患者病情评估持续改进

患者病情评估持续改进（精选8篇）

篇1：患者病情评估持续改进

患者病情评估2012年度总结与持续改进

医务科通过对各科室抽取相应病例数，检查患者病情评估管理制度执行情况，定期考核，持续改进评估质量。

检查中大部分科室病情评估制度执行较好。个别科室，个别病例中患者病情评估表存在缺陷。

一、各科室做的好的地方：

1、住院患者在住院期间均由有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。

2、对新入院患者、手术患者、危重患者等均在规定的时限内完成对患者的评估。

3、定期参与考核，及时纠正评估缺陷，持续改进评估质量。

二、持续改进措施：

1、在规定的时限内做好患者入院病情评估，手术患者做好术前手术风险评估，并详细填写各项目。

2、患者病情危重、病情变化时应随时评估，记入病程记录中。

医务科 2012.12.16

篇2：患者病情评估持续改进

患者病情评估是为了全面把握患者的基本现状和诊疗服务需求，为制定适宜患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

1、执行患者评估工作的应是在本院注册的执业医师、注册护士或经医院授权的其它岗位卫生技术人员。每一个专业进行的评估要在其执业、执照、适当的法律、法规范围内进行。

2、患者评估的重点范围包括但不限于：门、急诊患者评估、住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。对于外院评估资料超过30天者要重新评估，30天以内的资料医师可酌情采纳。

3、医院有患者评估程序，其中包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容。

4、患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士适宜使用的，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持。医师应将各阶段评估内容记录在病历中，护士对患者评估要有记录。

5、医师、护士要在规定的时间内完成住院患者各阶段的各项评估。

6、当患者将院外完成的评估带入医院时，如果间隔时间未超出医院规定的范围，可作为参考资料，但要对相关因素进行复审，如：院外评估的记录时间；重要发现；患者的病情及治疗护理计划；病情变化与目前的症状等。如果上述任何一项发生改变，均要重新进行评估，对评估所发现的任何变化都要记录。

7、评估的内容和异常发现要记录在病历中，具体内容包括：住院患者的医疗与护理评估必须记录在病程中；医疗、护理及其他有意义的评估要有规范的记录；手术前患者的初始医疗评估及各种相关诊断、检查结果必须记录在病历中。

8、初始评估如果显示患者有营养或功能方面的需求时，应由专科医师进一步评估。评估结果及根据评估做出的处理要在病程记录中体现。

9、初始评估的内容还包括决定是否需要进行其他的专科评估。

10、再评估（即通常所讲的病程记录）：对于初始评估后在治疗中出现营养障碍、药物毒副作用、输血反应及其他需要特殊评估事件的情况下需要进行再评估。对所有住院患者在多长时间内所需记录哪些内容，按照《病历书写规范要求》执行。再评估的结果要记录在病历中。

11、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等途径，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、社会状况、营养状况、治疗依从情况、家庭经济情况、医患沟通情况、全身状况支持能力等情况。医师应对评估数据、信息进行分析和整合，确定治疗的优先顺序，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

12、在整个评估过程中，医护人员要尊重患者并注意患者隐私的保护；评估结果要及时告知患者或家属，患者或家属在决定诊治方案时有决策权。

13、放射科医师、检验医师、超声医师及其它辅助检查科室的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告。其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。

14、培训监督考核机制

14.1对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务科、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训，提高评估工作质量。

14.2本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与绩效考核挂钩。

14.3医务科、护理部等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。

篇3：患者病情评估持续改进

关键词：老年人,干燥综合征,干眼

随着人口老龄化的不断发展, 我们在临床上发现包括干燥综合征 (Sjogren Syndrome, SS) 在内的许多疾病在老年人这个特殊年龄群体里有其独特的生理病理特点。目前国内针对老年人SS的干眼 (dry eye) 方面研究较少。本文通过对确诊SS的老年人患者和正常老年人的干眼诊断试验指标的对比研究, 旨在寻求出评估老年人干燥综合征患者眼部病情的敏感指标, 从而有利于老年人干燥综合征的诊断。

1资料与方法

1.1对象:28例56眼2012年~2015年在我院风湿科住院并由风湿科按SS诊断标准[1]确诊的患者, 年龄60~81岁, 为SS组;32例64眼在我院眼科门诊就诊的年龄和性别与SS组相匹配的无干眼主诉患者 (验光或眼底病患者) , 为对照组。

