护理记录书写存在的问题与对策

2022-09-11

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文件记载, 它是临床护理工作的重要组成部分之一, 也是医疗文件的一个重要组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员活动的实践, 而且也是综合评价病人从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面。无论在临床、医疗、护理科研、教学、法律、护理的行政管理上, 均有其特殊价值。护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果, 并为医疗提供第一手资料。但是目前我院护理记录的书写上还不够完善, 记录重复内容多, 相同病种记录雷同, 千篇一律, 缺乏个性化病情记录, 记录泛化, 未突出专科特点[1], 重要内容遗漏, 记录不够全面。可见抓好终末及在架病历的重要性。针对存在的问题, 采取了相应的整改措施, 取得了较大的成效, 总结如下。

1 临床资料

从2006年11月到2009年11月的存档病案及在架病案中各抽取了200份, 内科160份, 外科160份, 妇产科40份, 儿科40份。按照《四川省护理文件书写规范 (试行) 》的相关规定进行了质量检查、分析、整改。

2 病案中护理记录存在的问题

(1) 填写不完整和出入量统计错误占38%如姓名、床号、药名、剂量、诊断等容易漏填写, 24h出入量的统计还包括转抄在护理记录单上的长期医嘱。因此, 统计起来难免会出错。

(2) 记录涂改、字迹潦草占56%书写不规范, 有错别字, 有涂改或修改过多, 尤其关键字或者数字等。字迹潦草, 无法辨认。如引流量300mL修改为30mL;病情描述“患者主诉头痛”修改为“患者未诉头痛”。

(3) 抢救记录简单, 无动态记录占48%护士应及时书写危重患者护理记录单, 动态反映患者病情演变的过程;如实记录配合抢救情况及死亡时间等。

(4) 用词不严谨, 法律意识淡薄占46%, 如对于住院病人外出, 护士在护理记录单上描述就不够严谨, 没有意识到“书写”的风险。

(5) 记录忽视整体评估占46%护理记录只注重本专科的疾病, 而忽视了对患者的整体评估。如长期卧床的病人护理记录缺少对病人皮肤状况、预防压疮发生所采取的护理措施的描述。

(6) 记录不及时, 缺乏连续性占35%如腹痛患者, 记录中未描述主诉腹痛的时间, 给予了什么处理, 效果如何。

3 分析

(1) 由于受市场经济和医护差距悬殊因素的冲击, 护理人员专业思想不稳定, 责任心不强, 工作不严谨, 精力不集中, 导致护理质量下降, 护理记录存在很多问题。

(2) 护理书写规范的学习和有关法律法规的学习不够, 特别是年轻护士, 业务知识不扎实, 实践经验少, 缺乏应急抢救知识和熟练的抢救技能。

(3) 对病历质量监控力度不强, 特别是基础环节和中间环节, 加上科内质控员对质控的目的、意义存在认识上的偏差, 有走过场之嫌, 同时由于护士缺编严重, 护士长、质控员只能每天忙于日常的护理工作, 因此疏忽对病历的检查。

(4) 护理人员整体素质参差不齐。由于护理人员队伍不稳定, 加上我院实际情况 (吸收的人员是从社区、私人诊所来的较多, 才参加工作的人员较多) , 缺乏正规的书写训练导致全院书写水平质量不高。

(5) 护理记录内容复杂。如特护记录单填写的项目较多, 入量的统计包括转抄在特护记录单上的长期医嘱, 容易漏填, 错填。

4 对策

4.1 简化护理记录, 加强护理质控环节

明确三级质控体系, 加强督导和规范调控, 明确环节质量检查各级的任务[2];提高护理记录书写质量, 加强病历质量管理。 (1) 每月、每季度对抽查病案中发现的问题, 整改后进行书面总结, 在护士长例会上进行反馈, 提出整改意见, 对检查不合格的进行再次指导。 (2) 成立质控检查小组, 实行三级质控。一级为各病区的质控员, 二级为护士长, 三级为护理部人员, 并定期组织活动, 分批组织护士长及质控员到护理部集中检查病历, 每月1次, 使其及做老师又做学生, 取长补短, 提高整体素质。护理过程是一个不断适应, 千差万别, 病情变化和需要处理的过程, 而这个过程又处处离不开对病人的观察, 只有经常巡视病房及时发现问题及时采取有效措施, 从而保证护理记录有及时性、准确性、针对性、个体性。

4.2 加强专业思想教育

针对这一问题, 一方面在全院组织进行专业思想教育, 开展爱岗敬业优质服务, 争取做优秀护士的活动;另一方面, 多争取领导支持, 关心护士, 爱护护士, 增加人员, 提高待遇, 稳定护理队伍。

4.3 加强学习

(1) 加强《病历书写基本规范 (试行) 》和法律知识的学习, 对2007年、2008年新上岗的护士进行了培训、考核等措施, 抓好这一基础质量, 使新上岗的护士有了一个较好的理论基础, 能较快的适应病房护理书写工作, 提高书写质量。 (2) 加强业务知识学习, 鼓励参加学历考试和继续教育的学习, 加强基础知识和专科知识的学习;针对不同疾病、不同病人充分运用确定首要问题进行重点观察、重点护理、重点记录;组织病历讨论、病历查房、病历书写方面知识讲座等到措施以提高护士业务素质为目的。

4.4 明确文书质控的重点

质控的重点放在护理文书书写的正确性, 病情评估的真实性, 各项客观记录的及时性和准确性, 护理措施记录的完整性, 护理效果评价的动态性及是否体现专科护理的特点。认真落实规范要求, 加强与强化护理记录的内涵[3]。

5 结果

我院经过1两年一系列强化训练, 护理记录明显上升, 首次记录条理清晰、措施明确、重点突出, 体现了专科特色, 记录工整.清洁, 内涵质量也有所提高。

摘要：目的通过积极采取一系列措施来提高护理病历书写质量。方法从2006年11月至2009年11月的存档病历及在架病历中抽样检查, 查出问题经过汇总、分析, 再把问题反馈与护士长, 质控员;加强专业思想学习及业务知识学习。结果护理病历书写质量在以往的基础上有较大的提高。结论只有护士明确了职业责任感, 护理队伍整体素质提高, 才能保证护理记录的内涵质量。

关键词：护理记录,问题,书写质量