护理记录单书写要求与内容

护理记录单书写要求与内容（精选6篇）

篇1：护理记录单书写要求与内容

护理记录单书写要求与内容

一、要求

1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录

2、电解质紊乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，按照PIO格式书写；

3、因科室肿瘤晚期患者较多，5天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录；

4、疼痛患者需要建立疼痛评估单，不需要写电子护理记录；

5、肿瘤晚期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录；

6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应书写电子护理记录，必要时患者或家属签字。

7、药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并书写电子护理记录。

二、住院过程记录中特殊情况的书写说明

1、每日均要进行的护理观察项目

首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异常情况，则需记录，直至正常或稳定，随时变化随时记录。如：对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。

2、时间性的护理操作

如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。

3、手术前记录

应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。

患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。手术前记录样例

患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。

患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。

4、手术患者护理记录的内容

内容包括几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；

手术护理记录样例

12.12 13:30

患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13：00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min静滴。麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理，禁饮食，吸氧3L/min，心电监护6小时，测体温36度，脉搏96次/分，呼 吸21次/分，血压120/853mmHg，切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。尿管在位通畅，尿液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧床综合 症，告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示了解。

5、输血护理记录

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。样例：

患者血常规回报：RBC：。Hb:..医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

三、需要明确的问题

1、病情的观察和记录

护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。

2、连续的护理记录

护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。

3、护理措施记录

（1）护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等

（2）执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施（3）合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等

（4）护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑。

（5）帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。（6）效果记录

效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。（7）健康教育记录

对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录；（8）请假的记录

病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于XX时查房发现病人离开病房，于XX时返回。

（9）医嘱的记录

长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如

1、医生开出的级别护理：一级护理，要求每15—30分钟巡视患者一次，应建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。

2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。

3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。

4、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。

5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。

6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理记录单时要查看医嘱及上一班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。

（10）突发事件的发生及处理经过

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。

（11）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。

部分参考内容如下：

腹腔穿刺

患者今日由主管医生行腹腔穿刺置管引流术，过程顺利，患者暂无不适主诉，已向患者宣教其注意事项，1 引流液首次量不超过2000毫升，2 引流袋不可提高于穿刺点，以防逆行感染。3 每日晨更换引流袋，4 保持腹腔穿刺引流管的固定通畅，避免因牵拉管腔造成脱出，如不慎拔出，立即按压通知医务人员。患者表示理解并愿意配合。发热

患者于12:00测体温38.2，遵医嘱给予冰袋物理降温，效果差，于12:45遵医嘱给予柴胡注射液2毫升肌注，同时给予冰袋物理降温，嘱患者多饮水，避免受凉，保持衣物干燥，于13:30测体温37.6，请下班继续观察体温变化。骨髓穿刺术

患者今日由主管医生行骨髓穿刺术，过程顺利，患者暂无不适主诉，穿刺处敷料干燥，固定，无渗血，嘱患者穿刺后平卧30分钟，三天内不能淋浴，以免局部感染。患者表示理解并愿意配合。介入术后

患者今日于12；00由介入室安返病房，术区敷料包扎完好，无渗血，渗液，测体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmhg,足背动脉搏动良好，遵医嘱给予穿刺点砂袋加压6小时并嘱患者术肢制动24小时，交待患者术后进清淡，易消化饮食：如米稀饭，菜粥等。现患者未诉恶心，无呕吐。请各班注意观察患者体温变化及胃肠道反应。新入

患者于16；00步入病区，首测体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmhg,主诉：淋巴瘤。医嘱：二级护理，普食，完善相关检查，给予入院宣教：1，介绍病区环境。2，介绍主管医生，责任护士，护士长，科主任。3，明日空腹抽血化验。患者表示理解。患者精神及一般情况好。多西他赛

患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵医嘱行多西他赛60毫克方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，并给予心电监测，氧气装置备用，测血压，110/70mmhg,化疗药物输注过程顺利，暂无不适主诉，血压维持在100--120/60--85mmhg之间，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项。1 化疗药物可引起可逆性脱发。2 骨髓抑制。3 心脏毒性。4 肾毒性。5 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。顺铂+替加氟

