗保险基金结余占当年基本医疗保险基金收入一直保持合理比例, 约为30.7%, 近5年来, 基金结余占当年基金收入约为25.9%, 可以看出结余基金流量每年在减少, 但是一直维持在合理的区间内。保持合理范围的基金结余, 一方面可以应对不时之需, 将损失减少到最少;另一方面可以维持城镇职工基本医疗保险制度物质基础的稳定, 从而使制度更好满足职工对基本医疗服务的需求。

纵观山西城镇职工基本医疗保险制度建立以来近十多年的发展, 该制度的运行保持稳定, 无论从参保人数, 还是基金收入都有明显的增长, 基金支出一直保持合理的范围, 这种运行趋势对于山西城镇职工基本医疗保险制度的可持续发展具有重要的意义。

参考文献

[1]李珍.社会保障理论 (第三版) .中国劳动社会保障出版社, 2013

篇4：医疗基金运行分析

城镇职工基本医疗保险基金管理中存在的问题

社会医疗保险管理主体泛行政化导致内部监管软化

目前我国城镇职工基本医疗保险的行政管理主体是劳动与社会保障部与各地的劳动与社会保障部门，而负责具体事务和投资运营的是业务管理部门是各地医疗保险管理局及社会保险基金管理中心。《社会保险法》规定：“社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。”然而，各地医疗保险管理局与社会保险基金管理中心均是隶属于所属当地劳动与社会保障局的行政事业单位。从政策的制定到具体的征收，管理、使用，乃至监督，实质上都是由同一部门执行，医疗保险行政部门的约束趋于软化。

配套法规与制度的不完善导致外部监管缺失

尽管《社会保险法》明确规定了各级人民代表大会常务委员会对于社会保险基金的监督管理权，但由于社会保险收支一直未能纳入财政统一计划和预算管理体系，处于分散的状态，各级人大及其常务委员会难以对数额巨大的社会保险基金实施有效监督。不仅如此，城镇职工基本医疗保险基金的实际所有者在信息披露制度不完善的情况无法了解其真实运营状况，也无法实现真正意义上的管理和监督。

统筹层次过低不利于实现基金运营的规模效益

我国社会医疗保险基金的统筹层次低下，“碎片化”现象严重。98年《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》中，指出原则上是以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。在实际中，我国城镇职工医疗保险约有2600多个统筹单位，绝大多仍是县级统筹。在这种情况下，各级统筹单位都追求收支平衡，“略有结余”，导致了基金结余总量过多。而由于统筹层次过低，单元过多，使得结余分散，这必然会削弱基金运营的规模效益。另一方面，各地都设立专门的机构管理社会保险基金，加大了医疗保险基金的管理成本。

投资渠道单一导致基金保值增值困难

我国城镇职工基本医疗保险基金缺乏合理的投资政策与畅通的投资渠道。现行的政策规定“医疗保险机构应留足两个月的发放数额，其余结余资金留存财政专户或购买国家债券"，只能按照银行现行利率和国债利率获得利息收入。在市场经济条件下，以货币形式存在的基本医疗保险基金，根本无法规避通货膨胀风险。

改善城镇职工基本医疗保险基金管理的对策

为了解决上述问题，在城镇职工基本医疗保险基金的管理中，我们仍然有许多地方需要改进与完善。

加快医疗保险基金管理的配套法规建设

加快医疗保险基金管理的相关法律法规建设，特别是要建立具有切實性的公开透明的信息披露制度，加强外部的监管监督力度。

加强医保系统管理体系建设

明确医疗保险业务经办机构和行政管理机构双方的具体责任与义务，建立明确的奖惩措施，完善内部监督管理制度

逐步提高统筹层次

实现经济水平近似，地理位置及行政层次接近的部分统筹地区逐步的医保政策的对接，提高统筹层次，从而降低医保基金管理的成本，实现规模运营

适当扩展投资渠道

在金融市场不断发展的今天，可以适时的扩展合适的医保基金投资渠道，在确保安全性的基础下提高医保基金投资收益率，抵御未来可能遭遇的支付风险。

（作者单位：合肥工业大学经济学院）

篇5：新农合基金运行分析报告1

一、2014年新农合运行基本情况。

2014年，我县新农合以村为单位覆盖率达到100%，参合农业人口总数达43712人，参合率99.88%；补充险13106人，参合率29.95%。

二、筹资情况

2014年我县新农合筹资标准为471元/人/年，其中中央财政补助220（较2013年提高了32元），自治区财政补助55元（较2013年提高了4元），市、区（县）财政补助126元，农民个人缴费70元（较2013年提高了10元）；共筹资基金预计达到2058.83万元。

