书写护理记录的体会

书写护理记录的体会（精选十篇）

书写护理记录的体会 篇1

1 护理记录书写的原则

真正体现出护理记录的及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性与重点性。记录评估到的客观内容;记录在病人身上实施的措施, 所记的内容一定是在病人身上真正实施过的;没有实施的内容不记录, 实施后一定要记录;实施与记录要一致, 实事求是地记录, 与病程记录有一致性, 体现护理记录的合法性。

2 记录的内容

要用护理问题、采取的措施、措施实施后的护理效果3方面记录的格式进行。

2.1评估病人存在的健康问题进行的客观记录

病人入院后对病人的客观情况有一个真实的评估, 包括意识、生命体征、四肢的活动、皮肤、黏膜、伤口情况、导管情况、病人心理状态、现有的主诉等。在护理问题中根据目前病人的病情轻重缓急分类, 先把影响病人生命的第一问题提出, 包括生命体征、意识、瞳孔、特殊的阳性体征如病人气急、呼吸30/min;其次病人就诊时主要的主诉提出, 例如:病人右下腹压痛、病人胸闷心悸等;也包括辅助检查的阳性结果如脑CT结果示病人蛛网膜下腔出血20 mL, 血红蛋白50 g/L, 血淀粉酶500 U等, 专科疾病的症状如脑血管意外可写意识、瞳孔、四肢活动情况、语言表达能力;外科创伤病人写损伤的部位、范围、程度;产科病人可写宫缩每分几次、宫口开的程度等。病人的心理问题, 特别是危重病人有些心理问题能够影响到病人的病情甚至能加重病情的要首先解决并记录, 其次针对相关的病区制度、环境、床位医生、床位护士不熟悉内容的记录。针对不同的病人找出病人潜在的护理问题, 如有窒息的危险, 有跌倒的危险, 有皮肤完整性损伤的可能, 有皮肤、口腔、会阴、尿道等感染的可能;有管道脱落堵塞的可能;有出血的危险, 等等。

2.2 采取的护理措施

针对第一个危及生命的护理问题采取的紧急护理措施, 例如准备抢救药品物品, 病人安置在抢救室, 特殊的用药情况 (如心血管药名称、滴速) , 吸氧每分几升、心电监护, 吸痰几次, 静脉通道, 给予的卧位等。针对就诊时的主要症状、体征配合医生所采取的护理措施包括用药、吸氧、吸痰、生命体征的监测情况。疾病知识、用药知识、防跌倒、防盗、防压疮、住院环境、制度等的宣教, 例如:采取的各种护理措施如给予护拦, 不穿泡沫鞋, 上卫生间有人陪护或在床边大小便, 每天翻身几次, 每天口腔护理几次, 卧气垫床, 更换床单元, 如何观察出血情况, 外科管道的放置情况等告知家属内容等相关的真正实施在病人身上的措施都可以记录。

2.3

记录病人在住院期间新出现的护理问题及落实的相关措施。

2.4 效果评价

实施护理措施后病人现有的生命体征、意识、瞳孔的情况主诉, 特殊检查或治疗后的病情等。例:病人吸氧后现呼吸平稳;防压疮后的效果是病人皮肤完整。给予入院宣教后相关的效果评价, 主要指病人或家属接受的程度, 例:病人能接受给予的指导、能掌握宣教知识、能配合治疗等。 如果给予措施后症状不缓解, 可以写病人原有的症状, 如病人仍呼吸急促, 呼吸28/min。

3 书写的格式

3.1 入院记录

病人的主诉, 诊断, 入院的方式, 意识状态 (特殊病人) , 主要的护理体检, 如体温、脉搏、呼吸、血压、意识、表情、瞳孔等, 阳性体征, 特殊医嘱内容, 护理内容, 健康教育内容, 特别是相关的安全告知, 病人或家属理解与掌握 (签名) 。

3.2 手术记录

手术的名称, 麻醉方式, 特殊术前准备的内容如肠道准备, 重要的手术前宣教内容, 病人的心理反应及给予的心理护理, 病人掌握或理解的情况 (签名) 。

3.3 手术回病房时的记录内容

手术时间, 麻醉方式, 意识状态 (全麻) , 生命体征, 伤口情况, 引流管情况 (包括引流液性质、颜色、量等) 、手术后特殊医嘱, 适时的健康教育内容, 病人或家属理解或掌握的情况 (签名) 。