患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵医嘱行顺铂1g d1天+替加氟1g d1-4天方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，16；30输注完毕，今日补液

给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。5 可逆性急性咽喉感觉障碍，不得饮用或进食冰凉饮食，避免症状加重出现误吸和呛咳。6 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。长春瑞宾

患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109L PLT：151×109/L。今日遵医嘱行长春瑞宾化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，16；30输注完毕，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 心脏毒性。4 肾毒性。瑞白

患者今日查血常规提示：白细胞：2.3×109/L，血小板：151×109/L，今日遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子（瑞白）皮下注射，详见医嘱单。并给予病房消毒，向患者宣教白细胞低时注意事项 1 减少外出及探视。2 多食高营养饮食。3 注意保暖，避免感冒。患者表示理解。

锁骨下静脉置管术

患者今日于11:00行锁骨下静脉置管术，过程顺利，锁穿管固定通畅，穿刺点无红肿及渗血渗液，向患者宣教锁穿置管的注意事项：1 每周按时行锁穿换药。2 锁穿处若有红肿及时与护士联系，防止牵拉锁穿管。3 锁穿处不能沾水，不能淋浴。4 术肢不能剧烈运动。5 不能随意调节输液滴速。患者表示理解。锁穿拔管

患者今日于11:00行拔出锁穿下置管，过程顺利，已给予沙袋加压半小时，局部给予无菌纱布覆盖，固定好，无渗血渗液，已嘱患者三天内局部不能清洗，术肢不可剧烈活动。患者表示理解并愿意配合。多柔吡星+顺铂

患者于今日行多柔吡星80毫克+顺铂40毫克方案化疗。化疗时给予向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，穿刺部位避免活动。2 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药7-10天戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水。3胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，每日饮水在2000毫升以上，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。输液顺利未完。患者暂无不适主诉。奥沙利铂 +替加氟

今日遵医嘱给予患者行奥沙利铂0.2g +替加氟1g 方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，16；30输注完毕，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。5 可逆性急性咽喉感觉障碍，不得饮用或进食冰凉饮食，避免症状加重出现误吸和呛咳。6 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，未完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。异环磷酰胺 +依托泊苷

今日遵医嘱给予患者行异环磷酰胺 2.5g+依托泊苷 0.1g方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗。化疗时给予向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，穿刺部位避免活动。2 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药7-10天戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水。3胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，每日饮水在2000毫升以上，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。输液顺利未完，套管针固定，穿刺部位无红肿，患者暂无不适主诉。吉西他滨+顺铂

今日遵医嘱给予患者吉西他滨1.8克+顺铂40毫克方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，输液顺利未完，套管针穿刺部位局部无红肿，疼痛等不适，现患者无恶心，呕吐等不适主诉，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。4 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。膀胱灌注化疗

今日遵医嘱给予患者行吉西他滨1.8克方案化疗及0.9%氯化钠注射液40毫升+注射用丝裂霉素40毫克膀胱灌注化疗，遵医嘱给予患者导尿一次，膀胱灌注过程顺利，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，营养，保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。4 告知患者膀胱灌注后更换体位的注意事项及重要性。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，禁食辛辣刺激性，过冷，过硬饮食，勤漱口，保持口腔清洁，少食多餐。现输液已完，无不良反应，患者暂无不适主诉。卡铂

今日遵医嘱给予患者行卡铂方案化疗，化疗前用药已执行，详见医嘱单，今日补液给予保肝，保护胃粘膜，止吐治疗，已向患者及家属宣教化疗药物的名称，毒副反应及注意事项：1 药液外渗引起局部坏死，输液时避免过度活动输液肢体。2 骨髓抑制。3 神经毒性：感觉迟钝或异常，遇冷加重。给药后7-10天后戴手套，裸手不可接触金属物品或凉水肾毒性。4 可逆性急性咽喉感觉障碍，不得饮用或进食冰凉饮食，避免症状加重出现误吸和呛咳。5 胃肠道反应：恶心，呕吐，便秘腹泻等。已嘱患者多饮水，多食高营养易消化的清淡饮食，保持口腔清洁，少食多餐，现输液顺利，已完，患者暂无恶心呕吐等不适主诉。

