危重症结核护理新进展

危重症结核护理新进展（精选6篇）

篇1：危重症结核护理新进展

关于《危重患者护理新进展》的体会

危重患者救治水平的不断提高是现代医学进步的一个显著标志。危重病护理是随着危重医学的发展而逐步完善起来的。或许是从事ICU护理工作的缘故，我对于危重患者护理新进展一课尤为感兴趣。前不久因为随上海医疗队奔赴四川灾区而拉下了一些课程，没能听到我们小组要求进行讨论的内容，所以，我想就谈谈一些关于危重症患者护理方面的体会和心得。

危重病护理是研究危重患者对危急生命健康问题的各种反应，并用现代监测、护理手段予以医疗辅助和护理，以解决危重患者护理问题的临床实践科学。因此，在危重患者的抢救、监护过程中，护理人员的作用十分重要，护理人员必须熟练掌握各种监护设备的使用方法，准确评估、处理病情变化，挽救患者生命，使患者早日康复。2000年上海市护理学会首次开设了ICU适任培训班，同时也对ICU护士提出了以下必须具备的基本素质：①具有各专科基础理论和综合分析能力，并经过2-3月的强化训练；②身体健康、思维敏捷、适应性强；③勇于专研和创新，善于发现问题、解决问题、总结经验；④处理问题沉着、果断、迅速；⑤善于人际沟通和交流⑥具有团队协作精神，能主动协调各种关系。

其实，一名好的ICU的护士不仅需要具备上述的基本素质，同时还应要求眼睛看的远，手伸的长，只有这样才能综合、全面的来看待危重病人，才能在掌握病情进行护理的时候有一定的预见性。

一、眼睛看的远：监测和观察的指标比其它病人多，如：普通监测血流动力学只是血压、末梢循环、尿量、中心静脉压，而ICU可能还要有肺动脉嵌顿音、心输出量、外周阻力、肺阻力等；对疾病的预见性要远：如内科发现有肺炎，只需对症用抗菌素和肺部引流，增加抵抗力即可；而ICU内往往要从患者今天的情况如带气管插管的患者目前不能进食，则可能会导致2～4天后出现胃肠道细菌和毒素移位，导致肺部的感染，所以在今天就要给它下胃管进行人工胃肠进食，防治发生随后的不良事件。这是因为普通科室疾病大多为单系统疾病，其它系统往往相对功能正常，治疗相对比较简单，而ICU的危重患者往往是同时几个系统均有功能不全，需要进行更多的考虑。

二、手伸的长：是指能够支持的手段要多，如心血管外科术后发生了脏器

季瑾0506008

功能不全后，进行肾功能支持、胃肠道内外功能支持、呼吸功能支持、心脏功能支持的手段要多，而且有效，并且能够迅速建立。在这个过程中，作为一名优秀的ICU护士应该注意重视整体平衡与小概率事件（蝴蝶效应）。

所谓整体平衡观念：指一旦患者进入多个脏器功能不全阶段，如 ：心、肺、肾、胃肠等。这个时候就没有说那一个脏器比另外一个脏器更需要支持，实际这时任何一个脏器都需要支持，临床上能作的是在它们之间寻找一个平衡点，最终的结果是保证整体的治疗护理效果，而不是一个脏器的治疗护理效果。

而重视小概率事件（蝴蝶效应）：是指极端的例子如：南美洲的一只蝴蝶煽动一下翅膀将会影响美国一年的气候。实际是指自然界一些小概率事件往往会影响一个大事件的发生。形象的比喻：因为没有钉好一个马掌，因此一次战斗中马失前蹄，而损失了一位将军；导致了一个战斗的失败；战斗失败导致战役的失败，导致一个国家的灭亡；一个国家的灭亡导致世界的改变。

在危重患者的临床监护过程中，同样的道理。即任何小概率事件都应重视，所有小概率事件共同组合的结果，决定了最终的结果。在临床危重病治疗中，因为患者的病情危重，如何小概率事件都可能导致患者出现完全相反的治疗效果。这些事件在一般的轻病人可能问题不大。

临床在危重患者因为小概率事件护理不当，导致不良后果已是太多了。如在会咽反射不好时，一次喂饭导致患者误吸，结果误吸引起严重的肺炎，随后致使患者死亡。由此可见在危重患者的护理中，任何一个很小的事情如果没有很好的处理，都有可能酿成很严重的后果。在危重患者的临床治疗护理中，需认认真真从每一件小事作起。因为这些患者病情非常危重，一个很小的临床护理失误，将导致无法挽回的损失，因为临床留给你的机会非常少，容不得你犯任何错误。这就如同在走钢丝，普通患者的高度可能是1米，即使摔倒还可以重来；而作为危重病的患者的高度是100米，任何一次失误均可导致患者彻底失败，因为这种情况下不允许失败，哪怕是非常小。

或许单纯从理论角度而言，每一位护理人员都知道危重症患者护理的重要性，但在临床实践中就未必能因为其重要就做得近乎完美了。但无论如何，通过这门课程的学习，我想大家一定对危重患者护理有了更深刻的认识，而我也一定会在今后的工作中争取做得更好！为ICU护理发展的美好明天而努力！

季瑾0506008

篇2：危重症结核护理新进展

护理危机管理（nursing crisis management）：医院有组织、有系统的消除或减少护理危机的危害和经济损失，通过对护理危机的分析，寻求护理危机防范措施，尽可能的减少护理危机的发生。柔性管理：是指研究人的心理和行为规律的基础上，采用非强制性方式，在人的心目中产生一种潜在说服力，从而把组织意识转变为个人自觉行动的管理。文化休克：特指生活在某一种文化环境中的人初次进入另一种不熟悉的文化环境，因失去自己熟悉的所有社会交流的符号与手段所产生的思想混乱与心理上的精神紧张综合症。跨文化护理：根据服务对象的社会环境和文化背景，了解服务对象的生活方式、信仰、道德、价值观、价值取向，向服务对象提供多层次、多体系、高水平和全方位的有效护理。个案护理：针对临床实践中某个或某几个具特殊意义的病例的个别现象进行研究探讨，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。磁性医院：是美国学者MeClure在1981年提出并于1983年公布的，是指在护士严重短缺的情况下，医院依然能像磁铁一样吸引专业护士的加入，降低护士离职率，拥有高质量的护理队伍，提供优质的护理服务。

二、简述护理危机管理在护理管理中的应用策略

罗伯特.西斯（4R）危机管理理论：1缩减（rechuction）：（核心内容）指减少危机发生的可能性和危险性2预备（readiness）：危机发生前对处理危机所做的各种准备3反应（respance）：危机来临时采取何种方法或策略加以应对4恢复（recannerg）：危机控制后管理者对相关经验的归纳和总结

三、论述柔性管理的本质与特征

柔性管理的本质：以人为中心→研究人的心理和行为规律、人性化管理→潜在说服力、组织意志变为个人的自觉行为

柔性管理的特征：1内在驱动性2激励有效性3影响持久性4人性化为标志

四、简述跨文化护理基本概念

文化照顾：用一些符合文化的、被认可的价值观、信念和定势的表达方式，为自己或他人提供的综合性、符合相关文化背景的帮助、支持和促进性的行为。

一般照护：该文化所特有的传统、固有的文化照护知识和技能。

专业照护：通过专门机构传授和学习获得的专业的关怀知识和实践技能。

五、论述国内外个案护理模式研究进展 美国个案管理学会（case Manage-ment Society of Americe CMSA）提出个案管理是一个合作的过程包括评估、计划、执行、协调、监督，评价所选择的医疗服务，通过沟通交流合理选择的医疗服务，通过沟通交流合理选择资源，以满足患者自由健康需求，改善医疗服务质量，提高成本效益。护理经济学价值分析

一、护理经济学：是研究护理资源配置及其行为的一门科学。即运用卫生经济学的理论和方法研究护理经济活动中的经济关系和经济规律，以达到合理配置资源的目的的一门综合边缘学科。

