护理记录书写格式

护理记录书写格式（精选6篇）

篇1：护理记录书写格式

常用护理记录书写格式

1、输血记录：于xx（时间）遵医嘱输注xx（血液名称）ml，输上无不良反应。

2、血液输完记录：xx(血液名称)输完无不良反应，（有反应随时记录）。

3、转入记录：用红笔书写标题

经我科会诊以xx(诊断）转入我科治疗，生命体征、医嘱、护理要点、观察要点。、转出记录：经xx(科）会诊转xx（科）治疗。

5、外出记录：未经同意，患者自行离开病房。

6、返回记录：患者于xx（时间）返回病房，未诉不适（有病情变化应记录）。

7、发生病情变化记录:(1)病情，报告值班医生，遵医嘱以处理，护理措施，观察要点。

（2）如果报告医生未处理应记录；报告医生后遵医嘱继续观察xx情况。

8、病危的病人每班有记录，病重一级护理每周记录一次。

9、不使用缩约语、无法衡量、模棱两可的语言，如：病情稳定（特别是危重病人）、大量饮水、待观、双瞳、光敏、续观等。

10、吸氧记录：遵医嘱予鼻导管（面罩等）吸氧xx L/min.11、意识状态：清醒（不写神清）、嗜睡、意识模糊、昏睡、深昏迷、浅深昏迷。

12、一般记录：每次记录均要空格。

危重记录：夜、白记录要空格，如果有24h总结无需空格。

13、查房记录

Xx护士长查看病人后指示：（1）严密观察病情变化（2）定时监测生命体征（3）准确记录24小时出入量（4）指导合理饮食结构（5）做好心理护理（6）加强基础护理，预防并发症。（7)协助生活护理（8）加强疾病知识宣教（9）做好各项操作检查告知。

篇2：护理记录书写格式

一、护理相关规章一一 《 医疗机构病历管理规定 》 病历书写的墓本原则和要求：

1、书写应当客观、真实、准确、及时，完整，规范

2、安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人．离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字‘ 3、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察 〃 护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

二、护理病历书写基本规范 护理文书（归档）包括： 1、体温单 2、医嘱单

3、病程记录中的手术清点单 4、护理记录单表格式护理记录单

设：

手术科室护理记录 单非手术科室护理记录 单脑神经科护理记录单 产科护理记录单 另： 小时进出量记录单 毛细血糖监测单 不归档护理文件 整体护理大病历 护理评估单 交接记录单

护理措施（翻身、压疮、跌倒评估等）执行记录单 巡视单等

简化记录遵守的原则

一、根据患者病情的需要。临床护理实践中，患者个体情况和病情的差异千变万化，判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握，不可机械理解“只有当医生下达病危、病重时的医嘱之时”。

二、医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业，突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述，应当与医生的记录互为补充，保持一致。管理中值得注意的问题、“实施现场管理式”质控模式，避免管理形式化

有效指导护士以患者需求为导向，运用专业知识和技能，不断提高护理服务质量。2、如何判断记录的情况和时机？

原则性与灵活性的掌握，要有独立思考能力。

卫生行政部们要将整体护理的内涵质量作为重点纳入等级医院复核评审、大型医院巡查等各种形式的检查或评优评奖，给护理记录以合理导向。

三、表格式护理记录单书写具体要求、现分为四种：手术科室护理记录单、非手术科室记录单、神经科护理记录单、产科护理记录单． , 2、需要进行护理记录的情况为： ① 危：病危 ② 重：病重 ③ 急：有病情变化

④ 有医嘱或按专科规定监测项目执行。记录内容及频次

1、表格栏：遵医嘱表格栏内各项应客观、真实、及时、准确记录。、皮肤情况：根据皮肤出现的异常情况填写：压疮、出血点、破损、皮疹、水肿等。、管路情况：导管（含深静脉臵管），名称写中文，根据专科需要记录刻度、性状、量及通畅情况。、病情观察及措施：简要记录患者病情，以及根据医嘱或病情变化采取的措施。病情观察栏内：危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班应出现记录一次，一般手术术后 24 小时内每班应出现记录一次。有变化及时记录。（禁止阶段式小结，体现PIO)。、患者病危、病重、急诊或症状体征典型患者入院时必须全面评估、客观记录，体现问题、措施和评价，记录的内容、频率要能体现专科特点，并按各专科护理单元自订的在护理部备案的内容执行。、出入量：入量包括使用静脉输注的各种药物（含输血）、口服的各种食物和饮料、经鼻胃管、肠管输注的营养液等；出量包括尿、便、呕吐物、引流物等。24 小时进行总结性记录，在体温单上正确填写。、级别护理栏内采用罗马数字书写（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），如遇病危、病重请在相应栏内注明后打勾。、护理记录突出患者的生命体征，出入量，管道，体位（均有相应表格填写或打勾），引流液的量每班在相应栏内记录色、量。、患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状、体征、用药等）请及时记录。

