股骨假体

股骨假体（精选八篇）

股骨假体 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48例, 男18例, 女30例;年龄70~84岁, 平均76岁;左侧20例, 右侧28例。致伤原因:走路滑倒31例, 车祸伤7例, 摔伤10例。骨折全部为股骨颈头下型骨折, 按Garden[1]分型, Ⅲ型30例, Ⅳ型18例, 均为新鲜骨折。术前检查合并症:高血压10例, 冠心病6例, 老年慢性支气管炎肺气肿6例, 糖尿病7例, 有2种以上合并症者6例。

1.2 治疗方法

入院后采取患肢持续皮牵引, 完善各项检查, 了解患者术前健康情况及生活质量, 请麻醉科及相关科室会诊, 积极治疗合并症, 对患者手术适应证和手术耐受能力综合评估。手术在3~7 d内进行, 采用硬膜外麻醉, 髋关节后外侧入路, 用双极人工股骨头假体行人工股骨头置换, 生物型假体固定12例, 水泥型假体固定36例。术后抬高患肢, 保持外展中立位, 常规使用抗生素预防感染并继续治疗原发病。术后第1天行股四头肌等长收缩煅炼, 并开始屈髋功能煅炼。用骨水泥固定的患者, 1周后扶拐下床活动, 用生物型假体固定患者1个月后扶拐下床活动。

1.3 疗效判定

按Harris[2]髋关节功能评定标准评定疗效:90~100分为优, 80~89分为良, 70~79分为可, <70分为差。

2 结果

本组病例手术时间45~70 min, 平均60 min;失血量80~100 ml, 平均90 ml;所有接受手术者无一例死亡。48例患者全部随访, 时间1~3年, 平均1年8个月, 术后1年内死亡1例, 术后3年内死亡3例, 均与手术无关。所有患者均无切口感染, 骨折及神经血管损伤, 深静脉血栓形成, 髋关节脱位, 假体松动等并发症。本组优25例, 良18例, 可5例, 优良率为89.6%

3 讨论

由于股骨颈血供的解剖特点, 股骨颈骨折后易导致骨不连及股骨头缺血坏死, 特别是70岁以上GardenⅢ、Ⅳ型头下型骨折, 股骨头血供几乎完全中断, 股骨颈骨折不愈合及坏死率更高。再加上高龄患者股骨颈骨质疏松, 内固定物把持力不够, 不能有效复位, 内固定困难且失败率高。近年来, 由于对术前存在早期合并症的患者采用了有效的控制措施, 同时配合现代化麻醉技术, 使其不再是手术的禁忌证。有学者认为对于高龄患者, 采用能减少卧床时间、提早进行功能煅炼的人工关节置换手术是股骨颈骨折较为理想的选择, 而采用内固定手术治疗需长时间休养, 易导致尿路感染、坠积性肺炎等并发症, 且股骨颈骨折不愈合及股骨头无菌性缺血坏死率很高, 严重影响髋关节功能[3]。国内有学者认为高龄髋部骨折多为骨质疏松性骨折, 内固定物不能很好地把持骨折端, 内固定失败率高, 应用骨水泥人工关节, 术后肢体可以马上负重, 缩短了拐杖使用时间, 人工关节置换应作为老年髋部骨折首选[4]。笔者体会采用双极人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折, 特别是GardenⅢ、Ⅳ型头下型股骨颈骨折, 彻底解决了股骨颈骨折不愈合及股骨头无菌性坏死的问题, 免除了二次手术的风险与痛苦并可早期下床活动, 减少了卧床并发症, 降低死亡率, 恢复生活自理能力, 同时也减少了因二次手术带来的经济负担。有学者认为半髋关节置换较全髋关节置换易出现髋臼软骨磨损及股骨头向髋臼中心突出移位的现象, 而主张全髋关节置换。但是, 双极人工股骨头由于小范围运动时以内关节运动为主, 大范围运动时发生关节外运动, 而明显降低对髋臼的磨损[5]。由于高龄老年人活动量相对较少, 部分患者平时需扶拐行走, 半髋关节置换手术时间短, 出血量少, 手术风险相对小, 经济负担少, 因此, 笔者认为采用双极人工股骨头置换是治疗高龄股骨颈折的有效疗法。

采用人工关节置换治疗高龄股骨颈骨折的优势是目前其他疗法不具备的[6], 但是这并不意味着所有高龄患者均可以手术, 因为高龄老年人术前大多合并多种疾病, 术前健康状况及生活质量差异很大, 由于老年人各脏器代偿功能低下, 使得任何手术都存在较大风险。因此, 术前应对患者健康状况, 生活质量手术及麻醉风险进行全面评估。对患者进行全面体检, 积极控制原发病, 请麻醉科及相关科会诊, 严格掌握高龄患者人工股骨头置换的手术指征。其指征[7]是:全身无活动感染灶;无精神障碍;能配合治疗;关节周围肌肉Ⅳ级肌力以上;同侧膝、踝、足无明显畸形和功能障碍;血红蛋白>10 g/L, 血浆血蛋白>30 g/L。为了使患者安全度过围术期, 笔者的经验是: (1) 重视心肺功能测试和评估; (2) 积极控制血压、血糖, 使空腹血糖<8.1 mmol/L, 餐后2 h血糖不超过11.2 mmol/L。 (3) 术前、术后禁烟, 气管雾化吸入, 促进排痰。 (4) 术前纠正水、电解质紊乱。 (5) 输入新鲜血液, 清蛋白纠正低蛋白血症。 (6) 术前使用抗生素预防感染。 (7) 术前、术后使用低分子肝素钙静滴低分子右旋糖苷预防血栓形成。

康复煅炼是获得良好疗效的重要环节。肌力锻炼应从术后当天开始, 特别是锻炼外展肌群和股四头肌力量。住院期间一定要教会患者锻炼的方法和各种正确的姿势, 出院后坚持锻炼, 定期随防。笔者的做法是:术后将患肢置于外展中立位, 膝下垫软枕, 麻醉作用一消失即鼓励患者做下肢的主被动活动, 以促进肢体血液循环, 术后第1天开始行髋关节屈伸功能锻炼, 不做内收、内旋动作, 翻身时患肢外展位, 双下肢之间垫软枕。早期下床活动预防下肢静血栓形成, 采用骨水泥固定者1周后即可扶拐下床活动, 采用生物型固定者1个月后扶拐下床活动。出院3个月内扶双拐, 仍不做下肢内收、内旋及“跷二郎腿”动作, 最好用坐便, 不能侧卧位, 3个月后逐渐离拐活动。

参考文献

[1]胥少河, 葛宝丰, 徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社, 2005:690-691.

[2]吕原山.人工关节学[M].北京:人民卫生出版社, 1998:150-151.

[3]Roden M, Schon M, Fredin H.Treatement of displaced femoral neck fractures:a randmized minimum5-year follow-up study of screws thd bipolar hemiprostheses in100patients[J].Acta Orthop Scand, 2003, 1:42-44.

[4]丰景斌, 谷贵山, 方秀统, 等.老年骨质疏松性髋部骨折患者实施内固定与人工关节置换术的效果及运动功能恢复状态比较[J].中国临床康复, 2004, 8 (27) :5907-5909.