二、护理成本：指在提供护理服务过程中所消耗的那部分护理资源。是一个系统工程，不仅需要全体护理人员共同努力相关专业人员如经济研究人员、工商管理研人员、社会序、医疗保险、软件开发等有关人员参与也必不可少，是终形成护理成本核算管理体系，为政府针对护理收费标准决策提高科学依据。

三、护理价格：护理人员在提供服务时，付出了体力劳动和脑力劳动，同时也存在着使用价值和价值的统一。

四、护理服务项目成本核算：是指医疗机构在一定期间内针对某一护理服务项目，对其发生的护理服务费用进行审核、记录归集、汇总、分配，计算护理服务总成本和单位成本的一项管理活动。

五、国内外护理经济学研究现状

我国护理经济学发展现状：1医院和社区已开展了基础护理成本核算 2医学院护理专业已开展了护理经济概论课程 3护理专业杂志已开展了护理经济管理栏目 4护理培训增加了护理经济学内容

国外护理经济学发展现状：多层次的护理市场开发；多元化的护理需求研究；系统化的护理成本核算；制度化的护理保险形式；综合化的护理价值评价；合理化的护理效益分析；企业化的护理效益分析

护理经济学构成要素:1 护理经济学的研究对象2 护理经济学研究内容3 护理经济学研究的任务4护理经济学研究的方法

护理经济学评估方法有哪些:1成本分析 2成本最小化分析 3成本效果分析 4成本效益分析 5成本效应分析

我国护理经济管理存在问题？应采取哪些管理对策

存在问题：1 护理经济管理意识淡薄 2护理经济管理人才匮乏 3护理经济管理内容狭窄 4护理经济管理力量薄弱 5护理人员经济行为失范

对策：1更新护理理念 2完善护理成本定价 3创新护理管理模式 4拓展护理服务市场 5完善信息化管理

九、举例说明护理服务经济学价值:1控制院内感染来看护理价值 2医疗事故赔偿来看护理经济价值、压疮护理经济；控制院内感染；医疗事故赔偿；老年家庭护理卫生经济学评价

十、简述护理直接成本管理主要内容：1 护理人力成本管理2 医疗护理设备成本管理3 低资易耗总的管理4 患者住院费用管理

十一、何为护理绩效管理？试述绩效分配的相关指标。

护理绩效管理：是以人为本的系统的管理过程，这个过程是建立在员工和管理人员之间的一种积极的合作关系上，并帮助护理人员实现最佳绩效，使他们的贡献与组织的目标价值以及主张达成一致的过程管理。相关指标：1 护理层次、年龄、学历、职称等。岗位（护理单元分类、责任护士）。班次（白、夜班比例等）2工作数量：出院患者数量、一级护理患者比例等。3工作质量：业务水平和能力、工作质量评价等。4其它：（不良事件、投诉）

上级评估

|

同事评估——自我评估——客户评估

| 下级评估

一、何为医疗市场学？医疗服务市场基本特征有哪些？

医疗市场学：是以自然科学和社会科学为基础，运用市场学的原理、方法、策略来研究，开发医疗卫生事业的社会活动及其发展规律的一门新的边缘学科。

特征：1医疗市场的供需关系具有双重属性2医疗市场应有严格的市场规范3医疗市场具有多层次、多方面的特殊制约性4医疗市场供需关系具有特殊的综合性5医疗市场是特殊卖方市场

二、何为护理服务？

护理服务：指护理从业人员进行的,用以交易并满足病人需要，本身无形和不发生所有权转移的活动，表明护理服务的所有活动，是围绕“满足病人的需求”这个中心来实现自己的价值。

护理服务营销模式有哪些？1 对患者的外部营销2 对护士的内部营销3 护士与患者的互动营销

三、试述护理服务市场基本营销策略1 技术优势与完全质量策略 2 服务多样化与个性化策略 3 护理样品策略 4 营销沟通策略

四、从营销角度解读优质护理服务。

从营销的角度看，优质护理服务是提升竞争力的必要手段、实施优质护理服务的前提是要了解病人的需求、提供优质护理服务的过程就是有效营销的过程、优质护理服务所要达到的目标

五、何为护理服务补救？护理服务补救的原则及应用策略。

护理服务补救：是护理人员在对患者提供护理服务出现失误的情况下，所做的一种即时性和主动性的反应，目的是将护理服务失误对患者感知服务质量，满意度所带来的负面影响降低到最低度，重新赢得患者满意的管理过程。

原则：1迅速行动，表明能从顾客得到角度认识问题2 认同顾客的感受，阐明解决问题需要的步骤3 坚持不懈地重获顾客的友善，承认错误4 不要同顾客争辩，让顾客了解补救措施的速度5 考虑补偿，给顾客怀疑的权利

应用策略：A减少护理纠纷的发生B提高病人满意度C转变护士服务理念 D护理服务补救的应用策略

六、举例说明4C营销理论在护理工作中的应用。成立门诊服务管理组、巧用门诊服务台的功能、建立门诊服务补救、建立门诊护理无缝式服务模式

1、何为生命伦理学？

根据道德价值和原则对生命科学和卫生保健领域内的人类行为进行系统研究的学科。

应用伦理学理论和原则解决临床、研究、公共卫生中的伦理或道德问题，探讨生物医学技术发展和应用中提出的伦理问题，在探讨上述问题的基础上为解决这些问题和相关技术的管理、政策和法律提出建议，维护病人、受试者、特定人群乃至公众的生命健康、权利和利益。2生命伦理学发展史：

1酝酿形成阶段（20世纪60-70年代）2学科成熟阶段（20世纪80年代）3全民参与和政府介入阶段 4我国生命伦理学研究：

20世纪80年代为研究起步阶段

2000年8月我国卫生部成立了“医学伦理专家委员会” 2002年8月在北京举办了首次生命伦理学研修班

2004年9月在上海交大举办了生命伦理学教学大纲的研讨会

至此，陆续有医院成立伦理委员会，大学成立生命伦理研究中心、开设生命伦理学公共课 3伦理学基本原则：尊重人、不伤害、有益、公正

4生命伦理学面临哪些挑战？请分析临床决策的伦理难题、生物技术前沿伦理难题、公共卫生伦理难题 5医学科研伦理与道德的关系伦理是一种有关人类关系（尤其以姻亲关系为重心）的自然法则。、道德是人类对于人类关系和行为的柔性规定，这种柔性规定是以伦理为大致范本，但又不同于伦理这种自然法则。6人体实验的道德原则1医学目的的原则、2维护受试者利益的原则、3知情同意原则

4科学性原则（人体实验必须以动物实验为前提、人体实验前必须制定严密科学的实验计划、人体实验前必须有严格审批监督程序、人体实验结束后必须做出科学报告）7常见的科研越轨行为：1申请立项中的越轨2实施研究中的越轨3论文写作中的越轨4论文发表中的越轨5成果评议中的越轨6成果宣传中的越轨7荣誉获取与分配越轨被发现与备纠正过程中的越轨

控制的基本手段：1道德教育

最基本 最常见2行政手段3经济手段4法律手段5舆论控制

四、什么是高级临床护理实践？它的发展分几个阶段？

高级临床护理实践：在更大的护理学科领域中的某一专科临床范围内，将更多的实践理论和以研究的基础治疗护理方法运用于具体工作中的一门科学。Ham.ru划分为三个阶段

第一阶段：在实践中的专科发展；第二阶段：有组织的专科培训;第三阶段：证书培训项目过渡到正规硕士教育。

五、简述高级临床护理实践的基本特征 运用整体护理的观点 2 与患者建立合作关系 3 将科学知识运用于诊断、治疗、护理过程中 4 用研究指导实践 5运用各种处理疾病的技能和方法

六、何为高级实践护士？应具备哪些核心能力？

高级实践护士：麻醉护士（certified registered nurse anesthetist ,CRNA）

助产士（certified nurse-midwives ,CNM）

临床护理专家(clinical nurse specialist ,CNS)

