医疗机构改革

医疗机构改革（精选十篇）

医疗机构改革 篇1

医疗保险是对人们由于疾病所产生的医疗费用进行补偿, 或者当被保险人患某种疾病时给付约定的保险金, 或者当被保险人由于疾病造成收入损失时给予一定补偿。医疗保险是社会保障的重心。医疗服务是一项社会公益性事业, 服务对象是人, 服务内容是为人治病, 帮助人们恢复健康或者减轻病痛。医疗保险与医疗卫生服务有着先天的多方面的一致性。医疗卫生目标是为保障全民健康提供直接服务, 医疗保险的目标是为民众健康提供经济保障, 两者是相辅相成的, 二者的结合点就是为全民健康服务。医疗保险的发展需要良好的医疗服务配合, 而良好的医疗服务也需要医疗保险的保障和监督, 医疗保险的经营与医院的政策、技术和经营方式有很大的关系。医院、病人、医疗保险就是一个三方的博弈关系, 只有将这三方同时考虑才能达到一个较好的均衡。

目前我国正处于医疗改革的探索时期, 医疗改革政策将直接影响医疗保险的经营和改革。“我国医疗改革的最终方案虽然尚未公布, 但是政府主导的模式已经基本确定, 而且到2020年实现覆盖全民的医疗保障目标也已基本确定” (顾昕) 。医改的具体操作模式尚未确定, 而且医疗改革也是一个逐渐调整的过程, 不是一蹴而就的。鉴于此, 我们的医疗保险改革也是一个逐渐调整、不断完善的过程。政府主导这就意味着, 基本的医疗服务将基本由政府通过社保或公立医疗来解决。但是, 社会保险或公立医疗只能提供最基本的医疗保障, 大额的医疗费用还需要商业医疗保险来补充, 而且商业医疗保险本身也有一定的外部性, 政府可以通过一定的税收优惠及保费补贴来鼓励帮助商业保险公司降低保费, 让更多人有能力投保。

二、医疗保险与医疗改革协调发展的可行性

据权威机构的调查, 目前我国城市的未就诊率在36%左右, 农村的未就诊率在47%左右, 数字相当惊人。目前, 我国拥有完全医疗保障的人员仅占到人口总数的10%, 而在这10%左右的人群中, 事业单位由于相对比较稳定, 所拥有完善医疗保障的人远远多于企业单位人员, 其中又有相当一部分人是离退休人员。因此, 从人群的分布来说, 享受医疗保障待遇方面, 事业单位人员占了绝对优势;从年龄状况来说, 中年人与离退休人员占到了相当一部分, 分布也是相当不均匀的。更为严峻的是, 50%以上的城市人口和80%的农村人口没有任何医疗保障。

为实现我国全民医保, 在保险体系上可以采用医疗救助、社会基本医疗保险、商业健康保险这样不同层次的网络来覆盖全民。医疗改革的具体操作方面也应与社会医疗保障的各个层次相对应。 (1) 在社会救助方面应充分发挥政府的作用。一个国家国民的健康关系到国家的安定团结, 当前我国看病难看病贵已经形成了一个社会问题, 严重阻碍了社会主义和谐社会的建立。医疗服务某种程度上属于社会公共产品, 需要国家的介入使其健康发展, 发挥外部正效应。在十六届六中全会《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中提出, 基本医疗卫生保障制度就是一种由政府组织, 向全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费提供基本医疗服务的健康保障制度。社会医疗救助主要是指对于处于社会底层、没有收入来源或收入很少无力支付医药费及保险费的人采取由国家为其免费提供医疗救助服务, 其费用主要由国家来支付。 (2) 在社会基本医疗保险方面, 保险费由企业、个人、国家、地方政府统筹集资。 (3) 在商业健康保险方面, 主要由个人支付保险费, 满足其多方面的医疗卫生服务需求。

在具体结合方面可以借鉴英国的首诊和转诊制度和印度的第三方管理即TPA模式, 并将其结合考虑进行创新和完善。在保费收取方面可以借鉴德国的分层医疗保险制度做法。英国首诊和转诊制度的特点是将医疗服务分为两级, 全科医生和专科医生, 即基本医疗服务和专科医疗服务。当病人生病时首先通过全科医生进行诊断, 如属小病就由全科医生诊治, 只有患疑难杂症, 需要专科医生诊治时才转入上一级医疗机构。在英国, 90%以上的医疗服务是社区全科医生完成的。

我国的医疗卫生资源大多集中在大城市大医院, 形成了两个极端, 有条件的人小病也到大医院整治, 一方面增加了医疗费用, 另一方面浪费了资源。没有条件的却是小病拖, 拖成了大病要么因病返贫, 要么放弃治疗。英国的首诊和转诊制度对我国有着很好的借鉴意义。首先我国人口多, 而且一般人得小病的概率大大多于得大病的几率。因此, 这样分人群的疾病程度来定位所需要接受的医疗服务, 相当于对疾病按严重程度进行分流, 这样不但提高资源利用率, 满足了大多数人的需求, 可以实现社会最小成本下的效益最大化。

TPA模式是指引入了一个第三方管理机构, 为保险公司开展的医疗保险计划或企业团体自保计划提供医疗管理服务的保险中介机构, 它起源于商业健康保险高度发达的美国。印度也采用了这一模式, 并作为保险中介机构加以监管。TPA的服务范围包括:拥有自己的医疗服务网络, 拥有保险咨询师、法律专家、信息技术人员和管理咨询师。凭借其医疗服务网络及专业管理力量, 为保险公司提供医疗管理和理赔处理等系列服务。

这样整个保险及治疗流程的财务处理过程就简化为TPA和医院结算, 保险公司和TPA结算, 而且TPA通过介入医疗服务网络, 为保险公司直接把住了支付医疗费的关口。这样, TPA在后台处理方面形成了一定的规模效应, 保险公司则可以集中精力进行险种开发、市场开拓, 不断把保险层面上的问题提升一个台阶, 并且降低了保险公司的经营管理费用, 改善医疗保险的经营状况。TPA一方面能够控制医疗费用, 减少医院的道德风险, 另一方面节约了医疗资源, 节省了整个社会的成本。由于TPA模式下, 被保险人不需直接付款, 而是等治疗结束后, 由TPA和医院进行结算。这样, 医院相当于先行为病人垫付治疗费用, 而且治疗结束后医院须经TPA审核治疗项目和费用才能得到TPA支付的费用, 由于被保险人不用直接付款, 就医就更方便了。

三、我国可以采取的具体做法

我国可以将医疗卫生分成两个层次:基本医疗和专业医疗。首先, 大力普及各基层社区乡镇医院, 普及基础医疗设施, 从硬件上改善基层医院的落后现象。其次要按业务水平有序分流医生。我国现阶段接受过专门高等医疗教育、有较高医疗技术的人员并不少, 但是, 由于我国目前处于经济转轨时期, 在人才运用制度方面尚不健全, 越是贫困落后的地方就业越是走关系看面子的程度大, 并且很大程度上忽略个人的专业能力, 而且缺乏相应的激励机制, 因此造成基层医疗服务人员素质较低。这就需要在整个医疗服务体系, 尤其是基层医疗改革完善用人机制, 并做好各个层次医生的培训和收入分配机制。由于大部分小病都可以由基本医疗来解决, 因此专科医院就可以专注疑难杂症的研究和治疗, 提高科研和治疗水平。而且这种做法, 也是物尽所能和所需, 合理分配了医疗资源, 提高了全民的福利、全社会的效率。

我国目前很多大城市已基本开始实行医疗实名制, 并建立了医疗卡制度, 医院内部也很多应用计算机联网直接管理, 最完善的做法就是将来在每个人出生时就确定一个医疗号, 或者每个人的身份证号也作为他的医疗服务代号, 这样病人治疗时医院可以直接根据病人的服务号知道病人的病历史, 可以为病人进行综合治疗并避免一些并发症和过敏现象, 同时也解决了保险关系中投保人的逆选择问题。在这样一个平台上, 我国可以再引进TPA模式, 并且TPA也可以为不同保障机构服务, 比如有为医疗救助和社会医疗基本保险服务的第三者管理机构, 也有专门为商业医疗保险机构提供服务的第三者管理机构。这样患者看病都通过医院和TPA, TPA和保险机构之间结算, 方便了各方主体, 节约了社会资源, 提高了社会整体效率。同时, 国家应出台相关法规政策对TPA进行规范监管, 防止TPA的道德风险。

在保费收取方面我国也可以部分借鉴德国分层医疗保险制度的做法, 将不同收入群体纳入不同的保险保障范围之内, 实现高收入者多缴保费, 中等和中低收入者少缴保费, 低收入和无收入者不缴保费。这种做法的目的就是通过社会再分配, 缩小贫富差距, 实现全民医保, 实现更大范围的和谐。目前, 我国医疗费高的一个很大原因就是药费太贵, 药品是专门治病救人的, 也有一定公共产品的性质, 我国应对药品从产到销实行一定的管理规范。

虽然各国情况不同, 不能照搬照抄, 但是各国的模式都是长期以来积累的成功经验, 而且各国的发展路径都存在着一定的相似性。因此, 我们完全可以综合考虑各国的方法, 在利用的基础上创新, 将我国的医疗保险改革与医疗改革结合进行, 完善我国的医疗保障体系。

参考文献

[1].石光.市场失灵、政府失灵、志愿失灵与卫生改革.中国卫生经济, 2002, 21 (7) :14~16

[2].孙祁祥, 朱俊生, 郑伟, 李明强.中国医疗保障制度改革:全民医保的三支柱框架.经济科学, 2007, 5

[3].王燕, 李一平.论医疗保险与卫生的协调发展.中国卫生经济, 2005, 24 (10)

[4].中国人寿保险股份有限公司.印度健康保险及第三方管理考察报告

农村基层医疗机构综合改革工作汇报 篇2

各位领导：

首先，我代表XX县政府，对各位领导于百忙之中莅临我县检查指导工作，表示热烈的欢迎和衷心的感谢！下面，就我县农村基层医疗机构综合改革工作情况，向各位领导作以简要汇报。

一、基本概况

我县行政区划面积17344平方公里，辖3镇、6乡78个行政村，1个街道办事处，6个国营农林牧场，总人口8.3万人（不含XX农场），其中农村人口5.6万人。有各级各类医疗卫生机构128个，其中乡镇卫生院9个、村级卫生室87个。卫生事业单位人员编制401个，其中乡镇卫生院106个。乡镇卫生院在职职工74人、在职乡村医生123人。2009年，我县被列为基层医药卫生体制综合改革第一批试点县，乡镇卫生院于2010年9月1日、村卫生室于2013年7月1日开始实施基本药物制度。

二、基层医改政策落实情况

（一）严格执行国家基本药物制度。一是基本药物使用量逐年增加。2010年9月至2014年6月，我县农村医疗机构共采购基本药物688.02万元，其中2011年采购基本药物104.97万元（含2010年9-12月份），2012年采购基本药物74.76万元，2013年采购基本药物267.4万元，2014年上半年采购基本药物240.88万元。目前我县基本药物品种167种，品规达241个，2014年上半年人均基本药物使用量位列黑

河市第一名。二是严格落实网上集中采购政策。乡镇卫生院自2010年9月1日至今、村卫生室自2013年7月1日至今所用基本药物均为网上集中采购，没有网外采购基本药物、采购非基本药物的现象。三是坚持执行药款返还制度。乡镇卫生院的药款缴存由乡镇卫生院负责，药款返还由县卫生会计核算中心负责，乡镇卫生院的药款由乡镇卫生院存入县财政国库支付中心专用账户，卫生会计核算中心在县财政国库中心的监管下向药品配送企业返还药款。四是积极改进点击配送流程。我县人口少、运距长，基本药物用量少、配送成本高，曾一度出现没有配送企业配送药品的局面，我们积极与国药控股黑龙江省有限公司、哈药集团有限公司、长富医药有限公司等13家基本药物配送企业协调，采取“先提计划、先按计划配送药品、货到后网上点击、即时确认”的办法，建立了双赢的基本药物网上点击、配送的新程序，从根本上解决了基本药物配送不及时、不到位的问题。五是设立县级基本药物管理机构。抽调专人在卫生局成立了县级基本药物管理中心，负责全县政府办基层医疗机构和村级医疗机构基本药物网上点击、配送协调、使用监管、药款返还等基本药物使用和管理工作。