三、2014年新农合资金使用情况

1、新农合基金总体运行情况：2014年，截止9月25日共计补偿1902.7万元,其中普通住院补偿1072.5万元，补偿4320人，分娩补偿322人次，补偿9.74万元;特殊重大疾病补偿117人次，补偿101.47万元；普通门诊补偿（一般诊疗费用）286万元;慢病门诊补偿20.5万元,补偿2855人次，慢病门诊发生总费用51.2万元,平均处方值179.39元。

2、全县乡镇卫生院住院补偿情况：我县乡镇卫生院所具备住院条件，截止9月25日，共收住患者2977人，补偿687.1万元；分娩补偿184人，补偿5.5万元。其中水西沟镇中心卫生院住院补偿631人，补偿146.5万元，分娩补偿48人，补偿1.44万元；板房沟乡中心卫生院住院补偿1452人，补偿352.7万元，分娩补偿110人，补偿3.3万元；永丰乡中心卫生院住院补偿894人，补偿187.8万元，分娩补偿26人，补偿0.78万元。

四、与2013年相比全县住院人次分布情况：截至目前，全县共住院7017人，其中乡级医疗机构住院人次为2367人，占总住院人数的33.7%；县级医疗机构住院人次为2551人，占总住院人数的36.4%；县以上医疗机构住院人次为1512人，占总住院人数的21.5%，非定点医疗机构住院人次为587占总住院人数的8.4%。

五、新农合参合下半年资金预测情况

截止2014年9月25日我县资金补偿1902.7万元，每月平均预计补偿资金211.4万元，以目前资金运行情况来看预测下半年资金的运用缺口为2059.6万元。

(一）自治区制定的较高补偿办法是基金透支的政策性原则。新补偿办法的报销标准远远超过了我县基金的承受力，加重了我县基金的透支总额。

（二）在二级以上医疗机构就诊人次比例高，资金多流向二级以上医疗机构。因我市医疗资源丰富，参合人员喜欢选择市区服务质量好、条件优越的三级医院就诊，新农合补偿资金多集中在二级以上医疗机构。

（三）乡镇卫生院服务能力差，医疗技术水平底。我县乡镇卫生院服务能力相对较弱，全县7个乡镇卫生院，能够开展住院的只有3个乡镇卫生院，且服务能力较弱。

七、下步工作计划

（一）、进一步加大监管力度，严格票据管理，确保基金安全，防止新农合基金流失。加大对定点医疗机构的管理力度，不断巩固和完善管理措施，确保合作医疗基金的平稳运行。

（二）、进一步加大宣传力度，利用多种形式广泛宣传普及新农合政策知识，巩固、提高参合率。办事机构、定点机构的门诊、病房有新农合政策宣传版面，结合本单位本辖区实际开展形式多样的宣传活动，使新农合的政策达到家喻户晓，人人皆知。

（三）、强化监管督查工作，坚决杜绝冒名顶替，挂床住院、收治不符合住院标准病人，严格执行新农合药品目录和药品零差价。

（四）、强化培训，优化服务，提高管理经办水平和服务质量。举办新农合监管人员及新农合定点医疗机构负责人（法人代表）培训班，不断提高管理经办水平和服务质量，提高全县人民对新农合工作的满意度。

（五）、认真贯彻落实新农合文件精神要求，要在规定时间内做好大额公示，补助公布，定点医疗机构要长期公示新农合相关政策，医疗服务和药品价格。

篇6：医疗基金运行分析

【摘 要】新型农村合作医疗，简称“新农合”，是国家颁布的一项惠农政策，从初期建立试点，到如今开展到全国范围已经走过了5年时间，在这期间国家和地方政府都进行了积极的实践探索，使得新农合的组织开展的体系，筹备资金的机制，管理的手段等都已不断趋近成熟，但是任何一个新事物的产生和成长都不是一帆风顺的，新农合也在管理的过程中出现了这样那样的问题。对于这些问题我们应该正视，而不应该消极逃避，只有这样，才能使新农合实现真正的惠民惠农。

