超声引导臂丛神经阻滞

超声引导臂丛神经阻滞（精选九篇）

超声引导臂丛神经阻滞 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的行手部及上肢前臂、血管造瘘术120例患者, 男性患者79例, 女性患者41例;23例为初中学历;70例为高中学历;27例为大专及以上学历;年龄在21~65岁之间, 平均年龄为 (43.7±5.4) 岁。所有患者均未见外周神经病变, 按照随机分组法, 将其分为锁骨上超声引导组与锁骨下超声引导组, 每组60例。锁骨上超声引导组:男39例、女21例, 13例为初中学历;40例为高中学历;7例为大专及以上学历;年龄在22~65岁之间, 平均年龄为 (44.6±5.1) 岁;锁骨下超声引导组:男40例, 女20例, 10例为初中学历;30例为高中学历;20例为大专及以上学历;年龄在21~65岁之间, 平均年龄为 (43.4±4.9) 岁。两组患者的文化程度、年龄层次、性别等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 因此具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 医疗仪器

超声诊断仪, 北京中科天立科技有限公司生产, 型号ZK3000, 凸阵、线阵探头, 监视器为14英寸, 图像模式为B/M模。

1.2.2 术前操作

患者行血压、心电图、脉搏与氧饱和度常规监测[3]。以0.75%罗哌卡因 (国药准字H20052716) 与2%利多卡因 (国药准字H32026131) 配置成30 m L的混合液作为局麻药。

1.2.3 阻滞方法

两组患者绝缘阻滞针均选用Neuro Trace II型 (22G) , 于高频超声引导下进行。

锁骨上超声引导组:锁骨窝斜切面 (上冠状) 处放置探头, 探头头侧于患者锁骨上动脉外上方后的臂丛神经处进针, 监视器显示超声引导阻滞针到达臂丛后, 开始注入8 m L局麻药 (自行配置所得) , 神经丛受到药液作用且出现分散后, 继续注射药液, 局麻药完全浸润神经束后停止。

锁骨下超声引导组:锁骨下 (喙突旁) 臂丛神经区域处放置探头, 探头头侧进针, 监视器显示超声引导阻滞针到达腋动脉鞘后, 首先调至外侧束, 注入8 m L局麻药, 直至完全浸润;然后调整至臂丛神经内侧束和后束, 参照以上方法进行。

上述操作中麻醉操作、超声检查以及指标观察, 均由专业医生负责。开始手术后, 如若未达到手术要求的阻滞效果, 施加5 m L左右的氟哌利多 (国药准字H31020895) 、芬太尼合剂 (国药准字H20003688) , 其中, 氟哌利多为5 mg, 芬太尼为0.1 mg, 静脉滴注;若还未能实现手术预期阻滞效果, 改为全麻或另寻它法进行臂丛神经阻滞。

1.3 观察对象

(1) 麻醉操作时间:由超声扫查开始, 局麻药注射完毕结束。 (2) 麻醉效果:记录并评价所有患者行针刺法臂丛神经阻滞后, 桡神经、正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经、上臂内侧皮神经、腋神经阻滞感觉情况, 2 min/次, 持续30 min;将其分为4级[4] (0~3级) :感觉无减退为0级, 刺痛感较弱为1级, 刺痛感消失为2级, 触觉消失为3级;持续30 min后, 仍感疼痛者不纳入分级。 (3) 麻醉起效时间:患者药物注射完毕后, 各神经支配区感觉不到痛感后为起效时间。 (4) 麻醉持续时间:麻醉起效后至患者痛感恢复时间。 (5) 术中麻醉效果:术中未见疼痛为完善;术中有轻微疼痛, 施加氟哌利多、芬太尼合剂静脉滴注后入睡或无痛为有效;改为全麻或另寻它法进行臂丛神经阻滞为失败。 (6) 并发症[5]:患者出现气胸、霍纳氏综合征、局麻药中毒、误穿等。

1.4 统计方法

所有数据均使用SPSS 17.0统计软件包分析处理, 计量资料以 (±s) 表示, 以t检验, 计数资料以 (%) 表示, 进行χ2检验。

2 结果

两组患者麻醉时间差异无统计学意义 (P>0.05) ;两组患者的桡神经、尺神经、前臂内侧皮神经的麻醉起效时间差异有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者麻醉有效率差异无统计学意义 (P>0.05) 。

(1) 两组患者手术操作情况比较:所有患者行高频超声引导后, 能清晰的显示出臂丛神经和局麻药扩散情况。锁骨上超声引导组患者术中出现疼痛 (或轻微疼痛) 的有8例, 锁骨下超声引导组患者术中出现疼痛 (或轻微疼痛) 的有10例, 其中, 出现轻微疼痛的患者行3 m L氟哌利多、芬太尼合剂静脉滴注后, 手术顺利完成。锁骨上超声引导组患者尺神经阻滞均不完善, 操作时间为 (4.3±3.1) min, 锁骨下超声引导组患者操作时间为 (3.8±1.7) min, 差异无统计学意义。

(2) 两组患者麻醉起效时间、麻醉持续时间情况比较:神经支配区的麻醉起效时间, 见表1。手术麻醉效果评定:两组患者麻醉均有效, 锁骨上超声引导组患者完善52例, 有效8例, 完善率86%;锁骨下超声引导组患者有50例完善, 10例有效, 有效率80%, 差异无统计学意义。麻醉持续时间:锁骨上超声引导组为 (485±171) min;锁骨下超声引导组为 (539±169) min, 差异无统计学意义。

(3) 两组患者并发症情况比较:锁骨上超声引导组患者出现综合征 (Horner’s) 10例;锁骨下超声引导组患者未见并发症。两组患者均未见感觉异常。

3 讨论

手部及上肢前臂或肩部术中, 常用的局麻方法是臂丛神经阻滞, 具有局麻镇痛完全、患者术中意识清醒、住院时间段、并发症率低等优点[6]。传统盲探式臂丛神经阻滞, 要求患者意识清醒, 在患者的密切配合下进行, 由患者告知穿刺过程中触及到神经后出现的异感, 对操作人员的手法要求、临床经验要求较高, 一旦遇到精神极易紧张或配合度较差的患者, 便会加大操作难度, 影响阻滞效果, 严重时还会导致患者出现神经损伤, 如患者术后感觉麻木、迟钝等[7]。

高频超声引导臂丛神经阻滞这一新型介入超声技术, 其与传统盲探式臂丛神经阻滞相比较, 能清晰的显示出臂丛神经 (或周围组织) , 并可在实时超声引导下顺利完成神经束及周围的麻药注射, 还可显示出局麻药扩散情况, 大大提高了神经束完全阻滞率。高频超声引导臂丛神经阻滞比传统盲探式臂丛神经阻滞更具直观性, 可使阻滞成功率得到提高, 缩短起效时间。该研究中, 锁骨上超声引导组与锁骨下超声引导组患者的桡神经起效时间为 (3.71±4.32) min与 (8.61±2.10) min、较之于王道文[8]研究中行传统盲探式臂丛神经阻滞麻醉起效时间的 (9.7±5.6) min与 (13.2±3.9) min, 麻醉起效时间明显缩短, 可最大限度降低度患者神经造成的损伤率, 充分说明了高频超声引导臂丛神经阻滞的可行性与有效性。

