护理质量管理新进展

护理质量管理新进展（精选十篇）

护理质量管理新进展 篇1

关键词：结肠造口,生存质量,护理

随着人们健康观念的转变, 人文关怀理念的提出, 结肠造口病人的生存质量仍为国内外医学研究热点。世界卫生组织 (WHO) 对生存质量的定义是在不同文化和价值体系中, 个人对目标、期望、标准及所关注问题有关的生存状况的体验。直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一, 有研究显示, 约75%直肠癌为低位直肠癌[1], 且行造口术是此类病人的必经之路。国外相关报道, 美国和加拿大累计造口病人大约100万, 而在美国每年就有约10万人行造口术[2], 我国也有类似数据的报道, 且今后有增加的趋势[3]。病人因行造口术而改变了正常的排便方式, 导致形象受损、抑郁心理以及性功能的下降, 成为低生活质量的一类人群。对此, 护理同仁进行了大量研究, 现将结肠造口病人术后的生存质量现状、影响因素及护理对策新进展综述如下, 旨在为临床提供信息, 提高病人的生存质量。

1 生存质量现状

评估结肠造口病人的生存质量可以帮助更好地了解病人的生存状态。目前国内外主要采用标准化量表评估结肠造口病人的生存质量。Prieto等[4]以造口病人为中心, 研制了造口病人生活质量量表, 并进行了多国的跨文化研究, 测定了其信度和效度。量表主要评估造口病人相关的心理、生理、社会各维度的状况。我国常用的测量量表是EORTC QOL-C30中文版, 国内学者[5]通过实测研究证明EORTC QOL-C30有较好的结构效度、内部一致性和重测信度以及反应度, 能作为我国大肠癌病人QOL的测评工具。

近几年, 国内外很多学者专注于造口病人的生存质量研究, 并取得一定进展。Soulsby等[6]研究发现亚洲造口病人较非亚洲病人的生存质量评分低。Ito等[7]认为肠造口病人生活质量在躯体功能和社会功能两个领域低于国内常模, 且工作与生活质量呈负相关。Marquis等[8]调查显示, 肠造口病人普遍遭受着性功能缺陷、躯体活动受限、饮食受限和一般生活方式的改变, 生活质量严重下降, 与国内李宁等[9]研究结果相似。而张铁玲等[10]研究发现, 造口病人整体健康状况得分为68.00分, 高于国内常模, 表明造口病人的生存质量有逐渐改善的趋势。

2 生存质量影响因素

2.1 一般人口学因素

年龄和性别对结肠造口病人生存质量的影响国内外存在一致报道。国外文献对63例行临时肠造口的病人进行生活质量评估, 得出年龄是病人生活质量的独立影响因素[11], 并与国内张六一等[12]的研究结果一致。Baldwin等[13]报道, 女性造口病人睡眠紊乱水平和疲劳程度明显高于男性, 且生活质量得分较男性差。国内杨晓存[14]对不同性别的肠造口病人的生存质量研究, 发现男性和女性在角色、社会功能方面均低下, 而在躯体功能和恶心呕吐方面男女存在着差异。此外, 文化程度对造口病人的自我护理能力也存在影响, 文化程度越高掌握自护能力越快[15]。Nichols等[16]研究发现, 职业和配偶对永久性造口病人生活满意度起正性作用。

2.2 家庭社会因素

家庭和社会因素对造口病人生存质量的影响不容忽视。Aazam等[17,18]研究显示, 家庭的经济问题会影响造口病人的生活质量, 且结肠造口术的成本是其中一个重要因素。国内研究发现, 肠造口病人术后不同时间段的生活质量和病人适应性与社会支持均呈正相关[19,20]。因此, 采取必要措施提高病人家庭和社会支持对改善造口病人生存质量是重要的。

2.3 心理因素

直肠癌病人面临疼痛与死亡的威胁, 都会产生负性情绪, 不仅担心疾病的预后, 更担心永久性造口术后带来的尴尬。兰才凤等[21]研究发现, 术后人工肛门病人抑郁得分明显高于国内常模, 病人存在较严重的抑郁状况。病人心理上的抵触, 导致痛苦、焦虑、自卑心理更加明显, 残障接受度更低。因此, 医务工作者应兼顾病人生理和心理方面的状态, 采取积极、有效的干预措施。

2.4 性功能下降

近年来, 国外很多研究证实造口病人的性生活质量不高, 严重影响病人整体的生存质量, 原因可能是受传统观念的影响, 病人、家属以及医务人员的不重视。Gemmill等[22]的研究表明, 70%的术前有性功能的结肠造口病人中, 术后仅有55%的病人恢复性功能, 而Fakhrialsadat等[23]的报道仅有31%的病人恢复性活动, 远小于的Gemmill等[22]的报道。两项报道均说明造口病人在性生活方面存在的问题较为突出, 与Kasparek等[24]的研究结果一致。因此, 有必要为造口病人制定针对性的性健康知识指导, 以提高他们的生存质量。

2.5 自护能力与造口时间

病人有造口给生活带来众多不便, 病人的自我护理能力成为影响其术后生存质量的一个重要因素。国外Mckenzie等[25]调查显示, 25%的造口病人认为造口袋的更换与处理十分困难, 33%的病人因此而避免娱乐和社交活动。李宁[9]研究显示病人生活质量与术后时间的长短呈负相关, 病人造口术后时间越长, 生活质量越差。所以, 有必要根据病人的造口时间, 了解其自护能力, 通过针对性指导, 提高病人生存质量。

2.6 造口知识缺乏

护士和病人缺乏造口相关知识, 也是导致病人低生存质量的一个重要因素。杨春梅等[26]调查显示, 临床护士对造口知识还处于较低水平, 没有参加过关于造口知识培训的护理人员占33.33%。此外, 病人对造口知识的掌握程度低, 同样影响病人对造口的自护水平和生活质量。因此, 有必要举办一些造口知识培训来填补病人和护士对于造口知识的匮乏, 对于改善病人生存质量也是有效的。

3 护理干预新进展

3.1 心理社会干预

对造口病人实施必要的心理社会干预, 可缓解病人的精神压力, 提高战胜疾病的信心。叶新梅等[27]研究显示, 对实验组病人实施心理危机干预后, 在焦虑、抑郁、恐惧方面优于对照组, 且生活质量总分明显高于对照组。可见, 心理危机干预有助于改善病人不良的心理状态, 激发对美好生活的渴望, 克服无助和绝望感。陈锦坚等[28]调查显示, 采用宣泄疗法和认知行为干预措施能够提高直肠癌病人生活质量, 尤其在躯体功能、情绪功能和整体生活质量方面。因此, 多对造口病人进行心理指导, 多关注病人的心理状态对提高其生存质量尤为重要。此外, 术后对病人进行社会支持, 病人在心理社会、生理、与医护关系等方面的生活质量都有所提高, 造瘘术后的许多问题得到明显改善, 与国内相关研究结果一致[29]。

3.2 健康教育

3.2.1 同伴教育法

目前, 同伴教育法在临床护理中应用广泛, 是社会支持的一种形式。程芳等[30]研究发现, 实施同伴教育后, 病人的负性情绪较前下降, 正性情绪得分较前提高, 社会心理适应各维度得分都较前提高。表明同伴教育法可提高病人术后社会心理适应水平和知识水平。

3.2.2 博客式健康教育

博客式健康教育是一种新型健康教育模式。袁宝芳[31]开通博客, 点击率达6万多次, 为近百人解答了有关造口的健康知识、并发症以及产品的使用情况等问题, 取得了良好的社会效益。博客作为知识传播工具, 打破了传统的教育模式, 能真正帮助有健康需求的人提高生活质量, 在一定程度上还可缓解护理资源紧缺的状况, 值得在临床推广。

3.2.3 家庭健康教育

湛献能等[32]研究显示, 实施出院家庭健康教育后, 干预组病人第3个月在躯体功能、心理功能和总体生活质量方面得分明显高于出院时, 且与对照组比较, 出院后各项得分均明显高于对照组, 与姚利团[33]研究结果一致。此外, 对结肠癌造口病人家属实施同步健康教育, 可提高家属的配合程度和照护水平, 从而提高病人生活质量。

3.3 加强排便训练和造口灌洗

排便训练可帮助病人适应现在的排便方式, 造口灌洗可提高病人舒适度。侯敏等[34]对肠造口病人实施定时排便功能训练, 结果观察组2个月后及4个月后排便规律者显著高于对照组, 观察组病人在身体功能、角色功能、情绪功能及总体生活质量方面显著优于对照组。刘满英[35]通过对病人进行结肠造口灌洗, 研究组规律性排便效果明显优于对照组, 生活质量明显优于对照组。

3.4 加强性功能训练

病人造口后都不可避免地伴有一定的性功能障碍, 由于受传统观念的影响, 认为对生命无威胁, 医务人员普遍对此不受重视, 尤其女性造口病人在术后存在着明显的性功能障碍。首先应加强病人及其配偶的性知识健康教育, 改变传统观念。其次, 对病人及其配偶进行心理疏导, 必要时进行心理治疗并做好出院指导和随访。最后做好造口护理, 避免并发症的发生。

3.5 其他

除常规护理外, 护理研究者还探讨了其他改进护理措施, 并取得了一定的成效。章丽丽等[36]研究, 采用中西医结合护理方式可提高病人生活质量的功能维度和总生活质量。许燕莉等[37]发现永久性结肠造口病人采用护士、病人与家属共同参与的协同护理模式, 可改善病人的生活质量。胡军等[38]通过专人护理模式, 发现试验组病人在掌握造口相关知识、造口袋粘贴与更换所需时间方面优于对照组, 且并发症发生率低于对照组。此外, 钟翠娜等[15]的研究表明, 造口联谊会对永久性结肠造口病人各项自护能力有明显的提高作用。可见, 通过改进护理方法, 能明显提高造口病人的生存质量, 可尝试在临床推广应用。

护理管理新进展学习心得朱小燕 篇2

7月25日—26日，本人非常荣幸地参加了由《中国护理》杂志社、浙江省护理中心联合主办的“护理新进展暨科研写作研讨会”。此次会议吸引了来自全国的300多位护理同行参加。尽管会议只有短短的两天时间，但培训安排紧凑、内容丰富、信息量大、观点新颖，本人深感获益匪浅。