【关键词】新农合基金；管理制度；措施

一、新农合在基金运行中出现的问题

1.管理落后，监管不力

究其原因，有以下三点。一，管理人员工作能力存在欠缺。因为部分管理人员受到的培训不足或是对业务知识的了解不深刻，再加上对当地农村农民的实际状况没有了解清楚，很可能在实际实践中发生问题，如无法识别虚假单据等。二，监督体系不完善。对执行新农合的工作人员实行监督管理的仅仅是上级主管部门，并没有完备的法律法规和全面的监督体系的制约，这就很容易导致一些工作人员以权谋私，中饱私囊，监守自盗，官官相护。例如，不按照规定程序办事，滥批滥报新农合资金，甚至采用出具假证明等手段来私自骗取新农合基金。三，参合农民的违法乱纪。虽然新农合是为了广大农民谋福利，但还是有不少农民并不是十分积极响应国家，租借合作医疗证，无病乱开药，甚至试图套取新农合基金。他们利用政策的“空子”为自己谋私利，无视自己的社会责任感，做出了许多令国家和政府失望的举动。

2.“以药养医”，药价虚高

现在社会上频频出现看病难，看病贵，买药难的事件，这些情况也在新农合的推广中出现了，我们总是说推出高价药的医院黑心，医生没有医德，事实上这种现象的出现的除了医院，医生的道德败坏的原因，还有更深层次的原因。由于国家在体制上还有一些问题和不足，对医院医疗方面的财政投入很少，这就导致医院运转经费不足，再加上中国医生的社会地位，尤其是乡村医生的社会地位以及工资待遇并不是很高，而且养老保险等问题也没有得到很稳妥的解决，这就直接导致了医院和个人的收入主要来源自药品差价。但是无论如何，“以药养医”都给社会带来了深刻的恶劣影响，受害的自然是广大人民，尤其是穷苦百姓，明明应该是药品的收益者，最后却成了被狠狠坑害的买单人，于是社会上出现了许多报道，如没钱买药，做手术，只好自己做手术，甚至躺在家里等死，医生这个职业的高贵之处就是可以拯救人的生命，但是如今却成为了将人推向绝路的助手。

3.违规套现，增加风险

我们都知道新农合采用的是新农合基金付费的方法，于是就产生了个别定点医疗机构凭借自身的医术水平和垄断地位来增加过度消费项目，诱导消费者消费。如在收费上，出现了重复收费，过度收费，擅自增加收费项目等违规行为。在检查上，不合理检查，任意增加诊疗项目，开贵处方的现象也普遍存在。在住院上，有些医院将完全不必要住院的患者入住，无缘无故拖延出院时间，甚至有个别地方出现了使病人冒名住院，伪造病历，计假账等违规获取新农合基金的现象。账上的费用被医院收取了，国家贴补给农民的补助都进入了医院和医生的腰包，使得农民得到的优惠大大降低。

二、完善新农合基金管理和运作体制的方法

1.提高经办部门的工作效率和能力

在人才队伍的组建方面，第一要保证经办机构的经费，有条件的情况下可以提高工作人员的各方面待遇，使他们能够安安心心落实新农合的资金，踏踏实实为农民谋福利。第二要加大对已有的人员进行专业知识和服务思想的培训力度，提高他们鉴定违反规定的行为的能力。在内部控制方面，要做到互相监督，分工明确，不相容，不干涉，做到从根本上断绝攫取基金的风险。在技术保障方面，国家和政府要加大投资力度，打造地方服务网络平台，及时发现问题，报告问题，严格处理，以防违规现象的出现和蔓延，实现新农合基金使用的最优化。

2.改善新农合基金的运作管理方式

第一点要做到使中央政府的财政直接到达县级地方，跳过中间资金过多流向，避免资金滞留和攫取现象的出现。第二点是寻找外部力量，使管办分离，如江苏省海安县与河南省新乡县的例子给了我们很好的借鉴。第三点是因地适宜，因时制宜，不同情况采取不同的新农合基金运作方式。如“城镇医保基金”的管理方式就很有效果。其采取收入支出两者无交集的基金管理模式。也可以在有条件的地方采用“封闭运作”的方法。