高频超声引导臂丛神经阻滞, 可持续时间长, 神经阻滞较为快速, 在为其提供影像学支持的基础上, 还为神经疼痛的封闭式治疗提供了新途径, 而且阻滞效果显著, 但为了找到最佳麻醉方法, 还需加大临床研究力度, 从而为医疗技术水平的提升提供保障。

摘要：目的 由高频超声引导臂丛神经 (锁骨上、锁骨下) 阻滞的麻醉效果, 探讨臂丛神经阻滞的临床价值。方法 选取该院于2011年10月—2013年10月收治的行手部及上肢前臂、血管造瘘术患者120例, 将其分为锁骨上超声引导组与锁骨下超声引导组, 每组60例。两组患者在高频超声引导下行阻滞治疗, 结合测定麻醉时间, 分别记录桡神经、正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经、前臂外侧皮神经、上臂内侧皮神经、腋神经的麻醉起效时间、持续时间以及麻醉并发症情况, 并对麻醉效果做出判定。结果 两组患者麻醉时间差异无统计学意义 (P>0.05) ;两组患者的桡神经、尺神经、前臂内侧皮神经的麻醉起效时间差异有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者麻醉有效率差异无经计学意义 (P>0.05) 。结论 高频超声可以对达靶神经起到有效引导作用, 且能显示臂丛神经与局麻药的扩散情况, 方法可行且效果显著, 值得推广。

关键词：高频超声,锁骨,臂丛神经阻滞

参考文献

[1]吴道珠, 黄品同, 徐旭仲, 等.高频超声引导锁骨上和锁骨下臂丛神经阻滞的临床研究[J].医学影像学杂志, 2011, 21 (4) :524-527.

[2]柏敬东, 高原, 孙睿, 等.超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞的临床效果[J].现代医学, 2008, 36 (3) :153-154.

[3]林张丽, 赵翔锋.神经刺激器定位在肥胖患者臂丛神经阻滞的应用[J].福建医科大学学报:医学版, 2009, 41 (2) :162-165.

[4]刘文, 郭景军, 王思洋, 等.超声引导下臂丛、腰丛神经阻滞[J].中华超声影像学杂志, 2010, 15 (12) :1006-1007.

[5]黄小玲, 刘发生, 王福荣, 等.超声引导下小儿肌间沟臂丛神经阻滞[J].临床麻醉学杂志, 2010, 12 (4) :561-563.

[6]王俊安, 汪春英.超声联合神经刺激仪引导实施老年病人臂丛神经阻滞的临床研究[J].临床麻醉学杂志, 2011, 10 (11) :216-217.

[7]张晓光, 李露, 李世忠, 等.逆行锁骨下臂丛神经阻滞入路神经刺激器引发2种收缩反应的麻醉效果比较[J].实用临床医药杂志, 2010, 5 (13) :210-211.

超声内镜引导下的腹腔神经丛阻滞术 篇2

晚期癌性疼痛会使病人躯体、精神备受折磨，严重影响生活质量，有人甚至因恐惧而产生自杀的念头。63岁的癌症晚期患者沈先生2年前确诊食管癌并手术治疗，近半年来又出现吞咽困难症状，更困扰沈先生的是腰背部剧烈疼痛，不能平躺，连睡觉都成了难题。正常人每天的进食及睡觉对他来说是难言的痛苦，生活质量极差。为解除疾病所带来的痛楚，张先生来到浙江省中医院消化内科就诊。经检查发现癌细胞已在肝、肺、胃、后腹膜等多处转移，使用吗啡类药物也只能使疼痛勉强得以控制，而不断加大剂量会引发便秘、排尿不畅、恶心呕吐、嗜睡等副作用，甚至损害免疫系统。吕宾教授等专家仔细研究了病情和检查资料后决定采用目前国际先进的超声内镜（EUS）引导下腹腔神经丛阻滞术治疗患者。经过积极的手术前准备，手术当日，张烁副教授在超声内镜引导下，用COOK EUS-22G穿刺针刺入腹腔神经节，注入无水酒精，使神经节毁损而达到止痛作用。不到半小时手术顺利结束。术后沈先生感到疼痛明显缓解，入睡困难等的问题也顺利解决了。

张烁副教授介绍，经超声内镜引导下的腹腔神经节阻滞术给晚期癌性疼痛患者带来了福音，该技术是应用线阵超声内镜将药物注射于腹腔神经节区域，可以有效缓解胰腺等腹腔脏器晚期肿瘤引起的剧烈腹痛，是安全、高效、经济的镇痛方案。神经丛阻滞术也可经CT引导以及外科手术术中进行。与CT引导相比，超声内镜引导下神经丛阻滞术有其独特的优势，因为胃壁距腹腔干较近，能对神经丛连续实时显像，可区别血管，使穿刺比较准确，可减少因CT引导穿刺所引发的后腹膜出血、气胸、截瘫等严重并发症的风险。随着相应仪器设备的改进以及操作技术的不断提高，超声内镜引导下神经丛阻滞术将成为治疗晚期癌性疼痛的主要方法。（于伟）

超声引导臂丛神经阻滞 篇3

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选择上臂和尺、桡骨骨折手术复位患者或手外伤患者40例, 其中肱骨干骨折5例, 肱骨髁上骨折10例, 桡骨骨折3例, 桡骨小头骨折6例, 尺骨骨折5例, 手外伤11例。所有患者均无外周神经疾病。随机分成两组:A组20例, 在超声引导下行锁骨下臂丛神经阻滞;B组20例, 采用传统针刺异感定位法行锁骨下臂丛神经阻滞。

1.2 方法

A组采用阿洛卡4000彩色多普勒超声诊断仪器, 探头频率为7.5~12 MHz。患者取仰卧位, 上臂外展, 将高频探头置于锁骨下, 横断面扫查臂丛神经, 超声清晰显示臂丛神经3束结构后在皮肤相应位置作一标记。探头套上无菌手套, 皮肤用碘伏消毒, 采用22 G针, 阻滞针位于探头一侧, 针头与探头平行, 使之处于同一声像图平面内。穿刺过程在超声实时监测下进行。首先, 穿刺针直接穿刺到腋动、静脉内侧束, 确定穿刺针在神经束旁后注入1%利多卡因+0.25%布比卡因合剂5~6 ml, 阻滞针部分退出, 改变进针角度, 依次在外侧束、后束旁注入1%利多卡因+0.25%布比卡因合剂5~6 ml。B组患者体位与A组一致, 采用传统针刺异感定位法行锁骨下臂丛神经阻滞。

1.3 观察指标

神经阻滞完成后, 分别记录神经阻滞起效时间 (麻醉区皮肤出现发热、发红) 和神经阻滞持续时间 (麻醉区感觉消失至完全恢复时间) , 同时记录神经阻滞的并发症, 计算成功率。麻醉效果按照神经阻滞评级标准[1]进行评定, Ⅰ级:阻滞范围完善, 患者无痛、安静;Ⅱ级:阻滞范围欠完善, 患者有疼痛表情;Ⅲ级:阻滞范围不完善, 患者出现呻吟躁动, 辅助用药后, 情况有所改善, 但不够理想, 勉强完成手术;Ⅳ级:麻醉失败, 需改用其他麻醉方法后才能完成手术。以神经阻滞评级Ⅰ~Ⅱ级为阻滞成功的标准。术中密切监测患者心电图、血压、脉搏、血氧饱和度。术后随访, 了解阻滞持续时间及有无神经损伤并发症。