[5]尚志平, 伍书民.双极人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折[J].临床骨科杂志, 2004, 7 (2) :227.

[6]史景超, 黄常福, 马绪巍.人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折[J].临床骨科杂志, 2006, 9 (5) :471.

股骨假体 篇2

如果人死之后被埋了起来，那么这些假体也将会被埋起来，随着尸体慢慢老化。而如果人死之后实施火葬，那么，假体的去向将因假体类型而不同。那些在身体里的假体，有些是可以燃烧的，比如人造乳房的硅酮假体，它们会伴随尸体走入天国，化成灰烬；而那些金属制造的假体，比如金牙什么的，由于燃点很高，则会在火化后留下来。有些假体甚至会被人们重新回收利用，来制造新的假体，或者制造飞机上的某个金属配件。

在火葬时，有些假体会给火葬过程带来麻烦，因为带有微电池的假体会在人体火化时发生爆炸！这种事情已经在许多国家上演过。所以，这类假体一般会在人火化之前先被取出来。

股骨假体 篇3

关键词：全髋关节置换,股骨假体周围骨折,病因,治疗,植骨

近年来随着全髋关节技术的日渐成熟,全髋关节假体置换普及,全髋关节置换后,股骨假体周围骨折的病例日益增多。由于此类骨折的患者多属高龄,骨折类型复杂,原髓腔内存在金属假体,常合并有假体松动、骨量丢失等问题,使这类骨折的处理更为困难。自2005年2月至2010年2月河北省吴桥县人民医院骨科共治疗全髋关节置换术术后股骨假体周围骨折的患者30例,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者30例,男21例,女9例;年龄52～72岁,平均63岁,均有跌倒或扭伤史。临床及骨折后影像学检查显示,假体均未松动。实施髋关节置换术的原发病:骨性关节炎12例,股骨头无菌性坏死10例,新鲜股骨颈骨折4例,陈旧性股骨颈骨折不愈合4例;左髋17例,右髋13例。按Vancouver分型,其中A1型6例,B1型21例,B2型3例假体固定类型:骨水泥型18例,非骨水泥型12例。

1.2 治疗方法

本组患者30例,术前半小时采用静脉广谱抗生素预防感染。A1型6例,骨折无移位且假体稳定,采用保守治疗,予卧床、外展位制动3个月。B1型21例,采用异体皮质骨板加钢丝环扎或钢板钢缆牢固固定骨折,B2型4例应用锁定加压接骨板内固定、自体髂骨混合植骨,提高假体柄固定的强度及股骨侧皮质骨骨量。术后静脉使用广谱抗生素5～7d预防感染,抬高患肢,穿“丁”字鞋,鼓励患者尽早进行肌肉收缩和患髋屈髋、外展功能锻炼,2周伤口拆线,4～6周扶双拐下地不负重活动,根据X线复查见骨折有愈合征象后,于术后8～12周逐渐开始扶拐部分和完全负重训练。

2 结果

所有病例均获随访8～24个月,股骨假体固定可靠。骨折断端对位对线良好、无畸形愈合,未发生断端骨质吸收、骨折延迟愈合及不愈合、局部感染等,无深静脉血栓等并发症发生。骨折均愈合,患肢无疼痛、肌萎缩,功能恢复正常。患者术后卧床时间3～6个月,平均4个月。按Harris评分标准,优16例,良11例。优良率90%。

3 讨论

随着社会的发展,人口老龄化,老年股骨颈骨折患者逐渐增多,为减少患者长期卧床所致的并发症,减轻护理负担,提高生活质量而采取全髋关节置换术,对改善关节功能和缓解疼痛方面疗效显着。全髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的有效治疗手段。其优点在于术后疼痛少而轻,且术后功能佳,尤其适应于术后活动较多的老年患者。随着人工髋关节置换术在我国深入的开展,尤其是非骨水泥型假体的广泛应用,随之而来的股骨假体四周骨折亦日益多见。因其需要很长时间的随访,准确的发生率较难获得。Beal报道发生率是25%～28%,Schwatz等道人工关节翻修术后股骨假体四周骨折的发生率高于初次置换者,非骨水泥型假体置换术后股骨假体四周骨折的发生率高于骨水泥型假体置换者。

随着人工髋关节置换术的广泛开展,术后假体周围骨折的发生率明显增高。股骨假体周围骨折合理的分型,有助于恰当评估病情、正确选择治疗方案。人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的分型有十几种,大部分以骨折位置及其与假体的对应关系为依据。目前推崇使用的是Vancouver分型:该分型不仅参考了骨折的部位,还参考了原假体的稳定性和患者股骨的质量,对临床治疗方案有一定的指导意义。股骨假体周围骨折的治疗目标是使骨折稳定在解剖位置上并获骨性愈合,假体牢固稳定避免松动,尽早开始功能锻炼。选择具体治疗方法时要考虑骨折的部位、假体的稳定性、局部骨的质量。患者的年龄和全身体质状况及经济状况。通常认为,A型通常骨折多系稳定性可自行愈合。B1型螺旋型、斜形的骨折给予前外侧钢板钢缆或单纯钢缆内固定及植骨。B2型骨折原则上使用股骨加长柄进行翻修。B3型需翻修加同种异体结构骨植骨。但我们认为,由于该类患者年龄偏大,往往同时存在骨质疏松、松动、骨量丢失等病理情况,所以对术中发生的A1型骨折,为避免骨折影响假体的稳定性,我们采用钢丝环扎固定后再置入假体;B1型骨折在牢固固定的同时应注意充分采用异体皮质骨板、自体髂骨混合植骨;B2型及B3型骨折返修时也应注意充分植骨,必要时同时做髓腔内松质骨粒植骨,提高假体柄固定的强度及股骨侧皮质骨骨量。

股骨假体四周骨折常发生在术后数月至数年间,其原因可能为:可导致正常肢体骨折的暴力,假体松动或应力遮挡致假体四周骨溶解,皮质缺陷或骨水泥填塞不均,导致股骨干局部应力集中,感染和其他病理因素。如代谢性骨病,假体与骨之间显著的模量差,由于置换后股骨近端应力最高区域出现在假体末端区域,加之假体和骨之间显著的模量差,因此临床上70%～90%的术后骨折出现在假体末端水平。全髋关节置换术后骨折的分型有十几种,大部分以骨折位置及其与假体的对应关系为依据。如Mayo分型、AAOS分型、Johansson分型、Mallory分型、Amstutz分型。常采用的有Johansson和AAOS的分型。Johansson分型:Ⅰ型,骨折位于假体近端;Ⅱ型,骨折位于假体末端;Ⅲ型,骨折位于假体远端。AAOS分型:Ⅰ型,骨折位于粗隆间线的近端;Ⅱ型,垂直劈裂,但不超过小粗隆下缘;Ⅲ型,骨折延伸至小粗隆下缘以下,但不超过假体柄的中下1/3交界处;Ⅳ型,骨折位于柄端处,ⅣA螺旋型,ⅣB横断型;Ⅴ型粉碎性,涉及柄端以下;Ⅵ型骨折位于假体柄端较远处。目前推崇使用的是Vancouver分型:A型,骨折位于假体近端,大转子或小转子骨折;B型,骨折发生在假体柄四周或刚好在其下端,B1型,假体固定牢固,无明显骨量丢失。B2型,假体松动,但无明显骨量丢失。B3型,假体松动并有严重的骨量丢失。不论是由全身性骨质减少或骨溶解引起,还是由严重的粉碎性骨折引起;C型,骨折发生于距假体尖端较远的部位。Vancouver分型综合包含了骨折的位置、骨折的稳定性、假体的松动情况、股骨近端的骨量[1],因此对临床治疗有很好的指导意义。