3.强化对新农合基金的管理

新农合会和三方的利益挂钩，即政府分管部门，新农合的定点医疗据点和参加新农合的农民，要加强对这三方的监督管理。针对政府分管部门，要对违规行为进行严厉惩处，对认真执行基金管理的行为进行大力的奖励。针对合作医疗定点机构，要促进其合理诊疗，用药，检查，重点排查其是否存在虚抬价格行为等。针对参合农民，要对转诊等严格把关。

三、小结

伴随着国家财富的积累和惠民政策的深入开展，新农村合作医疗的资金规模必将不断扩展，因此进一步强化其运行和管理的制度也显得迫在眉睫。而作为这之中最为复杂，也是最为重要的一部分，基金的管理支配更是应该尤为注意。新农合的基金怎样才能真正流到到老百姓的手里，怎样才能发挥其“救命钱”的功效，怎样才能真正的安抚民心，促进和谐，这才是真正的着眼点。所以不管是在工作方面还是理论方面，国家和政府都应该真正使这一惠民政策得到真正落实。

参考文献：

[1]朱朝伦.农村合作医疗面临的问题和对策[J].卫生软科学，2009，23（6）：52-53

篇7：医疗基金运行分析

热

对宜昌市直及城区医疗保险基金运作情况的分析及建议

［ 作者：严红武

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发布时间：2009-3-6 10:56:33 ］

宜昌市财政局

严红武

宜昌市医疗保险基金主要包括城镇职工基本医疗保险、公务员医疗补助、大病保险、城镇居民基本医疗保险等内容。本文主要对城镇职工基本医疗保险和公务员医疗补助运行情况进行相关分析。

城镇职工基本医疗保险统筹基金运行概况及发展趋势

一、2007统筹基金收支状况

截止2007年12月底，市直及城区职工基本医疗保险基金收入30083万元，其中：个人账户收入10771万元，统筹基金收入19312万元；个人账户支出8740万元，统筹基金支出13661万元；收支相抵，统筹基金当期结余5651万元，个人账户结余2031万元，统筹基金结余率29.3%（统筹基金结余不含一次性清偿）。

二、医疗改革后近5年来的统筹基金收支状况分析

从表1数据分析，2003年以来宜昌市直及城区医疗统筹基金收支主要有以下几个特点：

1、统筹基金收入增长较快，主要是2006年2007年工资基数增长幅度较大，医疗收入增长也较大。

2、统筹基金支出增长速度得到控制。2004年—2007年，统筹基金支出增长率与收入增长率的差分别为19%、13%、-7%、3%，特别是2006年，支出增长率比收入增长率小7个百分点，这主要是2006年对医院实行了总量控制，超支共担的结算机制，对协议医疗机构严格考核的结果。3、2007年统筹基金支出增长率上升较大。主要原因：一是2007年协议医疗机构物价收费标准调整，使人均费用增加。二是由于2006年结算时对医院住院人次超平均水平部分给予了补偿，2007年医院在住院人次的控制上有所放松，使得住院率较上年有所上升。三是慢性病人数迅速增加，使得统筹基金支出的慢性病费用增长较快。2006年享受慢性病待遇人数8229人，统筹基金支出836.9万元。2007年享受慢性病待遇人数10781人，统筹基金支出1089.02万元，人数和基金支出分别增长31%和30.13%。

4、从当期结余可见，2006年、2007年增长幅度较大，尤其是2006年高达40.76%。

5、经过5年运行累计结余达2.32亿元（不含一次性清缴额），按2007年底城区参保人员256099人计算，（291578人—35479人，剔除一次性缴费退休人数35479人）人平累计结余905元。

三、参保人员情况分析

1、参保人数稳步增长

截止2007年12月底，宜昌城区医疗保险参保人数为291578人（不包含葛洲坝），比上年底（256616人）增加34962人，增长13.6%。

2、退休人员与在职职工人数增长情况

2007年在参保人员中，在职职工218076人，占参保人数的75%，比上年底增加30027人，增长16%；退休人员73502人，占参保人数的25%，比上年底增加4936人，增长7%。退休人员增长幅度低于在职人员增长幅度。