1.4 统计学分析

计数资料用undefined表示, 组间比较用Fisher精确概率法检验。

2 结 果

2.1 两种方法麻醉效果比较

A组神经阻滞评级Ⅰ级19例, Ⅱ级1例, A组阻滞成功率为100% (20/20) ;B组神经阻滞评级Ⅰ级3例, Ⅱ级5例, Ⅲ级10例, Ⅳ级2例, B组神经阻滞成功率为40% (8/20) ;A、B两组成功率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。A、B组的神经阻滞起效时间及持续时间比较见表1。

与B组比较, *P<0.05

由表1可见, A组神经阻滞起效时间较B组明显缩短 (P<0.05) , 神经阻滞持续时间明显长于B组 (P<0.05) 。

2.2 两种方法不良反应

A组未发生并发症及不良反应;B组1例误穿血管形成血肿, 1例形成气胸。

3 讨 论

臂丛神经阻滞是上肢及肩部手术常用的局部麻醉方法, 具有局部镇痛完全、术中患者意识清醒、并发症少、住院时间短等优点。传统的臂丛神经阻滞采取盲探式操作, 要求患者清醒、合作, 并及时诉说穿刺触及神经时的异感及异感放射的部位, 其主观性较强, 对操作者的临床实践经验要求高, 且对精神紧张和不合作的患者难以取得好效果。盲探式操作极有可能造成神经内给药和神经损伤 (如手术后局部感觉迟钝、麻木等) [2]。我们采用高频超声引导下臂丛神经阻滞, 该方法能清晰显示臂丛神经在锁骨下的形态及臂丛神经周围组织关系, 在实时超声引导下, 可顺利将麻药注射神经束周围, 使之弥散更均匀, 神经束完全阻滞率大大提高。在工作中我们体会到, 阻滞成功与否依赖于有无将麻药注入神经束周围, 而不是是否注入腋动、静脉周围。

超声引导下臂丛神经阻滞是近年发展起来的一项新的介入超声技术, 作为超声应用的新领域正逐渐被临床所重视[3]。与传统盲穿方法比较, 超声引导下臂丛神经阻滞具有明显直观性, 而且有利于观察神经周围结构和动态观察局麻药的扩散情况, 因此, 可大大提高阻滞成功率, 缩短阻滞起效时间, 延长阻滞持续时间, 减少麻药用量, 最大限度减少神经损伤等并发症。本研究显示, 超声引导下臂丛神经阻滞与传统针刺异感法比较, 神经阻滞更快, 持续时间更长, 效果更好。另外, 超声引导臂丛神经阻滞不仅仅为神经阻滞提供了影像学支持, 而且为神经性疼痛封闭治疗提供可以探索途径。因此, 我们认为, 超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞可在临床大力推广。

参考文献

[1]林芩, 王翔锋.神经刺激器定位在肥胖患者臂丛神经阻滞的应用[J].福建医科大学学报, 2007, 41 (2) :162, 165.

[2]薛富善.麻醉科特色诊疗技术[M].北京:科学技术文献出版社, 2003:53-61.

超声引导臂丛神经阻滞 篇4

方法：选择肘关节手术患者80例，随机分为实验组和对照组，每组各40例。实验组采用连续臂丛神经阻滞镇痛（PCRA），对照组采用静脉自控镇痛（PCIA），疼痛评分采用静态视觉模拟评分法（VSAr）和动态视觉模拟评分法（VSAm）分别观察患者拔泵前后的疼痛变化及肘关节主动和被动屈伸活动度。

结果：实验组术后3天拔除PCRA，对照组术后3天拔出PCIA；拔泵前后患者疼痛度及肘关节主动活动度有统计学意义。

结论：肘关节手术后功能锻炼肘关节疼痛明显，连续臂丛神经阻滞镇痛对活动后疼痛有明显的优势，有助于术后早期主被动功能锻炼，患者的满意度高。

关键词：肘关节连续臂丛神经阻滞镇痛功能锻炼

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0316-02

肘关节手术以术后48小时内应急反应最为明显，疼痛也最为严重[1]，严重影响了术后的患者肘关节的功能锻练，患者满意率低，而术后早期的功能锻炼恰恰又是预防术后并发症的有效措施之一。有报道称，早期功能锻炼就可获得良好的预后[2，3]。我科室术后应用PCRA和PCIA两种术后镇痛方法相互对比，发现PCRA具有明显优势，患者满意度高，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料。抽取2011年4月-2012年8月上肢肘关节手术80例，其中男44例，女36例，恐怖三联征14例，尺骨鹰嘴骨折18例，右肘创伤性关节炎15例，肱骨远端骨折25例，桡骨头骨折8例。随机将患者分为实验组和对照组，每组40例，实验组采用PCRA，对照组采用PCIA。两组患者年龄、性别及病种差异经统计学比较均无统计学意义。

1.2方法。

1.2.1治疗方法。手术后实验组镇痛药为1%罗派卡因30ml+芬太尼0.5mg+0.9%生理盐水至150ml；对照组镇痛药为芬太尼1.2mg+氯胺酮100mg+0.9%生理盐水至150ml。两组输注量均为5ml/小时，锁定时间为15分钟，实验组和对照组均为持续镇痛至术后第3天。

1.2.2护理措施。①两组病人均采用术前主管护士第一时间向患者进行术前宣教、介绍手术相关知识鼓励患者增进信心、遵医嘱做好术前准备工作；提供安静舒适的病房环境；及时了解病人的需求及心理变化进行有效的干预；②术后指导患者家属学会使用镇痛泵，防止管道受压、折叠；对于PICA使用的静脉留置针，若有堵塞立即予以更换，建立新的静脉通道；③观察敷料处有无感染现象，无菌操作，指导患者保持穿刺部位的清洁，干燥；④术后第二天遵医嘱开始对患肘关节进行主被动屈伸锻炼，功能锻炼后及时冰敷；常规中药治疗及中医康复治疗，中频脉冲电疗，自制三黄水外敷，电针等治疗。

1.2.3评价方法。分别观察两组患者术后第1、2、3、4、5、6、7天及拔泵前后患肘关节主被动功能锻炼情况，疼痛评分采用静态视觉模拟评分法（VSAr）和动态（让患者屈伸肘关节）疼痛视觉模拟评分法（VSAm）。0分为无痛，<3分为良好，3-4分为基本满意，>5分为差，10分为剧痛。自制满意度调查表调查满意度。

1.2.4统计学方法。采用SPSS18.0软件进行处理，计量资料用均数±标准差（X±S）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

实验组术后VSAr及VSAm评分显著低于对照组（P<0.05），见表1。肘关节主被动活动情况实验明显优于对照组（P<0.05），见表2。实验组病人满意度为100%明显高于对照组，见表2。Wiegel[4]等报道连续外周神经阻滞穿刺点感染的发生率，为0.6%、局部感染发生率为0.2%。本组研究中2组均为发生穿刺部位的感染，关键在于无菌操作及术后的护理指导干预。

3讨论

在关节损伤中最易发生关节僵硬的是肘关节，据相关文献报道[5]有10%-15%的患者肘关节发生损伤后会出现活动障碍和关节僵硬。而损伤后的制动修复时间的长短又与肘关节发生僵硬的几率成正比，如果制动时间超过两周，即会导致肘部僵硬。早期功能锻炼就可获得良好的预后。术后患者疼痛剧烈，在一定程度上影响患者早期功能锻炼，采用适宜的镇痛方式可以增强患者的舒適度，有利于功能锻炼的有效性。在本研究中实验组采用连续臂丛神经阻滞镇痛，其镇痛效果明显优于静脉自控镇痛组，肘关节屈伸活动度明显优于对照组，且患者的满意率高。