1.2方法:SS组和对照组均进行眼科常规检查和干眼诊断试验 (基础泪液分泌试验、角膜荧光染色及泪膜破裂时间) 。

1.3泪膜破裂时间 (Break-Up Time, BUT) :被检查者结膜囊内放入天津晶明新技术开发有限公司生产的荧光素钠眼科检测试纸, 嘱眨眼使荧光素钠分布于全眼表, 裂隙灯钴蓝光下观察, 从患者最后一次眨眼开始至角膜表面出现第一个黑斑为止计算时间。连测3次, 取平均值。

1.4角膜荧光染色 (fluorescein staining, FL) :被检查者结膜囊内放入天津晶明新技术开发有限公司生产的荧光素钠眼科检测试纸, 嘱眨眼使荧光素钠分布于全眼表, 裂隙灯钴蓝光下观察, 将角膜分为4个象限, 规定无染色为0分, 有染色则分为轻中重3级, 共0~12分。

1.5基础泪液分泌试验 (SchirmerⅠtest, SⅠt) :双眼各滴盐酸丙美卡因眼液1滴表面麻醉, 后使用天津晶明新技术开发有限公司生产的标准泪液检测滤纸条, 将滤纸条置于被检查者下睑缘外侧1/3处, 记录5 min时滤纸条浸湿长度。

1.6统计学分析:所有数据均经SPSS19.0统计学软件进行分析处理。计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基础泪液分泌试验:SS组滤纸湿长平均为 (2.2±1.4) mm, 正常对照组平均为 (2.8±1.7) mm, 两组比较差异无统计学意义 (P=0.199) 。

2.2泪膜破裂时间:SS组BUT平均为 (4.6±1.7) s秒, 正常对照组BUT平均为 (5.1±1.1) s, 两组比较差异无统计学意义 (P=0.366) 。

2.3角膜荧光染色:SS组FL评分平均为 (4.3±2.8) 分, 正常对照组FL评分平均为 (1.8±1.2) 分, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3讨论

干燥综合征是1933年由瑞典Sjogren医师首先报道的一种原因不明的主要累及外分泌腺的慢性炎症性全身自身免疫性疾病。由于其免疫性炎性反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞, 故又名自身免疫性外分泌腺上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病, 其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。本病起病多隐匿, 临床表现多样, 病情轻重差异较大, 常常会有一些系统性和局部表现。可分为原发性干燥综合征和继发性干燥综合征[1]。干眼是由于泪液的量和质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定或眼表伤害, 从而导致眼不适症及视功能障碍的一类疾病[2]。判断是否干眼是确诊SS的诊断依据之一[1]。流行病学显示SS患者容易继发干眼, SS干眼好发于40~60岁左右的女性, 患病率38%[3]。随诊人口老龄化发展, 老年人干眼发病率呈上升趋势, 基于人群的相关研究报道显示干眼是老年人一种常见的疾病[4,5]。老年人的干燥综合征干眼的诊断需与正常老年人乃至非干燥综合征干眼的老年人相鉴别, 诊治才能更有针对性。临床上, 我们常用基础泪液分泌试验、角膜荧光染色及泪膜破裂时间这3项干眼诊断试验再结合患者有无干眼症状来诊断干眼。既往的研究表明, 老年人泪液分泌量及泪膜稳定性随着年龄的增加而下降[6,7]。也就是说体现泪液分泌量的SⅠt和体现泪膜稳定性的BUT这2项在正常老年人的数值较总体人群偏低, 本研究中SS组和对照组的SⅠt和BUT差异无统计学意义, 提示我们在诊断老年人干眼方面SⅠt和BUT特异性不足。本研究中FL评分在2组中的差别具有统计学意义, 这或许提示我们, 在诊断老年人干眼进而作为判断是否干燥综合征诊断依据方面, FL评分具备一的特异性, 可以作为区别正常老年人与老年人的干眼的重要指标。刘祖国[2]认为, 诊断干眼, 症状是首要参考指标。有症状的前提下, 结合临床检验结果方可确诊干眼。在本研究过程中我们亦发现, 老年人症状不典型, 或者体征较严重情况下, 老年患者亦无干眼主诉, 这亦是老年人群的疾病的特点, 有待进一步研究探讨更好的诊断老年人干眼的辅助诊断检查及指标。

参考文献

[1]中华医学会风湿病学分会.干燥综合征诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志, 2010, 14 (11) :766-768.

