脑静脉和静脉窦血栓

脑静脉和静脉窦血栓（精选十篇）

脑静脉和静脉窦血栓 篇1

脑静脉和静脉窦血栓形成 (cerebral venous sinus thrombosis, CVST) 是一种可发生于任何年龄的以脑静脉回流受阻为核心环节的特殊类型脑血管疾病。任何年龄均可发生, 中青年多见。由于发病率低, 病因复杂, 症状可表现为伴或不伴恶心呕吐的头痛、视力障碍、失语、肢体无力、感觉障碍、精神症状, 体征可表现为视乳头水肿、癫痫发作甚至昏迷, 因而临床表现多样且无特异性[1], 造成诊断困难, 检出手段少且有效性低, 误诊及漏诊率高[2], 患者往往延误治疗, 错过最佳治疗时机。如病情加剧, 患者可能出现失明、癫痫持续状态、脑疝甚至深昏迷以致死亡, 即便没有危及生命, 致残率也较高, 往往遗留视力、认知功能、肢体活动的障碍以及癫痫发作或复发, 严重影响生活质量。近年来, 随着CT、CT静脉成像 (computed tomography venography, CTV) 、磁共振 (magnetic resonance imaging, MRI) 、磁共振静脉成像 (magnetic resonance venography, MRV) 、数字减影血管造影 (digital subtraction angiography, DSA) 等影像学技术的发展和广泛应用和临床医生对该病认识的深入, 本病的早期诊断率已有明显的提高。

1 脑静脉系统血栓形成的解剖基础

脑静脉系统由脑静脉和静脉窦组成, 脑静脉无肌纤维, 管壁薄, 收缩力弱, 弹性差, 而且无静脉瓣;静脉窦是由硬脑膜的两层在颅内特殊部位分开而形成, 内衬一层内皮细胞, 是一种特殊的静脉管道系统。脑静脉窦是颅内静脉血的引流通道, 分为上、下矢状窦、直窦、窦汇以及左右成对的横窦、乙状窦和海绵窦等, 最终回流到颈内静脉。

静脉窦的正常解剖结构和变异可被误诊为CVST, 可分为3种情况:

(1) 静脉窦先天发育不良或闭锁, 多见于横窦。一项MRV的研究结果显示[3], 100名病例中有84%两侧横窦不对称, 左侧发育不良占75%, 右侧发育不良占41%, 一侧横窦闭锁为31%。一般情况下, 左侧横窦变异多于右侧。 (2) 蛛网膜颗粒突向窦内, 常位于横窦、上矢状窦及横窦的外侧, 为正常的解剖结构。蛛网膜颗粒的信号强度与脑脊液类似, 影像表现为特定部位上的圆形局灶性充盈缺损, 而血栓得范围广泛、信号不均匀, 区分两者十分重要[4]。 (3) 静脉窦具有非对称性分叉, 影像表现与窦内血栓类似。约20%的患者的静脉窦高位分叉或有非对称性分叉, 可在CTV上表现为“空三角征”。为了区别非对称性分叉与窦内血栓, 可连续观察薄层影像及静脉的连续性。

CVST好发于上矢状窦, 其次为横窦。一项国际合作研究表明[5]:624例CVST病人, 其病变发生的解剖部位分别为上矢状窦占62%, 左右横窦各为44.7%和41.2%, 直窦为18%, 皮层静脉为17.1%, 深静脉系统为10.9%, 海绵窦为1.3%, 小脑静脉为0.3%。有分析认为该病多见于上矢状窦, 可能与其解剖结构有很大关系[6]: (1) 上矢状窦结构为横隔小梁, 血流缓慢呈高凝状态, 容易在小梁结构内形成血栓; (2) 上矢状窦的静脉回流有部分为大脑表面上部静脉分支由后向前迂曲缓慢注入, 与窦内血流由前向后呈反方向, 因而窦内血流缓慢并形成涡流, 有利于血栓形成; (3) 血栓容易在上矢状窦内凹凸不平的结构中形成。

2 CVST的影像学检查

2.1 头颅CT

诊断CVST首选头颅CT平扫, 其简便易行, 可先将脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内肿瘤、脑脓肿等疾病排除, 明确治疗方向, 提示CVST的直接征象和间接征象有时也可表现出来。

2.1.1 头颅CT的直接征象

直接反映CVST的征象为直接征象。直接征象包括:高密度三角征 (dense triangle sign) 、束带征 (cord sign) 、Delta征或空三角征 (empt triangle sign) 。 (1) 高密度三角征表现为三角形的高密度, 主要出现在上矢状窦血栓时, 是CT平扫时非常早期的征象。但是正常情况下上矢状窦和窦汇可出现稍高密度, 横窦和直窦也可偶尔出现异常高密度, 且高密度三角征出现率低, 所以应谨慎确定此征象。 (2) 束带征表现为皮层静脉束带状高密度影, 临床少见, 在提示皮层浅静脉血栓形成中有一定意义。大脑内静脉和大脑大静脉也可出现相似的高密度影, 提示血栓形成于这些部位。 (3) Delta征又称空三角征, CT增强后, 相对于窦内血栓形成而出现三角形的低密度, 静脉窦壁强化呈高密度。Delta征的出现与血栓形成的部位及CT扫描的时间相关, 发病早期检出率相对较高, 如上矢状窦后部无血栓或发病后1个月栓子已机化[7], 常不出现Delta征。对于急性期和亚急性期的患者, 以上征象意义较大, 而慢性期病例出现几率较低, 漏诊可能性大。CT直接征象据国外研究报道仅在1/3的CVST患者中出现[7,8]。

2.1.2 头颅CT的间接征象

在CT上除了可发现直接征象外, 还可发现间接征象[9], 常见间接征象如下: (1) 大脑镰和小脑幕异常强化, 大脑镰和小脑幕强化多出现于CT增强扫描后, 出现率约为20%, 直窦血栓或累及上矢窦后部血栓多出现此征象。 (2) 脑静脉扩张和脑室扩大, 发生于CVST的早、中期, 原因是脑静脉窦闭塞导致静脉和脑脊液回流受阻, 此时颅内压稳定, 无明显脑水肿, 无血脑屏障破坏。 (3) 弥漫性脑水肿并导致脑室变小, 出现率约20%~50%, 此征象缺乏特异性, 可发生于CVST的中晚期。 (4) 静脉性脑梗死, 分为出血性梗死和非出血性梗死。皮层或皮层下出血, 形状不规则, 出血灶周围可有低密度灶, 大小不等, 蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿可出现在少数病例, 以上为出血性梗死的表现, 最常见;皮层下伴有强化的低密度灶 (强化多见于脑回和皮层下) 和程度不同的占位效应, 以上为非出血性梗死的表现, 也较常见。另外, 深静脉血栓所致的梗死较少为出血性, 常为双侧, 常以双侧基底节区和中脑上部低密度为主要表现。小脑的静脉梗死表现缺乏特异性, 可表现为单侧或双侧, 也可表现为低密度或高密灶, 难以与动脉性卒中区别。

2.2 头MRI

利用MRI诊断CVST, 从敏感性、特异性和准确度方面均优于CT扫描。多方向、多序列MRI成像不仅直接显示CVST, 而且反映血栓的发展过程。

2.2.1 头颅MRI的直接征象

正常的静脉窦在T1WI序列及T2WI序列上呈现为低信号, 低信号是由于流空作用形成的。如果脑静脉窦内有血栓, 流空作用形成的低信号就会消失, 这是MRI诊断CVST的依据。血栓在MRI上的信号强度随着血栓形成的时间而变化, 而CVST在MRI上的表现与病生理过程密切相关[10]。在血栓形成的急性期 (1-6天) , T1WI序列上表现为等信号, T2WI序列上表现为等或低信号[1], 产生这种表现的原因是急性期血栓内红细胞胞膜保持完整, 胞内的氧合血红蛋白脱氧转变为脱氧血红蛋白, 脱氧血红蛋白具有顺磁性效应, 局部形成不均匀的磁场, 因而质子失相位加快, T2值缩短明显, 而对T1值无明显影响, 因而在此期T1WI序列的等信号接近流空信号, 无明显的信号特征, 难以辨认直接征象, 容易漏诊。在血栓形成的亚急性期 (7天-1月) , 血栓内脱氧血红蛋白氧化形成正铁血红蛋白, 正铁血红蛋白具有较强顺磁效应, T1值缩短, 此期T1WI序列的信号为高信号, 且红细胞胞膜破裂, 正铁血红蛋白溢出胞外, 红细胞内外磁化率的正常差异被胞外的正铁血红蛋白消除, T2值延长, 此期在T2WI序列上为高信号。所以亚急性期在T1WI和T2WI序列上血栓均显示为高信号[5,7], 且T1WI序列较T2WI序列更加明显, 这是CVST亚急性期最典型的特征性表现, 因而在此期CVST最容易诊断。进入血栓形成的慢性期后 (>1月) , 血栓逐渐机化, 有部分钙盐沉积, 血栓信号在各脉冲序列减低, 重新出现的流空信号不均匀性增加, 如有血栓机化和再通, 有时为混杂信号。

2.2.2 头颅MRI的间接征象

脑静脉窦闭塞既有直接征象 (血管本身的异常) , 还有间接征象 (脑实质及脑室等的改变) 。国外Yuh等[11]将CVST的MRI表现划分为三种: (1) 不伴T2WI序列异常信号的脑肿胀; (2) 伴T2WI序列异常信号的脑肿胀; (3) T2WI序列异常信号伴出血和脑水肿。认为第一种表现可能是在脑静脉窦闭塞早期静脉床可容受性扩大而形成, 此时无静脉压上升;第二种表现可能是在脑静脉内压力升高, 水分子自毛细血管床进入脑室时形成, 此时脑室内压力上升, 进而形成室旁水肿;第三种表现可能是在脑静脉内压力超过静脉壁承受力时出现, 此时血管破裂后出血。而国内高培毅[12]认为Yuh等忽视了脑室-脑脊液系统能够对脑静脉窦闭塞后脑总容量的增加起到缓冲作用, 因此他在Yuh等的三分法基础上, 将CVST的MRI表现划分为四种, 将第二种表现细分为正常大小的脑室和扩大的脑室两种情况。上述MRI表现的分类方法, 都证明了脑静脉闭塞与动脉闭塞的病生理改变明显不同。脑静脉闭塞造成静脉系统内血容量淤积, 脑脊液回流受阻, 脑内总容量增加, 进而颅内压升高形成脑水肿, 造成血脑屏障破坏, 形成脑血肿;脑动脉闭塞, 其供血区域缺血缺氧, 血脑屏障破坏, MRI表现为血管源性水肿, 动脉系统及脑实质异常增强。由此可见, 脑静脉窦闭塞与脑动脉性闭塞相比, 其影响因素多且发病机制复杂, 中心环节是颅内压动态平衡的维持。