综上所述，采用肘关节手术后连续臂丛神经阻滞镇痛，在采取相同的治疗护理措施的情况下，术后镇痛效果好，有利于功能锻炼的有效性，患者的满意率高

参考文献

[1]庄心良，曾因明，陈伯鉴.现代麻醉学[M].3版。北京：人民卫生出版社，2003：105-1057

[2]蒋协远，张力丹，公茂琪，等.单纯肘关节后脱位需要严格制动吗？中华外科杂志，2000，38：736-738

[3]张力丹，刘兴华，蒋协远，等。制动结合早期功能锻炼治疗桡骨头边缘骨折的疗效分析。中华创伤骨科杂志，2010，12：919-921

[4]wiegel M，Gottschaldt U， Hennebach R.Complocation and adverse effects associaed with continuous peripheral nerve blocks in orthopedic patiebts [J].Anesth Analg ，2007，104（6）：1578-1582

超声引导臂丛神经阻滞 篇5

关键词：超声引导,臂丛神经阻滞,肥胖,上肢手术

臂丛是支配上肢感觉和运动的周围神经丛, 由第5~8颈椎 (C5~8) 及第1胸椎 (T1) 脊神经前支的大部分组成, 此外有部分C4和T2脊神经参与, 在锁骨上窝的水平。臂丛排列最紧密, 此处用较小剂量局麻药可取得较好的臂丛阻滞效果[1]。肥胖患者由于皮下脂肪较多, 颈部的体表标志不明显, 传统的锁骨上臂丛神经阻滞操作存在一定困难, 血气胸发生率较高[2]。笔者对择期上肢手术的肥胖患者超声引导下行锁骨上臂丛神经阻滞, 取得良好效果, 现报道如下:

1资料与方法

1.1对象及分组选择2 01 2年1 0月至2014年2月本院择期行上肢手术的患者60例, 其中男38例, 女22例;年龄18~55岁;体质量56~86kg;美国麻醉师协会 (ASA) 分级I~Ⅱ级。掌骨切开复位内固定术8例, 尺桡骨切开复位内固定术18例, 肱骨下段切开复位内固定术9例, 掌骨内固定拆除术6例, 尺桡骨内固定拆除术19例。按随机数字表法将60例分为超声组和传统组, 各30例。超声组男20例 (66.7%) , 女10例 (33.3%) ;年龄 (40.5±8.1) 岁;A SAⅠ级1 9例 (6 3.3%) , Ⅱ级11例 (3 6.7%) ;体质量指数 (B MI) (2 9.3±0.7) k g/m2;传统组男18例 (60.0%) , 女12例 (40.0%) ;年龄 (39.2±7.9) 岁;ASAⅠ级18例 (60.0%) , Ⅱ级12例 (40.0%) ;B MI (2 9.0±0.6) k g/m2。均无穿刺部位感染、外周神经损伤和神经肌肉病变者, 无精神异常紧张、中枢神经系统功能和凝血功能异常者。本观察获医院伦理委员会批准, 并与患者及家属签署知情同意书。两组基本情况接近。

1.2麻醉方法患者入手术室后开放静脉通路, 鼻导管给氧 (2~4L/min) , 常规监测血压、心率、心电图和血氧饱和度。患者取仰卧位, 双臂自然放于体侧, 头偏向健侧。传统组患者在锁骨中点上方1.5cm处用针垂直刺入寻找异感, 有异感后注入局麻药。超声组患者S-Nerve超声仪扫描锁骨中点上1.5cm处, 在探头外方1cm处进针, 采用平面内技术, 在超声监视下对神经丛多靶点注射局麻药。两组操作均由经验丰富的麻醉医生完成。局麻药为2%盐酸利多卡因 (上海旭东海普药业有限公司生产) 10ml加0.75%盐酸罗哌卡因10m l, 混合为药液20m l。观察两组麻醉操作时间, 桡神经、正中神经、尺神经及肌皮神经感觉阻滞起效时间, 麻醉效果以及并发症发生情况。

1.3评估标准麻醉药注射后由另一名不清楚分组情况的医生每隔2分钟用针刺法测定桡神经、正中神经、尺神经及肌皮神经支配区感觉, 评价臂丛神经分支支配区域的感觉阻滞情况。感觉神经阻滞完善:无疼痛, 记2分;阻滞有效:痛觉减退, 记1分;阻滞无效:痛觉未改变, 记0分。测试感觉阻滞的皮肤区域包括:桡神经支配的手背皮肤, 正中神经支配的手掌皮肤, 尺神经支配的手部皮肤, 肌皮神经支配的手前臂皮肤。操作时间:从开始定位至穿刺结束所需的时间。阻滞起效时间:从注药结束到感觉阻滞为2分的时间。神经阻滞30分钟后观察麻醉效果。优:手术时无疼痛;良:手术时有轻微疼痛, 需追加小剂量芬太尼 (<0.1mg) 才能完成手术;差:手术时有明显疼痛, 追加小剂量芬太尼无效, 须改全麻完成手术。

1.4统计学方法采用S P S S 1 6.0统计软件进行数据分析, 计量资料以 (±s) 表示, 组间比较用t检验, 计数资料用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1操作及阻滞起效时间比较 (表1) 超声组操作时间及各感觉神经阻滞起效时间明显短于传统组, 差异均有统计学意义。

2.2麻醉效果比较 (表2) 超声组麻醉效果优于传统组, 两组优级率比较, 差异有统计学意义。 (χ2=9.3 2, P<0.0 1) 。传统组麻醉效差的8例均改全麻术。

2.3麻醉并发症及中毒情况超声组发生麻醉并发症2例 (6.7%) , 其中刺破血管1例, 术后感觉异常1例;未出现局麻药中毒现象。传统组发生麻醉并发症13例 (43.3%) , 其中刺破血管9例, 术后感觉异常3例, 1例阻滞后出现轻度呼吸困难, 床边胸部X线片提示少量气胸, 未予特殊处理。出现轻微中毒症状1例, 表现为头晕、耳鸣、舌麻木等, 几分钟后缓解。两组并发症发生率比较, 差异有统计学意义 (χ2=1 0.7 6, P<0.0 1) 。

3讨论

传统锁骨上臂丛神经阻滞主要采用异感法来确定神经位置, 针尖碰到各神经的机会与神经的解剖分布有关。由于无法看到局麻药的扩散及分布情况, 位置较深的尺神经和正中神经阻滞不全的发生率较高, 易损伤神经、血管而引起术后感觉异常、气胸、局麻药误入血管等并发症。肥胖患者由于大量脂肪堆积及体表标志不清楚等特征, 寻找异感更加困难。

超声引导下神经阻滞, 大大提高了其成功率和安全性。Roy等[3]报道, 超声探头频率在10~14MHz时可清楚显示臂丛神经及周围组织结构, 能减少血气胸的发生。本文超声组采用此频率的探头进行锁骨上臂丛神经扫描, 能清楚显示锁骨下动、静脉的横断面, 在其外侧可见呈低回声 (黑色) 的6根神经束被高回声 (白色) 的结缔组织包围, 即臂丛神经的6个股, 在神经丛和血管的内下方是呈高回声的胸膜顶。超声直视下能将穿刺针准确地置于神经旁, 注入局麻药, 注药过程中可清楚地看到隔膜阻碍了局麻药的扩散[4], 推测隔膜可能是引起传统法臂丛神经阻滞不全及感觉阻滞起效时间延长的原因。多靶点注射方法可使局麻药充分浸润神经周围, 发挥局麻药的最大作用[5], 超声组麻醉效果全部达优良。由于此操作仍属损伤性操作, 有可能损伤血管、神经及邻近组织器官, 超声组有血管、神经损伤各1例。本文结果显示, 超声组阻滞操作时间较传统组明显缩短。主要原因是超声引导定位准确, 操作可视化, 避免了传统阻滞的盲探, 但操作时间仍长于Williams等[6]报道的 (5.0±2.4) 分钟, 可能为肥胖患者阻滞操作比普通患者更困难。

总之, 肥胖患者上肢手术行超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞, 不仅能缩短操作时间及感觉阻滞起效时间, 还能提高麻醉效果, 减少麻醉并发症。

参考文献

[1]Vermeylen K, Engelen S, Sermeus L, et al.Supraclavicular brachial plexus blocks:review and urrent practice[J].Acta Anaesthesiol Belg, 2012, 63 (1) :15.