[2]刘祖国.干眼的诊断[J].中华眼科杂志, 2002, 38 (5) :318-320.

[3]罗浩, 楼倚天, 潘冰心, 等.干燥综合征泪液功能和眼表变化[J].国际眼科杂志, 2014, 14 (3) :559-561

[4]Schein OD, Munoz B, Tielsch JM, et al.Prevalence of dry eye among the elderly[J].Am J Ophthalmol, 1997, 124 (6) :723-728.

[5]Hikichi T, Yoshida A, Fukui Y, et al.Prevalence of dry eye in Janpanese eye centers[J].Grafes A rch Clin Exp Ophthalmol, 1995, 233 (9) :555-558.

[6]陈问京.我国正常人和若干眼病中乳铁蛋白的变化规律[J].中华眼科杂志, 1989, 25 (5) :292-295.

篇4：患者病情评估持续改进

【关键词】CQI；ICU患者；约束护理；应用效果

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0397-01

ICU患者的病情较重，而且常伴有躁动不安和神志不清等情况，为了让ICU患者能更好的配合临床治疗和护理，避免各种意外事件的发生和患者自我伤害的发生，就需要对ICU患者进行身体约束[1]。但是身体约束会直接影响患者的心理、生理，同时也会对护患关系和提高护理质量造成直接影响，所以就需要加强ICU患者的约束护理。我院在ICU患者的约束护理中应用CQI，取得了比较理想的效果，现将具体情况报告如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年1月至2013年6月收治的ICU患者100例，将其作为对照组，其中男90例，女10例，年龄48-92岁，平均年龄（75.5±4.7）岁；另外选择我院2013年7月至2014年12月收治的ICU患者100例，将其作为实验组，其中男87例，女13例，年龄51-90岁，平均年龄（72.2±3.6）岁。全部患者均留置引流管、尿管以及胃管等，患者在转入ICU治疗时并没有出现皮肤完整性受损。两组患者在年龄、性别等一般资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者给予ICU常规护理；实验组患者在常规护理的基础上给予CQI，具体的CQI实施方法如下：

①组建CQI小组：首先要组建起由责任组长和护士长负责的护理质量控制小组，同时全部护理人员都应该要积极参与到小组中。对实施CQI干预的意义进行明确，全体小组成员共同制定出科学的护理计划，定期对实施情况进行指导和检查，对于护理工作中存在的问题要及时查找原因，同时对实施措施进行探讨，并对其进行优化和落实[2]。

②分析ICU患者身体约束护理中存在的问题和具体原因，具体存在的问题主要包括：ICU护理人员方面、管理方面、患者及其家属方面。

③制定完善的护理对策：首先在管理方面，要结合相关的文献资料，制定出科学合理的约束护理操作流程；加强ICU约束护理的管理，对护理人员进行定期检查和监督；加强护理人员专科知识的培训[3]。其次在ICU护理人员方面，护理人员要对自身的观念进行及时更新，加强学习；护理人员要对约束护理的相关注意事项比较清楚；另外护理人员还需要加强对患者及其家属的关心和照顾。最后在患者及其家属方面，护理人员要详细告知患者及其家属约束的意义、时间、部位以及相关注意事项等，让患者及其家属能同意和理解，同时要签订知情同意书，从而来防止护患纠纷的出现。

1.3评价指标

①身体约束使用率；②不良反应发生率；③患者家属对护理工作的满意度和对身体约束的接受程度；④护理人员对相关知识的掌握情况

1.4统计学分析

本次实验数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析，其中组间数据资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以p<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者身体约束使用率和不良事件发生情况比较

实验组患者的身体约束使用和不良事件发生率显著低于对照组患者，两者比较差异有统计学意义（P<0.05），如表1。

表1 两组患者身体约束使用率和不良事件发生情况比较（n，%）

组别例数身体约束使用率不良事件发生率实验组10022（22.0）7（7.0）对照组10035（35.0）17（17.0）x2 4.14674.7348P P<0.05P<0.052.2两组患者家属对护理工作的满意度和对身体约束的接受程度比较