2.2.3 弥散加权成像和T2*加权成像的应用

弥散加权成像 (diffusion-weighted imaging, DWI) 也可用于评价静脉窦血栓和继发脑实质损害。有学者研究发现28例CVST患者中有12例 (占41%) 的静脉窦内栓子出现ADC值降低、DWI高信号的征象, 此时临床症状比较严重, 血栓完全再通的机会较小[13]。DWI还可更早发现缺血病灶, DWI结合ADC图可鉴别T2WI难以区分的细胞毒性脑水肿与血管源性脑水肿, 可推测组织存活力, 预测脑水肿是否可逆[14]。

T2*加权成像 (T2*-weighted imaging, T2*WI) 对急性期CVST、皮层静脉血栓和继发微出血的诊断有重要价值, 可更敏感地显示病变的存在 (磁敏感效应) 。Ahmed Idbaih等[15]研究表明, 诊断CVST在发病1~3天时T2*WI的敏感性为90%, 发病1周内敏感性都很稳定, 且高于T2WI、FLAIR及DWI;对于皮层静脉血栓, MRV难以显示, 相比T1WI (78%) 、FLAIR及DWI (<40%) , T2*WI的敏感性高达97%。Franz A等[16]也认为T2*WI显示皮层静脉血栓方面很敏感, 优于常规T1WI、T2WI及MRV。

2.3 CTV

CTV是利用碘造影剂对比增强的技术, 显示脑静脉系统。CTV相对于MRV采集速度快, 空间分辨力高, 无流动相关伪影, 对小的静脉解剖更容易显示, 对不合作和MRI检查禁忌的病人适用。但是其存在背景抑制, 且为避免动脉与静脉重叠需要精确的定时采集, 而且由于CTV具有放射暴露、碘剂过敏和对肾功能损害等风险, 因此限制了CTV的应用。

2.4 MRV

MRV是CVST重要的诊断方法, 可无创、方便和快捷显示脑静脉的结构。MRV最常用的技术为时间飞跃血流成像 (time-of-flight magnetic resonance venography, TOF-MRV) 和对比增强血流成像 (contrastenhanced magnetic resonance venography, CE-MRV) , 由于需进行流速编码, 相位对比血流成像 (phase-contrast magnetic resonance venography, PC-MRV) 较少应用。2D TOF-MRV成像对慢血流敏感, 在垂直于血流方向上采集时能够清晰地反映脑静脉系统, 缺点是出现少部分平行于采集方向的血流信号丢失, 此时需结合MRV原始影像评价静脉有无异常。CE-MRV (缩短T1值的顺磁性对比剂注入静脉) 与TOF-MRV相比, 显示脑的小静脉更清晰, 且消除了血管内湍流, 能够更加清晰地显示静脉窦[17]。

2.4.1 MRV的直接征象

流动血液与其周围静止组织在纵向磁化上存在差异, MRV利用其进行成像, MRV成像时正常的静脉窦和脑静脉为高信号。CVST时MRV表现为: (1) 正常的脑静脉 (窦) 血流高信号缺失, 此时血流完全梗阻, 血栓充盈整个脑静脉 (窦) ; (2) 血流低信号出现, 其边缘模糊且不规则, 此时受累的静脉窦中仍有血流通过, 血栓未充满整个静脉窦, 或者出现血栓再通。有时出现所谓的“双轨征”, 说明受累的上矢状窦部分再通。

2.4.2 MRV的间接征象

诊断CVST重要的间接征象为梗阻处静脉侧支的形成和出现其它途径引流异常扩张的静脉。因MRV适用于直窦、大脑大静脉和大脑内静脉等较小静脉 (窦) , 不受时间变化对血栓信号的影响, 对于多静脉窦受累的广泛性CVST的诊断非常有利。众多研究者证实并结合临床实践告诉我们:对于可疑CVST, 在头颅CT的基础上结合MRI和MRV技术是诊断CVST最为理想的方法[6,7,8,18,19,20]。

2.5 DSA

DSA是通过数字化处理, 把不需要的组织影像删除掉, 只保留血管影像, 其特点是图像清晰和分辨率高, 对评估脑血管狭窄的部位和程度, 脑血管病的诊断及介入治疗提供了真实的立体图像。一直以来, DSA被认为是诊断CVST的金标准, 一般认为DSA诊断CVST的准确度达到75%~100%。它具有以下几个优点: (1) 能清晰地显示各个静脉窦的充盈缺损、中断; (2) 能测定脑动脉期、毛细血管期和静脉期的脑循环时间延长 (>11s) , 主要是静脉期延长 (>4~5s) ; (3) 能见到侧枝循环状况及小静脉与深部静脉的变化; (4) 能开展介入溶栓治疗。但DSA存在的很多缺点不可避免: (1) 可能出现假阳性, 主要是由于静脉窦发育不全和存在解剖变异, 多见于上矢状窦和左侧横窦; (2) CVST后的继发性改变无法显示, 是脑水肿、脑梗死还是脑出血, 这对于临床治疗很不利; (3) DSA是一种有创性检查、进行重复操作性差、费用高、可能加重患者颅高压、有碘造影剂过敏的危险。由于存在上述缺点, 随着影像技术的飞速发展, 其地位受到严重挑战, 其可能逐渐被其它影像学检查所取代。

3 小结

脑静脉和静脉窦血栓 篇2

【关键词】脑静脉窦血栓；磁共振成像；磁共振血管造影术

脑静脉窦血栓形成是缺血性脑血管病的一种类型，临床并不常见，但其病死率极高，高达20-70%【1】。由于本病临床表现复杂多样，缺乏特异性，再加上影像医生对此病认识不足，常发生漏诊、误诊现象，并由此导致延误治疗。MRI和MRV都属于是无创且能较快得到血管影像的新技术，为脑静脉窦血栓形成提供了理想的影像检查手段。本文总结了我院2010年10月-2012年10月收治的60例脑静脉窦血栓形成MRI、MRV表现，探讨其诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组60例患者均为我院2010年10月-2012年10月经MRI、MRV确诊的脑静脉窦血栓形成患者，男32例，女28例；年龄19-60岁，平均（35.6±10.2）岁；病程8h-4个月；临床症状：48例伴头痛，10例伴恶心、呕吐，9例伴意识障碍，8例伴偏侧肢体无力，4例伴抽搐。诱发因素：10例为产褥期，10例为妊娠期，15例在感冒后发生，下肢静脉血栓8例，肾病综合征5例，原因不明12例。

1.2 方法

使用PHILPS NT-5型0.5T磁共振扫描仪，正交头线圈。采用横轴位和矢状位SE序列Tl加权相，横轴位TSE序列T2加权像.横轴位FLAIR序列。其中31例行颅脑增强扫描，造影剂为钆喷酸葡胺，剂量为0.2 mmol/kg。MRV采用2D PC法.venc=20cm/s，TR86 ms，TE6ms，翻转角20，矩阵192×256，FOV200mm×200 mm。DSA设备为GE公司数字减影血管造影机，均从股动脉插管。

2结果

2.1脑静脉窦血栓形成受累的静脉窦

60例患者常规MRI检测出上矢状窦受累22例，下矢状窦受累11例，直窦7例，横窦3例，乙状窦受累9例。MRV检测出上矢状窦受累26例，下矢状窦受累12例，直窦7例，横窦4例，乙状窦受累10例，窦汇1例。MRV检查均能显示静脉窦血栓，常规MRI检查只有52例显示，其余8例均未能显示或可疑显示。

2.2检测病变成像情况

常规MRI征象依患者发病时间长短及静脉窦累及程度而略有不同，发病1周内检查6例，T1加权像为等信号，T2加权像为低信号；发病l周-2周检查30例，T1加权像、T2加权像均为高信号；发病2周至3个月检查24例，其中T1加权像为等信号，T2加权像为高信号11例，T1加权像、T2加权像均为等信号13例；31例增强扫描显示例静脉窦内出现充盈缺损及静脉窦壁强化表現。MRV成像见受累静脉窦部分或广泛高血流信号缺失、狭窄，21例可见阻塞周边的引流静脉。

2.3与DSA检测符合率

60例患者中，MRI联合MRV检查静脉窦血栓的阳性结果与DSA一致，符合率为100%。

3 讨论

脑静脉窦血栓形成是一种特殊类型的脑血管病，临床并不多见，据报道该病的年发病率是3-4例/100万人，且具有位置较隐蔽，临床表现缺乏特异性的特点，这是因为脑静脉窦缺乏瓣膜结构，但侧枝循环丰富， 这使得脑静脉系统较动脉系统具有较强的代偿能力，病变也容易蔓延。一旦发生则进展较快，病死率高，所以早期诊断对该病的预后有意义重大。脑静脉窦血栓形成发生率以上矢状窦和横窦最高，其次是直窦和皮质静脉，本文的研究中，60例患者上矢状窦受累26例，下矢状窦受累12例，直窦7例，横窦4例，乙状窦受累10例，窦汇1例，与文献报道较为一致。

MRI能较好地反映脑静脉窦血栓形成的病理生理演变过程，其高敏感性在于MRI具有高分辨力和精确的定位性能，既能直接显示静脉窦血流和血栓，也能显示血栓后继发性病变【2】。本组60例患者MRI信号变化较为多样，发病1周内T1加权像为等信号，T2加权像为低信号；发病l周-2周检查T1、T2加权像均为高信号；发病2周至3个月T1加权像为等信号，T2加权像为高信号以及T1、T2加权像均为等信号都有；考虑是不同时期的病理演化和不同程度再通的结果。增强扫描是MRI诊断静脉窦血栓的重要补充手段，本组31例增强扫描均显示例静脉窦内出现充盈缺损及静脉窦壁强化表现，但MRI对大脑大静脉和大脑内静脉血栓形成不敏感，有部分患者未见明显异常信号。MRV是一种无创的脑静脉成像技术，是利用流动的血液和其周围非流动性组织在纵向磁化程度上的差异来成像，对脑静脉和静脉窦都清晰显示，目前有3D PC法和2D PC法两种，尽管3D PC法的空间分辨率较高，但2D PC法成像时间短，对慢血流较敏感，非常适合用于脑静脉窦病变尤其是不能耐受长时间检查患者的诊断中【3】，因此本文选择2D PC法。MRV主要表象为受累静脉窦部分或广泛高血流信号缺失、狭窄，其显著改善了静脉系的显示，也提高了对海绵窦和岩上、下窦的显示，而且不受血栓形成时间、血流状况的影响，弥补了MRI某些不足【4】。DSA对于血管栓塞的范围等细节显示优于MRV，一直是静脉窦血栓形成诊断的“金标准”，但由于其属于有创性检查，且患者要承受X光辐射和含碘对比剂过敏的风险，还有费用高、检查时间长的弊端，一定程度上影响了其临床使用，故仅在必要时选用【5】。本文的资料显示，MRI联合MRV检查静脉窦血栓的阳性结果与DSA一致，符合率为100%，提示MRI联合MRV可达到DSA的诊断水平。

总之，MRI联合MRV可互相补充，且具有无创、简便易操作等优势，完全可以替代有创的DSA，成为静脉窦血栓形成早期诊断、疗效观察的最佳方法。

参考文献

[1] 亓进友，解春丽，杨金永，等.常规MRI与MRV对脑静脉窦血栓诊断价值的探讨[J].中国医师杂志，2012，14，（5）：669-670.