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[3]Roy M, Nadeau MJ, Co^téD, et al.Comparison of a single-or double-injection technique for ultrasound-guided supraclavicular block:a prospective, randomized, blinded controlled study[J].Reg Anesth Pain Med, 2012, 37 (1) :55.

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[5]Arab SA, Alharbi MK, Nada EM, et al.Ultrasoundguided supraclavicular brachial plexus block:single versus triple injection technique for upper limb arteriovenous access surgery[J].Anesth Analg, 2014, 118 (5) :1120.

超声引导臂丛神经阻滞 篇6

关键词：超声,臂丛神经阻滞,肥胖,上肢手术

本次研究选取我院近年来收治行上肢手术肥胖和臂丛神经局部解剖标志不清患者70例, 分别采用常规臂丛神经阻滞和超声引导下臂丛神经阻滞麻醉;比较两组患者麻醉效果, 操作时间及术后并发症发生率等, 探讨超声引导与常规臂丛神经阻滞用于肥胖和臂丛神经局部解剖标志不清患者上肢手术临床疗效差异。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年5月~2015年6月收治行上肢手术肥胖患者70例。均为ASA分级I~II级;排除手术禁忌证、精神系统疾病及临床资料不全者;入选患者采用随机数字表法分为A组和B组各35例。两组患者在性别、年龄、体质量指数及ASA分级等一般资料比较差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

A组患者采用常规臂丛神经阻滞麻醉, 即与锁骨中点上方1.5cm处以穿刺针垂直刺入, 确定有异感位置并注入局麻药;B组患者则采用超声引导下臂丛神经阻滞, 即超声扫描确定锁骨中点上方1.5cm位置, 并于该处外侧1cm处进针;超声引导下行短轴平面内多靶点局麻药物注射;本次研究臂丛神经阻滞麻醉药物采用2%盐酸利多卡因 (生产厂家:河北天成药业有限公司生产, 生产批号:国药准字H13022314) 10ml+1%盐酸罗哌卡因 (生产厂家:江苏恒瑞医药股份有限公司生产, 生产批号:国药准字H20060137) 10ml。

1.3 临床观察指标

(1) 记录患者麻醉操作时间; (2) 记录患者术后并发症发生例数, 计算发生率;术后并发症类型包括血管误穿, 感觉异常及轻度呼吸困难等。

1.4 疗效判定标准[1]

优:手术过程中未感疼痛;良:手术过程中可感轻微疼痛, 追加麻醉药后顺利完成;差:手术过程中可感明显疼痛, 追加麻醉药后无效, 改为全麻完成手术。

1.5 统计学处理

数据录入分析软件采用Epidata 3.08和SPSS 13.0。计量资料采用s表示, 行t检验;计数资料采用例 (百分率) 表示, 行χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉效果比较B组患者麻醉效果显著优于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者操作时间比较

A组和B组患者操作时间分别为7.72±1.36min, 6.20±1.09min;B组患者操作时间显著短于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较B组患者术后并发症发生率显著低于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

传统上肢手术锁骨上臂丛神经阻滞麻醉对于神经位置确定主要通过针尖触碰神经感觉异常来确定[2];但针尖与神经接触机会与患者神经解剖分布关系密切, 且麻醉过程中无法观察药物扩散情况, 较深位置神经易出现阻滞不全的情况[3,4]。近年来随着我国交通事业发展及机动车辆增加, 车祸伤患者人数逐年增加, 而临床上颈部肿胀臂丛神经局部解剖标志不清和肥胖患者因脂肪局部堆积导致体表标志物欠清等问题, 臂丛神经阻滞麻醉异感触碰法应用难度更大[5]。而在超声引导下进行臂丛神经阻滞可通过12~14MHz探头扫描有效明确臂丛神经及毗邻结构, 有助于降低血气胸发生几率[6];超声扫描还能够清晰显示锁骨下动静脉神经束, 神经束为低回声带6条被高回声结缔组织包裹[7]。同时超声引导下麻醉医师可直视进行麻醉穿刺, 于臂丛神经旁注射局麻药物[8];多靶点局麻药物注射可提高药物在神经丛周围浸润效果, 进一步增强麻醉效果。

本次研究结果中, B组患者麻醉效果和操作时间均显著优于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 提示超声引导臂丛神经阻滞用于肥胖和臂丛神经局部解剖标志不清患者上肢手术在改善麻醉效果和缩短操作时间方面优势明显;而B组患者术后并发症发生率显著低于A组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 则证实行上肢手术肥胖和臂丛神经局部解剖标志不清患者应用超声引导臂丛神经阻滞有助于降低术后并发症发生风险, 提高麻醉安全性。

综上所述, 与常规臂丛神经阻滞相比, 超声引导臂丛神经阻滞用于肥胖和臂丛神经局部解剖标志不清患者上肢手术可有效提高麻醉效果, 缩短操作时间, 并有助于降低术后术并发症发生风险。

参考文献

[1]庄心良, 曾因明, 陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2004.1057.

[2]李露, 张晓光, 廖俊, 等.罗哌卡因混合碳酸利多卡因与等效浓度罗哌卡因用于逆行锁骨下臂丛神经阻滞效果的比较[J].中华麻醉学杂志, 2011, 31 (8) :955-957.

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[6]Arab SA, Alharbi MK, Nada EM, et al.Ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block:single versus triple injection technique for upper limb arteriovenous access surgery[J].Anesth Analg, 2014, 118 (5) :1120.

[7]文四成, 陈潜沛, 邓蕊.超声可视下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉效果[J].广东医学, 2014, 35 (3) :398-400.

