手术救治

手术救治（精选八篇）

手术救治 篇1

1 临床检查

此犬黑色, 体重65kg, 属于初产, 经检查确定为产道狭窄, 超过预产期, 怀疑已有胎儿死亡, 决定立即实行剖腹产手术。

2 手术过程

犬眠宝按规定剂量注射, 待犬进入浅麻状态时, 将其移至手术台上, 采用右侧横卧保定。切口部位在股骨头和最后肋骨引一水平连线交点的中点往前后作一长12cm的纵向切口。

剪去较长的被毛, 温肥皂水清洗术部后用手术刀剃毛, 并用0.1%的新洁尔灭溶液洗净。用0.5%的碘酊在手术部位消毒后, 用酒精棉脱碘。

切口部位覆盖灭菌创巾, 常规方法切开腹腔, 手指伸入腹腔将子宫缓慢拉出创口外, 在子宫与腹壁之间填塞纱布条。在子宫角靠近子宫体的分叉处3～4cm, 避开血管和胎盘作纵向切口, 切口大小以能取出胎儿为宜。

左手伸进腹腔托起子宫体, 右手将包有胎膜的胎儿挤出子宫切口, 撕开胎膜取出胎儿, 迅速用干热毛巾擦净胎儿口鼻内的粘液, 断脐带时尽量将脐带血挤向腹腔, 留一寸长左右的脐带, 后放在温暖干燥处。

排除子宫内污物, 然后向子宫内倒入青霉素80万U。用温生理盐水清洗切口, 肠线连续缝合子宫后, 再垂直褥式内翻缝合。

取出纱布条, 用温生理盐水冲洗子宫后, 还纳腹腔, 并向腹腔内倒入青霉素80万U。常规方法闭合腹腔, 切口涂0.5%碘酒消毒。

3 产后护理

术后, 以酒精棉擦切口, 涂布鱼石脂软膏, 用绷带条包扎伤口。肌肉注射头孢唑啉钠1支, 2次/d, 连用3d。静脉注射0.5%葡萄糖250mL、头孢唑啉钠2支、维生素C 10mL, 1次/d, 连用3d。7d后拆线。

4 讨论

临床检查确定为产道狭窄或胎位严重不正, 不能正常娩出;产力不足, 运用子宫收缩药无效;或母犬超过预产期仍无分娩征兆, 或怀疑有胎儿死亡等异常情况时都应采取手术方法加以救治。

为防止手术中或手术后发生意外, 可在手术前或手术过程中补液强心, 增加犬体内的血容量和抵抗力。在子宫与腹壁之间用温热的生理盐水纱布条隔离, 既可防止肠管脱出腹腔, 又可防止胎水进入腹腔, 减少粘连的发生。对子宫内、腹腔及全身的抗生素的运用, 可有效防止感染的发生, 促进创口的愈合。

手术救治 篇2

[关键词] 特重型颅脑损伤；手术治疗；GCS评分

[中图分类号] R651.15   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）02-189-02

1976年Teasdale等提出格拉斯昏迷评分（GCS）作为颅脑外伤的诊断标准，共计15分，国内临床以3~8分，深昏迷12 h以上作为重型颅脑外伤的判定标准，其中3~5分被界定为特重型颅脑外伤[1]。特重型颅脑外伤多见于交通意外、坠落伤等高能量暴力性损伤，病死率、致残率仍居高位，因此，其治疗方法是临床工作中关注的焦点。笔者所在科室2007~2010年共收治特重型颅脑外伤患者42例，现对其临床资料和手术治疗方法进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院2007~2010年共收治特重型颅脑外伤患者42例，其中男25例，女17例；年龄17~63岁，平均（35.9±5.4）岁；其中交通意外19例，高空坠落伤15例，打击伤8例；受伤至入院时间1~7 h。受伤部位：颞部21例，颞顶部14例，额颞顶部4例，枕部3例，其中合并颅底骨折18例。

1.2 临床表现

临床查体42例患者15项GCS评分中3分11例，4分18例，5分13例。双侧瞳孔散大＜3 h 17例，双侧瞳孔散大≥3 h 25例。伴意识障碍29例，呼吸异常或暂停14例，生命体征不平稳，收缩压＞165 mm Hg或舒张压＞90 mm Hg 15例，收缩压＜85 mm Hg或舒张压＜60 mm Hg 3例。CT显示脑中线移位＜10 mm 27例，移位10~15 mm 13例，移位＞15 mm 2例。术前诊断：经神经系统检查和颅脑CT扫描诊断为单纯硬膜外血肿5例，弥漫性脑肿胀25例，脑挫裂伤合并颅内血肿12例。

1.3 治疗方法

所有患者入院后立即行气管插管或切开和低温治疗，必要时行呼吸机辅助呼吸。对血压不稳，伴有颅内压增高的患者给予20%甘露醇1 g/kg静脉滴注。行颅脑CT或MRI检查，并急查血型、血常规、抽血配血等处理，根据患者临床症状、体征以及影像学检查结果进行术前诊断，根据手术指征确定手术治疗时机。12例脑挫裂伤合并颅内血肿患者采取开颅清创、标准大骨瓣减压术和血肿清除术。11例患者术中出现急性脑膨出，其中6例顽固性脑组织膨出患者接受部分膨出脑组织切除治疗。术中监控生命体征，补液或输血治疗，同时部分患者给予甘露醇降压及过度换气等措施。术后常规给予重症监护，头部覆盖冰帽，监测生命体征并对血糖、电解质和血气等进行控制治疗，同时给予脱水、抗炎、激素、内源性脑保护因子、营养治疗以及预防并发症等。

1.4 疗效判定

参照格拉斯哥预后评分（GOS评分法）判定[2]：恢复良好为5分；中度残疾为4分；重度残疾为3分；持续性植物生存为2分；死亡为1分。

1.5 统计学处理

数据分析采用SPSS13.0统计软件，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 手术治疗效果

42例患者经手术治疗后存活26例（61.9%），根据GOS评分法判定：恢复良好10例（23.8%），中度残疾8例（19.0%），重度残疾8例（19.0%）。

2.2 患者手术预后分析

26例存活病例与16例死亡病例的基本情况比较见表1，两组患者在瞳孔散大时间、受伤至手术时间方面差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

近年来，特重型颅脑外伤的患者逐渐增多，且死亡率一直居高不下，约60%左右。随着颅脑手术技术的不断提高，患者存活和预后得到明显改善[3]。现将笔者经验体会总结如下。（1）及时有效的抢救是患者良好预后的基础。特重型颅脑外伤患者入院后，应迅速将患者转移至抢救间，值班医生应迅速对伤口进行简单包扎，并进行症状、体征和影像学检查，确认手术指征，本研究16例死亡患者受伤至手术时间显著高于存活病例，并具有统计学意义，与国内文献报道相似[4]。（2）确认手术指征后，为患者建立有效的呼吸通道和静脉通道。患者多伴有意识障碍或无法自主呼吸，易造成大脑缺氧，必要时应加以呼吸机辅助呼吸。通过静脉通道为休克患者快速补充液体或血液，同时有效供给抢救用药物。 （3）严密观察病情变化。密切注意患者意识状态是否改变和瞳孔变化，以判断患者的状态，本组患者死亡病例中9例为双侧瞳孔散大时间超过3 h。（4）及时、合理的手术是救治的关键。本组部分患者给予开颅清创、标准大骨瓣减压术和血肿清除术，术后给予亚低温治疗，存活率达61.9%，且恢复良好病例占23.8%。（5）脱水剂的使用是降低颅内压、降低手术风险的有效方法。术中常用20%甘露醇，不仅起到利尿作用，同时还能有效降压，但需短时间内注入血液循环[5]。