全髋关节置换后股骨假体周围骨折治疗方案。Vancouver A型:骨折位于大转子区未延伸到小转子区,不影响假体的稳定性,可采用外展位卧床限制活动的保守治疗。如骨折移位明显或延伸到小转子以下而影响假体的稳定性应切开复位内固定治疗。Ochsner等总结了下列的方法:单处钢丝环扎;多处钢丝环扎;非凡钢板固定;可吸收棒固定;踝螺钉+钢丝环扎治疗此型骨折。Vancouver B型:股骨假体四周骨折除部分Vancouver A型可采用非手术治疗,一般均应手术治疗。长期卧床的非手术治疗的假体松动率、不愈合或畸形愈合率都较高。Garbuz等统计采用非手术治疗的假体松动返修率达19%～100%,骨折不愈合率25%～42%,畸形愈合率达45%。VancouverB2型的治疗主要是假体的翻修。在翻修术中由于髓腔内广泛硬化骨水泥很难获得良好的交锁稳定性[2]。因此使用骨水泥型假体翻修的临床结果要远不如初次置换,而且选用骨水泥型假体骨水泥有可能从骨折端渗出。

术中股骨周围软组织松解不够,强行牵拉、扭转股骨近端,容易引起股骨骨折,在行髋关节脱位时,可切断部分阔筋膜张肌、臀大肌止点和臀中肌后缘的紧张部,必要时大粗隆截骨。特别是髋关节周围软组织有挛缩、严重骨质疏松或髋臼内突畸形等患者,术中髋关节脱位相当困难时,需先截断股骨颈,然后再将股骨头从髋臼内取出。插入股骨的髓腔锉或髓腔钻,应靠向大粗隆,保持与股骨干平行,防止发生股骨皮质穿透骨折。击入髓腔锉、试模或假体遇到阻力时必须仔细检查,切忌强行锤入而引起股骨骨折。

总之,全髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗比较困难,根据其骨折分型采用相应的固定方法,可取得较好的治疗效果。

参考文献

[1]历强,贺西京,王斌等.胸腰椎骨折内固定术后椎弓根螺钉断裂的原因分析及对策[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(6):430-432.

股骨假体 篇4

1临床资料

1. 1一般资料本组共31例,男17例,女14例; 年龄48 ~ 77岁,平均( 64. 32 ± 8. 76) 岁。初次置换的原发病: 股骨头坏死11例,股骨颈骨折5例,髋关节骨关节炎10例,发育性髋关节发育不良3例,类风湿性关节炎2例。翻修原因: 髋臼侧内衬磨损、无菌性松动、移位26例,髋关节脱位3例,髋臼骨折2例。股骨侧采用骨水泥固定12例,生物固定19例。进行翻修手术距离初次手术3个月 ~ 13年,平均( 56. 65 ± 40. 19) 个月。18例翻修用髋臼与股骨侧假体保持同一厂家,13例因产品原因更换厂家。

1. 2手术方法术前根据X线片及CT等影像资料评估股骨假体周围骨溶解及松动情况。所有患者均取髋部后外侧手术切口,暴露髋关节,对于周围软组织挛缩的,适当进行松解,内旋内收将髋关节脱位。取下人工股骨头后,检查股骨假体安装位置、近端假体柄周围骨溶解情况,彻底清理溶解的骨组织,使用打拔器试行将股骨柄假体取出,数次尝试失败后才决定保留股骨侧假体。显露髋臼侧,检查髋臼假体安装位置、聚乙烯内衬磨损情况、假体稳定性及髋臼假体周围骨溶解情况。彻底清理髋臼周围溶解的骨组织,取出内衬、 螺钉及金属髋臼。部分髋臼面可见假膜形成,髋臼面骨缺损程度不同,根据不同骨缺损情况,采取扩臼、打压植骨、使用钛网等方式翻修髋臼侧。对于股骨近端存在骨溶解的病例, 溶解骨清理后进行打压植骨。所有小头均更换,根据患者股骨柄近端匹配及个人选择,更换为金属头或陶瓷球头。

1 . 3统计学方法本文统计数据均采用PASW Statistics 18. 0软件进行处理。

2结果

采用Harris评分和X线片对其临床效果进行评估。术后随访12 ~ 103个月,平均( 53. 94 ± 22. 89) 个月。Harris评分翻修前为27 ~ 55分,平均( 40. 29 ± 7. 88) 分,术后增加至72 ~ 94分,平均( 86. 42 ± 5. 2) 分。所有患者无感染,X线片评价未见假体移位,没有再翻修病例。

典型病例为一54岁女性患者,因股骨颈骨折空心钉术后股骨头坏死行全髋置换术,术中股骨及髋臼均存在骨折, 髋臼位置异常,手术前后影像学资料见图1 ~ 3。

3讨论

虽然单纯股骨侧翻修存在一些优点,但是也存在一定的缺点,如: 由于股骨假体的存在,显露困难,增加技术挑战性; 由于平衡软组织困难,术后脱位发生率增加; 股骨侧假体远期生存率问题。目前关于单侧翻修还存在一些争议的问题,针对这些问题,很多学者进行了研究。

图1翻修术前 X 线片显示髋臼骨折, 髋臼位置异常,股骨干骨折

图2翻修术后 X 线片显示髋臼位置良好,髋臼及股骨侧骨折线可见

关于脱位问题。目前有两种探索,一是进行切口的选择,二是进行假体设计的改造。关于切口的选择,初次置换的脱位发生率 约1% ,无论是采 用后外侧 切口[10],还是Hueter前侧直切口[11]。翻修全髋是初次置换脱位率的3 ~倍。而保留股骨侧假体的翻修术,由于平衡软组织困难,术后脱位发生率为8% ~ 20% 。Park等[12]进行33例后外侧切口及36例前外侧切口的比较,其中前外侧切口脱位1例,虽然统计结果有显著差异,但是也说明同样低的脱位率,可能切口方面不是关键的影响因素。目前采用的髋臼侧假体主要有: 非限制性假体、限制性假体及双动假体。关于其各自的脱位率Civinini等进行了统计,从统计中我们可以看出在单纯髋臼翻修中,双动型假体脱位率相对较低[13]。Civinini等[13]报道了33例单纯髋臼侧翻修的病例组,均使用“双动” 型的臼杯,无一例脱位发生。

