医疗机构医疗保险管理论文

摘要目的：梳理医疗机构中药制剂管理的法规沿革，并以上海市传统工艺配制中药制剂备案的实施情况为例加以分析。方法：通过检索上海市医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案数据库，对上海市各家医疗机构申报的传统中药制剂备案情况进行汇总分析。下面小编整理了一些《医疗机构医疗保险管理论文(精选3篇)》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

医疗机构医疗保险管理论文 篇1：

论医疗保险基金支付方式对医疗机构管理的影响

摘 要：我国在不断推动医疗保险制度完善的过程当中，也加强了医疗保险基金支付方式的变革，但是这种支付方式的变革也会对医疗机构的管理工作产生一定的影响，为了带动医疗机构医疗服务水平的提升，需要能够不断促进医疗机构的改革，采用一个良好的适应当前医疗保险基金支付方式的变革，向人们提供更加高水平的医疗服务。

关键词：基本医疗保险;基金支付;医疗机构

一、医疗保险基金支付方式概述

医疗保险基金支付方式是指人们在接受医疗之后，对于相应医疗保险费用的偿付的方式，通过不断对医疗保险基金支付方式的变革，可以更加良好的促进医疗保险功能的发挥，从而来实现对于相应参保病患人员的医疗报销费用的赔付。当前我国医疗保险基金主要来源于相应职工单位和所进行的缴纳工作以及城乡居民个人主动进行参保缴纳，随着我国社会医疗保险的不断完善，对于人们相应医疗保险费用的偿付也越来越重要，因此为了不断提升当前医疗保险费用的偿付效率，我国也在推动着医疗保险基金支付方式的变革工作，通过对当前我国医疗保险基金的实际来源进行分析，并结合当前我国医疗保险基金的状况设置是相对应的医療保险基金支付方式，在推动当前医疗保险基金的管理工作的同时，也能够及时的向相应的参保人员偿付相对应的医疗保险费用。

二、医疗保险基金支付方式对医疗机构管理的影响

通过我国不断加强对于医疗保险基金支付方式的变革工作，促使着当前我国相应的医疗机构也在不断进行管理的变革工作，其需要能够对当前医疗机构内部的相应患者的病床周转状况以及住院时间的长短进行紧密的关注，从而有效提升医疗机构的医疗效率。同时为了能够适应当前医疗保险基金支付方式的变革工作，医疗机构在进行医疗机构内部管理工作变革过程当中，也要对医务人员的相应工作模式进行调整，以便帮助当前医疗机构内部有充足的医疗人员展开工作，并且也不断加强了对于医疗机构内部相应医疗人员的管理工作，提升了医疗人员的基础水平，从而保证相应医疗工作的顺利开展，有效提高医疗的质量和效率，而为了不断增强医疗机构内部工作人员的医疗基础能力，也需要加强对于这些医疗人员的培训工作使得这些医疗人员能够在不断参与工作过程当中也能够学习到更加先进的医疗知识。随着当前医疗保险基金支付方式的不断变革，医疗机构也逐渐加强了内部管理工作的创新，更加严格的对医疗机构内部的运转状况进行管理，同时也促进了医疗机构结构的调整，以能够更加良好的掌握当前医疗机构在展开医疗工作过程当中所需要消耗的成本。

三、城镇职工基本医疗保险基金支付中存在的问题

（一）医疗保险基金支出增长速度较快

从当前我国城镇职工基本医疗保险基金支付状况分析可以发现，整体医疗保险基金支出增长速度相对较快，较多区域医疗保险基金支出的增长速度超过了本区域居民可支配收入的增长速度，而这种较快增长的医疗保险基金的支出，在一定程度上，会增加该区域参保职工看病就医的医疗费用负担，使其需要自行支付较多的费用，影响了该区域相应职工接受医疗的质量，同时也会对该区域相应参保职工的个人利益产生一定的影响，而且这种较快的医疗保险基金支出的增长，导致该区域医疗保险基金的充足性不足，从而使得该区域的医疗保险基金在运转过程当中产生了较多的问题和风险。