执业护士(Nurse practitioners ,NP)核心能力：1直接临床实践能力 2指导教育病人、家属和其他看护者能力 3提供咨询的能力 4研究能力 5临床和专业的领导能力 6合作能力和伦理决策能力。

1、项目管理：将各种知识、技能、工具和技术应用于项目之中，以达到项目的要求。

2、项目管理的流程：启动，计划，实施，控制，收尾

一、何为医院信息系统

利用计算机和网络通讯设备收集、存储、传递、处理和提取包括行政管理和任何医疗的所有信息。任何人（授权者）、任何时候、任何地方、任何内容（许可）获取及时、准确的信息。

二、简述医院信息系统十大趋势

趋势一：EHRS系统应用和meaningful Use、趋势二：患者健康信息安全PHI--民间关注、趋势三：ICD—

10、趋势四：移动医疗与平板设备、趋势五：灾难恢复与业务连续性、趋势六：患者门户与患者关系、趋势七：医疗信息交换HIE、趋势八：电子表格与工作流程自动化、趋势九：临床决策支持、趋势十：BI与数据分析

三、护理信息化建设主要内容 护理管理系统：（1）护理管理制度（2）护理人力资源管理：排班、绩效（3）护理质量控制：会诊、不良事件（4）护理科研教学（5）智能化护理办公 临床护理系统：（1）护理电子病历（2）移动护理系统（3）PDA（4）特殊科室 循证护理：（evibence-based nursing，EBN）

是受循证医学的影响而产生的新的护理观念，它既是循证医学重要的组成部分，又是一独立的实践和研究领域。

循证护理实践程序：

1、确定问题

2、文献检索

3、文献评价

4、应用证据

5、评价效果

执行力：就是为了贯彻战略意图，完成预定目标的操作能力。是企业把战略规划转化为效益的关键。执行力包含完成任务的意愿，完成任务的能力，完成任务的程度。执行力是一种纪律，是策略不可分割的一环。什么原因造成执行力不佳？

1目标不确定 2战略不清晰 3指令不明确 4渠道不通畅 5人员不到位 6结构不合理 7职责不清楚 8培训跟不上 9跟踪不到位 10标准不统一 11奖罚不分明 12团队不合作 13文化不务实 14EQ过不了关 15轻重不分明 16职业道德差

应该怎样做才能提升执行力？ 1工作方法：5W:工作任务What, 做事的目的Why, 组织分工Who, 工作切入点Where,工作进程When 3H:方法工具How, 工作资源How much, 工作结果How do you feel 2人员管理：（1）选对人（2）检查（3）胡萝卜+大棒 3计划体系

4提高团队执行力：培养团队精神（开拓创新，艰苦奋斗的创业精神；忠于职守，刻苦钻研的敬业精神；团结协作、携手共进的友爱精神；关心集体、同心同德的主人翁精神）

提升执行力的五个关键词：沟通（前提），协调（手段），反馈（保障），责任（关键），决心（基石）护理能级、绩效管理

一、现代管理认为可以按照能量大小顺序排列形成管理能级在管理系统中建立一套合理能级，根据单位和个人等量的大小安排其工作，发挥不同能级能量，保证结构的稳定性和管理的有效性，这就叫能级原则。

1、护理人员的能级管理

1、护理工作内容：有基础、有疑难、有风险技术、有专科护理技术等

2、护理队伍人员组成

二、护理人员能级：N1级：又称助理护士，该级护士主要负责患者的基础护理常规护理N2级：初级责任护士，该级护士具有掌握专业的护理理论及较强的抢救能力，疾病观察和配合抢救工作的能力。N3级：分级责任护士，该级护士具有临床护理教学的能力和专科护理指导能力，能独立支持疑难名重症患者的护理查房。N4级：专家护士，该级护士具有策划和管理专科护理工作能力及护理科研能力。N0、N1、N2、表示初级责任护士

1、品管圈：是一种质量改进的工具。工作性质相近或相关的人组圈，针对所选的部门内的问题，以自动自发的精神，结合群众智慧，通过团队力量，运用各种改善手法，使成员感受到

与感、满足感、成就感，以解决问题为目的的工作。

利用圈员自我与相互启发、头脑风暴、团队合作、善用统计数据及品管工具进行持续性改善活动，从而提高医疗质量。

2、目标：持续改善护理管理和服务质量水平；营造护理团队合作及学习成长的环境；发挥护士的潜能，培养护理管理人才；提高护士发现问题和解问的意识；提升各级护士的士气；建立护理质量提升和改善活动的标竿；促进护理团队重视质量活动的进行

3、组建原则：自愿、上下接合、实事求是、灵活多样

4、对策批定原则：①对策越具体越好

②找出可防止问题复发的原则 效果确认原则：①与目标值，措施计划对照检查

②上级领导批准

标准化原则：①具体明确，便于考核

②提出遗留问题，转入下一个循环 总结改进：成果比较、成果发表、下一步打算

绩效管理的含义:绩效就是成绩和效益。

从人力资源管理角度讲，是指能够表现出来、可以被评价的、与组织目标相关的工作行为和工作结果。

护士工作绩效:是指护士知识、能力和态度在护理工作中表现的程度和效果，是护士的行为所带来的价值。绩效的性质:多因性/多维性/动态性

绩效的多因性:是指护士的绩效优劣不是由单一因素决定的，即受到护士知识、能力水平、工作动机、价值观的影响，又受到工作环境、工作特征或组织制度及机制的影响。

绩效的多维性:是指护士的绩效体现在多个方面，多方面分析、评估，通常考虑护士的工作业绩、工作能力和工作态度，还有一些具体指标。

绩效的动态性:是指护士的绩效不是一成不变的，受到主客观因素的影响，决定了绩效的时限性。绩效管理的作用:科室层面 /护士长层面 /护士层面

绩效管理的实施步骤:

（一）制定绩效目标

（二）收集绩效信息

（三）绩效评估与考核

（四）绩效考核结果应用

（五）绩效改进

制定绩效目标/绩效目标的制定者/制定绩效目标的参考因素/制定绩效目标的方法 ,制定绩效目标的原则 收集绩效信息:收集信息内容/记录内容/收集信息的渠道/收集信息的方法 绩效评估与考核:绩效评估周期 ,360度绩效考核 ,公式评估结果 ,绩效反馈

绩效考核结果应用:考核结果指导绩效奖金分配 ,非物质奖励的重要性,绩效改进,改进内容,改进方法

绩效管理常见问题:

（一）绩效指标不健全

（二）绩效考核未落实

（三）绩效反馈欠完善

（四）未得到护士的配合

（五）绩效管理不只是护士长的事情

（六）绩效管理不是只要结果不问过程

（七）绩效管理不是优胜劣汰

（八）绩效沟通不是下达命令

何为分级管理:将护士分成不同的层级使用与管理，包括赋予相应的职责、培训内容、考核标准、绩效方案、晋级标准及人力配置等 护士分级管理

内涵：合适的人承担合适的岗位

改变：原先的“平台式”管理

意义：学科统筹人力，保障患者安全，提供发展空间 美国护士:实行的是临床进阶制度

始于20世纪70年代 ,根据临床工作能力划分不同层级 根据不同层级专业表现和能力给予报酬

到1980年，80%的医院实施进阶制度

1984年，美国学者benner提出护士专业进阶模式

1985年，根据护士临床能力，将护士分为五级层

从新手到专家:1.新手护士 2.初级护士 3称职护士

4精通护士

5专家护士 护士分级管理 特点与职责

 5.专家护士：理论与技能丰富，能利用革新的方法对病人实施切实有效的护理  4.精通护士：理论与技能较丰富，能迅速准确分析处理病情变化，有领导能力

 3.称职护士：熟练掌握多种技能，可综合运用知识技能为病人提供整体护理

 2.初级护士：有一定经验，可按照常规完成工作

 1.新手护士：刚毕业护士，可在上级护士指导下，观察病人、收集数据、做出方案

台湾护士

N3级：专业护理师、护理行政管理。N0__N1:3个月时间与实践培训。N0~N3：按照晋级培训完成情况的考核，个人申请，综合评价，实现晋级管理

各级护士的责任与人力配比：N4:研究+专科护理，N3：教学+重症患者护理，N2：重症患者护理，N1：一般病人护理

N2级护士普通病房配比大于等于60%；

重症监护N3大于等于60% 具体培训内容：N0~N1:基础理论、技术、护理记录；护理法律；分析处理问题（查阅文献）；

质量管理（管理概念）：N1~N2：重症护理、护理法律、分析处理问题（案例分析）；质量管理（质量标准），N2~N3:护理教学、危机处理、分析处理问题（个案报告）、质量管理（持续改进），N3~N4:护理管理