（例：有呕吐，黑便要记录色和量）。、使用特殊药物或调整药物的用药量时或有不良反应时需记录。、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应进行记录，用药后进行跟踪评估。、给予特殊的护理措施（如使用约束带等）、引流管如有脱落引流不畅等情况应进行记录。、给予特殊用药后要有一次跟踪评价。14、输血三部曲仍需记录。（核心制度要求）、压疮评分数值、跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压疮请记录面积、分级以及处理措施等。、有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。、手术病人术后一定要把麻醉及手术名称写完整，术前可以不用写。18、所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单上体现，药物皮试阳性及过敏史以及 RH（—）者除需在体温单、临时医嘱单上体现还需在护理记录中进行三班记录。、监测血糖、血压 Bid 可以写在体温单上，若 q8h、q6h、q4h 则可写在血糖监测单上．如同时使用多功能监护，Q1h，均可记在护理记录单上。监测血压 Bid 可以写在体温单上，若 q8h、q6h、q4h、Bid 均可记在护理记录单。20、基础护理内容可以在基础护理执行单上出现，针对护理问题的措施，可以在护理记录单上记录。如压疮高风险患者，翻身拍背 Q2H。

21、健康教育常规内容不用记录，如入院、术前、术后、出院宣教等，但专科护理中能影响患者康复、治疗的关键内容必须做和记。如骨外科的功能锻练、专科饮食宣教和评价。、客观资料有明显异常者，应结合患者症状体征的改变，重点观察和记录。如：体温、血压、血糖过高过低等。、注重护理、药物、治疗中的第一次观察和记录如：禁食后的第一次进食；尿管拔除后有无尿频尿急、第一次小便能否自解；第一次使用的药物要观察其有无副作用。24、简化内容；

Ⅰ级护理患者不再需要三天九交班和一周两次的护理记录。

Ⅱ级护理患者也不再需要一周一次的护理记录，如有特殊情况或病情变化，请及时记录。

患者入院、首次记录如患者某某因——诊断——步行入院等均不需记录。如何判断记录的情况和时机

1、特殊治疗

输血、腰穿、肾穿、胸穿、骨穿、化疗、各类骨折固定及牵引、血透、腹透、环磷酰胺冲击、使用特殊用药等。

2、特殊检查：

病情突然变化、并发症所需做的检查，如腹痛腹部 B 超检查等 各类造影、纤支镜检查等

3、特殊导管：

特殊管道新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录

各种引流管、中心静脉导管、胃管、导尿管臵入、VSD 持续负压术等 气管插管、气管切开及拔管；头部引流管及保留导尿拔管后有异常情况；头皮下积液穿刺引流臵管及拔管；腰大池引流臵管及拔管；深静脉臵管及拔管；胸管臵管及拔管等等。

4、急性症状： 护理常规的症状护理

专科疾病护理的主要症状和体征

5、特殊护理问题：

压疮护理、高热（腋温≥38.5℃）、疼痛评估≥ 8级等

6、风险事件：擅自离院、意外拔管、静脉炎、自杀、抑郁、皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、坠床、静脉炎、输液输血反应、走失、逃逸等意外要写明汇报处理意见。

记录中《 医学术语 》的描述

意识：清醒 嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 模糊 澹妄 朦胧 光反应：灵敏 迟钝 消失 吸氧方式：导管 鼻塞 面罩

管路名称：

CVC、PlCC、胃管、腹腔引流、导尿管、伤口引流、T 管、空肠营养、胸管、气切套管、气管插管、硬膜外引流、硬膜下引流、皮下引流、脑室引流、腰大池引流、胃管、CVC、腹腔引流管、左颈部引流、右颈部引流、左上臂引流、右上臂引流、左前臂引流、右前臂引流、左腋窝引流、右腋窝引流、腹腔引流、腹壁引流、脾窝引流、盆腔引流、左腹股沟引流、右腹股沟引流、左大腿引流、右大腿引流、左腘窝引流、右腘窝引流、左小腿引流、右小腿引流。通畅度：通畅、不畅 流血量：正常、异常

流血性质：暗红、鲜红、淡红、红色、黄色、伤口敷料：干燥、渗液、渗血、陈旧性渗液、陈旧性渗血 疼痛（0 一 10 级）：采用视觉模似评分表

皮肤和粘膜颜色：正常、异常（紫绀、苍白、瘀血等）皮肤和粘膜完整性（完整、破损）

心律：窦律、起搏、房早、房速、房扑、房颤、室早、室速、室扑、室颤、AVB;阴道流血：无、少量、中等量、大量； 尿量（ml);血糖（mmol/L)水柱波动（mmHg);肢体末梢血运：