3.4 转科记录的内容

入院时的诊断, 主要的治疗护理情况, 会诊的科室, 会诊后的诊断, 转入什么科室, 转科时病人的简要病情, 专科护理查体及专科宣教。

3.5 转入科室记录

转入时病人的简要病情, 专科护理查体, 专科宣教, 病人或家属理解或掌握的情况 (签名) 。

3.6 出院护理记录的内容

住院过程主要问题及护理效果, 出院的主要情况, 与疾病相关的出院宣教内容, 病人理解或掌握的情况 (签名) 。

4 护理记录书写要有及时、连续、动态的跟踪记录

护理记录中每一班必须要有衔接, 体现病人在住院期间的动态变化, 例如:上一班记录中有急查生化、肉眼血尿, 下一班要跟踪记录;上一班有血压高, 有处理的医嘱, 护理记录上要有连续监测记录;上一班写了病人体温高, 给予降温如口服用药或物理降温, 如果当班没有评价, 那下一班一定记录体温情况;上一班记录了病人3 d未解大便, 并给予了相关的措施, 那下一班要记录病人大便情况, 等病人解大便后要及时记录;慢性病人如肢体偏瘫每天要记录肢体活动情况, 阳性问题至少跟踪记录1次～2次。

5 特殊的医嘱必须与护理记录同步

如心房颤动病人用西地兰, 先要简述病人的病情, 几点用西地兰, 效果如何;如消化道出血的病人, 病人的病情, 用什么止血药, 效果如何。

6 体现客观性, 体现个性化, 不同的病人有不同情况

护理记录书写 篇2

2016-02-18

住院患者的病历中，我们可以不时看到急危重患者的抢救记录，可是，护理抢救记录在哪里？怎么写？护理到底需不需要书写抢救记录？如何书写？什么样的病人需要书写呢？

作者：忘忧草 来源：医学界护理频道

护理抢救记录隐身在哪里？

护理抢救记录就藏身在护理人员经常书写的危重症病人护理记录中。

为减少临床护士护理文书的书写时间，让护士有更多的时间去护理病人，现在的危重症病人护理记录都是表格式的，表格内容包括：

①病人一般资料（包括病人姓名、病案号、床号、病室。）

②监测与病情记录（包括生命体征、出入量、病情记录。）

③其他：包括记录日期、时间、记录人和页码。

护理抢救记录就在病情记录里

危重症病人护理记录单中，病情记录很重要：在观察和评估的基础上，将病人的主观和客观信息用语言描述的方式记录下来，包括病人意识状态、精神状况、采取的体位、全身皮肤状况、使用的仪器设定模式及参数、静脉输液通路、鼻饲管、引流管、尿管等各种管路及引流液性质、并发症预防措施、压疮、跌倒、坠床、意外事件等安全风险、采取的护理措施及效果等，病情记录应突出专科特点。

病区记录包含有抢救记录。病情记录具体内容包括如下：

①病人主诉。

②护士观察到的病人症状、阳性体征和其他临床表现、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。

③治疗、护理措施及实施后的效果记录。

④手术记录。

⑥专科护理记录。

⑦特殊用药记录。

⑧抢救记录。

看到这里，相信护理人员应该对护理抢救记录有了粗略的了解与掌握，一般病人可以按照规定，简化护理文书书写，不再书写护理记录单，但危重症病人，尤其是ICU里入住的危重症病人，则要认真、细致地书写护理记录，且病人病情发生突变，临床进行了抢救的，不仅医生们要写抢救记录，护士也要有相应的抢救记录。医生书写的抢救记录有固定格式，且分大抢救与小抢救，大抢救是独立分页的，小抢救则夹杂在病程记录中。

护理抢救记录终于浮出水面

有人说，护理抢救记录怎么写？那还不简单？参照医生写的就行了。护理上书写的抢救记录，与医生书写的抢救记录，在详细描述危重症病人病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程方面，是有雷同，但还是有各自的侧重点的。

抢救记录是详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒实施抢救措施时，没有时间记录，应保留使用后的药品安瓿，并养成列清单的方法，记录时间、用药和病人生命体征监测数据等重要信息，在抢救结束后6小时内据实补记时，能够提供准确信息，防止遗忘或混淆。

护理抢救记录书写注意事项：

①对于用药和治疗的补记内容，应与医生补开医嘱的时间和内容相一致。

②补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系，如不应出现在“尸体料理”后继续记录的情况。

③只要病人尚有心率，血压记录为“测不出”，如果病人心率已经为0，血压记录为0。

④ 抢救记录分类：分为院前、急诊、病房抢救记录；也可分为CPR急救记录和一般抢救记录。

晒出病房抢救记录一般模式，以供临床护士参考。当然，有更为规范、标准的，可以拿出来，大家一起来学习、分享！

附：常见的抢救记录模式

x时x分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生.x时x分：根据医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x毫克静推……。

每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情。

x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出(0或胸外按压血压），心率？氧饱和度？立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx模式。

x时x分：除颤记录。

x时x分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2 ？

护理记录书写中应该注意的法律问题 篇3

1 资料与方法

随机抽取2012年9月1日至2013年8月31日10个临床病区现运行病历1200份，平均每个病区120份护理记录单，由大内科护士长组织各病区护士长及护理部各质控部门相关人员按照《医疗事故处理条例》的要求以及卫生部《病例书写基本规范（试行）》和《河南省医疗机构医疗护理核心制度》的相关规定，每个月在相关病区住院病历中随机抽取10份，检查其护理记录单，并进行环节质量评价，检查结果与年底科室绩效、个人考核直接挂钩。