一、开阔了眼界，提升了境界

此次培训前来授课的老师有的是具有丰富理论知识的学者，如现任国家卫生和计划生育委员会医政医管局医疗管理处主任孟莉，她曾直接参与《护士条例》《中国护理事业发展规划纲要求（2011-2015）》及护理相关标准、规范的起草和制定工作；有的是具有扎实基层工作经验的专家，如卫生部医院研究所护理中心主任么莉，就曾在辽宁锦州医学院附属医院工作20年，先后任护士长、护理部主任；还有的业绩卓著，如现任北京协和医院护理部主任、北京协和医学院护理学院副院长吴欣娟老师，曾获得第四十三届南丁格尔奖章，近5年主编专业书籍10余部，发表专业论文近30篇，其科研成果“经外周静脉转入中心静脉导管（PICC）整体管理模式的建立与研究”“护士分层管理体系的建立与应用”分别获2009年“中华护理学会科技奖”二等奖、2012年“中国医院协会科技创新奖”三等奖。她们的讲课，旁征博引，引人入胜，使我对护理工作的理解和认识大大加深了。

二、紧密结合工作实际

现任浙江大学附属第一医院护理部主任冯志仙所讲的《基于JCI

标准的护理信息系统开发与应用》给我留下了深刻印象。浙一医院所采用的JCI护理信息系统集制度管理、人力资源管理、员工绩效管理、护士排班系统和假期管理、护理质量控制、病区事务管理于一体，堪称护理工作科学化、信息化、标准化的典范。打个比方说，任何治疗护理的资料都可在这个系统中进行查询，这个系统就好比是一个庞大的数据库。听时真有井底之蛙的感觉，让我不由地惊叹，原来护理工作还可以这样做。什么时候，我们也能达到这样的水平呢？还有吴欣娟老师讲的护士的职业规划也让我深有同感。吴老师为护士描绘了一幅成长（3年护士）、熟练（3年护师）、精通（8年主管护师）、专家（超过12年副高）的四阶段职业规划。在病区护理、专科护理、质量控制、护理教学和护理科研等不同的方面分别赋予不同的职责，同时为护士职业发展搭建了横向、纵向两个平台。横向发展为由护士发展为教学老师，纵向发展为由护士发展为护理专家或护士长、护理部主任。是啊，我们自己也该好好规划下，自己今后的发展方向在哪里。

三、加强科研工作，切实提升工作水平

平时总觉得，自己是一个小小的护士，文化水平也不高，科研工作和自己八竿子也打不着。可是刘义兰博士说，现代护理工作者要有很强的科研意识，要将科研融入自己的工作，成为一种习惯，成为一种乐趣，科研工作离我们并不遥远，千万不要自己瞧不起自己，很多科研项目都是一些工作中看似微不足道的经验总结。你用心做了，可是没有把它总结出来，提炼出来，人家总结出来了，就成了人家的科研成果。她现身说法，举了她在担任护士长期间发表了大量的护理科

研课题，才为她今天取得的成就奠定了坚实的基础，她鼓励我们说，一线的临床护理工作者具有最为丰富的素材，最为得天独厚的科研条件，希望我们牢固树立“我要科研”“我必须科研”的理念，真正通过科研改进工作，享受科研带来的快乐。

四、运用循证护理，提供优质服务

华西医科大的李卡博士深入浅出的给我们讲解了循证护理与优质的密切关系。循证护理是依据科学证据为基础的临床实践，是指整合患者主、客观资料与科学研究证据为最佳状态，为患者提供最适合的护理，它和优质护理服务示范工程一样既是服务对象的需求，又是护理学发展的必然。服务对象的需求是循证护理实践的内在动力，也是优质护理服务示范工程产生的基础，医疗费用支付者时刻关注所付费用与所享有的护理措施是否等值；人们日益增长的对疾病治疗过程知识的了解和高要求；所有这些都对护理实践的科学方法和实际价值提出更高要求，而这也正是我们的优质护理服务示范工程的内涵所在。优质护理服务示范工程的开展将护士从非护理工作中解放出来，将护士还给病人，且将病人承包到护士个人的工作模式，使护士能有更多的时间更准确的来找出循证问题的来源、问题的种类、从患者角度考虑问题、确定问题的范围，再通过与患者交流、查阅病历、了解患者的生活习惯和生活护理、用药疗效及用药后出现的不适症状为研究依据，同时根据患者的文化程度及接受能力，帮助个体制定具体实施方案来开展循证护理，为循证护理在临床中的运用提供了良好的土壤。最好的护理研究证据不仅可以否定曾经已被接受的临床护理措

静脉输液的护理新进展 篇3

【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0026-01

静脉输液是利用液体静压的作用原理，将一定量的无菌溶液（药液）或血液直接滴入静脉的方法，是临床抢救和治疗病人的重要措施之一。为使病人获得安全有效地治疗，促进病人早日康复，促进舒适，国内护理学者对静脉输液的途径、中心静脉导管输液的优势、浅静脉留置针的使用、静脉输液操作新技巧等方面进行了多项研究，笔者对此综述如下。

1静脉输液途径的增多

1.1静脉输液材质的更新。1957年使用头皮静脉针，1964年B-D公司用生物原材料制成套管针，在静脉内留置。我国在1971年也开始应用静脉内高价营养，1972年国内制成硅橡胶导管，采用静脉导管水射置管法。目前浅静脉和深静脉插管的技术已为护士掌握，解决了危重患者穿刺难，反复穿刺的痛苦。

1.2静脉输液部位选择的增多。从最初的皮下输液、周围静脉输液到颈内外静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管，部位不断的增多，对护理人员操作技能的要求也不断的提高。

2中心静脉导管的输液优势

目前临床上应用2种中心静脉导管术：传统中心静脉置管（CVC）和经外周静脉至中心静脉置管（PICC），两者各有优势。

2.1CVC是指各种静脉导管插入后，其尖端达到上、下腔静脉与右心房交汇处，在临床上主要用于经由静脉的治疗、血流动力学监测及标本的采集等。CVC具有置管时间短、流速快的优点。

2.2PICC具有操作简单、危险性小、留置时间长的优点，更适合用于稳定状态输液。

3浅静脉留置针的使用

3.1静脉留置针的概况。静脉留置针是一项新的护理技术操作，已逐步取代了传统的钢针。

3.2静脉留置针在国内外的使用情况。早在37年前欧美国家已普及使用，17年前亚洲一些较发达的国家和地区也已取代头皮针，它的使用率为95.7%。国内大陆地区中小城市普遍使用的仍是头皮钢针，但静脉留置针的使用率在不断上升。

4静脉输液操作新技巧

4.1穿刺方法的改良。传统静脉穿刺法为斜刺法，具有一次穿刺成功率低、疼痛明显、留置时间短等缺点。下面介绍几种静脉穿刺的改良方法：①针头斜面向上直刺法：采用右手持头皮针柄，使针尖斜面与血管纵轴平行，针头与皮肤成40°～60°，利用腕部力量，以轻快地动作在静脉上方快速穿过皮肤直刺血管，针头进入血管后见回血或感觉有突破感后，迅速将针柄放平，再沿血管进针少许。②针头斜面向左静脉直刺法：采用针尖斜面向左静脉直刺法，即右手拇指、食指分别持针柄上下两面，针柄与皮肤垂直，针尖斜面向左进针，针体与皮肤角度为30°～45°，见回血后，立即压低针柄将针头沿静脉进针少许。③增大角度进针法：采用右手持静脉穿刺针头在血管上方或侧面与皮肤成60°快速进针，穿过皮肤再呈约20°沿血管方向送入，见回血后将针头沿血管进针少许。④手背自然放松进针法：患者不需握拳，操作者左手紧握患者的四指或五指，使之向手心方向弯曲成弧形，然后右手持针，针尖斜面向上，针头与皮肤呈45°左右，向心方向，在血管的上方直接刺入静脉，见回血沿静脉走向向前推进少许。⑤逆向穿刺法：老年及长期输液患者因长期输液导致静脉受损，导致穿刺困难，采用逆行穿刺法进行静脉穿刺。

4.2进针长度的选择。有关穿刺针进入血管的长度无明确要求，一般越短越好，但以固定方便牢靠，不损伤血管壁为宜。

4.3浅静脉留置针的穿刺新技巧。

4.3.1新操作方法。在临床中背隆掌空杯状手法和握指法更有利于静脉穿刺的成功。

4.3.2妥善固定套管针。透明膜小心贴好，为防止卷边，可在其周围适当贴置医用胶布，不可缠绕过紧，以避免造成回血不畅给病人带来不适，甚至医源性损害。

4.3.3封管方法。正确封管是留置成功的关键。

肝素为一种酸性粘多糖，是临床常用的抗凝剂，在体内外应用时均具有强抗凝作用。方法得当，可延长置管时间，防止并发症的发生。

4.4拔针方法及按压时间。大多数患者输液完毕多急于离开，按压时间常不足，导致皮下瘀青。下面列举几种拔针及按压方法。

4.4.1竖压法。即输液完毕后，护士左手将进针部位的皮肤向下绷紧，右手迅速拔出针头，并立即用消毒棉签在与穿刺血管平行方向按压穿刺点分别为3min和5min。

4.4.2横压法。即患者静脉输液拔针时消毒棉签在与血管垂直方向按压皮肤针眼3min和5min。

4.4.3改良后新的拔针按压法。即患者输液完毕，护士不关闭输液调节器开关，先揭下除覆盖针头之外的所有输液贴，然后嘱患者用对侧食指、中指、无名指并拢横向轻轻置于覆盖针头的输液贴上方，此时不要用力按压，接着护士右手捏住针柄，顺着血管纵轴平行方向缓慢向外拔针，当针头即将拔出血管壁时，则快速拔出体外立即反折针头软管，以防止液体漏出，当针头退出表皮的同时，嘱患者将置于皮肤针眼处上方的食指、中指、无名指迅速向下按压，按压力度均匀和适中，按压时间≥5min，在按压同时输液侧上肢举高。