（二）深化编制、人事和收入分配改革。一是科学核定了人员编制。我县在《基层医药卫生体制综合改革实施意见》及配套文件中，明确了基层医疗机构的公益性质和财政补偿原则，按照省编制部门下达的乡镇卫生院编制总量控制数额，重新核定了乡镇卫生院人员编制，共核定乡镇卫生院人员编制106名。二是公开招聘了乡镇卫生院专业技术人员及院长。为了解决了乡镇卫生院卫生技术人员匮乏问题，2010年底，面向社会公开招聘了乡镇卫生专业技术人员31名，于2011

年1月1日签订了聘用合同，并全部充实到各乡镇卫生院。2011年3月公开选聘了乡镇卫生院院长9个。三是全面实行绩效考核制度。实行全员竞聘上岗。制定了《乡镇卫生院岗位设臵方案》和《乡镇卫生院岗位竞聘办法》，合理设臵了乡镇卫生院管理岗位、专业技术岗位、工勤技能岗位，做到医药卫生类专业技术岗位比例不低于总岗位数的80%，公共卫生服务人员占有一定比例，管理岗位、工勤岗位、专兼职岗位保持合理的比例，组织完成了职工全员竞聘上岗工作，并签订了聘用合同。落实了绩效工资制度。按照上级关于乡镇卫生院绩效工资总量由相当于单位工作人员上年度12月份基本工资的额度和规范后的津贴补贴构成的要求，于年初确定绩效工资总量。按照《省卫生厅关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位实施绩效工资工作有关政策的说明》（黑卫办发［2011］294号）的规定，我们将绩效工资分为基础性和奖励性绩效工资两个部分，并将基础性绩效工资比例调整为40%、奖励性绩效工资比例调整为60%。修订了绩效考核实施办法。依据省制定的考核办法，结合我县实际，制定了《乡镇卫生院实施绩效工资考核办法》，并于今年进行了重新修订，进一步细化、量化了基层医疗卫生机构考核评价标准，明确了考核方式方法。全面实施了绩效考核工作。依据《乡镇卫生院实施绩效工资考核办法》（修订稿）和任务量核定情况，于每年12月末，以查阅资料、实地查看、现场问卷调查等方式，对乡镇卫生院进行绩效考核，财政、人事部门对考核结果进行审核。各乡镇卫生院依据《考核办法》对工作人员进行绩效考核，每季度进行一次，每年为一个考核周期，未开展绩效考核的，奖励性绩效工资不予发放。

（三）建立基层医疗机构运行的财政保障制度。自2011年开始，我县乡镇卫生院人员工资和运行经费，全部按照全额事业单位的标准纳入财政预算，实行“收支两条线”的财政保障体制。乡镇卫生院的医疗收入足额上缴财政，乡镇卫生院人员工资实行绩效工资总额核定、基础性绩效工资按月发放、奖励性绩效工资按考核结果年终发放的制度。正常办公经费按月下拨，特殊办公经费采取“一事一议”的方式及时追加。2011—2013年县本级财政共投入乡镇卫生院运行保障资金955.8万元。

2011年县本级财政投入乡镇卫生院运行保障资金122.4万元。2011年县财政拨付乡镇卫生院绩效工资234.72万元，独生子女费0.25万元，供热补贴9.66万元，第13个月奖励工资9.9万元，办公经费39.08万元，职工医疗保险11.29万元，职工住房公积金31.8万元，购臵医疗办公设备6.2万元，共计拨付342.9万元。其中中央和省专项补助220.5万元，县本级财政投入122.4万元。2011年乡镇卫生院医疗收入为8.68万元。

2012年县本级财政投入乡镇卫生院运行保障资金449.9万元。2012年县财政拨付乡镇卫生院绩效工资295.08万元，独生子女费0.23万元，供热补贴8.89万元，第13个月奖励工资9.16万元，办公经费48.37万元，职工医疗保险11.4万元，职工住房公积金34.26万元，购臵医疗办公设备233.91万元，房屋维修59.94万元，村卫生所管理软件款13.5万元，共计拨付714.76万元，其中中央和省专项补助264.9万元，县本级财政投入449.9万元。2012年乡镇卫生院医疗收入为10.37万元。

2013年县本级财政投入乡镇卫生院运行保障资金383.5万元。2013年县财政拨付乡镇卫生院绩效工资273.6万元，独生子女费0.25万元，供热补贴9.22万元，第13个月奖励工资9.76万元，办公经费68.15万元，职工医疗保险12.89万元，职工住房公积金36.54万元，购臵救护车61.93万元，购臵医疗办公设备9.32万元，共计拨付481.6万元，其中中央和省专项补助98.1万元，县本级财政投入383.5万元。2013年乡镇卫生院医疗收入15.03万元。

（四）全面推进村级医疗机构改革。一是村卫生室全部实施基本药物制度。村卫生室向乡镇卫生院提交基本药物采购计划，由乡镇卫生院统一点击，药物配送到乡镇卫生院后，由乡镇卫生院统一发放，药款按月上缴到乡镇卫生院，由乡镇卫生院统一存入国库支付中心专用帐户。二是村卫生室全部纳入新农合定点医疗机构管理。自2007年新型农村合作医疗政策实施以来，我县的87个村级卫生室全部纳入新农合定点医疗机构，在全县新农合政策落实工作中起到了重要作用。三是村卫生室全部使用电子处方和票据。共为87个村卫生室配备了电脑、打印机，安装了电子票据管理系统、村级医疗管理系统和新农合信息管理系统软件，实现了医疗活动和新农合报销全县联网，收费系统全程接受监督。四是合理确定乡村医生补助和村卫生室运行经费。我县共有87家村卫生室，按照人均服务450人的标准，配备乡村医生123人；按照乡村医生年人均补助1.6万元的标准，确定了1—2万元的乡村医生补助；按照每个村卫生室0.6—0.8万元的标准（取暖费2000元、水电费800元、网费1200元、办公费500元、差旅费500元、培训费1000-3000元），确定了村级医疗机构运行经费。2013年共拨付乡村医生人员补助93.07

万元，村卫生室运行经费44.9万元，共计137.97万元。其中中央专项补助7.2万元，公共卫生定额补助8.88万元，政府购买服务性补助25万元，一般诊疗费23万元，县本级财政投入73.9万元。五是乡村医生全部参加新型农村养老保险。在现有的123名乡村医生中，有18名乡村医生已经达到领取新型农村养老保险保险金的年龄，开始享受新农保的待遇，其余105名乡村医生按年龄自行缴纳新型农村养老保险保费。

（五）努力提高基层医疗机构的服务能力。一是转变服务模式，提供优质服务。我县自2011年开始乡镇卫生院全部开展主动服务、上门服务和巡回医疗服务，开展率达100%。乡镇卫生院门诊量占医疗机构门诊总量的比例由2008年的12.5%增加到2013年的30.7%，基层医疗卫生机构门诊量均有所增加，从根本上方便了广大人民群众的就医，缓解了看病难的问题。二是加强基层卫生技术人员培养。2011—2014年共选送13名乡镇卫生院医师，参加了省卫生厅组织的全科医生转岗培训，提高了基层医疗机构全科医生整体水平。2011—2013年共签订了全科医学专业和中医专业定单定向大学生24人，为我县基层医疗机构储存了后备队伍。同时，完成在岗培训乡镇卫生技术人员1392人次、乡村医生329人次。三是完善农村医疗机构装备建设。自2011年开始，我县共为乡镇卫生院配备了立式B超、洗胃机、心电图机、血球计数仪、半自动生化分析仪、尿液分析仪、血糖仪、制氧机、自动血压仪、壁挂式全科诊疗仪等医疗设备；配臵了台式电脑、打印机、办公桌椅等必要的办公设备；安装了HIS医疗管理系统、博思票据管理系统管理软件，使卫生院的管理更加科学和

规范，为6个乡镇卫生院配备了救护车，极大增强了农村基层医疗机构的服务能力。

三、新农合基金运行情况

（一）历年来新农合基金收支结余情况。

2007年，全县参合人数40626人，参合率为95%，筹资总额198.84万元，补偿支出146.72万元，基金结余52.12万元，其中一般统筹42.14万元、门诊家庭账户结余9.98万元。

2008年，全县参合人数41302人，参合率为96.96%，筹资总额332.79万元，补偿支出299.52万元，累计基金结余85.39万元，其中风险基金 15.89万元、一般统筹基金 64.95万元、家庭账户4.55万元。

2009年，全县参合人数42223人，参合率为97%，筹资总额516.83 万元，补偿支出420.80万元，当年基金结余96.03万元，其中风险基金27.29万元、一般统筹基金68.74万元。

2010年，全县参合人数44744人，参合率为99.16%，筹资总额674.01万元，补偿支出618.55万元，当年基金结余55.46万元。

2011年，全县参合人数45076人，参合率为99.34%，筹资总额1041.82万元，补偿支出796.21万元，当年基金结余245.61万元，其中风险基金103.67万元、一般统筹基金141.93万元。

2012年，全县参合人数46017人，参合率为100%，筹资总额1334.5万元，补偿支出1391万元，累计基金结余189万元，其中风险基金103.7万元、一般统筹基金85.3万元。

2013年，全县参合人数48494人，参合率为100%，筹资总额1697.8万元，补偿支出1694.1万元，累计基金结余209万元，其中风险基金

169万元、一般统筹基金40万元。

2014年，全县参合人数49665人，参合率为100%，筹资总额1936.94万元，1—6月份补偿支出732.22万元。

（二）基金管理使用的具体做法。一是实行了“专户储存、管用分离、封闭运行”的基金管理模式。严格实行收支两条线政策，县合管办和县财政局分段管理合作医疗基金，“合管办见账不见钱、财政局见钱不见账”，互相监督，互相制约，确保新农合基金运行安全。二是建立了新农合定点医疗机构动态管理制度。对定点医疗机构准入、退出和考核实行动态管理。三是严格执行三级公示制度。县、乡、村各新农合经办机构、定点医疗机构每月公示辖区内参合农民住院报销情况，使新农合政策执行更加公开透明。四是建立了新农合信息网络监管平台。县乡村定点医疗机构全部安装了新农合信息管理系统，县乡村三级医疗机构的HIS系统管理软件与新农合信息系统实现了成功对接，实施网上监管，变事后监督为事前、事中的网上即时监督。五是实行医疗服务项目限额结算制度。凡是超过规定服务项目、结算标准部分的，新农合不给予补偿，由定点医疗机构承担。六是严格控制目录外药品的使用比例。乡村定点医疗机构必须完全使用新农合目录内的基本药物，县级定点医疗机构目录外药品的使用比例控制在10%以内。超过规定比例由定点医疗机构承担。七是加强新农合审批的内控管理。实行“两审两核三对一查一负责”（即：初审、复审、复核、稽核、出纳、会计、复审三方核对、主任抽查，实行复审负责制）的程序开展新农合住院资金审批内控制度，严防徇私舞弊情况的发生。

2012年3月我县顺利通过了国家审计署组织的新农合资金审计工作，意见反馈零问题，受到了审计部门的充分肯定。

四、存在的问题及建议

通过多年来的探索和努力，我县的医改工作取得了一定实效，但从我县实际情况来看，仍存在一些较为突出的困难和问题。

一是中央和省财政对基层医改的专项补助资金比例低，县级财政压力大。就基层医改三年来的情况看，我县累计向乡镇卫生院和村卫生室投入资金1613.2万元，其中中央和省财政专项补助583.5万元，占36%，县本级财政投入1029.7万元，占64%。由于我县是转移支付县，自有财力有限，财政压力很大。目前省财政的基层医改专项资金补助比例是按服务人口和基本药物使用量来核定的，人口少的县份给的少，建议省财政部门应该考虑基层医疗机构发挥功能的因素，提高偏远县份的补助比例。

