医疗保险基金

医疗保险基金（精选十篇）

医疗保险基金 篇1

基本医疗保险基金是医疗保险制度的物质前提, 它有自身的运行规律, 具有独立核算管理、专款专用等一般基金的特征。一方面, 广泛的筹集基金方式并依法强制执行。基本医疗保险基金基本上来源于参保企业、个人的缴费或来自国家财政不同程度的支持, 所以基金筹集具有广泛性。加之, 基本医疗保险基金要依据法律、法规制度由国家组织强制筹集, 体现了筹集的强制性。另一方面, 专项的基金支出与社会化的运行方式。按照已有标准的相关界定, 基本医疗保险基金对劳动者的医疗保险项目进行支出, 不能挪作他用, 也不能用于弥补财政赤字。

(一) 与全国社会保障基金的差异

与社会保障基金不同, 基本医疗保险基金是由医疗保险经办机构进行管辖, 用以调节收支促进收支平衡。同时, 基本医疗保险基金的会计确认基础是收付实现制。

(二) 与一般事业单位的差异

基本医疗保险基金除了具有一般事业单位会计核算和财务管理的一些特点外, 还有其自身的独特之处:一是社会保险基金会计主体具有多样性。由于基金经办机构仅仅是一个经济实体, 与基本医疗保险基金独立设置, 这样社会基金会计的经办机构就会存在两个或两个以上的会计主体。二是基本医疗保险基金拥有特殊的银行存款账户并进行分列设置。区别于普通的企业银行账户, 基本医疗保险基金在进行会计核算时, 银行存款账户必须分别开设收入户和支出户两个账户。三是基本医疗保险基金会计有特殊的平衡式和唯一的会计确认基础。我国基本医疗保险基金的特殊性决定了其会计平衡式为“资产=负债+基金”。现行会计制度规定, 基本医疗保险基金会计以实际收到或付出款项的日期对收入或支出进行确认, 也即收付实现制。

二、基本医疗保险基金会计核算存在的问题

(一) 会计确认需要时间基础

收付实现制和权责发生制的主要差异表现在两者确认收入实现与支出发生的标志不同, 它们代表了会计确认时间的两个极端。作为确认会计要素依据的收付实现制, 不能全面地反映当前医疗保险基金的运行现状。因此, 现行的会计确认时间基础存在弊端:基本医疗保险基金的资产负债情况不能全面而准确的记录;一旦出现基本医疗保险基金收入支出不符的情况, 将使得基本医疗基金活动成果缺乏真实性。

(二) 会计计量影响因素复杂

目前广泛认可的会计计量基础有五种:历史成本、现行成本、现行市价、可实现净值及未来现金流入量现值。在选择基本医疗保险基金会计计量基础时要考虑多种因素, 主要是: (1) 基本医疗保险基金会计需要。基本医疗保险基金在会计上定位相对准确、能如实地反映当前基本医疗保险基金运行状况。从而, 以历史成本作为会计计量基础是最佳选择。 (2) 基本医疗保险会计要素的特点。随着债券、股票资产在基本医疗保险基金中所占的比重越来越大, 会计报表通常是基于历史成本计价的, 而不能有效、全面地对本医疗保险基金的资产价值进行反映。

(三) 会计记录存在缺陷

基本医疗保险基金采用一定方法对经过会计确认、会计计量的经济业务的过程加以记录, 并需要预先设计账户在会计记录的账簿进行登记。然而, 规定的基本医疗保险基金会计账户分类较多, 例如:资产类、负债类、基金类等, 使得一些账户在通用性上略显不足。由于基金会计记录不规范及明细账户等级及其内容的设置上相较为混乱, 造成会计核算内容多样、会计科目使用不一致、基金管理效率府下等问题。同时, 由于在会计科目表中并没有添加“待转基金”, 会计科目表与会计报表不匹配, 加大了会计报表使用的困难。

(四) 会计信息披露过程不完善

会计信息披露是基本医疗保险基金会计活动的重要环节, 是信息供需双方之间的桥梁, 当前, 在我国只有政府发挥了对基本医疗保险基金会计信息披露的监督, 尚没有民间的监督机构对其进行有效的监督。同时, 政府内部监督机制混乱, 对问题的认识不深刻, 不能进行有效的监督, 这样就导致会计信息的披露呈表面化, 难以发挥会计信息披露的实质作用。

三、国外医疗保险基金管理的成功经验

(一) 美国经验

(1) 社会医疗保险基金范围划分明确。在美国, 政府责任的联邦医疗保险是由政府直接管理, 并由联邦政府纳入财政专户, 进行政府预算外单独管理。对于其他私人所有的保险基金, 政府只是配角, 承担相关财税政策的制定辅助间接地管理和监督。 (2) 国家财政部负责管理社会医疗保险基金。美国社会医疗保险基金的征收和支出分属于不同的部门, 其中税务部门担负着征收社会医疗保险基金的责任, 而支出则是由社会保障署进行分配, 但是财政部是整个社会基本医疗保险基金的管理主体, 其收支经由支配, 基金结余主要以政府债券的形式被购买。不同于我国基本医疗保险基金运作复杂, 在医疗保险基金收支过程中, 美国各部门分工明确、责任明确、流程简约合理。 (3) 信息披露过程中有规范化的监管。在美国, 基金信息由专门的信托基金管理委员会进行跟踪监管且负责向国会以及国民公布, 主要信息包含现行基金的使用情况和基于保险精算的未来中长期基金预测报告。

(二) 英国经验

英国的医疗保险体系发展相当完善, 具有统一标准的缴费和给付, 并且成本低廉、辐射范围广, 惠及广大国民的需求。同时, 政府渗透到医疗保险所涉及的领域, 在资金的筹措上, 医疗保险资金主要是由国家税收结合国家预算拨款的形式进行累积的, 但这样的医疗保险基金体系在运行中有其不足之处, 需要强大的资金支持, 更难以满足广大国民日益增长的需求。

(三) 国外经验对我国基本医疗保险基金改革的启示

(1) 明确各方权责, 制定完善的会计制度。在分配基金的权责时, 政府部门应对具有公共性质的统筹基金实行全面、直接管理, 并按政府基金管理模式设计相应的会计制度。发挥广大民众的作用, 建立相关的民间监督机制对个人基金进行监管, 引入市场化运行机制。同时, 要弱化政府权利, 负责相关政策和制度的订立和安全性的监管。政府和民间监督机构各司其职, 保证会计制度的有效实施。 (2) 信息披露透明化。相关管理机构应适时的对工作和活动情况进行公示, 并向个人、企业及基金行政管理部门进行信息公开, 确保信息的准确透明。 (3) 突显预算管理。鉴于国外预算管理的成功经验, 我国在医疗保险基金改革中应采取抬升缴费率、限定私立医院费用等措施杜绝长期阶段中的财务风险。做好基本医疗保险基金的预算工作, 调节基金收支状况, 加大财政对基金管理的投入。 (4) 合理运营基金, 实现基金利用最大化。合理而科学的运营分配基金, 对其进行有效的运营管理, 有利于实现基金利用最大化, 让医疗保险基金惠及更多的国民。

四、医疗保险基金会计核算与财务管理完善对策

(一) 医疗保险基金会计核算完善对策

(1) 基本医疗保险基金会计核算时要遵循必要的原则。首先, 恪守相关法律、政策, 规范核算。在会计核算中, 基本医疗保险基金要恪守法律法规及政策以达到对基金管理的目标。同时, 基本医疗保险基金的会计核算体系在会计领域又要受《会计法》等约束, 从而保障其顺利实施。其次, 推动基本医疗保险基金会计目标的实现。编制满足信息使用者要求的会计报表及资料是基本医疗保险基金会计核算的最终目的。基本医疗保险基金会计核算体系的执行可以让相关业务活动如实地记录, 设置满足信息使用者要求的账户、记账方法等环节以保障提供信息的可靠、准确。再次, 结合我国的社会实际, 突出特色。借鉴国外基本医疗基金改革的成功经验, 针对我国的实际情况, 订立适合我国社会并具有特色的医疗保险制度。基本医疗保险基金建立了基本医疗保险统筹基金和个人账户, 在完善基本医疗基金会计核算体系的同时, 要充分考虑各方面的利益, 针对不同的情况反映“个人账户”基金运营信息。