4.4.4无创拔针法。即揭开固定针头的输液贴（保留带小纱块一条），用左手食指在针尖的上方约2cm处绷紧病人手背皮肤，拇指虚按输液贴的小纱块，右手反折输液管并持针柄，将针柄抬高10°～15°，快速拔针立即用左手拇指沿血管纵向按压。

4.4.5缓慢拔针法。即护士用左手指尖上方2cm绷紧皮肤，右手持针柄抬高10°～15°，缓慢（1～2s）拔针。拔针后用无菌敷贴覆盖针眼处，并用左手或指导患者用输液对侧手的大鱼际按压针眼及上方皮肤，中等用力，持续按压5min左右。

综上所述，静脉输液技术在临床应用半个多世纪以来，输液方法已发展为多途径、多部位、快速度、长留置的趋势，如何做到安全、有效、提高一次性穿刺成功率、减轻病人痛苦，避免對血管机械性、化学性损伤，使输液技术向快捷性、准确性、安全性发展，还需要在临床护理实践中不断探索。

参考文献

[1]李小萍.《基础护理学》

[2]王春花.“安全留置针的探索与实践”《实用护理杂志》，2005

[3]叶彦，陈丽明.“PICC与CVC在普外科患者中的应用比较”《护士进修杂志》，2009

[4]于瑞花，兰胜才.“行静脉输液时不同进针长度对血管壁影响的对比研究”《国际护理学杂志》，2009

护理质量管理新进展 篇4

关键词：PDCA循环,护理管理,应用

PDCA循环作为管理学中的一个通用模型, 其概念在20世纪30年代由美国的休哈特 (Walter A.Shewhart) 首先提出, 并在其后由美国质量管理专家戴明 (Edwards Deming) 博士进行了整理和完善, 广泛宣传和应用于产品的质量管理[1]。PDCA循环不仅是全面质量管理所应遵循的科学程序, 同时也是使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序, 具有普遍适用性, 因此目前也被广泛应用于护理管理领域的各项工作中。现将近年相关实践内容综述如下。

1 PDCA循环的基本内容[1]

1.1 计划阶段P (Plan)

包括4个步骤:提出问题, 收集资料;分析问题产生的原因, 并找出主要问题;确定管理目标;提出计划对策和实施方案。

1.2 实施阶段D (Do)

按计划对策和实施方案组织实施。

1.3 检查阶段C (Cheek)

检查计划实施情况, 分析进展情况, 纠正出现的偏差。

1.4 处理阶段A (Action)

包括2个步骤:巩固已取得的成果;对于这一循环未解决的问题, 移给下一个循环去解决。这4个阶段环环相扣, 不得中断, 且每个循环周而复始、紧密衔接, 阶梯式上升。

2 PDCA在护理管理领域的具体应用

2.1 护理质量管理

2.1.1 临床科室护理质量管理

李文红等[2]在手术室工作流程规范化管理中应用PDCA管理模式, 使护士的术前及术中准备流程更加便捷, 各室间内的巡回护士更加高效配合手术的开展, 提高了手术效率;周芬娜[3]成立质量管理 (QC) 小组, 并通过PDCA管理体系对手术室进行护理质量管理, 对参观人员管理、工作积极周到、熟悉器械放置及使用、器械护士配合熟练、供应物品及时、术中在岗、应急配合能力以及值班工作质量等项目在实施前后比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。姜鸳英[4]根据PDCA系统对内科患者进行整体护理, 患者焦虑情况、患者对护理人员的满意度均得到了明显的改善 (P<0.05) 。邬群丽等[5]采用PDCA循环法改善产科基础护理操作流程, 规范了基础护理操作, 基础护理质量总缺陷率从14.8%降为6.0%, 充分调动了护士工作的积极性和主动性, 强化了工作责任心, 大大提高了产妇的满意度。王莉[6]应用PDCA循环管理程序在防范管道护理缺陷方面取得满意效果, 常见的管道护理风险如管道脱落、引流不畅及操作不规范均得到了有效的控制。可以看出, PDCA近年来广泛应用于各类临床科室的护理质量管理, 容易学习、效果明确, 能有效降低不安全隐患、提高相应领域的护理管理质量。

2.1.2 其他护理质量管理

宋爱红和李中侠[7]应用PDCA强化护理文件管理, 使护理文件书写合格率较前明显提高, 各项指标均有显著改进 (P<0.05) ;颜琳琳[8]通过样本量为2000的对照研究获得了类似结果, 说明通过PDCA循环管理护理文书可以明显提高记录及时率、完整率、准确率和真实率, 降低缺陷率。王丽华等[9]运用PDCA模式管理病区环境, 采用营造氛围、明确责任、空间改造及持续监控等手段, 使病区环境的综合及单项评分均有明显提高 (P<0.01) , 患者满意度及员工满意评分也同样得到大幅提升。李运智等[10]将PDCA循环管理应用于住院患者压疮的预防, 改变护理质控方式, 对高危患者给予及早干预, 注重环节管理并组织落实, PDCA管理组压疮发生率及严重程度均明显低于常规管理组。黄蕾和黄蒙[11]将PDCA循环法应用于消毒供应管理中, 实施后各区域的清洗合格率、包装合格率、无菌物品抽样合格率较实施前显著上升 (P<0.05) ;且实施后消毒供应中心的物品、器械、器具的日处理量, 护士学习的积极性及其他科室的满意率显著高于实施前 (P<0.05) 。综上所述表明, PDCA循环管理可以应用于多种领域的护理质量管理, 不仅能够改善对患者干预的护理效果、提升满意度, 同时对于护理人员素质的提高也有明显的作用, 在实践应用中对于改善护理质量有较高的临床价值。

2.2 护理安全管理

庄素芳和霍殿琴[12]运用PDCA管理方法对护理隐患进行原因分析, 提出整改措施, 进行持续质量改进, 显著降低了护理差错事故的发生, 实施后患者满意度提高, 纠纷发生率降低。黄琴等[13]将PDCA循环法引入护理不良事件管理中, 使各层护理人员能够从已发生事件中吸取经验教训, 对未发生事件进行有效干预, 护理管理更加科学、有效、规范。孙树英[14]运用PDCA循环法加强门急诊患者输液的安全管理, 实施后输液相关安全事件发生例数明显降低, 护士自觉遵守规章制度和操作规程的依从性及患者满意度明显提高 (P<0.01) 。可见, PDCA循环可以有效降低护理差错、事故、不良事件的发生, 保证患者接受的医护质量, 对护理安全管理具有积极作用。

2.3 人力资源管理

高玲等[15]将PDCA循环用于手术室低年资护士管理, 优化管理制度与流程, 通过岗前培训、积极的监督管理与抽查和定期考评等手段进行合理调整, 使手术室护理不良事件发生率大幅度降低, 手术医师对护理工作的满意率也有明显提升 (P<0.05) 。曹敏和陈岚[16]将PDCA循环管理法应用于急诊科新护士培训, 使急诊科新护士培训有计划、有步骤、有考核、有评价, 急诊新护士专科理论及急救技能操作考核成绩均有显著提高, 急诊新护士应急能力、沟通能力、病情综合评估能力得到提高。说明PDCA能够提高护士综合能力, 调动工作积极性与主动性, 提高护士分析、解决问题的能力, 帮助改进人力资源管理。

2.4 健康教育管理

李桂莲[17]在肿瘤患者健康教育中应用PDCA循环管理, 采取加大教育力度、提高护士教育能力、连续性教育等措施, 多形式、个性化, 并在实施的同时分析存在的问题, 找出原因, 制定对策, 出院患者健康教育有效率除入院指导外 (P>0.05) , 其余各种指导均有统计学意义 (P<0.05) 。朱丽和丁晓仙[18]对250例血液透析患者实施了基于PDCA的健康教育, 使健康教育趋于理论性、科学性和实用性, 患者掌握健康知识情况明显提高 (P<0.01) , 且患者生活质量也得到一定程度的改善 (P<0.05) 。提示PDCA循环在健康教育领域有可靠效果。

2.5 护理教学管理

张凌云等[19]将PDCA理论应用于护理本科生临床技能的培训与考核, 针对技术培训质量不高及临床应用效果差等问题作出了处理和改进, 护理本科生技术操作得到有效提高, 沟通能力也得到明显改善。任定玉[20]在护理继续教育管理中运用PDCA循环管理方法, 在了解护理人员对护理继续教育内容的需求及影响继续教育质量和时效性的基础上, 制定并实施继续教育项目, 护理人员满意度有效提高, 接受教育后的护理质量情况及患者满意度也有上升 (P<0.01) 。可见, PDCA循环的应用减少了护理教学中的盲目性, 并能充分激发护理人员的积极性和创造性, 促进护理教学水平进一步提升。

2.6 其他

杨慧敏等[21]应用PDCA循环和一般家庭护理对90例哮喘患者进行为期6个月家庭护理干预对照观察, 证明应用PDCA进行家庭护理的患者哮喘症状有明显改善, 肺功能指标及生活质量相较对照组也有显著改观 (P<0.01) 。韩丽娜[22]在脑卒中失语患者的康复护理期间采用PDCA程序, 患者失语严重程度及AQ、S-QOL、NIHSS评分均有不同程度的改善 (P<0.05) 。胡润和方清[23]采用PDCA循环法对喉癌患者的焦虑状态进行护理, 对术前、术后患者的焦虑情绪有积极作用。