篇2：护理记录单书写要求与内容

护理记录单（一般）

一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情变化、护理观察、各种护理措施等客观动态的记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。(2)用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟，一般护理记录日夜间均使用蓝墨水笔书写，签全名。

(4)按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。

(5)护理记录要体现专科个性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。

（6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏内简述病情、处理经过及效果评价。

(7)患者接受特殊检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。

(8)一般护理记录单除首次、病情变化转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。

(9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单的原因，并在最后一行上写“以下空白”四字签全名。页码不延续。

（10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某/ⅹⅹⅹ（手工签名）。

危重症患者护理记录

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。

1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。

2、书写要求：

(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。(2)护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整。使用规范医学术语，避免使用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。

(3)准确记录日期和时间，具体到分钟。生命体征记录，根据医嘱要求准确填写。

(4)病情观察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态变化、护理措施、效果，如主诉、生命体征变化、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异常情况。每时间段的记录内容，首行均空两格。

(5)新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。(6)患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。

(7)记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，应记录完整、及时、准确、有连续性。

(8)出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录于病情观察栏内。出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结，后分类小结，分类记录的格式按护理新四版常规版。

(9)新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内（含两小时），出入量可累计下一班实时记录。

(10)因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量，在其数量前加“—”号表示，如“—100ml”，并在病情观察栏内说明原因；剩余量需继续使用，补记到下一班入量栏内。

(11)危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。

篇3：护理记录单书写要求与内容

1.1 记录内容措词欠准确性, 欠客观性, 存在主观臆断

护理记录在书写时要求使用医学术语, 字迹工整、清晰, 内容表达真实、客观、全面、准确, 标点正确。如:昏迷患者喂流食后, 记录中常出现“患者未诉不适”或“患者无不适”这样的语句;或出现“生命体征平稳, 患者气促、心悸”等记录内容。用词含糊, 只做主观判断的描写, 未对患者的病情进行真实、客观的描写, 未记录可体现病情的真实数据。

1.2 记录涂改多, 字迹潦草

《病历书写规范》中规定, 严禁涂改、伪造病历资料。个别护理人员为了书面整洁, 或补上漏记的资料, 不得已使用涂改液、刀片刮除原字迹或在错字处反复描涂。关键词语或者数据的涂改, 不但掩盖了原始记录资料, 还给人企图掩盖事实的嫌疑, 一旦发生纠纷, 将使举证受到严重影响。另外字迹潦草、不清, 一段时间后连记录者本人都难以辨认, 同样不利于举证倒置。

1.3 护理记录缺乏连贯性, 不能动态记录患者的治疗护理和病情变化

如有1例肝硬化呕血患者, 医嘱“凝血酶1支q6h口服”, 但有1个班次在记录时频次不够。这样患者一旦发生意外, 就势必造成护患之间矛盾, 使医院陷入被动状态。

1.4 专科内容记录少、缺少专科特点

如上消化道出血患者, 护理记录只是简单记录患者精神、神志、面色、饮食、治疗情况, 而无专科内容记录, 如饮食情况、进食种类、进食后有无不适的症状、大便的性质等。

1.5 护理记录未按照护理程序记录

部分护理记录中只有护理措施, 而无护理评估、效果评价连续性观察的记录内容。如留置导尿患者, 在记录中无导尿前的膀胱的评估情况, 插管后首次导出尿液的情况, 持续留置尿管时患者的排尿情况, 拔出排尿管后患者首次自主排尿情况, 不能体现护理程序在护理过程中的应用[1]。