二是乡镇卫生院专业技术人员严重不足，人才招聘难。按现有事业单位人才招聘政策，我县人社局连续为县乡医疗机构招聘卫生技术人员，只为乡镇卫生院招到12名护理专业人员，医学类专业技术人员一个都没招到，建议省人社部门为偏远县份出台人才招聘特殊政策，按照人才引进的程序引进急需的专科以上卫生专业技术人员。

三是基本药物能配送的品种过少，无法满足群众的就医需求。群众常见病急需的低价基本药物品种，医疗机构网上点击后无生产厂家确认，无配送企业配送，目前所能配送的基本药物品种少、价格相对高，群众意见很大。建议省卫计委在新一轮基本药物招标中合理调整常见病所用基本药物的价格，确保常见病所用基本药物货源充足。

四是乡村医生补助偏低，流失较大，乡村医生队伍后继乏人。村级医疗机构实施基本药物制度后，乡村医生的平均年补助标准为1.6万元，远远低于实施基本药物制度前的乡村医生年收入，已经影响到乡村医生的积极性，开始出现了乡村医生流失现象，乡村医生队伍年龄老化，没有后继力量，形势十分严峻。建议将乡村医生队伍纳入编制内管理，和乡村学校的老师一样，变为事业单位正式职工。

五是新农合管理机构人员少、工作量大、待遇低。现有新农合管理机构编制是2007年核定的，编制少，没有增编依据，现有人员一直超负荷工作，导致了工作效率低，报销速度慢。新农合管理机构没有列入职改单位，致使一些具有卫生专业技术职称的工作人员无法兑现职称待遇，影响了职工的工作积极性。建议省编制和人社部门统一核定县级新农合管理机构的编制，及时补充人员，同时将新农合管理机构列为职改单位，使这里必需的具有卫生专业技术职称的工作人员能够兑现职称待遇。

医疗机构改革 篇3

摘要：医疗保障是关乎民生的重大社会事业，对提高公众健康生活水平，促进社会和谐发展有着突出的现实意义。建国以来的65年间，我国医疗卫生体制经历了不断发展、改革，医疗保障制度逐步得到了完善，但“看病难、看病贵”等公众面对的问题症结依然存在，医疗保障改革已成为重大利益调整的世界性难题。2009年11月安徽首先实施基层医药卫生体制综合改革试点，制定了许多新规定新做法，称为“安徽模式”； 2012年12月，安徽省县级公立医院综合改革再一次在全国率先启动。这里总结了安徽医疗改革的一些经验，希望给全国医疗保障改革的深入推进提供一点启示。

关键词：医疗保障制度；改革；安徽模式；启示

中图分类号：F840.613 文献标志码：A 文章编号：1001-862X（2014）04-0116-006

中国医疗保障制度改革与发展的目标，是建立与社会主义市场经济体制相适应的、人人享有基本医疗保障并体现需求差异的、多形式、多层次的医疗保障制度体系。由于我国在长达40年的计划经济体制下已经形成了一套福利性的医疗制度，在经济体制从计划经济向市场经济转变过程中，医疗保障制度必须同步进行改革，重建新的制度，并逐步完善。卫生医疗保障发展经历了计划经济时期（劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗）——建立公费医疗制度（1949—1950）、建立劳保医疗制度（1953）、建立农村合作医疗制度（1960）和市场经济时期——1994年进行两江试点、1996年56个城市扩大试点、1998年城镇职工基本医疗保险制度、2002年新型农村合作医疗试点、2003年农村医疗救助试点、2005年城市医疗救助制度试点、2007年城镇居民基本医疗保险试点。2009年的新医疗改革率先在安徽启动并引领全国，在此大背景下安徽医疗保障发展经历了翻天覆地的变化。

一、 安徽医疗保障工作改革的发展回顾

（一）安徽医疗保障工作的总体情况

1992年1月，全国发布了县级农村社会养老保险的基本方案，开始启动农村地区社会养老保障工作。1997年，全国已经建立起《农村居民最低生活保障制度》，2003年选取安徽等10个省份试点农村新型合作医疗。到2005年，社会保障体系在全国范围城镇地区建立起来，养老保险基金由个人、企业和国家按比例分担，统筹缴纳与支付。并对工伤保险、医疗保险、女职工生育保险以及失业保险等“四险”保障制度进行了制度完善和改革调整。[1]但是，在安徽的农村地区，除养老保险和医疗保险进行了改革试点以外，仍然是以国家救济和乡村集体办福利事业为主的社会保障，其他保险项目基本上没有建立起来。[2]

2007年安徽省为解决未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保障，启动了城镇居民基本医疗保险制度。至2013年底，全省城镇居民基本医疗保险实现了“全覆盖”，参保人数达9747635人； 2008—2013年累计达24986.2万参保人员从中受益，大大减轻了医疗费用。2013年，安徽省各县市城镇居民医保的最大支付限额达到了本区域平均可支配收入的6倍，总限额可达5～21万元，特殊群体补充标准最高达30万元，并将涵盖省内在校大中小学生，大学生医保目录参照城镇职工，根据医院三个等级其统筹支付比例分别确定为80%、75%和70%。[3]

安徽省2010年发布了新版《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，参保城镇职工与城镇居民均统一执行。新版目录比2007年《药品目录》增加了300多种，涉及甲、乙类药品品种多达2400多个。同时，医保基金支付范围也不断扩大，涵盖了多种常见慢性病。2013年对药品目录进行了少量的增补。

2012年12月15日起，安徽省全面推行县级公立医院改革，全省74个县的148个县级公立医院全部纳入县级公立医院改革范畴，目前已取得了阶段性成果。[1]主要措施有：一是建立管办分开的县级医院体制。二是县级医院取消了15%的药品加成，实施药品零差率销售，人民群众普遍得到实惠，药品费用明显下降。2013年全省148家县级公立医院改革后的数据显示：次均门急诊药品费、门急诊费分别下降7.3%和3.5%，住院药品费、住院费下降了17.1%和1.3%，次均CT、MRI检查费分别下降15.6%和23.6%；药品销售总收入下降6.5%，省级财政补助县级公立医院药品零差率销售资金2.4亿元，增长34.9%。三是县级医院服务效率明显提升，148家县级公立医院2013年较去年同期门急诊人次、手术人次和出院人次分别增长了11.0%、7.0%和7.6%。四是县级医院业务总量保持增长，148家全省县级医院总收入增长8.5%，手术费、护理费、床位费等体现医疗技术服务价值的收入分别增长了17.6%、33.3%和16.8%。五是药品采购机制改革取得重大进展，2013年前三季度，安徽省已有143家县级公立医院通过网上集中采购药品，占县级公立医院总数的97%，采购金额达29.67亿元，采购的药品以国产中、低价药品为主，其中基本用药目录采购比例均高于70%，实际配送率达94.3%。

2013年5月，安徽省实现了不同地区、不同制度医保关系转移及异地就医结算服务，解决了农民工因进城务工其医保关系于城乡间流动转移接续问题。安徽省还在“长三角”等农民工聚集地区积极开展医保对接管理与经办服务活动，完善了异地就医结算管理办法，使省内参保人员能方便地享受省外医保待遇。

（二）安徽省新型农村合作医疗发展概况

2002年10月，国务院发布了《进一步加强农村卫生工作的决定》，提出了要构建与农村经济发展水平、农民承受能力、医疗消费水平相适应的新型农村合作医疗制度，并规定从2003年起各地进行新型农村合作医疗的试点工作。[4]安徽省从2003年开始在肥西、望江、岳西、桐城、宁国、广德、天长、凤阳、铜陵县、歙县等10个县（市、区）开展新型农村合作医疗（简称新农合）的试点工作，2007推广到73个县（区），参加新型农村合作医疗人数3548.656万人，村办卫生室10053个，新型农村合作医疗补偿受益1087.866万人次，新型农村合作医疗参合率达85.8%，略低于全国86.2%的平均水平；2008年更达到100个县（区），覆盖人口达4523.93万，新型农村合作医疗参合率达96.0%；2012年新型农村合作医疗覆盖人口达5043.8万人，当年筹资1487169.7万元，全省新农合基金总额1869843.8万元，补偿受益面10070.2万人次，参合率达99.5%，超过全国98.3%的平均水平；2007—2012年全省农民累计补偿受益面达26085.686万人次，新型农村合作医疗发展取得了明显的成效。endprint

图1显示：至2012年，安徽省从事医疗卫生机构人员达236188人，低于山东（530082人）、河南（428508人）、江苏（395961人）。从发展过程来看，1950年安徽省从事医疗卫生机构人员为2000人，而山东为31000人，起点明显偏低；1960年起有一定的发展，达66200人，增幅快于山东；1960年到1973保持相对稳定；1973年到2005年每年新增医疗卫生从业人员1000多人；2005年到2012年呈现加快发展的态势，年新增人员约1700人，但增速仍低于山东、江苏、河南，与北京、贵州持平，略高于上海。

二、 安徽医疗保障改革的总体水平分析

2009年国家“医疗改革”启动以来，安徽省在全省范围全面实施了基层医药卫生体制综合改革，本次改革以基本药物集中招标采购为重点，改革试点取得了一系列显著成果：找到了建立国家基本药物制度的新路径，重构基层药品供应保障体系和基层医药卫生体制机制。2010年底我省试点工作基本完成了国家下达的医疗改革五项重点任务，提前一年建立基本药物制度，初步实现基层医疗卫生机构补偿机制。[2]

（一）以综合改革来推进基层医药卫生体制改革，必然会引起一场涉及运行机制和管理体制的根本性变革。安徽推进基层医药卫生体制在保障制度、基本药物、管理、人事、分配等方面综合改革，建立新的机制和体制，从根本上来解决人民群众看病贵、看病难的问题。

（二）安徽省在核定基层医疗机构任务和收支的基础上，初步制定了绩效考核补助的实施细则。政府财政弥补基层医疗卫生机构经常性支出与经常性收入不足的差额部分，并根据居民健康改善状况、患者满意程度、任务完成情况等综合绩效考核结果进行拨付。[5]安徽省自2010年元月1日起，32个试点县市施行基层医疗卫生机构药品零差率销售，通过省药品招标采购中心平台统一采购药品，基层医疗卫生机构收支由县级国库集中收付管理。2013年，安徽省政府出台了《进一步完善基层医疗卫生机构和村卫生室运行机制》的18条政策措施，细化了补偿政策。对村医提供的基本公共卫生服务，按40%的国家基本公共卫生服务经费和行政村常住人口数补助村卫生室。村卫生室实行药品零差率销售，省财政按农业户籍人口每人每年补助5元。县级财政负责补助村卫生室公用支出，原则上每个村卫生室每年补助金额不低于3600元。

（三）安徽省在全国第一个实现县级医院药品全省统一网上集中招标采购。 2012年12月30日，全省首次统一招标工作完成，中标的7000多个品规的药品价格，在保证质量不变的前提下，比国家指导价下降36.6%。

2012年12月，安徽省县级公立医院综合改革再一次在全国率先启动并全面推开，并于2013年1月1日起，集中招标的药品将及时配送至县级医院。全省74个县（市）148家县级医院药品全部实行零差率销售，遥遥领先于全国其他各省市。在县级医院补偿机制方面安徽也进行了大胆探索，通过增加政府财政投入和收取医疗技术服务费，补偿因执行“零差率”减少收入的县级医院，始终遵循“社会稳定有保证、医保基金可承受、不减少医院收入、能降低群众负担”的公立医院综合改革目标宗旨。

三、 安徽医疗保障改革模式的工作成效

2009年11月，安徽建立以体现公益性的基层基本医疗卫生制度为目标，重构基层医药卫生体制机制，在4811个基层医疗卫生机构试行基层医药卫生体制综合改革，主要包括保障制度、管理体制、分配、人事、药品采购配送改革。2010年7月试点任务完成，基本实现了预定目标，基层百姓及医务人员满意度高达90%以上。安徽医疗保障改革取得的工作成效主要体现如下[6]：