2.7 PDCA

循环与其他管理模式的结合:PDCA循环作为一种科学高效的管理手段, 其积极的应用价值和实践效果已有证明。近年来, 许多护理管理者还将PDCA与其他多种相关管理模式相结合, 取得了较为满意的成果, 对护理管理有可观的改进。牟宝华等[24]在品管圈 (QCC) 实践活动中结合应用PDCA, 每月按既定计划对工作进行监督与检查, 每周定期召开圈会对检查结果进行记录分析, 查找问题及原因, 形成下一个PDCA环, 作进一步整改和完善, 使护理管理由传统向现代转变, 挖掘了护士的主观能动性。张积慧和姚文英[25]在妇科肿瘤术后患者的康复中, 通过层级护理结合PDCA循环法, 与传统的护理相比缩短患者腰痛时间、降低术后并发症、促进患者康复, 患者满意度也得到提高 (P<0.05) 。倪洁等[26]在JCI标准下将PDCA应用于ICU护理工作, 在最大限度地实现医疗服务“以患者为中心”的同时, 合理调配人力资源, 提高护士专科业务水平和能力及提供一系列优质护理服务, 患者满意度逐年提高, 护理质量稳中有升。综上可见, 在新世纪护理管理作为医院管理中重要的子系统, 为了不断改进护理服务水平、提高患者满意度, 必须探寻行之有效的模式与方法。结合具体实际, 运用多种科学的管理方法结合PDCA循环, 可以使护理管理达到先进化、标准化、全程化, 有助于护理质量持续进步。

3 小结

作为一种科学的管理方法, PDCA循环适合于各项管理工作和管理的各个环节[1]。PDCA循环并不是简单的、固定于同一水平的枯燥循环, 每循环一次, 都要解决一些问题, 使医疗护理质量提高一步;并在接下来制定新的计划, 开始在更高基础上的循环, 一步步前进, 螺旋式上升。

在我国, 将PDCA循环广泛应用于护理管理已有十数年时间, 已经形成了一定的理论流程设计和实际操作方法。运用PDCA循环, 可以切实提高护理工作质量、有效改善护理效率, 并使护理人员综合素质得到不断完善。近年来, PDCA在我国护理管理领域的应用主要有以下几点改进和发展: (1) 之前对于PDCA循环应用较少的人力资源、护理教学及物品管理等领域近几年得到大量广泛应用, 其积极效果得到了多方面研究证据的肯定; (2) 对PDCA循环的应用不只再局限于临床科室的质量管理, 在不同领域、不同科室、不同管理项目上取得了满意的成效; (3) PDCA循环进一步涉及并影响到之前护理管理的薄弱环节, 如家庭护理、康复护理、焦虑护理和社区护理等[21,22,23], 为这些领域的医疗护理提供了新思路和改进的方法; (4) 与以往多为经验总结的情况相比, 近年来对PDCA的实验研究得到了更多的关注, 多数研究者通过选择合适的样本人群、利用科学合理的方法设计对照实验并统计结果, 在PDCA循环应用的积极效果方面获得了更加可靠的临床证据。

呼吸衰竭护理新进展 篇5

吸

衰

竭的护

理

呼吸衰竭（respiratory

failure）

是指各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床症状的综合症

动脉血气分析

n

条件：海平面、静息状态、呼吸空气

n

动脉血氧分压（PaO2）＜8kPa(60mmHg)

n

伴或不伴动脉二氧化碳分压(PaCO2)＞6.67kPa（50mmHg）

病

因

n

气道阻塞性病变：如慢阻肺、重症哮喘

n

肺组织病变：严重肺结核、肺水肿等

n

肺血管疾病：肺栓塞等

n

胸廓与胸膜病变：胸外伤、胸廓畸形

n

神经肌肉病变：脑血管意外、重症肌无力

发病机制

n

肺通气不足:阻塞和限制性通气障碍均可使有效通气量降低

n

弥散障碍:与肺泡面积、肺毛细血管通透性、压力差、气体的弥散力等有关

n

通气/血流比例失调:正常＝0.8，>0.8即无效腔通气；<0.8即生理性动静脉分流

缺氧与二氧化碳潴留对机体影响：

1、中枢神经系统影响

大脑皮层对缺氧最为敏感，中断氧气供应20秒——全身抽搐、深昏迷

轻度——注意力不集中、智力减退、定向

力障碍

中、重度——烦躁不安、神志恍惚、谵妄、昏迷

2、呼吸系统影响

缺O2——通过颈动脉窦、主动脉体化学感受器的反射作用刺激通气

CO2——对呼吸中枢有很强的刺激作用，当CO2浓度<9％时，通气增加；当>

9％时，呼吸中枢由兴奋转为抑制，肺通气量下降，呼吸只能靠缺O2的刺激来维持呼吸

3、心血管系统影响

缺O2——心率及心搏出量增加、血压升高、冠状动脉血流量增加，心率失常，严重时可致心室颤动或心跳骤停

CO2升高——心率及心搏出量增加、血压升高

缺O2

和CO2潴留都会使肺动脉小血管收缩而增加肺循环压力，使右心负荷加重

4、酸碱平衡的影响

严重缺O2可抑制细胞能量代谢而主要依靠无氧代谢，其产物——丙酮、乳酸等大大增加，引起代谢性酸中毒

有机磷不能组成ATP而造成堆积，也加重了代酸

破坏了细胞离子泵和细胞离子交换功能，加剧了电解质和酸碱失衡

5、PaCO2升高——呼吸性酸中毒

慢性呼衰的患者，由于其肾脏的调节，尽管PaCO2很高，但PH值仍接近正常

急性呼衰或慢性呼衰失代偿期，则由于肾脏血管痉挛——肾血流家减少——尿量减少——出现呼吸性和代谢性同时存在的酸碱和电解质失衡

呼吸衰竭分类

急性呼吸衰竭--是指原来肺功能正常，由于突发原因如溺水、电击、药物中毒、ARDS等导致呼吸功能突然衰竭

慢性呼吸衰竭--指原有呼吸系统疾病，肺功能逐渐减退，有缺氧和二氧化碳潴留，但通过代偿，患者可以从事日常生活，称为代偿性慢性呼吸衰竭

n

当并发呼吸道感染或其他原因使肺功能进一步损害，机体失去代偿能力，出现严重缺氧和二氧化碳潴留，则称失代偿性慢性呼吸衰竭

临床表现

呼吸困难

急性呼吸衰竭早期表现为呼吸急促、频率加快、辅助呼吸肌活动增加，出现三凹征。慢性呼衰则表现为呼吸费力伴呼气延长，严重时呼吸浅快，并发CO2

麻醉时，出现浅慢或潮式呼吸

发绀是缺氧的典型表现，当SaO2＜90％时，出现口唇、指甲发绀

神经－精神症状

急性呼衰：精神错乱、狂躁、抽搐、昏迷

慢性呼衰：先兴奋，后抑制如嗜睡、昏迷

循环系统表现

多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时，可引起周围循环衰竭、血压下降、心肌损害、心律失常、心脏骤停

CO2潴留：体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、血压增高，呼衰并肺心病时常有搏动性头痛。

消化和泌尿系统表现

严重呼衰时，可损害肝、肾功能，并发肺心病时出现尿量减少，部分病人可引起应激性溃疡而发生上消化道出血

实验室及其他检查

n

动脉血气分析：

PaO2＜8kPa(60mmHg)

伴或不伴

PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）

n

影像学检查：X线胸片、胸部CT等

n

其他检查:血生化、血电介质等

治疗原则

n

迅速纠正缺氧

n

改善通气

n

治疗酸碱失衡和电解质紊乱

n

防治多器官功能受损

n

治疗原发病，消除诱因

n

预防和治疗并发症

观察要点

1.神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。

2.有无肺性脑病症状及休克。

3.尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。

4.各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂）。

5.动脉血气分析和各项化验指数变化。

护理措施

1.饮食护理，鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（安置胃管患者按胃管护理常规）。

2.保持呼吸道通畅。

（1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。

（2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。

（3）神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。

3.合理用氧

对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

4.危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。

5.使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。

6.病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。

7.建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。

8.用药护理

（1）遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

.（2）遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。

健康教育

1.教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。

2.鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。

3.预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。

4.劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。

产后出血的预防及护理新进展 篇6

【关键词】产后出血；预防；处理；新进展

当前，随着医疗技术水平不断提高，医院妇产科产妇因产后出血导致死亡的情况越来越少，绝大部分产后出血所导致产妇死亡的情况是能够有效避免的，但是要保证产后出血不会危及产妇生命，早期的诊断、预防及正确处理至关重要。相关学者认为，预防产后出血的意义要远高于最佳治疗。现代医疗理念认为应对产后出血应以预防为主，及时做好产后出血患者的预防及护理工作，对防止产后出血，降低产妇死亡有着极其重要的意义。针对这一情况，本文结合相关文献报道及笔者自身观点，对产后出血的预防及护理展开探讨和分析，综述如下。

1 引起产后出血的原因及高危因素

临床将宫缩乏力、产道损伤、胎盘因素及凝血功能障碍视为引发孕产妇产后出血的主要原因，其中子宫收缩乏力是引起产后出血的最主要的原因，出血过多严重危及患者生命。因此，重视和做好产妇分娩后2h内出血的观察和护理，对于降低产后出血的发生率及减少因产后出血而引起的并发症具有重要意义，子宫收缩乏力引起出血的特征是宫缩时出血量少，松弛时出血量多，开始先在子宫腔或阴道内贮留，以后再流出，血呈暗红或有凝块，在短时间内大量出血，产妇迅速出现急性失血性休克症状。产后出血受体质、机体免疫力及多方面因素影响，各孕产妇均存在个性化差异，所以所有孕产妇均存在产后出血的可能，而一种或多种高危因素则更易引发产后出血。另外，需要注意的是很多产妇产后即使出血量未超过500ml或1000ml，也会出现较为严重的病理生理变化，如妊娠合并贫血、妊娠期高血压疾病等。

2 产后出血的预防及护理措施

2.1 健全抢救团队

医院要建立完善的抢救团队，加强对相关病例的重视，产后出血抢救中，护理人员快速、敏捷的应急能力，精湛的技术，细致的观察力，较强的法律意识，是抢救成功的有力保证，一旦发生产后出血，应以产科为主导，与血液科、ICU、内科等科室相互配合实施抢救。若孕妇为高危妊娠者，不应在一级医疗机构分娩[1]。当前，相关报道指出，产科医生及助产人员的临床操作技术水平与产后出血发生率及死亡率息息相关，对此，产科医护人员应积极做好预防、早期诊断及及时护理干预来降低产后出血对母体机体造成的损害及生命威胁。另外，还要对全体产科医务人员进行业务培训，掌握孕产妇危、急、重症的抢救、监测、护理。特别加强对护理人员的急救技术训练，要求全体产科护理人员熟悉掌握各种妇产科危重病人抢救常规和掌握各种急救设备、仪器的性能和使用方法。抢救队伍需不断演练与配合，这样不仅可以提高临床诊治效果，还能降低死亡率。