2 对策

2.1 强化护理文件法律意识和职业道德的教育

认真组织护理人员学习医疗事故处理条例和规范, 逐条讲解, 并将所学的内容组织考试, 使护士在书写护理记录中对可能发生的法律问题有高度的警觉性。使大家明白, 提高护理病情记录书写质量, 不但是为病人负责, 也是为自己负责, 强化自我保护意识。加强职业道德教育, 增加护理人员责任心和慎独意识, 使其在工作中积极主动的护理患者。

2.2 加强专业理论知识学习, 提高记录水平

从学习临床常见疾病护理常规及急症观察护理着手, 增加护理知识的储备, 为提高护理记录单书写水平打好基础。

2.3 护理记录单书写规范

客观、真实、准确、及时、完整是护理记录的根本要求。护理记录书写应当文字工整, 字迹清晰, 表达准确, 语句通顺。在书写过程中出现错字, 用双线划在错字上, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。记录时应具体到分钟, 并由相应的医务人员签署正楷全名[2]。原则上不能与医生的病情记录出现矛盾。

2.4 不断完善护理记录书写及质量控制标准

加强医护沟通交流、及时核对医护记录, 以保证病历资料的准确性。通过业务学习、护理查房、学术讲座、科室专科业务学习、护理病例讨论等多种形式, 提高护士观察、思维判断、分析、语言表达能力, 以提高记录的可信度。

总之, 医患之间、医护之间构成了医院这个利益共同体, 客观的、全面的、及时的、系统的做好护理记录, 是公开、公平、公正原则的最好体现。

参考文献

[1]张晓华.新形势下护理记录的问题及管理[J].实用护理杂志, 2003, 19 (8) :68～69.

篇4：护理记录单书写要求与内容

作者简介:田慧芳(1964.3-)女,大专,护理部主任,主管护师。

【摘要】回顾性总结两年抽取的1680份出院病历,针对记录单的主要缺陷进行统计分析,探讨少数民族地区基层医院护士在书写护理记录单中存在的问题及管理对策。

【关键词】少数民族地区;护理记录;缺陷分析;管理对策

护理记录单是护士对患者病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,也是处理医疗纠纷在法律上的证明文件, 为适应新的《医疗事故处理条理》,迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少因护理记录缺陷引发的纠纷[1]。就如何提高护理记录书写质量,现结合我院少数民族护士在书写护理记录单中存在的问题进行分析、探讨,干预措施如下:

1 材料与方法

从2006年1月-2007年12月病案室入库的病历中,由护理部组织每月抽查全院70份出院病历,共计1680份,按照新疆《护理文书书写规范》逐一检查,针对发现的问题进行统计分析。

2 结果

抽查的1680份护理记录单中,214份存在记录缺陷,占 12.27%,记录缺陷总计454处,(见表1)。

3 缺陷分析

3.1 字迹不清晰﹑错字涂改:记录中涂改痕迹现象比较普遍,个别记录有多处涂改,抽查发现有162处字迹不清晰错字涂改,影响护理记录的真实性。 

3.2 语句不通,用词不当:由于护理人员大多是民考民中专护士,语句应用有一定的困难,例如 :发热患儿,“面色潮红”,书写为 “面色红润”等,用词不当,没有真实地反映出患者的病情。特殊情况下,直接引用患者的原话,记录患者的主诉和对治疗护理效果的反馈及评价。

3.3 未使用医学术语:未使用规范的医学术语。例如:“患者左下肢水肿”,写成“左腿粗大”,“发热”写成“发烧”等。

3.4 病情记录未突出重点:护理记录是记载对病人治疗护理及抢救的全过程,是重要的法律依据。检查中有27处未记录病人的重要病情内容,而是摘抄医疗病历,原因是护理人员受汉语专业水平的局限性,不能如实记录患者的病情变化。

3.5 记录不完整缺乏连续性:记录可以向其他护理人员反映患者健康状况、已经解决及需要进一步护理的问题,以及采取了哪些护理措施,它是提供连续性护理的依据。检查中发现51处记录缺乏连续性,例如 :发热的患者,遵医嘱给予退热药物,但记录中始终未显示用药后的病情转归情况。

