医疗保险基金审计

医疗保险基金审计（精选十篇）

医疗保险基金审计 篇1

国务院发布的 《存款保险条例》 ( 以下简称 《 条例 》) 自2015年5月1日起施行。 《条例》制定的核心目的是为了保障存款人的合法权益,同时,对加强金融风险的防范、 促进银行业的公平竞争以及维护金融稳定等方面都起到了积极作用。

在这样一项利国惠民措施施行之后,其施行过程能否顺利进行,该举措的目标能否成功实现, 都是人们密切关注的。 而有效的保障措施之一就是利用审计的“诊断”功能来对存款保险基金加以审计,确保及早发现问题,及早治理。

二、银行存款保险基金审计的意义

银行存款保险基金是由投保机构 (在中华人民共和国境内设立的商业银行、农村合作银行、农村信用合作社等吸收存款的银行业金融机构) 向存款保险基金管理机构交纳的保费形成的。 存款保险基金管理机构利用保险基金支持合格的投保机构对出现问题的投保机构进行收购或风险处置,或者向存款人偿付被保险存款。 如果说存款保险条例制定的核心目标是保护存款人的合法权益, 那么存款保险基金就是该目标得以实现的物质保障。

(一)对于存款人来说 。 由于存款保险基金是由投保机构来缴纳的,保护的是存款人的合法权益,所以,存款人更关心基金是否交纳到位, 自己的权益是否真正得到了保障。

(二)对于投保机构来说 。 投保机构所缴纳的存款保险基金, 由基金管理机构按照《条例》规定的原则存入中国人民银行或投资政府债券、 中央银行票据等 国务院批准的 资金运用形 式。 由于在这个过程中所带来的基金保值增值 问题能够有 助于基金的积 累, 从而可能减轻投保机构日后的保费负担, 故他们会更关心所缴资金的用途和去处, 要弄清楚该保费的保值增值情况。

(三 )对保险基金管理机构来说 。 从保险基金管理机构的角度来讲,同样希望基金的收取、 使用以及发放的整个过程都能顺利地落实开展。 从这些方面考虑, 单纯地依靠机构本身的自我约束或者说是《条例》的明文规定还是不够的, 必须加之独立于投保机构和基金管理机构的第三方, 即审计机构来对 存款保险基金 加以审计监 督,这样才能够很好地防患于未然,保障《条例》的顺利实施。

三、银行存款保险基金审计的内容

根据 《存款保险条例》 的具体内容, 特别是对投保机构以及存款保险基金管理机构做出的具体相关规定, 对一些可能出现问题的环节加以审计是十分必要的。

(一)投保机构方面。

1. 对投保机构是否按时 、 足额缴纳保费加以审计。 《条例》 第十条规定,投保机构应该每6个月交纳一次保费;第九条规定 ,投保机构按照 基准费率 和风险差别费 率进行交纳保 费。 保费是否按时、足额交纳会直接影响存款人合法权益的保护效力,基金管理机 构对投保机构 进行监督是 一方面,而审计部门利用强制手段对其加以审 计检查将会更 有利于该环 节的顺利进行。

2.对投保机构报送的相关资料以及机构内部资料进行审计。 《条例》规定投保机构要定期报送被保险存款余额、 存款结构情况以及与确定适用费率、核算保费、偿付存款相关的其他必要资料。但是,在对投保机构报送的资料进行审计核查的同时, 还应对其内部经营报告进行审计, 检查是否存在虚假报告问题, 特别是该投保机构的存款资金余额、资金结构、资金放贷情况以及经营收益状况, 同时检查该机构的内部控制情况, 保证投保机构对外保送的资料真实可靠。对此,审计机关可以授权由社会审计机构分区域、 定时地来对投保机构加以审计,同时, 审计机关要对各社会审计机构的审计报告进行核查,确保审计结果的真实、 可靠。

3.对投保机构的经营收费情况加以审计。 虽然规定存款保险基金是由各银行缴纳组成,但不容忽视的是,所交保费增加了银行的运营成本, 进而影响了银行的利润。那么,银行是否会采取隐性收费等措施将这一部分费用转嫁到存款人身上? 比如增加存款人账户的收费项目、变相调高服务费等。 因此, 对投保机构的经营收费情况加以审计十分必要。

(二)存款保险基金管理机构方面。

1. 对基金的管理 、 运用情况加以审计。 在各金融机构按规定及时进行投保的情况下, 基金管理机构将存有大量的资金,虽然《条例》中对基金的运用和使用情况都有明确规定, 但是否就一定排除了管理机构滥用基金、 挪用公款甚 至过度投资的 可能性了呢?因此,有必要就基金管理机构对基金的管理和运用情况加以审计, 监督其是否按规定形式对基金加以运用和使用。

同时, 还要对基金管理机构每一会计年度编制的财务会计报告、 报表进行审计。 对照各投保机构所执行的保险费率, 检查基金管理机构的基金收缴、支出及收益情况,查看是否存在虚假编报、 私自挪用基金的现象以及拖欠存款人赔偿款问题。

2.对各投保机构费率制定情况加以审计。 由于各投保机构所适用的费率是由基金管理机构根据投保机构的经营管理状况和风险状况等因素来加以确定的,因此,这在一定程度上加强了银行对自身的规范, 创造了银行间的公平竞争的环境。 但同时我们不能忽视的是,既然有竞争,就会有评定, 就会无形中产生等级之分,毫无疑问, 存款人都愿 意将存款存入 经营状况好、风险等级低(所交保费少)的银行, 那么, 是否会出现一些投保机构为了提高自己的等级水平或者为了少交纳保费而与基金管理机构进行串通,达到自己的目的?此时,审计部门可以结合投保机构的实际经营情况和风险状况来对基金管理机构在费率制定环节加以审计, 从而有效减少这一问题的发生。

3.对投保机构的监管情况加以审计。 加强基金管理机构对投保机构的监管方面的审计,原因有二:一是并不是说基金管理机构收取了各投保机构的保费就可以放松监管了, 虽然存款保险基金的收取是为了保护存款人的合法权益, 但是各金融机构的具体经营情况会影响到金融市场的稳定和发展。因此,要促进基金管理机构对各投保机构加以监管, 要求投保机构定期报告经营状况。 二是不排除基金管理机构存在为了避免偿付存款人被保险款而对投保机构疏于监管的可能,即对出现问题的银行置之不顾, 最终损害存款人的利益。

四、银行存款保险基金审计方式

我国的审计组织形式包括政府审计、 部门和单位内部审计以及民间审计, 审计方法又包括审查书面资料和证实客观事物两大类。 然而不论采取何种组织形式、 何种审计方法来进行审计, 最重要的是要结合被审计对象的实际情况,达到审计目的。针对银行存款保险基金情况, 可考虑以下几种审计方式。

(一)政府审计、民间审计以及内部审计相结合。不论是对于投保机构还是基金管理机构来说,既需要外在的强制性监督审查, 又需要内在的自律性审计。 对投保机构的保费交纳情况以及报送资料、内部经营资料的真实情况需进行政府审计或者民间审计,同时为了使该机构持续良好的运营下去,必须有完善的内部控制机制,加强内部审计可以及时纠错防弊,提高经营业绩。 对于基金管理机构,特别是基金的管理和运用方面,应重点加强政府审计和民间审计, 确保基金的管理和使用准确到位。 除此之外,重点审查该机构在为各投保机构制定费率方面二者之间是否存在串通舞弊的情况。

(二)定期审计与不定期审计相结合。 各审计部门除了按照规定在特定时期对投保机构和基金管理机构进行审计之外, 也可采取突击的方式对各机构进行审计。 在不提前通知被审计对象的情况下, 对被审计单位的财务报告、预算决算方案、合同等相关书面资料进行审计, 发现其中存在的问题和疑点。 同时,在审计的过程中,将投保机构的审计材料与基金管理机构的审计材料联系在一起进行比较分析, 毕竟投保机构所交保费是基金管理机构资金来源之一, 基金管理机构对投保机构费率制定的标准是与投保机构经营状况相联系的, 将二者进行同步分析更容易发现问题。

(三)多种审计方法并用的审计方式。 对于存款保险基金不仅要从书面报告、财务收入状况来加以审核,还应结合实地盘存、 实地观察以及调查取证等方式进行审计,做到全面、具体、 及时。

五、结论与展望

加强对存 款保险基 金的审计 是确保存款保 险制度在我 国顺利有效 落实的重要措施之一,更是保障存款人合法权益、保证投保机构与基金管理机构工作顺利开展的必要手段,同时,对于维护金融市场的稳定也有积极作用。

医疗保险基金审计 篇2

人民网北京8月2日电（记者李海霞）今天，国家审计署发布全国社会保障资金审计结果，公告显示“十一五”以来，社会保障事业健康快速发展，截至2011年底，党的十七大提出的完善“以社会保险、社会救助和社会福利为基础，以基本养老、基本医疗和最低生活保障制度为重点”的社会保障体系目标基本实现。其中，截至2011年底，新农合、城镇居民医保和城乡居民医保全国参保人数合计超过10亿人。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险基金审计情况全文如下：