超声引导臂丛神经阻滞 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月~2014年12月到我院行上肢手术的78例患儿, 在取得患儿家属同意的基础上, 采用随机数字表法将患儿均分为对照组和研究组各39例。对照组男25例, 女14例;年龄3~12 (6.12±1.03) 岁。研究组男26例, 女13例;年龄2.5~13 (7.03±1.24) 岁。两组一般资料对比, 无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉准备

患儿入手术室后, 均持续监测心电图、心率、血压等, 详细记录基础值。入室10min后采用静脉滴注方式给予咪达唑仑2mg镇静, 协助患儿取平卧位, 将其头偏向一侧, 叮嘱患儿手臂自然置于体侧, 肩放松。局麻药选择0.2%盐酸罗哌卡因1ml/kg (江苏恒瑞医药股份有限公司) , 肌间沟及腋路各注射0.5ml/kg。

1.2.2 麻醉方法

研究组采用二维便携超声仪 (德国s Zono;型号:s Zono3000型) 定位。 (1) 肌间沟入路:将患儿的头偏向对侧, 利用探头找寻颈总动脉和颈内静脉图像, 选择最佳角度, 采用22G穿刺针, 完成穿刺后注入局麻药。 (2) 腋路:将患儿的患肢外展90°, 前臂外旋, 利用探头找到腋动脉, 对探头进行调整显示图像, 采用22g穿刺针, 距探头0.5~1cm处, 对桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经分别进行穿刺阻滞。对照组采用传统体表标志定位: (1) 肌间沟入路:在患儿的颈外静脉寻找前、中斜角肌肌间沟, 采用22G穿刺针刺入, 当回抽显示无液体后, 将局麻药注入其中。 (2) 腋路:在患儿腋窝顶点处寻找腋动脉, 先旁开0.3cm, 然后采用22G穿刺针进行穿刺, 当感到突破感后停止进针, 回抽无液体后注入局麻药。

1.3 观察指标

(1) 观察两组麻醉效果。 (1) 优:患儿安静, 心率、血压波动的基础值在85%~115%以内; (2) 良:患儿发生体动反应, 心率、血压波动的基础值<85%或>115%, 需处理后才可完成手术; (3) 差:患儿疼痛剧烈, 需行全麻才可完成手术。 (2) 观察两组并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据;计数资料采用构成比 (%) 表示, 采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较

对照组麻醉优良率为82.05%, 研究组为100.00%, 研究组麻醉效果显著高于对照组 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组并发症比较

对照组并发症发生率为10.26% (4/39) , 研究组未发生并发症, 两组对比差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

在外科手术中, 麻醉是重要的环节, 麻醉效果的好坏直接影响手术效果的高低。在小儿上肢手术中, 由于患儿年龄较小, 对疼痛的控制力比较弱, 极易出现哭闹等情况, 影响手术的顺利进行[3]。此外, 据研究显示, 基础麻醉后, 由于患儿组织结构菲薄, 盲探性操作极易对患儿的神经、血管等造成损伤[4]。因此, 为了保障手术安全性, 需要选择良好的麻醉方法。

在患儿上肢手术中应用超声引导下神经阻滞, 具有多方面的作用, 具体表现在以下几个方面: (1) 易于识别。患儿的神经表浅显, 在超声引导条件下极易识别[5]; (2) 清晰显示穿刺针路径。在超声引导下, 利用探头作用, 可以清晰显示穿刺针所经路径, 进而可以避开重要结构, 比如胸膜、血管等;同时还能精确显示针尖与神经的位置, 利用较少的局麻药物就可以对神经进行包裹, 无需在神经内注射[6]。 (3) 减轻患儿的术后疼痛。完善的神经阻滞, 可以有效减轻患儿的术后疼痛, 效果良好。在本文研究中, 研究组均采用超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞, 在局麻药物的选择方面, 由于采用的是多点阻滞, 且研究结果显示在超声引导下允许以小剂量局麻药达到相同的阻滞效果[7]。因此, 在本文研究中, 采用的是0.2%罗哌卡因, 总剂量为1ml/kg。此外, 为了保障患儿可以保持安静, 对患儿予以基础麻醉, 确保患儿可以接受开放静脉、神经阻滞等操作。据相关研究显示, 合并使用咪达唑仑, 可以有效减轻患儿苏醒后产生幻觉[8]。两组经麻醉后, 结果显示研究组的麻醉优良率、并发症发生率均明显优于对照组 (P<0.05) , 取得了良好的效果。

综上所述, 超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞, 效果良好, 值得临床推广。

参考文献

[1]陈云俊, 夏艳, 夏新, 等.超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞用于患儿上肢手术[J].临床麻醉学杂志, 2014, 30 (1) :1101-1103.

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[3]陈培敏.超声技术在臂丛神经阻滞应用中的临床研究[D].苏州大学, 2013.

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超声引导臂丛神经阻滞 篇8

关键词：超声引导,肌间沟,臂丛神经阻滞,罗哌卡因,浓度选择

本研究旨在探讨在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞选用不同浓度的罗哌卡因可取得的麻醉效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选自我院2014 年9 月~2015 年9 月择期单侧上肢手术患者81 例。 其中, 男53 例, 女27 例, 年20~51 (27.4±8.7) 岁, 体重43~92kg。 所有患者神志清醒, 认知功能正常, 无神经肌肉病变、凝血功能异常、麻醉药物过敏及阻滞穿刺部位感染等, 近期未使用镇痛药物, ASA分级Ⅰ~Ⅱ级。 将患者者随机分为A、B、C三组各27 例。 三组患者的年龄、性别、受伤部位、手术方式选择及手术时间等一般资料比较, 差异不显著 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法 超声引导下行肌间沟臂丛神经阻滞, 先对肌间沟臂丛神经进行扫描, 找准目标神经, 移动探头, 使臂丛的影像显示在适当位置将穿刺针从超声探头外侧端进针, 经斜角肌处推进, 采用平面内技术, 在超声图像的引导下调整进针角度及深度, 当针头位于臂丛的后外侧回抽针管, 无血后注入15ml药物, 然后将针退至皮下, 调整进针角度, 将针尖推进至臂丛的前上方贴近臂丛神经, 回抽无血后注入剩余的局麻药, A组、B组和C组分别给予0.25%、0.375%、0.5%的罗哌卡因。

1.3观察指标 观察三组患者注入麻醉药物后15min和30min各部位神经痛觉阻滞情况, 统计三组患者的麻醉起效时间、镇痛持续时间和运动阻滞恢复时间, 并比较对三组患者的麻醉效果进行评价。

1.4 阻滞效果评价 (1) 采用针刺皮肤法检测患者各部位神经痛觉阻滞效应。 注入麻醉药物后每5min针刺皮肤检测肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经支配区域的痛觉阻滞情况, 刺痛正常为未阻滞, 刺痛减退为部分阻滞, 刺痛消失为完全阻滞。 (2) 注入麻醉药物后每隔1~2 分钟检测一次肘关节运动阻滞情况, 阻滞效果分三级[1], Ⅰ级, 前臂无法自主活动, Ⅱ级, 前臂仍可水平运动但不能屈伸, Ⅲ级, 前臂无运动障碍。 (3) 麻醉效果评价[2], 镇痛完全, 患者术中未感觉疼痛, 无需辅助药;良, 患者术中感觉轻微疼痛, 需加用少量辅助药 (1/3~1/2Innover) ;差, 镇痛不完全, 需追加局部神经阻滞或给予其它镇痛药物。

1.5 统计学处理 使用SPSS 17.0 软件包对数据进行统计学分析, 计量资料采用均数±标准差 (±s) 表示, 计数资料比较采用卡方检验, 组内比较采用t检验, 组间资料比较用单因素方差分析进行两两比较, P<0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者麻醉15min和30min各部位神经痛觉阻滞效应比较麻醉15min后, A组患者各部位神经发生痛觉阻滞的人数明显低于B组和C组 (P<0.05) , 为差异有统计学意义, 但B、C两组患者之间比较, 各项指标比较差异不显著 (P>0.05) ;麻醉30min后, 三组患者各部位神经发生痛觉阻滞的人数比较差异不显著 (P>0.05) 。 见表1。