护理研究、分析处理问题（行政查房）、质量管理（持续改进）

晋级的条件：教育训练、书写能力、平时考核、笔试、临床、行政

培训目标：更新专业知识、巩固和拓展专科理论和专业技能、提高人文素养及护、教、研综合能力 培训内容： 做好需求的调研（医院层面、岗位层面、个人层面）、做好学科实践评估

培训内容：法律、法规、医院规章制度、专科护理新知识、新技术、新理论、新方法、服务新理念、管理、英语、护理科研、护理教育、医患沟通等。

继续医学教育项目

分层培训目的：实现能力的达标、安全工作质量的保障、职业规划发展目标制定、实现价值体现

能级的概念:原意是说原子由原子核和核外绕核运转的电子构成，电子由于具有不同的能量，就按照各自不同的轨道围绕原子核运转，即能量不同的电子处于不同的相应等级，这种现象在管理学上同样存在。管理学认为，管理活动中组织及其成员同样具有类似的能级结构。

管理的能级结构 :是指为了实施有效的管理，必须在组织中建立一个合理的能级结构，并按照一定的标准，将管理的对象至于相应的等级中。管理的能级一般包括组织各层次的岗位能级和各类型的专业能级两个方面。

现代管理的任务:是建立一个合理的能级，使管理的内容动态处于相应的能级中，这就是现代化管理的能级原理。管理能级必须按层次。能级对应原理揭示了人力资源能级结构必须是一个稳定的结构。这种结构应是上小下大，呈正三角形，即能级越高，人越少，能级越低，人越多。

能级原则:现代管理认为，单位和个人都具有一定的能量，并且可以按照能量的大小顺序排列，形成管理的能级，就像原子中电子的能级一样。在管理系统中，建立一套合理能级，根据单位和个人能量的大小安排其工作，发挥不同能级的能量，保证结构的稳定性和管理的有效性，这就叫能级原则。护理人员的能级管理

护理工作内容 :有基础，有疑难，有风险技术，有专科护理技术等 护理队伍的人员组成护理人员能级

N1级护士又称助理护士，该级护士主要负责患者的基础护理、常规护理。

N2级护士又称初级责任护士，该级护士具有掌握专业的护理理论及较强的抢救能力，疾病观察和配合抢救工作的能力。

N3级护士又称高级责任护士，该级护士具有临床护理教学能力和专科护理指导能力，能独立主持疑难危重症患者的护理查房。

N4级护士又称专家护士，该级护士具有策划和管理专科护理工作能力及护理科研能力。

横向能级

N0,N1,N2表示初级责任护士、N3级表示高级责任护士阶段、N4表示专科护士阶段 纵向核心能力

在专业性护理工作中，有些能力、职责和权限是从N1级岗位护士开始执行的；有些是从N2级岗位护士开始执行等，但上级护士都能完成下一级护士的工作。

纵向核心能力分五级，即基础性工作能力；专科护理工作能力（初级责任护士）；促进健康教育的能力（高级责任护士）；具备管理和教学能力（高级责任护士）；具备循证研究和专业发展的能力（专科护士）核心能力的核心：打破按照年资、职称、学历而非能力评价使用护士的模式，尝试通过能力逐级递增，达到培养专科护士，按照核心能力来定岗、定级，合理使用护士的目的。

能级培训:理论知识培训 ,专业知识培训 ,基本技能 ,应急技术 ,急救知识培训

一、提升执行力的5个关键词：沟通（前提）,协调(手段),反馈(保障),责任(关键),决心(基石).二、护理文化的功能:导向功能,约束功能,凝聚功能,激励功能,辐射功能,调适功能.三、提升执行力的方法(5W3H)：1.工作任务（What）工作内容与工作量？工作要求与目标？2.做事的目的（Why）：这件事情是否有必要（我亲自）去做？做这件事情的目的意图是？3.组织分工（Who）：这件事有谁或哪些人去做？他们分别承担什么工作任务？4.工作切入点（Where）：从哪里开始入手？按什么路径（程序步骤）开展下去？到哪里终止？5.工作进程（When）：工作程序步骤对应的工作日程与安排（包括所用时间预算）？6.方法工具（how）：完成工作所需用到的工具及关键环节策划布置（工作方案的核心）7.工作资源（how much）：完成工作需哪些资源与条件，分别需要多少。如：人、财、物、时间、信息、技术等资源，及权力、政策、机制等条件的配合。8.工作结果（how do you feel）：工作结果预测及对别人的影响与别人的评价或感受。

四、医院文化建设目的：1.振奋医院精神2.提高员工素质3.塑造医院形象4.提升管理水平5.创造良好效益（经济、社会）

五、什么是执行力？执行：把目标变成结果的行为。执行力就是为了贯彻战略意图，完成预定目标的操作能力。是企业把战略规划转化为效益的关键。执行力包括完成任务的意愿，完成任务的能力，完成任务的程度。

六、高效执行力体系：PDCA循环：工作分析、设定目标、制定计划、实施、反馈与调整。工作分析：收集资料，（行业特点、现阶段情况、竞争对手情况等）再做分析。

设定目标：细化、逐层，分解目标。

制定计划：列出清单、列出先后顺序、确定所需资源、确定时间期限。实施：每天按此执行。

篇3：结核病防治研究新进展

结核病是一种严重的危害人类健康的传染病。近年来,全球结核病死灰复燃,成为全球关注的公共卫生问题和社会问题[1]。世界卫生组织重新将结核病作为重点控制的传染病,并宣布“全球结核病紧急状态”,将每年3月24日定为“世界结核病日”。世界卫生组织在“全球结核病紧急状态宣言”中指出,结核病卷土重来的主要原因是大量的结核耐药菌株的出现、艾滋病的流行和结核病在全球公共卫生政策中被忽视。对于结核病,人们从认识到熟悉有一个漫长的过程,1882年3月24日,伟大科学家、德国微生物学家Koch(科赫)发现结核分枝杆菌,是结核病防治史上的第一大里程碑。第二大里程碑是结核病的化学药物治疗。继1928年弗莱明发现青霉素之后第2种神奇的抗生素是链霉素。继链霉素之后,1952年发现异烟肼,1965发明利福平。之后又发现吡嗪酰胺、乙胺丁醇的抗结核作用。这些化学药物对治疗结核病发挥了重要作用。第三大里程碑是分子生物学技术的研究应用,包括1998年已破译的结核分枝杆菌的基因组序列。结核分枝杆菌全基因组序列的测定、分析,为致病机制、药靶和疫苗研究奠定了基础。然而耐药性、流动人口等问题的出现,给结核病的防治工作带来了新的挑战。科学家与医务工作者也为结核病防治工作进行着不懈的努力,开展了各方面的研究工作。