(2) 基金会计信息公开制度要规范化、标准化。为了更好的对基本医疗保险基金使用过程进行监管, 相关部门要切实参照会计信息公开化的需要, 结合公司的需求对基金的会计信息进行披露。适时的对基本医疗保险经办机构的基本情况、基金收入和支出的具体状况等相关信息进行公示, 以此确保基本医疗保险基金在会计信息公开上的规范化、透明化。要定期的对广大参保人个人账户信息进行公开, 密切关注个人账户资金的变动状况, 进而保障他们的切实利益。对基本医疗保险基金的会计报告进行鉴证, 以确保会计信息的有效性和准确性。在我国, 编制的相关会计报告常常没有经过审计师的审查与鉴定就直接进行公布, 缺乏有效性和准确性。鉴于这些不足, 要强化审计师的作用, 对基本医疗保险基金的会计报告进行有效的审查, 并结合注册会计师、精算师进行准确鉴定和公布, 以保证基金医疗保险基金会计报告真实有效。

(3) 引入权责发生制, 确保会计核算准确。基金是重要的物质条件, 在进行会计核算时, 对基金的支出情况引入权责发生制进行有效监管, 有利于防止基金滥用与浪费、对坏账进行有效控制。同时, 引入权责发生制, 有利于相关部门在进行会计核算时权衡责与权的利弊, 进而确保会计核算的准确性。

(二) 基本医疗保险基金财务管理完善对策

(1) 内外部监督有效配合、完善财务监督体系。基本医疗保险监督体系由内、外部监督两部分构成, 其中内部监督是指经办机构通过一系列的管理活动, 对基本医疗保险基金的运营状况进行有效监督;外部所得的结果进行监督, 并以会计监督和内部的控制为实现形式。随着基本医疗保险基金的财务信息受众面的加大, 各种投资渠道的广泛及信息公开制度的完善, 各相关机构要会同注册会计师、资产评估师等严格按照法律程序对基本医疗保险基金的财务信息进行评测和监督, 以保证财务信息的真实性和完整性。同时, 内外部监督机制要有效配合, 以促进财务监督体系的完善。

(2) 参照《社会保险法》, 管理基本医疗保险基金的预算。为保证基本医疗保险制度的推行及保险基金的征收、支出的财务预算计划的制定, 基金预算管理对基本医疗保险基金的有效管理具有重大的意义。一方面, 为了满足信息用户了解基金预算及其进度状况的信息需求, 管理基本医疗保险基金的预算要严格按照预算的管理要求进行, 并保证预算的准确性。在管理的基本医疗保险基金的预算中, 突出信息用户的需求, 以便用户做出合理而有效的决策。另一方面, 对基本医疗保险基金进行会计核算具有较大的作用, 不仅能强化对医疗保险基金的监督, 而且有助于提升基金的管理。对基本医疗保险基金进行预算是会计核算体系的一个重要组成部分, 利用会计领域的监督机制有效的对基金预算进行监管和约束, 进而保障基金的顺利运行。

(3) 选择合理有效的基本医疗保险基金投资与运营, 最大化的利用基金。基本医疗保险基金在投资上具有保证基金收益最大化的普通投资行为目标, 但又区别于普通投资行为, 受诸多条件的限制和约束:基本医疗保险基金的推行与社会经济的发展密切相关并作用于社会经济;相关国家政策及法律会对基金投资的前景、范围进行限定以保证基金的使用安全。因而, 在确定基本医疗保险制度平稳运行的前提下, 选择合理有效的基金投资与运营, 有利于实现基金利用的最大化, 发挥基金利民的作用。

(4) 强化绩效评价机制。一是强化绩效评价机制的重要性。绩效评价已广泛的用于各个领域, 基本医疗保险基金也不例外, 其绩效评价是凭借基金的管理状况和效益指标对相关部门的工作现状进行分析与评价, 以促进基本医疗保险基金的管理。建立并完善基本医疗保险基金的绩效评价制度有利于了解基本医疗保险制度的运行状况和监督相关部门特别是经办机构的工作状况, 从而, 有效的激励激相关部门积极地工作和管理。二是绩效评价的具体表现:第一, 评价医疗保险相关政策的执行状况。由于现行的基本医疗保险基金相关政策的执行需要进行有效的评估, 才能确保基本医疗保险基金整体的运行。第二, 基金是基金医疗保险基金制度运行的物质条件, 对其进行有效的考核与评价, 有利于基金的有效管理。再者, 对基本医疗保险基金进行评价是满足参保人医疗需求、保障其合法权益, 维护社会和平的需要。

参考文献

[1]肖宏伟:《我国社会发展对基本医疗保险的影响研究》, 《保险研究》2012年第12期。

医疗保险基金 篇2

关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见

财社[2016]242号

各省、自治区、直辖市财政厅（局）、人力资源和社会保障厅（局）、卫生计生委，财政部驻各省、自治区、直辖市财政监察专员办事处：

我国基本医疗保险制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，在保障参保人员基本医疗需求、提高群众健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用不合理增长、基金运行压力增大等问题，存在中长期不可持续的风险。不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果，加重了社会和个人负担。为加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行，根据《预算法》、《社会保险法》和国务院有关规定，现提出如下意见。

一、加强基本医疗保险基金收支预算管理

（一）科学编制收支预算。各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。根据缴费基数（或缴费标准）、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。地方各级财政部门要按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算；要按照不低于国家规定标准以及中央和地方分担比例，足额安排政府对城乡居民基本医疗保险参保居民的补助支出预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。原则上不应编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算。除基本医疗保险待遇支出、用于大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原则上不应编制其他支出预算。确需编制其他支出预算或编制预算时需动用历年累计结余弥补当年支出的，需符合社会保险基金财务制度有关规定，并作出详细说明，报同级人民政府审批。各地要在做好年度预算工作基础上，根据国家关于社会保险基金预算和中期财政规划具体部署和安排，结合地方中期财政规划，做好基本医疗保险基金中期收支测算工作。

（二）依法足额征收保费。各统筹地区要进一步扩大基本医疗保险覆盖范围，确保应保尽保。要加强和规范职工基本医疗保险费征收管理，做好缴费基数核定和日常稽核等工作，确保依法按时足额征收职工基本医疗保险费。要按照不低于国家规定的标准足额征收城乡居民基本医疗保险个人缴费，逐步建立个人缴费标准与城乡居民可支配收入相衔接机制，稳步提高个人缴费占总体筹资的比重。统筹地区财政部门要按规定及时将各级财政安排的城乡居民基本医疗保险补助资金拨付至社会保险基金财政专户。加大监督检查力度，进一步提高征收率，杜绝违规缓缴、减免和拖欠等行为，确保应收尽收。

（三）规范个人账户支出。加强职工基本医疗保险个人账户支出管理，个人账户原则上不得用于非医疗支出。逐步优化统账结构，提高统筹基金共济和支付能力。同步改革门诊费用支付方式，开展门诊费用统筹，逐步提高门诊大病及慢性病保障水平，确保参保人员门诊保障水平不降低。

（四）完善待遇支付政策。基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。提高基本医疗保障水平不应超过基本医疗保险基金承受能力。在确保基金收支平衡的前提下，合理提高基本医疗保险报销封顶线，全面实施城乡居民大病保险和重特大疾病医疗救助，切实落实各项制度保障责任，做好政策衔接，形成制度合力，稳步提高大病保障水平，缓解因病致贫、因病返贫。结合推进分级诊疗制度建设，完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策，充分发挥基本医疗保险支付政策的引导约束作用，促进患者有序流动。适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。合理拉开基层、县级和城市大医院间报销水平差距，引导参保患者有序就诊，减少无序就医造成的不必要支出。

（五）坚持基金精算平衡。地方各级人力资源社会保障、卫生计生、财政等部门要开展基本医疗保险基金中长期精算，并于每年6月底前完成上年度精算报告。参考精算结果，及时完善本地区基本医疗保险实施办法，确保基金精算平衡。

二、严格基本医疗保险基金预算执行

（一）严格收支预算执行。基本医疗保险基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。基本医疗保险经办机构应按规定报告预算执行情况。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基本医疗保险基金预算调整方案，按社会保险基金预算调整程序经批准后执行。