（二）当年基金累计结余有所减少，历年基金累计结余大幅增加

从当前我国城镇职工基本医疗保险基金支付状况来看，可以发现当年基金累计的结余逐渐减少，但是历年基金累计的结余大幅增加，但是这种基金的过度结余就表明该区域参保人员所可以享受的基本医疗保险待遇存在着相应的问题，不仅不能够提升该区域相应医保基金的使用效率，甚至会影响到该区域内部参保人员接受医疗的待遇。

（三）历年统筹基金和个人账户累计积累余额较大

在我国城镇职工基本医疗保险基金支付中，存在历年统筹基金和个人账户累计积累余额较大的问题，这种现象就表明该区域人均当年统筹基金和个人账户积累额存在明显下降的趋势，如果相应人均当年统筹基金和个人账户积累均出现负数，就说明当年统筹基金和个人账户积累本来就不多，如果仍然会出现大幅下降的问题，就会对当前该区域医疗保险基金的稳定运转产生一定的风险问题，但如果历年统筹基金和个人账户累计积累余额相对较大，就表明这类统筹基金无法充分发挥其在住院医疗费用当中减轻相应参保人员压力的作用，甚至会影响到参保人员在接受医疗就医过程当中的待遇。

（四）退休人员的医疗费用支出增长率远远高于在职人员

我国社会生活质量的大幅度提升，人们对于健康的重视程度在不断提升，越多的人会通过就医来解决自身所存在的病痛问题，但随着当前整体医疗消费水平的提升，在进行医疗救治过程当中，所采用的各种先进的技术也在不断增多，使得当前医疗费用的支出也相应的提高，而且随着年龄的不断增长，相应人口所存在的并错问题在不断增多，因此退休人员的医疗费用之初的增长就远远高于当前在职人员，这也就使得我国的城镇职工基本医疗保险基金支付更多的是向退休人口支付，随着相应退休人员年龄的不断增长，其所需要支出的医疗费用在不断增多，也就给我国医疗保险基金支出造成了相对应的压力问题。

（五）住院次均费用支付高，参保患者的医疗负担重

我国整体医疗水平的不断提升，相应的机构在经营发展过程当中也越来越多的引进更加具有先进化的设备和人才，这也就使得医疗机构的运营成本在不断增加，因此医疗机构逐渐将本医疗机构的相应医疗费用提高，这就使得相应参保人员住院次均费用的支付有所提升，使得参保患者所需要担负的医疗负担更重。

四、医疗保险基金支付方式医疗机构管理优化策略

（一）转变参保扩面的工作思路

在医疗保险基金支付方式改变的过程当中，不断推动医疗机构优化管理工作，需要能够转变当前参保扩面的工作思路，要能够不断对当前医疗保险制度的精细化管理进行分析，不断加强对于相应参保单位的管理，以能够更加全面的掌握该参保单位的参保人数以及其相应的信息内容，从而减少参保过程当中所存在的问题，不断推动参保人数的增长。

（二）拓宽筹资渠道，加大政府的投入

随着当前我国医疗保险制度的不断完善，以及当前人口老龄化的影响，我国城镇职工医疗保险基金的支出逐渐增多，我国相关政府所面临的压力也在不断提升，因此为了能够保证我国城镇职工医疗保险基金的充足性，要能够对当前城镇职工医疗保险基金的筹资渠道进行拓宽，加强政府资金的投入，以有效减缓用人单位和职工在缴纳相应的参保费用时，所需要担负的压力，从而减少参保人数逐渐下降而导致医疗保险基金收入总量降低的问题，有效的推动医保基金的可持续运转。