2 护理记录中相关法律性问题的分析

2.1 护理记录的字迹潦草，有随意涂改、刮擦、书写欠规范等现象，严重损害了护理书写记录要求的清晰性、规范性（1）其中有70份存在字迹潦草，甚至不能辨认，随意涂改和刮擦。也是问题最多最明显的。规范明确规定在书写中出现错字时，应用原色笔在错字字体上划双线做出修改并签名，不得采用挂、擦、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹【1】。（2）有29份书写欠规范。①诊断欠规范：“先心病 室间隔缺损”写为“先心 室缺”等；②药品名称欠规范：“地塞米松注射液”写成“地米”；“泮托拉唑注射液”写成“泮托”；③护理文书书写缩写：“膀胱冲洗”记录成“膀冲”等。

2.2 护理书写记录与实际情况不相符 检查过程中发现有35份存在这样的问题（1）护理记录与客观情况不符 如昏迷、语言障碍和婴幼儿就诊入院时有“以......为主诉”情况；患者年龄20岁，护理记录误写成“200岁”；护理记录诊断位置误写成了患者姓名等。 （2）护理记录与患者实际情况不符 房颤患者护理记录中心率脉搏一致。（3）护理记录与医嘱、医师病程、检查报告时间不一致 有一份死亡病例，06：34医嘱：行床旁心电图；医师病程：06：34急查床旁心电图示一直线，宣布临床死亡；心电图报告单上打印时间显示：报告时间为06：40；而护理记录却显示：06：37急查床旁心电图结果示一直线，宣布临床死亡；

2.3 护理书写记录内容与医嘱记录相矛盾，降低了护理记录的准确性 这种情况有47份（1）皮试结果不一致 医嘱近日有用头孢类药物，无过敏史，而护理书写首次记录显示患者对头孢类药物过敏；（2）药物剂量医护不一致 医嘱：阿托品0.1mg静脉注射，护理记录：阿托品0.1g静脉注射；医嘱：西地兰0.2mg，静脉注射，护理记录：西地兰0.2g，静脉注射；护理记录：西地兰20ml静脉注射等。（3）给药途径医护不一致 医嘱：地塞米松5mg，IV，护理记录：地塞米松5mg，IM；医嘱：枸橼酸钾颗粒1.45g，IM，护理记录：枸橼酸钾颗粒1.45g，PO等【2】。

2.4 护理书写记录不全面，缺少了护理记录的及时性、完整性和连续性 护理记录能着重体现对患者的病情观察，所执行的治疗或实施的护理的具体措施以及患者接搜治疗或护理后的反映效果，使之更具有完整性【3】护理书写记录要客观真是、及时完整，内容要简明扼要，准确反映患者在住院期间的病情变化以及护理过程，13份存在这样的问题，有三种表现形式（1）有措施，无记录 患者体温39.7℃，医嘱：物理降温，体温单上有物理降温标示，护理记录无显示。（2）有处理，无结果 护理记录：病人诉腹胀，遵医嘱肛管排气，后无患者腹胀情况的进一步观察；患者主诉中有头痛、恶心，呕吐、乏力、纳差、胸闷等，而后记录未见观察、措施和效果评价。（3）有结果，无过程 患者现造影完毕安返病房，前文没有交代什么时间去什么地方在什么方式下行什么造影；有记录说患者胸闷明显缓解，既没有对胸闷原因的记录也没有如何缓解的描述记录。

2.5 护理书写记录有空项、漏项、质控不及时，严重损害了护理记录的严肃性 此情况共2份

3 针对问题的对策

3.1 加强法律知识的培训和学习 通过提高护士的法律意识，规范护理行为，不断完善护理记录。为了预防医疗事故的发生，护理人员必须认真学习医疗卫生相关的法律法规、诊疗护理规范和常规，并在工作实践中认真贯彻执行【4】结合目前护理记录存在的相关法律问题，经常邀请法律专家惊醒针对性的讲座。

3.2 加强护理书写记录基本知识的培训和学习 经常组织年轻护士开展理论考试、竞赛，利用平时护理质量检查，抽查年轻护士的理论水平，每月科室每季度护理部组织三基考核，对年轻护士进行强化训练，制定奖励机制，对考核时成绩突出者给与奖励，并在年底评优和评星级时给予加分，提高护士的理论基本功。

3.3加強护理书写记录单的检查力度 护理部组织各科护士长、病区护士长以及护理部质控检查小组相关人员，每月定期检查护理记录单的书写情况，发现问题及时解决纠正；护士长和科室资深护师主管护师对科室的护理书写记录随时检查、督导，可利用晨会、科室护理会议对发现的问题分析讨论，提出改正措施。

4 小结

护理文书是医疗文书的一部分，是医院和患者重要的档案资料，也是医学护理学科研、教学和有关法律上的重要资料之一。完整准确的护理书写记录是诊疗、护理的重要依据，有着重要的价值。护理记录书写质量的提高是一个循序渐进的过程，作为护理管理人员要常抓不懈，才能不断提高护理书写记录的质量。在工作中，除了严格遵守客观、真实、准确、及时、完整这一准绳外，更要重视和关注护理书写记录中与法律相悖的问题。

参考文献：

[1] 陈鹏.病历书写规范.浙江：浙江大学出版社，2003.53.