1 诊断学的研究

Toiouris 等[2]在南非结核病人中用结核特异性抗原对‘试管内’γ干扰素释放法 (IGRA)的敏感性进行评估,与结核菌素皮试(TST)及痰涂片的嗜酸杆菌(AFB)比较。IGRA对结核的敏感性被认为代表对隐匿性结核的敏感性。在结核分枝杆菌培养阳性的154名病人中随临床子群不同,IGRA诊断结核的敏感性为64%～82%,而TST为85%～94%,二次痰涂片的AFB则为35%～53%。IGRA对HIV感染的结核病人的敏感性为81%。HIV感染的结核病人较之HIV阴性的结核病人对结核特异性抗原反应产生的γ干扰素的量为少,显然较易得出不肯定的IGRA结果。TST在所有结核病人中的总敏感性高于IGRA(90%对76%)。TST加IGRA和TST加一次痰涂片的结合敏感性分别为96%和93%。TST结合IGRA或结合一次痰涂片在某些机构可能用于排除结核的诊断[2]。Gill 等[3]以核酸序列基础扩大的酶联免疫吸附法(NASBA-ELISA)用来从分子水平检出结核分枝杆菌,可在5 h内检出少至1×102 CFU/ml的结核分枝杆菌。从临床标本获得的结果其敏感性和特异性分别为85.7%和96%。Mikrobiol [4]应用完全自动化的系统Bactec MGIT 960培养结核分枝杆菌,培养原则相当程度上加速了对各种已知类型的结核调查其病菌生长的进程。血清声像图、双向、彩色、能量多普勒用于研究50例不同类型的肾结核病人。显示肾血流的性质依赖于结核病灶的病理形态改变的大小。分光及能量多普勒的研究揭示,在结核浸润区血流增强。在各种类型的肾结核,周围血管阻力有增加,这和血管收缩、堵塞及血管壁弹性减小有关系。用超声血管图检查破坏性肾结核可以确定治疗方针[5]。用多酶链反应在甲醛固定石蜡包埋的组织上识别结核性骨髓炎,初步研究显示多酶链反应能成为一种非常有用的诊断工具,因为它与典型肉芽肿之间有非常好的联系,敏感性84.6%,特异性80%。而且还显示,当典型的肉芽肿不在时,也可以在甲醛固定石蜡包埋的组织中诊断出结核性骨髓炎来[6]。Jeyanathan 等[7]发表了“评价用于从克罗恩氏病人的标本中检出鸟分枝杆菌亚种类结核杆菌的原位法”,和别的诊断方法一样,用显微镜检查出组织中的分枝杆菌可用偏光谱。总之,结果显示,从组织中检出鸟分枝杆菌亚种类结核杆菌需要用油镜头显微镜,而rRNA-ISH提供的灵敏度及特异性比Ziehl-Neelsen染色更好,显微镜从组织中检出鸟分枝杆菌亚种类结核杆菌受限于细菌的荷载量甚于染色方法。

2 治疗的研究

Singh 等[8]用大肠埃希菌来证实路径建模协议并展示了新陈代谢流量的变化可以用基因表达数据来评估。结核分枝杆菌模型重现了这一观察,即删除2个异柠檬酸盐裂解酶中的一个,对细菌在巨噬细胞中的生长影响甚小,若2个酶都删除,则导致细菌从肺中消除。它还证实了3-硝基丙烷盐的抑制。基于我们的模拟研究,我们假设:①部分灭活异柠檬酸盐脱氢酶1和2,对于耐药的分枝杆菌通过乙醛酸旁路的新陈代谢流是必需的;②增加活动性异柠檬酸盐脱氢酶的量能,停止通过乙醛酸旁路的新陈代谢流,因此能灭活异柠檬酸盐脱氢酶1和(或)拟议中的异柠檬酸盐脱氢酶2的灭活剂是抗耐药分枝杆菌药的潜在的靶子。此外,对异柠檬酸盐裂解酶的竞争性抑制连同异柠檬酸盐脱氢酶灭活的减少,看来是一种针对耐药分枝杆菌的可行的策略。我们用生化路径的动力模式来评估各种潜在的抗结核药的靶子,因它们能干扰乙醛酸旁路的新陈代谢流,也指明了消除病原体需要的抑制类型。这条评估药物靶子的路子其优点在于,它易于研究在细胞的环境里调节靶酶的系统效果。

Biava 等[9]基于得自抗结核药药效基团模式或得自对许多吡咯类的结构活性关系分析,报告一种新的类似物的设计和合成,它就是1,5(4-氯苯)-2-甲基-3-(4-甲基哌嗪)甲基1H-吡咯(BM 212)。在吡咯核的1,5位置上以不同取代模式加上各种取代物,来评估它们对结核分枝杆菌及非典型分枝杆菌活性的影响。最后分子模式的研究用来使新化合物的活性合理化,将它的抗结核药效基团模式与它的疏水性相叠合。乙醛酸分流的酶涉及几种病原微生物特别是结核分枝杆菌和白色念珠菌,为其毒性因子。因此,苹果酸酯合成酶呈现为设计抗菌药的一种有希望的靶子[10]。Tripathir 等[11]用氯分子团的亲核取代与9-氯四氢吖啶中不同的亲核物质合成一系列的9-取代四氢吖啶(2)。后者可从中间的烯胺经POC1(3)介导的环化作用而取得。中间的烯胺又是(邻)氨基苯甲酸和环己酮经酸催化浓缩制备的。大多数作抗结核分枝杆菌H37Rv及H37Ra株评估的化合物在MIC 6.125～0.78 mg/ml的浓度下,展示强力的活性,堪与标准药物相比。Park 等[12]报道:MDR-TB病人至少对3个周期的治疗无效后,用每日半剂量利奈唑胺(每日1次600 mg),加上至少4种相伴的药物,是有效的。但这个剂量方案并不能减少长期使用相关的不良反应,例如周围和眼部的神经疾病。

3 预防的研究

3.1 疫苗的接种

目前用于结核预防的疫苗是卡介苗(BCG),它是一种无致病力的活菌苗,接种于人体后可使未受结核菌感染者获得对结核的特异性免疫力,保护率约为80%,可维持5～10 a,接种对象是新生婴幼儿,一般在出生时注射。但是近年来的医学研究发现,卡介苗的保护力并不够强,只能减少儿童全身播散结核病和结核性脑膜炎的发病,对降低结核病流行的作用不大,因此在结核病控制工作中卡介苗的作用有限[13]。因此研制新的更安全、有效的结核病预防疫苗势在必行。目前约8种结核病预防性DNA疫苗在动物实验中获得了较理想的效果,DNA疫苗是一个新兴的、正在探索中的研究领域,虽在动物实验中已取得一定效果,但在进入人体实际应用前仍有许多问题亟待解决,如有效性、安全性、免疫方案、免疫机制等等[14]。

3.2 药物预防

对已感染结核菌的人,给予抗结核药物来预防结核病的发生称为“药物预防”。在我国,感染结核菌的人数已达到45%,广泛采用药物预防是不适宜的,但对特殊人群或重点对象进行药物预防十分必要。药物预防的对象主要有下列人群:结核菌素试验强阳性者;尤其是结核菌素试验强阳性反应而没有临床结核病的儿童,由于其发病率高,可以作为预防性治疗的对象,以减少发病机会[15]。人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者:与新诊断传染性肺结核病人有密切接触的结素阳性幼儿和青少年;未接种卡介苗5岁以下儿童结核菌素皮试阳性者;结核菌素皮试阳性的下述人员:糖尿病人、矽肺病人、肿瘤病人、长期用肾上腺皮质类固醇激素治疗者和接受免疫抑制疗法者。常选的药物有异烟肼(INH),加用维生素B6[16],用药期间应严格掌握INH药物预防的禁忌证,密切监测INH药物预防的可能不良反应。也有报道[17]用INH与迪克菲联用预防儿童结核病的,只要能坚持完成疗程,发病率在5 a内为零。

4 经济负担的研究

结核病不仅影响患者及周围群众的身体健康,甚至造成死亡,而且使家庭遭受疾病经济负担,社会劳动生产力受到损失[18]。国家为了控制结核病的发生与传染,采取了积极措施。在全国大部分省市开展了“世界银行(以下简称世行)贷款结核控制项目”以及“卫生部加强与促进结核病控制项目”等,并采用了世界卫生组织(WHO)推荐的“DOTS”技术策略。武桂英等[19]通过研究,例均家庭疾病经济负担:结核病项目的地区,初治为1735元,复治为2755.99元;非结核病项目的地区,初治为6 787.02元,复治为7276.10元。可以看出,开展结核病项目的地区的病人家庭负担大为减轻。李俊山等[20]通过对武威市世行贷款结核病控制项目执行9年来的成本效益分析,项目产生净效益2899.47万元。因此,加强结核病的管理不仅可治愈病人、减轻他们的经济负担,也可减轻社会负担,控制和降低结核病疫情。