（三）进一步提高医疗保险报销水平

在当前我国医疗保险基金支付方式不断发生变化，在变化的过程当中，也需要不断提升医疗保险报销水平，这就需要医疗机构不断加强内部管理工作，更加充分的统筹医疗保险基金，并且扩大统筹基金的报销范围和报销比例，从而不断提升参保人员的医疗待遇，以提升相应医疗保险基金的使用效率，发挥这些医疗保险基金的重要作用，延缓参保人员在就医过程当中所需要担负的医疗费用压力。

（四）适当调整个人账户基金的给付标准

在整个调整过程当中，需要能够适当的调整个人账户基金的给付标准，以有效减少因个人账户结余过多而影响人们医疗待遇水平的提升。那就需要相应医疗机构在进行内部管理过程当中，要提升相应门诊的报销比例以及减低起付线，来不断平衡个人账户基金。

（五）建立复合式的支付方式

在当前医疗机构为了能够适应我国医疗保险基金支付方式变革过程当中进行管理的创新，只要能够更加良好的采用具有复合式的支付方式，不断抓住各种支付方式的优势以来降低医疗机构在管理过程当中所存在的难度，科学发挥相应医疗保险基金支付方式的重要作用，科学缓解就医人员所面临的医疗费用压力。通过将按人头付费和总额预付，以及按服务项目付费，按病种付费等相应的支付方式进行综合分析，将其进行复核整理，建立更加多层次的动态结算模式，有效控制医疗费用的增长。

五、总结

随着我国社会医疗保险制度的不断完善，我国社会医疗保险的推广范围在不断扩大，因此，为了能够更好的推动我国社会医疗保险基金作用的发挥，为人们提供更加优质的医疗服务，我国也在不断推动着社会医疗保险基金支付方式的变革工作，虽然当前医疗保险基金支付方式越来越多样化，但是其对医疗机构的管理也会产生一定的影响，因此为了能够更加良好的推动医疗机构的稳定发展，并且充分发挥医疗保险基金支付方式变革的重要作用，需要能够对医疗保险基金支付方式，对医疗机构管理产生的影响进行分析，针对这些问题制定出相应的解决措施，有效的提升当前医疗机构的管理水平，促进医疗机构的内部改革工作，不斷提升当前我国医疗机构的医疗服务水平。

参考文献：

[1]闫桂贤.简述医疗保险费用支付方式改革对医疗机构管理的影响[J].财经界，2020（10）：102.

[2]李毅.医疗保险费用支付方式改革对医疗机构管理的影响浅谈[J].智慧健康，2017，3（06）：50-51.

[3]田犁.医疗保险费用支付方式改革对医疗机构管理的影响[J].企业改革与管理，2016（08）：206.

作者：张崇洁

医疗机构医疗保险管理论文 篇2：

传统工艺配制中药制剂备案管理办法实施的实践与思考

摘 要 目的：梳理医疗机构中药制剂管理的法规沿革，并以上海市传统工艺配制中药制剂备案的实施情况为例加以分析。方法：通过检索上海市医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案数据库，对上海市各家医疗机构申报的传统中药制剂备案情况进行汇总分析。结果：截至2019年12月1日，上海市内已有17个医疗机构的78个传统工艺配制中药完成备案；备案制剂品种剂型以合剂、颗粒剂为主，分别为55.1%、33.3%；91.0%的备案品种是由原注册品种转备案制；51.3%的生产方式为委托加工，其中新备案的7个品种全部是委托加工。结论：备案制促进了中药制剂申报，但仍需完善；借助企业生产研发优势，开展委托合作研究，是推动新的传统中药制剂备案的重要途径。

关键词 医疗机构 中药制剂 备案管理

Practice and thoughts on the implementation of the administrative measures

for filing traditional Chinese medicine preparations by traditional craft

QIAN Fang*， LIU Duo， GU Yan

（Department of Pharmacy， Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiading District， Shanghai 201800， China）