脑静脉窦血栓误诊原因分析 篇3

1.1 一般资料

本组男2例, 女4例, 年龄18～55岁, 平均36.5岁。其中病程1周3例, 1周～1个月3例。头痛4例, 头痛伴呕吐2例, 其中喷射性呕吐1例;头痛伴视物模糊2例, 头痛伴视力下降3例, 头痛伴肢体无力2例。肢体抽搐3例, 伴肢体瘫痪2例, 视力下降伴一过性第6对颅神经麻痹1例。6例患者均视乳头水肿, 1例患者有意识障碍, 颈抵抗2例, 右侧肢体轻瘫伴右Babinski′s征阳性2例, 双下肢无力1例。偏头痛病史1例, 高血压病史1例, 高脂血症2例, 产褥期患者1例, 糖尿病史1例。

1.2 方法

本组均进行1次以上的腰穿检查, 初压>400mmH2O柱3例, 200～300mmH2O柱3例。CSF蛋白轻度升高2例, 分别0.47g/L和0.58g/L, 糖、氯化物均正常。CSF细胞数轻度升高2例, 均在15～30×106/L之间。本组头颅CT正常2例, 异常4例, 左顶叶出血1例, 双侧顶叶出血1例。双侧顶叶梗塞2例。头MRI:检查结果异常5例, 正常1例。异常4例中, 上矢状窦异常信号3例, 1例中伴有左顶叶出血1例, 伴有双顶叶出血1例, 伴有双顶叶梗塞2例, 左乙状窦血栓伴横窦异常信号1例, 伴脑组织水肿改变4例。其中4例行MRA检查均显示异常, 单纯上矢状窦血栓2例, 左侧横窦血栓1例, 上矢状窦并左侧横窦、乙状窦血栓1例, DSA检查:仅有2例做了DSA检查, 1例MRI检查正常者经DSA检查确诊。分别为上矢状窦、左乙状血栓形成伴横窦异常信号1例, 上矢状窦血栓1例, 伴有直窦不全梗塞。本组误诊为良性颅高压2例, 误诊为脑出血2例, 脑梗死1例, 脑膜脑炎1例。

2 讨论

2.1 颅内静脉窦血栓是脑血管病的一种特殊类型

是由于各种原因导致脑静脉窦形成血栓, 引起阻塞, 造成脑静脉回流障碍和脑脊液的吸收障碍, 产生脑组织淤血、水肿及颅内压增高, 甚至导致脑梗死或脑出血, 从而表现一系列相关症状与体征。临床表现复杂又无特异性, 常规CT检查不易发现, 易导致患者残疾或死亡[1]。颅内静脉窦血栓以女性多见, 本组6例患者中女性占5例, 明显高于男性1例。部分患者有诱因。病前诱因多为妊娠, 分娩, 流产, 饮酒, 劳累, 脱水, 颌面部感染及手术等。多为急性或亚急性发病, 并逐渐加重;主要症状为:头痛, 呕吐, 视力障碍及高颅压等, 部分患者伴有局灶性神经功能缺损及癫痫发作, 严重者可出现意识障碍及脑疝形成以致死亡[2]。

2.2 有研究[3]提出以下几种类型

(1) 单纯颅高压型:表现为头痛、视乳头水肿及第6对颅神经麻痹, 与良性颅高压相似。本组中有2例误诊为良性颅高压, 其中1例早期有一过性第6对颅神经麻痹。 (2) 突发神经系统病灶损害:伴或不伴颅内压升高, 常误诊为颅内占位或血管病, 本组误诊为脑血管病2例。 (3) 神经系统局灶损害:有或不伴有颅内压升高, 病情常持续进展。 (4) 神经系统局灶损害, 伴或不伴颅内压高, 病情缓慢进展, 本组中有1例脑出血, 发病以癫痫起病, 伴有右侧肢体轻瘫。 (5) 亚急性脑病型:表现意识水平下降和癫痫发作, 无明确定位体征, 此型最易误诊。 (6) 海绵窦血栓形成:急性起病、缓慢进展, 常有中、重度头痛及第3、第6对颅神经麻痹。 (7) 突然起病的头痛:常类似蛛网膜下腔出血、脑膜脑炎或偏头痛, 本组中有误诊血管性头痛1例, 误诊为脑膜脑炎1例。

2.3 本组误诊原因

(1) 临床症状、体征不典型和多变, 早期诊断较为困难, 本组中亚急性起病1例, 首先早期误诊为血管性头痛, 后误诊为良性颅高压, 最后经DSA检查确诊。 (2) 病因复杂, 大多数病例病因不明。 (3) 常规检查常无阳性发现。有报道头颅CT增强可有空三角征, 但一般平扫CT很难发现异常改变, 头MRI、MRA对静脉窦血栓诊断准确率高, 刘梅丽等[4]报道可代替DSA检查, 但一般基层医院不具备该仪器检查。 (4) 临床医生经验不足、思路狭窄也是造成误诊的一个重要原因。本组CT检查异常2例, 由于医生思路狭窄, 仅考虑常见病而造成误诊。

2.4 我们认为在临床遇到以下几种情况时, 应高度怀疑本病

(1) 对患者存在静脉窦血栓形成的易患因素, 并出现头痛、呕吐、视乳头水肿者; (2) 进行性颅高压者, 伴或不伴有神经系统局灶体征、或者伴有第3或第6对颅神经麻痹者; (3) 对有神经系统局灶损害, 不能用动脉血管支配区解释者; (4) 无明确原因视力下降, 或意识障碍或癫痫发作, 病情进展较快者; (5) 对有头痛、呕吐者, 脑脊液改变不能用各种脑炎、脑膜炎、出血等解释者。都应考虑本病的可能, 及时做头MRI或MRA检查, 及腰穿检查, 必要时做DSA检查确诊, 及时治疗, 降低致残。总之, 颅内静脉窦血栓形成临床表现多样化, 病情凶险, 病死率高, 要提高认识, 早期诊断, 早期治疗, 降低病死率和致残率。

摘要：颅内静脉窦血栓形成为少见的缺血性脑卒中, 临床表现多样化, 对于基层医院, 因医疗设备局限, 加上对本病认识不足, 易造成漏诊误诊。

关键词：颅内静脉窦血栓误诊

参考文献

[1]侯玉仲, 吉凤, 王世民, 等.颅内静脉窦血栓形成临床和磁共振及血管造影[J].中国神经精神疾病杂志, 2000, 26:288～290.

[2]李存江, 王桂红, 王拥军, 等.脑静脉窦血栓形成的早期诊断及治疗[J].中华神经科杂志, 2000, 35:65～67.

[3]武强, 严华, 陈文军.颅内静脉窦血栓形成的研究进展[J].卒中与神经疾病, 2004, 11 (5) :308.

脑静脉和静脉窦血栓 篇4

颅内静脉窦血栓形成在头颅MRVDSA广泛应用临床后，确诊病例日益增多。早期溶栓治疗可促使血栓溶解，血管再通。笔者对2004年9月~2006年6月间确诊颅内静脉窦血栓的15例病人进行小剂量尿激酶溶栓治疗，取得满意疗效。

资料与方法

一般资料：本组病人15例，男6例，女9例；年龄21~73岁。女性病人中以产褥期妇女居多，其中1例病前长期应用避孕药。患者病后4小时~2日内就诊，主要临床表现为头痛，呕吐，肢体抽搐，偏瘫；严重者有意识障碍。眼底检查均有不同程度异常改变，6例腰穿脑脊液压力增高。均经头颅MRI和MRV检查，3例DSA检查，确诊为颅内静脉窦血栓形成，其中上矢状窦血栓10例，横窦血栓2例，直窦血栓3例。

治疗方法：将尿激酶50万U加入生理盐水100ml中30分钟静滴，连用3~5天。同时给予纠正脱水，改善循环。有颅内高压者脱水降颅压，减轻脑水肿，预防脑疝。高热者予以物理降温，加用抗生素。癫痫发作者行抗癫痫治疗，预防并发症。治疗过程中监测凝血功能。

结 果

本组病人中14例于治疗后当天至1周内症状明显改善：头痛减轻，恶心及呕吐症状消退，癫痫发作得到控制，意识转清醒，眼底检查见视乳头水肿等异常改变好转。1周后复查脑脊液压力正常，2周后复查头颅MRI示脑水肿区吸收良好。3例接受DSA检查显示颅内静脉窦充盈缺损处已再通。1例病人于接受治疗后1天，因癫痫持续状态抢救无效死亡。本組病人治疗中复查头颅CT，未见新的颅内出血等不良反应。

讨 论

颅内静脉血栓形成是脑血管病中的一种特殊类型，临床较为少见，可以分为静脉窦和脑静脉血栓形成两种，后者常为前者的继发病变；按病变性质分为炎症性及非炎症性两种。

临床表现：本病在临床表现上无特异性症状和体征，发病多见于中青年，女性多见，女∶男=9∶2，与有关报道相符。临床上常以急性或亚急性起病，绝大多数病人表现为颅内高压症状，如头痛、呕吐、视物模糊、视乳头水肿，甚至意识障碍；亦可因脑皮质受累后伴有癫痫，因脑静脉形成继发血栓而伴偏瘫等症状。