3.6 记录内容简单不准确:护理记录是真实反映医疗护理的全过程,准确反映病人的现状。如患者出现了呕吐,只记录呕吐3次,但未记录呕吐物的性状及颜色。又如患者处于嗜睡状态,而护理记录为呈浅昏迷状态。主要表现在个别护士不仔细观察病情,从而影响了护理记录的真实性。

3.7 护理措施及效果评价不客观:记录中应不断对病人进行护理评估,使记录能够准确反映病人的现状,如某患者胸闷呼吸困难,遵医嘱给予吸氧后,患者症状有所缓解,但记录单未评估患者吸氧后症状有无缓解等。

3.8 记录无护理观察内容:抽查中缺乏专科护理观察记录有28处,主要是护士对专科疾病知识掌握较少,缺乏专科护理观察内容理论知识。表现在记录中只记录患者精神、食欲好,按医嘱治疗等。如分娩后的产妇,不记录阴道出血情况,不记录血压数值,只记录患者突然发生病情变化。法律意识淡漠,一旦发生医疗纠纷,如需取证时将无法证明已经实施了正常的护理行为,而处于举证责任的不利地位[2]。

4 管理对策

影响护理记录质量的因素关键是护士本身,为提高护理记录质量,重点采取以下措施;

4.1 强化汉语言及文字学习,提高护理书写能力:

多数民族护士汉语水平较差,语言交流及汉语文字书写能力受限,要求科护士长强化她们的汉语言交流,充分发挥汉族护士和高年资的民族护士优势,激励汉语学习,强化文字训练,采取强弱搭配一帮一方式,相互帮助、学习、交流,逐步提高民族护士汉语书写能力,减少记录缺陷。

4.2 加强在职教育,提高护士法律意识:

利用院内业务讲课、专题讲座等形式提高业务知识水平;有计划有组织分批次对护士进行“三基”培训及考核;举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。

4.3 加强护理病历书写规范的学习:要熟悉掌握病历书写规范及细则,同时结合实际存在的缺陷进行分析,使护士通晓病历书写一定要真实、准确、及时,要将对病人所做的、交代的、所观察到的及时规范的记录下来,不断提高护理记录质量。

4.4 充分发挥护理管理人员的领导和指导作用:

发挥护士长督查作用,护士长强抓护理病历环节质控,特别是出院病历护士长履行终末质控,发现问题及时纠正,利用早交接班及查房指正护理病历书写中存在的问题;建立护理记录检查制度,逐级进行质量考核,科护士长每天自查,护理部每天下科抽查危重记录情况,对发现的问题及时纠正,并组织科护士长每月大抽查全院护理记录一次,并提出整改措施,不断提高书写质量。

参考文献

[1] 梁慧萍. 我院护理记录书写中常见问题分析与对策[J].中国护理管理,2006.11

[2] 韩秀丽. 护理记录中存在的问题与对策[J].中国实用护理杂志,2006. 05.22



篇5：护理记录单书写要求总结

1、一般要求：

①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。

②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

④护理级别书写次数要求记录

一级护理病人1~2记录一次

二级护理病人3~4记录一次

三级护理病人5~6录一次

如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记 注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征

⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结。

2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。

3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分

钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××，CT示××。

5、护理措施及效果评价：原则上是有护理措施就得有效果评价。

护理措施就是护士按照护理常规要求，为病人采取的有助于减轻病人痛苦，帮助疾病恢复的一种有效的措施。例如：

（1）定时翻身，按摩受压皮肤，预防褥疮发生。

（2）半坐卧位有利于口腔、颈、胸、腹部手术；心、肺疾患出现呼吸困难（3）发绀后，呼吸衰竭、气胸；

（4）头高位有利于脑出血恢复期，神经外科手术后病人（一般病人）15~30°。（5）平卧位，适用于昏迷病人，头偏向一侧，胸、腰、椎手术后，疝修（6）下肢静脉曲张术后平卧位，患者抬高30~40°等。（7）发烧病人物理降温均属于护理措施。