[2] 李玉梅.从“举例责任倒置”谈护理记录的重要性.护理管理杂志.2003.3（1）：42.

[3] 苏若兰.谢淑娟.1028份护理记录中相关法律问题的分析与对策.中华护理杂志.2004.39（9）：688.

手术室护理记录书写相关问题及体会 篇4

手术护理记录单用于记录患者进入手术室后的全部护理过程，包括手术开始前、手术进行中和手术结束时患者的基本情况及护士进行的护理操作（如手术体位摆放、组织标本留取、灭菌监测、物品清点等）。它是保证患者手术安全及医护人员承担举证责任进行自我保护的重要依据。因此，规范手术护理记录单，保证护理记录客观、真实、完整非常重要。

1 手术室护理记录的内容与书写要求

1.1 手术室护理记录的内容

护理记录单包括：病室、手术日期、姓名、性别、年龄、病案号、无菌包监测 (合格、不合格) 、药物过敏史、手术名称、手术开始时间、手术结束时间、手术体位、皮肤情况、出室时间、止血带部位和压力、标本送检情况、特殊情况记录等。手术中所使用各种敷料器械、缝针的数目及清点情况、洗手巡回护士签字等。

1.2 手术护理记录单的书写要求

书写手术护理记录单时必须如实填写、文字工整、字迹清楚、表达准确、不得涂改、不能用缩写、简写，如出现错别字，应根据《病历书写基本规范》的要求，在错别字上用双横线划错字上，不得采用刮、涂、粘等遮盖或去除原来的字迹，由合法的职业护士书写并签全名，书写应客观、真实、准确、及时、完整、符合《病历书写基本规范》的要求[1]。

2 手术室护理记录的相关问题

2.1 出入室时间

手术护理记录单与麻醉记录单不相符。如入室时间麻醉记录单8点00分，而手术护理记录单为8点30分，离开手术室时间为l1点20分，而麻醉记录单时间为11点25分，造成这个情况有可能是护士和麻醉医生所看的钟表不一样，这就需要护士和麻醉医生之间进行沟通，让时间记录一致，不要造成不必要的错误，使患者产生质疑，使手术护理记录单可信性有所下降。

2.2 神志记录

神志判断是一个较为复杂和困难的问题，很多时候需经过一个较长时段的观察或借助于某些仪器检测手段，才能对神志清醒、嗜睡、意识模糊、瞻妄、昏睡、昏迷等状态作出准确判断[2]，所以手术室护士在患者进入手术室的短时间内要对患者神志状态作出准确判断是有一定困难的，特别是一些颅脑手术的患者，不能单方面的依靠自己的主观意识来进行判断，所以我们在不能确定的情况下，一定要询问麻醉医生或者是年资比我们高的老师，进行准确的神志判断，和麻醉单上的记录一致，避免引起不必要的医疗纠纷。

2.3 皮肤情况记录

对于做手术的患者，我们应该认真的检查皮肤，看是否有压疮、溃疡等皮肤破损的情况，认真填写皮肤情况，以免因为皮肤问题和病房产生矛盾。此外，对于手术患者，我们应该合理的摆放体位，让患者觉得舒适而且不会因为手术时间长短发生褥疮。手术后对于患者的皮肤情况应与病房进行交接班，手术室护士与病房接班护士应同时在记录单上签名。

2.4 手术标本送检记录

大部分手术在术中或术后需将活检标本进行病理切片，得出病理结果。但是在手术过程中由于护士疏忽或者忙于其他事情而漏填或错填标本名称，更有甚者忘记将手术标本送检，使得医生得不到检验结果，不能进行准确的临床诊断，造成一些医疗纠纷。所以在手术过程中就需要我们手术护士提高自己的责任心，认真处理手术过程中的每一件事情，避免发生一些不必要的医疗纠纷。

2.5 器械、物品的记录

手术前后器械、物品的清点是一项十分重要的工作，必须反复清点、认真记录。为尽可能杜绝医疗事故的发生，我们采取“两人四清点制度”即器械护士与巡回护士手术前清点，关闭体腔前第二次清点，关闭体腔后第三次清点，手术结束时第四次清点，并要求每次清点签全名[3]。“数量”、“核对”栏内所填写数据相同，如有不吻合现象（包括丢针、断针）一方面查找原因，另一方面在“备注”栏详细记录经过、结果，必要时请手术医师在次栏内签全名。