一、基本情况

根据宪法和审计法等相关法律规定，按照党中央、国务院的部署，审计署组织各级审计机关对全国18项社会保障资金进行了审计，其中，对新型农村合作医疗（以下简称新农合）和城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）基金进行了重点审计，现将审计情况公告如下：

（一）制度建设情况。

2002年，《中共中央

国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出，要逐步建立起以大病统筹为主的新农合制度，到2010年在全国农村基本建立农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。2003年，国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，新农合试点工作在全国陆续展开，到2008年，新农合制度基本实现了对农村居民的全覆盖。

2007年，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见》要求，从2007年起在全国启动城镇居民医保试点。2009年，人力资源社会保障部、财政部发布《关于全面开展城镇居民基本医疗保险工作的通知》，在全国范围内全面开展城镇居民医保工作。截至2011年，各地均出台了城镇居民医保政策并启动实施，实现了基本医疗保险制度对城镇居民的全覆盖。

为贯彻2009年《中共中央

国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》中提出的“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”要求，到2011年底，全国有189个县开展了医疗保险城乡统筹的探索，合并实施了城乡居民医疗保险（以下简称城乡居民医保）。

2006年以来，财政部、卫生部、人力资源社会保障部等部委先后制定了《新型农村合作医疗基金财务制度》、《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》等多项制度。2010年，社会保险法公布，使新农合和城镇居民医保进入法制化轨道。2011年将城镇居民医保纳入了社会保险基金预算试编范围，加强了基金的预算管理。为了促进基金筹集和管理使用的规范化，中央和地方各级政府及医疗保险基金管理部门多次组织开展专项监督检查。

截至2011年底，新农合、城镇居民医保和城乡居民医保全国参保人数合计超过10亿人。

（二）基金收支和结余情况。

养老保险基金绩效审计问题探析 篇3

关键词：养老保险；绩效审计；基金

社会基本养老保险制度是社会保障体系中的核心组成部分，不仅起着保障退休老年人群基本生活的作用，而且还关系到社会经济的发展，是我国构建和谐社会的一道关键保护屏障。随着养老保险制度的逐步完善，我国基本养老金基金的收入、支出和累积结余金额越来越大，其管理运作难度也不断加剧，如何确保基金的安全性和完整性成为我国社会基本养老保险制度发展中面临的重要问题。

一、我国养老保险基金绩效审计存在的问题

（一）养老保险金绩效审计缺乏法律依据。养老保险基金绩效审计的开展离不开法律的支持和保护，尤其是需要在绩效审计方面要加强立法，为审计的实施提供总体行动纲领；另外，养老保险基金绩效审计需要监管机制，这同样需要相关的法律法规作为监管依据。目前我国在这一领域的法律法规建设方面并不健全，使得我国养老基金绩效审计工作存在很大的盲目性和随意性。

（二）审计技术缺失。养老保险基金运作流程较为复杂，包括费用收缴、管理、投资运营、支付等多项业务，各项业务涉及的财务数据更是复杂多样，这就给基金业务信息的收集、存储、传输、分析等工作带来一定难度。信息化技术的应用提高了工作效率，但在养老保险基金审计领域的应用尚不成熟，一定程度上降低了绩效审计工作的可靠性。

（三）评价体系不规范。科学规范的绩效评价体系是提升绩效审计工作质量的前提，而不规范的评价体系会削弱审计结论的可靠性和权威性，难以发挥绩效审计的监管功能。我国养老保险基金绩效审计工作处于起步阶段，还未建立一套全面、系统、可操作性强的养老保险基金绩效评价体系。目前颁布的三套评价体系，如《企业经济效益评价指标体系》、《企业绩效评价体系》以及《地方政府绩效评估指标体系》缺少针对性，没有为养老金基金绩效评级提供参考。

（四）专业人才匮乏。绩效审计工作多数由政府审计机关完成，政府审计机关在双重管理体制的影响下，其审计任务十分繁重，加上预算安排和人员编制的匮乏，导致绩效审计项目的人才资源出现紧缺严重的状况。绩效审计工作需要耗费大量的人力、精力和时间进行前期的调查、研究和分析工作，而人才的缺失，使得这一部分工作无法得到有效的执行，另一方面绩效审计工作包括多层次业务范畴，涉及审计、金融、法律、数学、统计和计算机等多个领域，对审计人员的要求较高，而当前的审计人员多为“单一型”，无法满足绩效审计工作的需要。

（五）绩效审计缺乏独立性。审计能否发挥其评价、鉴证和监管职能，很多程度上取决于其是否具有足够的独立性，审计单位及工作人员与被审计单位之间无任何关联，才能确保审计结论的公正、客观和科学。我国现行的审计管理体制中，审计属于国务院，审计机关在双重体制领导下，导致审计部门成为政府等公共部门的内部审计部门，而社会保险基金管理中心隶属于各级政府劳动与社会保障管理部门，部门之间存在的关系无形中削弱了审计部门的独立性和权威性。

二、我国养老金保险基金绩效审计应采取的对策

（一）进一步健全我国的法律法规。加大社会养老基金绩效审计这一领域的法律建设力度，为审计工作的开展提供法律依据。可在现有的行政法规《社会保险费征缴暂行条例》和《全国社会保障基金投资管理暂行办法》的基础上进一步完善配套的法律、法规，明确基金的征缴、管理、运营等环节中的行为规范，为防范风险，实现基金的保值增值提供保障。

（二）改进审计管理体制，增强其独立性。为提高绩效审计的独立性，应将审计模式由行政性转为立法型，将审计（署）与国务院、最高人民法院和最高人民检察院列为平行关系，实施“一府三院”管理模式，保障审计的独立性；审计经费方面，可采用国际上的做法，根据审计任务、审计计划或定员定额标准编制预算，直接送与本级人大和常委会批准，实现审计经费上的独立性。通过以上方式，审计机关对养老保险基金的管理机构进行审计监督，将监督者和被监督者分离开，确保审计的独立性和权威性。

（三）强化绩效审计监管力度。审计机关对被审计单位及相关责任人只有审计权，没有直接处罚权，需要通过人大或常委会对被审计单位进行监督和制约，这严重削弱了审计工作的效能。为进一步加强绩效审计的监督管理功能，应加强绩效审计监管力度，按照“四个全面”战略布局要求，围绕“反腐、改革、法治和发展”展开审计监督。进一步加大对养老保险基金运行的揭示和反应力度，维护基金运行环境的安全性；将“问效、问绩、问责”贯穿于审计工作的始终，促进基金运行质量和效益；从管理体制层面揭示问题、分析问题，改进基金运行管理体制，提高其运营效率。

（四）构建科学的绩效审计评价体系。首先制定养老保险基金绩效审计评价标准，评价要符合经济性、效率性、效果性、公平性、反馈性，确保绩效衡量的科学性和可靠性。绩效评价指标是决定绩效评价水平的关键，要尽可能的全面反映绩效评价标准，一般较为常用的评价指标除要能反应评价标准外，还要能反应内部控制标准和可持续发展能力。

（五）改进人才培养机制。当前，我国养老保险基金审计部门的人才基本满足专业需求，具有相关的财务管理知识、法律知识以及计算机知识；但不同岗位工作人员仅对自己专业的知识技能较为熟练，缺乏跨专业的业务操作能力，因此，加大复合型人才培养力度，培养既懂财务管理知识，又会计算机软件操作技能，并且具有一定法律意识的综合性人才是当前要解决的关键问题之一。

参考文献：

[1]吴国龙.我国养老保险基金绩效审计问题探析[D].江西财经大学，2013.

[2]孙源伯.完善我国社会保险基金绩效审计体系探析[D].长春工业大学，2012.

[3]吕祯琳.养老保险基金绩效审计问题探析[J].财经界（学术版），2015，11：290-291.