篇4：耐多药肺结核治疗新进展

1 MDR-TB产生原因

MDR-TB指患者至少同时对异烟肼和利福平发生耐药[2],其化疗效果差,治愈率低,复发率及病死率均高[3]。MDR-TB发生有多种因素:①结核病控制措施薄弱和不足是MDR-TB发生的重要因素。②患者的依从性差,治疗不规范及耐药菌株的传播是MDR-TB发生的主要原因。③HIV感染与爱滋病的流行与传播是MDR-TB产生与传播的加速剂。④新的抗结核药开发与研制的严重滞后也是MDR-TB形成的原因之一[4]。

2 MDR-TB治疗策略

目前WHO推荐及国内外学者广泛研究的MDR-TB治疗基本策略有5种:①标准化治疗方案:该方案是根据某国家或地区有代表性地耐药监测资料和不同类别患者而设计的一组治疗方案,同一国家(或地区)同一类别的所有患者使用同一治疗方案;②个体化治疗方案:该方案则是根据每个患者抗结核治疗史和药敏试验结果来确定的,不同患者的方案不同;③经验性治疗方案:该治疗方案是根据每个患者既往用药史和某国家(地区)既往有代表性的耐药监测资料进行确定,并可根据药敏试验结果进行调整,这类治疗方案主要实用于不能进行药敏试验的地区。④手术治疗[5]:正规抗结核治疗疗程完后扔排菌;病史长,早期不规则治疗导致耐药,经敏感药规则治疗后反复排菌;痰MTB转阴,继续抗结核治疗3个月后X线片示病变无好转或继续加重;慢纤空或一侧肺毁损,对侧肺无活动性病变;反复咯血合并继发感染,内科保守治疗无效;有较好的心肺功能储备,无其他系统合并症。而手术时机应选择患者排菌量最少时进行,即耐多药结核患者在按药敏使用抗结核药情况下联合抗结核治疗时间应不少于6个月[5]。⑤介入治疗:患者X片示肺部空洞,经多次抗结核治疗空洞始终不能闭合且痰菌持续阳性[6]。

3 MDR-TB药物组成

2008年WHO在“耐药结核病规划管理指南”中推荐将抗结核药分成5组[7]:第1组:一线口服抗结核药,包括异烟肼,利福平,乙胺丁醇,吡嗪酰胺和利福喷丁;第2组:注射用抗结核药,包括链霉素,卡那霉素,阿米卡星和卷曲霉素;第3组:氟喹诺酮类药,包括莫西沙星,左氧氟沙星和氧氟沙星;第4组:口服抑菌二线抗结核药,包括乙硫异烟胺,丙硫异烟胺,环丝氨酸,特立齐酮和对氨基水杨酸;第5组:疗效不确切的抗结核药,包括氯法齐明,利奈唑胺,阿莫西林/克拉维酸钾,氨硫脲,亚胺培南/西丝他丁钠,高剂量异烟肼和克拉霉素。

4 MDR-TB药物选用原则

4.1 使用任何可能有效的第1组药物,如乙胺丁醇,吡嗪酰胺。因为利福喷丁和利福平有高度交叉耐药性,建议不将其包括在方案中或即使没有可选用的药而需选用时,也不用将其视为核心药物。

4.2 使用1种敏感或以前从未使用过的注射类药物[8],如卡那霉素,阿米卡星或卷曲霉素。由于卡那霉素与阿米卡星相互耐药且其毒性大,故不推荐使用。使用这类药物考虑使用12个月,如有可能则在整个疗程中使用;有学者认为患者如从未用过链霉素或链霉素低浓度敏感,建议首选此药。

4.3 使用喹诺酮类药物,抗菌活性依次为:莫西沙星,左氧氟沙星,氧氟沙星。近年来由于喹诺酮类药物滥用,此类药抗结核疗效越来越差。可选用高代氟喹诺酮类药物如莫西沙星,但不能作为首选。

4.4 选用所有以往方案中未被广泛使用或任何可能有效的第4组药物:如丙硫异烟胺,环丝氨酸,对氨基水杨酸钠,特立齐酮等。

4.5 使用第5组2种以上药物:如氯苯酚嗪,阿莫西林/克拉维酸,克拉霉素,氨硫脲等如对异烟肼显低浓度耐药,可考虑使用大剂量异烟肼。

5 MDR-TB不同治疗方案的临床疗效分析[8]

现在大多数国家均选用标准化和(或)个体化方案治疗MDR-TB。伊朗使用的标准化方案,主要为氧氟沙星,环丝氨酸,丙硫异烟胺和阿米卡星。根据药敏结果加用乙胺丁醇或吡嗪酰胺,阿米卡星至少使用6个月,总疗程24个月,获得了良好的效果。在43例获得性MDR-TB,患者中29例治疗成功(19例治愈,10例完成治疗),6例失败,8例死亡。另一标准化方案治疗142例MDR-TB患者的结果显示,63例治愈,18例失败,41例中断,4例死亡,15例转诊。因此,标准化方案治疗MDR-TB可以取得良好疗效。

韩国学者采用个体化治疗方案亦取得了不菲的成绩。对155例MDR-TB患者实施个体化治疗(包括27例XDR-TB),其中18例(12%)为新近诊断的MDR-TB,81例(52%)接受过一线抗结核药物治疗,56例(36%)接受过二线抗结核药物治疗。结果102例(66%)治愈或完成治疗,MDR-TB和XDR-TB的治疗成功率无明显差别,近半数XDR-TB接受手术治疗,仅有17%的MDR-TB进行外科切除术。作者认为,早期采用包含4种以上有效药物治疗和积极的外科手术治疗可明显改善MDR-TB和XDR-TB患者的预后。

以上研究结果表明,标准化和(或)个体化方案治疗MDR-TB均可获得一定的临床疗效,不少因素影响了患者的预后,包括既往用药种类和累积用量(尤其是二线抗结核药物的使用情况),耐药程度(尤其是对卷曲霉素或氟喹诺酮类药物耐药与否),营养状况以及痰菌阴转时间。

6 MDR-TB化疗的药物不良反应和患者的依从性

通过对MDR-TB患者加强宣传教育,良好的医患关系,给患者提供营养支持,及时发现并有效处理药物不良反应等措施可提高患者的依从性,从而提高临床治疗效果。尽管MDR-TB抗结核治疗方案中二线药物的不良反应发生率较高,但只要采用合适的处理措施对患者的依从性影响不大,即使需要适当调整治疗方案,也不会影响最终的治疗效果,除非发生致死的不良反应,否则不要轻易中断治疗。

7 MDR-TB化疗的费用与效益

由于治疗MDR-TB的二线抗结核药物大多较为昂贵,因此,其治疗的费用较高,尤其对于中低收入,MDR-TB高发的国家或地区更是沉重的负担。如何提高MDR-TB治疗的成本效益也是我们面临的一个现实问题。根据WHO最新指南和大多学者的研究结果,我们建议在很少使用二线抗结核药物的地区,MDR-TB对其大多较为敏感,推荐直接使用标准化治疗方案;对于只接受过一线抗结核药物治疗的MDR-TB患者也推荐使用标准化方案,一方面便于管理,另一方面还可明显降低医疗费用:而对于二线抗结核药使用较为广泛,又有条件进行药敏实验的地区,可采用经验化和个体化相结合的治疗模式,当然,对于MDR-TB和XDR-TB还需要包括化疗在内的综合治疗措施才有可能获得较为理想的疗效。

综上所述,多种因素参与并影响MDR-TB的发生与发展,MDR-TB的流行与传播是人类面临的新挑战。近年来,新的抗结核药物开发与研制的步伐越来越快,可望给MDR-TB的治疗带来一些希望与慰籍。