3 体会

书写手术护理记录单应该严格按照《规范》要求进行书写。增强护士的自我保护意识和不断提高护士的护理行为质量。加强病历书写知识的培训与学习，书写语言准确，表达问题清楚。吸取以往犯过的错误，进行及时的改正，避免以后发生类似的错误。总之，不断提高医务人员自身的相关法律意识及知识水平，让我们在对患者进行合理的医疗行为的同时更好的保护自身的合法权益，减少医疗纠纷和事故的发生。

摘要：护理文书做为病历的重要组成部分, 需要我们将其书写的标准化、规范化。而手术护理记录单是手术室护士对手术中各项制度的执行及患者特殊情况的记录, 是手术室唯一保存在病案里的资料, 这就需要手术室护士更加认真准确的书写手术护理记录, 在保护患者的同时保护好自己的合法权益。

关键词：手术室,护理记录,问题

参考文献

[1]卫生部医政司.《医疗事故处理条例》及配套文件汇编[M].北京:中国法制出版社, 2002:44-54.

[2]孙建荷, 吴福利, 张奇清, 等.应用手术护理记录单落实病历书写规范要求[J].中华护理杂志, 2003, 38 (5) :365-367.

护理记录单书写要求 篇5

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录，必要时患者或家属签字。

（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。

八、书写护理记录单存在的共性问题

（一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。

（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病人主诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。但在记录时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。

（三）嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整洁干燥、加强患肢功能锻炼等。仿佛没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单，千篇一律。没有体现因人施护和

因病施护，对不同病人不同疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。

（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。

（六）护理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理，护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。

（七）护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这种护理记录不能完全体现护理动态过程。

（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有突出护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等记录常出现不完整现象。

（九）护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录，对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能表现出实事记录。

（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而部分护士只遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况连续记录。

（十一）护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常

规，缺乏创新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差异和个体差异。

（十三）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。

护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、完整、连续、合法。内容上要求：

客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。

准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体征的数据均要准确无误。

九、改进措施

（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自己。

（二）提高护士的观察能力，护士长应结合患者的临床表现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房，通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。

（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作是否尽职尽

责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、重点突出。

（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密切观察、勤于思考、详实记录。

浅谈护理记录书写花费的时间问题 篇6

责任护士每天要写很多护理记录。入院记录、出院记录、新入院患者还填写健康教育实施单, 一级护理患者要记录, 一级护理患者填写护理计划单、生命体征检测单30min或1h填写一次, 护士长查房记录, 二级、三级护理时间到了也要记录。写自己所做的, 特殊用药、特殊检查、手术, 护理记录还要有动态性, 连续性, 要和医疗记录相符, 有实验室检查结果回报情况等。写一份护理记录花很长时间, 因为要讲质量。还要向患者做好各种入院宣教、出院宣教、常规治疗和护理要做, 想和患者交流都没有时间。

现在多数医院的现状是临床护理工作量与人员不成比例, 护士如果专心坐下来书写护理记录, 必定要侵占为患者提供治疗及其他护理的时间。

我科一个责任护士管12个患者, 还是要病情较轻的才行, 更别说危重患者, 下午14∶00时左右开始准备写护理记录, 还要监测生命体征, 测血压的就占半数以上, 如果顺利, 中途不耽搁都要30min以上才能测完, 然后雾化吸入、灌肠、输液、新入院患者的处理, 所有活做完就差不多下班了, 然后才能坐下来写记录。在审查病历时总发现不少问题, 重写护理记录常有发生。怎么写好护理记录已成了护士“议事日程”。我们的护理的记录是和医师的病历医嘱单检查单夹在一起, 写个记录经常和医师抢病历, 当然就只有护士让的了, 想和患者交流, 但是大部分时间都被写记录给占了, 哪还有多余的时间去沟通。

书写护理记录的体会 篇7

1 材料与方法

全面检查我科2007年病历698份, 以我省护理文书评分标准为依据进行评分。

2 结果

698份病历中, 有188份护理记录中存在不同程度的扣分, 扣分率为27%。存在问题依频度排序: (1) 首次评估无阳性症状与主要症状、体征, 记录无连续性; (2) 主观用语; (3) 重复医嘱内容, 未能体现护理专业特点; (4) 记录频次不恰当, 包括病情无变化重复记录或病情有变化不及时记录; (5) 出院小结概括性不强, 不能真正反映患者情况。

3 讨论

3.1 原因分析针对以上护理记录中存在的问题, 分析原因, 有以下几方面:

(1) 法律意识淡薄, 对护理记录的证据地位缺乏认识; (2) 基础理论知识掌握不够, 不能正确区分患者的主观感受、客观病情; (3) 不能正确理解护理记录的意义, 书写过程不能突出护理重点, 机械性重复医嘱内容。