社会保险基金绩效审计的探索 篇4

一、开展社保基金绩效审计的必要性

(一) 开展社保基金绩效审计是监督受托经济责任履行情况的需要。

我国社保基金的组成基本实行国家、单位和个人三方共同负担的原则, 是国家以立法的形式从国家财政、用人单位、职工个人三个渠道进行征集的用以对特定劳动对象提供物质补偿的专项基金。社保基金是公共资源, 社保基金管理部门和社保基金经办机构作为受托方, 对社保基金负有受托管理和受托经营的责任, 需要定期向社会公众公布社保基金筹集、管理、使用和运作的情况。受托经济责任关系的存在是社保基金绩效审计发展的理论基础, 在社保基金资源不足的情况下, 社保基金管理部门和经办机构对社保基金负有不断提高公共资源的使用效率和使用效果的责任。通过开展社保基金绩效审计, 能有效地监督受托经济责任的履行情况。

(二) 开展社保基金绩效审计是审计机关发挥审计监督职能作用的需要。

2006年新修订的《中华人民共和国审计法》第二十三条明确规定:“审计机关对政府部门管理的和其他单位受政府委托管理的社会保障基金、社会捐赠资金以及其他有关基金、资金的财务收支, 进行审计监督”。因此, 通过社保基金绩效审计, 对社保基金财务收支的真实性、合法性和效益性进行审计监督, 目的是将社保基金筹集、使用全过程以及管理的效益性置于经常性的审计监督之下, 以充分发挥社保基金的经济效益与社会效益, 保障人民群众基本生活的权益, 维护社会的稳定。

(三) 开展社保基金绩效审计是不断增强社会公众民主意识的需要。

社保基金是事关国家、社会和个人三方的公共问题, 近年来已受到社会公众的极大关注。随着社会公众民主意识的不断增强, 要求国家审计机关加强社保基金绩效审计责任的呼声也越来越高, 社会公众迫切希望获知社保基金的管理部门和社保基金的经办机构使用和管理社保基金的效率和效果等方面的信息。而审计部门恰好可以满足这种需求, 从独立的第三者的角度向社保基金公共资源的所有者或其代表以及其他利害关系人提供客观、公正的相关信息。

二、社保基金绩效审计的目标

审计的目标可分为一般目标和具体目标, 具体目标因审计项目而定, 在此仅就社保基金绩效审计的一般目标作简要探讨。

(一) 对被审计单位是否规范、经济和有效地执行国家相关的法律法规和各项政策进行审计监督检查。

社保基金的管理部门和社保基金的经办机构, 其工作是否经济, 是否有效率, 是否遵循国家现行的相关法律法规及各项政策和执行情况及执行效果如何, 是否经济有效地管理和利用社保基金这个公共资源, 是否遵守有关经济性和效率性问题的法律规章制度, 这些均是社保基金绩效审计的首要目标。因此, 通过开展社保基金绩效审计, 就是要注重从体制、机制、制度和管理层面上发现和揭示问题, 以不断促进其规范和提高社保基金的管理、运行和执行国家社会保障政策的水平。

(二) 对被审计单位实现既定目标的程度和所造成的各种影响进行检查评估, 为决策机构提供相关的评价意见。

绩效审计的主要目标是向政府中的决策者和社会并通过他们向人民提供信息来加强行政部门的责任。从目前我国各地社保基金收支和管理的现状来看, 确实潜伏着一定的风险, 对此, 审计机关必须采取有力措施对社保基金实行严格的监督, 准确评估社会保障制度运行过程中可能造成的各种影响和可能带来的各种风险, 并通过建立和完善规避社保基金风险的“防火墙”来实现社保基金的安全性、完整性, 为政府或决策机构提供相关的评价意见。

(三) 对被审计单位在经济性、效率性、效果性等方面存在的问题提出切实可行的审计建议, 以帮助其进行整改。

最高审计机关国际组织认为:通过绩效审计, 应为公营部门改善一切资源管理打好基础, 为经济性更强、效率性更高和效果性更好的公营部门管理作出贡献, 并促使公营部门的信息和全面经济责任得到改进。对此, 社保基金绩效审计应着重揭露和分析社保基金管理部门和社保基金经办机构的工作效率不高和不经济的原因何在;有无严格的内部控制制度和科学的内部控制程序;是否考虑了可能以较低的成本达到预期更好效果的其他可供选择的办法;由权力机关确立的预期结果或效益是否正在实施。

(四) 对被审计单位在提高社保基金的保值增值率方面所做的成绩做出客观和充分的评价。

社保基金的保值增值是解决社保基金在可预见的未来可能遭遇贬值风险时能确保实际支付能力不降低的重要手段。为此, 审计机关可以通过对社保基金的管理使用情况和保值增值情况的有效监督, 促进社保基金管理机构和社保基金经办机构建立科学良好的社保基金运营结构和信息反馈体系, 以逐步改善和提高社保基金管理方式和管理效益, 并最终实现社保基金安全的保值增值目标, 从而持续提高社保基金的支撑能力。

三、社保基金绩效审计的内容

在经过对社保基金绩效审计必要性的分析并确定社保基金绩效审计目标的定位之后, 本文拟将社保基金绩效审计的内容分为以下五个方面:

(一) 社保基金内部控制有效性审计。

审计人员通过对社保基金管理部门和社保基金经办机构的内部控制系统进行复合性和健全性测试, 以确定社保基金绩效审计的范围、重点和方法。在评价内部控制制度时应重点关注社保基金的各项管理制度是否健全完善, 内部控制制度是否行之有效, 相关制度之间是否衔接制约, 有关人员职责是否清晰明确, 社保基金核算是否规范合法, 基金运作程序是否按规操作等内容。

(二) 社保基金政策执行效果性审计。

社保基金的征管用等各个环节政策性强, 政策执行效果的好坏, 直接关系人民群众的切身利益, 影响社会的稳定大局。所以, 审计应着力关注各项政策法规是否得到真正的贯彻落实, 有无因执行政策不到位而影响基金征收、管理、支付的情况;社保基金的管理部门和社保基金的经办机构对与社保基金相关的政策法规的理解是否存在偏差, 是否存在由于片面理解有关政策法规而导致政策贯彻执行不力甚至出现决策失误等情况。

(三) 社保基金收入征缴经济性审计。

经济性是指社保基金筹集成本与使用成本的节约性, 按照成本——效益的原则, 审计中应重点关注社保基金收入征缴的开支成本是否适当, 征缴管理的基础工作是否完备, 社保基金的经办机构是否按法定项目和标准及时足额征收, 是否按规定将社保基金存入指定的财政专户, 有无擅自提高或降低征收比例、随意减免、搞多头开户、账外存储或者将社保基金运营所得、收取的滞纳金存入账外、私设“小金库”等问题。

(四) 社保基金支付使用效率性审计。

效率性是成本效益比较, 即以较少的投入获得较大的产出, 效率性审计应该围绕社保基金的使用来展开, 一是社保基金的使用是否合法合规, 是否按时足额支付, 有无拖欠截留、改变用途、贪污私分等问题;二是社保基金的预算控制是否得当, 相关资料与信息是否完整, 基金结余的账面数字是否正确;三是社保基金支出是否按规定编制计划, 调度资金和用款计划是否按规定程序报批, 有无采取虚列支出、转移资金等手法损害和侵蚀社保基金的问题, 有无违反规定将社保基金用于风险投资或将社保基金挪作他用的现象。

(五) 社保基金资源管理效益性审计。

社保基金资源管理效益性包括经济效益和社会效益, 其社会效益在于保证劳动者在特殊情况下仍能享有基本生活, 促进社会安定;经济效益则是尽可能地争取赢利, 使筹措积累起来的社保基金大于各项社保基金的支出。对此审计应重点关注社保基金管理部门和社保基金经办机构或者个人, 有无违反规定随意挤占挪用社保基金, 用于投资、放贷、经营或搞项目投资等情况。

以上对社保基金绩效审计的必要性、审计目标和审计内容作了初步探讨, 为进一步强化对社保基金的审计监督, 规范社保基金审计工作, 审计署2007年下发了《关于加强地方审计机关社会保险基金审计监督工作的意见》, 要求各级审计机关要把社会保险基金审计作为当前和今后审计工作的重点。按照上述要求, 社保基金绩效审计也必将成为今后政府审计的工作重点, 成为规范社保基金运行秩序、提高社保基金管理使用效率的有效制度性保障。

摘要：文章在分析社保基金绩效审计必要性并确定社保基金绩效审计目标之后, 从内部控制有效性、政策执行效果性、收入征缴经济性、支付使用效率性和资源管理效益性五个方面阐述了社保基金绩效审计的主要内容。

关键词：社保基金,绩效审计,探索

参考文献

[1]刘秋明.基于公共受托责任理论的政府绩效审计研究[D].厦门:厦门大学博士学位论文, 2006.

[2]余效明.做好社会保障审计, 发挥国家经济运行“免疫系统”作用〔J〕.中国审计, 2009 (2) .

[3]梁风波, 朱毅.完善社保基金审计工作的思考〔J〕.中国审计, 2009 (8) .

[4]王中信.社保绩效审计要为扩大内需, 改善民生政策服务〔J〕.中国审计, 2009 (8) .