图翻修术后 15 个月 X 线片示假体位置良好, 髋臼及股骨侧骨折愈合,假体无松动

关于股骨侧假体的生存率问题,一是骨水泥固定假体, 二是生物固定假体。关于保留骨水泥假体的翻修,Moskal等[2]报道了一组32例病例,股骨侧假体分配: 21例骨水泥, 10例为微孔涂布,1例为HA喷涂,其中1例骨水泥在初次置换后17年,翻修后8年发生松动。Civinini等[13]报道的33例单纯髋臼侧翻修的病例组,5年随访髋臼及股骨生存率为97% ,而再翻修的一例病例为感染引起。Hernigou等[14]报道了165例单侧髋臼翻修病例,是目前较大样本的病例, 平均10年随访时间,有32例患者股骨侧骨溶解进行性加重,该32例患者中有10例股骨假体发生松动而进行了再次翻修,即股骨假体10年生存率为93. 9% 。股骨侧假体从初次置换到 翻修的总 生存期,目前报道14. 2年生存率100%[15],15. 1年生存率100%[1],17年生存率97%[2],以上结果还是令人满意的。

关于股骨假体周围骨溶解对保留假体的影响。假体周围骨溶解是翻修的一种原因,在非骨水泥臼杯报道5年内髋臼周围骨溶解的发生率为1% 到46% ,这与聚乙烯内衬的质量及杯的设计有一定关系。目前有学者报道了24髋保留臼杯,进行臼杯周围溶解灶刮除、植骨的方式处理髋臼周围骨溶解,平均随访2. 3年示臼杯无松动,骨长入明显[16]。我们的部分病例对股骨侧骨溶解也是采用这种处理方式的,所以对于非骨水泥固定的股骨侧假体,存在骨溶解并非保留假体的禁忌证。对于近端固定优先的股骨假体,近端溶解可能影响假体稳定性,慎重选择; 而对于远端固定优先的股骨假体, 近端溶解对稳定性的影响相对小些。

关于更换股骨头的问题。Hernigou等[14]对单纯翻修髋臼侧手术中更换股骨头对股骨侧骨溶解的影响进行了研究。 更换为新的金属头的情况下,10年随访,有81% 的股骨侧无进一步的骨溶解,其中更换氧化铝陶瓷的为99% ,更换为金属头的为62% ,而且骨溶解区金属头要大于陶瓷头。

综上所述,髋关节翻修中,根据患者年龄情况、股骨侧假体固定情况、骨溶解情况、初次置换假体选择情况、初次置换与翻修手术间隔时间情况,对部分患者采用保留股骨侧假体、 单纯行髋臼侧翻修,可减少手术创伤,短中期随访效果满意。

摘要：目的 探讨在髋关节翻修中保留股骨侧假体、单纯行髋臼侧翻修的短中期疗效。方法 对2005年2月至2013年1月间采用保留股骨侧假体、单纯行髋臼侧假体翻修的31例31髋进行回顾性分析,其中男17例,女14例;年龄48~77岁,平均(64.32±8.76)岁。髋臼侧内衬磨损、无菌性松动、移位26例,髋关节脱位3例,髋臼骨折2例。股骨侧采用骨水泥固定的12例,生物固定的19例。进行翻修手术距离初次手术3个月13年,平均(56.65±40.19)个月。18例翻修用髋臼与股骨侧假体保持同一厂家,13例因产品原因更换厂家。术中常规先行股骨侧假体稳定性的测试,评估股骨侧假体位置,对于股骨近端存在骨溶解的病例,溶解骨清理后进行打压植骨,单纯行髋臼侧翻修,采用Harris评分和X线片对其临床效果进行评估。结果 术后随访12~103个月,平均(53.94±22.89)个月,Harris评分由翻修前平均(40.29±7.88)分增加至术后平均(86.42±5.2)分。所有患者无感染及关节脱位,未见假体移位,没有再翻修病例。结论 全髋翻修中,根据患者年龄情况、股骨侧假体的固定情况、骨溶解的情况、初次置换假体选择情况、初次置换与翻修手术间隔时间情况,对部分患者采用保留股骨侧假体、单纯行髋臼侧翻修,可减少手术创伤,短中期随访效果满意。

股骨假体 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月-2013年2月于本科行髋关节置换术后出现股骨假体周围骨折的患者共54例,将其按随机数字表法分为观察组与对照组,观察组27例,其中男15例,女12例,年龄45～81岁,平均(62.3±2.3)岁,患者在骨折前的髋关节功能未受损,未见出现疼痛等不适症,其骨折距离置换时间5～46个月,术前的髋关节功能评分(35.6±4.65)分;对照组27例,其中男14例,女13例,年龄44～82岁,平均(61.7±2.1)岁,患者骨折距离行置换时间6～47个月,术前髋关节功能评分(34.2±4.36)分,两组患者在年龄、性别及髋关节功能等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均于术前行患侧肢的X线检查,并对患者假体锁定的螺钉长度进行测量。观察组:于患肢股骨大转子部位,行一个约6 cm长的切口,将阔筋膜切开,再将转子分离暴露出来,将在股骨外侧部位附着的肌肉组织向远端进行剥离,剥离程度以股骨远端暴露为宜,随后于X线下行闭合复位,再将长度合适的LISS接骨板从转子部位的切口处顺行插入,在髓腔内,应用螺钉在假体所在部位行单层骨皮质固定,对假体的远端则行双侧骨皮质固定。注意对骨折断端固定后,再行关闭切口。对照组:按患者骨折的具体情况,选择骨折线作为中心路线,行股骨外侧切口,将骨折的断端暴露,并适当对骨膜进行剥离,然后行骨折复位处理,再将环抱器恢复成原形,于骨折的近端牢牢固定,检查骨折断端确认固定可靠后,再将切口关闭。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件进行分析,计量资料以(x-±s)表示,组间比较进行t检验,以P<0.05为差异有统计学意义意义。

2 结果

治疗后全部患者均随访9～22个月,观察组患者骨折愈合时间为9～22个月,患侧肢体的负重恢复时间为4～7.8个月,髋关节功能评分为(84.67±8.96)分,对照组患者骨折愈合时间为12～24个月,患侧肢体的负重恢复时间为6～10.5个月,术后行髋关节功能评分为(72.12±8.78)分,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

分

3 讨论

患者行髋关节置换术后,发生股骨假体周围骨折的一般多为病理性骨折,其发生率较高,据相关研究报道是其他类型骨折的4倍[6,7]。髋关节置换术后出现骨折的原因由操作不规范引起。尤其对于股骨头脱位截骨治疗,在行扩髓,将假体或者试模打入时以及假体安装完成复位时,如不注意操作易发生骨折,在扩髓偏心,则易造成局部皮质薄弱,容易出现穿孔,股骨假体与髓腔匹配不合格,假体的柄末端未在股骨髓腔居中位置,其应力均集中在一侧的皮质,也易造成骨折。此外,如股骨假体在选择长颈进行复位时也易发生骨折;如行返修术的患者,为了充分地准备髓腔,而将骨水泥彻底清除,也易发生骨折。因此,在术中的操作一定要严格依照要求进行,不要粗心操作,术前做好影像学的测量工作,要保证假体准备充分。在扩髓时,尽量沿着大粗隆来进行操作,以术前的测量为依据,并视具体扩髓过程的实际情况,选择合适的假体型号;若行返修术,则要求术野清晰暴露,仔细进行髓腔的准备工作,假体选择长柄,可跨过骨薄弱区或者缺损区,且假体直径距离为股骨的2倍;注意影响因素,如高龄患者、骨质疏松患者,或并有其他疾病患者,如长期使用激素、骨量流失较大、骨软化症、骨生成障碍等,均要在手术前做好充分的了解[8,9,10]。