3、参保人员结构

截止2007年12月底，宜昌城区参加医疗保险人数达291578人。其中机关事业单位42924人，占总参保人数的15%；企业131880人，占总参保人数的46%；一次性缴费退休人数35479人，占总参保人数的12%；灵活就业人员77231人，占总参保人数的26%；停保人员4064人，占总参保人数的1%。

退休参保人员73502人，占总参保人数的25%，在职与退休比为2.9：1。

综上所述，宜昌市直城区医疗结余基金收入是充足的，2007年人平收入754元，基本上做到了应收尽收。医疗费支出运行基本正常。但当年结余较大，达到30%。2007年支出增长大于收入增长也反映出，必须进一步加强基金管理和审核、控制。累计结余为2007年全年收入的120%，结余资金量过大。

公务员医疗补助基金运行概况及发展趋势

一、2007基金收支状况

截止2007年12月底，宜昌市市直及城区公务员医疗补助参保29483人。基金收入3645万元，比上年增加144万元，增长4%；基金支出2630万元，比上年同期增长115万元，增长5%。收支相抵，当期结余1015万元，结余率27.85%；补助基金累计结余为4603万元。

二、医疗改革近4年来的公务员医疗补助基金收支情况

由表2数据分析，2004年以来宜昌市市直及城区公务员医疗补助基金收支主要有以下特点：

1、近年来，由于公务员工资收入增长较大，医疗基金收入相应增加较大。2、2007年与2006年相比，公务员医疗补助保险基金支出增长率明显大于收入增长率，导致当期结余与上年相比增长较小，结余率降低。3、2004—2007连续4年，累计结余逐年增加，虽结余率出现逐年下滑趋势，但累计结余绝对额迅速增长。公务员医疗补助人平累计结余达1561元。

进一步的分析

衡量医保改革成功的根本标准，就是看广大参保职工的医疗保障、健康权益是否真正得到维护、实现和发展。医疗保险基金是广大参保职工的“救命钱”。其运行的优劣，直接影响到放大职工的切身利益，影响到改革、发展和稳定的大局。

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。经过几年实践，权威人士认为目前大部分地方是以县（我市以城区）为统筹单位，区域内处于封闭状态，运行模式弊端多，不利于医保长期发展，将采取提高统筹级次、医疗保险调剂制度。因我市医保基金结余量大，担心职工利益难以不受影响，因此，提高医疗保险基金运行质量，保证收支平衡，略有结余，势在必行。

根据以上基本医疗保险和公务员医疗补助运行情况，我认为这两项基金结余偏大。医疗保险与养老保险不同，现阶段我们实行的是退休人员与在职人员双基数缴纳医疗保险（即医疗保险金是单位为退休人员、在职人员缴纳，称双基数；而养老金是单位为在职人员缴纳，退休人员不缴纳，称单基数），每年结余资金应当是收支平衡，略有结余。结余在10%至15%是正常的。结余过大反映出两个问题：一是缴费基数不合理，缴费比例过大，会造成财政和单位负担重。二是医疗保障水平不高，应保障的待遇没有保障好。从宜昌这5年来的医疗保险的实践看，第一条不存在，因为我市缴费基数和比例不高，在全省全国属中下水平。我认为，我市有能力、有条件更好地解决全市职工看病贵、看病难的问题，真正做到病有所医，伤有所治，使医疗保险基金使用效益最大化，以促进社会公平、缓解社会矛盾，保证广大医保对象能够享受到全社会经济增长的成果。

几项建议

1、提高个人医保账户的比例。在我市现行职工、退休人员个人账户划入比例上增加一个百分点。

2、对70岁以上高龄人员实行优待政策。考虑到这部分人群门诊医疗费较大，参照国内有关城市经验，对他们门诊超过一定金额（如北京市门诊2000元/人）后，统筹金和个人各负担50%。

3、降低住院“门槛费”的收取标准。因公务员医疗补助门槛费可再报销60%—70%，相对一般职工负担偏重，建议门槛费可按医院等级各降200元（现行门槛费按不同等级医院为800元、650元、500元）。

篇8：医疗基金运行分析

1 资料来源与方法

研究根据吉林省2010 年新型农村合作医疗统计报表,分析基金的筹资与使用情况。采用Excel 200进行数据录入,并用SPSS13.0 统计软件对数据进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 基金筹资和使用总体情况2010 年,吉林省新农合总筹资1 879 786 090 元,其中住院统筹基金1 364 993 062 元,门诊统筹基金514 793 028 元,人均筹资150 元,其中中央财政每人补助60 元,省、市、县三级财政每人补助60 元,参合农民个人缴费30 元。