医疗保险基金审计 篇5

2010年3月至6月，某市审计局根据省厅的统一安排，对城镇职工和城镇居民医疗保险基金进行了审计。在对城镇职工医疗保险基金进行审计时，审计人员积极探索采用AO现场审计实施系统进行审计，取得了较好的成效。

一、方法代码

GA 社保审计方法——社会保险审计方法

二、方法名称

城镇职工医疗保险基金计算机审计方法

三、目标功能

审计目标：纠正和查处医疗保险基金管理领域违规违纪问题、完善基金管理政策、健全基金监督机制为重点，更好地维护基金安全，确保社会保障功能真正惠及人民群众。

审计功能：通过审计，摸清全省城镇职工和城镇居民医疗保险基金的筹集、管理、使用和结存情况，揭示基金在筹集、管理和支出各环节中存在的问题，注重从医保体制、机制、制度层面分析产生问题的原因，为医疗保险制度的健全与完善提供政策建议和决策参考，促进医疗保险基金筹集、管理、使用的规范化，推动社会保障事业健康发展。

四、所需数据

该市对城镇职工医疗保险基金的业务管理，采用的是金保工程（一期）所开发的“社会保险管理信息系统”，医疗

保险业务为该系统的一个子系统，该系统的后台数据库为Oracle数据库。经与该市社会保险信息中心沟通，该中心为审计人员提供了两个客户端，提供了账号和密码，并赋予审计人员全部的查询权限，但审计人员无任何增加、修改或删除数据的权限。

经过对该系统的分析和了解，审计人员认为利用AO系统进行审计，需要从被审计单位取得如下资料：

表一：参保单位基本情况表

包含字段: 单位编号，社会保险登记证编码，组织机构代码，单位名称，单位类型，参保状态，工商登记执照号码，法定代表人

表二：参保个人基本情况表

包含字段：个人编号，公民身份证号，社会保障卡卡号，姓名，性别，单位编号，单位名称，出生日期，参加工作日期，参保状态，就业状态，医疗人员待遇类别

表三：定点医疗机构基本情况表

包含字段：医疗机构编号，医疗机构名称，医疗服务机构类型，医院等级，执业许可证号，药品经营企业合格证号，法定代表人

表四：基本医疗保险征缴计划表

包含字段：单位编号，单位名称，所属结算期，单位类型，险种类型，缴费比例，在职缴费人数，离退休缴费人数，在职缴费基数，离退休缴费基数，个人应缴金额，单位应缴金额，上期累计欠费，待转基金，调整基金，社保经办机构代码

表五：参保单位实缴欠缴情况表

包含字段：单位编号，单位名称，基金科目编码，基金科目名称，所属结算期，对应结算期，缴费类型，险种类型，缴费基数总额，应缴社会保险费总额，实缴社会保险费总额

表六：定点医疗机构月结算情况表

包含字段：定点医疗机构编号，定点医疗机构名称，所属结算期，医疗人员类型，医疗机构类型，开始时间，终止时间，结算人次，医疗费总额，统筹基金应拨付金额，个人账户应拨付金额，大额救助基金应拨付金额，公务员补助基金应拨付金额，统筹基金实际偿付金额，个人账户实际偿付金额，大额救助基金实际偿付金额，公务员补助基金实际偿付金额，实际支付金额

表七：个人账户情况表

包含字段：个人编号，公民身份证号，姓名，单位编号，单位名称，就业状态，医疗人员待遇类别，医疗保险缴费基数，医疗保险本年缴费月数，上年结转金额，医疗保险本年账户个人缴费部分本金，医疗保险本年账户单位缴费划拨部分本金，医疗账户公务员补助注入金额，医疗账户补充医疗保险注入金额，继承金额，本年利息增加额，本年账户支付

累计金额，当前账户结余金额，本年统筹支付累计，进入统筹医疗费总额，本年医疗费累计

表八：个人账户封锁信息表

包含字段：个人编号，姓名，公民身份号码，险种类型，人员封锁原因，封锁标志，开始时间，终止时间，单位编号，单位名称，就业状态，社会保障卡卡号，经办日期

表九：现金报销人员名单表

包含字段：手续经办人姓名，报销人姓名，个人编号，单位编号，统筹支付金额，个人账户支付金额，领款金额，支票号，领款人姓名，领款人身份证号，与报销人关系，领取日期

五、分析步骤 1.参保人员信息审查

正常系统中参保人员每人应只有唯一一个个人编号，如果某人有两个以上个人编号，则很有可能是信息系统在升级时产生的重复编号或人为造成的错弊。参考语句1，生成重名人员名单表：

Select DISTINCT a1.[个人编号] as 个人编号1，a2.[个人编号] as 个人编号2，a1.[单位编号] as 单位编号1，a2.[单位编号] as 单位编号2，a1.[公民身份号码] as 身份证号码1,a2.[公民身份号码] as 身份证号码2, a1.[姓名] as 姓名1,a2.[姓名] as 姓名2, a1.[社会保障卡卡号] as 社

保卡号1,a2.[社会保障卡卡号] as 社保卡号2 INTO 重名人员名单表 FROM[业务_参保个人基本情况表]a1,[业务_参保个人基本情况表]a2 WHERE a1.[姓名]=a2.[姓名] AND a1.[单位编号]=a2.[单位编号] 参考语句2，删除编号相同人员：

Delete from [重名人员名单表] where [个人编号1]=[个人编号2] 剩下的人员名单即为一个人有两个以上个人编号的人员名单，对名单中的人员信息进行审核以确定错弊产生的原因。

2.对基本医疗保险基金征缴的审查 参考语句1: Select [所属结算期]，[单位编号]，[单位名称]，[在职缴费人数]，[在职缴费基数]，[个人应缴金额]，[在职缴费基数]*0.02 as 审计人员计算个人应缴金额，[在职缴费基数]*0.02-[个人应缴金额] as 个人应缴金额差额，[单位应缴金额]，[在职缴费基数]*0.06 as 审计人员计算单位应缴金额，[在职缴费基数]*0.06-[单位应缴金额] as 单位应缴金额差额 into 征缴计划应征未征结果表 from [业务_基本医疗保险征缴计划] 将征缴计划应征未征结果表中的单位的应付工资数与征缴计划表中的数对照检验，以查清上述单位为何未按规定

比例缴纳基本医疗保险基金。

3.对欠缴基本医疗保险基金情况进行审查 参考语句

Select a1.[单位编号]，a2.[单位名称]，a1.[基金科目编码]，a1.[所属结算期]，a1.[应缴社会保险费金额]，a1[实缴社会保险费金额]，a1.[应缴社会保险费金额]-a1.[实缴社会保险费金额] as 欠缴金额 from [业务_参保单位实缴欠缴情况表] as a1，[业务_参保单位基本情况表] as a2 where a1.[应缴社会保险费金额]-a1.[实缴社会保险费金额]>0 and a1.[单位编号]= a2.[单位编号] 对基本医疗保险实际征收结果表中的各单位进行实地了解以确定上述单位未足额缴纳基本医疗保险基金的原因。

4.对个人账户进行审查 参考语句

Select [个人编号]，[姓名]，[单位编号]，[单位名称]，[本年统筹支付累计]，[本年统筹支付累计]-28000 as 超支付限额金额 into 超支付限额人员名单表 from [旧城市个人账户情况表] where [本年统筹支付累计]-28000>0 根据该市规定，基本医疗保险最高支付限额为28000元，对实际用统筹基金支付金额超过28000元的人员进行审核，以确定超限额的原因。

5.对现金报销人员进行审核

参考语句

Select a1.[个人编号]，a1.[姓名]，a1.[人员封锁原因]，a1.[开始时间]，a1.[终止时间]，a1.[单位编号]，a1.[单位名称]，a2.[统筹支付]，a2.[领款金额]，a2.[领款人姓名]，a2.[领款人身份证号]，a2.[领取日期] from [业务_个人账户封锁信息] as a1，[业务_现金报销人员名单] as a2 where a1.[个人编号]=a2.[个人编号] 该市规定，对于新投保人员、连续中断缴费在90日以上（含90日）的参保职工、从欠费单位调入未欠费单位的参保职工，设置医疗等待期。其自参保缴费或重新参保缴费次日起180日内（含180日），只能使用个人账户资金，180日后方可享受社会统筹基金支付的医疗保险待遇。由于该市医保中心现金报销人员名单中未统计住院时间，因此还需人工将筛选出的人员名单与现金报销人员的实际住院时间进行比对，以确定现金报销人员是否有在账户被封锁6个月以内用统筹基金报销的情况，如有应进一步了解以确定原因。

六、流程图

七、方法语言

八、适用法规

九、审计建议

（一）完善制度。尽快研究制定解决因企业处于停产、半停产，经济效益不好，单位无能力交付医疗保险基金，城镇职工不能正常缴费报销的办法，进一步明确政策界限，严把参保人员资格审查关，在努力扩大医疗保险覆盖面的同时，力避交叉参保现象的发生。

（二）完善职工医疗保险基金的管理和运行机制，建立既相互制约和又相互监督的机制，实现基金的审支分离，管用分开，从体制上、制度上遏止卫生医疗领域中的违规现象，避免造成的基金流失。

（三）加强医疗保险费征缴力度，确保基金的足额征收和扩大覆盖面工作的顺利进行，以维护职工的合法权益和增强基金的“共济”性和抗风险能力。

（四）进一步加大对医疗保险基金政策的宣传力度，提高企业和全民的参保和缴费意识。

十、作者单位

新乡市审计局社保科王朝晖

十一、时间 2010年6月28日

浅析职工医疗保险基金财务监管 篇6

【关键词】职工；医疗保险基金；财务监管；对策

一、前言

本文把我國社会中的职工基本医疗保险基金的监管作为主要的研究对象，与我国社会医疗保险基金实际运行情况结合，将着重体现医疗保险基金的财务监管，医疗保险基金在社会实际情况中的缺陷进行讨论，在此基础上提出相对应的解决方案及建议，希望能为完善医疗保险基金管理带来一定的参考。