3.2 改进措施

3.2.1 加强学习, 提高对护理记录重要性的认识。《医疗事故处理条例》第10条涉及到护理记录, 第1次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分。第28条明确规定了护理记录是医疗事故技术鉴定的依据之一, 充分肯定了护理记录在医疗护理活动中的作用。通过学习并结合书写中存在的问题进行讨论, 将问题与法律法规对号入座, 如任何涂改都属于违法行为, 让护士深刻认识到护理记录的法律意义。

3.2.2 加强培训, 提高书写水平。组织专题学习, 将常见习惯性错误用语进行归纳总结, 如常见的主观用语:“病情平稳、不适、查体无特殊、精神异常、尚可、夜休好”等, 以规范正确表达形式。同时对一级护理以上患者在护理记录中要求48 h内必须体现护士长查房记录, 内容包括:护理记录是否及时, 记录内容是否客观, 护理措施是否落实到位, 是否体现出护理重点等, 使护理记录存在的问题逐渐减少, 有效地提高了书写水平。

3.2.3 加强环节质量监控, 保证护理记录的真实、完整、及时、准确, 重点加强护理记录书写过程中的环节质量检查, 随时发现问题, 指导责任护士随时纠正。如对新入院患者进行护理查房, 有效地减少了首次评估不到位的现象。

护理记录书写缺陷分析与对策 篇8

1 调查方法及结果

如何提高护理记录的书写质量，使记录更客观、真实、准确、及时、完整[1]，本文随机抽取护理记录852份，逐一进行检查分析，共查出143处护理缺陷。见表1。

2 缺陷原因分析

2.1 护理记录字迹潦草、涂改、错写、漏写

《医疗事故处理条例》第二章第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历。”护理记录中刮、涂现象比较普遍，一般病房护士存在倒班轮休现象，有些护士不能天天在岗，加上护士法律意识、自我保护意识淡薄，存在当班护理记录过程中如不慎出现笔误，考虑到下一班护士誊抄，就出现了刮、涂现象;当涂改多时，需重新记录时，出现代誊抄多班次记录，甚至代签名，这严重影响了护理记录的真实性。有时字迹潦草以至于无法辨认，有时错写，多发生在患者多、工作忙时，为节省时间而为之。例如：1例外科术后患者术日晚难以入睡，医嘱：地西泮10 mg im，护士则在护理记录中错写为100 mg。早晨交班时发现笔误，予以及时更正。

2.2 记录内容过于简单、不准确

由于护理人员工作量大，每天疲于做各种治疗，普遍存在记录力求简单，“少写为妙”的思想，对护理记录的重视不够，致使记录内容简单、欠准确。如意识、瞳孔、生命体征的变化，外科患者的排便、排气情况以及伤口渗血、引流管引出液体的色、量、性质及管道通畅情况;对诊断治疗有重要参考价值的信息和一些特殊的治疗措施及药物应用等缺乏详细记录。

2.3 记录无连续性、不及时

护理记录是护士对患者住院期间护理过程经常性、连续性的记录，以客观资料作为法律性文件举证。而护士的证据意识仍较薄弱，难以应付举证责任倒置的新形势[2]。个别护士在工作中重视操作，记录时粗心大意，不能真正做到“记自己所做的，做自己所写的”。如留置导尿管患者遵医嘱予以拔除尿管后能否自行排尿?排尿有无异常?又如：1例老年患者进食冷牛奶，出现食饵性腹泻4次，当班护士未及时记录，夜班护士记录后出现内容不连贯。

2.4 病情记录内容未突出重点问题

临床护理工作中，护士要根据患者的护理级别、病情及所采取的护理措施来书写护理记录，应根据专科特点及患者客观情况书写，应充分体现出个体化的护理，不能千篇一律。检查中发现14处缺少针对性护理措施，而是摘抄医疗病历中的病情变化，原因可能是缺乏必要的专科理论知识，不了解各种疾病的观察重点，未真正理解护理记录的作用和意义。

2.5 医护记录不一致，未使用医学术语

当医护记录的内容、时间不一致时，在举证时医护记录的真实性将受到质疑。医生记录“患者治愈出院”，而护士记录“病情好转出院”;护士记录“给予……治疗”，而事实是护士遵医嘱执行治疗，在记录中应明确“遵医嘱……”，分清法律责任。特别是危重患者的记录，抢救患者时的用药时间、剂量、病情变化、治疗护理措施、具体死亡的时间与医师记录不一致。

检查中发现10处使用医学术语不恰当，如：“高热惊厥”记录为“高烧抽风”，“意识清楚”记录为“神清”等。

3 对策

3.1 加强护士业务培训，提高护理记录能力

(1) 组织护理人员学习护理文书书写规范，要求各级护理人员应以科学的态度认真书写护理记录。将书写认真，记录及时、完整，符合规范要求的护理记录作为范例，进行展览、讲评，达到相互交流，共同提高书写水平的目的。