总之，特重型颅脑外伤患者入院后应尽快采取气管插管或切开，根据手术指征及时行开颅治疗，标准大骨瓣减压并血肿清除治疗可显著提高特重型颅脑外伤患者术后存活率及改善预后。

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手术救治 篇3

新型野战综合手术救治方舱, 可对多种突发急重症的伤病员进行早期就地手术救治, 可开展微创及常规外科手术, 对胸腹部、四肢及头颅重要脏器急重损伤和疾病进行初步止血及手术救治。新型野战综合手术救治方舱的研发, 拓宽了现有战役卫勤快速支援系统的专科救治范围, 提升了救治能力。

1 方舱的结构

新型野战综合手术救治方舱由舱体、扩展机构、内部设备、设施与附件构成。其采用标准大板双侧扩展的方式, 以舱体为中心向左、右两侧扩展, 通过液压系统完成顶、侧、底板 (四板联动) 的扩展和收拢 (如图1 所示) [1]。舱内布置分为2 种状态:展开工作状态和收拢运输状态。2 种状态转换通过对部分设备的位移来实现。

舱体内设备主要有中型移动式C臂X线机、骨科/介入综合手术床、手术灯、便携式B超、除颤监护仪、有创血压监护仪等医疗设备;吸引器、铅衣、导管、支架等介入治疗耗材箱和一次性输液器、口罩等医用耗材箱;器械柜、大小器械台、输液钩、器械托盘、污物桶、圆凳、担架等辅助救治器材。

2 方舱的功能

新型野战综合手术救治方舱拥有内科救治方舱和普通手术方舱所具备的主要功能, 同时具备对急重症伤病实施微创介入、杂交手术等救治功能, 如: (1) 内外科同台联合治疗急重复杂伤病员; (2) 心脏和血管系统急重伤病得到早期就地诊治; (3) 对胸、腹腔重要脏器外伤及肢体、躯干大血管实施血管腔内栓塞、球囊封堵术或覆膜支架植入术, 快速可靠地止血; (4) 对患有急性心肌梗死和严重心绞痛的患者在腔内紧急进行血运重建, 对合并结构性损伤的患者实施腔内封堵, 保持其循环系统的稳定性; (5) 对脑部、躯干部武器弹片异物进行三维定位, 减少外科手术创伤并提高其成功率; (6) 对胆系结石、消化道大出血等急症可及时有效采取针对性处理; (7) 能够满足常见疾病的微创介入诊治需要。

1.中间固定舱体;2.双扩展舱体;3.前门;4.扩展液压缸;5.液压站;6.滤毒装置;7.净化空调;8.暖风机;9.电源液压控制箱;10.遮凉篷架

3 方舱的使用管理

通过采取陆路长途机动、动物实验、参与卫勤演练以及巡回医疗等多种方式进行人装结合训练。在大风、雨雪、高温、寒冷等多种野外环境下 (如图2 所示) 模拟突发情况, 进行全员全装全过程的拉动演练[2]。在综合手术方舱内完成对70 余只动物的20 余种术式台次诊疗手术[3], 包括带膜支架对肝、脾破裂血管封堵术、金属异物定位取出术、心脏临时起搏术、腹腔空腔脏器损伤剖腹探查术、冠脉支架植入术等。在2012 年7 月为期1 周的巡回医疗中高效完成了17 例临床心血管介入手术, 其中急性心肌梗死3例, 不稳定性心绞痛14 例 (如图3 所示) 。通过实践, 系统梳理新型野战综合手术救治方舱各组成单元的配置方案[4], 对其使用管理体会总结如下。

3.1 人员的合理配置

应急条件下的保障救援应急性强, 要求快、准、稳, 各种操作和配合必须做到准确、熟练。所有人员必须服从命令、听从指挥, 做到令行禁止, 同时组内成员之间要协调配合。

3.1.1 科学培训, 优选人才, 精配人员

为使方舱保持最佳的救治能力, 实现人员与设备的最佳整合, 应科学合理地安排人员设备进行实践演练, 编制综合手术救治方舱操作手册, 并通过理论学习与现场示教相结合、分组实践训练与综合演练相结合的方式, 使业务骨干熟悉装备的主要构成、适用范围、使用对象及工作原理, 掌握装备的操作使用、保养维护及常规故障排除等。进一步采用模拟野战实地训练的模式, 强化人员对综合手术救治方舱使用的训练, 使参训人员完全熟练掌握装备的操作和使用。

3.1.2 积极深化“一专多能”强化训练

对各类人员实行分批、分层集训, 多岗位、多角色轮换训练, 注重加强复合型专业技术人员的培养, 达到“一专多能、一人多用”的目标, 实现医护人员熟练掌握各类手术的配合和工作流程。卫勤组人员在熟练掌握方舱展开撤收以及电器维修和车辆驾驶的基础上, 同时掌握必要的救护知识和救护技能。根据实际情况加大难度、增加强度, 设置有挑战性的多种情景模拟演练, 提高保障人员的综合能力, 提升保障人员在各种野外环境下开展救治工作的能力。在此基础上, 精中选优, 配备组建综合手术方舱骨干团队, 达到应急反应快、保障能力强、救治效率高的要求。

3.2 及时制定行进预案, 适时灵活调整预案

接到任务后, 立刻组织人员制定机动行进预案[5,6]。依靠已掌握信息对途经道路情况进行深入了解, 绘制行进路线简图, 标记沿途重要要素, 如:服务区、维修点、加油站等停靠补给区域, 根据距目标区域里程、路况及气候条件设定基础行进速度, 充分考虑可能出现的困难, 如陌生路况对执行行进预案的影响, 制定相应的解决措施。同时及时了解车辆行进情况, 在行进中落实并灵活调整预案, 根据实际机动距离, 确定是否需要临时停靠补给及检查固定元件, 确保人装安全并准时到达目标位置。

3.3 综合手术方舱的快速展开

在综合手术方舱展开过程中, 各项操作应做到令行一致、准确有序, 避免粗暴过度操作, 造成设备损坏。

综合手术方舱陆地运载采用MZX98-12 整体自装卸专用越野汽车。车辆进入展开场地时, 根据方舱展开的方向和位置, 预先调整好车辆进场方向。进入场地后, 由卫生勤务指挥员指挥卸载方舱, 协助驾驶员调整车辆到指定展开位置, 指挥操作整体自装卸运输车与方舱的分离。方舱双侧的顶、侧、底板的扩展是以中间固定舱体为中心, 通过电气控制液压系统传动实现向左右两侧自动扩展的。由卫生勤务指挥员按照操作流程快速将方舱展开, 方舱4 个支撑着力点的地势要相对平整, 地面硬度要相对较好, 在扩展过程中要根据地面条件, 随时进行调平, 使舱体自然扩展到位, 避免使用暴力[7], 并调整支撑装置固定在四周, 保证方舱展开时的平衡稳定。