二、职工医疗保险基金运行中的问题

1.职工医疗保险基金收支平衡难以保持

在我国经济发展仍处在转型期，存在经济下行压力的大背景下，医疗费用快速上涨，人口老龄化等多种因素给基金运行造成了较大的压力，极少部分地区出现了当期赤字。究其原因：

收入方面：一是城镇职工医保在职人员转退休增幅加快，实际缴费人员占比下降；二是受经济形势的影响， 我国小型企业的实际的参保程度较低，有些企业即使参保了，仍未能做到全员参保。三是医保险种的多样化，特别是列入民生工程的城镇居民医疗保险，缴费低，享受待遇高，致使企业的农民工对参加职工医疗保险积极性不高。

支出方面：一是退休人员不缴费，但随着退休人员占比的提高，平均每月从统筹基金划入退休人员个人账户占统筹基金比重上升；二是2015年职工医保新施行的大病保险，加大了职工医保基金的支付压力；三是随着大病保险政策的出台，医疗需求得到极大释放，达统筹基金封顶线人数明显增加；四是医疗费用的刚性增长尤其是外转院的次均费用增长明显。

2.骗保现象时有发生

在职工医疗保险基金进行报销的过程中，有进行骗保与贩卖药品的现象。部分患者到医院就诊与医生进行合伙开出由医保基金所承担的药品，开出的药品非本人服用或由药贩进行收购。

三、加强职工医疗保险基金财务监管的对策

1.加强基金收入的监管

对于申保单位，医保机构应加强参保人员、征缴基数的稽核力度，派专人到实地考察，根据申保单位与职工签订的劳务合同、申保单位的工资记录等信息，严格核对职工人数、工资基数，打击那些少报、瞒报参保人员、基数的行为，实现基金征缴的有效管理。

2.加强基金支出的监管

医保经办机构应积极引进先进的信息技术，形成完善的网络平台，对本区域内的定点医疗机构建立全面、系统的监督体系，实时监控每位患者的医疗费用、药物费用以及各项服务费用，监测医保基金的动态情况，同时确保患者享有正常的医保服务。

在实际工作中将基本医疗保险基金与定点医疗机构进行联合，将两个部门中的优点进行双向管理，将社会基本医疗保险的管理工作更加合理的进行。针对高速增长的医疗需求，医保经办机构应积极推行医保付费总额控制、单病种付费等结算方式，以取代以实际发生额支付的结算方式。使医疗机构能主动从源头上控制降低入院标准、过度检查、出院过量带药、长期挂床住院现象。为医保基金正常、有序的运行提供基本的保证。

3.强化预算管理，提高医疗保险基金管理水平，保证基金的收支平衡。

医疗保险基金预算在医疗保险基金财务管理中具有极其重要的作用，加强医疗保险基金预算管理对全面提高各级经办机构的业务管理水平具有非常重要的意义和作用。实事求是地编制基金预算，确保基金的收支平衡，提高资金的使用效益。认真分析、检查基金预算的执行情况，发现问题及时研究并提出解决措施。通过基金的预算管理，可以形成部门间相互监督的制约机制，从而把基金收支的事前计划、事中控制和事后监督有机地结合起来。合理做好基金的预算和分配，严格控制基金的使用，避免基金高额的结余或超支，力争做到基金收支保持平衡。

4.加强财务部门内控制度

医保机构应加强单位财务部门的内控制度，医保基金纳入“收支两条线”和财政专户管理，单独记账、独立核算，保证会计信息的真实性、准确性，使领导者能够全面、客观的了解基金的运行状况。银行票据由专人负责保管，领用、填开按规定登记办理；制定印鉴管理制度；建立与财政、税务、银行的定期对账制度。

不断加强会计人员的综合素质培养，不仅要加强业务技能的考核，还要重视职业道德的考核。激发会计人员不断学习、不断提高自身的业务水平，除了管好钱、记好账外，还要提高医疗费发票真伪辨别能力，加强责任心，较大额费用主动与医疗机构联系核实。促进会计人员不断充电、不断提高职业修养以及法律意识，在面对各种违法犯罪行为时，敢于指出，用法律武器加以抵制，成为医保基金安全的内在保证。 财务部门的基金管理工作要坚持公开、透明的原则，自觉配合行政的监督和社会的监督。医保机构要加大内控的力度，对于基金的收缴要制定严格的申报和审核制度，对于医疗费用的核报实行初审——复核——稽核——审批四级把关制度。总之，各方面的工作都要求会计不断提高自身的职业素养，确保基金财务的安全管理。

四、结论

根据本文对于医疗保险基金进行研究与分析，与社会实际情况进行结合，得出我国医疗保险基金所面临的问题，将这些问题作为医疗保险基金财务监管工作的前提，及时采取各种对策，以实现医保基金安全、有序的运行。

参考文献：

[1]任学红.正视医改存在不足加快完善监管机制——医疗保险基金监管现状及思考[J].四川劳动保障，2013，03：20-21.

[2]陈旦群.医疗保险基金监管问题探微[J].行政事业资产与财，2015，09：45-46.

新农合医疗基金审计的不足及建议 篇7

关键词：新农合基金,联网审计,政策审计

一、新农合医疗基金审计发现的问题

我国审计署对新农合医疗基金的审计开始于2010年,通过对安徽、辽宁等9个省45个县市的审计调查,发现我国的新农合医疗基金在管理使用方面总体向好,只是存在少量的违规问题,这些问题主要表现在挤占挪用新农合基金、擅自扩大补偿范围和提高补偿标准、部分乡镇卫生院利用虚假病例获取新农合补偿等三个方面。然而,在最近各省市披露的调查结果中,部分地区仍然存在医疗机构套取、挪用新农合医疗基金的问题,主要方式有挂床住院、虚假证明、提高补助标准、扩大报销范围、重复参保等。例如,据《人民日报》报道,在2015年贵州省对六盘水市135家定点医疗机构的抽查过程中,涉嫌套取新农合基金及基金管理不规范的就有107家。类似的问题在其他省市也有存在,医疗机构对于审计机关查出的问题屡审屡犯,审计免疫系统的功能受到制约,审计的威慑作用效果不明显。

二、新农合医疗基金审计过程中存在的问题

1.法律制度不健全,审计工作缺乏指引

我国开展新农合医疗基金审计面临的一个重要的问题就是:缺乏相关的法律制度。完善的法律规范是我国审计机关开展审计工作时的重要依据和指引,缺少了具有针对性的法律规范的指引,新农合医疗基金审计就难以高效地展开。我国对新农合基金的审计的法律法规尚不健全,审计评价和审计处理难以把握,有关审计定性和自由裁量权的内容需要进一步探究。

2.抽查样本量小,审计内容不够详细

由于我国的定点医疗机构具有点多面广的特点,而审计机关的资源有限,审计过程包括实地察看、查阅资料、核对住院病人信息、新农合医疗信息化审计等内容,无法对大样本的医疗机构进行一一调查。然而,采用抽查小样本量的方式虽然提高了审计效率,却会影响审计的结果,未经审计的机构难免有漏网之鱼。通过抽查的方式进行审计必定会导致部分县市当年的医疗基金管理情况和使用情况无法得到及时审计,当抽查到这些地区时需要将往年的信息进行调查,这同样会给审计结果带来较大的影响。

3.审计报告的利用率不高,后期工作不足

在2010年审计署对9省45县市进行审计之前,我国各省就已经开始了对新农合医疗基金的审计,当时的审计机关也已经发现有关新农合医疗基金的违规违纪行为。然而,在这几年的时间内,新农合基金管理方面却依然没有有效的控制手段遏制违规行为。一方面,这说明制度运行存在漏洞,另一方面,说明对于审计报告指出的问题没有形成有效的治理方案。审计工作以问题为导向,却不能以问题为重点,后期的工作才是核心之处。

三、结论与建议

以上的论述说明我国关于新农合医疗基金审计方面仍存在一些需要补足之处。为此,本文提出以下建议:

1.加强公共政策审计

新农合政策是有助于我国切实解决三农问题,统筹城乡协调发展的重要公共政策,对于解决因病致贫、因病返贫问题发挥非常重要的作用。近年来,我国出台了一些新农合医疗基金方面的制度和政策,但尚不完善,公共政策本身也存在漏洞,也有不符合实际情况的部分。因此,对新农合医疗基金的审计不能只是局限于政策执行情况,还应包含对政策本身不足之处的发掘和建议。审计机关针对抽查单位的审计调查查出的问题,需要考虑到其普遍性和控制措施的缺陷,尽快完善新农合医疗基金方面的法律法规体系,确保新农合基金制度在政策的指引下有效运行。除此之外,还需要采用实证分析的方式,建立指标和模型,分析新农合政策对作用对象的效果等,为进一步推进我国的新农合政策审计提供依据。

2.加强审计整改力度

国家审计的最终目标应该适应国家治理的要求。虽然审计机关最终出具了审计报告结果,但更重要的依然是针对审计发现的问题优化制度的设计,加强责任的追究。近年来,各地审计机关对新农合医疗基金进行了审计,同时也揭露和反映了很多值得我们思考的问题,关于这些问题的整改得到了相关部门的广泛关注。部分机构或人员通过对成本和利益的衡量,认为违规行为的成本低,被追究的可能性低、责任小,就有更高的可能性选择违规。因此,对于问题严重、性质恶劣的部门,尤其是套取、骗取新农合医疗基金的部门,一方面需要严肃查处,通过专门机构进行责任的追究,形(成审计的威慑作用,另一方面,要加强后续的审查,检测其整改的情况,从而在一定程度上遏制屡审屡犯问题的发生。