2.2 产后出血的预测

要有效预防产后出血，不仅要求临床医护人员具备敏锐的洞察力，还应通过一些客观方法对产后出血进行预测，以此保证产后出血得到有效预防和控制。相关学者采用产后出血预测评分量表对产后出血进行预测评分，可以有效预防产后出血，减少出血量。另有学者研究显示，对产前钙离子浓度异常的患者给予静脉推注浓度10%的葡萄糖酸钙，可以预防产后出血[2]。张淑婷[3]等临床研究也充分证实了上述结论。另外，在产后出血预防方面也出现了新的进展，相关学者研究发现，将血清一氧化氮、一氧化氮合酶的测定结果作为宫缩乏力性产后出血的预测指标是切实有效的，两项指标的敏感度分别为84.0%和92.0%，值得临床推广及应用。若产前测定产妇血清一氧化氮>89.1pmol/L，一氧化氮合酶>32.5U/M，应注意存在发生宫缩乏力性产后出血的可能，提前做好预防工作及防治准备。这一研究结论仅在剖宫产产妇中得到证实，是否适用于自然产产妇还需进一步研究[4]。

2.3 产前预防及护理

在产妇怀孕期间就需给予相应的护理干预措施，提高产妇自我保健意识和能力。若高危评分>5分及存在一项高危因素的孕产妇，均需纳入专案管理，对妊娠期伴有贫血、血液系统疾病或其他全身性疾病的孕产妇，需及时给予治疗，不宜妊娠者需及早终止妊娠。相关学者研究显示，对1386例行自然分娩的产妇实施产后出血的临床干预，采用针对产后出血高危因素者制定的专用表，对孕产妇进行产后出血高危因素评估，并于产前行常规检查及有针对性的预防处理，及时纠正并发症，通过积极有效的护理干预，可有效预防和减少产后出血。

2.4 产时预防及护理

在分娩过程中，要正确处理好三个产程，这样对预防产后出血有着极其重要的作用。

2.4.1 第一产程：密切观察产妇产程、胎心、宫缩情况，了解产妇宫口扩张和胎先露下降情况，严密观察产程并了解产程进展情况，及时发现产程延缓和停滞，并给予有针对性的处理措施。另外，由于孕妇入院后受陌生环境及分娩疼痛等因素的影响，较易产生紧张、恐惧、焦虑等负面情绪，最终导致宫缩乏力，引起产后出血。對此，临床护理人员应及时观察和了解产妇心理变化，积极与产妇沟通交流，并给予切实有效的心理辅导，缓解或消除产妇恐惧、焦虑及不安的心理。同时，要保证满足孕妇基本需求，避免孕妇疲劳，保持良好的饮食作息规律。相关研究显示，第一产程给予10mg安定静脉推注，可有效缓解产妇负面情绪，加快宫口扩张速度，缩短产程。

2.4.2 第二产程：密切观察产妇胎心变化，注意会阴部位的保护，正确选择会阴切口位置及切口长度，避免引起产道损伤。在临床研究中，对于第二产程，需遵循相应的分娩原则，即胎头分娩出1min，胎肩娩出1min，胎体娩出1min，可有效预防产妇产道损伤。在预防过程中，于胎儿前肩娩出后，胎位异常胎儿全身娩出后，多胎妊娠胎儿均娩出后1min内给予10U缩宫素肌注治疗，可有效预防产后出血。而另有研究显示，在剖宫产产妇中给予常规预防性米索前列醇，其减少产时、产后出血的效果要优于缩宫素，且用药便捷、效果好，是一种经济、有效的预防药物。

2.4.3 第三产程：产后要准确识别胎盘剥离征象，在恰当的时机正确协助胎盘娩出，并观察胎盘胎膜的完整性。胎盘娩出后需认真检查软产道是否存在损伤，若出现裂伤，需及时处理。产后，要对产妇产后出血量进行准确计算和测量。对第三产程给予积极有效的护理干预，可以促进子宫收缩，这样有利于胎盘娩出，减少宫缩乏力，达到预防产后出血的效果。在产后给予产妇10U缩宫素肌注治疗，夹闭脐带，控制性地牵引脐带，并在处理过程中向患者及家属讲解具体操作程序。在实际处理过程中，要求医护人员必须熟知第三产程的护理干预知识、操作技术，具备判断能力，同时保证必需材料和设备的完备。

2.5 产后预防及护理

通常情况，大部分产妇产后出血多发生于产后2h以内，对此，医护人员必须在产妇产后2h内密切观察产妇生命体征及阴道出血情况，准确测量阴道出血量。同时，护理人员要每隔15min给予子宫按摩，将宫腔积血挤出；督促产妇排空膀胱，避免膀胱充盈影响子宫收缩；指导和协助产妇早期哺乳，这样能够产生内源性缩宫素，从而减少产后出血。还有研究证实，产后2h内在常规护理的基础上给予节律性乳房或乳头刺激，可以缩短第三产程，减少产后出血量。

3 结语

综上所述，产后出血的急救是妇幼保健、产科工作者的重要任务，鉴于产后出血对产妇身心健康甚至生命造成的危害和影响，应切实加强临床预防及护理，做好各阶段的预防及护理，及时发现引发产后出血的高危因素，并积极采取切实合理的预防和护理措施，防止产后出血的发生，做好产后出血的预防、监测、急救、护理工作，才能降低其发病率、病死率，从而保证孕妇生产质量与生命安全。

参考文献

[1]黄泽兰，彭足矣.产后出血患者的抢救及护理[J].中国实用护理杂志，2011，（24）：36-37.

[2]亚燕英.胎盘因素性产后出血的预防与护理分析[J].大家健康（下旬版），2014，（2）：284-285.

[3]张淑婷.产后出血的预防及护理分析[J].临床合理用药杂志，2014，（8）：146-147.

浅析褥疮护理新进展 篇7

1 褥疮产生的危险因素

1.1 外部危险因素

褥疮产生的外部危险因素主要是压力因素及环境因素, 患者往往因为处在潮湿的环境中、身体受到压力压迫而又长期不动而产生褥疮。外部压力通过施加于患者骨骼的突出位置, 使得施压部位局部血液循环障碍, 长期如此就会产生褥疮。刘长云[1]认为皮下的软组织, 尤其是骨隆突位置的皮下软组织, 极容易因为体重压力超过毛细血管所能承受的压力而引发局部血流阻断, 造成局部缺氧, 局部缺氧持续2 h左右就会产生褥疮。

1.2 患者个体因素

褥疮多发于老年患者, 主要是由于老年患者机体免疫力下降、认知能力降低、大小便失禁, 而又长期卧床而无法翻身。有肾病综合征、糖尿病、高血压等严重负氮平衡疾病的患者, 由于代谢功能紊乱, 患者体质较虚弱, 抵抗疾病能力下降, 极容易因为软组织血液循环障碍或者组织损耗而缺乏营养而引发褥疮。

1.3 其他危险因素

褥疮产生的其他危险因素主要是经济条件、护理技术等主观因素。如部分患者由于经济原因, 在褥疮发生早期没能到医院进行及时治疗, 加重褥疮症状, 延误最佳治疗时机。对于患者家属而言, 90%左右的患者家属不知如何预防褥疮的发生, 褥疮发生后不知如何护理, 使得患者出现大面积的严重褥疮。

2 褥疮的预防

2.1 防止患者长时间受压

护理人员应定期帮患者翻身, 通常1~2 h翻一次身, 翻身过程中要避免患者受到推、拉而造成皮肤损伤, 在患者骨骼突出部位垫上海面垫、气垫等, 防治患者因长时间受压而是血液循环障碍而引发褥疮。

2.2 保持环境干燥

干燥的环境能有效抑制病菌的传播, 有利于预防褥疮的产生。护理人员应保持病房的整洁、卫生, 患者衣物、床单都要平整、干净、干燥。尽量避免使用脱瓷生活用具, 防止损伤皮肤。患者在大小便后, 应立即清洗干净。

2.3 改善患者营养状况

患者要多摄入维生素、蛋白质含量高、容易消化的事物, 以此改善患者的营养状况。对于无法进食的患者, 可以进行鼻饲法或者静脉外营养, 定期对患者营养状况进行监测。

2.4 定期对患者进行检查

定期对患者进行检查, 并给与适当按摩, 使用0.5%的碘酊涂抹于患者的骶尾部、耳廓、足跟、肩胛部等容易产生褥疮的部位, 对于长期受压迫骨骼的突出位置, 应从中心逐渐向外涂抹, 待干后再涂一次。

3 褥疮患者的护理

对于褥疮患者的护理, 应根据不同时期的褥疮采取不同的护理方法。

3.1 Ⅰ期褥疮患者的护理

Ⅰ期褥疮, 也称为淤血红润期褥疮, 患者骨骼突出部位的皮肤刚开始出现红、肿、热、痛等感觉。这时候要结合基础疾病的治疗情况, 采取预防措施, 如提高帮助患者翻身的频率等。张小冬[2]对于患者产生褥疮的局部皮肤使用0.5%~1%的碘酊进行消毒, 3~5 d褥疮即可治愈。

3.2 Ⅱ-Ⅲ期褥疮患者的护理

Ⅱ期褥疮, 也称为炎性浸润期褥疮, 患者褥疮局部血液循环得不到任何改善, 产生皮下硬结, 皮肤表面有水泡产生, 呈紫红色。Ⅲ期褥疮, 也称为溃疡期褥疮, 患者的静脉回流严重受阻, 组织缺血严重, 有血栓形成, 溃疡处有脓性液体, 严重的可引发败血症。唐玉磊[3]使用直流电药物离子以及高频电疗对Ⅱ-Ⅲ期褥疮患者进行护理, 具体操作为:使用1%的氯化钾、5%的努夫卡因以及10%的硫酸镁涂于患处, 3次/d;同时用鸡蛋清清洗创面, 祛除患者褥疮处的坏死组织, 修复创面, 预防感染, 护理效果显著。