（二）实施全程实时监控。各统筹地区要按照国家统一规划和部署，完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估，及时发现违规行为，并依据《社会保险法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规和定点协议对相关医疗机构及医务人员做出相应处罚，促进诊疗行为规范，防止发生不合理医疗费用支出。

（三）做好相关信息披露。推进基本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。基本医疗保险经办机构要按规定公开参保人员医疗保险待遇政策及享受情况等信息，接受社会各界的监督。定点医疗机构要按规定及时公开医院收支情况、医药价格、次均门诊及住院费用、主要病种例均费用等信息，各级卫生计生、人力资源社会保障等部门要对各定点医疗机构费用指标进行排序，定期公布排序结果。

三、实施基本医疗保险支付方式改革

（一）全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用，促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用，提高医疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医药费用负担。各统筹地区要按要求制定出台全面推进基本医疗保险支付方式改革实施方案，要对支付方式改革效果进行定期评估，并及时改进完善。各省级人力资源社会保障、卫生计生部门要通过设立专家库、改革案例库等方式，加强对统筹地区的指导。

（二）建立质量控制机制。完善服务协议管理和定点医疗机构考核办法，在全面改革支付方式的同时，建立健全对定点医疗机构服务数量及质量的考核评价机制。适应不同支付方式的特点，完善考核办法，并将考核结果与基金支付挂钩，避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。

（三）建立激励约束机制。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。

（四）建立谈判协商机制。统筹地区人力资源社会保障、卫生计生、财政等相关部门应指导基本医疗保险经办机构与定点医疗机构建立谈判协商机制，鼓励参保人员代表参与谈判协商过程。支付方式改革方案要确保医疗保险基金可承受、群众负担总体不增加、医疗机构有激励。坚持公平、公正、公开，要确保定点医疗机构参与支付方式改革方案制定及实施全过程。

（五）同步推进配套改革。按照国务院统一部署，大力推动医保、医疗、医药“三医”联动改革，加快推进公立医院和基层医疗卫生机构体制机制改革，改革医疗服务价格形成机制，制定医疗保险药品支付标准，大力整顿药品生产流通秩序，采取综合措施，有效控制医疗费用不合理增长。

四、加强考核通报和组织实施

（一）建立绩效考核机制。各地要加强对基本医疗保险经办机构的绩效考核，将预算编制、费用控制、服务质量等纳入考核范围，促使其工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高服务质量转移。鼓励各统筹地区探索建立与基本医疗保险经办机构工作绩效挂钩的激励机制。

（二）建立表扬通报机制。“十三五”期间，财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委将联合对各地加强收支预算管理、推进支付方式改革、控制医疗费用不合理增长等情况进行考核（考核指标见附件），对工作推进快、成效好的省份予以通报表扬，对工作进度滞后的省份予以通报批评。将通报考核内容纳入财政部驻各省（区、市）财政监察专员办事处审核范围。

（三）做好组织实施工作。各地要充分认识加强基本医疗保险基金预算管理、控制医疗费用不合理增长的重要性和紧迫性，将此项工作作为今后一段时间完善医疗保险制度、深化医药卫生体制改革的重点任务抓好落实。要明确各自职责，加强协同配合，及时研究解决重大问题，形成工作合力。要加强政策解读和舆论引导，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持。省级财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门要加强对统筹地区的指导，按要求向财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委等部门报送基本医疗保险基金运行及控制医疗费用不合理增长等有关情况。本意见自2017年1月1日起施行。

财政部 人力资源社会保障部 国家卫生计生委

2016年12月29日

浅析职工医疗保险基金财务监管 篇3

【关键词】职工；医疗保险基金；财务监管；对策

一、前言

本文把我國社会中的职工基本医疗保险基金的监管作为主要的研究对象，与我国社会医疗保险基金实际运行情况结合，将着重体现医疗保险基金的财务监管，医疗保险基金在社会实际情况中的缺陷进行讨论，在此基础上提出相对应的解决方案及建议，希望能为完善医疗保险基金管理带来一定的参考。

二、职工医疗保险基金运行中的问题

1.职工医疗保险基金收支平衡难以保持

在我国经济发展仍处在转型期，存在经济下行压力的大背景下，医疗费用快速上涨，人口老龄化等多种因素给基金运行造成了较大的压力，极少部分地区出现了当期赤字。究其原因：

收入方面：一是城镇职工医保在职人员转退休增幅加快，实际缴费人员占比下降；二是受经济形势的影响， 我国小型企业的实际的参保程度较低，有些企业即使参保了，仍未能做到全员参保。三是医保险种的多样化，特别是列入民生工程的城镇居民医疗保险，缴费低，享受待遇高，致使企业的农民工对参加职工医疗保险积极性不高。

支出方面：一是退休人员不缴费，但随着退休人员占比的提高，平均每月从统筹基金划入退休人员个人账户占统筹基金比重上升；二是2015年职工医保新施行的大病保险，加大了职工医保基金的支付压力；三是随着大病保险政策的出台，医疗需求得到极大释放，达统筹基金封顶线人数明显增加；四是医疗费用的刚性增长尤其是外转院的次均费用增长明显。

2.骗保现象时有发生

在职工医疗保险基金进行报销的过程中，有进行骗保与贩卖药品的现象。部分患者到医院就诊与医生进行合伙开出由医保基金所承担的药品，开出的药品非本人服用或由药贩进行收购。

三、加强职工医疗保险基金财务监管的对策

1.加强基金收入的监管

对于申保单位，医保机构应加强参保人员、征缴基数的稽核力度，派专人到实地考察，根据申保单位与职工签订的劳务合同、申保单位的工资记录等信息，严格核对职工人数、工资基数，打击那些少报、瞒报参保人员、基数的行为，实现基金征缴的有效管理。

2.加强基金支出的监管

医保经办机构应积极引进先进的信息技术，形成完善的网络平台，对本区域内的定点医疗机构建立全面、系统的监督体系，实时监控每位患者的医疗费用、药物费用以及各项服务费用，监测医保基金的动态情况，同时确保患者享有正常的医保服务。

在实际工作中将基本医疗保险基金与定点医疗机构进行联合，将两个部门中的优点进行双向管理，将社会基本医疗保险的管理工作更加合理的进行。针对高速增长的医疗需求，医保经办机构应积极推行医保付费总额控制、单病种付费等结算方式，以取代以实际发生额支付的结算方式。使医疗机构能主动从源头上控制降低入院标准、过度检查、出院过量带药、长期挂床住院现象。为医保基金正常、有序的运行提供基本的保证。

3.强化预算管理，提高医疗保险基金管理水平，保证基金的收支平衡。

医疗保险基金预算在医疗保险基金财务管理中具有极其重要的作用，加强医疗保险基金预算管理对全面提高各级经办机构的业务管理水平具有非常重要的意义和作用。实事求是地编制基金预算，确保基金的收支平衡，提高资金的使用效益。认真分析、检查基金预算的执行情况，发现问题及时研究并提出解决措施。通过基金的预算管理，可以形成部门间相互监督的制约机制，从而把基金收支的事前计划、事中控制和事后监督有机地结合起来。合理做好基金的预算和分配，严格控制基金的使用，避免基金高额的结余或超支，力争做到基金收支保持平衡。

4.加强财务部门内控制度

医保机构应加强单位财务部门的内控制度，医保基金纳入“收支两条线”和财政专户管理，单独记账、独立核算，保证会计信息的真实性、准确性，使领导者能够全面、客观的了解基金的运行状况。银行票据由专人负责保管，领用、填开按规定登记办理；制定印鉴管理制度；建立与财政、税务、银行的定期对账制度。

不断加强会计人员的综合素质培养，不仅要加强业务技能的考核，还要重视职业道德的考核。激发会计人员不断学习、不断提高自身的业务水平，除了管好钱、记好账外，还要提高医疗费发票真伪辨别能力，加强责任心，较大额费用主动与医疗机构联系核实。促进会计人员不断充电、不断提高职业修养以及法律意识，在面对各种违法犯罪行为时，敢于指出，用法律武器加以抵制，成为医保基金安全的内在保证。 财务部门的基金管理工作要坚持公开、透明的原则，自觉配合行政的监督和社会的监督。医保机构要加大内控的力度，对于基金的收缴要制定严格的申报和审核制度，对于医疗费用的核报实行初审——复核——稽核——审批四级把关制度。总之，各方面的工作都要求会计不断提高自身的职业素养，确保基金财务的安全管理。

四、结论

根据本文对于医疗保险基金进行研究与分析，与社会实际情况进行结合，得出我国医疗保险基金所面临的问题，将这些问题作为医疗保险基金财务监管工作的前提，及时采取各种对策，以实现医保基金安全、有序的运行。

参考文献：

[1]任学红.正视医改存在不足加快完善监管机制——医疗保险基金监管现状及思考[J].四川劳动保障，2013，03：20-21.