6、出入液量记录：正常人每天液体摄入量与排出量保持动态平衡，当病人休克、大面积烧伤、大手术后或患有心脏病、肾脏病、肝硬化腹水等疾病时，需记录病人昼夜摄入和排出液量，成为了解病情、协助诊断、决定治疗方案的重要依据。因此护士必须及时准确地做好这项工作。

7、记录内容与要求：

（1）每日摄入量：包括每日饮水量、输液量、输血量，记录要准确，病人饮水容器应固定，并测定容量。固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，米饭一碗50g等。

（2）每日排出量：包括粪便和尿量。对尿失禁的病人，应给予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可记录每次尿量，24h计总量。此外对其他排出液，如胃肠减压吸出液、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液、引流的胆汁等，也应作为排出量加以测量和记录。

8、记录方法：严格按照医嘱执行，夜班护士按规定时间（07:00）总结24h的出入液量并用蓝钢笔填写在体温单的专栏内。

篇6：护理记录单书写要求与内容

护理文件书写实施细则

前言：

根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》卫办医政发〔2010〕125号、《病历书写基本规范》卫办医政发〔2010〕11号、《四川省医院护理质量管理评价标准》、《基础护理学》第五版本科教材等，特制定我院护理文件书写实施细则，如下：

一、护理文件书写的基本要求

（一）客观、真实、准确、及时、完整、版面整洁、书写清晰、文字简明扼要、字迹工整、语句通顺、标点正确、使用医学术语、时间记录到分钟，保持动态连续性。

（二）文书书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。“取消医嘱”用红色墨水笔标“取消”字样并签名。

（三）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

（四）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。签名要清晰、可辨，盖章无效。未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士/未注册护士。

（五）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（六）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。

（七）护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病危）患者护理记录单，均可采用表格式记录。

二、体温单书写内容及要求(一)楣栏

1.用蓝（黑）钢笔填写患者姓名、年龄、科室、床号、住院号、日期及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。文字均采用正楷字书写。

2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写“年、月、日”，其余六天只写日。如在六天中遇到新的或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。

3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。

4.“手术（分娩）后日数”栏时，用红钢笔填写，手术当日用红钢笔在相应时间栏内填写“手术”，手术（分娩）次日为第1天，连续记录14天。如在第1次手术后14天内实施第2次手术，则第1次手术后的日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续记录至末次手术后的第14天。

（二）40℃～42℃横线之间

1.用红钢笔在40℃～42℃横线之间相应的时间格内纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术、请假不写具体时间外，其余均采用24小时制，精确到分钟。

2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书写时间，如“入 院--十时二十分”，竖破折号占用两个小格，转入时间由转入科室签写。

3.若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（“外出”“请假” 须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线）。

（三）体温的绘制

1.体温符号：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉 “×”表示，肛温以蓝圈“○”表示。

2.每一小格为0.1℃，将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃～42℃之间的相应时间格内，相邻体温以蓝线相连，若相邻两次体温相同可不连线。

3.物理或药物降温30分钟，应复测体温，测量的体温用红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红色虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线仍与降温前的体温相连，并将体温变化及物理降温情况记录于护理记录单上。

4.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用红钢笔写“不升”，不再与相邻温度相连。

5.若患者体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。

（四）脉搏、心率的绘制

1.脉搏、心率符号：脉搏以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红圈“○”表示。2.每一小格为2次/分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次脉率或心率间可不连线。（脉搏与心率相符时只绘制脉搏曲线）。

3.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。

4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，继续绘制脉率曲线。

（五）呼吸的记录

1.将实际测量的呼吸次数以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红钢笔填写在相应的呼吸栏内。2.相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上开始写。

3.使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间栏内顶格用黑笔画®。

（六）体温、脉搏、呼吸的测量频率

1.一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸。

2.新入院、转入、发热（体温≥37.5℃）、危重、术后患者，每日至少测4次体温、脉搏、呼吸。3.高热患者（体温≥39℃）每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天。