3.3 Ⅳ期褥疮患者的护理

Ⅳ期褥疮, 也称为坏死溃疡期褥疮, 此时的溃疡已深入骨骼。这时候应将坏死组织彻底清除, 并保证引流顺畅。陈海青[4]在患处分别使用生理盐水、双氧水冲洗擦拭, 将患处表面吹干后, 涂适量的抗生素, 预防感染。刘东梅[5]则使用湿润烧伤膏涂于患者溃疡部位大约1毫米厚, 然后再使用凡士林油纱布将创面覆盖后使用无菌纱布进行包扎, 无菌纱布包扎的厚度应尽量与患处周围皮肤拉平, 每天要换药3次, 溃疡严重的可以增加换药次数。对于皮下潜行的褥疮区域, 可是将湿润烧伤膏制作成油纱, 将腔隙填充, 在适用凡士林油纱布进行覆盖, 而后包扎。

摘要：随着医学研究的深入推进, 临床对于褥疮的诱因、预防措施、治疗及护理方法等均取得显著的研究成果。护理人员只有熟悉褥疮的基本知识, 掌握熟练的护理技巧, 才能帮助久卧病房的严重疾病患者预防褥疮发生, 提高整体的护理质量。本文主要对褥疮护理新进展做一简要综述, 以期对临床预防褥疮以及护理有所裨益。

关键词：褥疮,护理,进展

参考文献

[1]刘长云.褥疮治疗护理的新进展.辽宁中医药大学学报, 2009, 11 (02) :10-11.

[2]张小冬, 陈爱萍.褥疮120例临床中医护理体会.中国全科医学, 2010, 13 (11) :34-35.

[3]唐玉磊.褥疮护理新进展.中国老年保健医学, 2010, 8 (04) :22.

[4]陈海青.护理干预在老年卧床患者褥疮中的应用.现代中西医结合杂志, 2011, 20 (27) :7-9.

临床口腔护理研究新进展 篇8

1 口腔护理新理念

随着护理学的发展, 对口腔护理的要求不断提高, 简单的口腔清洁已经不能满足口腔护理的需要, 口腔护理已从单纯的预防口腔疾病, 发展为保持、促进身体健康, 提高康复治疗患者生活质量 (QOL) 的科学技术[1]。在21世纪提出了“口腔健康”是“生命质量”不可分割的一部分, 作为日常生活必不可少的要素, 从维持口腔清洁出发来达到患者生活质量的提高, 这是口腔护理新的理念[2]。

2 口腔护理理论指导

2.1 护理程序在口腔护理中的应用

李瑞琴等[3]运用护理程序对48例患者实施口腔护理, 认为将护理程序运用于口腔护理, 摒弃了传统的机械执行医嘱的被动工作模式, 代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评价的主动调控过程, 故而获得了良好的护理效果。

2.2 运用整体护理观指导口腔护理

郑玲等[4]运用整体护理的观点对口腔护理现状作了分析, 指出在为患者实施或指导口腔护理时, 关注患者的感受是整体护理的要求之一。提出口腔护理应由责任护士全程负责, 从变化的动态中对效果进行评估, 有针对性地选择、调整口腔护理液及护理方法, 用整体护理观指导护理活动, 有利于提高口腔护理的内在质量。

2.3 应用Orem自理理论指导口腔护理

蒋伟亚等[5]认为常规的口腔护理方法存在诸多局限性, 不能满足患者需求, 而Orem自理理论指出人与生俱来具有照顾自己的能力, 并且通过学习来达到自理需要。而应用自理理论指导颅骨牵引患者通过应用部分补偿系统和支持教育系统完成自我口腔护理, 可对患者产生良好的心理影响, 增强自信心。

2.4 运用循证思维指导口腔护理

需要接受口腔护理的患者情况千差万别, 应该根据不同的情况制订相应的口腔护理指导原则, 明确技术标准, 选择适宜的器械、设备和药物, 而这些都需要大量的科学研究证据, 我们既要及时学习借鉴国外同行创造的证据, 更要有符合中国国情的证据。因此, 学习和运用循证医学, 指导我们口腔护理实践和科研实践, 提高科研质量已到了刻不容缓的地步[6]。郑玲[2]为探讨如何运用研究成果指导临床实践, 运用循证思维的方式, 重新认识口腔护理, 提出模仿口腔的生理清洁功能, 使口腔护理干预达到高度的个体化, 是口腔护理应遵循的原则。

3 口腔护理新用具

3.1 一次性清洁刷

李天雅等[7]使用了一种由上海科视医疗器械有限公司专利制作的新颖黏膜及皮肤清洁材料 (一次性清洁刷) 进行口腔护理, 效果良好。清洁刷由一根白色细长圆形棒和长方形、表面呈锯齿状的海绵体组成, 每一块海绵体有5个清洁面, 经环氧乙烷消毒后为一次性无菌物品, 保质期1年。一次性清洁刷具有操作简单、节省时间、节约开支、安全可行的优点, 值得临床推广。

3.2 三面牙刷

于杰等[8]将市场上出售的三面牙刷的三个面远离柄部的一半分别去毛, 中央挖凹槽, 牙刷头部与凹槽两边留一部分, 将棉球一面蘸取少量胶固定, 待干, 将此面修剪成与牙刷凹面相同的形状, 再将其他面修剪整齐, 将棉球固定端放入凹槽内, 凹槽三边突出的部分将棉球固定就制作成了临床专用三面牙刷。其具有减轻患者的痛苦、安全高效、省时省力的优点。

3.3 电动牙刷[1]

电动牙刷体积小, 毛软, 刷毛经过圆头处理, 特别温和, 不会损伤牙龈;刷头采用独特的实用新型专利T形传动电动牙刷头, 左右各60°匀速摆动, 刷洗时转动灵活, 不仅可彻底清除堆积于齿龈缘软垢及嵌塞于牙间隙和龋洞内的食物和软垢;其电机采用电动牙刷专用的进口马达, 噪声极微, 5 200转/min, 还可增进牙龈的血液循环, 维护牙龈的健康。刘敏等采用电动牙刷刷洗结合氧化电位水冲洗法清洁口腔彻底有效, 能明显减少细菌数量, 抑制细菌繁殖, 防止口腔感染的发生。

3.4 声波震动牙刷[9]

近年来市场推出了声波震动牙刷, 其通过声波震动产生合适的刷力和频率, 从而达到更有效地去除菌斑和口腔内其他物质的目的。声波震动牙刷采用类似磁悬浮的原理, 产生3 100次/min的震动, 震幅1 mm, 从而达到有效去除牙菌斑的效果, 有实验证明声波震动牙刷对各牙面的菌斑清除有效率优于其他电动牙刷, 尤其值得在口腔卫生依从性较差的儿童中推广应用。

4 口腔护理新方法

4.1 喉镜协助法

李丽婷[10]对201例昏迷患者使用喉镜协助口腔护理后效果满意。方法:患者取侧卧位, 操作者站在患者同侧, 一手持喉镜镜片朝下顺患者嘴角插入口腔后, 操作者先观察口腔及舌黏膜情况, 如有痰液先将痰液吸尽, 然后将喉镜置于上方口角处, 按常规清洗下侧口腔, 同法清洗对侧。喉镜起到开口器、舌钳、压舌板和手电筒的叠加作用, 能够清楚直接地观察到口腔、舌黏膜的情况及口腔污垢的位置和量, 使口腔护理更彻底有效。

4.2 纱球擦拭法

近年来国内有学者采用纱球代替棉球, 获效满意。龙羽玲[11]研究表明纱球较棉球能更有效清除牙面上的菌斑及软垢 (P<0.01) , 主要是纱球有孔, 表面较粗糙, 擦牙时能产生较大的摩擦力, 纱球的方格线在移动时, 能刮除牙面上的附着物, 且纱球中的小孔能吸附牙面、牙缝的异物, 从而起到很好的清洁效果。

4.3 含漱法

对于能漱口的患者, 尽量鼓励进行含漱, 每日多次的含漱, 类似物理性的冲洗, 可清除大块残渣和分泌物, 减少牙菌斑。含漱的动作还有利于口腔周围肌肉的运动, 能促进口腔的自洁作用。含漱的方法用舌头上下、左右、前后反复地搅拌;嘱患者每1 h~2 h含漱1次, 药液保留在口腔内3 min~5 min, 尤其在晨起、饭后30 min和睡前含漱更为重要。

4.4 注射式负压吸引法[12]

用物:床边备负压吸引装置1套, 装有漱口液的漱口杯1个, 20 ml注射器1副 (取下针头) , 5 cm长一次性头皮针细管1根 (剪去针头) , 弯盘1个, 治疗巾1块。操作方法:携用物置床旁, 患者头偏向一侧, 颌下垫治疗巾, 将一次性头皮针细管套在20 ml注射器乳头上, 将细管轻轻插入口腔, 左手持注射器缓慢注射漱口液, 同时右手持负压吸引管进行抽吸, 一边注射一边抽吸, 直至口腔全部冲洗干净。优点:操作简单, 口腔清洗彻底, 特别适用于口腔损伤严重的患者。

4.5 咀嚼法

李丽芳等[13]对胃肠手术后患者用咀嚼口香糖的办法进行口腔护理, 取得一定效果。方法:患者湿润嘴唇后咀嚼木糖醇口香糖15 min, 早、中、晚各1次, 口干烦躁时加嚼1次, 直到患者肛门排气为止。此方法简单方便、经济安全, 患者乐于接受。咀嚼口香糖还可满足患者生理和心理需求, 预防口腔并发症, 防止真菌感染。

5 口腔护理药物选择

5.1 西药类

近年来, 国内一些新型的口腔护理液经临床验证不但杀菌力强, 同时具有口感好的特点, 患者乐于接受。如0.5%聚维酮碘具有清香味, 口泰略带微苦清凉味, 且二者的杀菌效果不受p H值影响, 免去了测试口腔p H值的繁琐步骤, 已逐步取代传统的口腔护理液。还有利多卡因、普鲁卡因的止痛作用;0.5%碘伏、氯己定、0.5%甲硝唑的抗菌除臭作用。必要时可进行细菌培养+药敏试验, 根据口腔感染的菌种选择用药, 如对铜绿假单胞菌可选用庆大霉素, 白假丝酵母菌感染时, 可选用3%苏打水含漱。