[2]陈旦群.医疗保险基金监管问题探微[J].行政事业资产与财，2015，09：45-46.

医疗保险基金合理结余的探讨 篇4

随着医疗保险制度运行时间越来越长, 医疗保险个人帐户沉淀越来越多, 基金结余已不是一个小数目。基金超支会引起社会关注, 基金结余过多同样会引起社会各界的关注。企业会认为缴费比例高了, 个人会认为医疗费用报销比例低了, 医院会认为医疗费用控制严了。那么, 医疗保险基金到底应该怎样结余才比较科学呢?

2003年至2009年10月末我市基本医疗保险基金收入、支出、结余情况如表一所示:

通过分析表一可以发现, 2003年医疗保险基金结余最高, 2004年开始大幅回落, 2005年至2009年趋于平稳, 究其原因主要是由于03年基本医疗保险制度刚刚起步不久, 各项医保政策还在研究探索之中, 医疗保障水平也相对较低, 随着医疗保险制度的不断完善, 医疗保险改革的不断深化, 医疗保障水平得到不断提高, 基金结余率也逐步趋于平稳。可是到2009年由于受国际金融危机的波及, 国内经济形势不容乐观, 企业断保、停保现象时有发生, 医疗保险待遇支出又居高不下 (2009年一季度我市对2008年下半年危重病超定额补偿支出了561万元) 致使结余大幅下降。

二、保持医疗保险基金合理结余的策略

2008年下半年开始, 一场自20世纪经济大萧条以来最严重的金融海啸正在席卷全球, 为了迎战此番金融海啸, 中国政府重拳频出, 出台了很多政策刺激经济, 保证经济平稳发展。可是在全球经济一体化的大环境下, 中国在这场经济危机中不可能独善其身, 危机对中国经济的影响也越来越大, 那么在这种严峻的国际、国内形势下如何才能保证医疗保险基金合理结余、医疗保障水平稳步提高呢?笔者认为可以从以下几个方面着手:

1、开源, 做好医疗保险征缴、扩面工作

(1) 、加大医疗保险的征缴力度, 这是保障基本医疗保险平稳运行的根本条件和经济保证。征缴是源泉, 没有基金收入医疗保障就得不到有力支撑, 更甭说是提高待遇了。在当今国际、国内情形如此严峻的局势下, 我们的工作重点要从“扩面”转移到“保面”上来, 即让那些已经参保的单位和个人继续坚定不移的续保, 并且按时、足额缴纳医疗保险费。

(2) 、继续加大财政对医疗保险的支持力度。中央、省级、市级财政2003年至2009年对我市困难企业退休人员的医疗保险补助逐年增加。2003年我市困难企业职工人均享有财政补助188元;2004年困难企业人均财政补助402元;2005年困难企业人均财政补助564元;2006困难企业人均财政补助677元;2007年困难企业人均财政补助778元;2008年困难企业职工23002人, 享有中央财政补助8万元, 省级财政补助452万元, 本级财政补助1539万元, 人均补助达869元;2009年1-10月份困难企业职工23002人, 享有中央财政补助126万元, 本级财政补助1997万元, 人均补助923元。通过分析我们不难看出, 从2004年开始, 财政加大了对困难企业医疗保险的投入力度, 且从2003年开始财政投入年环比增速均超过20%, 2004年环比增速更是高达167.67%。从2008年开始中央财政也加大了对困难企业的扶持力度, 2008年中央对困难企业的财政补助为8万元, 2009年中央对困难企业的财政补助为126万元, 增长了近15倍。

2、节流, 即加强对医疗保险待遇支出的监督和管理, 保障医疗保险基金的安全

在当今经济普遍疲软、就业形势严峻、征缴率有所下滑的客观形势下, 医疗保险基金的支出控制就显得尤为重要。我市近年来对定点医疗机构的统筹费用采取的是单病种定额的结算方式, 即根据病种用药情况核定合理的住院补偿, 不同级别的医院、不同的病种核定不同的定额标准。有些定点医疗机构就通过小病住院、挂床住院、分解住院、重复住院、不收患者自负费用等方式骗取医保定额。针对此种情况我局印发了《关于进一步规范定点医疗机构收费行为的通知》 (兴劳社发[2009]17号) 、《关于对大邹中心卫生院等定点机构违规行为的处理通报》 (兴劳社发[2009]22号) 对各类骗保行为进行了严厉的处罚。

此外, 我局还加大了医疗保险的日常巡查力度, 并联合相关部门进行监督检查。从2009年三月份起, 开展全市定点医疗机构收费行为大检查, 以明查暗访、实行举报奖励等方式, 集中整治骗保、违规收费行为。

我局同时充分利用医、保联网的医疗保险信息系统, 设置政策、管理参数和监控指标, 对医保基金支出实行实时监控, 为医疗费用审核和分析提供有价值的、准确、详细的基础数据, 提高支付效率。此外, 不可忽视的一点是医保经办机构要加大基金稽核和拒付力度, 严格按照相关法律、法规以及指导建议, 对明显违规的从业人员的支付请求予以坚决拒付, 进行用药限量控制, 杜绝徇私舞弊现象;对违法行为予以相当力度的惩罚, 打压顶风作案的势头;加强对定点医疗机构、定点药店的监督管理, 做到有法必依, 执法必严, 违法必究。

3、确定合理结余, 提高医疗保障水平

基金结余过高、过低都不符合科学原则。结余过高, 参保人员会认为报销比例低了;结余过低, 又不利于基金的安全运行。那么基金结余如何确定才比较合理呢?

我市2008年年末人均统筹基金支出为434元, 人均统筹基金结余 (剔除预交医保费结余) 为415元, 统筹基金滚存结余可支撑11.5个月的医疗保险待遇支出, 结合今年国际、国内经济形势严峻、企业缴费压力过重等实际情况, 缓解基金征缴与待遇支出的尖锐矛盾, 我们可以考虑将09年度的统筹基金结余控制在5%—-5%之间。采用这种低结余、负结余的方法缓解经济危机带来的冲击, 保障医保基金健康运行。

为了提高参保人员的医疗保障水平, 可以根据实际情况、倾听民众心声、了解民众疾苦, 出台了以下惠民政策:

(1) 在原有慢性病、特殊病病种的基础上, 增加肺结核、白色氏病等慢性病种。

(2) 鼓励患者本地就医、控制医疗费用支出, 对转外就医的患者, 其各报销段的自付比例都在原有基础上增加10%, 并设置保底报销金额。

(3) 拓展个人帐户功能, 规定个人帐户可以支付本人住院起付段、购买健身服务等。我认为也可以借鉴重庆市的做法, 即“城镇职工基本医疗保险参保人员的个人帐户资金可用于其家庭成员缴纳城镇居民医疗保险、新农合医疗保险费, 也可用于支付其家庭成员符合政策规定的医疗消费中的个人自负部分费用。”

提高参保人员的医疗保障水平, 要有雄厚的医疗保险基金、合理的基金结余做后盾。开源节流, 合理结余、稳步提高参保人员的医疗保障水平, 让更多的资源用于参保人员合理的医疗费用支出, 更好的发挥医保基金在参保人员之间的互济作用。践行科学发展观、构建和谐新社会, 让更多的参保人员享受到医保政策带来的温暖!