ABSTRACT Objective： To sort out the history of regulations on the administration of traditional Chinese medicine preparations in medical institutions and analyze the implementation of the filing of traditional Chinese medicine preparations by traditional process in Shanghai. Methods： by searching the “record database of traditional Chinese medicine preparations prepared by traditional Chinese medicine institutions in Shanghai （as of December 1， 2019）” on the official website of Shanghai pharmaceutical supervision and administration bureau， the records of traditional Chinese medicine preparations reported by various medical institutions in Shanghai were summarized and analyzed. Results： by December 1， 2019， a total of 78 traditional Chinese medicines prepared by traditional techniques from 17 medical institutions in Shanghai had been put on record. The formulations of record preparation were mainly mixture and granules， accounting for 55.1% and 33.3%， respectively. Ninety-one percenter of the registered varieties are transferred from the original registered varieties and 51.3% of the products were processed by commission， among which the seven new varieties were all processed by commission. Conclusion： The filing system can promote the application of TCM preparations， but it still needs to be improved. It is an important way to promote the filing of new traditional Chinese medicine preparations by taking advantage of enterprises’ production and R&D advantages and carrying out commissioned cooperative research.

KEy WORDS medical institute； Chinese drug preparation； records management

醫疗机构中药制剂指的是医疗机构根据本单位临床需要，经批准而配制、自用的固定中药处方制剂。2017年7月1日《中华人民共和国中医药法》（简称《中医药法》）颁布实施，第三十一条明确“支持应用传统工艺配制中药制剂”。2018年2月12日，国家药品监督管理部门发布《关于对医疗机构应用传统工艺配制中药制剂实施备案管理的公告》（2018年第19号），对传统中药制剂定义及备案等事宜进行了规范，明确各省级食品药品监督管理部门负责建立传统中药制剂备案信息平台。上海市药品监督管理部门于2018年7月2日，发布了《关于对本市医疗机构应用传统工艺配制中药制剂实施备案管理的通告》，标志着上海市这项工作的正式启动。笔者从院方角度探讨申报中的难点与困难，以期为新政策下传统中药制剂申报提供科学的意见和建议，进而推动医疗机构中药传统制剂的挖掘、整理和申报工作。

1 医疗机构中药制剂管理的立法沿革

1.1 从注册制到备案制

医疗机构中药制剂管理经历了一个从无到有、从笼统到具体的过程。自1984年颁布《中华人民共和国药品管理法》（简称《药品管理法》）起，医疗机构中药制剂开始走向法制化。2001年重修的《药品管理法》、《医疗机构制剂配制质量管理规范》明确了医疗制剂的注册和配制。2005年先后颁布了《医疗机构制剂配制监督管理办法》和《医疗机构制剂注册管理办法》，明确了根据传统工艺配制且具有5年以上（含5年）使用历史的医疗机构中药制剂的资料项可免报及医疗机构中药制剂的委托配制制度。2017年7月1日《中华人民共和国中医药法》的实施，对传统工艺配制中药制剂又提出了备案制的管理思路。此后国家药品监督管理部门及各省级药品监督管理部门也分别于2018年相应出台了备案制管理流程，意味着将中药制剂分为“应用传统工艺配制中药制剂”和“应用现代工艺配制中药制剂”这两个部分，前者执行备案制管理，后者依然执行注册制管理。

1.2 注册制、备案制关于“传统工艺配制中药”部分条款的差异

备案制管理规定对于“传统工艺配制中药”给出了更明确的定义，更具有操作性。对于临床使用≥5年的中药制剂，2018年和2005年的申报资料可免报送部分是一致的；再注册申请需要每3年申请1次，但备案制改为由申报单位向批准部门提供年度报告（表1）。