5.2 中药类

大量临床资料报道, 口腔护理液已不仅局限于西药。近几年有关中药漱口液的报道较多, 如金蒲散含漱剂、丁香漱口液、口疮灵漱口液、银甘漱口液、中药清口液、两面针漱口水等, 经临床应用并与传统口腔护理液进行对比研究, 均获得较好效果。此外中药口服液和中药牙膏也在口腔护理中发挥了重要作用。

5.3 其他

也有学者将米醋、浓茶水、强氧化离子水应用于口腔护理, 均有一定效果。

6 口腔溃疡护理新技术

在临床, 口腔溃疡是肿瘤化疗、放疗中常见并发症, 据报道, 此类患者口腔溃疡的发生率为66%~75%[14]。它给患者带来极大的痛苦, 影响患者进食, 产生恐惧心理, 导致生活质量下降, 甚至导致全身性严重感染。口腔溃疡也是口腔护理中的棘手问题, 因此防治口腔溃疡的措施应放在首要位置。

6.1 局部用药

局部用药是临床防治口腔溃疡中最常用的方法。如有学者用湿润烧伤膏、维生素E、云南白药、六神丸药糊等在溃疡面涂药;也有学者用利多卡因加其他药物的配制液含漱或电位氧化水、中药漱口液含漱;还有学者用维斯克配制液、灭滴灵配制液雾化吸入, 均有一定效果[14]。

6.2 中药外敷

张雅红[15]报道用吴茱萸、胡黄连研末, 加陈醋制成糊状, 敷于双足涌泉穴, 有效率100%。

6.3 耳穴贴压

王建华等[16]对42例口腔溃疡的患者采取用王不留行子行耳穴贴压治疗, 结果取得较好疗效。

6.4 紫外线局部照射

朱萍英等[17]采用紫外线对化疗后所致口腔溃疡进行局部照射。方法:嘱患者张口, 用压舌板使溃疡面暴露, 将光导头尽量靠近溃疡面, 局部照射8 s~12 s, 每日1次, 6~7次为1个疗程, 每次照射后给予溃疡面涂搽碘甘油。经临床观察发现, 紫外线局部照射能有效地减轻局部疼痛, 加速口腔溃疡面愈合, 且其操作简单, 治疗时间短, 无痛苦, 能有效地减轻患者痛苦, 是其他方法无法替代的。

6.5 口腔吹氧法

叶健浓等[18]采用口腔吹氧法对168例小儿溃疡性口腔炎进行治疗。方法:给予4~6 L/min的高流量口腔吹氧, 20 min/次, 2次/d, 再予思密达粉末直接涂于口腔溃疡面, 3~4次/d。向口腔内高流量吹氧是利用纯氧破坏厌氧菌的生长环境, 提高创面组织中氧的供应量, 使坏死组织氧化分解, 促使正常细胞的氧合, 从而抑制创面厌氧菌的大量滋生和繁殖, 并防止溃疡面加重。氧气流吹干创面后, 形成薄痂, 利于愈合, 而思密达是一种高效黏膜保护剂, 能减轻炎症反应, 促进创面愈合。两者联合应用, 高效快速, 经济实用且方法简便, 小儿易接受, 值得临床推广。

压疮护理研究新进展 篇9

1 压疮的发病机理及分类

1.1 病因

1.1.1 力的因素

压疮是由于患者长期卧床时受到重力、摩擦力作用, 使局部组织形成长久的血液循环障碍, 导致身体局部组织营养不良、溃烂、坏死, 所以又称为压力性溃疡。首先, 皮肤发红 (压迫性缺血及组织胺释放所致) 。实验测得正常毛细血管的灌注压约为4k Pa, 在皮肤和皮下组织内, 特别在骨隆突部位、体质量的压力超过毛细血管压力引起血流阻断和缺氧。其次, 皮肤组织在承受9.33k Pa下持续受压72h可发生不可逆损害导致组织坏死, 为不可逆损害。重病患者垫高仰卧或笔直坐在轮椅上, 其骶尾和坐骨结节部垂直重力和与床体、轮椅接触的摩擦力, 减少身体组织的氧张力, 增大皮肤受力的敏感性, 造成体内血液循环障碍、组织营养不良, 持续作用30min可引起深部坏死。另外, 床垫不平整和存在大颗粒物质严重顶触患者身体, 大小便失禁、出汗、创面渗出等均可造成局部潮湿, 均可增加患者皮肤与床面的摩擦, 使皮肤易破损而形成压疮。

1.1.2 非力因素

研究表明, 影响伤口愈合的全身性因素是年龄、营养不良、全身性疾病、药物、神经系统障碍、心理因素等[4]。饮食方面造成的营养不良也是重病患者形成压疮的一个较为重要的原因, 在压疮护理过程中蛋白质摄取与治疗效果息息相关。

1.2 分类

压疮按是否承受压力有可免压疮和不可免压疮两种类型, 不可免压疮可以通过非护理干预预防[5];按病情状态可分为四类:第一阶段即压疮局部红润期, 按压患者皮肤, 皮肤颜色变红, 压疮形成;第二阶段即炎性浸润期, 皮肤滋生水泡, 形成开放性溃疡, 周围皮肤组织发炎、发红;第三阶段即浅度溃疡期, 发炎的皮肤破裂, 损害皮肤组织;第四阶段即坏死溃疡期, 压疮甚至骨骼, 损坏肌腱、骨骼和关节肌肉。

2 预防

压疮预防是压疮护理过程中的重点, 护理人员每天都要对重病患者做多次翻身运动、擦洗、按摩及频繁整理患者的床位和检查轮椅, 这些都是讲究质量的护理。

2.1 积极评估患者情况, 明确患者的身体病症和健

康状况, 以便对其进行合理的身体调节。比如增强营养补给, 增强体内血液循环和免疫力;每天进行翻身, 用50%酒精和药油按摩或频繁热敷受压部位, 缓解集中于患者身体局部的作用力, 改善血液循环。对于按摩, 不能对已损伤的皮肤软组织处进行, 否则会加重软组织损伤程度, 只需对完好皮肤组织进行处理。

2.2 建立翻身卡, 实行压疮报告制度。做好长期卧

床患者的护理, 动态观察压疮的发生及发展过程。2.3由于骸部、枕部、肘部、肩脾部等身体上凸出的位置承受的压强和摩擦力比其它部位大很多, 压疮极易在这些部位滋生。大量研究证实压疮的发生主要与感知觉和移动度受损有关[6]。因此, 必须经常帮助重病患者规律性的翻身更换身体受力的部位, 最长时间每2h帮患者翻一次身, 并端正体位和姿势, 检查各部位的皮肤状况, 提供软枕、丝绵床垫、海绵保护垫等软质病床用品, 避免身体缺氧缺血引发不可逆损伤。鼓励使用气垫床。气垫床使用时, 抬高床头不应高于30°, 观察气垫床的充气情况。

2.4 患者的床铺必须每天多次整理, 保持清洁、平

整、干燥、无颗粒碎屑;每天保持患者皮肤的干燥和清洁, 及时处理失禁的大小便和伤口分泌物, 按时用温热的毛巾擦拭患者的身体, 避免病体受潮。正确使用便盆, 可在压疮好发部位使用康惠尔敷贴减压[7]。

2.5 做好病室的卫生宣传工作, 向患者和家属亲眷

介绍压疮产生的原因、预防和治疗护理, 鼓励患者尽可能经常进行翻身等能进行自我运动, 使家属亲眷也能参与日常压疮护理的工作中, 增强压疮预防、护理和治疗的效果。

3 压疮护理及治疗的管理

3.1 管理

压疮的防治和护理, 技术和过程极其复杂, 但护理质量要求高, 需要护理人员格外重视护理过程中的一些细节。

3.1.1 制订压疮护理管理制度

在日常的压疮护理中, 采用Norton评分表的方法对患者的水肿、营养、大小便失禁、卧床体位及姿势等情况评估压疮风险, 建立护士处自上而下监控的医院三级压疮管理模式, 并由医院各级护士和护理部执行和监督, 可以收到良好的效果, 也可减少护理纠纷的发生[8]。

3.1.2 小组干预

3.1.3 将压疮管理纳入护理质量考核

建立压疮管理制度和流程以及实施压疮监控制度, 加强压疮的动态管理, 强化环节监控[9]。结果显示, 有效地降低了压疮的发生率, 提高了患者的生存质量, 同时提高了护士对压疮风险的预测能力。

3.2 治疗及护理

3.2.1 西医治疗

压疮分期[10]:Ⅰ期, 对重病患者有规律地翻身减压、调节体位, 同时注重护理行动的安全性, 翻身调节体位不能使用架桥法, 否则病患患侧卧位使受压局部悬空[11];Ⅱ期, 处理水泡和伤口, 用无菌注射器清除干净水泡渗液, 对伤口使用生理盐水清洗后覆盖透明敷料, 表皮破损的伤口选用水胶体伤口干、泡沫敷料和渗液吸收贴;Ⅲ期, 清洗压疮, 根据压疮的面积、深度、颜色、气味和渗液量选择清洗溶液和方法, 黑痂、坏死腐烂的组织清创后再进行溃疡糊、清创胶等换药处理, 较大坏死部位要处理多次腐烂坏死组织, 面积大、深至骨质、保守治疗效果不佳的伤口采用外科处理方法加快愈合[12]。