3.4 综合手术方舱开展救治准备

3.4.1 仪器设备的展开

综合手术方舱展开固定后, 由卫生勤务指挥员、机械员、驾驶员协助医务人员解除各种设备、仪器的固定装置, 并将固定装置妥善保管, 避免遗失, 留作方舱收拢时使用。将高频移动式C型臂X线机、除颤监护仪、有创血压监护仪、吸引器、高压注射器、手术床等设备、仪器展开至手术中的功能位置, 准确无误地连接全部线路, 包括所有仪器的电源及控制线路、氧气供应、吸引装置等[8], 检查各个接口是否连接紧密。

3.4.2 无菌环境的建立

目标区域的外在自然环境存在不确定性, 可能会出现不同程度的环境污染, 对综合手术方舱空气净化及滤毒功能造成一定影响, 应根据实际情况制定相应的预案, 完成无菌环境的建立, 确保手术的顺利开展。

3.5 收拢方舱, 保持警惕, 详尽记录

在综合手术方舱收拢过程中要保持警惕, 避免因完成救援保障任务而疏忽大意, 造成装备的损伤。严格按照规程进行撤收, 基本过程与展开流程相反, 包括仪器、设备的归位固定, 扩展方舱的收拢, 装车以及医疗设备和器械的放置等。此过程中需要特别注意: (1) 对医疗器械、设备和药品进行清点, 做好登记, 方便清领; (2) 在大型仪器和设备的归位时避免损坏, 小型器械避免遗失, 做好记录, 方便及时维修和补充。

3.6 回转途中注意事宜

3.6.1 医疗垃圾合理处理

野战条件下, 受洗涤和消毒条件的限制, 使用的一次性用品相对较多, 在撤收时, 应将其全部收入防渗漏的垃圾袋中 (或专用医疗垃圾袋) 封口, 统一放至指定地点处理或带回, 切勿随意丢弃。

3.6.2 “多能”人员合理使用

结束任务返回时, 同样需要制定回转的行进预案, 合理编排行进序列, 根据来时路况等自然要素调整预案。在救治任务较重时, 驾驶员因协助医务人员开展救治工作, 会造成体力下降, 从而影响回转时的驾驶工作, 应根据实际情况进行任务安排, 由精力较好的人员担任, 保障行驶安全, 确保人装安全返回。

3.7 综合手术救治方舱日常维护及保养

3.7.1 定期检查方舱

每次使用后, 应对各部件进行保养维护, 每月检查一次, 内容包括电器、机械、图像3 部分。电器主要检查操作面板各功能键的功能、画面显示、脚闸、手闸等功能正常与否, 各种电缆连接、固定螺钉是否牢靠等, 在检查电缆及接插件时务必断电避免造成人身伤害或机器损坏;机械检查主要检查C型臂的滑动、升降、旋转的功能是否正常, 锁紧、刹车是否牢靠;图像系统主要检查计算机系统是否正常, 图像采集和处理功能是否正常。在检查中如发现装备存在故障或损坏时, 应及时请专业人员进行修缮, 必要时可联系生产厂家进行维修。

3.7.2 方舱封存保管

方舱在封存前应进行消毒及清洗。消毒可以采用紫外线照射、药液熏蒸等方法。方舱内外都要清洗干净, 清洗地面时应将脚闸置于高处, 用拖布沾水拖地, 切勿将水泼到机器上, 防止空调出水流到机器表面。清洗仪器前要先关闭方舱电源, 使方舱的蓄电池、电瓶及各部件处于关闭状态, 要用软湿布清洗, 不要使用液体或溶剂。对方舱消毒及清洗后, 应将方舱整体收拢, 放置于干燥、通风的棚库内封存。另外应根据气候的变化进行季节性的保养, 如防曝晒、潮湿等。

4 结语

通过卫勤任务及巡回医疗等实践应用, 优化了新型野战综合手术救治方舱使用管理流程, 使其综合使用效能及卫勤保障能力得到有效提升。但其在使用和管理过程中还存在装备效能利用不够充分、维修能力弱、相关管理制度欠缺等一些不容忽视的问题, 有待于在进一步的研发和探索中完善。

摘要：介绍了新型野战综合手术救治方舱的功能及结构特点, 通过参与卫勤演练与动物实验、巡回医疗相结合的方式进行人装结合训练, 对新型野战综合手术救治方舱使用中的管理流程进行探讨, 解决其使用管理中存在的问题, 使综合手术救治方舱的综合效能及卫勤保障能力得到提升。

关键词：新型野战综合手术救治方舱,应用流程,使用管理

参考文献

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颅底手术致命性大出血2例救治体会 篇4

1 资料与方法

例1, 女, 24岁, 因右颞部无痛性肿块渐增大伴视力下降24年入院。体检:右颞顶部可触及8.0 cm×6.0 cm包块, 质地软, 表面黑褐色, 边界不清。右眼球突出于眶外, 右眼视力为0.02, 眼球尚可活动, 眼睑水肿结膜无充血, 球结膜水肿, 上睑下垂。术前磁共振示:右侧眼眶、翼腭窝及颞顶部占位性病变, 右侧小脑半球小缺血灶。手术:Fisch A型[5]颞下窝进路, 切除颧弓, 并切除颞顶部皮肤约8 cm×6 cm, 向下至右颞下窝去除肿瘤组织4.5 cm×3.6 cm×3.0 cm, 右额窦处骨质吸收, 脑膜膨出2.0 cm×1.6 cm×1.0 cm, 去除眶部瘤体, 眼球突出系眶内脑膜膨出所致, 瞳孔扩大, 保留眼球。术中出血大于6 000 ml, 限于条件术中仅输全血2 400 ml, 另输胶体等超过5 000 ml, 由于渗血不止术中应用多种止血剂及287块纱布压迫止血。紧急纵断腮腺并行右颈外动脉结扎, 术腔内置50 cm×40 cm纱布10块, 用10号丝线减张缝合, 多层厚纱垫加压包扎固定仍渗血不止, 术后行预防性气管切开。术后当日输血1 200 ml并补液3 000 ml。术后第2天自动出院回当地治疗。病理诊断为:神经纤维瘤。