诊断及鉴别诊断：颅内静脉血栓形成由于其临床少见加之临床缺乏特异性，极易造成误诊及漏诊。影响正确诊断的因素有：①颅内静脉血栓形成属少见疾病，临床症状无特异性，头颅CT表现正常，因对该病认识不足，未及时行MRI和MRV检查或DSA检查。②该病可表现为发热、头痛、意识障碍、抽搐等，易误诊为脑炎、脑膜炎。③CVST可出现头痛、呕吐、视乳头水肿、腰穿颅压增高，易误诊为颅内肿瘤。④某些静脉窦和脑静脉血栓形成易误诊为脑梗死。⑤当患者出现颅高压症状而无影像学上的占位性病变时，易误诊为良性颅内压增高。总之，临床医师应对本病保持高度的警惕性，要有强烈的鉴别诊断意识，通过详细地询问病史，仔细的神经系统检查及尽可能完善的辅助检查，尤其是头MRI或MRV，甚至DSA的检查，以达到早期诊断、及时治疗的目的。

辅助检查：因颅内静脉窦闭塞可造成单侧或双侧额、颞、顶、枕叶广泛的脑水肿，可伴有静脉栓塞，故CT或MRI均可见广泛或局灶性水肿病灶或梗死，占位效应明显。CT的特征性变化为平扫时可见硬膜窦内异常高密度及脑实质静脉密度增高（即条索征），但其检出率低。而MRI尤其是MRV以其高度的敏感性，可更早地发现本病的直接征象，MRI T1和T2加权像均显示窦内高信号。脑血管造影为诊断颅内静脉血栓形成的金指标。CSF检查也为颅内静脉血栓形成的诊断及治疗提供重要信息，颅内静脉血栓形成时，颅内压增高是其重要特征。

由于颅内静脉血栓形成的病因复杂，临床表现不典型，常规检查检出率不高，MRI检查不易普及，因而误诊是在所难免的，所以只要患者有以下常见诱因之一，则应怀疑到本病之可能：皮层型癫痫发作；颅内压增高及呕吐随体位改变而加剧；腰穿压力增高；蛋白、细胞数异常；病程进展缓慢；无高血压和动脉硬化病史；头颅CT示非常见动脉供应区病灶。应创造条件行头颅MRI检查，以提高确诊率。

颅内静脉窦血栓形成是由多种病因所致的，以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一种脑血管病特殊类型^[1]。其症状和体征相对缺乏特异性，包括颅内压增高征、脑局灶神经功能缺损等。随着MRI、MRV、DSA等医学影像学的发展和普及，该病检出率明显提高^[2，3]。既往病理研究表明，静脉窦血栓形成20天后开始消融，较小血栓1个月可再通，较大的血栓机化再通需60天以上。病人在此过程中出现静脉窦引流区内静脉瘀血、脑水肿，甚至出血性梗死，急性期病死率较高。对于颅内静脉窦血栓，应在对原发病治疗的基础上，尽力纠正脱水，降低血液黏稠度，改善脑循环，脱水降颅压，预防感染，控制癫痫发作^[1]。抗凝和溶栓治疗存在争议，主要是担心溶栓后有增加出血的危险。

本组病人使用尿激酶连续静滴，疗效满意。从机制上看，尿激酶为一种纤溶酶原激活剂，能直接使纤溶酶原转变为纤溶酶，再将纤维蛋白降解为可溶性的小分子片段，从而发挥溶解血栓的作用，使阻塞的颅内静脉窦再通，从而显著缩短自然疗程，提高病人存活率和生存质量。对本组病人的研究表明，小剂量尿激酶静脉溶栓治疗具有用药方便、疗效可靠、安全的特点，便于在基层推广使用。

另外，早期确诊、早期溶栓治疗，是取得满意疗效的关键。

参考文献

1张淑琴，主编．神经病学．第1版．高等教育出版社,2004：143-144

2 何铭臣，主编.神经系统疾病诊断学．第1版．太原：山西科学技术出版社，1985：428-430

脑静脉和静脉窦血栓 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取27例于我院2011年3月至2013年11月诊治的CVST患者为研究对象, 上述选取对象中, 男14例, 女13例;年龄23~66岁, 平均年龄 (39.5±6.9) 岁。27例患者病症诊断均经头颅MRI或CT联合MRV检查后, 联系临床表现后确诊。27例患者, 其中因为血液系统异常、化脓性脑膜炎、围生期感染、继发性颅脑外伤、耳面部感染引发CVST的人数依次为3例、2例、2例、4例和6例, 其余口服避孕药1例, 肿瘤1例, 肾病综合征1例;另外7例患者病因不明确。主要临床症状表现为:3例患者存在意识障碍, 6例偏瘫;8例患者存在轻重程度不一的发热症状;16例患者存在恶心、呕吐症状;均存在轻重程度不一的头疼症状;其中7例伴随癫痫, 9例伴随脑膜刺激征阳性, 2例存在精神异常症状。

1.2 检查方式及提示

本组患者均给予CT、MRI、MRV以及脑脊液检查。其中CT检查显示空三角征、静脉窦区高密度影、蛛网膜下腔出血、脑组织弥漫性水肿、脑实质低密度影各1例、4例、1例、3例和8例;另外其中24例患者接受头颅MRI联合MRV检查, 检查结果显示:21例MRI检查结果显示静脉或静脉窦区正常留空信号被等信号或高信号代替, 提示为阳性;MRV检查结果显示为患者脑内部分静脉、静脉窦存在堵塞、闭塞或严重狭窄等现象, 且可观察到静脉支循环开放。其中累及直窦、乙状窦、横窦、上矢状窦患者人数依次为10例、5例、5例和2例。27例患者均接受脑脊液检查, 其中行腰椎穿刺脑脊液检查17例, 检查结果显示2例患者颅内压力正常, 15例颅内压力>220 mm H2O;另外12例检查显示CSF (脑脊液) 外观正常, 2例CSF血性, 3例CSF蛋白异常升高;均给予压颈试验, 其中单侧阳性和双侧阳性依次为8例和3例。

1.3 治疗及预后

本组选取对象均给予降颅压、脱水等常规治疗。给予低分子肝素皮下注射治疗27例, 尿激酶溶栓1例, 腰椎穿刺降低脑脊液压力4例。CVST患者治愈17例, 好转9例, 死亡1例, 遗留偏瘫、失语等后遗症4例。MRV再通19例, 部分再通8例。

2 讨论

2.1 CVST临床误诊的原因分析

脑静脉及静脉窦血栓形成 (CVST) 临床上属于一种较为罕见的脑部血管疾病, 其占所有卒中的比例<1%;同时, 由于该疾病临床症状的多样性, 且亚急性或慢性发作, 常被忽视甚至误诊。

临床上, CVST的非感染性因素主要集中为以下几种:口服避孕药、血液系统异常、脑部外伤、肿瘤、妊娠、手术等, 但CVST患者中1/5的患者, 其诱发病因并不明确, 该部分人群主要集中于年龄在65岁以上的老年人群[1]。临床上, CVST患者最明显、最常出现症状为头痛, 几乎所有的CVST患者都会表现出轻重程度不一的痛疼症状;引发头痛的原因有很多, 如急性疼痛症状发作极有可能与患者颅内蛛网膜下腔出血有关, 但相关的病理分析仍旧尚未完全明确。同时, CVST患者较为常见的症状还有以下几种:偏盲、失语症、感觉缺失症、中枢性运动缺失症等。

由于CVST患者表现出来的临床症状具有较强综合性, 且相关病理基础分析并未完全明确, 症状特异性较差, 因而CVST症状早期很容易发生误诊;尤其是颅内压异常增高, 主要以意识障碍为临床表现的亚急性脑病患者, 或者存在或不存在神经系统局灶性体征者[2], 都应考虑出现CVST;同时医师还应注意引发卒中因素不明确的患者, 其极有可能为CVST。本文研究发现, 27例CVST患者中, 其中10例患者早期诊治出现误诊, 占总人数37%, 其中血管性头痛、脑梗死、高血压脑出血以及脑膜炎分别为4例、3例、1例和2例。

2.2 CVST的临床检查

CVST呈现的临床症状和其病理特征神经系统的检查之间的特异性并不显著, 因而临床上对于该病的确诊, 辅助检查方式是非常重要的。如, 对CVST患者行腰椎穿刺脑脊液检查后, 可明显发现患者CSF压力出现异常增高, 不过若患者脑部支循环脉络建立后或反复多次的穿刺会对CSF压力产生一定的影响, 因此单纯的腰穿检查并不能完全确诊CVST。

对于CVST, 影像学检查是极为重要的一种诊断方式, MRV、MRI、CT、DSA等检查手段均对该病的诊断起到一定的作用;给予头颅CT检查可观察到CVST以空三角征、静脉内高密度影以及条索征为主要征象表现;本组27例患者, 其中CT扫描检出率4例, 占14%;而对于疑似CVST患者, 应及时给予MRI联合MRV检查, 其可通过高精度脑静脉窦血流信号对血栓进行观察和呈现[3];本组研究发现, 采取该种方式对上述患者进行检查, 其中确诊率达到91%;同时该检查方式能准确标示出血栓形成位置, 这对于CVST的治疗、预后判断有着较高的参考价值。

2.3 CVST的治疗

CVST的治疗原则主要是抗凝和溶栓治疗, 随着规范抗凝剂介入治疗的普及, CVST的预后有了极大改善[4]。一般来说, 4/5左右的CVST患者采取抗凝治疗, 都会获得较为满意的治疗效果, 且溶栓效果有助于血管的再通, 这有助于疗效的提升;本组27例患者均给予抗凝治疗, 发现CVST症状均得到一定程度的改善。

综上所述, 临床上CVST症状表现较为综合化、复杂化, 容易出现误诊, 应引起临床医师的重视, 及时给予CT、MRI以及MRV等检查, 以便及时确诊和治疗, 进而保证预后。

参考文献

[1]Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al.Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis:results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT) [J].Stroke, 2004, 35 (3) :664-670.

[2]Ferro JM, Canhao P, Bousser MG, et al.Cerebral vein and dural sinus thrombosis in elderly patients[J].Stroke, 2005, 36 (9) :1927-1932.

[3]Canhao P, Falcao F, Ferro JM.Thrombolytics for Cerebral Sinus Thrombosis[J].Cerebrovasc Dis, 2003, 15 (3) :159-166.