吉林省新农合基金总体使用率较高,为94.27%,基金的结合率为5.73%,基本做到了“收支平衡,略有结余”。但仍有4 个统筹县(市区)基金使用率高于100.00%,6 个统筹县(市区)基金结余率超过了15%。

基金支出包括住院基金支出和门诊基金支出。其中,住院基金支出包括住院支出和二次补偿支出,支出金额分别为1 518 837 035 元和36 917 735 元,基金使用率为113.98%,基金结余率为-13.98%;门诊基金支出包括门诊支出和体检支出,支出金额分别为21 539 716 元和828 848 元,基金使用率为42.00%,基金结余率为58.00%,见表1。

2.2 新农合住院基金支出情况

2.2.1 参合人员住院就医流向及住院费用补偿情况吉林省参合人员总住院人次为887 838 人,住院就医人次主要集中在县级医疗机构,占参合人员总住院人次的47.36%,另外,有28.71%的人在县以上医疗机构就医,有23.93%的人在乡镇卫生院就医,见表2。

吉林省各级医院总住院费用为3 705 189 005元,总补偿费用为1 518 837 035 元,补偿比为40.99%。随着医院级别的增加,次均住院费用大幅升高,乡镇卫生院的次均住院费用为1 446.17 元,县级医疗机构的次均住院费用为2 996.06 元,县以上医疗机构的次均住院费用为8 388.86 元。而随着医院级别的增加,实际住院补偿比却大幅降低。乡镇卫生院住院费用补偿比最高,为58.21%;其次是县级医疗机构住院费用补偿比,为48.43 %;县以上医疗机构住院费用补偿比最低,为34.14%,见表2。

另外,为了充分利用新农合基金,新农合管理部门在年末对已经获得大病统筹补偿的参合农民给予二次补偿。全省有18 个统筹地区实施了二次补偿,二次补偿支出为36 917 735 元,补偿人次为18 683 人,次均补偿费用1 976 元。

2.2.2 住院补偿金额分布情况吉林省新农合住院补偿金额主要集中在3 000 元以下,占住院补偿总人次的86.86%;其次是住院补偿金额为3 000~5 000 元的,占住院补偿总人次的7.45%;有0.04%的人次住院补偿金额超过了4 万元,超过各项补偿的封顶线,见表3。

2.3 新农合门诊基金支出情况新农合门诊费用补偿主要分为普通门诊费用补偿和慢病门诊费用补偿。其中普通门诊总费用为504 154 980 元,补偿费用为160 149 671元,次均补偿费用为31.35 元,补偿比为31.77%;慢病门诊总费用为146 636 519 元,补偿费用为55 247 498 元,次均补偿费用为261.20 元,补偿比为37.68%。

新农合健康体检资金原则上应利用家庭账户或门诊统筹基金结余。全省有3 个统筹县(市区)开展了体检,体检补偿人次为52 047 人,体检支出828 848元,占门诊统筹基金的0.16%。

3 吉林省新农合存在的问题

3.1 统筹层次低,各统筹地区新农合发展水平不一吉林省新农合实行县级统筹,统筹层次低,基金抗风险能力较低,不利于新农合的可持续发展。长春市朝阳区、南关区等统筹地区农业人口不足5 万,筹资金额有限,不足以抵御各种因素对新农合基金带来的风险。同时统筹层次低增加了参合农民在统筹区外医疗机构就医的困难,一些身在外地或者病情无法在本地医治的参合人员,需要办理转诊手续才能到县外医疗机构就医,影响了就医效率。另外,各地区之间补偿水平存在较大差异,如白城市洮北区实际住院费用补偿比为44.65%,而长春市净月经济开发区仅为32.48%。制度公平性受到考验,不能充分体现新农合制度的互助共济性质。