例2:男, 47岁, 因鼻咽纤维血管瘤二次术后1年半, 左眼球突出伴视力下降7 d入院。术前CT:鼻咽纤维血管瘤术后, 鼻咽部示一巨大不规则的软组织肿块影, 其内可见小条状高密度影, 边界欠清, 病灶向前上突入鼻、鼻腔及左侧眶内, 鼻中隔近全消失, 颅底骨质部分吸收破坏[6] (见图1、图2) 。手术:右颈外动脉结扎 (注:左侧颈外动脉已结扎) 并控制性低压[7], 麻醉后经鼻侧及软腭联合进路鼻咽纤维血管瘤切除, 术中见鼻咽部瘤体基底广泛无蒂, 向左侧窦腔、眶内颅底侵犯, 出血迅猛, 须分次切除瘤体。术中失血超过10 000 ml, 输全血5 000 ml, 血浆1 200 ml, 血小板2个治疗量, 冷沉淀4个国际单位, 共计补液14 500 ml。止血时紧急纵行切开软腭, 术腔50 cm×40 cm纱布5块及3支绷带填塞加压包扎固定, 术后行预防性气管切开, 清醒后直接返病房。病理诊断为:鼻咽纤维血管瘤。

2 结果

例1:术后10 d首次抽出术腔纱布, 因再次出血填入大量明胶海绵及4块纱布后减张缝合加压包扎, 术后20 d切口大量流脓, 去除纱布后未再出血, 30 d后治愈出院。术后随诊8年无瘤生存但遗留右侧面瘫, 右侧眼球仍悬于眶外。

例2:术后7 d始抽取术腔填塞物, 因再次出血重新填塞纱布15块, 并用大剂量垂体后叶素等止血剂辅助治疗。15 d后术腔感染大量流脓, 间断抽取填塞物至术后30 d完全取出无再出血。术后90 d软腭切口未予修复但无进食障碍, 自口咽观及鼻咽部右侧肿瘤复发约3 cm×2 cm×1.8 cm大小。

3 讨论

3.1 颅底外科的特点

颅底包括前颅底、侧颅底和后颅底。上述病例属前颅底和侧颅底手术。由于颅底与颅神经、血管及头面部器官的复杂关系, 无论是手术进路, 还是手术的彻底性都受到极大限制。前颅底手术可单纯经鼻侧切开、硬腭进路等, 也可行额面冠状切口联合入路, 不仅能切除局限颅底的肿瘤, 还可切除侵犯颅内的病变。侧颅底的手术一般经Fisch进路, 既可以减少面部瘢痕, 又可避免损害面神经。例1应用该切口并切除颞顶部病变皮肤约8 cm×2 cm。除颅底手术本身的特殊性以外, 本文患者均为易出血性病变, 虽无大血管破裂, 在阻断颈外动脉的情况下仍导致术中致命性大出血。

3.2 致命性大出血的评估

耳鼻咽喉-头颈外科手术术中出血少则几十毫升, 多则数千毫升。致命性大出血多见于重大创伤、大型手术或特殊性疾病, 不经处理可致死亡, 即使处理, 可能生存也可能死亡。不管出血量多少, 只要能及时补足血容量又能有效止血终能挽救生命, 而出血量大又无有效止血者则可危及生命。例1出血量在7 000 ml以上, 近其血容量的2倍, 输血量又严重不足导致凝血功能下降。例2更甚, 出血量超过10 000 ml, 已逾其血容量的2倍, 虽予补足, 但术腔却难以止血, 可谓致命性大出血。文中2例除输血、输液及止血药物的应用外, 均采取强力压迫止血, 勉强结束手术。

3.3 致命性大出血围术期处理的重要性

遇有出血倾向和特殊手术患者完善的术前准备能有效地减少术中、术后的被动应对。在病情和经济条件允许的情况下, 行数字减影血管造影 (DSA) 可清晰显示滋养血管, 术前栓塞瘤体血供[8,9]、应用促凝血剂及促肿瘤硬化剂可减少术中出血量。而术中切除肿瘤前适当扩容, 能有效减少输血量。例2估计术中出血量较大, 采用先补液6 000 ml扩容后再手术的方法, 有效赢得备血时间, 进而对于挽救其生命起到重要作用。遇术中强行止血的患者, 即使术后术腔感染大量流脓, 也不能轻易去除压迫物。本文2例患者均术后7 d后首次取压迫物时大出血, 并再次填塞, 以后分次取出, 终获成功。

3.4 做好医患沟通

鉴于目前的医患关系、频发的医疗纠纷, 很大程度上束缚了医务人员的手脚, 对于有大出血倾向的患者, 手术应特别慎重, 除做好周密的术前准备、完善手术方案外, 术前谈话甚为重要, 使其充分了解手术的难度和危险性, 尊重患者的知情权和选择权。遇有疑问重重、犹豫不决的患者不应勉强手术, 勇敢地放弃比冒险地进取更合时宜。

参考文献

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手术救治 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

48例中男30例, 女18例, 年龄40～75岁, 平均56岁, 有明确高血压病史22例, 入院后血压>24/16Kpa39例。

1.2 临床表现

以头痛、呕吐、偏瘫、失语、大小便失禁及意识障碍为主要表现。其中突然头痛、呕吐16例;突发一侧肢体无力、偏瘫、失语22例;突然意识障碍10例。GCS评分13～15分5例, 9～12分21例, 6～8分12例, 6分以下9例, 单侧瞳孔散大12例。

1.3 出血量及部位

患者于入院后头颅CT检查:血肿部位:基底节区出血28例, 丘脑9例 (其中破入脑室5例) , 皮质下4例, 小脑部3例, 脑内多发3例;血肿量按多田氏公式计算:20～60mL32例, 60～100mL15例;破入脑室5例, 中线移位>5mm38例, 并发脑疝9例。

1.4 手术时间

发病至手术的时间, <6h12例, 6～24h17例, 24h～2d9例, ≥3d10例。

2 手术方法及结果

2.1 手术方法

手术均在气管插管全麻下进行, 依据CT体表定位, 根据血肿部位、大小及有无脑疝发生:采用去大骨瓣减压开颅11例, 骨瓣开颅23例, 微骨孔及小骨瓣开颅8例, 脑室穿刺外引流术6例, 开颅后在显微镜下操作, 剪开硬脑膜口, 用脑穿针穿刺证实血肿位置, 抽出部分血性液体, 降低颅内压后剪开脑膜, 避开主要功能区、侧裂血管区, 锐性行皮质造瘘, 直径1.5～2cm, 沿穿刺通道将窄条脑压板向血肿深入, 到达后在直视下逐渐吸除血肿, 调整脑压板及显微镜的角度清除盲角的血肿, 并以小功率电凝对活动性出血止血, 渗血用止血纱布、明胶海绵铺垫, 大部分或全部清除血肿, 彻底止血、反复用生理盐水冲洗残腔, 至冲洗液较清为止, 残腔留置硅胶引流管, 根据术中情况, 缝合或敞开硬脑膜骨瓣复位或去除。

2.2 手术结果

术后24～72h复查CT, 血肿完全清除7例, 90%以上清除30例, 60%～90%8例, 不足60%为丘脑出血破入脑室者3例。

2.3 手术疗效

2～4周行Glasgow预后评分, 恢复良好6例, 中度残废16例, 重度残废17例, 死亡9例。

2.4 并发症

肺部感染11例, 消化道出血7例, 脑梗死1例, 肾衰1例。

2.5 死亡病例

死于不可控制脑水肿4例, 死于术后再出血3例, 死于多器官功能衰竭2例, 病死率为18.8%。死亡者中:术前有脑疝5例, 血肿破入脑室3例。GCS评分<6分有6例, 年龄>60岁6例。