脑静脉窦血栓形成36例临床分析 篇6

关键词：静脉窦血栓形成,早期诊断,脑脊液

脑静脉窦血栓形成 ( cerebral venous sinus thrombosis, CVST) 是脑血管疾病中的一种少见类型, 有报道年发病率在3/100万～4/100万。由于脑静脉系统解剖结构的复杂性 (静脉窦含有许多蛛网膜绒毛和颗粒) , 加之该病病因复杂, 起病形式多样, 使其临床表现缺乏特异性, 易被误诊漏诊, 有报道CVST误诊率可高达62.5%[1]。CVST若不能及时明确诊断和给予有效治疗, 常常导致不良预后。现将本院近年来收治的临床资料较为完整的36例CVST患者的临床资料分析总结如下, 旨在提高对CVST的早期诊断, 以利于治疗策略的制定, 改善此类患者的预后。

1 资 料

1.1 一般资料

收集我院2006年—2011年依据患者的病史、临床表现、影像学资料等结果确定诊断为脑静脉窦血栓形成患者36例, 其中男9例, 女27例, 平均年龄37.8岁, 29岁～42岁患者25例 (69.4%) 。

1.2 起病形式和病因

36例患者中, 急性起病17例, 亚急性起病11例, 慢性起病8例;感染性起病8例, 均为局限性感染, 其中中耳炎3例, 副鼻窦炎2例, 脑膜炎3例;非感染性起病20例, 其中妊高征5例, 产褥期8例, 口服避孕药6例, 白血病1例;原因不明者8例。

1.3 临床表现

28例患者以头痛为首发症状, 约占77.8%, 3例以癫痫为首发症状, 2例以精神症状起病, 视物模糊2例, 1例以意识障碍为首发症状;伴发热9例, 伴偏侧肢体活动不灵5例。其中海绵窦血栓形成者3例, 上矢状窦血栓形成者23例, 横窦血栓形成者5例, 乙状窦血栓形成者3例, 上矢状窦及横窦同时血栓形成者2例。

1.4 辅助检查

1.4.1 脑脊液 (CSF) 检查

36例患者均行CSF检查, 初压>220 mm H2O 16例, >350 mmH2O 16例, 正常4例。早期脑脊液常规和生化检查均未见明显异常, 中后期30例有脑脊液蛋白升高, 其中17例轻度升高, 13例中度升高, 8例可见红细胞, 糖及氯化物均正常。

1.4.2 头颅CT检查

36例患者均行头颅CT检查, 9例患者增强CT可见空delta征, 即静脉窦壁显示为高密度的三角形窦壁与腔内低密度形成对比 (亦称为空三角征) , 4例有条索状高密度影, 7例有局限或弥漫性脑水肿, 5例有额叶、顶叶或枕叶低密度灶并伴有片状高密度影。30例行头颅MRI检查, 均有异常改变, 除证实CT所示病变外, 其中13例早期显示血液流空消失;9例T1加权像为等信号, T2加权像为高信号;7例T1、 T2加权像均为等信号;27例MRV检查均见相应静脉窦显影缺失。6例行DSA检查, 每例患者均见 1 处或多处静脉窦狭窄、充盈缺损和显影不良。

1.5 治疗及预后

对于颅内压大于250 mmH2O的患者给予甘露醇降颅压治疗;颅内压大于220 mmH2O, 小于250 mmH2O的患者给予甘油果糖治疗。确诊后26例给予低分子肝素钙4 000 U, 2次/日皮下注射, 共用10 d～14 d, 8例同时给予抗感染治疗, 同时给予阿司匹林抗血小板聚集及降血脂、停服避孕药、对症及支持治疗。住院期间死亡3例, 均死于高颅压及并发症 (其中2例在发病两周后确诊) 。确诊后转院治疗5例, 余26例患者临床症状缓解或好转后出院, 进行院外治疗。

2 讨 论

自Ribes于1825年首次报道1例45岁男性, 因严重头痛、癫痫、谵妄6个月后死亡, 经尸体解剖确定诊断为上矢状窦、左侧横窦和顶叶皮质静脉血栓形成。既往在没有血管影像学检查之前, 认为该病为少发疾病, 必须经尸体解剖确诊。近年来, 随着血管影像学技术的进步, 有文献研究显示, CVST较为常见, 远远超过以往的揣测, 是脑血管病中的一种特殊类型;该病病因复杂, 起病形式变异相当大, 其变化的临床特征, 使许多病例仍未被临床发现, 导致许多患者经历了并发症而死亡, 故对临床谱的广泛认识仍然是临床医生的一个挑战[2,3,4,5,6];如能早期诊断, 及时治疗预后较好;治疗首选肝素。本组临床资料显示, 静脉窦血栓形成的病因主要为:感染性 (22.2%) , 非感染性 (55.6%) 。炎性静脉窦血栓形成多见于乙状窦及海绵窦。感染源多来源于头面部、中耳炎、鼻窦的化脓性感染。感染仍然一直被认为是主要病因之一, 但是大量抗生素的介入, 使感染性CVST 的发病率大大降低。非炎性静脉窦血栓形成多见于上矢状窦。非感染性病因常见的有:血液成分的改变、高凝状态、高脂血症、口服避孕药、血液病等; 遗传因素近来受到重视, 活性蛋白 C 抵抗患该病的危险性增加[7]。由于患者临床表现的多样性, 乙状窦和横窦血栓多表现头痛、呕吐、视乳头水肿;上矢状窦血栓易出现抽搐及肢体瘫痪, 常被误诊为特发性颅内压增高症、偏头痛, 病毒性脑炎等。颅内压明显增高是 CVST 的特征, 多数患者脑压>300 mmH2O, CSF蛋白和白细胞大多正常或轻度升高, 明显增高提示感染性CVST, 为其诊断及指导用药提供依据。本组多呈急性或亚急性发病。影像学检查对CVST的诊断有重要价值[8,9,10], 是CVST的主要确诊手段。CT检查在早期一般无特异性表现, 随着病情的进展, 可表现为束带征、高密度三角征、 空Delat 征, 具有诊断价值, 这一征象一般被认为是直接征象, 即这一征象一旦确立, 脑静脉窦血栓的诊断就可以确定, 但阳性率较低;另外可表现为出血性梗死, 脑膜强化等, 其中出血性梗死的部位与脑动脉的分布区域明显不一致, 而与阻塞的静脉有关, 这些征象被认为是间接征象。本组脑CT检查阳性14例。MRI是诊断脑静脉窦血栓形成的首选方法, 其既可以反映血栓的病理生理演变过程, 又可以直接显示颅内静脉窦内的血栓, Isensee等根据发病时间及血栓信号的变化将静脉窦血栓分为4期:急性期 (1-5 d) T1加权像等信号和T2 加权像低信号; 亚急性期 (<15 d) T1、T2加权像上均表现为高信号;第3期 (慢性期) 为发病 3周以后, 表现为血栓信号普遍下降及有均匀性地增强;第4期 (晚期) 表现为血管的再通或血栓持久残留[11]。常规的MRI做诊断难度较大, 特别是急性期, 应行头颅MRV检查。头颅MRV诊断静脉窦血栓的直接征象为发育正常的脑静脉窦高血流信号缺失或反映再通的边缘模糊且不规则的较低的血流信号, 而梗阻以远静脉侧支形成和其他途径引起静脉异常扩张是诊断本病的间接征象。上述征象不受血栓信号时间变化的影响, 而且更适用于直窦、 大脑大静脉和大脑内静脉的显示。本院一组22例CVST患者的MRI和MRV检查结果提示二者对CVST的诊断具有高度敏感性, 可早期显示直接和间接征象, 反映病理演变及评价治疗结果, 二者结合检查是无创伤性诊断的理想方法[12]。本观察结果也支持该结论。如果MRI和MRV结合检查仍不能明确诊断时, 需要行DSA检查, 其可最终做出结论, 是确诊CVST的金标准, 缺点是有创性。 本资料有6例MRI不能确诊的病例, 通过DSA确诊为CVST。

脑静脉和静脉窦血栓 篇7

关键词：脑静脉及静脉窦血栓,磁共振成像技术,磁共振血管成像技术

脑静脉及静脉窦血栓(CVST)是一种特殊类型的脑血管病,发病率不足所有脑卒中的1%[1,2],通常以中青年女性多见。主要临床表现为颅内高压、持续性头痛、呕吐,并伴有癫痫、意识混乱,严重者会出现昏迷症状。与动脉型脑卒中差异明显,但是针对该病常常出现漏诊或误诊,因此该病的伤残率和病死率较高。为了提高CVTS的诊断率,本文探讨MR在确诊该病的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取2013年12月至2015年5月来我院接受诊断治疗的脑静脉及静脉窦血栓患者15例,其中男性6例,女性9例,最小年龄15岁,最大年龄59岁,平均年龄(29.6 3.9)岁。15患者均为中青年,急性或亚急性发病,发病时间3~15 d,其中急性起病6例,亚急性起病9例。均以头痛、恶性、呕吐为首病症状来诊,其中伴有部分伴有乳头水肿、视力下降3例、2例伴有不同程度意识障碍、1例出现肢体瘫痪、昏迷症状。

1.2 方法:

MR检查采用GE Signa 1.5T HDxt超导磁共振,应用头颈联合线圈对患者进行MR平扫及MRV检查,扫描序列及参数:FOV24 cm,层厚6.0 mm,间隔1.0 mm;轴位T1WI(TE:24.0,TR:1750.0)、T2WI(TE:102.0,TR:4160.0)、T2 FLAIR(TE:155.0,TR:8500.0)、矢状位T1WI(TE:24.0,TR:1750.0)、冠状位T2WI(TE:102.0,TR:4000.0),MRV:Cor 2D TOF MRV层厚1.5 mm,层间隔0,翻转角度50°。CT检查采用GE Light Speed 64排CT行全脑轴位扫描,层厚5 mm,层间隔5 mm,FOV:24 cm。

2 结果

本次选取的15例患者均为中青年年龄段,属急性或亚急性发病。CT平扫中5例表现为“束带征(cord sign)”,3例出现局灶性脑回肿胀的低密度影,1例出现斑片状出血性梗死灶,表现为低密度灶中点条状高密度影;其余6例未发现明显异常,检查有效率为60%。MR影像学检查中6例急性发病中静脉窦内血液流空现象消失,呈等T1短T2信号;9例亚急性期发病者受累静脉窦呈短T1长T2信号改变。其中5例伴有局灶性脑回肿胀,呈长T1长T2信号改变;4例伴有受累静脉区斑片状长T1长T2梗死灶出现,2例梗死灶中见点条状短T1信号的出血病灶,检查有效率为100%。所有患者根据MR诊断,采取病因治疗、抗凝、溶栓和对症治疗,15例患者中11例恢复正常,其余4例病情缓慢康复中。