3.优化审计监督环境

由于审计资源的有限性,对于大量的定点医疗机构无法做到面面俱到。此时,常规的做法便是在效率性和效果性中找到平衡点。但是,通过对审计监督环境的优化同样也会产生遏制违法违规行为的效果。良好的审计监督环境不仅要动员群众的力量,采取有奖励的举报制度,还应该加强审计机关与其他部门(如公安部门、内审部门)的配合,推行联网审计。其中,联网审计的施行可以将传统被动的事后审计转变为较为主动的事中、事前审计,将单一的静态审计转变为静态审计和动态审计相结合,从现场审计转变为现场审计和远程审计的结合。在此条件下,审计效果和效率都会得到较大的提高。2002年7月28日,我国国家计委批准审计署对金审工程的开工申请,2012年审计署已经举行了金审二期的工程竣工验收大会。这项工程是适应我国审计全覆盖目标的重要工程,相信在完全竣工之后对我国的监督环境一定会产生巨大的改善。同时,为了适应这一工程的开发和运行,推动联网审计的开展,我们还需要加强培养精通联网审计的人才,转变传统的审计思维方式,只有这样,才能保证审计模式的稳妥过渡。

四、未来的展望

以上论述了我国有关新农合医疗基金审计过程中遇到的一些问题和建议,旨在完善新农合政策的实施,减小基金运行的风险。总的来说,我国的新农合医疗基金制度带来的惠民效果还是有目共睹的。近年来各地审计机关充分发挥揭示功能,勇于揭露在新农合医疗基金审计过程中的问题,目的也是为了减小违规操作,促进新农合基金制度有效运行。相信通过相关学者对这些问题的研究和建议,监督管理部门和政策制定部门的改善措施,以及金审工程的大力开展,我国的新农合基金制度一定会变得更加合理化和有效化。

参考文献

[1].刘杰,王兵.一场未曾谋面的较量——新农合审计调查中揪出三“硕鼠”.审计月刊,2011(10).

[2].张文秀,郑石桥.国家治理、问责机制和国家审计.审计与经济研究,2012(27).

[3].邱兆东,彭桃英.审计舞弊侦察方法研究.财会月刊,2014(3).

[4].陈智,朱海涛,俞宏.新农合医疗基金审计实践思考——基于山东某市的经验分析.财会月刊,2015(2).

[5].陈剑芳.新型农村合作医疗政策执行情况审计指标体系设定及应用.财会月刊,2015(3).

社会保险基金管理与审计监督探析 篇8

关键词：社会保险,基金,监管

社会保险基金是我国社会保险制度运行的物质基础, 是广大劳动者、企事业单位按照工资一定比例缴纳的用于退休后享受一定待遇及国家通过其他法律法规允许的途径筹划归集的保障劳动者合法权益的专项资金。社会保险基金按照保险类型筹集资金, 逐步实行全社会统筹。

一、我国社会保险基金监管原则

1. 审慎原则。

近年来, 社会保险基金收缴结余规模日益庞大, 基金监管压力日益增强, 如出现问题势必会给国家安定及社会稳定造成严重影响, 由此社会保险基金监管机构应当提升对社保基金的重视程度, 以严格的监督, 审慎的态度, 检查监督社保基金, 确保基金的完整、安全、保值增值。2.法制化原则。在法律法规的基础上, 以《宪法》、《社会保险法》为根本, 其他相关法律法规为辅助, 保障社会保险基金监管的权威性、独立性, 最大限度的保护基金的安全及保障广大劳动者的社保权益。坚决制止一切干涉基金监督检查的违规违法行为。3.科学性原则。为更好的监督检查社保基金的营运管理, 适应时代的发展和要求, 社保基金监管机构应当采用先进的科学信息技术手段, 依托严密、完善的法律监管体系和科学、规范的监管指标体系, 不断提升基金监管的质量和水平, 确保社会保险基金发挥更大的“稳定器”作用。4.公平公正原则。社会保险基金监管机构要按照客观、平等、公开的原则, 运用行政、经济、法律及科学手段依法履行监管职责, 对基金的经办机构、管理机构及投资运行机构进行检查监督, 杜绝违规违法的现象发生。

二、我国社会保险基金监管的主要内容

我国社会保险基金监管的主要内容, 包括基金监管组织体系的建立, 监管法律法规的制定完善, 设定科学合理的监管指标体系, 确立监管原则, 建立运作规范、监控有效、管理科学的基金收付、投资运营体系, 确保监管执行力随着国家经济发展趋势、人民民主诉求的提升而不断与时俱进、不断提高监督管理水平, 对基金的各方参与机构给予行政、法律监督检查, 确保基金的安全完整, 维护广大参保者的合法权益, 保证社会保障制度安全有效长期运行, 进而维护国家稳定、社会安定、人民安康。

三、社会保险基金监管的特殊性及必要性

1. 社会保险基金监管的特殊性。

社会保险基金是国家运用政府公共管理职能, 依据社会保障法律规范, 依法进行筹集, 对参加社会保险的参与者因暂时或永久失去劳动能力或劳动机会所给予的社会救助和津贴的资金。因此, 社保基金的监管也就赋予了国家行使政府公共职能的角色。社会保险不同于商业保险, 不具有商业利益的追求, 是国家为了维护统治给予人民的一种公共权益, 为了保证权益的长久稳定, 需要社保基金的坚实支撑, 由此, 社保基金是社会保险制度长期有效运行的物质基础。社会保险是全民参与的保险, 具有积累金额大、涉及面广、时效性长的特点, 随之而来的社会保险基金监管也就赋予了重要的角色, 是社会保险制度建设的重要组成部分, 对社保事业发展具有重要影响, 与国家发展、人民利益关系密切。2.社会保险基金监管的必要性。社会保险与商业保险具有明显的不同, 商业保险作为商业机构, 在市场环境下具有趋利的天生倾向, 面对社会利益敬而远之, 这一问题对商业保险机构来说是普遍存在的, 面对社会大众权益的投资回报明显低于商业保险的投资回报要求, 催生了现代社会保险制度。根据所有权、运营权、监督权的不同, 将基金的征缴、经办、运营牵涉到的不同类型主体予以分离并相互制约, 从而分化运营带来的风险。加强社保基金监管, 首先是国家管理的需要。社会保险基金是百姓的“养老钱”, 百姓的“养老钱”出现问题, 将会对人民的生活、社会的安定、国家的稳定产生严重的负面效应, 导致民心不稳、社会动荡。其次, 是为了确保社会保障政策的贯彻执行, 准确有效的对社会保险基金管理、营运状态进行评价分析, 找出实际与预期的偏差, 分析偏差产生的原因及可能产生的危害, 及时制定相应的对策, 降低分散社会保险基金的投资运营风险, 确保基金的保值增值。最后加强监管有利于遏制侵害社保基金的不法行为, 减少基金的损失, 提升社会保险基金管理机构、经办机构及营运机构的严肃性和自律性。

四、完善社会保险基金监督管理体系

经过近二十年的发展, 我国社会保险组织体系日趋成熟, 社会保险监管体制渐趋完善, 规划统一、执行有序、管理规范。以人力资源社会保障部门为主导, 政府财政、税务、审计相关部门参与, 社会舆论监督, 各司其职、各尽其能的社保基金监管体系。同时运用先进的网络技术科技手段进行监督管理。1.人力资源和社会保障部门是我国社会保险基金的行政主管部门。《国务院关于机构设置的通知》规定, 人力资源和社会保障部负责统筹建立覆盖城乡的社会保障体系。会同有关部门拟订社会保险及其补充保险基金管理和监督制度, 参与制定全国社会保障基金投资政策。负责社会保险基金预测预警和信息引导。2.财政监督。财政部门作为国家财政收支管理的“大管家”, 对社保基金安全负有重大监管责任, 是主要监管者。财政部门不但管理社保基金专户的预决算、支付、结余情况, 还要对各项社保基金政策法规执行情况进行监督检查, 确保每一笔社保资金的安全完整, 责任重大。3.审计监督。我国审计法规定审计机关负责对社会保障基金的财政财务收支进行审计监督。随着我国经济发展, 社会保险基金规模不断扩大, 社保案件日趋增多, 社会对社保的关注度也越来越高, 民众的参保意识也越来越强, 作为国家民生建设的重要部分, 社保基金的安全显得更加重要, 由此, 社保基金审计已经成为审计机关的重要工作。4.社会监督充分体现了社会保险基金公正性的外在要求。社保基金接受广大劳动者的监督, 广大劳动人民群众作为主要参保者, 有权要求了解自己缴纳的社会保险费的使用往来及结余情况, 对侵害社保基金的违纪违法行为行使检举诉讼的权力。