（七）底栏

底栏的内容包括血压、体重、身高、入量、出量、小便量、大便次数、自理能力评估、药敏试验等。用蓝（黑）钢笔书写，要求如下：

1.大便次数：应在每日16:00测量体温时间询问患者24小时大便次数，并用蓝色笔填写。大便符号：未解大便以“0”表示；大便失禁以“*”表示；人工肛门以“☆”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以 E作分母、排便作分子表示，例如：“1/E”表示灌肠后排便一次；“1/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后排便4次。

2.尿量：以毫升（ml）为单位，记录前一日24小时的尿液总量，每天记录一次。排尿符号：导尿以“C”表示；尿失禁以“※”表示。例如“1500/C”表示导尿患者排尿1500ml。

3.出入量：记录前一日24小时的总入量和总出量，分别记录在相应日期的出入量栏内，每隔24小时填写一次。（总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量）。

4.体重：以kg为单位填入。一般新入患者当日应测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。住院患者每周测量体重一次，并记录。（病情危重或卧床不能测量的患者，应在体重栏内填写“卧床”字样。5.身高：以cm单位填入，新入院患者当日应测量身高并记录。如体重栏填写“卧床”，可不填写身高。6.血压：以mmHg为单位填入。新入住患者应记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录。一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面。如果医嘱开的血压监测≥3次/天，则将监测的血压值记录于护理记录单，写清楚具体的监测时间（具体到分钟）。如为下肢血压应当标注。

7.自理能力评估：患者入院2小时进行评分并记录，病情变化随时评估。评分后的结果用中文书写在相应栏内，如“重度依赖”。

8.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物、腹围、药物过敏试验等。9.页码：用蓝（黑）钢笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。

三、医嘱单的内容及要求

医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。

（一）与医嘱相关的表格

1.医嘱记录单：是医生开写医嘱所用，包括长期医嘱单和临时医嘱单，存于病历中，作为整个诊疗过程的记录之一和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。

2.各种执行卡：包括服药单、注射单、治疗单、输液单、饮食单等，护士将医嘱抄录于各种执行卡上，以便于治疗和护理的实施。

3.长期医嘱执行单：是护士执行长期注射给药后的记录，包括序号式、表格式、粘贴式三种。序号式和表格式长期医嘱执行单用于护士执行医嘱后直接书写执行时间和签名；粘贴式长期医嘱执行单用于粘贴各种执行卡的原始记录。长期医嘱执行单要求：

（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得涂改。（2）眉栏项目患者姓名、科室、床号、住院病历号、页数要填全。

（3）护士操作时在每组治疗单上签署执行时间和姓名，必要时注明给药速度。(4)长期医嘱执行单由执行护士签名，不归入病历，由科室保持至少至患者出院半年。

（二）医嘱种类及处理

1.长期医嘱单：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱。当医生注明停止

2时间后医嘱失效。

（1）长期医嘱由医师下达后，护士将医嘱内容分别记录在相应的执行单上，并在长期医嘱单上注明执行时间并签全名。

（2）医师下达停止医嘱，护士根据医嘱内容将医嘱注销后，在护士签名栏签全名。

（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”。

（4）重整医嘱由医师转抄并签名，护士核对后签名。

2.临时医嘱：指医嘱有效时间在 24 小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），通常只执行一次；限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行。

（1）需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名，先执行后签字；有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时抄录至临时治疗本上；会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。（2）药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。填写皮试时间以看结果时间为准并签全名。

3.备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。

（1）长期备用医嘱（prn）：指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。（2）临时备用医嘱（sos）：指自医生开写医嘱起12小时内有效，必要时，过期未执行则失效。需一日内连续用药数次者，可按临时医嘱处理。过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。

（三）注意事项

一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程中需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