(2) 加强护士书写能力的培训：护士如何把患者的病情及其变化、护理措施等，用精炼、准确又符合医学术语要求的词句表达在护理记录中，这在医疗纠纷增多的今天显得越来越重要。临床出现护理记录不真实、质量不高，反映出护士运用护理程序为患者进行护理的能力不够和专科护理知识的缺乏[3]。针对这种情况，护理部、科室将专科护理知识、专科业务查房作为重点培训内容，让护士学会运用护理程序对患者进行护理，使护理程序在护理记录中得以体现，让护士掌握各科疾病症状、体征、治疗和护理等。

3.2 加强巡视，完善护理记录

勤观察是写好护理记录的重要前提。护理记录的原始素材源于患者，是由护理人员不断深入病房，用感觉和视觉等感官所收集的患者资料，绝不是凭空想象就能写出高质量的护理记录。既要重视定向观察，如：特级、一级护理、术后护理等，更要重视巡视和随机观察，它是病情观察的主要途径，也就是在临床护理过程中偶然引起我们注意的一些现象———患者心理、行为上变化的观察，这些最易启发我们发现护理问题，制定出具体的护理措施并加以落实。因此，将护理观察(患者主、客观情况)和具体的护理活动作为护理记录的重点，不仅符合实事求是的工作原则，而且记录更为重点突出。理论知识丰富的护士可据此结合护理诊断进行记录，理论知识较差者也可通过记录患者的症状、体征以及具体采取的护理活动来完成护理记录，避免了重复性的书写记录，保证了护理记录的连贯性、针对性。

3.3 加强医护沟通，防范医护记录冲突

医护记录不一致，主要是因为医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的。在工作中，医护人员应在认真询问病史，加强查房、巡视的基础上，按规定完成病历书写和护理记录的书写。护士在发现与医生的记录不一致时，主动找医生核实，避免医护记录相冲突，从而保证医护记录的一致性和真实性。

3.4 加强护士法律知识的学习，增强自我保护意识

护理部组织全体护士认真学习《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《山西省病历书写规范》等，通过典型案例的分析，并把相关知识纳入考试内容，让护士充分认识到在日常工作中有许多潜在的法律责任问题，从法律的高度认识到护理记录的重要性，从而规范自己的书写行为，提高自己的法律意识，保证护理安全。

3.5 加强对护理记录书写质量监控工作

护理部及护理质量控制小组定期检查护理记录单的书写情况，发现问题，及时纠正;护士长对本科室护理记录的书写要随时检查、指导，并经常进行考核;制定可行的量化管理制度，将护理记录的书写质量与护士的奖金挂钩，引入奖惩机制，以调动护理人员的积极性，保证护理记录的书写质量。

摘要：目的分析护理记录书写过程中存在的问题, 查找原因, 规范护理记录的书写。方法随机抽取852份护理记录进行检查分析。结果护理记录单中主要缺陷为:记录简单、不准确;内容缺乏连续性;病情记录未突出重点;医护记录不一致;未使用医学术语。结论加强护士业务素质培训, 做好医护有效沟通, 加大质量监控, 提高自我保护意识, 以提高护理记录书写质量, 保证护理安全。

关键词：护理记录,缺陷,分析,护理安全

参考文献

[1]李和平, 李梅, 等.病历书写规范[M].山西科学技术出版社.2003, 227～233

[2]张优琴, 章亚娟, 钱萍萍, 等.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析[J].中华护理杂志, 2004, 39 (3) :201

浅谈书写护理记录时应注意的问题 篇9

新的《医疗事故处理条例》规定在医疗纠纷发生时，家属有权要求封存并复印部分病历资料，护理记录是允许复印的内容之一，使护理记录正式成为病历的组成部分随病案留档保管，成为具有法律依据的举证材料，增加了护理记录的严肃性，护士必须认识到护理文件的法律意义，重视每一份护理记录的书写[1]。我院从2000年10月开始实施一般患者护理记录书写，现将历年来所存在的问题分析如下。

1 主观判断多，客观病情记录少

由于护士严重缺编，护士除日常工作外，还要处理病房中一些与患者有关的其他事物，从而造成护理人员忙于应付大量的日常琐碎工作。有一部分护士责任心不强，不去病房观察病情，仅凭自己的经验和直觉书写记录(如未诉不适、一般情况良好、病情平稳等)。

2 记录不准确

书写护理记录单时用语含糊不清，如引流量少许、阴道流血量不多、子宫收缩好、生命体征平稳等;再比如：加强患肢功能锻炼、加强口腔护理，预防压疮等。这些书写内容使不同的医疗工作者对其理解不同，影响执行的准确性，应该用具体的数值来表示。

3 护理记录未体现出护理行为

记录时转抄医疗医嘱或直接抄袭病程记录，没有体现出护理人员观察病情所出现的异常，以及给患者实施的具体护理措施。如：患者出现发绀气短后护理上应立即给予氧气吸入，但经常是转抄医疗记录“患者出现心慌、发绀、气短”;咽喉部出现痰鸣音应立即给予吸痰，而医疗记录则为“患者喉部出现痰鸣音”等。