3 讨论

3.1 外科手术机理

高血压脑出血发病率逐年上升, 内外科治疗目前国际国外尚有分歧, 近年对脑出血的致病机理有了进一步讨论, 外科治疗在脑出血治疗中发挥着越来越重要的作用。多年以来一直认为ICH的危害机理在于血肿的占位效应并造成血肿周边脑组织缺血坏死。所以外科治疗中大量采取开颅手术清除血肿, 着眼于消除占位效应, 但疗效不理想。而手术可以消除血肿, 不仅可以减轻血肿的占位效应及缺血, 而且可以消除这些造成继发性损害的毒性效应, 提示外科治疗方法在ICH的治疗中有无法替代的作用。

3.2 手术时机

脑出血后脑水肿形成是各种因素共同作用的结果:大致包括3个阶段:早期 (发病几个小时) 是因为血浆蛋白积聚;血脑屏障渗透性升高引起;第2个阶段 (1d) 是因为凝血酶作用;第3阶段 (大约3d) 是红细胞溶解, 血红蛋白毒性作用。早期及超早期 (<6h) 手术效果好, 脑出血后3d仍考虑手术治疗, 避免脑水肿周期长、过度使用脱水剂而致肾功能衰竭。

3.3 个体化方法选择

手术的目的是主要在于清除血肿, 降低颅内压是受压 (不是破坏) 的神经元有恢复的可能性, 防止和减轻出血后一系列继续性病理变化, 打破危及生命的恶性循环。随着手术操作技术熟练提高以及微创技术的发展, 对早期患者血肿量为20～30mL考虑手术治疗清除血肿, 止血, 防止血肿扩大缩短血肿液化及吸收病程, 缩短住院时间, 使患者早日康复;对IV～V级患者征得家属同意, 无呼吸骤停、双侧瞳孔散大的情况进行手术治疗。去大骨瓣开颅术式选择:GCS评分6分以下, 中线移位>1.0cm, 血肿量大, 术前同侧瞳孔散大或缩小, 脑疝形成者;术中血肿清除后脑压仍较高, 向骨窗外膨出者;微创手术后效果不佳者。骨瓣开颅术式选择:GCS6～10分, 中线移位0.5～1.0cm, 血肿位置较深, 靠近功能区或重要血管区域;刚出现脑疝或尚无脑疝形成者。微骨孔或小骨瓣开颅术式选择:GCS10分以上, 中线偏移<0.5cm, 血肿量不太大, 位于皮质下, 基底节区, 病程≤6h, 病情较急采用微骨孔开颅, 能快速开颅, 血肿清除;而病情稳定, 病程≥3d考虑小骨瓣开颅血肿清除, 保留小骨瓣。对病情危重, 脑出血血肿主要位于脑室者, 幕下血肿较大压迫第四脑室行脑室穿刺外引流术。

3.4 术后并发症防治

(1) 术后再出血和脑梗死:术后高血压居高不下, 波动幅度大, 不稳定是再出血的主要原因, 一般血压控制在140～150/80～90mmHg范围或原基础血压降10%即可, 血压过低灌注压低易脑缺血脑梗死;术中止血不彻底或凝血功能异常也可引起再出血;另外周围环境因素的影响, 天气变化, 着凉也是再出血诱因。 (2) 肺部感染:昏迷患者常有咳嗽无力, 排痰困难, 加之气管切开, 敞开气道, 失去屏障, 易产生肺部感染且感染难控制;因此不要轻易切开气管, 术后常规带气管插管回房观察1～3d, 有时甚至5d, 估计短期内患者能清醒者不行气管切开。 (3) 上消化道出血:高血压脑出血患者早期常规应用胃粘膜保护剂, 尽早鼻饲流质中和胃酸侵蚀作用, 常规术后3d内放置胃管给药处理, 鼻饲流质营养餐保证营养供给, 促进胃肠道功能尽早恢复。 (4) 大剂量脱水剂应用, 注意肾功能保护、水电解质紊乱及酸碱平衡的纠正。高血压脑出血的外科治疗, 首先是挽救生命, 其次才是降低残废率及提高生活质量, 手术能否成功关键在于不失时机采用适当的手术方法, 较彻底清除血肿, 以缓解脑受压;同时尽量避免手术造成脑组织创伤而加重病情。

总结, 对于高血压脑出血外科治疗方式的选择, 要综合分析选择最佳术式, 结合显微操作技术, 清除血肿, 减少脑组织损伤减少并发症。同时术后采用最佳内科方法给予支持治疗和全身性治疗, 控制并发症, 提高手术的成功率。

参考文献

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手术救治 篇6

1 资料与方法

1.1 对象与分组

选取我院2 01 3年1月至2 01 5年1 2月收治的严重胸部创伤患者76例为观察对象, 均有大量失血、体温下降、酸中毒、凝血功能障碍等表现。其中男52例, 女24例;年龄15~73岁, 平均 (42.3±12.5) 岁;就诊距受伤时间0.5~5小时, 平均 (2.4±1.1) 小时;受伤原因:交通事故32例 (42.1%) , 高空坠落伤25例 (32.9%) , 机械损伤14例 (18.4%) , 炸伤5例 (6.6%) ;胸部损伤情况:单侧肋骨骨折39例 (51.3%) , 双侧肋骨骨折26例 (34.2%) , 胸骨骨折11例 (14.5%) ;创伤性血气胸65例 (85.5%) , 其中张力性气胸6例 (7.9%) ;纵隔血/气肿4例 (5.3%) ;肺挫/裂伤46例 (60.5%) ;心包/心脏裂伤8例 (10.5%) , 急性心脏压塞7例 (9.2%) ;合并上下肢骨折30例 (39.5%) , 头部损伤12例 (15.8%) , 腹部损伤14例 (18.4%) , 面部、颈部挫伤8例 (10.5%) , 骨盆骨折5例 (6.6%) 。按入院时间先后将患者分为对照组24例和观察组52例。两组的一般资料接近。

1.2 方法

对照组采用一期确定性手术, 根据患者损伤情况及损伤类型, 采用不同手术方法。入院后立即给予吸氧、持续心电监护, 完善血常规、血生化等检查, 根据入院情况, 分别采用局部清创、胸腔闭式引流术、剖胸探查止血、肋骨内固定术、肺叶切除术、心包置管引流或切开引流术等。合并颅脑损伤、腹部损伤、四肢骨折患者请相关科室会诊治疗。

观察组采取DCS分阶段治疗: (1) 为抢救生命、控制出血和不稳定骨折早期临时固定。所有患者均行胸腔闭式引流术, 无法判断出血部位者, 行剖胸探查术;对于有肺叶损伤患者行肺叶或肺部分切除术、肺叶修补术;对于多发肋骨骨折及连枷胸患者行胸壁内固定术。四肢骨折患者采用外固定器固定处理, 肢体存在严重毁损或离断者需果断截肢或处理残端, 简化初期手术。 (2) 为ICU复苏治疗调整全身生理状态:患者送入ICU给予液体复苏、呼吸支持、纠正低血容量休克, 最大限度维持血流动力学稳定;纠正低体温、酸中毒、凝血功能障碍;积极预防和控制感染、预防应激性溃疡;处理合并伤, 给予营养支持。 (3) 确定性手术:患者体温、APTT、PH等指标接近正常, 生命体征趋于稳定后再次行确定性手术, 修补破裂内脏, 并对骨折行解剖复位内固定手术。