参考文献

1 唐神结等.严重耐药结核的研究进展.中华结核和呼吸杂志,2009;32:380~383

2 屠德华.试述耐药结核的发生.中华结核和呼吸杂志,2007;30:403~405

3 肖和平.耐多药结核病化疗药物的选择方案的制定.中华结核和呼吸杂志,2006;29:517~519

4 梅建等.XDR结核病-人类面临的新挑战.中华结核和呼吸杂志,2008;31:147~149

5 于大平等.耐多药肺结核133例外科治疗效果探讨.中华结核和呼吸杂志,2009;32:450~453

6 傅瑜等.介入疗法在耐药肺结核综合治疗中的作用.中华结核和呼吸杂志,2008;31:95~98

7 World Helth Organization.Guidelines for the Programmatic management of drug-resistant.tuberculosis;emergency update 2008.Geneva:WHO,2008

篇5：肿瘤疼痛护理新进展

2009-02-02

癌症疼痛护理新进展 江苏省肿瘤医院 高群英

在癌症患者的自觉症状中,疼痛的发生率最高,WHO统计:全世界癌症患者伴有疼痛的比例为30-50%,晚期患者为60-90%[1]。疼痛对机体的躯体、精神心理、社会人际关系等方面均可产生不同程度的影响，全面影响患者的生活质量，有效的镇痛治疗可明显改善患者的生活质量。护士对患者进行有关疼痛知识的宣教，在工作中寻求各种方法减轻患者的疼痛，是提高癌症患者生活质量的重要措施之一[2]。

1、癌症疼痛分类：

根据致痛原因,癌症疼痛可分为：①癌组织本身引起的疼痛,系由于癌肿发展、浸润、引起周围组织炎症、渗出、肿胀,压迫或破坏神经;②机体因癌症而发生病理生理变化,引起肌肉关节疼痛；③因癌症合并症而引起疼痛,如神经炎、口腔炎、带状疱疹；④因癌症影响患者生活方式、免疫能力、全身状况而引起疼痛,如手术后疼痛,化学治疗引起的粘膜炎、神经炎,放射治疗引起的炎症、灼伤、溃疡等[3]。

2、癌性疼痛的护理评估

2.1 0-10级线性视觉模拟评分法 标尺从左到右依次标有0-10的数字, 0代表无痛, 1代表最轻微的疼痛,10代表最严重的疼痛,数字越大,表示疼痛强度越大。使用时先向患者解释,由患者标出自觉疼痛程度在标尺中所处的位置。评估标准:轻微疼痛(1-4级),如不适、重物压迫感、钝性疼痛、炎性疼痛；中度疼痛(5-6级),如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压感和压痛；严重疼痛(7-9级),如妨碍正常活动;剧烈疼痛(10级),疼痛无法控制。该评分法利于护士准确掌握疼痛程度,适于动态评估,控制疼痛的效果。但赵继军等认为其刻度较为抽象，个人理解的随意性较大，从而易导致评估的结果出现一定程度的偏差。

[5]

[4]综述：

2009-02-02 2.2 Wong和Banker面部表情量表法评估疼痛[6] 该方法用6种面部表情来表

达疼痛程度：（1）非常愉快，无疼痛：（2）有一点疼痛；（3）轻微疼痛；（4）疼痛较明显：（5）疼痛较严重；（6）剧烈疼痛，但不一定哭泣。从微笑到悲伤至哭泣来表达疼痛程度，此法适合任何年龄，没有特定文化背景或性别要求，易于掌握，对于急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用。2.3 程度分级法： O级：无痛。

Ⅰ级：轻度疼痛(虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰)。Ⅱ级：中度疼痛(疼痛明显不能忍受，要求用止痛药，睡眠受干扰)。Ⅲ级：重度疼痛(疼痛剧烈，不能忍受。需要用止疼药，睡眠受严重干扰)。

3、癌症疼痛治疗：

3.1药物治疗

药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法。WHO提出的三阶梯镇痛方案是目前世界公认的一套简单有效、可合理安排的治疗方法。轻度疼痛：非鸦片类止痛药加辅助药物；中度疼痛：弱阿片类加非鸦片类止痛药加辅助药物；重度疼痛：强片类加非鸦片类止痛药加辅助药物类[7]。熊华等报道癌症疼痛患者接受泰勒宁镇痛治疗后疼痛程度显著降低，镇痛治疗总有效率为82.7%，连续用药后镇痛疗效稳定[8]。秦英等报道126例重度癌性疼痛患者应用美菲康(盐酸吗啡缓释片)止痛,取得满意的疗效[9]。

3.2硬膜外PCA止痛治疗 对于经口服及注射止痛药物效果不佳,且毒副作用较大的患者,硬膜外PCA止痛治疗是一种有效的除痛方法[10]。

3.3中医治疗 杜小艳应用镇痛酊剂外搽治疗癌性疼痛41例,取得满意疗效[11]。陶敏等中医水针治疗晚期肿瘤疼痛，有确切的止痛效果,对晚期癌痛有效率100%。此法是根据病种和疼痛部位不同选取不同穴位,以颅痛定、地塞米松、维综述：

2009-02-02 生素B12穴位注射,同于中医传统的针刺,通过经络起镇痛作用,又结合了现代医学的特点,用药物调节内分泌[12]。

3.4电疗、针刺疗法 这2种疗法直接作用于患者的疼痛部位,采用电刺激神经或用针刺激穴位的方法,来镇痛辅助治疗,效果显著。此外,通过按摩改善血液循环,减轻癌痛和采用气功延长镇痛时间都是辅助治疗的有效手段[13]。

3.5心理治疗 包括生物反馈、自我催眠、分散注意力和幽默等方法使患者心理上得到放松,从而减轻癌痛。此外,医务人员还可以不定期地为患者播放适当的音乐,唤醒其生命的自我意识,克服焦虑心理,也能起到辅助治疗的作用[13]。４、癌痛治疗的影响因素[14] 4.1 与医护人员有关的原因

4.1.1对癌性疼痛严重程度估计不足 郑莹等[15]对上海市76所医院1415名医生进行癌症疼痛治疗认识的现状问卷调查,结果表明42.8%的医生认为能够准确判断患者的疼痛强度的是主管医师，4.7%的医生认为是患者家属。而实际上,医护人员对疼痛强度的评估与患者自我感觉符合率仅33%,且54%医护人员判断疼痛的程度较患者自我感觉轻一个等级以上[16]。由此可见,医护人员判断准确率较低,这是造成癌性疼痛治疗不充分的重要原因之一。

4.1.2缺乏足够的处理癌性疼痛知识和技能 黄晓蕾等[17]对27省市的126名护士调查结果显示,36%的护士不能正确写出三阶梯止痛的定义,99%不能正确写出三阶梯止痛的内容。同样在处理癌痛上也存在问题。郑莹等调查表明[15],在接受癌痛治疗的患者中癌痛持续1个月以上才得到治疗的患者占24.49%,且有8.7%的医生在患者服用药物无法达到止痛效果时,不采用任何措施。以上资料显示,医务人员仍缺乏足够的处理癌性疼痛知识和技能,所以临床上应加强对癌痛知识的教育和宣传。

4.1.3过分担心药物的成瘾性 虽然大量研究和调查表明，不论麻醉药的剂量多大,用药多久,在用麻醉药镇痛患者中,成瘾的发生率小于1%。然而对医护人综述：

2009-02-02 员的调查发现,大多数医护人员担心药物的成瘾性,如上海地区36.7%医生担心药物成瘾,非肿瘤科医生比肿瘤科医生更担心成瘾[15];27省市护士调查显示88%护士担心药物成瘾性问题[17]。可见,医护人员普遍存在顾虑药物成瘾性问题,这种顾虑必然会造成临床上用药剂量不足或减少用药次数,从而导致治疗不充分。