4 书写内容不完整，无动态观察记录

目前，护士书写护理记录只考虑当班情况，使整体记录无连贯性，因此，书写时应注意前后内容的衔接。患者前一班出现病情变化和护理问题，下一班书写时应注意内容的衔接，如前一班护士的护理记录为：“患者于×时拔除尿管后未自行小便”，下一班护士记录的内容应有患者自解小便情况的描述。

5 观察病情不够详细

这是一个最严重的问题，具体体现在有的护士责任心不强，观察病情不够彻底。如对于脑出血的患者应着重观察意识、瞳孔、生命体征等情况，而相当一部分护士仅仅观察生命体征的变化。

6 与医疗记录不相符

医疗与护理是不能截然分开的，要解决任何患者的健康问题，都需要护士与其他医疗工作者的密切合作，共同商讨治疗及护理方案，保持治疗与护理的一致性。护理记录与医疗记录必须保持一致，否则将引起医疗纠纷。

7 书写不规范

记录时应及时、准确、完整、字迹清晰，不能用非医学术语、口语化表达，随意用简化、缩写字。如：口腔护理写为口护、地塞米松写为地米、慢性支气管炎缩写为慢支。

8 法律意识淡薄，缺乏自我保护意识

护理人员在医疗纠纷中属弱势群体，应增强法律观念，树立自我保护意识。对于医生开出的口头医嘱可不必执行，除非是在特殊情况下，或抢救患者的时候，但注意抢救结束后在6 h内让医生补好医嘱，对于所补的医嘱应详细阅读准确无误后再签全名。

参考文献

一般护理记录书写缺陷分析与对策 篇10

1 一般资料与方法

2007年9月—2008年2月在架病历中随机抽取300份。以《病历书写规范》《护理文书书写规范》为依据, 制定出护理文书书写质量考核标准, 缺陷分为轻、中、重3类, 将病历分为5级, Ⅰ级为优, Ⅱ级为良, Ⅲ级为中, Ⅳ级为低、Ⅴ级为劣, Ⅲ级以上为不合格。Ⅰ级0个～5个轻度缺陷;Ⅱ级1个中度缺陷或6个～9个轻度缺陷;Ⅲ级2个中度缺陷或10个～15个轻度缺陷, Ⅳ级3个中度缺陷, Ⅴ级1个重度缺陷或1个单项缺陷, 每发现1处根据标准记缺陷1次, 统计缺陷类别及总数。

2 考核结果 (见表1、见表2)

3 原因分析及对策

3.1 护士记录意识淡薄, 自我保护意识弱

护士在护理工作中注意做, 不注意写, 法律、法规知识掌握知识少, 表现在刮痕、涂改、漏记、错记, 不及时监测记录, 应用特殊药物不及时记录, 不记录用药后的结果及注意事项[1]。针对此种情况, 组织护士学习《医疗事故处理条例》《护理文字书写规范》《护士法规条例》《缺陷标准》, 使护士了解病人和护士的权利和义务, 护患之间的法律责任, 护患纠纷的处理程序, 提高护士的自我保护能力和防范意识。

3.2 护士缺乏书写基础

有的护理记录出现语句不通、用词不当、表达不清、病句、错别字及刮、涂改现象, 导致护理记录不能反应措施落实与否, 不能对病人现有的资料进行正确评估[2]。针对此种状况, 加强护士语言文书书写基本功的训练, 组织护士书写规范培训, 派护士到质控科学习, 正确掌握文书书写标准, 同时加强业务知识的学习, 掌握精湛的专业技能, 养成严谨的工作作风和实事求是的科学态度, 避免疏漏, 做到记录重点突出, 体现专科特征。

3.3 护士工作繁忙

护士工作繁忙, 无时间深入接触观察病人和及时记录, 致护理措施无连贯性。一般病人每周记录至少1次, 科内实行弹性排班, 在工作量大的情况下, 保证各项治疗、护理工作及时完成, 文书记录及时具体。

3.4 医护患沟通欠缺

表现在眉栏漏填、未用24 h制等, 与医生记录不一致等, 应加强检查督促, 及时发现, 与医生及时核实统一, 准确客观收集病人资料, 与病人沟通, 使记录真实。

加强学习, 建立自控、互控、科控系统, 每月组织护士学习、评估、讨论, 及时检查, 发现缺陷, 制订缺陷的整改措施, 对本专业常见疾病编制成范例进行讲解, 让护士在实践学习中提高专业技能及正确掌握护理记录书写标准, 提高护士素质和护理记录水平, 保障医疗安全, 减少医患纠纷的发生。

参考文献

[1]王爱菊, 王凤玲.护理记录存在的缺陷及防范措施[J].家庭护士, 2006, 4 (10C) :42-43.