1.3 观察指标

比较两组围术期死亡率和并发症发生率。

1.4统计学方法

应用SP SS 19.0统计软件分析数据, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组死亡率比较

观察组死亡5例 (9.6%) , 其中第一阶段因严重胸腹骨盆多发伤致失血性休克死亡2例, ICU复苏过程中出现MODS死亡1例, ICU复苏后出现严重感染性休克死亡2例;对照组死亡10例 (41.7%) , 其中MODS死亡5例, 术中大出血死亡4例, 严重颅脑损伤死亡1例。观察组死亡率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=8.7 2, P<0.01) 。

2.2 两组并发症比较

观察组术后出现并发症2例 (3.8%) , 其中胸腔感染、伤口感染各1例;对照组术后出现并发症6例 (25.0%) , 其中切口裂开、切口感染各2例, 胸腔感染、肺不张各1例。6例中有4例经抗感染、营养支持、对症等处理好转, 2例病情恶化转上级医院治疗。观察组并发症发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=5.72, P<0.0 5) 。

3 讨论

严重胸部创伤患者常并发“致死三联征”, 即低体温、凝血障碍、酸中毒三联征, 不能耐受长时间手术[3]。传统观念认为, 严重胸部创伤患者首次手术应立即接受确定性修复与重建, 但由于胸部及重要脏器受到严重创伤, 病情复杂、危重, 患者生理功能已竭尽极限, 如不尽早纠正失血、酸中毒等, 而施行复杂的确定性手术, 往往超过患者的生理潜能, 加重其生理功能负担, 即使手术成功, 患者术后仍会出现生理功能及代谢紊乱, 甚至死亡[4]。但内脏出血、胸腔感染等又必须立即处理, 否则损伤更加重污染、休克。

DCS治疗是一种将外科手术看作是整体治疗一部分的先进外科学理念, 是指在救治严重创伤患者时改变既往早期进行复杂、完整手术的策略, 采用快捷、简单的操作, 及时控制伤情的进一步恶化, 保留进一步处理的条件, 使患者获得复苏的时间, 有机会再进行完整、合理的手术。本文结果显示, 观察组围术期死亡率及术后总并发症发生率均明显低于对照组。说明严重胸部创伤患者采用DCS手术, 可改善预后, 降低死亡率。

DCS主要包括三个步阶段:第一阶段采用有效方法及时止血并防止污染, 保证患者生命, 赢得复苏时间。笔者体会, 对于有血气胸者, 该阶段应迅速安放胸腔闭式引流, 引出积血、积液, 改善患者呼吸状况, 恢复有效血液循环。对于多发肋骨骨折及连枷反常呼吸患者, 应行胸壁内固定术, 以改善呼吸功能, 减低肺损伤。观察组有2例死于该阶段, 均因严重胸腹多发伤致失血性休克死亡。其余患者成功度过第一阶段, 进入第二阶段ICU复苏。该阶段主要给予低体温、凝血障碍、酸中毒治疗, 同时给予呼吸支持、液体复苏。ICU复苏治疗主要为了提高患者行确定性手术的存活率, 严重胸部损伤患者常存在肺脏、大血管损伤, 所以该阶段可再次检查遗漏的损伤部位, 并对症处理, 为再次确定性手术做准备。观察组有1例在ICU复苏过程中出现MODS死亡, 另有2例在ICU复苏后出现严重感染性休克死亡, 均系合并多个脏器损伤, 损伤严重无法控制。最后阶段待患者生命体征稳定后进行下一步确定性手术。有学者认为, 行再次确定性手术的最佳时间是在DCS第一阶段后24~48小时, 这是基于患者生理及代谢功能恢复正常而全身炎症反应综合征 (SIRS) 尚未形成提出的[5]。也有学者提出异议[4], 认为不应该设立时限, 只要患者生命体征及相关指标不允许, 就应暂停再次确定性手术。本文结果显示, 观察组均于简化快速手术后48小时内行再次确定性手术。

DCS旨在避免因低体温、酸中毒、凝血功能障碍相互作用导致的不可逆性生理损害, 临床效果明显, 但并非所有胸部创伤患者均适用, 只有严重患者生理潜能达到极限, 且确定性手术较复杂, 采用DCS才可取得满意效果。因此, 对待胸部创伤患者, 应根据具体病情制定个体化治疗, 并联合其他多学科综合治疗, 降低患者的病死率。

综上所述, DCS更符合严重胸部损伤患者的生理病理, 可最大限度调动患者的创伤应激储备, 降低创伤对患者的损害, 保存生理功能, 提高救治成功率。

参考文献

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手术救治 篇7

1 正方观点:EVAR可代替COS成为治疗rAAA的标准术式

EVAR治疗rAAA的概念由Yusuf等[2]首次提出, 1995年Marin等[3]实施第1例并获得成功, 1999年Ohki等[4]报道12例EVAR治疗rAAA 获得成功。近年来, EVAR治疗rAAA越来越受到了血管外科医生们的关注, 采用EVAR成功救治rAAA的文献报道越来越多。与COS相比, EVAR具有以下几点优势。

1.1 EVAR具有更低的病死率、并发症发生率和远期病死率

美国医保项目数据库的统计资料显示[5], 在1995～2008年间收治的69 653例rAAA中, 有47 524例接受了外科治疗。14年间, 由于越来越多的择期手术选择EVAR, 未破裂腹主动脉瘤的手术病死率从9.6%降低至3.3%, 同时rAAA的总体手术病死率也从44.1%降至36.3%。Mcphee等[6]回顾性分析美国2001～2006年间的27 750例rAAA资料, 结果显示接受EVAR治疗的rAAA逐年增多, 目前约占总rAAA患者数的11.5%;与COS组相比, EVAR组具有更低住院病死率 (31.7% 比 40.7%, P<0.0001) , 更少的住院天数 (11.1 d比13.8 d, P<0.0001) , 更高的出院率 (65.1%比 53.9%, P<0.0001) , 以及更低的医药费。Mastracci等[7]分析1994～2006年间EMBASE数据库收录的EVAR治疗rAAA资料, 共纳入18项研究的436例患者, 平均病死率为21% (13%～29%) , 而文献报道COS的病死率为48%左右[1]。虽然回顾性分析报道的EVAR治疗rAAA的病死率差异比较大, 但是多数研究都得出了EVAR病死率低于COS的结论。

一些前瞻性的研究也得出了类似的结论 (表1) 。如Noorani等[8]开展了一项前瞻性研究, 共纳入102例rAAA患者, 其中52例接受EVAR, 50例接受COS, 平均随访2年。与COS组相比, EVAR组具有更低的住院病死率和更高的1年、2年生存率。