3 讨论

脑静脉和静脉窦血栓(CVST)是一种特殊类型的脑血管病,由于人脑中的静脉有无瓣膜和平滑肌,静脉壁管稀薄且缺乏弹性,这使得脑内静脉血流的方面呈现不一致,易出现扩张问题[3]。此外当前人体脑部的皮质静脉汇入静脉窦的方向时,此时从锐角到直角的方向时不一致的,并会影响人脑中静脉窦内纤维隔膜,使得人脑内蛛网膜颗粒发生改变,最终导致脑静脉内流血紊乱,引发脑静脉及静脉窦血栓形成[4]。CVST病的发病率逐年升高,其病因较多,以获得性为主,包括妊娠期、产褥期口服避孕药、手术或外伤、感染、肿瘤等,其中约半数患者由产褥期、妊娠期和口服避孕药引起[5]。该病的发病率以矢状窦和横窦血栓形成率最高,然后是直窦、皮质静脉、大静脉以及颈内静脉[6]。神经影像学检查在CVST诊断方面发挥着重要的作用。CT可以显示出CVST缺血性梗死及出血成分,但也对于显示静脉及静脉窦的异常,敏感性较差[7]。CT平扫典型的表现为“束带征”,但出现率并不高,间接征象主要表现为脑水肿、静脉性梗死和出血性梗死。本组病例中出现“束带征”5例,占全组病例的33.33%,局灶性脑回肿胀者3例,出血性梗死1例。MR平扫及MRV检查不仅能直接显示病灶并且能很好的显示间接征象。根据血栓形成时间及成分变化,MR影像表现不同,急性期表现为静脉窦内血液流空现象消失,呈等T1短T2信号改变;亚急性期发病者受累静脉窦呈短T1长T2信号改变。其中5例伴有局灶性脑回肿胀,呈长T1长T2信号改变,局部脑沟变浅、消失;4例伴有受累静脉区斑片状长T1长T2梗死灶出现,2例梗死灶中见点条状短T1信号的出血病灶,检查有效率为100%。MRV不仅能直观、形象的显示脑静脉及静脉窦的充盈情况,还能弥补平扫静脉窦内短T2明显短T1信号与正常流空血管的鉴别。正常脑静脉及静脉窦在MRV上呈高信号,15例病例中MRV影像中均出现不同程度的静脉窦血流信号的中断、不规则狭窄及边缘不光滑的低信号改变。由于MR平扫及MRV的简单、易行及无创性优点,便于随访观察。

综上所述,MR是脑静脉及静脉窦血栓形敏感、准确的检查方法,同时也是随访的首选方式。

参考文献

[1]Masushr F,Mehraein S.Cerebral venous and sinus thrombosis[J].J Neurol,2004,251(1):11-23.

[2]Boucelma M.Cerebral venous and sinus thrombosis[J].J Neurosci Rural Pract,2013,4(4):381-382.

[3]谭清浩,李旭.MRV和MRI在脑静脉血栓早期诊断中的应用价值[J].中国当代医药,2014,21(11):98-100.

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脑静脉和静脉窦血栓 篇8

确诊CVST是临床制订治疗方案、判断预后的主要依据。既往研究认为MRV对CVST的诊断准确性较高,在一定程度上可以代替DSA[8,9,10],但多为单个临床试验样本资料,各研究结果间有一定的差别。为进一步评价MRV对于CVST的诊断准确性,本文汇总分析国内外公开发表的相关文献,采用Meta分析综合评价MRV对CVST的诊断价值,为影像科及临床医师诊断CVST推荐一种合理、有效的检查方法。

1 资料与方法

1.1 资料来源计算机检索Cochrane Library、Pub Med、Embase、Web of Science等外文数据库,以及维普、万方、中国生物医学文献数据库和中国知网等中文数据库,检索时间截至2013 年12 月。英文检索式为(MRV OR MR venography OR magnetic resonance venography)AND(CVST OR cerebral venous sinus thrombosis OR cerebral venous thrombosis OR cranial venous sinus thrombosis)。中文检索式为(磁共振静脉成像OR磁共振血管造影OR磁共振血管成像OR磁共振静脉造影OR MRV)AND(脑静脉及静脉窦血栓OR脑静脉窦血栓形成OR颅内静脉窦血栓OR CVST)。

1.2 资料选择纳入标准:1用MRV诊断CVST的患者,不是来自某一特定人群且样本量大于10 例;2文献能直接或间接提供原始数据并可以计算真阳性值(true positive,TP)、 真阴性值(true negative,TN)、假阳性值(false positive,FP)、假阴性值(false negative,FN)、 敏感度(sensitivity,SEN)、 特异度(specificity,SPE);3“金标准”检查:经DSA或临床综合方法(包括其他影像学资料或临床观察、随访)确诊。排除标准:1重复发表的文献;2综述、评述、病例报告和文摘类文献;3动物模型试验。

1.3 文献筛选由2 名影像专业硕士研究生根据预先制订的纳入及排除标准独立检索并筛选文献,最终交叉核对,如遇分歧,通过讨论协商解决。若发现文献的研究病例重复报道,则纳入研究最详细的文献。

1.4 资料提取和质量评价2 名评价者独立从文章中提取相关资料并进行质量评价及核对数据,若意见不一致则讨论解决。提取的资料包括第一作者、发表年份、患者例数、研究方法、实验结果如TP、FP、TN、FN。对纳入研究的文献,采用Cochrane协作网的诊断试验准确性研究质量(quality assessment of diagnostic accuracy studies,QUADAS)工具对纳入的每篇文献逐条按“是”、“否”、“不清楚”进行质量评价[11]。

1.5 数据分析采用Rev Man 5.0 及Metadisc 1.4 软件,首先对各研究结果进行异质性分析,用I2评估异质性大小,I2>50% 则研究结果间存在高度异质性。若所纳入的研究无异质性或异质性较小,选择固定效应模型;反之则选择随机效应模型,并进行敏感性分析和亚组分析。计算合并SEN、SPE、诊断比值比(diagnostic odds ratio,DOR)、 阳性似然比(positive likelihood ratio,PLR)、阴性似然比(negative likelihood ratio,NLR),所有结果均用95% 可信区间(95% CI)表示。绘制汇总受试者工作特征曲线(summary receiver operating characteristic curve,SROC),并计算曲线下面积(area under curve,AUC)。根据AUC的大小分析、评价诊断性试验的价值,AUC为0.7~0.9 时表示诊断准确性中等,AUC>0.9 时表示诊断准确性高。若所纳入的研究间存在异质性,首先分析异质性来源;若因为不同研究间的方法学质量差异过大,则进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索和筛选通过检索获得可能相关的1465 篇文献,按照事先制订好的纳入标准及排除标准阅读文题、摘要进行筛选,查阅全文后,最终选出符合纳入标准的8 篇文献[12,13,14,15,16,17,18,19]共12 个研究,313 例患者。其中中文4 篇[12,14,15,18],英文4 篇[13,16,17,19]。文献的筛选流程见图1。

2.2 资料提取和质量评价

2.2.1 纳入研究的基本特征见表1。所有纳入的研究均为回顾性研究,3 篇[12,15,17]研究以DSA为“金标准”,而5 篇[13,14,16,18,19]以临床、DSA等综合手段为“金标准”。

2.2.2 QUADAS质量评价结果所纳入文献经QUADAS标准进行质量评价,结果见图2,所有纳入文献的质量均较好。Cochrane中关于诊断试验准确度系统评价部分[20]明确指出,没有好的方法来评估诊断试验的发表偏倚,故未评估是否存在发表偏倚。

注:TOF:时间飞跃法;CE:对比增强;PC:相位对比法;TP:真阳性值;FP:假阳性值;FN:假阴性值;TN:真阴性值

2.3 统计分析结果

2.3.1 异质性检验异质性检验结果显示,PSEN=0.1553,I2SEN=29.6% ;PSPE=0.0000,I2SPE=72.5%,表明纳入的12 个研究间存在较大的统计学异质性,应采用随机效应模型计算合并统计量。

2.3.2 Meta分析MRV诊断CVST的合并SEN为0.86(0.80~0.91), 合并SPE为0.87(0.83~0.91),DOR为29.65(12.48~70.47),PLR为4.56(2.35~8.83)、NLR为0.21(0.11~0.35),见图3。建立SROC曲线,AUC为0.9125,见图4A,表明MRV对CVST的诊断准确性较高。

图3 MRV诊断CVST的SEN(A)及SPE(B)的汇总分析

2.3.3 亚组分析Spearman相关系数为0.08(P>0.05),提示不存在明显的阈值效应。考虑到成像方式的不同可能是导致本研究较高异质性的原因之一。因此,按时间飞跃血流成像(time of flight MRV,TOF-MRV)、相位对比血流成像(phase contrast MRV,PC-MRV)及对比增强磁共振血管血流成像(contrast enhanced MRV,CE-MRV)方式进行亚组分析。其中采用TOF-MRV诊断CVST者6 篇[12,13,16,17,18,19], 采用CE-MRV检查有5 篇[14,16,17,18,19];1 篇[15]采用PC-MRV,无法合并计算汇总统计量, 其SEN为85.71%,SPE为83.33%。TOF-MRV和CE-MRV的汇总统计量见表2,结果显示CE-MRV的SPE、DOR均比TOF-MRV的结果高,两者差异有统计学意义(P<0.05)。TOF-MRV及CE-MRV的SROC曲线分别见图4B、C,结果显示TOF-MRV及CE-MRV的AUC分别为0.8388、0.9719。

注:TOF-MRV:时间飞跃血流成像;CE-MRV:对比增强磁共振血管血流成像;SEN:敏感度;SPE:特异度;PLR:阳性似然比;NLR:阴性似然比;DOR:诊断比值比

图4 MRV(A)、TOF-MRV(B)及CE-MRV(C)的SROC曲线

3 讨论

随着影像医学的发展,MR、CT等在CVST的诊断和处理方面发挥越来越重要的作用[4,5],MRV可以很好地反映脑静脉窦的形态和血流状态。近年,随着CVST早期诊断率的明显提高,治愈率也随之提高,预后明显改善,其病死率低于11%[21]。