2.2 三组患者麻醉起效时间、镇痛持续时间和运动阻滞恢复时间比较 A组患者麻醉起效时间明显较B组和C组长, 镇痛持续时间和运动阻恢复时间明显较B组和C组短 (P<0.05) , 为差异有统计学意义;但B、C两组患者之间比较, 各项指标比较差异不显著 (P>0.05) 。 见表2。

2.3 三组患者麻醉效果比较 三组患者麻醉效果比较, 差异不显著 (P>0.05) , 见表3。

3 讨论

肌间沟臂丛神经阻滞部位一般为肩部和手臂[3]。 麻醉药品浓度、容量的选择和注射部位的准确性对周围神经阻滞的效果起着决定性的作用, 传统的肌间沟臂丛神经阻滞在进行麻醉操作时一般采用盲探式操作, 不仅成功率较低, 且易导致并发症的发生。 医学影像应用于临床麻醉中, 麻醉师可在超声引导下直视穿刺目标神经的周围, 实施精准的神经阻滞, 提高麻醉的成功率[4]。

罗哌卡因是一种高效、低毒、长效的神经阻滞药物。 一般而言, 在有效浓度和容量内, 容量相同时, 随着罗哌卡因浓度的增加神经阻滞起效时间呈随之缩短趋势, 而镇痛持续时间呈延长趋势[5]。 如若麻醉药物浓度过低, 可造成神经阻滞不全, 极易引发缺氧性疼痛。 同时, 低浓度的罗哌卡因扩散能力差, 可能直接影响阻滞效果, 进而对手术的安全与患者术后康复造成影响, 故对于一般患者应使用0.5%罗哌卡因为宜。但据相关研究资料表明, 大剂量和高浓度的罗哌卡因可能会给患者术后带来更加剧烈的疼痛感, 延长患者的住院时间, 给患者增加心理、生理和经济负担[6], 且高药物浓度可能带来不可预知的毒性反应风险。 本研究中, 0.375%的罗哌卡因可达到满意阻滞、麻醉效果, 且在一定范围内延长阻滞持续时间, 能满足患者对手术镇痛需求。

参考文献

[1]陈培敏.超声技术在臂丛神经阻滞应用中的临床研究[D].江苏:苏州大学, 2014:11-16.

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超声引导臂丛神经阻滞 篇9

关键词：肌间沟,臂丛神经阻滞,地塞米松,罗哌卡因

肩关节镜手术在临床已广泛开展,由于术中需行控制性降压,术后需早期活动进行功能锻炼,完善的术中及术后镇痛显得尤为重要。由于肌间沟臂丛神经阻滞不仅可以阻滞臂丛神经的所有分支,并可能阻滞来源于颈浅神经丛的锁骨上神经,可以覆盖肩关节手术所有累计神经支配范围,因此被常规应用于肩关节镜手术麻醉及术后镇痛。近年来超声引导神经阻滞技术不断发展和完善,不仅提高了阻滞的准确性,同时减少了不良反应的发生[1]。罗哌卡因应用于临床已近二十年,它对心血管毒性低,低浓度下可产生运动感觉分离现象,作用持续时间相对较长,可提供术后8~12 h的完善镇痛[2]。目前研究显示地塞米松复合罗哌卡因可以明显延长肌间沟臂丛神经阻滞持续时间,但使用不同剂量地塞米松对罗哌卡因神经阻滞持续时间的影响是否不同目前尚不清楚[3]。本研究拟评价不同剂量地塞米松对超声引导神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞时使用0.5%罗哌卡因起效及作用持续时间的影响,现报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究采用随机、双盲、对照的研究方法,经北京积水潭医院(以下简称“我院”)伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。选择2013年12月~2014年5月于我院运动医学科行肩关节镜下肩袖修补手术患者66例,随机分为三组:A组、B组、C组,各22例。麻醉方法均为超声引导神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞复合全身麻醉。病例排除标准:既往神经病变,局麻过敏,严重凝血功能障碍,穿刺局部感染,认知功能障碍或未签署知情同意书的患者。

1.2 材料

超声:Sonosite,M-turbo,USA; 探头:Sonosite,Mturbo,USA,高频(5~12 MHz),50 mm;短斜面穿刺针 :Stimuplex;B/Braun Medical,Melsungen,Germany,22G,0.7 mm×50 mm,30°;外周神经刺激器:HNS11,B/BraunMedical,Melsungen,Germany;罗哌卡因:Astra Zeneca PtyLtd,North Ryde,NSW,Australia。

1.3 麻醉方法

1.3.1麻醉前准备患者入室行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度常规监护, 选择任一下肢开放静脉通路。对侧于局部浸润麻醉后行桡动脉穿刺置管检测动脉血压。前额正中、眉弓上方和外眼角处的皮肤乙醇脱脂后, 贴上专用电极监测脑电双频指数(bispectralindex,BIS)。

1.3.2臂丛神经阻滞方法患者去枕仰卧位 ,肩下垫一薄枕,双臂自然垂于体侧,头向对侧45~60°,定位前中斜角肌间隙,采用高频线性探头(HFL 50×/13-6MHz,Sono Site M-Turbo,索能生公司 ,美国 ),将超声探头放置C6横突水平,采集横断面图像,探头可沿胸锁乳突肌上下滑动直至获得满意的肌间沟臂丛神经 图像(图1)。选用短斜面穿刺针(Stimuplex,贝朗医药公司,德国),将穿刺针连接外周神经刺激器(HNS11,贝朗医药公司,德国),在超声引导下由外侧向内侧实时进针。当穿刺针针尖接近目标神经后开启神经刺激器,若电流强度为0.3~0.5 m A仍可引出相应肌肉运动,则认为位置正确。回吸没有血液后分别注入0.5%罗哌卡因20 m L(A组,n = 22);0.5%罗哌卡因加入地塞米松0.05 mg/kg混合液20 m L(B组,n = 22);0.5%罗哌卡因加入地塞米松0.1 mg/kg混合液20 m L(C组,n = 22)。

图像为将超声探头放置于 C6横突水平所得肌间沟臂丛神经横断面图像。 图像的左侧为患者内侧, 右侧为患者外侧。 ASM: 前斜角肌;MSM:中斜角肌;SCM:胸锁乳突肌 ;IJV:颈内静脉;CA:颈动脉 。 图中箭头所指即为肌间沟臂丛神经,此时可见臂丛神经不一定为典型的上中下 3 干结构,有可能为神经根结构。 在实时超声引导下穿刺针由外侧以 in-plane 技术进针,使针尖位于神经附近

1.3.3麻醉诱导所有患者均依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼3μg/kg、异丙酚TCI至效应室浓度3μg/kg、罗库溴铵0.07 mg/kg,待BIS值降到60以下,下颌松弛后进行气管插管,并确定气管导管位置正确。通气满意无漏气后接通Ohmeda麻醉机行机械通气,维持呼气末二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas,Pet CO2)35~40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。

1.3.4麻醉维持术中微量泵持续输注丙泊酚维持麻醉,调节丙泊酚用量维持BIS值为40~60;按需间断静脉注射罗库溴铵维持肌松。手术于臂丛神经阻滞完成40 min后开始。术中维持血压低于基础值30%并无缺血表现,若BP波动大于此控制性降压值10%则间断给予芬太尼或血管活性药物以维持血流动力学稳定。手术结束前30 min静脉给予地佐辛10 mg。

1.3.5术后镇痛术后静脉给予氟比洛芬酯镇痛(100 mg,2次/d)。若视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)>4,则肌注杜冷丁50 mg镇痛。