本文研究显示,患者假体类型与并发症不会增加骨折的风险性,依据相关分析,说明手术方式尤为重要。观察组采用了锁定钢板内固定治疗,而对照组行合金记忆形状环抱器内固定治疗,术后对两组患者的髋关节功能评分进行比较,观察组要显著优于对照组,差异有显著意义(P<0.05)。对于锁定钢板的主要特点是在行闭合复位时,需要注意假体稳定性,切记不能对其产生干扰;接骨板与骨间未出现过紧密的贴服接触,这对骨及软组织术后的血供应影响小,利于骨折愈合,同时经影像学的检查,可以评估患者的骨折愈合状况,若发现愈合不够,则需及时采取植骨治疗,且在随访期间,观察组的内固定未现松动,无断裂情况发生,周围的螺钉对患者的骨水泥鞘稳定影响小,效果可靠。

综上所述,对行髋关节置换术后出现股骨假体周围骨折的患者,使用锁定钢板内固定治疗,临床效果较好,安全可靠,优于合金记忆形状环抱器内固定,值得临床推广应用。

参考文献

[1]李洪伟,孙俊英,马良波,等.髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗[J].苏州大学学报(医学版),2009,29(1):174-175.

[2]孟利斌.锁定加压钢板结合异体皮质骨板治疗股骨假体周围骨折[J].山东医药,2010,50(4):99-100.

[3]杨波,吴杰,喻飞,等.人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗体会[J].中国骨与关节外科,2011,4(2):110-113.

[4]阮智,孙建华,史晨辉,等.髋关节置换后股骨假体柄周围骨折9例[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(35):6624-6626.

[5]白鹤,赵劲民,杨志,等.人工髋关节置换术后股骨假体周围骨折[J].中国组织工程研究与临床康复,2008,12(9):1662-1664.

[6]林坚平,黎早敏,宋世锋,等.应用钢板和人工骨行全髋关节股骨侧假体翻修11例[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(22):4150-4154.

[7]胡金艮,林向进.全髓关节置换术后股骨假体周围骨折治疗进展[J].国际骨科学杂志,2010,31(4):227-238.

[8]阳春华,王万春.髋关节置换术并发股骨假体周围骨折的治疗[J].湖南师范大学学报(医学版),2010,7(4):48-49.

[9]王创利,田守进,倪善军,等.髋关节置换术后股骨假体周围骨折的治疗[J].实用骨科杂志,2011,17(7):643-645.

股骨假体 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

本组87例, 男性57例, 女性30例;年龄61～84岁, 其中78～84岁27例。

1.2 致伤原因

因走路或室内劳动滑倒摔伤33例, 锻炼身体不慎跌倒和机动车撞击致伤各27例。

1.3 骨折分类

头颈型24例, 头下型28例, 基底型14例, 经颈型21例。冠心病史14例, 伴有高血压病史26例, 老年慢性支气管炎16例, 糖尿病史17例, 老年性痴呆3例。

1.4 手术前检查

该组病例均不同程度有1种或1种以上并存症, 其中并存高血压16例, 冠心病9例, 呼吸系统疾病21例, 糖尿病7例, 脑血管疾病12例。

1.5 伤前情况

伤前能户外活动者52例, 室内活动者26例, 2例扶杖行走。

1.6 手术方法

选用腰麻或连续硬膜外麻醉;在87例治疗中, 单极股骨头置换33例, 双极股骨头置换30例, 全髋置换13例;骨水泥固定3例, 无骨水泥固定11例。术后行皮肤牵引或“丁”字固定。采用髋后外侧切口施术, 平均手术时间60min (50～120min) 。术中或术后平均输血400mL。术后创口置负压引流48h。平均住院23d。术后1周开始患肢肌肉锻炼, 3～5周可持拐下床练习行走。

2 结果

87例中, 对46个病例进行了2～5年探访, 按1990年第一届全国骨科学术会议髋关节置换效果评定标准来衡量, 治疗结果显示为优良率 (6～4级) 单极股骨头91.20%、双极股骨头置换90.12%、全髋关节置换95.10%。进行χ2检验, P>0.05结果表明:3种假体治疗结果虽有均数上的差异, 但差异并不很大。对41例经X线片检查, 结果显示髋臼完好36例, 髋臼磨损中心脱位2例, 髋臼外缘明显增生3例。

3 讨论

由以上治疗显示, 半髋或全髋关节置换是治疗老年人股骨颈骨折的有效方法, 从治疗效果上看, 没有明显的差异。由病理上分析, 从股骨颈血供的解剖特点看, 股骨颈骨折后, 容易形成骨不连接和股骨头坏死。如不做手术, 就得长期卧床治疗, 这样就会产生多种并发症, 形成骨不连接和股骨头坏死。如进行手术内固定的保守治疗, 虽然骨能够愈合, 但一则留床时间长, 二则会因股骨头坏死发生率高而需再次进行手术。从最近几年来国内外采用半髋或全髋关节置换术治疗老年患者股骨颈骨折的治疗效果与我院近年的治疗情况来看, 不仅治疗效果突出, 而且可以尽快恢复其正常生活, 改善老年患者的精神状态。我院从2003-2011年对87例老年患者进行了股骨颈骨折假体置换术治疗, 均获得满意疗效, 个体差异并不明显。

老年患者身体的各项功能都不比年轻人了, 都在下降, 机体应激代偿能力也较差, 手术前应该进行身体的全面检查, 有的需要做必要的辅助检查, 特别要针对不同的病史, 做好术前的准备工作。如本组中兼有高血压的患者、兼有冠心病的患者、兼有糖尿病的患者, 我们会同内科医师会诊后, 与其共同制定治疗方案, 从而把血糖、血压严格控制在正常值范围之内, 同时加强手术当中、手术之后的监护等措施, 确保股骨颈骨折假体置换术治疗中的病史差异得到足够的重视和术中、术后的差异治疗。因此, 充分注意老年患者病史, 针对个体差异认真做好术前准备, 是老年患者手术安全有效的保障。

股骨颈骨折采用全髋或半髋关节置换, 专家学者看法不一, 意见并不统一。也有专家极力主张全髋关节置换, 而废除半髋关节置换, 以防止出现髋臼软骨磨损及股骨头向髋臼中心突出移位的现象。但在治疗中, 我们发现, 老年患者的个体差异是必需考虑的一个重要因素。60～70岁的老年患者, 年龄不算太大, 而且平时能够承担较大运动量的可优先选择全髋关节置换;而年龄到了80岁以上, 无论从身体状况还是从承担的运动量大小来看, 都大不如前的老年患者可选择全髋关节置换或选择双极股骨头置换, 这样能够保证手术全过程和手术后的安全.从而提高治愈的效果。