實验组患者家属对相关服务满意度和对身体约束的接受程度评分分别为（4.91±1.68）分和（4.82±1.73）分；而对照组患者家属对相关服务满意度和对身体约束的接受程度评分分别为（3.26±1.57）分和（3.18±1.46）分；实验组患者家属对相关服务满意度和对身体约束的接受程度评分显著高于对照组，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3实施CQI前后护理人员专科知识掌握情况比较

实施CQI前，ICU护理人员的专科知识回答正确率为82.0%（82/100），实施后，ICU护理人员的专科知识回答正确率为96.0%（96/100），实施CQI前后护理人员专科知识掌握情况比较有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

在ICU患者约束护理中，应用CQI，能让约束护理质量得到有效提升。CQI的实施，让全体ICU人员都能积极主动的参与其中，对相关护理操作流程进行科学合理的制定，同时在实际的护理中严格执行，并同时通过预防措施的制定、管理的加强、检查、监督以及培训，对相关的实施措施进行不断优化，并严格落实，这样就能让约束护理质量得到有效保证。

本研究中，实验组患者在约束护理中应用CQI，而对照组患者则给予常规护理，结果实验组患者的身体约束使用率、不良反应发生率、患者家属对相关服务的满意度和对身体约束的接受程度等指标均显著优于对照组；另外，在实施CQI后，护理人员的专科知识掌握情况显著优于实施前。结果表明在ICU患者的约束护理中，应用CQI，能让患者身体约束的使用率和不良事件的发生率得到有效控制，同时能有效提高护理人员的约束护理相关理论知识，构建和谐的护患关系，值得临床推广应用。

参考文献

[1]郑丽屏，李华，廖游玩，谢银均，林桂萍，陈桂英.约束护理单在ICU患者约束中的应用及效果[J].护理管理杂志，2010，05：373-374.

[2] 张永丽.应用持续质量改进在ICU监测中的效果分析[J].中国实用医药，2012，29：198-199.

篇5：住院患者病情评估记录格式

主治医生 住院医师 主诊医师XXX对患者XXX进行查房后，现患者情

况，主要的阳性体征及必要的阴性体征，辅助检查结果：阳性结果及必要的阴性结果，采用什么方法，对患者进行了病情评估，情况如下：

一，采用的评估方式：

二，评估结论：

三，处置意见：

评估医师

记录医师

（附标准：）

1.A 型 单纯普通病例 中青年患者居多,普通、单纯、慢性病为多病种单纯诊断明确病情较稳定 不需要紧急处理 的一般住院病人住院日较 B 型病例长费用一般低于 CD 型高于 B 型病例。B 型 单纯急症病例中青年患者居多病种单纯、病情较急而需紧急处理 但生命体征尚稳定不属疑难危重病例费用一般低于其它型病例。C 型 复杂疑难病例中老年病人居多病情复杂 诊断不明或治疗难度大有较严重并发症发生预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险不需要抢救 住院日长费用消耗较多。D 型 复杂危重病例病情 危重复杂、有生命危险生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救住院日较 C 型短费用消耗多。一般还可依据下列条件进行简单的分型(1)年龄 70岁或新生儿大多为CD型病例

篇6：患者病情评估持续改进

评估和安全防范制度

一、对危重患者进行病情评估的目的是早期发现危及患者生命的生理异常现象确定纠正异常现象的适当措施早期做出诊断。

二、危重病人病情变化的风险评估应从以下几个方面评估：神经系统、呼吸系统、心血管系统、营养或代谢系统、排泄系统、实验室检查、导管滑脱危险等。

三、每班责任护士均需根据病人病情评估分管病人密切监测与记录给予相应的护理措施并需班班床头交接。

四、病人病情加重时再评估应由高级责任护士执行并落实相应的护理措施。

篇7：患者病情评估持续改进

开展持续改进检查评估工作自查报告

为巩固我院三级乙等等级医院评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，根据甘肃省卫生厅《转发国家中医药管理局关于印发三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则的通知》（甘卫中函„2013‟173号）要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，并在近日，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：

一、医院基本情况

医院现占地面积18000㎡，建筑面积28000㎡，固定资产约7546万元，拥有职工411人，卫生专业技术人员362人，其中高级职称28人，中级职称80人，中医药人员占专业技术人员的82.1%。有甘肃省中青年学术技术带头人2名，甘肃省名中医2名，武威市名中医2名。医院核定床位400张。设有15个职能科室、32个专病门诊，设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、推拿科、骨伤科、肛肠科、康复科、麻醉科、血液净化科等16个临床科室，30个二级临床专业。并附设有凉州区社区卫生服务中心2所及武威市体检中心和武威市康复中心。医