（一）全面确立公益性定位，新机制目前顺利转轨运行。改革调整后，地区基层医疗卫生机构的公益性定位更加明确，加强了基本医疗服务和基本公共卫生服务水平，基层医疗卫生机构实行编制管理，由政府财政保障其运行经费。

（二）优化了医务人员结构，建立起灵活的人事制度。安徽省的医疗机构实行新的人事管理机制，通过核定编制、确定岗位、合理分流等办法，竞争选拔了基层医疗中心主任、乡村医院院长，并增招了一万多名医学专业毕业生，优化了医务人员结构，具有初级职称的占比达90.8%，专业技术人员比例上升到87.2%以上，提高了11.1%，其中公共卫生服务人员占21.2%，分流人员达2万多人，增强了基层医疗卫生机构的活力。

（三）大幅度降低了药品价格，群众满意度显著上升。[7]2009年实施新医疗改革试点以来，实行了基层药品的零差率销售制度，基本药物目录涉及的所有药品平均价格大幅度下降。2013年全年安徽乡镇医疗卫生机构药品中标价格较国家指导价平均下降52.8%，省内7000万参保城乡居民得到实实在在的益处。

（四）顺利开展分配政策调整，较好地激发了医务人员积极性。通过在全省基层医疗卫生机构中制定并调整绩效工资相关政策，构建以服务品质、患者满意度和医治效果为核心的基层医疗考核细则，初步构建按工作业绩取酬、按岗定酬的分级考核体系，建立了较为完善的绩效考核制度。[8]

（五）构建了政府财政保障制度，保障基层医疗卫生机构的正常运转。随着收支核定等核心工作的完成，实行收支分渠道操作，统一由省级国库支付中心集中收支，由财政根据核算支付医疗机构运行经费，保证了基层医疗卫生工作的顺利开展。

四、 安徽医疗改革试点对全国医疗改革工作的启示

安徽全面实施基层医药卫生体制的综合改革与调整，实施了制度创新。北京大学李玲教授追踪了安徽医疗改革的全过程，她认为“安徽医改最突出的亮点是完全通过创新制度设计，利用发挥新制度优势特点，让人民群众真切感到医改带来的实实在在的好处，不仅仅是靠政府投钱这一简单举措”。安徽省基层医疗改革的整体思路为“一主、三辅、五配套”，“一主”就是综合改革试点实施意见（皖政〔2010〕66号），“三辅”即村卫生医务室、社区卫生所、乡村医院等三个改革试点方案，“五配套”即运行补偿试点办法、机构编制标准、基本药物和补充药品使用采购配送试点办法、绩效考核办法、分流人员安置办法。笔者认为应当总结安徽医疗改革模式的成功经验，为推进其他非试点地区医疗改革实施提供重要的启示和借鉴作用。endprint

（一）遵循由政府主导的思想，着力“保证基本群体需求”。[9]安徽新医疗改革是一次由政府主导、去“市场化”和“公益性”的回归，以广大群众利益为导向的制度变革，一把手挂帅负总责，在组织上保证医疗改革工作的顺利展开。其借鉴之处在于：一是坚持医疗服务的公共产品性质。二是坚持政府主导的改革思路。政府应主导有限医疗卫生资源的均衡化配置，不能完全依赖市场调节来配置医疗服务资源以实现“基本医疗卫生服务全民享有”的目标。三是必须建立强有力的领导机制。医疗改革工作的推动需要建立一个完善的组织领导机构，同时还要建立高效严密的督查工作制度，两方面协同推进，形成合力共同推进医疗改革进程，确保医疗改革各项工作落实。[10]

（二）着眼“强化基础”，加大政府财力投入。我国的基本国情在于70%的人口在基层，且绝大部分在农村地区。我国基层医疗卫生机构是承担公共卫生服务和基本医疗的主要载体，基层医疗卫生机构又是医疗卫生服务的薄弱环节，加强农村基础医疗卫生等基层基础性工作建设非常重要。对此，安徽提出了实施标准化的基层医疗卫生机构建设，各级政府应在社区、乡镇建立基层医疗机构，同级政府财政承担运行费用。安徽的经验表明，政府要舍得花钱，加强基础建设，加大硬件投入，同时还应在人才培养特别是基层医疗 机构全科医技人员培养上加大政府投入力度，尽快尽力提升基层医疗机构的整体服务水准。

（三）着力“建机制”，推进综合改革。安徽医疗改革模式提供一种新体制与新机制密切交互的联动运行模式，其核心机制在于既能有效保障医疗服务的公益性方向，又能激发医务人员的工作热情，从而促进基层医疗卫生事业发展的可持续性。在具体实现形式上，安徽模式采用政府补偿机制，保证了医疗卫生服务公益性的持续性；绩效考核机制，有效地防止了“吃大锅饭”现象；全员竞岗的灵活人事机制，解决了优胜劣汰问题；公立医院基本药物的统一招标机制，从制度上杜绝产生“医药同谋”等腐败问题的根源。由安徽模式构建的相互联系与制约的新体制与新机制，维护了新型公益性体制，为全国医疗保障改革的布局与实施构建了一个科学的制度体系。[11]

（四）基本药物政策为医疗改革实施的突破口，合理的分级诊疗制度是医疗改革循序推进的重要保障。医疗改革成功与否的标准在于“看病难、看病贵”现象有没有改变，医患关系有没有改善，医务人员的积极性有没有提高，其核心基础是人民群众的“看病难、看病贵”问题。基本药物政策能使公众获得基本医疗保障，满足公众用药需求，在整体上控制医药费用，减少药品浪费和不合理用药，是医疗改革实施的突破口。从安徽省的医疗改革实践来看，建立以省为单位采用“双信封制”基本药物招标形式充分考虑到了药品技术、质量因素，成为其他各省基本药物招标的主流模式，可以在保证药品质量的前提下降低药品招标价格。[4]

合理的分级诊疗制度是医改工作循序实施的必要保障。安徽省卫生、人力资源社会保障、财政等部门负责制定出台基本医疗保障支付制度改革方案，通过完善基本医疗保障支付制度，深化人事制度改革，充分落实用人自主权，对紧缺专业和高层次人才，经批准可简化程序招聘、引进，积极推进县级医院后勤服务社会化，明确县级公立医院、乡村医院定位，并在不同等级医疗机构实行差异性住院起付标准、支付比例等医疗保障差别政策，引导参保人员合理分流，促进分级医疗、双向转诊。[12]

参考文献：

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[4]张时玲.当前我国农村社会保障制度的困境与出路[J].商业时代，2007，（23）：55-56.

[5]刘文先.破除“以药补医” 实现“三个回归”[J].中国经济导报，2011-12-3.

[6]李继学，朱艾勇，陈中楼.安徽基层医改率先覆盖全省[N].中国财经报，2010-9-21（6）.

[7]赖志杰.健康管理：医疗保险发展的助推器[J].海南大学学报人文社会科学版，2013，（06）：40-46.

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[9]韩斌会.我国农村社会保障制度现状及思考[J].现代商贸工业，2011，（17）：54-55.

[10]陈天天.基于社会福利水平的中国城乡差距[J].西北大学硕士论文，2008.

[11]刘俊霞.对突破我国医药卫生体制改革瓶颈的思考[J].海南大学学报人文社会科学版，2013，（03）：126-130.

[12]魏洪秀.农民利益表达与农村政治发展[J].齐 鲁 学刊，2012，（03）：96-99.

医疗机构改革 篇4

1 美国的医疗改革

2010年3月23日以来, 美国医保制度已经有了很大的变化。根据2015年的数据显示, 共有1170万人签署了奥巴马医改。卫生保健支出增长纪录低位。注册医疗补助人数飙升至7000万多, 2013年中期以来增长率高达20%。分析还表明, 美国改革的道路上遇到了许多挫折, 比如截止日期延长、政策不断修改、也不停有人在质疑等等。

不过, 大量美国人的生活质量的确因此得到了很大提高。奥巴马医改从五个方面改善了美国人的健康状况, 分别是:

第一, 不参与保险人数变少。数以百万计的美国人参与进来, 其中很多人都是第一次。今年头两个月, 全美国未参保人数比例降到12.3%, 而在2013年年末, 保险改革开始前, 这一数字是17.1%。

第二, 禁止拒绝有疾病人群。现在的法律禁止保险公司拒绝那些已经患有疾病的申请人。因此, 那些之前被视为无法参保的人群, 不管是患有多小还是多致命的疾病, 现在都可以参与投保, 让他们可以支付看病、检查以及医疗处方的费用。

第三, 孩子享受父母保险。现在孩子们可以使用父母的保险, 直到26岁。这一改革带来的结果是, 过去五年里, 大约有570万年轻人享受到了这一福利。

第四, 免费的预防医疗护理措施。保险公司现在必须包含一系列有关健康检查和筛查项目, 包括每年一次的体检、乳房X光和胆固醇以及糖尿病检查。

第五, 为医疗看护买单, 而不是看病和检查。在奥巴马医改下, 为了刺激医生和医院能够更全面的照顾好病人, 他们的收入都有较多的增长。另外, 在医疗改革之前, 保险公司和医疗保健系统将只支付病人看病和检查费, 现在情况有所改善, 他们将支付所有方面的保健费, 以确保病人的身体状况, 如果病人在短时间内再次回到医院, 他们将受到惩罚。

2 英国的医疗改革

在英国设置新医疗改革, 市场派和政府派一直讨论的改革路径。政府派积极推动英国国家医疗服务体系, 免费的医疗模式, 即NHS。市场派主张的高度市场化的美国模式, 积极推动公立医院的私有化。当谈到NHS并不是免费, 也不是完全由政府主导的[1]。

在1965年开始允许私人执业。1990年前, 英国政府不仅是卫生服务提供者, 也是卫生服务的购买者。之后, 英国政府脱离双重角色, 开始引入内部市场机制。

3 日本的医疗改革

日本政府采用了一项建设性的措施, 使医生行业成为备受敬仰的高薪职业。

现在的日本, 病人看病的流程是:首先, 到医院前台出示保险证, 领取一张诊疗卡, 排号就诊。接着, 医生对患者诊疗, 开具处方, 在诊疗卡填写具体诊疗项目和费用。然后, 医生将处方和诊疗卡交给病人, 诊疗卡交给收费处, 缴纳30%的诊疗费。最后, 病人拿着处方离开医院, 交给药剂师, 按处方抓药并收取30%的药费[3,4]。

在这个过程中, 药剂师可以是任意药房的, 这样医生只是诊疗师, 实施诊疗, 填写诊疗卡。日本政府把医生划入高级技术服务行业, 大幅度提高医生的诊疗报酬。日本医生的收入由药品变成了医术。优秀的医生的病人会多, 收入也高。医生的社会地位也随之提高, 受人尊重。

日本政府控制药价的途径是由政府来规定药品的基准价。并将药店作为独立的行业进行扶植发展。大部分药店拥有药剂师、根据处方出售药品的资格。2011年12月, 日本已有注册药剂师276500人。所有的药剂师都通过考试方能持证上岗[5,6]。

4 中国的医疗改革

2006年9月, 我国正式启动新医改, 彼时, 中国政府向全球范围征求意见, 包括世界银行、世界卫生组织、麦肯锡等, 都参与了中国医改方案的制定。

2009年1月, 国务院常务会议通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》, 新一轮医改方案正式出台。

然而, 新医改方案刚刚公布第二年, 就在两会上遭遇了反对的声音。

全国政协委员、山东省工商联副主席、青州尧王制药总经理宗立成在接受媒体采访时说, “医改如果成功了, 是全国人民的悲剧!我敢这么说, 就甘愿受千夫所指, 不怕被人骂!”[7]在他看来, 医改的核心“医药分家”从根本上就是荒唐的, 不切实际。

从那时起, 新医改成为每年两会上最热议的话题。

2014年, 全国政协委员、中日友好医院院长许树强曾在两会上建议, 制定简化的审批程序, 尽快放开允许医生有序多点执业, 必须从根本上改革其人事制度。2015年全国两会上, 民进中央向全国政协递交提案, 建议推动公立医院人事薪酬制度改革。这些建议和提案在两会后直达国家卫生计生委, 一定程度上参与政策的制定。据统计, 2015年国家卫计委共承办建议、提案1412件, 关注度位列前五的依次为:医政医管、体制改革、基层卫生、疾病防控和家庭发展。

今时今日, 医改已进入攻坚期和深水区, 泥沼之处已经显而易见。无论是政府主动决策推动, 还是代表委员提案建议形成倒逼压力, 唯一可以肯定的是, 医改之路依然前路漫漫。

摘要：本文基于对各国医疗改革方案和成效的研究, 对比中国医疗现状, 探索研究中国医疗改革的方案。

关键词：医疗改革,探索,方案

参考文献

[1]徐元元.宏观公益性医疗改革探索与微观医疗服务机构应对举措——基于公立医院战略成本管理的视角[J].会计研究, 2014, 12:46-52+96.