我们在这里特别推荐双极股骨头置换治疗80岁以上患者的股骨颈骨折。因为: (1) 双极头置换术后的优良率达96.17%; (2) 手术用时少、伤口不大、风险极小; (3) 双极人工股骨头关节运动局限于一个小的范围时, 以内关节运动为主, 大范围运动时发生外关节运动而明显降低对髋臼的磨损, 年龄高的老人活动不多, 因而, 双极人工股骨头置换术后发生髋臼磨损, 股骨头中心性突出移位现象并不多见。我们的研究显示, 老年或活动量不大的患者可选择双极头置换, 可以获得非常满意的疗效。

在本组老年患者治疗后的跟踪随访中发现了施行半髋、全髋关节置换术后出现假体松动、下沉、髋臼软骨磨损及股骨头中心脱位等并发症, 虽然仅占2%, 但问题不容忽视。对此, 我们进行了预防措施的研究。研究发现, 要预防类似这种并发症的出现, 最重要的是手术前的准备工作了, 那就是型号假体的合适选择、手术过程中的正确操作, 手术后康复期间对病人的正确指导。手术过程中要做到髋臼假体紧密地向髋臼中心置入, 并保持2∶1的髋部力矩臂比例和外展肌处于最佳状态。除此之外还要根据患者的个体特征选择正确的假体颈的长度, 保持髋部关节周围软组织的合适张力, 以保证重建的髋关节稳定, 从而保证治疗取得满意效果。

摘要：目的:研究假体置换术治疗老年性股骨颈骨折的效果差异。方法:对我院2003-2011年收治的87例老年性股颈骨折分别采用单极股骨头、双极股骨头及全髋关节置换术进行治疗, 并比较治疗效果。结果:87例术后3～7周可恢复行走。对52例进行随访, 满意率 (6～24级) :单极头90.16%, 双极头96.07%, 全髋95%。结论:研究表明, 假体置换术治疗老年性股骨颈骨折存在着一定的疗效差异, 但其总体治疗效果无明显差异, 均能达到良好疗效。

关键词：假体置换术,老年性,股骨颈骨折,疗效差异

参考文献

[1]何爱珊, 李佛保, 廖威明, 等.双极人工股骨头与全髋关节置换治疗高龄股骨颈骨折的疗效比较[J].中国骨伤, 2003, 16 (6) :332-334.

[2]郑裕庆, 戴克戎, 候筱魁.股骨颈骨折后股骨头坏死[J].骨与关节损伤杂志, 1992, 7 (2) :141.

股骨假体 篇7

关键词：关节成形术,置换,膝,股骨髁扭转角,膝关节协会评分

全膝关节置换术是治疗各种终末期严重的膝关节病变最为有效、最成功的手术。随着膝关节置换手术的成熟,患者及手术医师对膝关节功能的恢复提出了更高的要求。股骨假体正确的旋转是患者取得满意疗效不可忽略的因素[1],但股骨假体旋转不良到底对患者膝关节功能的恢复产生什么程度的影响却很少被报道[2],且以往的评分系统均注重患者临床功能的恢复而忽视患者的日常生活的主观感受,相较于美国膝关节协会(knee society score,KSS)评分(1989年版),新KSS评分(2011版)加入患者对膝关节的满意度评分和期望评分,注重患者的主观感受评分,涵盖了膝关节在患者日常活动中从低级到高级的活动,更加立体地反映患者膝关节恢复程度及对生活的影响[3],本文通过对行膝关节置换术的患者术后5年随访,探讨患者股骨假体的旋转角度与患者膝关节功能主观评分之间的关系,探讨股骨假体旋转对患者膝关节恢复产生怎样影响。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

a)2010年1月至2011年1月于我院行初次全膝关节置换术的患者;b)手术均由一位富有经验的高年资主任医师主刀,均为采用LINK公司PS假体;c)术前诊断均为膝骨关节炎;d)无严重的膝关节畸形。排除标准:a)术后因感染外伤等非技术原因需翻修;b)5年内因其他原因死亡;c)严重的全身性疾病及神经肌肉病变等影响活动者;d)无法配合完成评估者。

1.2 方法

1.2.1 CT测量股骨髁扭转角

所有入选的患者仰卧位于扫描床上,双膝伸直保持中立位,垂直于患膝股骨的机械长轴线行CT扫描,扫描层厚1.0 mm,轴位上清晰显示股骨内外上髁及股骨后髁。股骨髁上线(transepicondylar axis,TEA)分为股骨临床髁上线(clinical transepicondylar axis,CTEA,股骨外侧髁最高点至内侧髁最高点的连线)和股骨外科髁上线(surgical transepicondylar axis,STEA),股骨外上髁侧面突起最高点与股骨内上髁侧面凹槽的连线),而股骨后髁线(posterior condylar line,PCL)指股骨内髁和外髁后缘关节面的连线。截取合适层面测量出CTEA和PCL之间的夹角,即股骨髁扭转角(condylar twist angle,CTA)[4],CTA大小即代表股骨假体的旋转的大小[5],所有数据均测量三次并取其平均值(见图1~4)。

1.2.2 分组

当股骨后髁线相对于股骨临床髁上线内旋时则CTA的角度记为负数,当股骨后髁线相对于股骨临床髁上线外旋则CTA的角度记为正数,我们根据测量股骨髁扭转角的结果将158位患者198例膝关节(其中男性54例68膝,女性104例130膝)分为三组:A组正常组(-3°~3°),B组外旋组(外旋>3°),C组内旋组(内旋>3°)[6],对于行双膝置换的患者则分别测量双膝的值并归入相应的组。其中A组104例旋转角(1.39±0.73)°,B组73例外旋角(5.23±1.87)°,C组21例内旋角(4.8±2.13)°。三组在年龄、性别组成、BMI值、患膝侧别的差异无统计学意义,具有可比性。

1.2.3 膝关节KSS主观评分(2011版)

KSS评分(2011版)主观评分包括:a)满意度评分(5项40分);b)期望评分(3项15分);c)功能活动评分(100分,包括行走站立5项30分,标准活动6项30分,高级活动5项25分,自由活动3项15分)[7,8]。我们采用KSS评分(2011版)对所有的患者行主观评分,所有患者均在保证不受任何影响下由患者自己完成,对于行双膝置换的患者则对双膝关节分别进行独立评分。所有数据均由同一人完成统计并由另一人核对两次。

1.3统计学分析

运用SPSS 16.0进行统计学分析,计量单位以均数±标准差表示,检验标准P=0.05。将A、B、C三组的满意度评分、期望评分、活动功能评分以及行走站立评分、标准活动评分、高级活动评分、自由活动评分分别行单因素方差分析(one-way ANOVA)。

2 结果

我们对患者的KSS评分进行逐项统计学分析,得出结果如表1。术后5年患者在满意度评分、期望评分差异无统计学意义且均有较高的得分。但患者在活动功能评分上差异有统计学意义,且A组(84.65±5.18)分大于B组(80.19±5.04)分、C组(75.33±6.08)分。对患者活动功能评分中各分项再逐一进行统计学分析,结果如表2,可见术后5年患者在步行及站立评分差异无统计学意义,但在标准活动、高级活动及自由活动评分差异有统计学意义,且评分均为A组大于B组大于C组。