这些年来, 国家对《社会保险法》、《企业职工基本养老保险基金实行收支两条线暂行规定》等的制定, 确立了社会保险的法律地位, 建立了社会保险基金监管的权威性、法制性、审慎性及公平公正的原则, 制定了一系列的财务、会计、审计法律法规制度, 加强了社保基金的监管力度和法律保障。

参考文献

社会保险基金第三方审计探索与思考 篇9

1 第三方审计回顾

我国从1980年恢复注册会计师独立审计,1994年起逐步建立独立审计准则,2010年又作了全面修订并于2012年起实施,独立的第三方审计己经历了较长的发展过程,并得到广泛应用。独立的第三方审计源于现代企业制度环境下企业利益多元化,为保障企业所有者(股东)、管理者等各自的利益,必须对企业财务报告等实施审计;市场经济条件下,专业知识以及信息不对称严重制约了利益相关方实施审计的能力,资源消耗成本使得审计自我实施不具经济性,第三方实施审计的效率得以显现。

国家和社会组织均具有提供第三方审计服务的可能,在成熟市场经济国家,由于规模和专业知识限制,政府不可能提供所有的审计服务,而是将大量的审计服务交由社会组织完成,政府通过制定规则减少审计服务中的逆向选择,通过法律等强制实施手段抑制道德风险。在我国深化改革的背景下,十八届三中全会《关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出要推广政府购买服务,凡事务性管理服务,原则上都要引入竞争机制,政府职责将转向以市场监管为主。由此,我国通过会计事务所开展各类审计的空间进一步拓宽。

在社会保险领域,因政府一般性审计在社保基金领域未能达到理想的结果,国外往往成立专门针对社保基金的行政监督机构以提升监督的效果,审计依然是专门监督的重要手段。在国家审计署加强对社保基金审计的同时,我国在社会保险行政部门成立专门的基金监督部门,以现场检查的方式开展社保基金审计等监督活动。近年来,国内社会保险基金国家审计局限性方面的研究提示,注册会计师对社会保险基金开展独立第三方审计存在现实必要性。区别于企业的第三方独立审计,社会保险基金领域引入第三方独立审计在法律依据、策略选择与实践应用方面,既有共通之处,又有其特殊性。

2 社保基金第三方审计实践

社会保险引入第三方审计已有一定的实践,但多用于对用人单位缴费及社会保险服务机构的监管,在社会保险基金监督检查中引入第三方审计的并不多见。浙江省自2014年起引入会计事务所,分别对市、县各类社会保险经办机构的财务及内部控制实施审计及第三方评价,取得了较好效果。

2.1 第三方审计的策略选择

引入会计事务所开展社保基金第三方审计旨在加强审计活动的相对独立性、提高专业性和审计效率,因此,在策略选择上,重点是尽可能体现这样的特点。

首先是审计的委托主体。社保基金第三方审计委托主体可以有两种选择,一是按照社会保险基金现场监督检查方式改革的思路,以提高现场检查的效率和精细化程度为目的,可以将社会保险行政部门作为审计的委托主体。二是按照社会保险法第八十条规定,社会保险监督委员会可以聘请会计师事务所对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行年度审计和专项审计,即以社会保险监督委员会为委托主体。由于社会保险行政部门具有部门局限性,而社会保险监督委员会具有更加广泛的利益代表性,可以体现审计的独立性。

其次是审计的客体。审计的客体是社会保险基金管理部门,也就是社保经办机构,有以下两个方面需要考虑:一是为保障审计的独立性,建立分级审计机制,采取下审一级的办法可以减少审计的利益关联性,提高审计的独立性。二是为提高审计效率,在分级审计基础上,设计延伸审计是必要的,包括延伸审计再下一级的社会保险经办机构以及延伸其他社会保险基金管理相关部门、基金存放机构、社会保险服务机构等,提高问题发现率、形成各级审计间的相互制约关系,提高审计效率。

再次是审计的内容。会计事务所对财务审计较为专业,内部控制测评也是会计事务所的传统业务之一。然而,社会保险基金第三方审计的专业性不仅仅表现为审计人员素质和审计技巧的专业性,而是体现在区别于国家审计更强的针对性上,包括服务于社会保险发展的重点,针对当地社会保险基金管理中出现的问题,设计更加细节的审计项目以揭示安全风险等。因此,在会计事务所积累社保基金审计经验的同时,社保基金监督部门需要通过日常监督发现问题线索,构建合适的审计框架及重点环节,形成问题为导向的第三方审计机制。

2.2 第三方审计的优势

现行的社保基金审计除政府一般性审计外,专门性审计主要是基金监督部门开展的专项检查,第三方审计相较于专项检查中的财务审计,具有以下优势:

一是增强公信力。由于第三方审计活动由会计事务所独立开展,行政对具体审计活动不作干预,具有相对的独立性,避免了专项检查中检查人员主要从人力社保内部派出、审计活动带有较浓重的社保特征的局限性,使得审计公信力有所提高。

二是提高规范性。由注册会计师依据审计规则实施审计活动,一方面有助于提高审计过程的规范性,确保审计过程各个环节和审计程序规范有序。另一方面有利于保证审计项目的完整性,确保财务及内部控制各个项目得到检查。由此可以避免专项检查中因检查范围、人员力量及专业因素造成的限制。

三是提升协调度。这是一个由第三方审计公信力、规范性所派生的优势,由于社保基金财务管理涉及征收、管理、支付环节,与财政、地方税务、银行、社保服务机构形成了密切的关系,相对于基金专项检查的内部性,第三方审计的相对独立性和操作规范性使得审计过程中对外部机构的协调度得到提升,而通过委托主体与会计事务所的合约以及审计本身的责任关系,会计事务所具有为完成审计任务而采取一切可能手段的积极性,促进了基金审计顺利进行。

2.3 第三方审计的局限性

实践发现,第三方审计还存在一些局限性,尤其在实施的初期更为突出,有待进一步探索完善。

首先是社保专业知识方面的局限性。社会保险法律、法规及政策体系繁多,险种各有特点,与会计事务所过去的审计政策环境区别较大;社保经办机构操作规程复杂,依据各地实际,在经办操作流程方面的差异也比较大。如何帮助审计人员尽量形成社保业务整体框架思路、熟悉相关政策、了解经办规程和流程控制要点,成为实施社保基金第三方审计的现实问题。委托方制订相对完整、详细的审计检查方案并提供必要的政策依据及审前培训可以在一定程度上缓解矛盾。

其次是审计内容方面的局限性。社保基金第三方审计主要针对社保基金财务及经办内部控制,社保经办业务超越了注册会计师的专业知识范围,因此,第三方审计难以全面替代社保基金现场监督检查。在检查方案中细化业务环节的检查内容可以在一定程度上弥补审计内容的局限性,而依据监督检查内容适当补充业务专家参加检查更加有利于检查内容的拓展。

再则是审计制度方面的局限性。目前,社保基金第三方审计尚处于探索阶段,制度还未健全。在社会保险法规定基础上,进一步明确第三方审计的角色地位、制订符合社保基金特点的审计规则、构建超越部门限制的独立审计机制,还有漫长的道路,不仅需要实践探索,更加需要决策者给予充分关注。

3 几点思考

社会保险法第八十条第二款规定奠定了聘请会计事务所开展社保基金第三方审计的基本法律地位,也为社保基金社会监督和行政监督有机衔接提供了结合点,一方面可以促进社会监督的经常化、规范化和制度化,提高社会监督的针对性;另一方面可以有效舒缓行政监督在审计专业化、精细化和监督队伍人员严重不足的矛盾,提高监督检查的公信力。结合开展社保基金第三方审计实践,从第三方审计视角,目前在以下几个方面需要特别关注:

一是合理设计第三方审计的层级安排,建立社保基金第三方审计规则是一个较为紧迫而现实的要求。实践中,下审一级、延伸一级的做法增强了第三方审计的独立性和协调性,在国家、省、市、县及其服务延伸点之间构筑环环相扣、相互制约的审计体系,可以在最大程度上提升第三方审计的效率。

二是探索第三方审计与现场监督检查的有机衔接,尤其是专项审计中,充分发挥会计事务所在财务报告和内控制度上的审计优势,融合业务监督检查需求,采取第三方审计组与业务检查组交叉配置注册会计师和社保相关业务专家等措施,促进社保基金第三方审计不断拓展空间,提升第三方审计的功能。

三是加强第三方审计问题整改与结果应用,提高第三方审计效能。对此,特别需要关注以下几个环节,首先是第三方审计发现的问题往往涉及人社、财政、银行等多个部门,以社会保险监督委员会审议形式是合法又合理的途径。其次是发现问题的整改需要落实责任,建立责任随着问题走的整改责任制,并以恰当的整改问责制度为保障。再则是在较高政府层级建立审计结果数据归集平台,加强审计结果分析应用,及时发现普遍性、趋势性问题,总结管理和整改有效措施和经验,在最大程度上发挥第三方审计的作用。

参考文献

[1]李越,李艳.独立审计下注册会计师对第三人的民事责任研究[J].财政监督.2011(6):54-56.

[2]林钟高,汪国银,徐德信.独立审计:第三方实施及其失败[J].当代财经.2005(2):119-122.