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医疗机构改革 篇5

料

医疗机构人事制度改革工作汇报材料基层医疗卫生机构推行人事制度改革，事关卫生改革、稳定、发展的大局，涉及全体干部职工的切身利益，我县政府及卫生局党委高度重视。为了把这次基层医疗卫生机构人事制度改革工作搞好，县政府专门成立了基层医疗卫生机构人事制度改革工作领导小组，具体负责该项工作的组织、协调、监督、管理；县监察局、县发展与改革局、县编办、县财政局、县人力资源与社会保障局等部门，加强了对基层医疗卫生机构人事制度改革的监督、指导，重要环节直接参与；卫生部门充分发挥了主管部门的职能作用，精心组织，周密安排，加强指导，确保了我县基层医疗卫生机构人事制度改革的顺利完成。现将工作情况总结如下：

一、核定编制。县编办根据省机构编制委员会办公室、省财政厅、省

卫生厅《先行实施国家基本药物制度县(市、区)乡镇卫生院机构编制管理意见》“乡镇卫生院编制主要根据农业人口数量，并综合当地经济和财政状况、卫生服务需求、地域面积、交通状况等因素，按人口千分之一的比例核定”，将我县基层医疗卫生机构编制总额核定为305个，现实际工作人员233人。二.科学设置岗位。各基层医疗卫生机构按照管理岗位、专业技术岗位、工勤技能岗位三种类别，科学合理设置了岗位。专业技术岗位的设置，以医、药、护、技岗位为主体，不低于编制员额的90%，全科医生、公共卫生专业和中医药岗位分别不低于专业技术岗位的20%、20%、10%，并根据工作需要适当设置了非卫生专业技术岗位，同时，制定了岗位职责和岗位任职条件。三.竞聘上岗。各基层医疗卫生机构按照报名、资格审查、考试、考核、上岗等程序依次进行。一是报名。职工根据本单位制定的岗位职责及任职条件，对拟竞聘的岗位提出了书面申请，申报竞争1—2个岗位，并自愿填写是否服从调剂。二是资格审查。各基层医疗卫生机构对竞聘人员的资格、条件进行审核，严格资格准入制度，不具备执业资格人员不得进入卫生专业技术岗位。三是考试。由县卫生局统一组织对各基层医疗卫生机构具有竞聘资格的人员进行医学知识、公共卫生、健康教育知识的考试。四是考核。由县卫生局组织对参加竞聘的人员按德、能、勤、绩四个方面进行考核，首先有职工个人进行述职，然后有单位职工进行综合评价。五是上岗。考试、考核结束后，将考试分、考核分分别按50%的比例折算，相加后的高分者上岗。各基层医疗卫生机构将人员考试、考核、竞聘岗位情况进行了公示，公示无异议后，县卫生局统一组织单位与上岗人员签订了聘用合同书，在编233人已按各自的竞聘岗位全部正式上岗。

论我国医疗改革 篇6

关键词：医疗改革；以药养医；市场化改革

1医疗改革前存在的问题

当前医疗体制存在极大地缺陷，其消极后果主要表现为：①医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低，现在医疗卫生体制出现的“以药养医”现象，违背了医疗卫生事业的基本规律，导致药价高企，老百姓出现看病难得现象，②医生与患者之间缺乏最基本的信任，使得患者总是对医疗服务不满；③基本药物供应体系模式和药品定价模式弊端较大，不能真正反映市场供求；④此外，城乡医疗服务差距不断扩大，发展前景不容乐观。既然现行的医疗体制存在这么多问题，医疗体制改革为何迟迟不能深入呢?笔者以为主要有以下原因：

第一，在医改过程中存在着各方经济主体之间利益的冲突。在处理各方利益方面，各级政府很难做抉择。以药价改革为例，发改委出台药品降价的政策，但消费者并没有享受到降价带来的实惠，反而感受到涨价的压力。相反，药品生产商和医院强烈反对甚至抵制有关政策，并且以要价太低无以维持生产和经营为由屡屡发难与政府。

第二，对医疗卫生体制改革各方原则上存在争议。我国国情是还处在社会主义初级阶段，社会各方面都存在不均衡问题，导致人们对医疗改革基本原则存在很大的分歧，在医改过程中，是政府处于主导地位还是市场，这是关于医改是通过什么途径实现的大问题，这也是在社会主义市场经济中，有关计划经济与市场经济产生的冲突的地方。因此，在现实中存在理论上的争议。

第三，对现行的医疗体制存在认识上的偏差。目前我国医疗改革核心矛盾是：由于政府没有很好定位其职能，在许多方面存在管理上和行政上出现漏洞，导致医疗单位权责不清，公众利益与私人利益出现冲突，使得整个医疗行业出现无序竞争的格局，进而导致我国医疗产业畸形发展，严重阻碍我国医疗改革进程，以前十年改革为例，随着国有企业改革的深入，城镇居民的医疗费用由企业负担形式逐步转变为社会保障形式。这期间产生了不少下岗职工、低收入人群和城市流动人员失去医疗保障的情况。与此同时巨大改变，随着经济社会结构的，农村医疗服务体系亦日趋瓦解，与之对应的是医疗主管部门在公共医疗服务领域的责任缺失和日益商业化、营利化的医疗市场。这一持续至今的过程导致了个人医疗费用负担过重，政府投入不足和公共医疗服务公益性缺失等不良现象。

2对产生现行医疗改革各种弊端的原因分析

(1)长期以来，由于国家和地方政府对医疗卫生方面投资不足，公立医院出于对自身利益的考虑，抬高药价，形成，以药养医的局面，由于我国财力不足，在医疗卫生方面的支出由政府和个人共同承担。政府支出占我国医疗卫生总支出的比例仅为17％，个人支出的比例却高达56％。有数据显示，在我国公立医院的支出中，政府投入的只占7％，有的三甲医院甚至只有3％，剩下的支出均要靠医院自筹解决，在政府财政投入不足的情况下，医院只有通过药品价格加成收入弥补其财政投入不足所需的运营和发展费用，在“以药养医”现行体制下，医院购进的药品价格越高，意味着医院的加价收入就越高，获利越大，这就刺激医院更愿意用高价药；“以药养医”机制促使医生开大处方的同时，造成药物滥用，不仅加重了医疗负担，同时还增加了药品的毒副作用产生耐药性。

(2)信息不对称在医疗行业普遍存在。经济学上，在信息不对称的情况下，往往会产生“逆向选择”、“道德风险”，这就产生了委托与代理问题，患者到医院看病，患者与医生之间就形成一个委托与代理的关系，即患者把本人的情况委托给医生代为处理，并由患者本人付给代理人报酬。在信息不对称的情况下，在药品消费过程中，医生的决策受自身利益的驱动，会造成患者与医生的利益对立，理论上医生作为代理人本应为患者着想，但实际上利益不一致，医生的决策存在强烈的利益驱动，会做出与患者相反的抉择，虚报药价，使得患者蒙受无谓的损失。

(3)医疗市场机制严重被扭曲。市场机制由供求机制、价格机制、竞争机制三者相互作用构成的系统。在医疗市场，药品的供求由药品生产商与患者共同决定，患者对药品需求大，药品价格就会上升，同时药品生产商会加大生产力度，满足市场供给，又会使得药价回归均衡，不会存在药价高企的现象，然而，事实并非如此，由于政府缺乏监管，导致市场出现失灵。另外，由于患者委托给医生，实际上在药品供求市场上只存在药品生产商与医生，而医生与患者之间利益不一致，这会形成市场上出现虚假的需求，出现了药品生产商与医生垄断定价的局面，这种供求机制畸变再加上利益的驱动作用，使得医疗市场偏向供给的一方，这也是药品和医疗价格一直偏离价值的根本性原因之一，另外，由于药品的需求弹性较小，对于供给方面而言，缺乏弹性的药品抬高价格会增加其利润。

(4)卫生资源配置不合理，供需结构不匹配。在我国人口比例中，70％是农村人口，城镇人口占30％，然而，在医疗服务方面的支出农村只占20％，这就是说，只占全国人口30％的城镇人口却占卫生服务支出的80％。在中国的大城市，高层级的医疗机构提供大部分的医疗服务，而需求大、成本低、效果好且能够解决大部分健康问题的基层卫生服务却提供的较少卫生服务，造成医疗服务体系不合理，形成一种恶性循环。

3医疗改革建议与对策

(1)医改的资金由谁来承担?医疗费用的支出让国家和政府完全承担这是不现实的问题，国家也不可能有如此多的财政资金投入医疗方面，因此，如何为医疗服务提供融资，这成了现实摆在我们面前。国家要保障公众基本医疗权益，而社区卫生服务就是基本医疗，那么，政府要投资建设社区医疗机构。那么谁是社区医疗的最有效参与者?多数国家基本卫生服务以私人投资为主，政府投资为辅。如果过于强调政府直接投入举办社区医疗，将对社会资本产生“挤出效应”——没有竞争也就没有效率，因此，建议政府直接投入，举办公立社区卫生服务机构，采取收支两条线，搭起这个框架，并配之考核措施提高其效率，二是政府购买社区卫生服务，无论公私，各种医疗机构公平参与竞争。

(2)国家应制定有关法律和法规，实行医药与医疗费用等信息的公开化、透明化，医院建立有关药品与相关费用的信息网络，在网络上标价以便患者能清楚了解有关药品的真实价格；另外，充分利用媒体和网络平台优势加强患者与医生间的沟通，消除不信任；同时，政府可以在医院实施业绩考评制度，考评的对象参照患者对医生的好评程度，对那些患者好评程度高的医生，政府、社会和医院应用经济和精神方面进行表彰，营造良好的“尊医保医”激励机制。当然作为医生也应提高职业与道德素质，维护患者的利益，

(3)完善和发展我国医疗市场化改革，重点在于药价改革。首先，国家应确立基本药物制度，推行基本药物定点生产和集中采购，对于基本药物目录中的药品，由政府采购买单，并确立部分产品的价格(由于政府采购量巨大，可以确定一个较低的价格)新的药品价格形成机制能减少药品生产商利用信息不对称和垄断随意定价弊端。其次，在药品流通方面，政府应加强监管并放开市场准人，引入私人资本进入药品行业；再次，政府采取行政力量，投入财政补助，去指定企业生产，并直接配送减少中间流通环节，极大限度降低药品价格。最后，政府应打击市场垄断行为，鼓励竞争，让垄断企业没有提高药价市场空间和乱抬价格的冲动。

医疗机构改革 篇7

一、医改实施后单位收支变化及职工福利情况

我区自2009年医改的实施取得了一定的成效, 基层医疗卫生单位收入大幅度上升, 总收入由2007年的4258万元, 到2014年底19498万元。其中:财政补助由2007年的343万元, 到2014年的8365万元;医疗收入从2007年的3915万元增长到2014年的10625万元。社区卫生服务中心、乡镇卫生院和卫生室 (服务站) 的管理逐步上轨道, 基药的执行和公共卫生服务工作、突发事件的应急处理能力日趋完善, 药占比明显下降, 老百姓的自我健康意识明显加强, 看病就医的费用下降显著, 真正享受了医改带来的实惠。虽然如此, 但还有许多地方与医改的初衷相违背, 如:各项工作的要求不断提高, 职工人数随之增加, 从2007年在职职工515人增加到2014年1053人, 职工工资不断上调, 带薪年休假等待遇逐步到位, 而骨干人员的工作积极性不如从前, 奖勤罚懒、奖优罚劣的力度不够大, 难以充分调动工作人员的积极性, 普遍存在人浮于事, 上进心不够, 原因就在于人员得罪不起, 稳定高于一切的思想;奖励性绩效工资总额不足, 难以扩大分配差距, 管理者权限受限制。