2 上海市醫疗机构2018—2019年应用传统工艺配制中药制剂备案情况

笔者利用上海市药品监督管理局官网“上海市医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案数据库”进行检索。截至2019年12月1日，上海市各家医疗机构应用传统工艺配制中药制剂备案品种数为78个，涉及17家医疗机构；91.0%的备案品种是由原注册品种转备案制， 9.0%的备案品种为新备案；所有78个品种中，51.3%的生产方式为委托加工，其中新备案的7个品种全部是委托加工（表2）；品种剂型中合剂和颗粒剂占比最高，分别为55.1%、33.3%，新备案的品种全部是颗粒剂（表3）；承担委托加工的企业总计5家，其中1家是由传统饮片供应企业扩建为制剂生产企业。

3 讨论

3.1 备案制的出台，增强了医疗机构申报的积极性

虽然2005年的《医疗机构制剂注册管理办法》，对传统工艺中药制剂进行了定义并简化了送审资料，但截至2014年各省市申报注册的中药制剂却遇冷，其品种、数量、适应性和生产机构呈下降趋势，甚至一些省市近两年无中药医疗制剂注册或申报[1]。可以说，中药制剂遇到了前所未有的“难以逾越的鸿沟”，呈现出老制剂品种骤减且特色缺失、新制剂研制基本停止的态势。上海市作为国内比较发达的地区，医疗及药品资源都比较丰富，临床开发申报新制剂的积极性不够强，加之制剂室建设的高标准、制剂定价的“保本微利”原则以及对调拨的限制等，使得各家医疗机构制剂室均呈现萎缩态势[2]。

2017年《中医药法》出台，总局2018年第19号文《关于对医疗机构应用传统工艺配制中药制剂实施备案管理的公告》，尤其是国家中医药管理局在医院等级评审和医院中医重点专科评价中将院内中药制剂品种数量作为衡量中医医院中医特色的一个重要指标。上述新政策的出台，促使医院重新审视制剂工作，以笔者研究为例，有78个传统工艺制剂备案，其中7个新备案的申报时间均为2018—2019年度，而2005—2017年间，上海市医疗机构新制剂申报数为0。

3.2 传统中药饮片企业助力医院制剂的开发、生产

笔者研究发现，上海市新增7个备案产品，其委托企业均是上海本土一家传统的饮片销售企业，该企业于2015实施战略调整，有目的地修建中药传统制剂车间及研发中心，于2018年获得《药品生产许可证》。该企业主动到医院寻求制剂开发合作机会，并协助医院解决设备、生产、质量管理等相关问题，从而也推动了上海市医疗机构传统制剂备案申请工作的开展。虽然委托生产的概念在2005年注册制管理办法中就已经提出，但在实际工作中，传统的制药企业由于车间规模、一次生产能力远远大于医院制剂需求，故很多医院制剂因为需求量小，其实无法实现委托。本次研究中，由于企业战略定位目标就是按照制剂委托加工能力来设计的，故能快速地配合医疗机构完成工艺研究及申报。此外，该企业的背景是传统的饮片销售公司，其饮片配备和供应体系是完善的，能够满足各家医院不同制剂组方的需求。

3.3 建议对含毒性饮片处方的传统工艺配制的中药制剂进行分类管理

关于备案制申报简化条款中，对于“1.处方中含法定标准中标识有剧毒、大毒及现代毒理学证明有明确毒性的药味；2.处方组成含有十八反、十九畏配伍禁忌。”这两种情况，仍需上报急性毒性和长期毒性的资料。在临床实际工作中，含毒性饮片配制的医院制剂多为外用药，特别是骨伤科的外用制剂，如三色膏，含马钱子等，这些毒性饮片在外用制剂的应用具有必要性，而且在多年临床应用实践中无毒性，仅因为药典标注为“含毒”，就需要制剂申报单位再次进行毒理学研究，极大程度浪费了人力、物力，并可能导致医疗机构为了避免毒理学研究而违背中医药规律。故建议针对制剂本身的毒性程度，相关主管部门可再细化分类管理。