[3]傅鸿翔.社会保险基金合法性监督:行政资源配置与监督依据[J].中国医疗保险,2014(1):12-15.

[4]阎升江.注册会计师审计在社会保险基金管理中的应用[J].现代商业,2011(11).

医疗保险基金审计 篇10

审计思路:通过数据分析医疗机构药品采购与销售之间的实际价差, 确定医疗机构是否未按规定取消药品加成、是否存在违规加价的问题。

审计对策:由于西药与中药的价格及销售核算方式以及政策规定的不一致, 该项审查内容需要分两部分进行。针对西药药品, 第一步, 取得医疗机构内部管理系统中药品出入库系统中所有西药药品的入库信息, 包括商品编码、计量单位、采购单价等, 以及医疗机构HIS系统内门诊收费明细和住院收费明细中所有药品的销售信息, 包括商品编码、计量单位、销售单价等;第二步, 对前述取得的基础数据信息表进行数据整理, 对药品采购和销售的计量单位进行转换, 如盒转换为片、支等, 保持信息表之间相应药品计量单位一致, 然后按“ (销售价格-采购价格) /采购价格”计算出各个药品的加价率, 审查在实行零差率政策前是否存在加价率超过国家规定的15%或者超过当地规定的加价封顶线率比的情况, 同时审查是否存在按规定应实施零差率政策的药品仍存在加价的情况;第三步, 对超过上述加价率的药品, 计算并汇总违规加价总金额, 查明原因, 落实责任。针对中药, 由于其量大、品目繁复, 价格差异大等特点, 在采用信息化审计时应从医疗机构内部管理系统中的药品出入库系统中筛选采购单价高、采购量大的部分中药入库信息, 包括商品名、产地、供应商、实际采购单价等, 以及医疗机构HIS系统内对应的中药收费信息再作类似与西药的价格分析。

二、针对“违规加价销售医用耗材”问题

审计思路:通过计算医疗机构医用耗材采购和销售价差, 确定医疗机构是否执行耗材加成规定, 是否存在违规加价的问题。

审计对策:第一步, 从医疗机构物资管理系统中取得所有医用耗材的入库价格, 根据当地物价部门规定的可单独收费耗材目录, 以及当地规定的耗材最高加价率和加价金额, 算出该医疗机构可单独收费耗材的最高销售单价, 在这项工作中如果入库耗材编码和当地可收费耗材目录编码无法对应, 则需要通过品名、生产厂家、型号等进行模糊匹配, 或要求医疗机构工作人员填表, 对字段进行关联, 明确医用耗材的具体目录;第二步, 从医疗机构HIS系统的收费数据中, 提取出收费医用耗材的实际销售价格, 筛选出销售价格高于前述最高销售单价的耗材, 此时如果无法通过耗材编码进行关联比对, 则同样需要通过品名、生产厂家、型号等进行模糊匹配, 或要求医疗机构工作人员填表, 对相关字段进行确认关联, 从而计算出单个医用耗材违规加价的金额;第三步, 根据这些耗材的销售数量, 汇总计算耗材的违规加价总金额, 交被审计单位核实予以进一步确认, 并查明原因, 落实责任。

三、针对“违规收取诊疗项目费用和医用服务设施费用”问题

审计思路:通过将医疗机构诊疗服务收费数据与规定的收费目录及收费标准相比对, 确定医疗机构是否存在违反规定自立收费医疗服务项目, 或者私自提高项目标准收费、将不允许单独收费的项目或材料单独收费、多个项目同时执行未以优惠价格计价等问题。

审计对策:第一步, 取得当地《医疗服务项目价格手册》数据表导入到数据库中, 同时从医疗机构HIS系统内筛选出所有收费的医疗服务项目, 对照价格手册检查是否存在自立名目收费的情况, 自立项目或特需项目是否向卫生部门进行审批备案;第二步, 从《医疗服务项目价格手册》筛选出每日收取限次的医疗服务项目, 如诊查费、床位费、吸氧费、空调费等, 根据病人基本信息表的出入院日期, 统计出医疗机构住院病人住院的天数, 汇总出每个病人住院天数;根据住院收费明细表, 汇总出住院期间每个病人限次医疗服务项目的收费金额、数量和次数, 将收费数量大于病人实际住院天数的数据, 列为审计疑点予以进一步延伸核查;第三步, 从《医疗服务项目价格手册》筛选出限制性收费医疗服务项目, 通过分析HIS收费数据, 检查是否存在违反政策规定限制性收费规定的问题;第四步, 从《医疗服务项目价格手册》筛选出不能同时收费的医疗服务项目, 通过分析HIS收费数据, 检查是否存在违规重复收费的问题。如部分手术治疗项目收费中, 按规定已含麻醉、穿刺、体质测试、注射费用, 不得另行单独列项收取费用;第五步, 将上述四个步骤中发现的疑点尽快提交医疗机构相关科室核查, 并要求提供病人病历档案、医药费发票等原始资料, 查明实际诊疗情况, 进一步确认是否存在违规行为, 最后统计违规收费总金额, 并查明原因, 落实责任。

四、针对“违规收取诊疗项目费用和医用服务设施费用在药品耗材采购价格外另外收取折让”问题

审计思路:违规收取诊疗项目费用和医用服务设施费用在药品耗材采购价格外另外收取折让, 即二次议价。主要通过审查医疗机构药品耗材省级采购平台中标价格、采购合同、实际结算资金以及相关账簿, 确定是否在药品耗材集中采购中存在二次议价的问题。

审计对策:第一步, 关注医疗机构会议记录中二次议价的相关事项, 包括会议讨论情况及议定事项、医疗机构采购合同中是否有折让的相关条款等;第二步, 采集药品采购目录及价格和医疗机构内部物资管理系统中的入库价、出库价以及财务系统中药品实际采购成本结算价格等信息, 通过对采购合同价格与入库价格以及实际结算价格比对, 审查是否存在差异;第三步, 通过AO现场审计实施系统审查医疗机构相关会计账簿, 重点审查将采购合同价与入库价、结算价是否有差异, 差异部分是否纳入医疗机构会计账簿进行核算, 是否存在差异资金在体外循环等情况。

五、针对“医疗机构和药店利用分解住院、挂床住院、虚开药品、医用耗材、医疗检查等虚假就医方式骗取套取医保基金”问题

审计思路:通过数据筛查、比对和延伸审查, 发现骗取套取医保基金的问题。

审计对策:第一步, 通过数据排序比对, 筛查住院次数较多、住院期间诊疗或药品使用量异常、住院病人发生床位数过多等异常数据, 确定有疑点的医疗机构, 予以延伸审查, 现场盘点实际住院人员, 从而发现空床住院、挂床住院、冒名住院等问题;第二步, 关注医疗机构与医保住院结算住院人次超过其病床总数;患者个人缴纳费用较少;很多患者费用金额一致;大量病历记录雷同, 疑似为假病历等异常情况, 通过进一步现场盘点核查有无挂床住院或骗取套取医保基金的问题;第三步, 审查药品和医用耗材的进销存记录, 与医保结算情况比对, 查找有无实际药品及耗材未有进货记录或者实际进货量少于医保结算量的情况, 判断是否有虚开药品和医用耗材等问题。在该项审计工作实际中, 还需重点关注医疗机构的药品及医用耗材进货量的真实性, 检查药品进货没有发票或随行货单、应付货款长期大量挂账未结算或者大量用现金支付货款等异常情况, 防止医疗机构在药品及医用耗材进货量核算中弄虚作假;第四步, 审查诊疗项目的结算数量的真实性, 首先针对部分医用设备有记录功能的, 比对分析相关设备检查诊疗次数的记录数, 检查有无少于医保基金结算数的情况, 其次比对分析相关设备检查项目使用的耗材、人工等, 推断相关诊疗项目是否开展及最大数量, 如少于医保结算量, 则需要进一步检查有无多报工作量骗取套取医保基金的问题。最后分析医疗机构相关医疗设备以及医疗资源的最大工作能力从而推断实际工作量, 查看有无明显超过实际工作能力, 存在骗取医保基金的嫌疑的情况, 并通过进一步现场核实, 予以确认。

摘要：随着社会保障制度的不断发展和完善, 我国在医疗保险基金政策实施范围已经实行了城乡全覆盖, 涵盖了针对城镇职工的“城镇职工基本医疗保险基金”;针对城镇居民的“城镇居民基本医疗保险基金”;针对农村百姓的“新型农村合作医疗基金”;以及针对各种急病大病的“城乡大病医保基金, 城乡医疗救助基金和疾病应急救助基金”等六种、四大类。医保基金面广量大、涉及责任主体部门多, 不仅在管理上是一个难题, 在审计方面也存在诸多难点。当前我国正着力建立以电子数据分析为依托, “总体分析、发现疑点、分散核查、系统研究”的新型审计方式开展审计, 这种方式在针对医疗机构的医保基金审计中尤为有效, 基本能解决过去我们通过传统的手工查错纠弊审计难以发现的不规范行为, 促使医疗机构收费更加合理、医保基金使用更加透明、内部管理更加科学规范。本文系对当前医疗机构的医保基金几大热点问题的进行了审计思路探析。