参考文献

[1]、高文洪.完善医疗保险基金之浅见.农业科研经济管理, 2008年第2期

[2]、孙作明.完善医疗保险基金收支平衡机制之我见.江苏省劳动和社会保障论文集, 2008年第8期

[3]、蒋洁, 石祥.对我国医疗保险基金财务监督的思考.产业与科技论坛, 2008年第7卷第10期

[4]、徐尧生.医疗保险基金流失的成因及控制策略.劳动保障世界, 2007年1月

[5]、丁利强.我国城镇职工医疗保险制度的发展综述.安徽卫生职业技术学院学报, 2007年第6卷第6期

医疗保险基金会计岗位职责 篇5

2.依据有关医疗保险基金管理的法律、法规、规章制度和政策对医疗保险基金的使用进行会计监督。

3.为领导决策当好参谋，提供医疗保险基金的收支情况及其他各项经济信息。

4.严格执行国家规定的医疗保险基金支付标准,监督基金的科学合理使用。

5.搞好医疗保险基金会计档案的整理归档工作及各种票基金报表的登记。

6.协调好同局机关基金管理部门和上级医疗保险经办机构基金管理部门的关系。

医疗保险基金会计核算问题的思考 篇6

我国医疗保险基金会计核算以往采用收付实现制，采用这种制度主要是考虑到将医疗保险基金纳入国家社会保障预算以实际收到或实际支出的款项为确认标准篚如实反映国家社会保障预算的收入、支出和结存情况防止社会保障预算虚收、虚支现象的发生。但随着医疗保险基金管理复杂程度的不断提高，收付实现制的沿用在一定程度上制约了医疗保险基金会计核算的效率和准确度，在此背景下，积极改进医疗保险基金会计核算制度和方法势在必行。

医疗保险基金会计核算现有问题分析

目前，医疗保险基金会计核算工作中存在的主要问题有：

会计核算制度不科学。医疗保险基金核算采用收付实现制，以现金的实际收付作为确认收入和支出的基本依据，能够反映医保基金财务支出中以现金实际支付的部分，但并不能如实反映那些已发生但尚未用现金支付的债务，导致医疗保险基金会计账务与实际情况存在出入，长此以往不利于医保风险的防范。

容易产生信息误导。现行的医疗保险会计核算制度下，不能准确的反应档期医疗保险基金的实际收入情况，进而不能准确而可靠地反映出会计年度基金结余情况，从而无法对医疗保险基金管理成效、政策执行情况、改革成效等进行客观评价，无法为医疗保险费用征缴等活动的管理和调整提供可靠的信息，乃至对其产生信息误导。

会计核算信息化程度不足。随着信息化技术的全面普及和医疗保险基金会计核算工作量的逐渐加大，以往复杂的手工操作已然被信息化操作取而代之。但现有的医疗保险基金财务信息系统多数依然是在收付实现制背景下建设的，其功能与运行水平已经不能适应医疗保险基金数据自动化处理要求，且医疗保险基金业务系统与财务核算系统的对接不足，进而制约了会计核算工作的信息化水平和实际效率。

医疗保险基金会计核算改进对策

要解决医疗保险基金会计核算的现有问题，并进一步提升医疗保险基金会计核算成效，应采取以下改进措施：

确立收付实现制与权责发生制相结合的核算办法。针对目前医疗保险基金的运作规律，应采取收付实现制与权责发生制相结合的核算办法，将责权发生制作为收付实现制的补充，以针对收付实现制的局限性进行改进，使医疗保险基金会计核算工作向着更安全、更透明、更科學的方向发展，进而更准确地反应医疗保险基金财务数据，更好地满足医疗保险基金管理需求。具体来说，可以对可以预计的基本经济事项如医疗保险费的征缴、应计利息的计提等采用责权发生制进行核算；对其他收支内容采用收付实现制核算。通过收付实现制与权责发生制相结合的核算办法来准确的反应现在与未来的隐『生资产与负债，进而更为客观的反映出医疗保险基金的财务运作状况和盈利与保障持续能力，为相关部门的风险规避、决策制定等提供可靠的依据。

强化对医院医保管理与会计核算。强化对医院的医保管理和会计核算，对于保障医疗保险基金运行秩序有着重要的意义。医保资金是医院的重要收入来源之一，相关部门应协同医院财务部门共同做好医保资金管理和相关会计核算工作。具体来说，医院也应财务收付实现制与权责发生制相结合会计核算基础，并强化对回款事项的管理，一旦发现问题及时上报相关部门，以尽快回收滞留资金。当医保费用大于总控费用时，对于无法回收的应收账款，应根据《医院会计制度》做出坏账处理并向上报主管部门。

强化医疗保险基金会计系统建设。随着计算机网络技术广泛应用单一的收付实现制已无法对医疗保险基金的收支在医疗保险信息系统应用软件与财会电算化应用软件系统同步、同数额进行核算。因此，收付实现制与权责发生制相结合的核算背景下，应进一步强化医疗保险基金会计信息系统建设。对此，一是要使财务部门根据医疗保险基金业务系统审核生成的保险待遇拨付单在复审后付款，并将结算信息反馈给业务子系统，以保障会计核算信息与业务数据的一致性；二是要使医疗保险基金财务系统与业务系统共享数据库信息，提升财务体系与业务体系的会计信息对称度，进而为会计核算工作提供更加可靠的依据，同事，应强化财务系统的安全性建设，以保障相关会计信息的保密性。

综上所述，解决医疗保险基金会计核算中的现有问题，不断完善医疗保险基金会计核算工作，目的是真正将医疗保险基金用在“刀刃上”，使其真正成为参保人员的“保命钱”。以维护参保人员利益和维护社会保险体系运行秩序有着重要的意义。目前，受会计核算方法、理念和信息处理手段的影响，医疗保险基金会计核算的整体成效并不理想，对此，应在确立“收付实现制和权责发生制相结合”原则的基础上，进一步完善医疗保险基金会计的核算方式、手段，以提升医疗保险基金会计核算的效率和质量，为医疗保险基金管理工作提供可靠的依据。

山西医疗保险基金运行情况分析 篇7

在国家对医疗保险制度改革的背景下, 山西省响应中央的号召, 积极建立并改革医疗保险制度。1999年, 山西省政府出台《山西省人民政府贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的实施意见》 (晋政发[1999]43号) 该意见要求, 采取有力措施, 加快城镇职工医疗保险制度改革步伐, 在年内基本建立起城镇职工基本医疗保险制度。山西省在2000年年底基本建立起城镇职工基本医疗保险制度, 覆盖人数达到50%以上;2001年达到70%以上;2002年基本实现覆盖城镇所有用人单位及其职工。通过几年的努力, 山西省城镇职工基本医疗制度得以最终确立, 并不断的发展。本文主要以山西省城镇职工为例来分析医疗保险制度的运行状况, 准确的说是分析城镇职工基本医疗保险制度运行状况。

自从有记录的数据以来, 山西省城镇职工参加基本医疗保险的人数有了大幅度的上升。从2001年的156万人猛增到2012年的1055.9万人, 年均增长81.8万人, 年增长率达到了19.8%。覆盖人数增长如此之快, 得益于山西省各级政府和经办机构积极贯彻执行各项决定和意见, 从制度层面, 保障城镇职工对基本医疗服务的需要。

(单位:万人、亿元)

资料来源:山西省统计局与国家统计局山西调查总队编.山西统计年鉴2013.中国统计出版社

山西省在2000年年底基本建立起城镇职工基本医疗保险制度以来, 山西城镇职工基本医疗保险基金收入有了很大的提高。基本医疗保险基金收入从2001年的1.32亿元猛增到2012年的141.04亿元, 年均增长54.53亿元, 年增长率达到了61.52%, 在2003年更是达到了惊人的146.73%, 可以看出, 山西省城镇职工基本医疗保险基金收入一直保持高增长态势, 这对于城镇职工基本医疗保险制度的稳定和可持续发展具有重要的意义。山西省城镇职工基本医疗保险制度的物质基础是企业和职工缴纳基本医疗保险费所形成的基本医疗保险基金收入, 如果基本医疗保险基金收入少, 相应的基本医疗保险基金支出少, 这就使得城镇职工基本医疗保险制度无法发展壮大, 无法实现制度建立的初衷, 起不到满足城镇职工基本医疗需求和维护社会稳定的作用。

基金支出是保险基金的最终环节 (基金收入-基金投资运营-基金支出) 和目的所在, 从企业和职工那里收集的基本医疗保险费形成基本医疗保险基金收入, 然后将基本医疗保险基金收入的一部分用于储备和结余运营, 其他大部分用于基本医疗保险基金支出, 这样一个“闭环”是对医疗保险基金运行的真实写照。检验城镇职工基本医疗保险制度运行的好坏, 关键在于基本医疗保险基金支出程度和方向。支出程度指的是基本医疗保险基金支出的多少, 山西省自从建立城镇职工基本保险制度以来, 除了覆盖人群、基金收入明显增长外, 基本医疗保险基金支出一直保持高增长的趋势, 尤其在2010年山西城镇职工基本医疗保险基金支出环比增长率达到了51.41%。将基本医疗保险基金收入的大部分用于基金支出, 这对于满足城镇职工基本医疗的需求和稳定职工队伍具有重要的意义, 使职工集中精力从事工作。