3.4 允许中药制剂在一定范围内调拨使用，有助于中医药的传承

《中国中医药报》2019年9月9日报道“江西明确使用5年以上中药院内制剂可省内调剂使用”。上海市卫计委、中医药发展办公室、食品药品监督管理局以及医疗保险办公室于2013年9月4日联合发布“关于规范本市医疗机构特色中药制剂在医疗联合体、对口支援的区县中医医院内调拨使用管理的通知”（沪卫计委中医〔2013〕022号）。可见，不同地区的政府都认识到，中药制剂的鼓励与创新，不仅在申报、审批、监管、物价上，还涉及医保、调拨管理等环节，只有政府与行业相互配合，监管与许可并重，中药制剂才能健康发展。总之，放宽医疗机构中药制剂的准入，将给医疗机构中药制剂事业的发展带来美好的未来。

参考文献

[1] 王阶， 乔夕瑶， 林飞. 医疗机构中药制剂现况研究及发展对策[J]. 中国中药， 2015， 40（21）： 4117-4121.

[2] 沈洁， 周易天， 赵黎， 等. 院内中药制剂生产和使用情况的分析与思考[J]. 中国中医药现代远程教育， 2017， 15（21）： 49-50； 64.

作者：钱芳 刘朵 顾艳

医疗机构医疗保险管理论文 篇3：

基于大数据的医保智能监管探析

[摘 要] 在现代医疗领域，医保是关乎民生的重大政策，而该政策能够做到真正惠及于民，需要各个医疗机构做好相关管理并承担起更加关键的责任。当下我国为了规范医疗相关的服务和管理行为，同时为了保证享有医保的人员的合法权益，在医保管理领域引进了现代化的大数据智能监管系统。文章重点针对基于大数据的医保智能监管系统的研究，来提出加强现代医保管理的相关对策。

[关键词] 大数据;医保智能监管;医保管理

医保政策实施以来，为了保证参保人员的相关权益，医保中心等相关监督部门采取了抽查等措施来防止医疗机构和医疗人员出现违规的情况。而在现代信息化技术和智能化技术不断发展的情况下，医保中心适时引进了电脑智能审核系统，利用大数据来对各个地区的医保信息和政策实施情况进行监督。而面对这种新技术，如何进行深度优化以及实践应用成为了相关部门需要研究的事情。下面以江苏省无锡市医保中心利用大数据及智能技术加强医保管理为例，深入进行分析探索。

1 医保监管工作面臨的问题

在大数据及智能技术引进之前，我国医疗保险监管普遍存在着以下问题。

1.1 信息量巨大处理难度大

在医保监管当中，监督的主要对象就是每日医疗机构的医师所开出的处方单等，涉及医疗费用报销的医疗行为，那么很显然任何大大小小的医疗机构每日的开单量以及处理的相关医保事务数据量非常大。依靠传统的人工审核是无法更好更细致地分析每一笔医保单是否存在违规现象的。

1.2 医疗机构错误的经营理念产生的问题

当代部分医疗机构以及部分的医疗人员在经营理念和从业理念方面产生了偏差，以增加业绩以及收入为目的的他们很容易在为病人诊治的时候存在过量开药的行为，同时针对在患者使用医保权益方面，也会在开具处方单的时候区别对待。滥用医保、滥用职权成为传统医保监管工作中遇到的一个非常棘手的问题。

2 医保管理智能平台的主要组成部分

面对监管信息量巨大以及违规行为多发的问题，现代信息化技术和智能监管技术具备很好的技术适配度，无锡市医保监管机构通过搭建医保智能管理平台的方式来进行智能化监管，该平台的主要组成部分包括以下几点。