4.2 与患者有关的原因

主要是患者不如实报告疼痛。李漓等[18]对212例癌症患者所经历的疼痛进行调查,结果表明仅12.74%的患者会主动报告疼痛。许怀麟等[19]的调查也表明，24%的患者有意隐瞒病情,主要表现在患者陈述病情时隐去疼痛的病史或降低疼痛的等级。这样会在医护人员对疼痛评估时造成误导,从而成为治疗不充分的另一个重要的原因。患者认为晚期癌症本身就有疼痛,疼痛是不可避免的，另外担心对止痛药产生耐受性,以后疼痛加重时无药可治。

4.3 与社会因素有关的原因

4.3.1对药品控制过严 吗啡消耗量已作为WHO评价一个国家癌痛控制状况的重要指标,而吗啡在中国的消耗量远远低于世界平均水平。郑莹等

[15]

对上海市的调查表明,影响癌痛控制的第一位原因就是“阿片类药物使用限定过多”。所以医药卫生管理部门应相应改变医药管理条例,放宽对药品的控制,以适应临床需要。

4.3.2治疗费用过高 卫生部推荐的三阶梯止痛方案的代表药物中,临床上以控释片应用最多,但该类药物价格较贵,而患者需要较长时间服用,因而患者难以承受巨额的治疗费用。

5、疼痛处理中的道德问题[20]

作者认为,如果认同病人有权力要求有效止痛,那么护士就有责任维护这个权利,反之,对病人就是一种伤害。有些医护人员不知道怎样识别和治疗病人的疼痛,因而常忽视止痛药的正确使用,护士不提供足量止痛药的关键原因是担心会加速病人死亡。一位病人在吗啡治疗后死亡,即使有经验的专科护士也可能认为综述：

2009-02-02 是她们的护理措施加速或导致了病人的死亡。虽没有一个护士因执行医嘱应用过量止痛药而被起诉,但有些护士也可能担心法律责任。对此,“促进临终病人舒适和止痛”规则中明确指出:对临终病人疼痛的及时处理,应果断地使用有效足量的止痛药,最大程度地缓解症状,即使以生命为代价,也是伦理学允许的。当疼痛不能控制时，在临终病人身边工作的人都知道难以控制的疼痛能导致病人失望、沮丧、自杀倾向或寻求死亡；反之,当疼痛被很好地控制后,大部分病人可能放弃先前的想法。在有效的姑息治疗和止痛护理下,约95%临终病人的疼痛是可以忍受的。护士的职责是保护病人免受伤害,但却要执行“有害”剂量用药止痛,这与她们的责任相冲突。护理人员必须明白简单地拒绝一个疼痛病人,在道德上是不能接受的。但是也不应该推测病人愿意控制疼痛而承受加速死亡的危险。护士必须向病人和家属讲清这些问题,并尊重他们的选择。尽管主张对病人适当止痛,但仍有非常多的病人在疼痛中死去。作者认为在任何情况下,对忍受疼痛的病人给予充分治疗是必需的,而不是随意的,决不能忽视其中的道德责任。

6、癌痛护理

6.1一般护理 通过仔细观察患者所采取的姿势和体位、面部表情、情绪状态、面色、出汗、肌肉紧张,监察心率、呼吸、血压、脉搏等,全面了解病情。当病人出现不适时应及时解决处理,尽快消除不适,以免加强恐惧、悲观心理 [21]。

6.2 按时、按阶梯、个性化给药、注意给药细节 按三阶梯给药法给药，达到癌症病人夜间睡眠时无痛；白天休息时无痛；日间活动和工作时无痛[22]。注意观察用药后不良反应，如便秘、恶心、呕吐、呼吸抑制等，并及时对症处理。

6.3心理护理 在人们心目中,仍然是以“不治之症”的观点来看癌症,一般人对癌症都有恐惧心理,而确诊癌症对病人在精神上是沉重的打击,病人常惊慌失措,认为生命快要结束,疑病心理特别重,稍感某处不适,即怀疑是癌症转移,因精神紧张而产生恐惧、绝望的心理[23]。因此,在护理癌症病人时,必须注意心理支持，引导病人自我调控情绪和行为,做一些简单的放松活动,分散病人注意力。如计数、看报、听音乐、看电视、与人交谈等,病人通过重新调节情绪,学会自我克综述：

2009-02-02 服不良情绪,学会用良好的情绪和积极的精神状态来对待癌痛,从而达到治疗癌痛的目的。另外,家庭具有影响和调节力,缺乏家庭支持的平凡人往往难以忍受癌症疼痛,支持型的家庭环境可以增强癌症患者抗病能力[24]。

综上所述，目前对于癌症疼痛护理的研究越来越多, 也越来越细。我们期待着新的突破,生产出效果强、副作用少的镇痛药；另外心理护理也不再是简单的语言安慰，而是由专业心理技师对患者实行音乐疗法、催眠术、松弛训练等。这些都要求我们护理人员除了完成日常护理工作外，还要加强心理学及边缘学科知识的学习，真正为患者提供心理护理技术，更好地服务于病人,使癌症疼痛的护理出现新的飞跃。

参 考 文 献：

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篇6：护理新进展学习体会

随着医疗技术的不断发展、护理技术的发展也日新月异，护理人员在工作中如长期不接受学习和新的信息，会让护理工作停滞不前，护理的质量也会下降。很荣幸我能参加为期5天的的省肿瘤护理新进展学习班，和来自全省各家医院的护理同行相聚沟通交流。

于3月10月正式开始5天的理论学习，培训班由资深肿瘤界护理专家讲课，使我受益匪浅，具体内容如下：

一、肿瘤患者科学的自我管理对生活质量的影响，自我管理在癌症领域的应用研究起步较晚。由于癌症病人具有与慢性病病人相似症状特征，除了躯体方面的症状，还会出现焦虑、烦躁、抑郁等情感精神障碍，因此有必要将自我管理引入癌症的支持治疗领域中。

二、介绍癌痛规范化治疗示范病房标准，让我深刻理解了癌痛规范化治疗的重要性及具体要求制度。

三、化疗药物的分类，毒副作用预防及护理措施。加深了我对化疗知识的学习，如何正确配置、合理使用、使用中如何更好的进行职业防护，让我在以后的临床工作中能更好的做好患者化疗期间的护理。

四、肿瘤护理研究的选题与设计。根据肿瘤护理有哪些特点，如何从护理专业角度管理和干预肿瘤病人，尤其是癌症患者？如何开展肿瘤护理专业领域的科研工作？重点应放在哪些问题和人群上等是人们普遍关注的焦点等方面来进行肿瘤护理研究领域及选题范畴，科研的选题原则有需要性原则、创新性原则、科学性原则、可行性原则、实用性原则。明白了选题的基本程序以及肿瘤护理研究科研设计。

五、造口病人的康复指导及食管癌手术前后护理，介绍了国内目前已有的专科护士包括肿瘤专科护士，而且肿瘤护理是艺术中的艺术，作为一个肿瘤专业的护士，你不仅是一名拥有临床知识和专业技

能的看护着，你还是一名老师、一名听众、一名可信耐的人，你要帮助他们度过生活最艰难的时刻，这使我深深感受到肩上的责任重大。

六、肿瘤病人的心理支持、姑息护理及中医护理。做好肿瘤病人的心理护理，提高肿瘤病人的生活质量，延长病人的生命，是我们持之以恒的任务。

七、肿瘤病人生物治疗新进展。肿瘤免疫学揭示人类肿瘤抗原奥秘，丰富了肿瘤抗原加工、呈递和识别内涵。T细胞、NK、DC的研究有了重要进展，细胞过继免疫治疗、细胞因子治疗、免疫基因治疗，肿瘤疫苗的临床研究持续稳定发展。生物疗法已显示与传统常规手术、放疗、化疗三大疗法的互补性。在二十一世纪生物治疗必将得到突破性发展，并成为治疗肿瘤的常规疗法。

八、中心静脉导管维护，介绍了中心静脉导管维护的现况，解读《输液治疗实践护理指南与实施细则》，介绍PICC、CVC导管维护及静脉输液港维护。这一课对我影响很深，这是我科护士必须要掌握的原则和以后改进的方法。