这些报道反映了EVAR治疗rAAA的数量逐年增多, 但是单纯比较EVAR与COS的结果可能存在误导, 因为并非所有的rAAA患者都适合EVAR。几乎所有的研究都排除了瘤体解剖形态不好、血流动力学不稳定的患者, 因此EVAR的低病死率可能是由病例选择偏倚造成的。Karkos等[9]开展了1项EVAR治疗rAAA后病死率的Meta分析, 共纳入了29项研究, 其中有19项研究同时开展了EVAR和COS, 通过分析这些研究数据发现, COS的病死率为44.4%, 而EVAR的病死率为24.5%, 二者汇总后总的rAAA病死率为35%, 明显低于以往所报道的rAAA的病死率48%[1]。Giles等[10]分析1993～2005年间全美国住院病人数据, 根据EVAR的普及程度分为 “前EVAR时代”和“后EVAR时代”, 总体的手术病死率由44.3%降低至39.9% (P<0.0001) , 在“后EVAR时代”中, EVAR的病死率明显低于COS的病死率 (32.3% 比 40.8%, P<0.001) 。Moore等[11]的研究也支持了这一观点, 作者建立风险预测模型, 经过校正年龄、性别、肾功能、血流动力学稳定性等因素后得出EVAR可降低rAAA的病死率。这说明, 即使是存在病例选择偏倚, 将COS和EVAR结合到一起对于降低rAAA的病死率都是有意义的。

1.2 许多rAAA患者具备EVAR治疗的潜在合适性

据文献统计, 在所有接受手术的rAAA中, EVAR占 11.5%～17%[6,10], 还远远低于COS的病例数。目前还没有公认的EVAR手术指征, 不同的研究也有不同的排除标准, 对于哪些rAAA可以行EVAR治疗还存在着较大的争论。有研究表明, 在不适用的情况下行EVAR治疗, 会增加患者的病死率[12,13]。因此, 选择合适的rAAA患者进行EVAR是保证低病死率的重要前提。Mastracci等[7]进行了一项Meta分析, 汇总了18项研究资料, 研究发现有47%的rAAA符合EVAR治疗的标准。血流动力学不稳定性是影响rAAA患者EVAR术后生存的最重要因素, 也是决定rAAA接受EVAR还是COS的关键因素。有些研究中心已经开始对存在血流动力学不稳定的患者实施EVAR, Karkos等[9]的Meta分析纳入的897例rAAA患者中, 仅仅只有1/4的患者存在血流动力学不稳定因素, 多数患者适合EVAR并可从中获益。

rAAA发生时多情况紧急, 为了获得瘤体解剖资料决定实施EVAR而行CT检查, 是否会延误患者治疗?Lloyd等[14]分析了1组56例rAAA, 入院后2 h内死亡7例 (12.5%) 。平均发病至住院时间为2.5 h (44 min～36 h) , 平均住院至死亡时间为10 h 45 min (1 h 1 min～143 h 50 min) , 多数rAAA的情况允许行CT检查, 以决定是否可行EVAR治疗。然而对于血流动力学不稳定的患者, 进行CT检查仍有较大的风险。

1.3 切口小、创伤小

由于rAAA多为高龄、合并有基础疾病, 与COS相比, EVAR具有切口小、创伤小、失血量少、对麻醉要求低、患者可耐受程度高等优势, 这些都是COS所不具备的。

1.4 可灵活使用主动脉球囊阻断

对于血流动力学不稳定的患者, 应用球囊阻断肾动脉水平主动脉, 能达到快速止血的效果, 即使无法完成EVAR, 减少出血而中转COS也可使患者获益。Karkos等[9]的Meta分析中, 有20篇文献提供了主动脉球囊阻断的信息, 其中14项研究中选择性地使用了主动脉球囊阻断。

以Veith等[15]为代表的学者认为, EVAR可作为治疗rAAA的金标准。

2 EVAR仍不能代替COS

2.1 病例选择偏倚情况严重, EVAR并不能降低病死率

目前已有研究大多数为回顾性分析, 并且总体数据中EVAR所占的比例仍远远少于COS[24], 由于缺乏统一的标准, 不同研究报道的EVAR病死率也有很大的差别[9], 这些数据的循证医学证据级别较低。现有研究之间存在着较大的异质性, EVAR的治疗指征与排除标准把握不一, 并且回顾性分析报道的EVAR病死率明显低于前瞻性研究[7]。如表1所示, 现有的前瞻性研究样本量较少、数量也较有限, 都存在着病例选择偏倚的问题, 并且许多研究比较EVAR和COS 2组病死率并没有显著的统计学差异, 因此目前尚未有高质量的证据支持EVAR优于COS。在现有的文献报道中, 多数研究采用了EVAR优先的意向性治疗模式, 即优先选择病情较稳定的、瘤体解剖形态规则、血流动力学稳定的患者进行EVAR, 这无疑会干扰对EVAR和COS孰优孰劣的评价。Saqib等[25]回顾性分析了312例rAAA, 有37例接受了EVAR治疗, 其余患者接受了COS。按照年龄、性别、血流动力学稳定性、医生操作的熟练程度、术前心肺复苏等因素进行1∶3严格配对后, 分为37例EVAR和111例COS 2组, 比较发现2组间病死率和总体并发症发生率并没有差别。Visser等[26]的Meta分析发现, 在经过血流动力学等因素校正之后, EVAR和COS的病死率从有统计学差异变为无显著差异。Hinchliffe等[18]开展了目前唯一的一项随机对照临床研究, 共纳入了32例rAAA, 有4例患者接受外科治疗前死亡, 最终共有11例完成EVAR, 12例完成COS, 结果显示两组间的30天病死率、并发症发生率、平均住院日无差别, 而EVAR术前评估所花的时间更长, 并且EVAR术后肾功能不全的发生率更高。

Dick等[27]报道1组248例rAAA资料, 均行COS治疗, 回顾性分析术前CT评估解剖学条件是否达到EVAR的要求, 并以此分为3组:适合EVAR组 (28.2%, 70/248) , 不适合EVAR组 (40.3%, 100/248) 和不确定组 (25.4%, 63/248) 。术后30 d病死率为15.3% (38/248) , 经过多因素回归分析发现, 与适合EVAR组相比, 不适合EVAR组和不确定组的围手术期死亡风险分别增加, 术后30 d至术后随访5年, 适合EVAR组的生存率都明显高于不确定组和不适合EVAR组。这表明, 病例选择偏倚是影响EVAR和COS疗效比较的重要因素, 精挑细选出来适合EVAR的rAAA患者本来危险程度和病死率就低, 加上COS手术创伤较大等因素, 造成目前COS病死率高于EVAR。除病例选择偏倚之外, 由于研究者们更热衷于发表阳性结果的文章, 许多阴性结果并没有发表, 造成文章发表偏倚, 因此EVAR和OR病死率可能并无差别[7]。

由于缺乏高质量的临床随机对照研究, 目前尚无确切证据证实EVAR优于COS, 加之大多数研究中的EVAR患者都是经过“千挑万选”的, 有可能将危重患者排除在外, 因此要谨慎看待从这些研究中所获得的“病死率下降”这个结论[28,29]。