一般来说, 除了正常的基本医疗保险基金支出外, 基金收入的一部分要用于储备和结余运营。将基金收入的一部分用于储备以满足无法预料到医疗需求, 如传染病等, 基金结余是在扣除基金支出之后剩余的基金, 包括提取的储备基金。这些基金一时间没有支付需求, 为此, 可以用来投资运营, 以实现基本医疗保险基金的保值和增值。从2004年以来, 山西基本医疗保险基金结余占当年基本医疗保险基金收入一直保持合理比例, 约为30.7%, 近5年来, 基金结余占当年基金收入约为25.9%, 可以看出结余基金流量每年在减少, 但是一直维持在合理的区间内。保持合理范围的基金结余, 一方面可以应对不时之需, 将损失减少到最少;另一方面可以维持城镇职工基本医疗保险制度物质基础的稳定, 从而使制度更好满足职工对基本医疗服务的需求。

纵观山西城镇职工基本医疗保险制度建立以来近十多年的发展, 该制度的运行保持稳定, 无论从参保人数, 还是基金收入都有明显的增长, 基金支出一直保持合理的范围, 这种运行趋势对于山西城镇职工基本医疗保险制度的可持续发展具有重要的意义。

参考文献

[1]李珍.社会保障理论 (第三版) .中国劳动社会保障出版社, 2013

医疗保险基金监管问题探微 篇8

2009年, 人社部在其发布的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》 (如下简称《指导意见》) 的第九条明确提出“强化基本医疗保险基金监管”, 并进行了脉络性说明, 确定了医疗保险基金监管体系的四方面主要内容。

一是“完善基本医疗保险基金管理内控制度”, 即借助内控机制的力量, 强化医疗保险基金管理组织的自我监管, 主要方式是带有综合意义的内部控制。二是“加强行政监管”, 即推动卫生行政单位、财政部门及其他有监管权限的政府机关, 根据相关法律法规的规定, 以医疗保险基金及相关内容为对象, 进行有效监管。三是“建立和完善基本医疗保险基金内部审计制度”, 即强化内部审计监督, 力求通过专项审计及内容涉及到医疗保险基金管理的其他相关审计工作的开展, 及对审计整改落实的确保, 践行相关监管职能。四是“定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇的享受情况, 接受社会各界的监督”。

二、医疗保险基金监管的现状及主要问题

在医疗保险基金管理不断成熟的过程中, 各地也在一定程度上注意到了医疗保险基金监管问题, 并形成了初步的思路和框架。具体到漳州市而言, 主要集中于《漳州市医改方案实施细则》 (试行) (如下简称《细则》) 、《漳州市城镇居民基本医疗保险试行办法》 (如下简称《试行办法》) 及《漳州市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》 (如下简称《统筹办法》) 等系列文件中, 主要内容如下:

一是确定了市委医保中心的监管权限和重点。根据《细则》第三十五条及《统筹办法》的相关内容可见, 市委医保中心是医疗保险基金管理及监管的重要主体, 不过并非仅如《指导意见》所言的通过内控机制进行自我监管, 还有强化“对参保单位、定点医疗机构和定点药店实行监督检查”, 并力求实现机制化和长效化, 但对具体的监督方式等没有明确规定和说明, 容易影响细则在操作层面作用的发挥。

二是确定了劳动保障行政部门的监管权限及重点。主要有两个要点, 一是对定点医疗机构进行考核的执行主体之一, 二是在医保中心及人员发生限定性失误或违规的情况下对其执行“批评教育、警告、没收违法所得、直至对责任人作出行政处分决定”的行为主体。

三是确定了医改机构的监管权限及重点。主要有三个重点, 一是“定期对承办医保业务的服务机构进行检查和监督, 并检查结果向社会公布”;二是对定点医疗机构进行考核的执行主体之一;三是在市级统筹过程中有“牵头财政、劳动、审计等部门加强监督检查”的权限。

四是确定了医疗保险经办机构的监督权限和重点, 主要是“负责对定点医疗机构进行监督检查”, 即对定点医疗机构的相关行为有一定的监督及管理权限, 不过对于具体的监督检查方式及频率没有具体规定。

五是确定了审计部门的监督权限和重点。对此, 《统筹办法》的规定最为明确“各级审计部门要依法对市级统筹的医疗保险基金进行审计”, 而后并对县 (市、区) 政府承担的审计整改责任进行了说明。

六是确定了医疗保险清产核资小组的监督权限和重点。具体而言, 其主要监管权限是“对各县 (市) 医疗保险基金的账务财务进行审查, 对各种暂收欠款进行清理”, 即是直面医疗保险基金财务账务的监管, 不过与其他监管主体相比, 该主体具有暂时性。

七是明确了定点医疗机构、参保居民、劳动保障部门、医疗保险经办机构和劳动保障事务所 (站) 等相关主体的问责条件及追责情况。对此, 《试行办法》第八章监督检查主要强调了这一点, 其第三十八条、第三十九条、第四十条均属于这方面的内容规范。

总之, 漳州市医疗保险基金监管主要确定了医疗保险基金运行过程中各涉及主体的监管权限和重点, 但是, 漳州市医疗保险基金监管同时也存在多方面的问题。一是与《指导意见》一样, 与漳州市医疗保险基金监管相关的系列规定及说明同样基本上没有涉及到具体监管方式、频率及监管行为本身的考量和考核问题, 即在“如何落实监管”方面存在致命缺陷。二是漳州医疗保险基金监管的系列规定普遍颁发于《指导意见》, 而在《指导意见》以后并没有与时俱进的修正和完善, 而基本上保留了原有框架体系的大概面貌。三是漳州医疗保险基金监管主要构成内容的相关规定零散地分布于多个时点颁发的多个文件中, 而没有形成统一专门的文件, 于此相对应的是成都市在2011年就颁发了《关于进一步加强医疗保险基金监督管理工作的实施意见》。

三、优化医疗保险基金监管水平的路径

(一) 完善制度设计

具体而言, 应该从顶层设计基层设计两个角度推进。在顶层设计方面, 应该对《指导意见》中的相关规定进行适当完善, 在明晰监管主体的同时对监管客体、监管目的或者说主要防范内容进行明确, 对此省级相关部门可以出具系列相关规定予以协助。在基层设计方面, 应该厘定具体的监管方式、频率及各监管主体的协调等方面内容, 应该充分发挥细则的意义和作用, 最好能结合地方情况拟定医疗保险基金监管的专门文件, 改变相关规定过于分散的态势。

(二) 探索监管方式

可以从四个方面考虑, 一是在顶层和基层的制度设计中, 酌情增加相关内容, 尤其是在地方的相关规定中应该增加具有部分操作价值的指导意见;二是在特定层级的地方, 各具有监管权限和职责的主体所涉及部门应该根据自身的特定情况, 探索具体的监管方式或模式, 并在同行交流中思考借鉴某些具有普遍意义的方式和模式;三是在特定层级的地方, 各具有监管权限和职责的主体所涉及部门在针对同一医疗保险基金履行健全职责的时候, 应该共同探索具体的协调机制和方式, 以期其各自的监管方式能在合作中形成最大的合力;四是对于各具有监管权限和职责的主体探索形成的各监管方式, 应该同步配备监督考核机制, 以推进各监管方式的优胜劣汰。

(三) 配备精干团队

在医疗保险基金监管团队打造方面, 应该从三个维度着手, 一是强化监管意识, 与医疗保险基金管理相比, 医疗保险基金监管属于相对边缘化的事项, 各层级医保中心及经办机构相关人员对此的重视度严重不足, 卫生行政部门及劳动保障行政部门人员对这方面更缺乏清晰地认识, 所以有必要基于系列文件规定给予适当强调, 以提高这方面的意识水平;二是强化监管技能, 这方面事项需要和具体监管方式探索一道推进, 终极目的是提高胜任能力问题, 是监管团队素质的核心问题;三是强化监管人员的职业道德水平及职业审慎度, 因为本身工作事项的边缘化, 相关人员在实务层面履行监管职责往往失去了原本的硬性必要, 成为可行可不行。另外, 基于目前缺少对监管工作本身的标准及考核, 所以具体推进深度和力度也是一个有弹性的问题。对此, 充分推进医疗保险基金监管单凭意识和技能是不够的, 还需要有足够的职业道德水平及职业审慎度, 确保相关人员履行监管职能的自觉性、主动性和充分性。

参考文献

[1]人社部.关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见[S].2009.