种实行中医临床路径管理并制订了本科室的中医临床路径和实施方案。

5.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项以上中医护理操作技术。

（二）中医药特色核心指标

1.我院共有执业医师93人，其中中医类别执业医师56人，中医类别执业医师占执业医师总人数60.2%。

2.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥ %。

3.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为50%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。

（三）持续改进

1.自我院2012年7月份迎接国家中医药管理局三级中医医院评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。

三、存在的问题

通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：

1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力

打造。

2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。

3.医院感染管理仍需进一步加强，仍需进一步加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。

4.各项规章制度需进一步完善和落实。

5.中医在疑难、危重症病人诊治过程中的指导作用有待进一步加强。

尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力造就一支人民满意的德技双馨的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。

篇8：患者病情评估持续改进

关键词：脑卒中,院前急救护理,病情评估

脑卒中是临床常见的急危重症, 是导致死亡或致残率较高的疾病之一。由于其存在有效治疗时间窗 (3～6) h, 因此有必要建立一套合理的院前急救护理、转运、治疗的“脑卒中急救体制”, 以提高脑卒中患者抢救的成功率, 减少致残率。我院采用“三步病情评估护理法”实施脑卒中院前急救护理, 抢救了184例患者, 取得满意效果, 现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以本院经“120”院前急救科和急诊科2008年9月至2009年4月抢救的184例脑卒中患者为研究对象;2007年6月至2008年8月抢救的276例脑卒中患者为回顾性对照组。研究组:男116例, 女68例;年龄26～80岁, 平均年龄 (54.1±23.5) 岁;其中脑梗死120例, 脑出血65例;发病至呼救时间7～150min, 平均39min。对照组:男169例, 女107例;年龄29～77岁, 平均年龄 (50.6±24.3) 岁;其中脑梗死165例, 脑出血111例;发病至呼救时间9～170min, 平均47min。2组发病年龄、呼救时间、疾病谱构成比等比较, 差异均无显著性 (P>0.05) 。

1.2 程序与方法

研究组患者采用“三步病情评估护理法”实施院前和急诊科的脑卒中急救护理。具体过程。

(1) 通过呼救电话评估病情和指导院前急救护理。在救护车上, 护士通过呼救电话询问患者或家属, 了解病史、用药情况、发病时间、神志、肢体活动情况及既往健康状况等。

(2) 现场评估。医护人员现场测量患者的血压、呼吸、脉搏, 检查神志及瞳孔, 并以MEWS[2]及GCS评估病情, 确定现场救治护理措施和转运策略。

(3) 转运中评估。采用MEWS及GCS病情评估持续观察患者, 并进行生命体征的监护和采取相应的支持措施。护士重点观察患者的呼吸、神志和心跳变化。

1.3 统计学处理

所有的数据均通过SPSS 15.0处理。

2 结果

2 组患者从呼救到“120”开始抢救的时间, 研究组为 (22.2±11.1) min, 对照组为 (24.9±12.0) min, 差异无显著性。而2组患者从呼救到接受专业治疗的时间、患者的病死率和痊愈率等比较, 差异均有显著性, P<0.05, 如下表1所示。

3 讨论

3.1 病情评估与院前急救的关系

准确及时的病情评估在危重病医学研究中已成为共识。临床上应用量表动态、准确评价患者的病情, 为快速预测和区分病情, 为临床诊断治疗和护理提供科学的依据, 是临床医护人员关注的重要课题。本研究所采用的MEWS及GCS评估病情简单、快捷、直观, 评分只需对患者进行物理体格检查即可获得, 可以有效地指导护理人员正确地实施急救护理。

3.2“三步病情评估护理法”。

“三步病情评估护理法”是采用从呼救、现场急救、转运三步病情评估法评价病情, 适时采取相应的护理措施的方法。由于采取三步病情评估实施院前急救护理, 让患者家属也提前在“120”急救医生到来之前就参与到患者的急救中来, 避免了“误吸”导致的窒息、不合适宜的搬动、过度地降血压和一些错误的经验性处置措施, 为进一步的治疗提供了机会和保障。