3.2 筹资水平较低吉林省新农合人均筹资150元,虽然与2009 年相比,人均筹资标准增加了50 元,但略低于全国平均水平157 元。吉林省新农合筹资水平较低与经济发展水平有关,由于受到经济发展水平的限制,参合农民缴费金额低。有研究称,新农合应按农民人均年纯收入的1.5%~2.0%的比例确定农民人均缴费水平[1],而吉林省人均缴费金额仅占农民人均年纯收入的0.5%。另外,筹资渠道单一也是制约筹资水平的因素之一,新农合基金绝大部分来自政府财政补贴和农民缴费,社会力量鲜有参与。

3.3 住院费用高,补偿水平低吉林省新农合次均住院费用(4 173 元)高于全国平均水平(3 371 元),且比上一年增长了15.35%,高于农民年人均纯收入的增长率14.8%,次均住院自付费用为(2 462 元)也高于全国平均水平(1 919 元)。补偿水平的高低是新农合发展水平的重要体现,补偿水平低影响农民的参合积极性,并将影响新农合的可持续发展[2]。但是,吉林省新农合住院费用补偿比(40.99%) 却低于全国平均水平(43.07%)。补偿封顶线(4 万)较低(同期山东、山西、江西、河南、湖南、福建等地补偿封顶线均不低于5 万)。由此可见,吉林省新农合住院费用高,补偿水平低,农民“看病贵”的现象突出。医疗机构的逐利性是导致医疗费用的快速增长的主要原因[3]。近年来,虽然筹资水平的不断提高,报销比例的不断增加以及补助范围的不断扩大;但是,新农合管理机构人员配置和管理水平有限,管理部门对定点医疗机构缺乏监督,不规范的医疗行为导致医疗费用的提高,从而增加基金的支出。

3.4 住院就医流向不合理吉林省2010 年乡镇卫生院的住院人次百分比(23.93%)低于全国平均水平(47. 47% ),县以上医疗机构住院人次百分比(28.71%)高于东部地区水平( 21. 72%)[4]。由此可见,吉林省住院就医流向是不合理的,这不仅降低了基金的使用效率,也增加了农民的医疗负担。分析原因可能是乡镇卫生院医疗机构设施条件较差,医疗服务功能较弱,加之随着经济的发展,交通更加的便利,参合人员多愿意到医疗条件更好、医疗技术水平更高的县级及以上医疗机构就医。

3.5 门诊基金使用率过低吉林省新农合门诊基金使用率较低,为42.00%。这与各统筹区门诊补偿方案比较保守有关。吉林省未对门诊补偿的方案做具体要求,各统筹地区根据实际情况,制订门诊补偿方案。由于门诊统筹开展时间较短,各地区经验不足,补偿方案预算不够科学、精确,造成了门诊补偿方案比较保守。

4 政策建议

4.1 逐步提高新农合统筹层次借鉴国外和中国其他省份的先进经验,选择试点进行市级统筹,探索不同的统筹模式。其他地级市在试点地区的基础上,选择适合各自经济状况的模式,逐步在全省范围内实行市级统筹[5]。待条件成熟后,实施省级统筹。在政策实施过程中,要坚持循环渐进、积极探索的原则,妥善处理新制度与原有制度的衔接。同时,要加快医疗保险信息管理系统的发展,保证信息系统能满足统筹层次提高后的业务需要。

4.2 逐步提高筹资水平,建立合理增长的筹资机制筹资水平是影响新农合补偿水平的基本因素。首先,要充分考虑农民收入增长和农民意愿的情况下,以广大参合农民的根本利益为前提,稳步提高参合农民的缴费金额。其次,努力拓宽筹资渠道,通过鼓励社会捐赠、农村集体企业出资等方式,引导社会力量积极参与到新农合事业中。再次,加大政府对新农合的投入,新农合的发展关系到农民的健康水平和生活水平,是中国医疗制度改革的重要组成部分,政府应该在新农合的发展中承担更多的责任。

4.3 控制医疗费用的不合理增长加大对定点医疗机构的监管力度[6],规范定点医疗机构的服务行为,制止过度用药、过度检查等行为,制定严格的出入院标准,减少诱导需求的产生。同时也要加强对参合农民就医行为的监管,杜绝通过转借合作医疗证、门诊转住院、出院过度带药等方法套取新农合基金的行为,保障基金安全。努力推行新农合支付方式改革,积极发展按病种付费、总额预付、按床日付费等支付方式,把医疗服务的付费模式由传统的按服务项目后付制向混合支付方式转变。