3.2.2 物理治疗

随着伤口护理逐渐规范化, 湿性愈合得到逐渐重视, 目前出现了一系列伤口愈合不同阶段的不同敷料, 并广泛用于压疮的治疗[13,14]。湿性愈合透气性能好, 可避免细菌和水侵入伤口, 减少创口感染;而且质地柔软, 方便固定踝部、骶尾部等难以固定的部位。湿性愈合使用的是康惠尔贴即半透明膜, 可直接观察密封腔凝胶渗出的情况, 半透明膜无透水性, 因而不存在因卧床患者大小便失禁而污染压疮的现象, 以及避免反复换药刺激创面, 减轻了患者在压疮治疗中的痛苦。从试验结果来看, 湿性愈合具有可自溶性清创、无痛更换、愈合速度快、见效快、方便固定、工作量少、临床操作方便、治愈率高等优点, 值得大力推广。

重病患者因长期卧床, 胃肠蠕动差, 多伴有营养不良, 致使皮肤活力及抵抗力低下, 增加压疮发生的危险。医院数据表明, 低蛋白血症患者将近75%遭受着不同程度的压疮痛苦。为减少压疮的发生率, 必须要根据患者的营养状况通过各种途径给予恰当的营养补给[15]。如采用肠内营养不能充分补给身体需要, 应结合静脉营养, 从静脉输送血蛋白;在患者饮食上给予高蛋白、高维生素、足够热量、易消化的食物, 积极改善患者的全身营养、血氧饱和度、循环状况等[16]。食物以鱼肉类、奶类、蛋类、水果、蔬菜为主。少量多餐, 合理安排。不能进食的重病患者要采用胃肠外的途径补给营养[17]。保证病患合理的营养供给, 提高病体抵抗力, 增强皮肤组织的弹性, 才能有效治疗低蛋白血症患者的压疮。

3.2.3 中医辨证治疗施护[18,19]

气滞血瘀:局部见皮肤颜色暗红, 表皮无溃烂, 治以活血化瘀, 疏通经络;血凝蕴毒:局部皮肤呈紫黑色, 表面有水泡或溃烂, 治以托毒祛腐, 补气活血;热毒浸淫:疮面破溃流脓, 周围红肿灼热, 治以清热解毒;气血亏虚:创面灰白或色淡不红, 脓水清稀, 治以补气血为主。

4 展望

失禁性皮炎护理的新进展 篇10

关键词：失禁相关性皮炎,皮肤保护剂,护理

失禁性皮炎 (Incontinence-associateed dermatitis, IAD) 是由Gray等[1]于2007年提出的概念, 指的是皮肤长期或者反复暴露于尿液和粪便中所造成的炎症, 伴或不伴有水疱或皮肤损伤, 是大小便失禁病人最常见的并发症。Bliss等[2]报道在调查失禁病人中, 尿失禁病人IAD的患病率约为46%, 大便失禁病人IAD的患病率约为29.5%, 大小便失禁病人IAD的患病率约为25.6%。IAD的主要症状表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂, 甚至皮肤剥脱, 伴或不伴感染, 同时也会造成其他一些疾病的发生, 如疼痛、感染和压疮。IAD好发于会阴部、腹股沟、大腿内侧、臀部等部位[3], 其边缘不规则且不清晰。IAD的发生不仅增加了病人的痛苦和经济负担, 延长了病人住院时间, 同时也增加了护士护理工作量。本研究通过对IAD相关研究的综述, 旨在为临床预防和护理IAD提供参考。

1 IAD的危险因素

大小便失禁是IAD发生的主要原因, 但是还有其他一些相关因素。Gray[4]认为IAD的发生与6个危险因素有关, 包括长期暴露于潮湿的环境、大小便失禁、限制吸收装置的使用、碱性pH、病原体的感染和过度繁殖、摩擦力。Bliss等[2]通过资料分析得出IAD危险因素主要分为组织状况、会阴环境和个人卫生能力。组织状况的风险与年龄、健康状况 (急性和慢性疾病) 、营养问题、灌注和氧合及温度变化有关;会阴的环境风险指尿失禁的频率和数量;个人卫生能力包括病人能否上厕所和上厕所的意识。谢晓春等[5]则认为有无采用机械通气、白蛋白水平、供氧方式、是否使用镇静剂、体温、失禁次数、是否存在慢性病、抗菌药物次数、Braden评分均为IAD发生的相关危险因素。

2 IAD的评估工具

2.1 会阴部评估工具 (Perineal Assessment Tool, PAT)

该评估工具是由美国学者Nix[6]2002年构建的, 评估IAD发生风险的工具, 从刺激物类型、刺激时间、会阴皮肤状况和影响因素 (低白蛋白、感染、鼻饲营养或其他) 4个方面来评估IAD发生的风险。每个条目计分1分~3分, 总分4分~12分, 分数越高表示发生IAD的危险性越高, 总分4分~6分属于低危险群, 7分~12分属于高危险群。但是该量表只能评估IAD的发生风险, 无法评估IAD严重程度。

2.2 IAD及严重度评估工具[7] (the incontinenceassociated dermatitis and its severity instrument, IADS)

该评估工具用于评估IAD严重程度及分级, 主要对易发生IAD的13个部位的皮肤 (会阴部、臀部、大腿内侧、生殖器、股间皮肤褶皱处等) 进行评估, 将受损皮肤严重程度分为红斑 (粉红色、红色) 、红疹、皮肤缺失3个等级进行评估, 并赋予相应分值, 0分为未发生, ≥1分为已发生, 根据所有区域得分相加, 得到严重程度总分, 得分越高说明IAD越严重, 不足之处是不能对病变大小范围及深度进行评估。国内目前尚无研究者对IAD严重程度评估工具的信度和效度的相关报道。

2.3 Braden量表

临床上IAD与压疮常共同存在。IAD病人皮肤比较脆弱, 一旦有外来的压力、摩擦力、剪切力, 压疮发生的几率则明显增加。Braden量表不仅是预测压疮发生工具, 其中某些评估条目也与IAD的发生息息相关, 如潮湿条目反映了皮肤暴露于刺激物 (大小便) 的频率, 潮湿条目分值越低病人发生IAD频率越高。谢晓春等[5]研究证实, Braden评分越低发生IAD的几率越高。作者建议临床将失禁性皮炎风险评估量表结合Braden量表作为大小便失禁病人常规评估内容, 在预防压疮的同时也对IAD的风险起到了提示作用。因此, Braden评分能为临床护理提供可靠信息, 对Braden评分较低的病人, 护理人员应有针对性地为病人采取早期干预性护理措施。

3 IAD的皮肤保护

3.1 避免皮肤长时间接触刺激物

发生IAD的原因是皮肤长期或者反复暴露于尿液和 (或) 粪便中, 要降低IAD的发生率, 就要减少或者避免皮肤长时间接触刺激物。徐燕华[8]将3M皮肤保护膜联合康乐保造口粉应用于27例重症失禁性皮炎病人中, 与肛周常规使用氧化锌软膏进行比较, 结果显示应用3M皮肤保护膜联合康乐保造口粉愈合时间明显缩短, 减轻了病人的痛苦, 并且具有方法简便、易操作、减轻护理工作量等优点。黄漫容等[9]在腹泻病人肛周应用造口袋进行保护, 此法能有效地收集粪便, 控制臭味, 避免粪水对皮肤的刺激, 预防IAD的发生。该方法能有效减少IAD的发生, 且具有明显缩短肛周皮肤护理时间、减少护理工作量、操作简便等优点。

3.2 皮肤的清洁

正常皮肤pH值维持在5.5~5.9的酸性环境, 肥皂 (pH值9.5~11.0) 的使用将皮肤的酸性环境改变为碱性。Bonner等[10]研究表明, 免冲洗清洁产品与肥皂和水进行清洁均可有效减少皮肤表面细菌的残余, 但肥皂对皮肤的清洁作用依赖于其含有的碱基和酸式盐, 当其溶于水中时会使水的pH值增加到10.0~11.0, 破坏了皮肤正常的酸性屏障, 促进了细菌的生长。因此在清洁皮肤时应选择接近皮肤pH值的特殊会阴部清洁剂, 如表面活性剂、中性清洁剂和特殊标识的会阴部皮肤清洁剂等。目前国际上普遍使用的会阴部冲洗清洁剂, 其pH值接近皮肤并且含有清洁剂和表面活性剂, 但目前国内免冲洗清洁剂尚未广泛应用, 关于相关产品的有效性和成本的比较还有待进一步研究。

3.3 皮肤的保护

3.3.1 皮肤的保湿

在临床上需要了解保湿剂的功能并合理使用保湿剂, 不推荐给过度水合的皮肤使用高浓度保湿剂[11]。IAD病人大部分皮肤并不处于缺水而是潮湿的环境, 因此在IAD的防治上润肤剂比保湿剂更加有效[3]。干燥脱皮和过度水合的皮肤需要不同的保湿产品:对于干燥、粗糙皮肤可应用含有保湿、润肤功效的保湿剂, 其作用就是锁住角质层的水分;对于过度水合的皮肤可选择能软化皮肤的非封闭性的润肤剂, 如胆固醇可以代替角质细胞间的脂质, 保持皮肤表面的光滑, 修复或增大皮肤的保湿屏障和增加其含水量, 减少经表皮水分的丧失。

3.3.2 皮肤保护剂的应用

皮肤保护剂是用来隔断和保护皮肤远离过度潮湿、尿液和粪便的产品, 皮肤保护既要有水合作用也要透气, 以保证长时间的使用不会引起皮肤的浸渍。相关文献中关于IAD皮肤保护剂使用报道有粉剂、油剂、膏剂及保护膜等。汤玉蓉等[12]研究发现, 应用3M伤口保护膜、伤口造口粉联合袋治疗IAD与传统护理方法比较存在皮肤愈合时间短、效果好、皮炎复发率低的优点。崔凌亚[13]指出, 黄芩油膏具有抗过敏、抗微生物的作用, 能抑制细菌的繁殖, 并有收敛止血、抑制渗出的作用。在治疗IAD方面, 黄芩油膏效果优于鞣酸软膏, 黄芩应用于IAD, 愈合时间缩短, 长期应用毒副反应小、不良反应少[14]。卫庆[15]研究发现, 十六角蒙脱石具有营养损伤创面、促进创面愈合、收敛止痛和减少渗出的作用。用温水清洁肛周皮肤后使用十六角蒙脱石粉外涂患处皮肤, 可有效降低IAD发生率, 并且该药价格便宜、使用方便、刺激性小。

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