二、基本药物制度实施以来的利弊

我区2010年2月开始实行基本药物制度, 实施范围为全区乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生服务中心、公立城市社区卫生服务站。基药实施前后, 我区的各项基本数据及指标对比:门诊人次从2007年38.91万人次增长到2014年108.19万人次, 门诊均次费用变化不大, 2007年个人负担与医保负担之比中个人负担部分偏重, 到2014年个人负担与医保负担之比为2/3。出院者人均费用有所上升, 2007年人均1300元, 2014年人均2300元, 但其中个人负担比例呈下降趋势, 药占比从2007年的55.9%下降到2014年的45.32%。此一系列数据综合说明基药制度的实施与其目的是解决人民群众“看病难, 看病贵”紧紧相吻合, 很大程度上纠正了过去的滥用药, 滥用高价药, 滥用抗菌素, 进药渠道不正规等现象。但仍有需要完善的方面:一、由于基本药物品种有限, 药商伺机提价, 加上药品配送的相对垄断, 部分品种的基本药物采购没有下降反而上升。二、政府遴选的基本药物品种以专家经验为主, 并不能完全满足基层单位的临床用药, 如痛风、腰腿病、关节炎等临床用药药量受限, 经常出现政策性“缺药”。三、部分常见慢性病的常用药品不包含在基本药物目录范围内, 而目录范围之外的药品又不得自行采购, 加之医务人员的用药习惯不尽相同, 致医疗业务的开展受到了影响。

三、医疗服务价格的偏低, 严重制约基层医疗机构的前行

当前基层医疗机构主要是常见病的诊治, 随着生活水平的日益提高, 老百姓的健康意识明显增强, 但乡镇卫生院以往开展的手术项目近几年来呈明显下滑趋势, 所看病种也严重受到限制, 业务工作量也明显大幅减少, 最明显的体现在这两年来基层医疗机构呈业务收支倒挂现象。城市社区卫生服务中心当前开展的项目有十一项公共卫生服务项目, 如:高血压, 糖尿病, 老年人的健康管理, 健康教育宣传, 健康档案的建立等这些基本都是免费无偿服务, 中医康复主要有针灸推拿理疗按摩等, 这些项目开展过程中的收费均是按照国家统一的收费标准., 收费价格偏低.在这些项目的开展上要占用大量的人力物力和财力, 同样导致业务收支的不平衡现象。

四、推进基层契约式服务开展, 基层医疗服务需新增的服务和延伸服务价格项目

近年来, 随着人口老龄化进程的加快, 慢性非传染性疾病的发病率快速上升, 传统的医疗服务模式已不能适应现代人的健康需求。而契约式医疗服务作为一项新的服务模式, 正越来越受到广泛关注。契约式医疗服务的推行, 旨在与广大居民建立长期稳定的服务关系, 为居民提供主动、连续、个性化服务, 引导更多的居民到乡镇或社区医疗保健机构就诊, 促进分级诊疗、有序就医格局的形成, 充分发挥现有医疗卫生资源最大服务效益, 让每一位居民都能享有基本健康保障。为满足居民日益增长的医疗、养老、护理服务需求, 大力开展以医疗护理康复为基本内容, 拓展日托及机构养老健康服务内涵, 根据居民不同需求, 为社区、乡镇居民提供连续、综合、有效、个性化的医疗、养老、护理一体化的健康服务。这一系列契约式服务的开展, 目前政府未能根据形势的需要, 在宏观调控下分级分层地制订出政府指导价格, 此价格的制订也应与医保政策相结合, 做到真正做到让利给群众。

五、完善基层医疗服务价格政策的建议

(一) 基层医疗机构是实施医疗卫生服务的最基层的主体, 是距离群众最近, 为城乡居民提供安全、可及、均等化的基本医疗和公共卫生服务中发挥着不可替代的作用, 对所付出的医疗卫生服务劳动有建议权, 政府制定基药及医疗服务价格应充分调研广大基层医务工作人员的意见, 相应的地域差异也应该在考虑范围之列。

(二) 定期调整基本药物目录, 按照防治必需、安全有效、使用方便、中西药并重的原则, 结合实际使用情况遴选基本药物目录, 保持合理数量、优化品种结构, 增补品种时, 要充分考虑基层常见病、慢性病用药, 适当考虑地区性群众用药习惯。

(三) 确保基层医疗机构“一般诊疗费”实施到位。基层医疗单位设置一般诊疗费是国家医改的一项重要政策, 是基层医疗机构实行药品“零差率”销售政策后健全补偿机制的一项重要措施, 但由于但在与市、区医保部门结算时, 不予认可, 我区仅对新农合人员执行了“一般诊疗费”项目。因此, 要进一步宣传增设一般诊疗费的目的、作用和意义等, 特别要发挥好基层医疗卫生机构医务人员的主观能动作用, 通过他们做好宣传解释工作, 让政策深入民心, 消除负面误导。加强城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗政策统一, 建立城乡居民医疗保险制度和区域基本医保统筹政策, 逐步建立城乡一体化新型医保制度。

(四) 基层医疗机构能开展的收费价格明显偏低, 比如说有些检验项目连试剂成本都不够, 而有些收费项目价格虽然高, 但基层医疗机构开展不了或虽能开展但数量少, 试剂成本多收不回, 医疗卫生服务中还有不少免费项目, 如隔年的居民体检、老年人体检等, 因此应适当提高基层医疗机构所能开展的诊疗项目的收费价格。新推进的契约式医疗服务收费依据的制定迫在眉睫, 完善的基层医疗机构服务价格形成机制对改善城乡居民的“看病贵”的问题有着极大的积极因素, 大大促进基层医疗卫生行业持续健康发展。

参考文献

[1]郑大喜.我国医院医疗服务价格管理现状及改革思路[J].中国卫生产业, 2013 (02) .

[2]吕馥蓉.完善医疗服务价格政府管制的研究[D].华南理工大学, 2013.

[3]卢艺.我国医疗服务价格监管存在的问题与改进对策研究[D].山东大学, 2013.

[4]赵玉川.全面建设小康社会与卫生事业的发展走向[J].卫生经济研究, 2012 (06) .

[5]于红文, 徐琳.基层医疗卫生机构实施国家基本药物价格政策后的调查, 2011 (4) .

医疗机构如何推进供给侧结构性改革 篇8

关键词：医疗机构,供给侧结构性改革

2015年11月, 在中央财经领导小组会议和APEC峰会上, 习近平总书记两次提到有关供给的话题。

2016年3月9日, 全国政协常委黄洁夫在全国政协十二届四次会议记者会上谈到“号贩子”现象时说, 老百姓要看一个好医生真难, 很不容易找到一个好医生, 不是救人救命花4500块钱, 而是一个门诊号花4500块钱, 并提出“供给侧结构性改革同样适用于医院”。

钟南山院士在“医改”中提到了供给侧改革:“原本说的是经济, 但在医疗改革领域, 同样应该把重要力量投入到医疗服务的供给侧, 也就是医院。”

不将公立医院真正置于市场经济的大环境中, 而使其继续成为市场经济中计划经济体制的一叶孤舟, 它将无法满足人民群众医疗需求的供给。张维迎说:“在马背上画道道, 并不能把马变成斑马。”

提高医疗机构供给侧的质量

新供给主义经济学认为, 缺少合格或优质的要素供给、因处于垄断地位而缺乏改进质量的动力、因信息不对称导致的以次充好等因素, 使一个行业供给质量恶化。

目前, 因为得不到合格或优质要素供给, 农村及偏远地区的医疗机构供给质量低下;一些大城市的大医院, 优质资源过度集中, 缺少竞争, 形成处于垄断地位的供给者, 缺乏改善服务质量的动力, 敷衍患者、态度恶劣、医患纠纷频频发生;医疗服务的信息严重不对称性, 医患双方即供求双方无法展开有效博弈, 导致供给方有以次充好牟取暴利的机会。

由此可见, 医疗服务领域的供给质量在供给总量、供给结构、供给价格形成机制等方面都存在严重的问题。应从三方面解决医疗机构供给侧的质量问题。

1. 解决供给总量不足问题

解除供给要素抑制, 放松供给制度约束, 让人才、土地、资金、技术、管理等要素能够有序流入医疗服务领域, 以解决供给总量不足的问题。

2.解决供给结构问题

建立健全市场规则和监管体系, 促进新的优质供给形成, 忍痛割爱“僵尸医疗机构”, 要么撤销, 要么合并, 要么建成优势医疗机构的分支机构, 优胜劣汰, 以解决供给结构问题。

3.解决供给价格机制问题

立足于让市场在资源配置上起决定性作用, 运用好政府的无形之手, 对医疗机构进行外科手术式改革, 该公立的公立、该民营的民营、该慈善的慈善, 增加患者在不同的就医环境选择的机会, 公正地体现医生的合理价值, 以解决供给价格机制问题。

改革医疗机构的财务制度, 按市场和自身需求使用资金

市场化改革和创新驱动是供给侧管理的基本依托。医疗机构的收入包括财政拨款和自营收入。长期以来, 医疗机构一直在市场主体和政府机关之间摇摆, 财务制度也就在企业财务和政府财务之间徘徊。应当消除医疗机构的财务“双轨制”, 建立财政资金支出的“隔离墙”制度。

因为在财政总支出中, 医疗机构的财政拨款占很大比重, 其使用效益的好坏直接关系到财政资金效率的高低, 所以在使用时受到行政干预, 要严格按照年度预算申报, 限制预算结构和预算科目。因为医疗机构提供的社会服务与政府提供的公共服务和公共产品相比, 更具有私人服务和个性化特征, 是市场可以提供的。所以使用财政拨款受到行政干预这一点不合理。医疗机构对自营收入有较大自主权, 但在目前财务“双轨制”体制下, 自营收入和财政拨款之间并没有明确的界限, 随着财经纪律的松弛成正比例变化, 财经纪律严格, 自营收入很难再按照市场需要的方式花出去, 而是比照财政拨款管理, 不断收紧, 支出自由度下降, 无法满足需求;财经纪律松弛, 财政拨款可以按照自营收入一样自由使用。这种状况直接影响了积极财政政策能否起效。

现阶段, 国外成功的模式是建立以基金机构为中介的“隔离墙”模式, 国外政府提供给医疗机构的资金, 由政府拨款给政府控制的基金, 再由基金向有需求的医疗机构拨款, 从而在政府和医疗机构之间建立起“隔离墙”, 既保障了医疗机构的财务高度自由, 又保障了财政资金的高效率使用, 政府的主要作用是事后的绩效评估和审计。

改革医疗机构的人事薪酬制度配套, 助力供给侧改革

十八大《政府工作报告》提出:“建立健全符合医疗行业特点的人事薪酬制度, 保护和调动医务人员积极性。”

在事业编制下, 医生从属于医疗机构, 是医院的“固定资产”, 这种编制客观上“绑架了”广大医生, 关系着医生的收入、福利、科研、升迁等, 脱离编制的机会成本太大。在这种具有中国特色的人事制度下, 不得以体外“走穴”、拿“回扣”。在事业编制下, 医疗机构职工的薪酬, 完全不反映科研活动的实际需要, 定价机制行政色彩过浓, 工资制度几乎完全以行政机构基准来设立, 工资结构过于复杂, 计划经济色彩明显。

医生作为最宝贵的医疗资源, 只有保障其有序流动, 才能使医疗资源得到充分利用。政府应该回归到游戏规则制定者和监管者的角色, 而不是用农合、医保等政策杠杆, 一厢情愿、强拉硬拽医疗资源。因此, 应改革人事薪酬制度, 使医生尽快成为自由职业者。在为医生“松绑”的同时, 还应为患者“松绑”, 让他们按照自己的意愿选择医院和医生。