1.4 观察指标

阻滞后30 min内,每隔5 min,用22号穿刺针分别在正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经及腋神经支配区域轻刺患者,评估感觉阻滞情况;同时观察肌肉力量, 评估运动阻滞效果。感觉阻滞评估标准为 :正常感觉=0(阻滞失败 ),感觉下降=1(部分阻滞),感觉缺失=2(完全阻滞)。运动阻滞评估标准为:肌力正常=0(阻滞失败),对比对侧上肢肌力下降=1(部分阻滞 ),肌力完全丧失=2(完全阻滞 )。上述神经支配区域感觉和运动阻滞评分均达 到2为阻滞完全,记录从穿刺针拔出至阻滞完全所需时间。记录术后4、8、12、24、36 h及48 h的静息疼 痛数字评 分(NRS)。记录不良反应的发生情况 ,包括出血血肿、局麻药毒性反应、全脊麻,若患者主诉呼吸困难于吸氧后无缓解则拍摄胸片以除外气胸或膈神经阻滞。记录患者对术后镇痛的满意程度 (0=不满意,10=非常满意)。

1.5 统计学方法

采用SPSS 12.0统计软件对数据进行统计分析。采用Kolmogorov-Smirnov正态检验对数据进行正态分布检验,采用变量的重复测量ANOVA分析检验重复测量的数据(如NRS评分)是否符合正态分布。计量资料符合正态分布以均数±标准差(±s)表示,非正态分布资料以M(Q)表示。三组患者符合正态分布资料采用ANOVA分析检验组间差距; 三组患者计数资料组间比较采用Pearson相关检验。三组患者术后NRS评分及患者满意度比较采用Kruskal-Wallis检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较

三组患者性别、年龄、体重、身高、ASA分级等一般情况比较,差异无统计学意义(P > 0.05),具有可比性,见表1。

2.2 三组感觉及运动阻滞情况比较

三组患者感觉及运动阻滞完善时间比较差异无统计学意义(P > 0.05)。与A组患者比较,B组及C组患者感觉及运动恢复时间明显延长 (均P = 0.000);但B、C两组患者比较, 感觉及运动恢复时间比较差异无统计学意义(P = 0.198、0.343),见表2。

注:与 A 组比较,aP = 0.000

2.3 三组恶心、呕吐发生情况及镇痛满意度比较

三组患者术后恶心、呕吐发生率及术后镇痛满意度比较差异无统计学意义(P > 0.05)。见表3。

2.4 三组术后各时间点静息 NRS 疼痛评分的比较

B、C两组患者于术后12、24、36 h静息NRS评分明显低于A组患者(图2);但B、C两组患者比较术后各时点NRS评分比较差异无统计学意义 (P > 0.05)(图3)。

图为三组患者术后 48 h 内不同时间点静息 NRS 评分的箱式图,其中每个箱子的中线代表中位数,每个箱子的外界代表四分位数,两头伸出的线条分别代表两个极端值。★表示 A 组患者 NRS 评分明显较 B 组及 C 组患者高(P < 0.05);★★表示 A 组患者 NRS 评分明显较 B 组及 C组患者高(P < 0.01)

B、C 两组患者术后 48 h 内不同时间点静息 NRS 评分比较差异均无统计学意义(P > 0.05)

3 讨论

肩关节镜下肩袖修补手术术后疼痛剧烈,目前多采取持续静脉镇痛,但临床观察发现持续静脉镇痛效果欠佳,且嗜睡、头晕、恶心、呕吐等不良反应发生比例较高[4]。有报道指出,行臂丛神经阻滞时加入一些药物如肾上腺素、可乐定、阿片类等可以延长局麻药的作用时间,推迟患者术后疼痛出现时间,减少阿片类药物使用,并减少相关并发症的发生[5]。目前研究发现行外周神经阻滞时局麻药中加入一定剂量的肾上腺皮质激素可明显延长局麻药物的感觉及运动阻滞效果持续时间[6]。

本次研究发现, 同样使用0.5%罗哌卡因20 m L用于超声引导神经刺激器定位肌间沟臂丛神经阻滞,加入一定剂量的地塞米松可以明显延长感觉及运动阻滞持续时间,且无论使用0.05 mg/kg还是0.1 mg/kg,其延长作用效果相当[感觉B组:(28.9±6.9)h比C组:(31.3±4.9)h,P = 0.198; 运动B组 :(17.3±4.4)h比C组:(18.8±2.5)h,P = 0.343]。一般认为糖皮质激素可以使局部血管产生收缩, 从而减缓局麻药的吸收,延长作用时间[7]。还有人认为地塞米松增加了C纤维上异质性钾通道的活性从而减轻疼痛[8]。研究发现地塞米松还可以有效抑制创伤部位氧化酶活性和前列腺素的合成发挥抗炎镇痛作用。罗哌卡因脂溶性高与蛋白质结合,作用于臂丛神经轴突,两种药物混合后,地塞米松作为载体可对罗哌卡因起协同作用,使罗哌卡因代谢减慢, 存留于臂丛神经鞘管内的作用时间延长。本研究显示在臂丛肌间沟阻滞中加入地塞米松能明显延长罗哌卡因的感觉阻滞时间和术后镇痛效果,这与Parrington等[9]的报道一致。

本次研究三组患者臂丛神经阻滞感觉及运动阻滞完善时间相似,这可能是因为使用了超声引导神经刺激器定位后注药更加精确,起效时间均很短[感觉:A组 (13.2±3.9)min比B组 (12.7±4.8)min比C组(12.3±4.0)min,P = 0.780。运动:A组(19.3±5.8)min比B组(17.3±6.5)min比C组(18.6±5.6)min,P = 0.518],因而无法得出地塞米松不会加速罗哌卡因起效这一结论。

本次研究A组患者虽然在12、24、36 h时静息NRS评分明显高于B、C组患者, 但是由于术后随访细致到位, 对于疼痛及其他不适主诉均给予及时处理,因而三组患者对于术后镇痛的满意程度差异无统计学意义;同时由于加入地塞米松使患者运动丧失时间明显延长,且部分患者主诉存在较长时间的上肢麻木感, 因而降低了B、C两组患者对术后镇痛的满意程度。今后应对术后镇痛时所需的最适地塞米松剂量做进一步研究。

三组患者均未观察到出血血肿、局麻药毒性反应、全脊麻及呼吸困难等严重不良反应的发生。超声引导可以观察目标神经及其周围比邻结构的位置关系,并可实时引导穿刺针进针,不仅效果明确同时可以避免不良反应的发生,尤其对于熟练掌握这一技术的麻醉医生来说,完全可以避免相关并发症的发生[10,11],研究中同时使用神经刺激器定位,它不仅可以明确目标结构性质, 与周围有可能混淆的结构区分 (如血管、肌腱、淋巴结等),同时调节合适的阈电流可以避免神经内注射或神经损伤的发生[12]。本次研究无严重呼吸困难发生,虽然有研究指出,由于膈神经在C4水平走行于前斜角肌表面,因而肌间沟臂丛神经阻滞隔神经阻滞发生率近乎100%, 单侧膈神经阻滞会使有效肺容量损失30%左右,对于正常人来说可以代偿,因而本次研究患者均为主诉严重的呼吸困难;而对于过度肥胖、COPD或存在对侧膈肌麻痹患者则会造成严重不良后果,因而行肌间沟臂丛神经阻滞前完善的检查尤为重要。