本研究应用Meta分析汇总分析MRV诊断CVST的价值,结果显示MRV诊断CVST的合并SEN为0.86,合并SPE为0.87,提示MRV的漏诊率和误诊率分别为14%、13% ;AUC结果提示MRV对CVST的诊断准确性较高,表明MRV技术对诊断CVST具有较高的诊断价值。亚组分析结果显示,CE-MRV比TOF-MRV的诊断准确性更高,与文献[22,23,24]报道一致,其原因为脑静脉走行纡曲,血液流速较动脉慢,TOF技术对快速血流敏感,在血液发生涡流或湍流处常引起信号丢失而出现充盈缺损和中断等假象;CE-MRV通过注射对比剂,缩短血液的T1 时间采集图像,在快速采集图像时,血液中富含钆剂,而血栓中未见,增加了血液与血栓的对比,故图像质量高,能清晰显示颅内静脉变异、静脉畸形和静脉疾病,并优于TOF-MRV,从而有效避免了假阳性诊断。似然比结果提示TOF-MRV、CE-MRV诊断CVST结果为阳性时,TOF-MRV疑似病例为CVST的可能性大,而CE-MRV则基本可以确诊;结果为阴性时均不能排除。因此,在MRV显示阴性而临床高度怀疑为CVST时再行DSA进行确诊以免漏诊。Tistouridis等[22]比较了TOF-MRV和PC-MRV对CVST的诊断价值,发现TOF法较好。PC法易受涡流及血流速度影响,成像时间长,临床应用受到限制。范宪淼等[23]发现CE-MRV在病变显示和成像时间上均明显优于TOF-MRV和PC-MRV,但危重患者不宜行CE-MRV时,PC-MRV可作为首选检查[25]。

为了提高本研究结果的稳定性和可靠性,在进行Meta分析的过程中,由2 名评价者独立提取数据减少偏倚;在文献筛选时制订了严格的纳入标准及排除标准,对所选文献质量进行评价:在统计方法上选用了随机效应模型,考虑了研究间差异的影响,并进行亚组分析,这样的汇总结果较为可靠。本研究也存在一定的局限性:1纳入的研究数量较少,参加的病例数较少,部分文献未遵守双盲法原则;2所纳入的研究存在“金标准”不单一的问题,可能存在判读偏倚;3目前的研究多集中在1.5T MRI上,而3.0T MRI具有更高的信噪比,图像质量更好,但未见原始研究。

本研究试图按照CVST的部位进行分层分析,而所纳入的文献中仅3 篇[15,16,17]分析了MRV对不同部位CVST的检出率,且均无法提取四格表数据,因此仅按照发现病例数计算汇总统计量。但临床上以CVST发病部位为研究对象具有重要意义,待增加相关原始研究后再进一步评价。

总之,MRV对CVST具有良好的诊断价值,可作为诊断CVST有效、可行的方法。CE-MRV可替代DSA作为早期诊断CVST的首选影像学检查。随着MRV应用的日益完善,对CVST征象认识的不断加深,以及其无创性、便于动态随访的优势,其应用前景会更广阔,但仍需要高质量、大样本量的前瞻性研究进一步验证。

摘要：目的 脑静脉窦血栓形成(CVST)临床表现无特异性,常易漏诊、误诊而延误最佳治疗时机。本文应用Meta分析评价磁共振静脉血管成像(MRV)在CVST中的诊断价值。资料与方法 计算机检索Cochrane Library、Pub Med、Embase、Web of Science等外文数据库及中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊数据库、万方、中国知网等中文数据库关于MRV诊断CVST的文献。根据诊断试验准确性研究质量条目评价纳入文献质量,利用Metadisc 1.4、Rev Man 5.0软件对纳入的研究结果进行分析,合并计算敏感度、特异度、诊断比值比,绘制汇总受试者工作特征曲线。结果 最终8篇文献12个研究符合纳入标准。Meta分析结果显示,MRV诊断CVST的合并敏感度为0.86(0.80~0.91)、合并特异度为0.87(0.83~0.93)、诊断比值比为29.65(12.48~70.47),汇总受试者工作特征曲线下面积为0.9125。结论 MRV对CVST具有良好的诊断价值,可以作为诊断CVST有效可行的方法。

脑静脉和静脉窦血栓 篇9

(辽宁省大连普蘭店中心医院神经内科辽宁大连116200)【摘要】目的：探讨急性脑卒中并发下肢深静脉血栓形成(DVT)的病因、诊断及疗效。方法：对20例脑卒中合并DVT患者的临床资料进行分析。结果：治愈8例，基本治愈4例，好转6例，死亡1例，手术1例。结论：对急性脑卒中患者合并DVT做到有预防意识,早发现,早诊断,早治疗。【关键词】急性脑卒中;下肢深静脉;血栓形成【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0278-01 急性脑血管病后下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种常见的并发症，其发生率达22%～75%［1］，急性期可并发肺栓塞，严重者可以致命。晚期常造成致残性下肢深静脉血栓形成。为探讨对DVT的诊断、治疗及预防，收集我院2002年12月至2007年12月收治的急性脑卒中并发DVT的20例病例进行分析，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料:本组20例，男11例，女9例，年龄45～76岁；其中脑梗死14例，脑出血6例。有高血压病史16例，糖尿病史5例，冠心病合并心衰病史3例，合并肺部感染4例，高脂血症15例，有昏迷史9例。所有病例均经头部CT或MRI确诊为急性脑卒中，在治疗过程中并发下肢肿胀疼痛，经彩色多普勒检查确诊DVT。发生急性脑卒中1周内出现DVT者5例，1～2周12例，>2周3例。DVT发生在瘫痪侧18例，双侧2例。主要表现为下肢肿胀，伴疼痛、浅静脉扩张、皮肤暗红色、皮温升高等症状；查体患肢局部可有压痛，可扪及条索状物，Homas征阳性。1.2治疗方法::(1)一般治疗:①卧床休息:通常卧床1-2周，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落;②垫高床脚20-25CM，使下肢高于心脏平面，有利于静脉血液回流，减轻肢体肿胀，避免过度伸展;③保暖，避免室温过低导致血管痉挛。(2)药物治疗:2周为1个疗程，包括祛聚、抗凝、溶栓等治疗，适用于缺血性脑血管病合并DVT的病例。①祛聚治疗:低分子右旋糖酐500 ml加入复方丹参注射液20 ml静脉滴注。阿司匹林每次100mg，每日1次，口服.②抗凝治疗:无抗凝治疗禁忌者用低分子肝素钙4000 U每12小时皮下注射，连用7～10 d。治疗期间测定凝血酶原时间，超过正常1倍停用。③溶栓治疗：无溶栓禁忌者予尿激酶3000-4000IU/KG，10-30分钟静脉滴入，维持量2500-4000IU/KG/小时，疗程12-72小时静脉滴入。(3)康复护理:经过1个疗程的治疗后要进行适当锻炼，有计划的下床活动，避免久站及劳累，患肢穿弹力绷带或弹力袜，保护患肢，防止碰撞、挤压。2结果疗效判定标准［2］:痊愈:肿胀消失，疼痛缓解，彩超显示深静脉光滑，口径正常;基本痊愈:肿胀明显消退，久站后胀痛，与健侧肢体比，围差<1 cm，彩超有血流信号，静脉壁欠光滑;好转:肿胀及胀痛有一定程度的减轻，彩超静脉无血流信号;无效:肿胀及胀痛无减轻，彩超静脉无血流信号。经过2周治疗后观察治疗效果。本组痊愈8例，基本痊愈4例，好转6例，1例并发肺栓塞后死亡，1例转外科手术治疗。3讨论血流缓慢、血液高凝状态和静脉壁损伤是造成DVT的三大因素。急性脑卒中患者由于肢体瘫痪、意识障碍等多种原因，缺少肢体运动，此时静脉血流缓慢，在瓣窦内形成涡流，不仅激活内源性凝血系统，并使血小板从血流中轴流动移向内膜，促进血栓形成。急性脑卒中患者多伴有心脏疾患、高血脂、糖尿病，血液黏稠度高，加之应用脱水剂后又加重了血液的高凝状态。脑血管病后患者常需较长时间的输液，容易损伤血管；引起血管痉挛，可使血管内膜释放出组织因子和凝血因子，从而启动凝血系统，诱发静脉血栓形成。脑血管病后患者往往伴有情绪的改变，抑郁、多虑等不良情绪，加重了血管痉挛，也容易发生血栓。因此，对于这类患者，尤其是瘫痪程度比较重，需要长期卧床，有上述危险因素的患者，要特别注意预防和及时发现DVT。由于瘫痪肢体血液循环障碍造成血管神经营养不良，也可以有肢体肿胀，而且患者往往没有明显症状，因此当患者出现肢体轻微肿胀时，就要警惕是否DVT的可能。必要时可做彩色多普勒超声帮助诊断。对于急性脑卒中卧床患者，我们应重视以下的预防措施。①加强瘫痪肢体的早期被动运动和主动功能训练，以促进其血液循环。②定时翻身拍背，避免瘫痪肢体长时间受压。③不要长期从瘫痪侧肢体输液，特别是对血管刺激性大的药物。④尽量祛除危险因素，包括控制血压、血糖、血脂，防治各种感染等。⑤合理应用脱水药物，避免血容量不足造成的高凝状态。⑥控制血管病变嘱病人绝对戒烟酒，注意患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血流瘀积。⑦饮食宜清淡，进食低脂富含纤维素的食物，多饮水以稀释血液黏稠度,保持大便通畅，以减少因用力排便使腹压增高，影响下肢静脉回流。⑧其他注意观察双下肢有无颜色改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，必要时测量两侧下肢相应平面的周径，若发现两侧下肢的周径相差0.5cm以上时，及时行彩超检查。一旦发生DVT，应尽早开始治疗。药物治疗最好在72 h以内，若需手术治疗，最好在48 h内［3］。但在治疗过程中应该注意，不要进行肢体按摩，以避免血栓脱落造成肺栓塞。最好大、小便也卧床，确需起床的要用座便器。若内科治疗效果不佳，或者肢体有可能发生坏死时则需要外科治疗。总之，对急性脑卒中患者进行有效预防下肢深静脉血栓形成，做到早发现，早治疗，就可以获得满意的疗效，从而减少致残率，降低死亡率。参考文献［1］马文英，刘捷，樊延霞，等.脑血管病后下肢深静脉血栓形成10例分析［J］.中国基层医药，2005，12(1):103.［2］孙英信，时德，向志，等.急性下肢深静脉血栓形成148例的治疗［J］.第四军医大学学报，2002，23(9):813－814.［3］吴在德，主编.外科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2002:689.