完善分级诊疗机制, 运用“互联网+”为双向转诊和远程诊疗提供技术支撑

目前, 人们自由就诊、无序就医问题突显, 小病也去大医院, 导致了新的“看病难、看病贵”。一是大城市大医院就诊难、费用贵, 患者不满意。二是承载着分流患者基本就医需求的基层医疗机构的作用未得到发挥, 基层乡镇医院“门可罗雀”。三是就医不合理流向导致新农合基金支出过快, 新农合制度的保障效应被削弱。

分级诊疗就是按照疾病的轻重缓急和治疗的难易程度进行分级, 不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗, 实现基层首诊和双向转诊。

有效的医疗服务分为三大类:

1. 全科医疗

对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治, 优点是“二低一高”, 医疗服务价格低、起付线低、报销比例高, 是规模最大, 人数最多, 发生概率最大的需求。

2. 专科医疗或二级医疗

一般经由全科服务转诊而来, 由专科大夫提供进一步的专科服务诊疗。

3. 三级医疗

对于疑难病、复杂病通过大型公立医院与一、二级医疗的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道, 对患者进行及时救治, 缩短时间、节约费用。

90%的常见病应在一、二级医院治疗, 而作为“塔尖”的三级医院, 应集中解决10%的疑难危重患者。通过分级诊疗、双向转诊制度的实施, 建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型诊疗模式。同时医疗机构应充分利用“互联网+”信息技术和现代医学高端技术, 开展远程查房, 远程心电监护, 远程手术监控, 远程问诊等服务, 让群众在家门口就能享受到省级国家级的医疗资源。

医疗机构运用财务杠杆进行资本运作

我国的医院产业发展与欧美等发达国家相比, 表面上看是医疗技术和服务水平的差距, 其实背后却有着更为深刻的资本市场原因。欧美等国家充分利用了以资本市场为主的金融体系, 我国则是基本上依靠政府的单一投资。医院的发展可以等待, 而群众的就医需求却等待不起。

财务人员作为医疗机构的“大内总管”, 有必要学习和研究资本市场的运作模式, 合理运用财务杠杆进行财务管理和医疗成本控制, 给医院带来边际收益。财务杠杆又叫筹资或融资杠杆, 是利用负债来调节权益资本的手段。

财务人员在进行资本运作时, 既要考虑医院的持续发展, 又要防范和规避风险。

1.合法筹资

筹资行为和筹资活动要有法可依。

2.筹资规模要适当

财务人员要认真分析经营状况, 结合自身规模, 合理预测资金需求数量。既要避免筹资不足, 影响医疗活动的正常进行, 又要防止筹资过多, 造成资金闲置, 成本过高。

3. 合理安排筹资时间

筹资时间与用资时间, 要精密衔接。

4. 多渠道筹资

要考虑各种资金来源, 针对不同来源的资金的成本进行分析、选择。

5. 多方式筹资, 优化筹资结构

要综合考虑股权资金与债务资金、长期资金与短期资金、内部筹资与外部筹资等各种资金的关系, 合理安排资本结构。

参考文献

[1]付敏杰.面向市场化改革和创新驱动的供给侧管理[J].地方财政研究, 2016 (7) :4-9.

[2]滕泰, 张海冰.推进供给侧改革以消除医疗乱象[N].中国经济时报, 2016-05-27.

[3]敬静.推进“十三五”医疗供给侧改革迫在眉睫[N].学习时报, 2016-03-21.

医疗机构改革 篇9

关键词：医疗机构,财务管理,改革,启示

由于西方医疗机构以商业资金为主, 辅助少量的政府资金补助。所以医院在工作中需要肩负起一定的盈利责任。西方医疗结构的财务管理则带有较强的市场意识, 能够为医疗结构的运营提供准确的财务数据, 有效的提高了西方医疗机构经营的健康程度。我国当前的医疗改革需要寻找正确的市场道路, 因此西方医疗财务管理模式是可以研究和学习的成熟理论依据。

一、西方医疗财务市场化的原因

西方医疗机构在财务管理上较我国有着更加深入的市场化程度, 这与其经营理念和生存条件有着重要的关系。以美国为例, 在美国85%的医院属于商业投资医院。美国各州政府和白宫不会对其注入资金。因此, 在这种条件下, 医院必须依靠自我经营才能维持基本的运转。所美国医院财务管理设立了市场化的成本核算模块, 不仅要对医疗科室工作成本进行核算, 还需要测算未来一年的医疗服务成本以及预期收益率, 这与我国医院现行的财务管理有着巨大的差别。因此, 美国医疗机构在财务管理中有着更加市场化的岗位设置, 严格精确的成本预算, 科学合理的成本结构, 这些财务管理方式都保证了医院的持续健康运转。这也是西方医疗机构财务管理偏向市场化的原因所在。

二、西方医疗财务模式对我国医疗改革的启示

(一) 完善医院的财务管理结构

西方医疗机构财务管理之所以在市场化管理中发挥重要作用, 是因为西方医院存在一套合理的财务管理结构。以美国医院为例, 为了提高财务管理效率, 美国医院专门研究了“1-1-2”的财务管理结构。即最高一级的为医院最高领导人, 首席执行官 (CEO) ;次一级的是财务管理最高领导人, 首席财务官 (CFO) ;第三级的是医院财务事务的具体管理者, 包括内审、账目管理、循环管理、预算计划、决策部、资产管理部、保险管理部七大部门的管理人员。对此, 我国未来的医疗财政管理改革中可以借鉴美国医院财务管理模式, 将首席财务官设立成医院财务管理的核心, 与西方企业的CFO作用相似。其中, 首席财务官在医院财务管理结构上的作用以协调为主, 转变以往的“财务控制者”的思想理念, 实现不同部门中财务管理的合作。这种财务核心管理市场化的改革趋势是我国医疗机构真正实现财务独立, 推动医疗市场化改革的重要措施。

(二) 创新成本预算管理和控制

由于西方医疗体系与我国有着显著地区别, 所以西方医院的财务管理中对预算管理十分重视。美国大部分私立医院对普通有保险的患者实行的是先治疗后付费的模式, 因此医院建立了科学和完善的预算管理制度。当前我国医疗保险日趋完善, 商业保险概念也在逐渐推广, 保险的社会覆盖率越来越高。这种条件对医院治疗和付费模式改革提供了便利, 而且保险的完善也降低了医院资金输出的风险。未来的医疗改革应逐渐转变当前先付费后治疗的方式。因此, 财务管理部门就必须结合市场形势制定严格的财务预算设计。对此, 首先要定量计算, 根据医院的总体容量和历史数据, 正确估量出医院的满负荷诊费收入和成本支出数据;第二, 计算医院人力资源变动成本, 根据人力资源会计设计出符合医院经营策略的人员结构组成模式并制定执行方案, 从而提高医疗资源的合理规划和利用。第三, 转变医院预算理念, 引入市场化的预算计算机制。

(三) 提高医疗保险改革, 进一步合理减少自费比例

当前我国医疗改革的状况是对医院改革和社会上相关的配套政策改革在逐步加深, 比如当前我国正在步入老龄化社会, 老年人增加也在逐渐加大了医疗机构的工作压力。对此, 需要进行我国医疗保险的改革, 解放社会资金对保险行业的刺激和扶助作用。利用社会资金缓解政府财政压力, 降低医疗体系中患者自费比例。以社会保险机制解放医疗体系市场化的带来的资金和财务管理压力。同时也降低医疗机构资金运转的压力, 提高市场化的经营方式转型, 最终推动我国医疗体系的改革。而且, 商业保险的普及对于医疗机构的财务资产管理也带来了较大的便利。更好地促进了医疗体系的完善和丰富。

三、结束语

总而言之, 当前我国医疗系统改革的主要目标是实现医疗机构的市场化经营。对此, 医疗机构需要实现财务管理的市场化改革, 经营理念的市场化改革和服务态度的市场化改革。西方医疗体系经过上百年的发展, 已经形成了一套适应市场发展的完整的结构和管理方式, 对我国医疗改革有着重大的借鉴意义。相信随着医疗市场的逐渐开放, 医疗机制的逐渐完善。

参考文献

[1]李玲.国外医疗卫生体制以及对我国医疗卫生改革的启示[J].红旗文稿, 2014 (21) :18-21.

[2]莫建仪, 崔静.奥巴马医疗保险改革对我国医保发展的启示[J].经营管理者, 2016 (1) .

乡镇机构建制改革研究 篇10

一、合并乡镇改革背景及成效

上世纪末, 我国改革开放取得突出成绩, 城市经济发展超越农村, 但“三农”出现严重问题, 以李昌平同志为代表上书原总理朱基, 反映了“农民真苦, 农村真穷, 农业真危险!”乡镇机构臃肿、财政供给人员过多、财政困难突出的各类矛盾日益尖锐。从2000年开始, 中央决定在广大农村进行乡镇机构改革, 这是改革开放以来, 乡镇机构改革力度最大、精简机构人员最多、效果最为显著的一次改革。在“并村、并组、并学校, 减编、减人、减经费”的精神指导下, 在全国实行了大范围乡镇机构改革, 适度合并乡镇、村组、学校, 并加大力度精减乡镇机构, 取得了成功经验, 主要成绩表现在以下几个方面。

第一, 减少了建制。本世纪初的改革, 对乡镇建制进行了大幅度合并, 乡镇数量明显减少。1999年, 全国有乡镇44901个, 到2001年进行全国性的乡镇合并后, 减少到40321个, 减少了10.2%。湖北省是最早合并乡镇的试点省之一, 2001年湖北省乡镇数减少到969个, 比1999年1355个下降了28.49%。以湖北省长阳土家族自治县为例, 原有乡镇16个, 合并为11个, 减少乡镇33%。力度更大的五峰土家族自治县由原来的16个乡镇合并为8个, 下降了50%。乡镇建制的减少为精减乡镇机构人员奠定了基础。

第二, 精简了机构。乡镇机构设置原有党委、政府、人大、政协四大班子, 现改革为党政合署办公, 党政主要领导“一肩挑”, 只设人大权力机构, 政府下设机构由原来的“六办、七站、八所”, 现在精简为“三办一所”, 即党政办公室、经济发展办公室、社会发展办公室和财政所。与此相适应的是, 极大地减少了乡镇行政负担人员, 原一个乡镇的财政负担的行政人员有150—200人, 平原乡镇有的多达1000人, 合并后根据乡镇大小按照50、30或15的编制配备行政管理人员, 大幅减少了财政供给人员。

第三, 减轻了财政和农民负担。乡镇机构改革后, 大幅度地减轻了财政负担, 原来一个乡镇财政负担的行政机构及人员的财政支出在500万元以上 (2001年消费水平) , 平原乡镇有的高达2000万元, 现在下降到50—80万元。同时, 农村取消了“三提五统”, 2005年国家全部取消了农业、特产税, 农民人均负担由原来的50—100元/人年, 减少到年每只有“一事一议”集体公共事业劳力投入, 农民负担大幅减轻。

随着中央一系列惠农政策的出台并逐步落实到位, 近年来我国的农业、农村、农民正在发生深刻变化, 农民珍惜热爱土地、山林, 并注重增加投入, 讲究生产效益, 一个良性发展的现代化农村正在逐步形成。

二、过于集中的乡镇建制存在的问题

随着农村经济社会的持续发展, 社会主义新农村建设和农村城市化进程的加快, 过于集中的乡镇建制, 严重阻碍了农村社会事业和公共服务水平的提高, 制约了农村经济发展, 影响了城市化进程, 还变相增加了农民负担, 不利于农村社会稳定, 在交通、通讯不发达、基础设施落后的山区就更加突出。

第一, 并入的小乡更加边缘化, 制约了农村社会经济发展。合并乡镇的时候, 基本上都是将边远的小乡并入相邻的大镇, 这样, 使得本来处于边远地区的地方更加边缘化。这些地方处于边远地区, 更加远离了政府视野, 要办的事情更加难办, 进一步制约了该地区农村经济的发展。按照管理学“控制幅度原理”分析, “注意力跨度——能同时给予关注的事项的数目是有限的”。首先“一些地方特别是山大人稀的山区, 一个村方圆几十公里, 一个乡镇方圆几百公里, 造成管理上的疏漏在所难免”;其次这种行政管理的辐射半径过大, 覆盖人口过多, 势必造成管理缺位, 公共服务效率下降。