3 讨论

患者在满意度评分及期望评分中均取得较高的分数,三组有细微的差异但差异无统计学意义,可见全膝关节置换术是治疗各种终末期膝关节病变非常成熟的手术,能有效地解决膝关节疼痛和重建膝关节功能并达到满意的疗效。而在活动评分中,三组则呈现明显的统计学差异,A组大于B组大于C组,患者股骨假体旋转越接近正常,其活动功能评分则越高,而股骨假体相对的内旋则活动评分较低。我们将活动评分中的四项分别进行统计学分析,在站立与行走的评分中,三组表现较小的差异但差异无统计学意义,患者术后在站立及行走均取得较高评分,说明膝关节置换能有效地重建患者膝关节功能,满足日常生活。在标准活动(5项包括行走不平的路面、转身、上下楼梯、从矮凳子站立、侧着走),高级活动(爬梯子、提购物袋行走、蹲、跪、跑)、自由活动项目(任选两个娱乐户外活动)中,患者的主观评分差异有统计学意义,且A组大于B组大于C组,可见正确的股骨旋转对膝关节恢复高级别的活动有影响,而B组股骨假体相对外旋较C组股骨假体相对内旋在主观评分上要高。综上所述,可见股骨假体良好的旋转是患者功能恢复的必要条件,尤其是对膝关节要求较高的活动,术中尽可能避免旋转不良,尤其要避免股骨假体内旋。

正确的股骨旋转截骨是术后获得良好膝关节功能的保证,股骨旋转截骨决定着股骨假体的旋转对线及屈曲间隙的形状,不良的股骨旋转可能会造成:a)髌骨轨迹异常,髌前疼痛[9];b)屈曲间隙不平衡,膝关节不稳[10,11];c)术后僵直[12];d)聚乙烯垫片的磨损[13]。股骨远端旋转对线在TKA中的重要性已经逐渐被人们所认识,但是目前尚无一种明确的定位方法。股骨旋转定位最常运用的三种方法:a)股骨上髁线:Holliter等首先报道膝内外侧副韧带止于股骨内外上髁,并将股骨上髁线作为股骨旋转定位的标志,也是目前术中最常用的定位线。Berger将股骨髁上轴分为股骨临床髁上线和股骨外科髁上线,并认为股骨外科髁上线较股骨临床髁上线更接近股骨旋转轴线[14,15]。但Yoshino等[16]研究显示在骨关节炎膝关节CT片上只有1/3的膝关节可以定位内侧髁沟,但可以定位所有股骨的内侧髁最突出点,并建议使用股骨临床髁上线。b)股骨远端前后轴(anteroposterior line,APL,Whiteside's线):即股骨远端前方髌骨沟最深点至后方髁间窝最深点连线,Whiteside等首先提出采用APL作为股骨远端的旋转对线标志,并证实Whiteside's线与TEA垂直,认为在对膝外翻患者进行TKA时,采用APL作为股骨远端旋转对线标志的优越性。Middleton等[17]研究显示,APL与髁上轴垂直(平均91°),平均值变化范围在80°~102°,标准差4.7°,提示Whiteside's线不是很稳定,无法单独作为定位标志。c)股骨后髁线(posterior condylar line,PCL),即股骨内、外后髁后侧最突出点的连线,临床上多根据PCL外旋3°来确定股骨假体旋转力线。但严重的骨关节炎患者,股骨后髁可严重破坏,且后髁存在较大个体差异,且随着年龄增大,髁转角有逐渐增大趋势[18],仅参考PCL放置股骨假体可能导致旋转对线不良[19]。现存的各种定位方法均有自己的优点和缺点,作为手术医生应根据患者的情况综合运用各种定位方法,避免单独运用哪一种方法可能造成的股骨旋转不良。

股骨假体 篇8

1 资料与方法

1.1一般资料

本组患者共13例,男5例,女8例;年龄58~79岁,平均年龄66.9岁。所有患者均因膝关节类风湿关节炎或严重的骨关节炎行TKA,其中7例单膝置换,6例双膝置换,5例合并骨折同侧全髋关节置换。骨折类型为RorabeckⅡ型(KimⅠB型)。所有病例均为闭合性骨折,未合并其他部位骨折。大部分患者合并内科系统疾病,其中骨质疏松症13例,高血压病8例,慢性支气管炎7例,冠心病4例。

1.2治疗方法

本组病例手术均采用全身麻醉,若无特殊禁忌,均使用充气止血带。13例均采用解剖型股骨髁锁定钢板固定,其中7例联合异体皮质骨板钢丝捆扎固定;全部患者采用原切口入路(即髌旁内侧入路)。操作过程中保留骨膜,尽可能减少对局部软组织的破坏及剥离。复位时膝关节屈曲30°,沿股骨纵轴手法牵引和施压矫正短缩、旋转和内外翻畸形,达到初步复位,恢复力线后持骨钳临时固定,术中C型臂透视满意后,股骨远端外侧放入钢板,经皮置入多枚长度合适的螺钉。对于复杂的、骨质疏松严重的髁上粉碎骨折,则联合异体皮质骨板置于股骨内侧(必要时可在股骨后方加放一块起支撑作用的骨板,钢丝捆扎固定),骨折达初步复位后,外侧髁钢板的螺钉穿透股骨内侧皮质及异体皮质骨板。皮质骨板长度至少两端超过骨折线3倍髓腔直径。若有骨缺损,同时可备异体松质骨颗粒植骨时使用。

1.3围手术期处理

积极评估处理相关内科合并疾病。同时术前常规下肢血管彩超了解有无血栓; 手术开始前30 min使用预防性抗生素1 次,手术时间超过3 h,术中追加使用抗生素1 次; 术后使用万古霉素、左氧氟沙星抗感染治疗3 ~ 7d; 术后8 h后开始常规使用低分子肝素钙抗凝,配合使用间断性下肢静脉泵,预防下肢深静脉血栓形成。术后48 h内拔出引流管。麻醉清醒后行踝关节主动屈伸运动,术后常规使用膝关节支具进行膝关节功能锻炼,早期部分负重,复查X线片直至骨折愈合后完全负重。

1.4观察与评价指标

术前、术后第2 天常规X线片检查,术后第1、2、3、6、12 个月门诊随访,以后每年一次。每次随访行HSS评分、X线片检查及膝关节屈伸功能检查,X线片评价骨折是否愈合,假体位置是否满意、有无松动、有无假体周围骨折及感染征象。

1.5统计学分析

采用SPSS 13. 0 统计软件对数据进行统计学分析,术后HSS评分两两之间比较采用配对t检验,P <0. 05 为差异有统计学意义。数据用均数 ± 标准差表示。

2 结果

所有伤口均甲级愈合,无切口感染,无明显异体骨板排异反应发生。所有患者均获12 ~ 57 个月随访,平均23. 3 个月。患者术后1 个月时HSS评分平均( 71. 2 ±6. 0) 分,半年时平均( 91. 6 ±4. 1) 分,末次随访时平均( 94. 1 ± 2. 6) 分,术后半年时HSS评分高于术后1 个月时,差异有统计学意义( t = 26. 47,P= 0. 00) ,末次随访时高于术后半年时,差异有统计学意义( t= 4. 21,P = 0. 00) 。所有病例无内固定失败情况发生,至术后第6 个月随访时骨折均达临床愈合,未见假体松动,膝关节屈伸功能良好,活动度可达90° ~120°,无明显疼痛。