2.1 进销存管理系统

在医保消费的主要场所——定点药店当中，建立统一化的进销存管理系统，要求每一个纳入医保消费点的药店或医疗机构，都必须通过该系统进行日常的经营。[1]通过该系统，药店的每一笔进货、销售以及药品库存数据都会被上传等待随时被调取稽核。通过该系统强大的数据储存和分类功能，能够让每一款纳入医保体系的药品在某个药店的医保消费当中有完整的进销链，能够针对某定点药店某单个药品密集医保消费或者高频消费的情况，再具体了解实际情况是否存在过量超量开药的情况。如此可以非常有效地打击药店胡乱刷医保卡、销售非医保报销产品以及药品回流的行为。

2.2 24小时全程监控系统

无锡市在安装统一的医保进销存管理系统的同时，也签订了关于医疗机构和定点药店的实时监控系统，利用24小时不间断的高清摄像头对这些区域进行监控，监督的重点是现场医保消费和结算的情况。有利于医保管理人员能够随时保持对这些地区医保违规情况的监控，同时在出现相关问题的时候也有利于调查取证。同时，借助大数据的医保智能监管可以加强对营养品、辅助产品、高价药品使用情况的跟踪监控。

2.3 智能监控系统

针对医保监控过量开药和不合理医疗行为的情况，更加先进的智能监控系统技术被应用到的医保监控平台上。具体的表现为，首先在智能系统当中导入当代的医学知识库，形成医疗行为和多种病症医疗处方的大数据库。然后通过设定合适的阈值的方式来直接审查每一条进入系统的报销条目，这样的方式直接取代了人工，实现了实时对几乎所有的医疗报销条目进行合规性检测。[2]

该系统针对违规医疗的情况有非常强的把控效果，比如2018年7月无锡市某医院某患者在诊断的时候确诊的是急性咽喉炎，但是医疗保险报销条目却显示做了胃镜检查，首先该检查对急性咽喉炎病症没有医学诊断联系，其次该检查甚至会加重该病情。通过智能监控系统检查出来的这一不正常行为，有理由怀疑该医疗机构的该次诊断行为有违规或者医疗方式不合理的情况。无锡市为多名医保医师配了医保编码，只要医师违反了规定的用药规则，就会被智能审核系统检测到，并将责任落实到人。同时，无锡市还为医保参保人员建立了医保档案，医保局可以通过个人医保档案对参保人员购药、就诊情况进行实时监测，把监控网络延伸到所有定点零售药店，避免出现欺诈行为。

3 医疗智能监管系统“大数据化”的对策

江苏省无锡市早在2014年就开启了医保监管的“大数据”时代和“智能化”时代，对各医保医生、病区端实现了智能监管。具体说来，江苏省无锡市医保中心成立以来，围绕如何提升医疗保险治理体系和如何实现治理能力现代化为工作理念，建立了如下工作思路：把智能监控作为工作开展手段，深入挖掘数据，注重成果落地。无锡市市医保智能监控体系可以简单概括为“1248”，具体说来：①医保监控数据中心。②监控规则，基于宏观、微观两个维度制定各项监控规则。③监控对象，在线监控包括两定机构、医保经办机构、医保医师、参保人。④基础数据库，包括药品、耗材、诊疗项目、疾病代码、医保服务医师、医用设备、医用信息机构等。

无锡市的智能监控系统在初期的应用方面展现出不错的效果，而众所周知该系统生效很大程度上是基于对多种数据的收集、记录和分析，那么随着医疗保险范围的扩大和数据量的提升，以及医保监管内容的扩大和程度的加深，医疗智能监管系统升级的重点就在于实现“大数据化”的相关对策了。对此，无锡市的做法非常值得参考。

3.1 多方合作整合数据库

无锡市通过医保中心的核心信息平台，整合了涉及医疗保险的多种数据，其中包括且不限于参保人士的个人信息、医保刷卡消费信息、疾病诊断和用药信息、医疗检查、就诊时间次数等，这些数据的整体吸纳并进行分类管理，形成了医保监管中心的一个大数据库。无论是医保监管部门还是相关管理机构，都能够根据自己的需求和权限随时调取所需的数据信息。[3]