从交通、通讯、集镇等基础设施落后的情况看小乡边缘化存在的问题。例如长阳某乡镇, 现在在镇政府周边的行政村、自然村甚至村民小组都已实现了道路硬化工程, 修建了水泥路面, 而合并前的一个乡仅修建了镇政府至原乡镇府的水泥路面。某乡边远地区的村民计划修筑一条5公里的等外级公路, 1998年上级扶持5000元资金修筑了一半, 当时还需要6000多元资金 (现在要8—10万元) 未能解决, 一直拖了十二年仍是“半拉子工程”, 道路不通, 肥料等农用物资运不进去, 生产的农作物运不出来, 人工搬运成本要上升一倍, 本来只有0.8元/公斤的蔬菜, 运输成本要增加0.6元/公斤, 贫穷的农民仍无法脱贫致富。

从农民个人来看小乡边缘化存在的问题, 像审批宅基地、各种补助、争取人畜饮水政策、结婚手续等等, 原来农民本来可以在附近乡政府里办的事情, 现在都要到几十公里以外的镇政府去办理。如五峰土家族自治县的后河村到五峰镇相距80多公里, 长阳土家族自治县响石村民到都镇湾镇有近100公里, 步行要3天。乡村大都不通客运公交车, 唯一的交通工具就是摩托车, 买不起摩托车或不会骑车的只能靠步行, 可见边远乡村的农民到镇政府办事情是很艰难的。当今中国的互联网已进入千家万户, 大的城镇周边普及率已很高, 而远离城镇的农村, 还没有一户能够上网。交通不便, 信息不灵, 农村与城市处于隔绝状态, 远离现代文明, 脱贫致富哪有期望?据调查, 城镇周边的农民人均纯收入超过万元, 而远离城镇的边远山村的人均纯收入不足千元, 地域差距导致贫富悬殊加剧。

第二, 制约了农村城市化进程。中国农村走向现代化的根本途径是走农村城市化之路, 但是, 将农村人口转移到城市, 仅仅是一小部分, 想要把全国十亿农村人口全部集中到大中城市是不可想象, 也是根本不可能的事情, 若真是这样, 就会产生更大的负作用。因地制宜地发展乡村小城镇是农村城市化的必由之路。

在农村尤其是山区农村建设并形成一个小集镇是相当不容易的事情, 如长阳县被撤销的枝柘坪、麻池、乐园等, 前两者都是当年的老苏区, 是贺龙等老一辈革命家建立的红色革命根据地, 乐园是中国的农村合作医疗发源地, 这些地方在新中国成立后经过几代人的努力, 才初步形成了一个小集镇, 成为山乡较为集中的经济、文化、交通、信息中心。但现在拆掉乡政府建制后, 原来的乡政府所在地突然变成村委会, 行政管理和公共服务职能彻底消失, 管理城镇所必备的基本条件如城镇规划与建设、城镇街道管理、治安管理、工商管理、垃圾处理、污水排放、新型能源利用、环境治理、邮政通讯、金融服务等等完全丧失, 有的地方甚至把原来的路灯也熄灭了, 把一个正在形成中的新兴山村小镇变成了杂乱无章的小村落, 严重阻碍了中国农村城市化进程。

第三, 影响社会和谐稳定。政府远离偏远的山村, 一年难以见到一次政府工作人员 (基层政府工作人员实属无能为力) , 遇事只能靠村民自治。现在合并后的一个村长要管理六七十甚至上百平方公理的地方, 一个没有任何行政职权的村主任管理范围都超过了澳门行政长官崔世安, 难与村民联系, 诸多行政管理和公共服务无法落实。长期如此, 政府部门与人民群众的关系日益疏远, 亲和力下降, 势必影响到农村社会的稳定。更为严重的是, 当地一旦发生打架斗殴、村民纠纷事件, 远隔几十公里外的公安、司法干部根本无法在有效时间内到达处置, 而且现在农民争山、争田、争水、争路的群体事件时有发生。2001年10月, 湖北长阳已并入楖坪镇的原乐园乡贵家冲村现某村民因山地纠纷由争吵到打斗, 发展到一方用猎枪与持刀的另一方对峙两个小时, 最后一方用猎枪击毙对方, 造成两死一伤的惨剧。此案若是公安派出所能够在有效时间内赶到制止, 或者司法干部能够及时赶到调解沟通, 惨剧是肯定可以避免的。2009年5月, 在全国贯彻新《食品安全法》高压打击假冒食品、药品的时候, 仍发生了震惊全国的湖北五峰因假酒事件造成3人死亡、数十人住院抢救的惨烈事故。发生此类事件, 原因是多方面的, 但边远农村长期远离乡镇政府, 远离工商、质监等职能部门的监管, 大量假冒商品充斥边远农村市场而无人过问是其根本原因。边远农村大量假冒商品现在仍然严重存在。

边远农村还存在另一个重大安全隐患。当今农村的摩托车、农用车已成为农村最主要的交通工具, 国家给予了大力支持, 要普及到千家万户, 这是农村交通发展的大方向。2010年, 全国摩托车数量已达1.1亿辆, 其中约有85%的摩托车在农村, 大量摩托车、农用车的普及使得交通工具落后的农村交通大为改观。但是, 据初步调查, 山区农村的农民车辆几乎都没有牌照, 驾驶者没有执照, 很多人都是一个摩托车上载3—4人, 一个农用车上载十几或几十人, 若不这样, 每天出入几公里甚至几十公里, 就得全靠步行。然而, 交通事故却时有发生。2009年6月, 湖北金山县农民18名栽秧苗的农民, 乘坐一辆无牌照的柳州五十铃双排座小货车与火车相撞, 造成9人当场死亡, 5人重伤, 4人轻伤的惨剧。可见也远小乡的交通还存在着重大安全隐患, 一个山区县面积在几千平方公里, 解决这些问题, 单靠几十名交警是无能为力的, 交警必须承担城区和交通要道的交通管理, 不可能把主要精力放到农村, 必须依靠接近农民的乡镇政府去输导和管理, 同时公安交警等部门还要出台相应的配套政策, 并落实到乡村去。乡镇过大, 交警配置少, 偏远山村农民一年难以见到一次政府干部, 当然就难以落实交通管理职能。

农村乡镇存在的上述问题, 与中央关于“构建社会主义和谐社会, 必须促进农村经济社会全面进步”, “形成科学有效的利益协调机制、诉求表达机制、矛盾处理机制和权益保障机制”, “缩小区域发展差距, 必须注重实现基本公共服务均等化”的要求还相差较远。

三、完善乡镇建制的对策建议

随着我国的新农村建设和农村城市化发展, 这些山村城镇迫切需要具有一定城镇管理职能的政府来组织、落实农村城市化工作, 克服乡镇设置过于集中带来的各种矛盾和问题。根据我国农村社会经济发展实际, 山区农村的特点, 因地制宜地恢复一定数量的山区乡镇建制是十分必要的, 也是完全可行的。

第一, 恢复原乡镇建设是边远地区农民的迫切要求。从农村社会经济发展现状和未来看, 现在边远山区的农村迫切希望适当地设置乡级政府, 有效组织和管理边远山区的经济建设和社会发展, 这是农民的心声, 也是国家实现政府职能的需要。只是边远地区的农民属于最边远的弱势群体, 缺少人去调研和呼吁, 或者说农民呼吁了, 没有引起上级决策部门的足够重视。湖北长阳土家族自治县自合并乡镇后, 原麻池乡、枝柘坪乡、乐园乡都发生过要求恢复乡政府建制的上访和群众集会事件, 只是上级政府派人安抚, 要求农民顾全大局, 也讲明合并是为了减少行政人员, 减轻农民负担, 而没有影响合并政策的执行。长阳原麻池乡是当年贺龙领导红六军创建的革命根据地, 建立苏维埃县政府的所在地, 撤销该乡政府时, 乡亲们悲痛万分, 多次向上级反映, 要求保留该乡政府。他们都迫切希望尽快恢复合理的乡政府建制。由此可见, 乡山区乡镇合并带来了许多的负作用, 给并入小乡的农民的生产生活带来了极大的不方便, 增加了边远地区农民办事的成本, 影响了农村经济社会发展, 实际上也变相加重了农民的负担。

第二, 建立少而精干的政府, 严格控制机构编制, 减少财政负担。本世纪初的乡镇机构改革, 建立精减乡级政府的机构和财政供给的行政人员机制, 总体来讲, 是成功的, 或者说是利大于弊。在此基础上, 恢复原来的乡镇建制, 将原来的小乡从合并后的大镇分离出来, 可以充分借鉴已有的改革成果, 仍然实行党政合署办公, 主要领导“一肩挑”, 政府下设机构“三办一所”建制。因为是规模较小的乡, 其行政管理编制比现行的乡镇编制还可以减少, 党政直属22—25人, 财政所4—5人即可, 其人员可以从县直各部门和乡镇富余的人员中选调, 不新增县域编制总额。公安、司法、林业、广播电视等部门仍参照乡镇改革办法执行, 由县直部门直接派驻。农技、畜禽防疫等公事服务, 仍可按照“花钱养事”的原则执行, 再进一步完善。教育、医疗等人员经费支出只需要划转, 不需新增支出。这样增加一个小乡镇的财政净增支出完全可以控制在30—50万元/年以内。

第三, 多方筹措, 建立党政综合办公设施。恢复乡镇建制, 当前最大的困难是原有配套完全的乡镇政府及办公设施被合并和变卖了, 但可以通过以下途径解决办公设施问题, 减少财政负担:建立综合办公楼, 既然是小乡, 机构人员少, 就没有必要各部门都去铺摊子, 搞小而全。既节约了硬件投资, 又方便群众办事, 方便政府统一管理, 实现资源共享, 累计投入在200万元以内。其资金可以通过以下途径解决:一是中央和地方财政适当给予支持, 每个县要恢复的乡镇只在3—5个乡镇, 总体投入不会太大。二是合并后的大镇大都变卖了原来小乡的资产, 应归还其变卖财产的资金并付给利息, 或者说安排几个大镇必须给予一定支持, 实行“对口支援”。三是调动省、市、县有实力的单位进行对口支援, 扶助少数几个边远乡加强基础设施建设, 促进边远农村发展是完全能够实现。四是乡镇恢复后, 原有集镇必定成为该地区的政治、经济、交通、通信、文化中心, 必定促进当地的各类产业的快速发展, 会新增一部分财政收入。五是原来办公场所很多地方还有利用价值, 可以相对廉价地赎买, 对即将闲置的国有资产实行无偿划拨, 以节约投资。

第四, 因地制宜, 完善乡镇建制改革。恢复乡镇要因地制宜, 该并则并, 不搞“一阵风”, “一刀切”。合并乡镇不应该的“一刀切”, 恢复和完善时, 同样应该如此。边远山区有条件的, 农民有迫切要求的, 必将促进当地经济发展的地方, 就应当恢复乡镇建制。有些平原乡镇合并后对当地经济发展没有影响, 而且农民办事比较方便, 也就没有恢复的必要。例如, 长阳土家族自治县原县政府所在地———龙舟坪镇完全包围在原津洋口之中, 两镇合并为一个新的龙舟坪镇, 减少一大量机构和人员, 合并得十分合理, 既促进了镇域经济发展, 又能方便群众办事, 就没有必要恢复原来建制。

摘要：本世纪初, 我国对乡镇机构建制进行了大规模合并改革, 但乡镇合并后, 还存在一些突出问题, 需要进一步调整和深化。本文就于集中的乡镇建制存在的问题进行了分析, 并提出了对策建议, 以期加快农村城市化进程, 促进新农村建设。

关键词：乡镇,建制,改革

参考文献

[1]丁煌:西方行政学说史[M].武汉大学出版社, 2006.