四、护理记录单书写要求

护理记录单记录着病人住院期间的病情变化及各项护理活动等客观资料，记录原则为病情变化随时记录、动态记录。取消了一般护理记录单，使用通用的临床护理记录单。妇产科、脑外科及ICU使用专科护理记录单。

（一）住院患者当班完成病情评估并记录，新入病人完善住院患者首次护理评估单及其他各种评估单，具体见

（四）中内容。

（二）根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录，书写频次如下：

1、病危病人护理记录

（1）日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情稳定后至少每班记录1次。（2）住院期间有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

2、病重病人护理记录

（1）病重I级护理：每天至少记录1次（推荐下午完成）。（2）病重Ⅱ级护理：每两天至少记录1次（推荐下午完成）。（3）住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

3、单纯Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理病人（指医生未下病危、病重医嘱）（1）单纯I级护理：①每天记录1次；②住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。（2）单纯Ⅱ级护理：①入院记录1次；②出院记录1次（记录病人当时生命体征、皮肤及管道、离院时间等情况）；③住院期间如有病情变化、特殊检查、特殊用药等随时记录。

4、根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单的相应栏内。

5、夜班除上述各项要求外，还应记录患者在夜间睡眠情况。

6、出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。

（三）特殊记录要求

1.医嘱开具“病重”“危重”者，均需护理计划，且护理措施落实到位。填写危重患者风险评估/计划/防范措施表，由责任护士或当班护士结合患者的病情在表格的“口”内打“√”选择，护士长需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。

2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。

3、抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

4、转科患者有“转出记录”和“转入记录”，填写好病人转科交接记录单，由转入科室保存。

5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，精确到分钟，并与医疗记录保持以致。

6、手术患者的护理记录

（1）术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等。（2）术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况。

7、产科护理记录：

（1）产前应记录胎位、胎心、宫缩等。

（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿量等情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等情况；且监测12小时，有记录；病情发生变化时，随时记录。

（四）我院运行中的各种评估表及要求如下：

1.患者入院2小时进行自理能力等级评分并记录（Barthel指数评定量表），病情变化随时评估，并将评估结果用中文书写在体温单相应栏处。

2.患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录（住院患者跌倒/坠床危险因素评估及护理措施表），评分≥4为高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。

3.患者入院当班内进行压疮风险评估并记录，压疮中危、高危患者有预防措施（Braden压疮风险评估量表及压疮预防、治疗护理记录单）,评分≤14分为中、高危患者，每周评估一次，病情变化随时评估。4.疼痛患者入院有疼痛评估并记录（疼痛评估量表），有处理疼痛措施及药物治疗后的效果追踪记录。5.危重病人要填写风险评估单（危重患者风险评估/护理计划/防范措施表），医嘱下达2小时内评估，抢救患者6小时内完成相关评估记录，病情无变化每周评估，病情变化动态评。

6.安置有导管的病人需进行管路滑脱评估（住院患者管理滑脱危险因素评估及防范措施），评分≤8分为轻度风险，只评估一次，病情变化随时评估；评分＞8分的患者存在导管滑脱高度风险，需每周跟踪评估1次，直至拔管。7.转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录，填写（病人转科交接记录单）。

8.提供符合患者个体需求的疾病及健康指导（健康教育计划与评价表），患者新入、转科评估一次，病情变化随时评估。

五、手术清点及安全核查记录单填写要求

（一）手术清点记录

1.手术清点记录内容包括患者科室、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。

5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。

6.器械敷料清点单：（1）表格内的清点数目必须清晰，不得采用涂、刮、粘等方法涂改。(2)器械、敷料的清点由巡回护士器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后4次仔细清点。术中追加敷料器械及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明具体数量,不可用打“√”，术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头）条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘贴于手术清点记录单背面指定处。(3)术毕，巡回护士及时将手术清点记录归入患者住院病历。(4)无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。

（二）手术安全核查表

1.是指手术医师、麻醉医师、和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用的物品清点等内容进行核对并记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对、确认并签字。2.术中用药、输血时，有麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

3.在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查记录，并将手术安全核查表归入患者住院病历。

护理部