脑静脉和静脉窦血栓 篇10

关键词：脑静脉窦血栓形成,磁敏感加权成像,诊断

脑静脉窦血栓形成 (cerebral venous sinus thrombosis, CVST) 是由多种病因导致颅内静脉窦形成血栓, 引起窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍, 继而产生相应病理生理改变及局灶症状的一组疾病。临床表现及起病方式多样[1], 以颅压增高[2]为主, 头痛最常见。影像学检查是其主要诊断方法, 常规多采用MRI平扫及磁共振静脉成像 (magnetic resonance venography, MRV) 技术进行诊断[3,4]。磁敏感加权成像 (susceptibility weighted imaging, SWI) 是利用组织间磁敏感差异成像的新技术, 对静脉及微出血灶有极高敏感性[5]。本研究结合MRI平扫、弥散加权成像 (diffusion weighted imaging, DWI) 及MRV分析SWI对CVST的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集本院2010年12月—2012年12月经磁共振检查确诊的CVST患者32例, 男12例, 女20例, 年龄6 d至76岁, 平均37岁。临床表现为持续性或间断性头痛11例, 头痛伴运动障碍6例, 头痛伴意识障碍、昏迷15例。其中2例口服避孕药史, 4例产后发病。

1.2 扫描设备及影像学检查方法

采用Siemens Avanto 1.5T超导型磁共振扫描仪, 头颅表面线圈。32例行常规MRI平扫:横断位T1WI轴位 (TR 195.0 ms, TE 4.8 ms) 、快速自旋回波 (FSE) 序列T2WI (TR 4 000 ms, TE 98.0 ms) 、液体衰减反转恢复 (FLAIR) 序列 (TR 8 200 ms, TE 84.0 ms) 、矢状位T1WI (TR 550.0 ms, TE 8.4 ms) , 层厚6.0 mm, 层间隔1.2 mm。23例行DWI扫描:轴位 (b=0/1000, TR 3000.0 ms, TE 87.0 ms) , Fov:230×244, 矩阵:128×128。19例行MRV扫描:采用TOF法静脉成像 (TR 23.0 ms, TE 7.2 ms) , Fov:250×266。16例行SWI扫描:采用完全流动补偿, 三维梯度回波序列 (TR 49.0 ms, TE 40.0 ms) , FOV:216×230, 层厚2.0 mm, 层间隔0.4 mm。

2 结 果

2.1 受累静脉窦

32例中单纯累及上矢状窦14例, 横窦5例;累及多静脉窦13例, 其中横窦、乙状窦同时受累5例, 横窦、乙状窦、上矢状窦同时受累2例, 上矢状窦、横窦受累3例, 上矢状窦、直窦、乙状窦受累2例, 上矢状窦、乙状窦、横窦、直窦均受累1例。

2.2 常规MRI平扫及DWI扫描表现

32例行MRI平扫, 25例静脉窦流空效应消失, 其中15例呈短T1、长T2信号, 5例长T1、等长T2信号, 5例短T1、短T2信号。26例单或双侧额、顶、颞叶皮层及皮层下、小脑半球或丘脑、基底节区片状长T1、长T2信号影;15例皮层或深部髓质可见粗大迂曲血管影, 显示率为46.9% (15/32) 。同时行MRI平扫及SWI扫描16例, 其中7例平扫T1WI见多发斑片状高信号出血灶) , 平扫对出血灶检出率为43.8% (7/16) 。23例行DWI扫描, 7例梗死区呈高信号, 10例高低混杂信号, ADC均呈高信号, 6例DWI及ADC未见异常。

2.3 MRV表现

19例行MRV检查, 上矢状窦充盈缺损11例, 横窦及乙状窦未显影3例, 上矢状窦、横窦及乙状窦未显影1例, 上矢状窦、直窦未显影1例, 上矢状窦、直窦、横窦及乙状窦均未显影1例, 2例未见异常。8例皮层及深部髓质静脉扩张, 显示率为42.1% (8/19) 。

2.4 SWI表现

16例行SWI扫描, 均示皮层及深部髓质粗大迂曲低信号静脉影, 蚓状, 部分呈团状, 显示率为100.0% (16/16) 。12例梗死区见点状低信号出血灶。此16例同时行平扫及SWI扫描, SWI对出血灶检出率为75.0% (12/16) 。

3 讨 论

脑静脉系统缺乏瓣膜结构, 相互沟通并有丰富侧支循环, 故有较强代偿能力, 但病变易蔓延到其他静脉窦甚至累及深静脉。CVST以上矢状窦最多见, 其次为横窦, 向后依次为乙状窦、大脑深静脉和直窦。本组32例患者, 22例累及上矢状窦 (22/32) , 且多为多静脉窦累及, 提示CVST应早期诊断治疗。

3.1 常规MRI平扫表现

CVST常规MRI平扫直接征象为栓塞脑静脉窦流空效应消失, 窦内血栓按信号分为3期[6]:急性期 (1周内) , T1等、T2低信号;亚急性期 (1周~2周) , T1、T2WI均为高信号;慢性期 (2周至数年) , 各序列上血栓信号均降低且不均匀、静脉窦再通或重新出现流空信号[7]。本组5例窦内呈稍短T1、短T2信号, 15例短T1、长T2信号, 5例长T1、等长T2信号, 提示20例处于亚急性期及慢性期, 5例处于急性期。此外, 平扫可反映受累静脉窦引流区脑组织继发改变, 如水肿、梗死及出血, 本组26例脑组织受累。静脉性脑梗死主要病理学机制是进行性血管源性脑水肿, 细胞外间隙水增加和弥散能力提高, 继而引发细胞毒性水肿。本组23例行DWI扫描, 除6例无明显征象外, 余17例ADC图均呈高信号, 提示为静脉性梗死, 预后通常比动脉性梗死好[8]。

3.2 MRV表现

正常静脉窦MRV表现高血流信号, CVST时受累静脉窦高信号缺失、局部变细、不显影, 远端静脉侧支形成, 其特点为血栓信号不随时间变化。本组19例行MRV扫描, 11例示上矢状窦充盈缺损, 6例示多静脉窦变细、不显影, 2例未见明显异常;8例远侧静脉增粗、增多, 侧支形成。MRI平扫对急、慢性期血栓显示有局限性, 不易反映深静脉受累情况;MRV静脉窦发育不全与闭塞的表现相似, 平扫结合MRV几乎可对所有脑静脉窦血栓做出正确诊断[9]。但当平扫水肿出血与肿瘤难鉴别, 且存在静脉窦先天发育不全、MRV对较小的引流静脉不易显示时, 结合SWI可提高诊断率。

3.3 SWI表现

3.3.1 原理

SWI是利用组织磁敏感性不同而成像的技术, 采用完全流动补偿、射频脉冲扰相、高分辨率的3D梯度回波序列。SWI在T2*的基础上结合了相位信息, 与传统T2*WI相比有更强的磁敏感性及更高的空间分辨率[10], 它包括相位、幅度图及后处理融合图, 极佳地显示管径细小、流速低的血管, 对静脉结构、血液代谢物十分敏感, 在诊断CVST继发扩张的引流静脉及并发出血方面弥补了常规MRI和MRV的不足, 具有较高临床应用价值。

3.3.2 SWI对CVST诊断的敏感性和临床应用价值

3.3.2.1 SWI显示侧支静脉

本组16例行SWI扫描, 16例均显示侧支静脉 (100.0%) ;32例行MRI平扫, 15例显示 (46.9%) ;19例行MRV, 8例显示 (42.1%) , SWI对CVST后侧支静脉的显示能力明显高于常规MRI及MRV。含脱氧血红蛋白的静脉血易引起磁场不均匀, 导致两种效应:一是脱氧血红蛋白的红细胞与血浆间的容积磁化率差别使动-静脉T2*时间差加大, 脱氧血红蛋白成为一种内源性对比剂使静脉显影;二是静脉内容积磁化率引起血管内质子频移, 使静脉血与周围组织间产生相位差, 选择适当回波时间可使体素内静脉与周围组织的信号差达到最大, 从而减少部分容积效应的影响, 清晰显示细小静脉[11]。本组7例MRI平扫未显示引流静脉, 行SWI均清晰显示皮层及深部髓质静脉。SWI可清晰显示脑内直径<1 mm的静脉[12], 且不受血流速度和方向的影响, 因此SWI显示的静脉像与传统的DSA分辨率相媲美[13]。本组1例平扫示上矢状窦及右侧横窦、乙状窦等T1、长T2信号, 脑实质未见异常, MRV示上述静脉窦未显影, 平扫及MRV均未显示细小的引流静脉, 而SWI清晰显示多支皮质静脉及深髓静脉扩张, 对病变的影像表现进行了全面而客观的评价。

3.3.2.2 SWI显示CVST并发出血

本组16例同时行平扫及SWI扫描, SWI显示出血12例 (75.0%) , 平扫显示7例 (43.8%) , 与MRI平扫相比, SWI对出血更敏感, 尤其是早期及微量出血。这是因为从出血开始数小时至2周, 自旋回波 (SE) 序列的180°重聚脉冲可以矫正出血性病灶中由于完整红细胞内去氧血红蛋白或正铁血红蛋白不均匀分布而造成的局部磁场不均匀, 而梯度回波 (GRE) 序列则不能矫正, 这刚好能反映局部病灶微观磁场的变化, 因此在GRE图像上代表去氧血红蛋白或正铁血红蛋白的图像信号比SE图像中的信号低得多, 使出血灶的低信号突显出来[10]。SWI较传统T2*WI具有三维、高分辨率和扫描层厚更薄、磁敏感性更强的特点, 因此对出血更为敏感。由于信号特点相似, 有时小静脉与小出血灶难以区分, 需要进行多层面连续观察, SWI显示小静脉多呈线状或蚯蚓状, 小出血灶呈点状、小圆形, 相位模式分析 (明显的静脉表现出独特的相位特性) 能减小这个缺陷[14]。增强前后分别行SWI扫描, 血管信号将改变, 但出血信号却不发生变化[15], 也可简单地将出血及静脉区分开。

3.3.3 SWI用于鉴别诊断

CVST有时与肿瘤难鉴别。本组2例上矢状窦血栓形成, 平扫示额叶异常信号与肿瘤难鉴别, MRV仅见上矢状窦前部显影细, SWI皮层大量迂曲扩张血管影提示CVST。因临床症状、好发人群相似, CVST常与可逆性后部脑病综合征难鉴别, 行SWI扫描发现皮层及深髓静脉扩张可提供帮助。