2.2 EVAR的术前评估标准繁冗不一

并非所有的患者都适合做EVAR, 在不适合的情况下行EVAR, 并不能延长患者生存率[30]。Dick等[27]的研究表明, 对于解剖学不适合EVAR者, 如行EVAR治疗, 病死率、并发症发生率都将明显升高。Karkos等[9]的Meta分析发现, 纳入的29项中有12项并没有针对血流动力学不稳定做出定义, 其余多数研究以收缩压下降或意识水平作为标准, 但每项研究的标准缺乏统一性;在纳入的829例患者中, 有231例在开始治疗时就存在血流动力学不稳定。因此选择适合EVAR的患者很重要, 在进行EVAR前, 应对患者情况作出详细的评估, 现有的报道尚未有统一的筛选标准, 不同的研究对血流动力学稳定性、高危患者的定义均不同, 并且筛选的规则较为复杂, 不易掌握。对于血流动力学不稳定的患者, 能否行EVAR还存在着较大的争论。

据统计, 只有不到15%的rAAA患者在破裂前就知道自己有AAA, 初诊误诊率高达25%[31]。如怀疑rAAA, 即有剖腹探查行COS的指征;但如选择EVAR, 术前CT评估变得尤为重要[32]。虽然Lloyd等[14]认为多数rAAA情况允许进行CT检查, 但是该研究同样存在研究证据级别较低的问题。CT检查耗时长, 需要搬动患者, 可能会延误血流动力学不稳定患者的抢救。

2.3 EVAR后腹腔高压

动脉瘤破裂出血到腹腔或者后腹膜, 以及结肠缺血、大量渗出等因素, 导致rAAA容易发生腹腔高压, 甚至引发腹腔间隙综合征 (abdominal compartment syndrome, ACS) 。文献报道EVAR术后ACS的发生率约为20%, 而COS术后ACS发生率仅为9%左右[33]。导致ACS的因素可能有:使用主动脉球囊阻断、补液过多、系统性抗凝、主-双髂支架改为主-单髂支架等。Mayer等[34]报道了1组102例rAAA, 均接受EVAR治疗, 术后20%的患者因ACS行减压手术, 总体EVAR术后30 d病死率为13%, 无ACS者病死率为8%, 而有ACS者病死率则高达30%。Mehta等[35]报道的EVAR术后并发ACS的病死率更是高达67%。因此EVAR术后ACS一旦发生将明显增加患者的病死率, 应积极处理, 而EVAR本身并不能降低腹腔压力, 常常需要结合COS减压, 因此还伴随着很大的创伤。

2.4 制约EVAR术后疗效的因素较多

除患者本身的瘤体解剖形态、血流动力学因素之外, 腔内操作技术的熟练程度是制约EVAR术后疗效的重要因素。在美国, 非教学医院EVAR治疗rAAA后的病死率显著高于教学医院 (55% 比 21%, P<0.01) , 甚至高于同期COS的病死率[36]。由此可见, rAAA的EVAR治疗应由大的医疗中心、经验丰富的医师来完成。另外, 影像学检查的可利用度, 是否有备用的支架、材料, 不同的诊断处理流程都会对EVAR的疗效产生影响。

由于缺乏有力的循证医学证据, 尚不能对EVAR和COS孰优孰劣下定论, COS仍是标准的治疗方式。

3 总结与展望

目前由于缺乏有力的循证医学证据, 尚不能得出EVAR和COS孰优孰劣的结论, 仍需要进行大的前瞻性研究和专题研究。不可否认的是, 对于生命体征较平稳、有良好解剖学条件的患者, EVAR与同期进行COS相比病死率相当或更低一些, 国外很多医疗机构已将EVAR列为rAAA的一线治疗方式, 并且将指征扩大到既往因血流动力学不稳定而被认定为不适合EVAR的患者中[37]。需要注意的是, 目前多数研究存在着病例选择偏倚, 病情较重、死亡风险较高的患者没有进行EVAR治疗, 应慎重对待EVAR后病死率下降这一现象。由于目前尚缺乏高质量的临床研究证据, 尚不能对EVAR与COS孰优孰劣作出定论, 但越来越多的迹象表明EVAR可成为治疗rAAA的重要手段。约有一半rAAA的解剖学形态适合EVAR治疗, 随着rAAA诊治流程的日臻完善、EVAR技术的不断进步, 相信不久的将来会有高级别的临床证据指导rAAA的救治。

有杂交手术室的单位, 由于大的DSA机器都有血管三维重建的功能, 能够满足EVAR所需的对解剖学形态的资料调查, 因此一旦怀疑为rAAA即可进入杂交手术室, 先行一个血管三维CT检查, 再根据影像结果决定EVAR还是COS, 缩短了术前准备与评估的时间, 提高了抢救的成功率。对于国内的rAAA患者而言, 许多家庭经济困难, 无力承担或短时间内凑齐医药费;并且医院少有用于rAAA的腔内器材;优势医疗资源有限且较为集中在大城市, 患者转诊耗时长;多数患者AAA破裂后才得到诊断, 术前评估耗时长, 这些因素都严重制约了EVAR的应用, 因此在国内进行rAAA的EVAR, 更应严格的把握指征, 及时的诊断并转运患者至附近的大医院治疗尤为重要。

手术救治 篇8

(1) 保持呼吸道通畅。病人进入手术室后, 医护人员要看门诊病历, 检查报告单及病人的意识表情, 皮肤色泽, 摸脉搏, 肢体温度, 测血压, 充分了解病情。麻醉师尽快给病人行气管插管、维持有效的供氧。

(2) 即刻开通两条有效的静脉通道。选择肘静脉, 踝静脉。我们采用18-20号静脉套管留置针进行穿刺置管。输液速度根据血压调节, 如收缩压在10~12k Pa之间, 1h内输入1000m L液体;收缩压在8~12kpa之间, 30min内输入1000~2000m L液体。输液时应加强巡视, 防止液体外漏, 以免于静脉用药时延误补液或补血。液体选择平衡液, 胶体液 (如血代、706代血浆等) 。并尽早定血型、血交叉、输血。

(3) 病人进入手术室后, 留置尿管, 以观察病情变化。我们将尿量维持在30~50m L/h, 年龄大于40岁尿量维持在30m L/h, 这样不但能防止大量输血的并发症又能支持肾功能。

(4) 手术开始前, 巡回、器械护士必须认真清点纱布, 针、器械, 详细登记在记录本上, 做到心中有数, 对手术中填塞腹腔的纱布垫, 器械护士应做特殊记号, 以免手术结束时遗漏腔内。

(5) 开腹时是失血最快的时间, 应保证输血, 输液畅通, 同时尽快准备自体回输血器, 如果内出血未超过24h, 且无感染可能者, 在严格无菌操作下行自体输血, 将腹腔内血液置入预先盛有抗凝剂 (100m L血内加2.5%枸椽酸钠溶液10m L) 的无菌器皿内摇匀, 再经过滤器或六层纱布过滤后输入自体。输血时严密观察病人的生命体征, 防止输血反应的发生。