比如定点药店的检查机构，可以实时调取某药店的参保者就医和购买药品的数据，进而评估其是否有过量开药、超量售药等情况。甚至能够细查到药品未纳入医保结算、诊断和药品不对应以及用户信息性别不符等情况。

值得学习的是，根据无锡市的下一步计划，基于大数据系统建设医保数据生态是后续的重要工作。具体吸纳和规划的数据对象包括医保参保人员的个人健康数据、病历数据等。

3.2 数据的精准调取和预警机制

在无锡市之前的大数据智能监控系统当中，虽然能够做到对可疑和非正常数据的排查，但是基于技术的不成熟以及数据库的不稳定，容易出现准确度不高的问题。针对这种情况，该系统下一步的研究重点就是，针对数据库以及智能监控系统的数据分析规则进行细化，将监督的非正常数据阈值细化到每一个药品、每一种疾病乃至每一个年龄段就诊者。同时这些监控机制需要互通配合，基于现代化医学诊断中存在的整体科学体系和药品互斥、联系体系，建立分散独立又互有联系的数据排查体系，从而避免了传统单一的数据对比和分析的设定。特别是在未来，针对大数据的长期监控，有利于建立一个关于单人、单机构以及区域性的某病症、某药品的长期数据，让数据信息监控的类型更丰富，涉及面更完善。系统在对无锡市某家医疗机构的医保服務行为智能监控时，对参保人员每笔医保基金支出进行动态监测，并通过规则进行预警。

3.3 建立违规行为预警体系和长期监管机制

此体系为无锡市乃至全国各地医保监管领域进一步研究的重点。

一方面，其通过建立和联合多种监督平台实现长期性的监督，特别是对医保违规行为的“网警”督查机制，可以实现人工和大数据系统的无缝对接和智能交互，在系统自动审查识别违规行为的同时，利用人工行为进行警示、干预甚至处罚，具备更好的管理效果和效益。[4]

另一方面，利用医保管理智能大数据平台所建立的生态机制，能够在预防违规行为方面产生一定的功效。比如通过更加高精度的智能数据分析体系和电子监控系统结合，在医疗人员或机构发生违规行为之前或之中，及时发出预警，让违规行为造成损失之前就被中止。从长期来看，通过智能数据的分析，监控一个医疗机构或一个医疗人员的经营行医生涯，形成生涯数据，以时间线来智能分析相关数据的合理化发展曲线，出现异常的时候分析其原因或者进行预警通知。这些都是我国整体的医保监管系统的智能化和大数据化产业当中，通过努力初见成效，并且有良好发展潜力的大趋势。

4 结 论

医保的合规性管理关乎每一个医保参保人员的合法权益，同时也是支持我国医保事业真正做到惠及于民的关键。而在多个产业信息化、大数据化以及智能化的大环境下，这些新兴技术与医保管理相结合是大势所趋。通过文章提到的无锡市的医保监管工作的处理措施以及智能监控系统的开发，可以了解到基于大数据而开发运营的医保智能监管系统有很好的应用效果，并且随着大数据体系的不断扩大深化和完善，这种系统将成为我国医保监管工作的得力助手。

参考文献：

[1]张海波，周民伟，刘晓辉， 等.单病种分值付费管理下的医保智能监管系统的构建[J].中国数字医学，2019，14（1）：77-79.

[2]蒋虞.智能化医保监管在医院医保工作中的应用[J].心理医生，2018，24（35）：323-324.

[3]李常印.完善医保智能监控实现医保精确监管[J].劳动保障世界，2018（22）：66-67.

[4]梁慧珍.智能监管医保异地就医的趋势研究[J].饮食保健，2018，5（17）：274-275.

[作者简介]任佳（1981—），女，汉族，江苏无锡人，医院医保工作负责人，中级，本科学士学位，研究方向：财务会计。

作者：任佳