[2]漳政办.漳州市医改方案实施细则 (试行) [S].2008.

[3]漳政综.漳州市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法[S].2010.

医疗保险基金 篇9

一、研究中长期基金平衡是制度可持续的要求

与会同志认为, 研究医保基金的中长期平衡, 对提升医保制度质量、实现可持续发展具有十分重要的意义。课题建立了全面的指标参数, 构建测算模型, 并通过实证分析的方法验证测算模型, 其研究态度和路径是科学的。

(一) 建立与基金收支平衡相关的指标参数, 构建测算模型

坚持收支平衡的原则要建立在科学测算和分析的基础上, 不能“摸着石头过河”。课题根据现行医保政策规定, 应用人口学、统计学和精算学进行分析和预处理, 提出了28个影响基金平衡的指标体系, 又从中培养了对基金收支具有直接影响的四大类22个指标参数。分别是:

社会经济类参数:包括人口结构和流动性、就业率和参保率、参保职工实际退休年龄、在职退休比、社会平均工资增长率、银行定期储蓄利率;

基金收入参数:包括医保缴费基数、缴费费率、趸交分摊划入比例、个人账户划款比、财政补贴占基金比例;

基金支出参数:包括医保基金支付政策、医保付费方式、住院率、人均医疗费用水平、医疗费用增长率、补充医保分担程度、就医结算方便程度;

基金结余参数:包括支出收入比、基金结余总额、基金结余净值、基金结余支付期。

在建立上述四大类22个指标参数的基础上, 运用现行医保政策进行分类计算统计后创建了“职工医疗保险统筹基金中长期综合因素测算模型”。模型的核心内容, 是将人口统计赡养率指标、收入指标、支出指标、结余指标、相关经济和社会指标五大因素引入测算模型, 分析测算出医保基金中长期运行情况。这个模型为所有统筹地区研究医保统筹基金的收支平衡和建立基金预警系统提供了工具, 为完善医保政策提供了参考。

(二) 运用模型, 实证测算, 提前预警

课题组运用创建的“市级以上统筹地区职工医保统筹基金中长期收支平衡测算模型” (EFSC模型) , 选择数据质量较好的四川省某市为案例, 采集该市过去10年实际数据的平均值, 对其统筹基金进行测算, 结果令人堪忧:中期 (2011-2015年) 表现不佳, 2011年出现当期亏损, 2015年亏损将达到10亿元以上;长期 (2011-2020年) 表现很差, 2020年累计亏损将达到300亿元以上。模型测算的基金运行趋势和结果起到警示作用, 唤起医保人的忧患意识, 以便及时研究采取相应的对策和措施。

(三) 求因问计, 提出对策

是什么原因影响基金的中长期平衡呢?课题经过对医保基金诸多因素的统计分析, 揭示出四大归因:一是趸交资金造成基金结余的“虚假”现象;二是单位缴费划入个人账户的比例“攀升”;三是统筹基金分担比例过大, 出现“冒顶”;四是人口老龄化加重了基金支付风险。

基于上述情况, 课题提出要尽快建立和完善基金收支平衡运营机制, 做好基金需求预测预算以及基金运行的信息披露和预警工作。具体的政策建议是:

为维护基金收入指标良好运行, 至少要做到“五个关注”:即关注综合影响因素, 将中长期筹资预算制度化;关注老龄化等人口因素影响, 及时调整相关政策;关注工资增长, 夯实缴费基数;关注困难企业, 实行缴费优待;关注趸缴现象, 改革基金财务制度。

为维护基金支出指标良好运行, 需要探索采取六项措施:逐步提高退休年龄, 对提前退休者实行差别待遇;淡化个人账户功能和降低划款比例;优化三个目录, 购买合理的医疗服务;引导基层就医, 确保医疗服务质量;维护医疗费用共付制的保险属性, 防止统筹基金分担比例过大;防范先行支付风险, 设立隔离墙。

为维护基金结余类指标良好运行, 亟待做好三项工作:依法界定医保基金的合理结余;确保累计结余基金的保值增值;强化医疗保险医疗服务协议管理, 规范医疗服务行为。

二、“以收定支”是保基本的核心理念

与会同志认为, 要始终坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针。不论现在还是将来, 也不论欠发达地区还是发达地区, 都要坚持保基本的基本方针。通俗地说, 就是有多少钱办多少事, 而不是办多少事收多少钱。因为基金的征缴基数、比率是根据经济发展水平和各方面的承受能力确定的, 符合保基本的需求。因此, 坚持以收定支原则理应成为保基本的核心理念。

以收定支, 还要看收上来的基金是什么钱, 结余的基金是在什么情况下形成的。与会同志认为, 目前基金结余总体较多, 其中就有很大一部分是趸缴基金, 是为关闭破产企业退休人员今后十几年、几十年准备的, 不能将趸缴基金也视为结余。许多地方测算表明, 趸缴基金不仅不是结余, 而且不够用。即是前些年累计结余较多, 也是医疗保险发展特定阶段的现象, 不具备稳定性和持续性。对此, 有必要向社会讲清楚, 避免误解和误会。

三、医保基金结余不能盲目用于提高福利

医疗保险基金结余, 绝不能盲目用于提高福利。一方面, 福利能高不能低的刚性意味着盲目提高福利的风险也大, 在这个问题上, 欧债危机的教训值得我们警惕;另一方面, 累计结余基金的使用也要讲效率, 在支出上, 我们可以利用有效结余提高保障层次, 降低费率, 同时控制报销标准。

四、医保要向医疗卫生规划和医疗质量管理延伸

作为医疗服务的购买方, 要延伸到医疗卫生规划和医疗质量管理中去, 发挥基金的资源配置和调节作用。同时, 要关注基金的保障绩效。就是我们代表参保人购买的医疗服务, 应该是高品质、低费用的。什么叫医疗质量好, 就是六个字—“少花钱看好病”。为此, 医保要参与到卫生规划和价格管理中去。

五、完善支付制度改革是保障基金平衡的重要举措

研讨会围绕医保支付制度改革阐述如下观点:要用市场经济的理论思考问题;准确把握支付制度的基本概念;支付制度要有完整的框架。医疗保险支付制度的实质就是保证医药服务需方 (医疗保险和病人) 与医药服务供方 (医疗机构、医生、医药企业) 就买卖医药服务 (医疗技术劳务服务、医药产品) 达成公平交易的政策规定和管理办法。

制定预算是医疗保险支付管理的第一环节, 建立健全预算管理办法, 是完善支付制度不可或缺的重要内容, 从国家到地方都要制定医疗保险的各类预算。预算是一个完整的体系, 既要有地区总预算, 也要有各类分预算, 对单个医疗机构的总预算是预算控制办法, 不是所谓的“总额预付”付费方式, 也不是所谓的“费用包干”。

在每个地区、对每个医院都需要采取复合式的付费方式, 不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费单元的方法, 各种付费方式不是相互取代关系, 而是并存关系, 要考虑的只是不同的支付制度对哪类医疗服务更为适用。协商谈判贯穿于支付的全过程, 无论是确定预算、采用哪种付费方式、确定各种付费方式的费用标准、以及结算的具体办法, 都应当协商。

强化医疗保险基金财务监督探析 篇10

一、合肥市医疗保险基金运行基本情况

近年来, 合肥市医疗保险发展迅速, 城镇医疗保障体系建设逐步健全, 医疗保险相关政策不断完善, 医疗保险的经办水平也在稳步提高, 管理工作日趋规范, 为医疗保基金的运行平稳奠定了坚实的基础, 合肥医疗保险基金运行情况良好。主要表现在以下几个方面:

第一, 城镇医疗保险保障体系逐步健全, 医疗保险覆盖面和基金规模持续扩大。近年来, 合肥市相继出台了多项相关政策, 将国有困难企业职工、城镇灵活就业人员、在校大学生及职业院校学生、农民工及本地农民等纳入城镇医保范围, 目前已基本覆盖到城镇所有从业人员和居民。全市城镇职工医疗保险参保人数从2001年的10万人增长到2012年的106.71万人;城镇居民医疗保险参保人数由2007年的48万人增长到2012年的125.70万人。

第二, 医疗保险基金高效运用, 参保人员医疗保障水平不断提高。2012年, 职工医保出院133163人次, 住院率12.49%;医疗保险人均次住院费用9484.54元, 个人自付比例28% (其中医保目录内自付比例22%) , 人次均住院床日11.4天;住院医疗大病救助6643人次。居民医疗保险享受住院、特殊病门诊待遇9.76万人次。

第三, 医保基金管理规范, 服务能力不断提升。近几年, 合肥市先后制定并完善了多项医疗保险管理制度, 使医疗保险的管理和经办工作基本实现了制度化、规范化、标准化。同时加强了对定点医疗机构的管理, 建立了对定点单位的培训、巡查、考核、奖惩机制, 强化了医疗保险基金的管理, 与之相关的监督机制和内部审计制度也逐步得以完善。

目前, 在医疗保险基金平稳运行的同时, 医疗保险基金财务管理工作也还存在着一些不足, 亟待完善和加强, 尤其是承担着医疗保险财务监督管理职能的会计部门及会计经办人员不能仅仅完成日常的收款、付款、记账、报表等工作, 而应按照相关制度进行财务监督, 多措并举, 强化对医疗保险基金的监督职责, 把对医疗保险基金的财务监督工作落到实处。

二、建立健全医疗保险基金财务监督机制

搞好医疗保险管理工作, 关键是要加强对医疗保险基金的监督管理, 建立健全各项管理制度, 保证医疗保险基金规范运作, 堵塞各种漏洞, 提高医疗保险基金使用效益, 促进和维护医疗保险事业的健康可持续发展。

(一) 加强经办机构自身建设, 不断提高管理服务质量

加强医疗保险基金监督工作, 一是要健全医疗保险基金管理会计机构, 配齐业务精湛的财务会计人员, 加强在职人员业务培训力度, 完善医疗保险管理专业技术标准、业务规范和管理机制, 提高医疗保险管理服务水平。二是要明确市县两级医疗保险经办机构的责任, 充分调动县级经办机构的积极性, 进一步完善医疗保险范围、标准、项目、结算办法、定点医疗单位相关责任, 优化业务流程, 不断提高医疗保险管理水平。三是要全面推进社会保障一体化建设, 尽快实现城镇职工医疗保险信息系统与劳动保障社区服务平台之间的联网, 实现信息共享, 提高工作效能, 为医疗保险工作顺利开展夯实基础。

(二) 规范医保机构内部审核机制, 搞好内部稽核监督工作

一方面对参保、报销全过程进行会计监督, 另一方面对影响基金安全的重点指标和主要环节, 制定会计监督程序规定。在参保缴费方面, 主要核查监督参保人数是否漏报, 缴费基数是否瞒报, 以及缴费金额是否应缴尽缴等。在基金支付方面, 主要监督核查对定点医疗机构医疗行为和个人外转住院、特殊病症外出购药报销等是否符合规定, 减少不合理医疗费用的发生, 防范医疗欺诈行为。建立初审、复审、财务复核等六道结算审核程序, 严格基金支付程序落实到位;取消现金支付方式, 一切费用通过银行代发, 避免支付漏洞。

(三) 严格执行日常账务处理制度

规范基本医疗保险基金的筹措、管理和支付, 建立健全基金年度预决算制度、财务会计制度和年度审计制度, 继续严格执行“收支两条线”制度, 保证基金管理使用安全。加大征收力度, 努力做到应收尽收、应保尽保。加强对县区报表工作人员的培训, 统一报表填报口径, 增强数据横向、纵向的可比性和真实性, 分析预测基金赤字运行的危险的防范。每月对城镇职工医疗保险基金、对城镇居民医疗保险基金 (含大学生医保) 、退休人员医疗救助基金和离休干部基金分别独立核算, 实行收支两条线, 专款专用。认真做好各项基金会计凭证的填制、记账、对账、结账和编报, 会计档案整理、装订和归档工作。

(四) 严格执行对账、备查制度

每月与银行、财政、征缴中心及时对账, 确保各项基金银行记录及收入账正确无误;按时做好备查台账, 建立每家医院、每位病人、三项救助基金拨付的备查台账, 对各种资料进行详细登记、归类、汇总, 使备查账簿制度化、条理化、规范化。

三、强化和落实医疗保险基金监督责任

(一) 规范业务流程, 明确工作职责

加强对基金收、支、存等环节的监督控制。充分利用医疗保险信息系统建立医疗保险费用监测体系, 实行对医疗行为的全程管理, 做到适时监测医疗费用发生行为, 并对异常数据指标进行系统自动预警监控。通过财务人员对异常情况的综合分析判断, 以发现问题, 纠正违规行为, 保证基金的安全完整。按照“谁主管谁负责”的原则, 实行责任追究制。

(二) 采取多项措施保证基金监管工作落到实处

实行网上审核与实地审核相结合;日常巡查和重点检查相结合;全面监管与重点稽查相结合的模式, 优化财务监督工作方式方法, 确定监督稽核工作重点。除了通过网络审核诊治、费用明细等方法外, 随机到病房检查核对患者用药是否真实, 对疑似违规、群众举报投诉的定点医院进行突击检查。在检查医院医疗行为的同时, 重点监督检查医院医疗保险基金的使用去向, 确保医疗保险基金在医院环节专款专用, 单独核算情况。同时, 要加强学习, 辨别医疗保险票据真假识别的能力。建立检查人、汇报人、负责人责任落实逆向追究制。

(三) 实行医疗管理通报制度

定期通过新闻媒体公布各定点医院的医保诊疗情况, 通报对各定点医疗机构的医疗和医疗保险财务资金的监督检查情况, 发挥社会舆论的监督作用。引导促进医疗机构服务、经营行为及医疗保险基金使用上进一步规范。同时, 主动倾听医院的意见和建议, 共同推进医疗保险管理工作。在遵循医疗保险法律法规的前提下, 把建立定点医疗机构、医保经办机构、患者三方和谐关系作为第一要务抓落实。

(四) 建立基金预决算和预警分析制度

一是建立基金预算制度。每年年末通过对前几年基金运行情况进行分析, 并对次年的基金收支情况进行预测。根据对前一年缴费人数、基数、保障人数变化、住院率及特殊病发病率等情况的分析和预计, 并参照前一年基金实际收支情况, 编制出次年基金收支预算。通过科学预测, 准确把握基金盈亏情况。二是建立基金决算制度。年末通过对当年的基金收支情况进行年终决算, 包括各定点医院当年的收支余、人均住院费用等指标, 通过基金决算对各定点医院进行合理补亏, 同时为基金预测提供准确的数字依据。三是加强基金预警分析制度。实行医保基金财务分析与预警机制, 定期分析统筹基金和大病医疗救助基金、关闭破产企业基金运行状况及存在的风险和相关的基金测算, 为调整完善政策提供决策依据。其中2007年我市在大病救助即将发生亏损时, 由于对基金的密切监测分析和对有关政策的及时调整, 亏损状况很快得到解决, 使基金始终保持良好的运行状态, 参保人数和基金规模不断增长, 医疗保险事业保持健康快速发展。

医疗保险基金财务监督工作是一项长期性、复杂性的艰巨工作, 今后, 我们将围绕国家和省、市深化医药卫生体制改革的精神, 进一步调整完善医保政策体系, 加强对定点医疗机构、定点零售药店的监管, 强化以人为本的服务理念, 继续探医疗保险基金财务监督的新模式、新途径, 不断提高医疗保险基金管理水平, 逐步提高参保人员的医疗保障水平, 促进医疗保险工作再上新台阶。

参考文献

[1]贾雪景.我国医疗保险基金财务管理问题研究[J].现代会计, 2009 (4) .

[2]刘恒.浅谈医疗保险基金财务管理中的问题与对策[J].时代金融, 2013 (12) .