典型病例为一69 岁女性患者,左膝骨关节炎伴重度外翻畸形,膝关节置换时行内上髁滑移截骨,术后第2 天不慎跌倒致髁上粉碎性骨折,采用同种异体皮质骨板结合髁钢板固定,手术前后影像学资料见图1 ~ 3。

图 2左膝术后1 d正侧位及双下肢全长X线片示骨折对位对线良好,左下肢力线良好

图 3左膝术后1年正侧位及双下肢全长X线片示骨痂生长丰富,左下肢力线良好

3 讨论

3.1 TKA术后股骨假体周围骨折的分类及治疗方式的选择

传统的Neer分类方法因没有考虑假体及骨量的情况而具有一定的局限性[4]。在Neer的基础上,Rorabeck等[5]在1998年提出改进的分类方法,在注意骨折移位情况的同时,也考虑了假体的稳定情况,Ⅰ型:骨折无移位,假体稳定;Ⅱ型:骨折有移位(移位大于5 mm或成角大于5°),但假体稳定;Ⅲ型:假体松动或毁损,无论骨折有无移位。Kim等[6]于2006年提出的分型依据了骨量、假体固定和位置以及骨折的可复性,Ⅰ型:骨量好,假体位置和固定均好。ⅠA型:骨折无移位或易复位的,可选择非手术治疗;ⅠB型:骨折不能复位的,应选择切开复位内固定。Ⅱ型:骨量好,骨折可复位,但假体已松动或对位不齐,应行翻修术。Ⅲ型:严重的粉碎性骨折,远端骨量减少,假体位置不佳,需要股骨远端置换。对于假体无松动、骨折无移位、骨量足的KimⅠA型、RorabeckⅠ型或一般情况无法耐受手术者,可以采用保守治疗,如骨牵引、石膏固定及支具等。保守治疗的优点有无创、感染率低、避免手术麻醉相关并发症等,但也常因为不愈合及畸形愈合率高,长期卧床并发症多等缺点导致治疗效果不好。对于骨折移位明显、假体稳定、股骨远端骨量好的KimⅠB型、RorabeckⅡ型,一般情况良好的患者应行切开复位内固定术,可选择髁钢板、逆行髓内钉、锁定加压钢板、微创固定系统等。钢板螺钉固定牢固,但对周围软组织血运影响较大,可影响骨折的愈合。髓内固定软组织剥离较少,对血运影响相对较小,但需要切开关节,增加感染率,且受假体类型限制。微创固定系统和锁定加压钢板手术创伤小、不需要广泛剥离骨膜、可进行单皮质固定,但材料较贵,对于粉碎性骨折在冠状面上起不到固定作用。对于有假体松动的则需要进行翻修手术[7,8,9,10,11,12]。本组病例中均为RorabeckⅡ型(KimⅠB型),采用解剖型股骨髁锁定钢板固定骨折,必要时联合异体皮质骨板捆扎,取得了满意的临床疗效。

3.2手术技术要点及注意事项

由于膝关节假体的存在,使得膝关节股骨假体周围骨折内固定的方式方法与单纯股骨远端骨折内固定的方式方法有所不同。手术入路可以选择常规的股骨外侧入路,也可经原膝关节置换切口入路。股骨外侧入路经肌间隙暴露,对肌肉损伤小,但暴露范围小,术中假体的暴露、稳定性评估及股骨内侧操作受限; 原手术入路使患者少一道手术切口,避免皮瓣坏死,且能充分暴露膝关节假体及股骨内外侧,缺点是进入关节腔增加感染风险,对股四头肌的损伤较大,螺钉置入困难,需骨折复位后经皮植入螺钉。同时这类患者常常骨质疏松,复位的过程一定要轻柔,避免术中再次骨折,复位时,屈膝30°以松弛腓肠肌,股骨髁上区域可以使用巾单卷垫起,在牵引时作为一个支点以矫正畸形。由于进行了髁间截骨,使股骨髁骨量减少,加之部分膝关节股骨假体有髁间盒,均对股骨髁螺钉的置入有影响,术中需注意螺钉置入点及方向。

而对于部分复杂的、骨质疏松严重的髁上粉碎骨折,复位较困难,术中可在股骨后侧放置异体皮质骨板捆扎,帮助骨折复位及肢体长度和力线的恢复; 这类患者同时骨皮质菲薄,难以承受螺钉拉力,术中在股骨内侧放置异体皮质骨板同时螺钉穿透异体皮质骨板,以增加骨折固定的稳定性及螺钉的把持力[13]。骨板放置在股骨前方容易影响伸膝装置的功能,同时可能影响软组织的愈合。大块异体皮质骨板固定假体周围骨折由Chandler和Penenberg于1989 年首次报道[14,15],并取得了很好的疗效,此后异体皮质骨板在假体周围骨折及翻修手术中得到了广泛应用,特别是髋关节假体周围骨折。本组病例中所使用的同种异体骨板均来自我院骨库,均未出现明显排异反应,取得了良好的临床效果。异体骨板采集保存过程中经过高压冲刷,深低温冷冻及环氧乙烷处理后,其表面抗原结构及免疫致敏原被破坏或清除,抗原性降低,具有良好的生物相容性[16]。异体皮质骨板应选用股骨下段或胫骨上段,裁剪打磨成与患者股骨下段弧度相适应的骨板,以增加骨板的贴合性。同时异体皮质骨板因其弹性模量及强度与骨接近,不易导致应力集中; 含有促进骨折愈合的生长因子,利于骨折愈合,还能增加骨量及强度,预防再骨折。异体骨完善的管理、术前用络合碘消毒液及抗生素浸泡异体骨充分的消毒、术中术后抗生素的使用可有效降低异体骨植入的感染风险[17,18,19,20]。同时延迟1 d拔出引流管,充分引流局部炎症反应渗液,减轻肢体肿胀,利于伤口愈合。3. 3 TKA术后假体周围骨折的预防TKA术后假体周围骨折包括股骨假体周围骨折,胫骨及髌骨假体周围骨折,其中股骨髁上骨折发病率最高。TKA术后假体周围骨折最重要的原因是骨量减少和低能量创伤,本组病例中患者均有骨量减少及低能量创伤。其他危险因素还有: 股骨前方骨皮质切除过多形成切迹,金属内置物与股骨皮质弹性模量不符,旋转限制性假体,骨溶解,手术术中造成的血运受损所致骨的重塑延迟,膝关节僵硬,膝关节翻修,长期使用激素,骨质疏松,类风湿性关节炎,高龄,女性及神经系统疾病,如重症肌无力、脑性瘫痪、脊髓灰质炎、帕金森症等。所以初次置换及翻修手术中尽量保留骨量及保护术野软组织,选择好假体大小,避免股骨前方较大皮凹切迹及暴力操作,术后借助辅助器械预防摔倒,同时治疗其他原发并存疾病,改善骨质疏松[1,2,3,4,7,10]。