部位：左桡A、左足背A、左胫后A、左股A、右桡A、右足背A、右胫后A、右股A 颜色：正常、紫绀、苍白、花斑 皮温：暖、凉

动脉搏动：-、+、++、+++ 骨科

胶体活动：自如、受限 末稍（皮瓣）血运：

部位：左上肢、左下肢、右上肢、右下肢、双上肢、双下肢

颜色：红润、暗红、发紫、苍白、灰白 皮温：暖、凉 肿胀：-、+、++、+++ 动脉搏动：触及、未及 CRT：延长、正常 产科

伤口情况：干燥、渗血、无红肿、红肿 泌乳：量少、量中、量多、肿胀、不畅 子官收缩情况：

宫底：脐上

3、脐上

2、脐上

1、脐平、脐下

1、脐下

2、脐下3 质地：硬、中、软 流血量：正常、异常 流血性质：暗红、鲜红、淡红 肛门排气：已、未 宫缩：有、无

膝反射：存在、减弱、消失 水肿：-、+、++、+++ 阴道流水性质：清、淡黄、黄绿、中黄、胎粪 阴道流血性质：暗红、鲜红、淡红 排尿情况：未解、已解、不畅 留臵导尿：通畅、不畅

护理部 2011 年修订

产科护理记录单书写要求

一、产前护理记录：所有孕妇

记录要求：

1、病危、病重、特别护理和严密观察病情者；

2、生命体征监测（根据医嘱）

3、胎心监测，常规q4h，胎动tid，血压根据医嘱（临产者除外）

4、有以下病情变化及时记录

①发热（体温大于38.5℃）

②有头晕、眼花等自觉症状，特殊主诉

③用药后不良反应

④有阴道流血、流液

⑤情绪不稳定

⑥静脉输血

⑦各种评估

⑧擅自外出

二、产后护理记录：所有产妇

记录要求：

1、平产后按护理常规观察并记录宫底、恶露和小便等，常规记录

Qlh×6次。

2、剖宫产按术后护理记录根据医嘱，常规记录 24 小时。

3、生命体征监测（根据医嘱）

4、有以下病情变化及时记录： ①发热（体温大于 38.5℃）② 阴道出血量异常 ③拔除导尿管后解尿情况 ④平产后小便自解情况 ⑤乳房胀痛 ⑥伤口出血等

⑦情绪不稳定、特殊主诉等 ⑧静脉输血

三、新生儿护理记录：所有在院新生儿

记录要求：

1、每2小时记录一次。

2、有以下病情变化及时记录：呕吐、面色异常、发热（大于 37.5℃）、皮肤出现脓包、呼吸异常、进食异常。

呼吸科护理记录单书写要求

一、病重、病危患者每班至少记录一次，按 P10 模式，不能总结式记录，有变化及时记录，转页要写级别护理及神志。

二、管道记录：、胸腔穿刺及胸管闭式引流管（单腔深静脉管）的记录 1）胸腔穿刺的术前、术后宣教）胸腔闭式引流管的记录，包括臵管的深度，固定的情况，穿刺点及周围皮肤情况，引流时是否通畅，引流液的性质和量，夹闭后的观察。

2、深静脉穿刺及带入记录，记录穿刺部位、通畅情况、固定情况，穿刺点及周围皮肤情况。

3、各导管有异常情况应及时记录

1）导管堵塞、回抽不畅（胸管无胸液，深静脉管无回血）、导管脱出、导管破裂漏水

2）穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗出、渗液 3）穿刺点周围皮肤皮疹，穿刺局部红、肿胀（静脉炎）4）拔除胸管及深静脉管

4、其他引流管的记录

l）胃管：记录臵入长度，每次鼻饲的量及是否在胃内

2）导尿管：夹管训练记录，异常尿液性质的记录，拔除导尿管要观察解尿情况

三、病情观察

1、意识、瞳孔改变，生命体征的变化

2、病人主诉，用药后效果评价一次

1）疼痛：记录疼痛的部位、程度（级数，用阿拉伯数字），采取的医疗护理措施。2）恶心呕吐：记录呕吐的色质量，护理措施如漱口等

3）便秘（3天未解大便）：护理措施如饮食宣教等，跟踪至排便

4）腹泻：腹泻5次／天及以上要记录，记录大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。

5）血便黑便、呕血：测血压脉搏，记录出血量、颜色，观察有无头晕乏力，必要时观察尿量等。

6）咳嗽咳痰：记录痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰的方法等。7）胸闷气急：测呼吸，体现卧位

3、病人症状：如水肿写明部位及程度，轻（脚踩以下）中度（脚跟以上）重（小腿以上）。

4、异常化验，要有评价（用药复查后记录）

1）白细胞≤1.0×10 9/L，观察记录口腔肛周等感染症状及防感染宣教（保护性隔离，紫外外线病房消毒）

2）血小板≤50×10 9/L，观察皮肤黏膜及其他部位出血情况及防出血宣教 3）血色素≤80g/L，观察记录有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教 4）血钾≤3.0mmol/L，观察记录肌力等饮食宣教 5）白蛋白≤30g/L，观察记录有无水肿及饮食宣教 6）血糖过高或过低的观察记录及护理措施

5、意外事件：跌倒、压疮、烫伤、坠床、静脉炎、意外拔管、病人自杀、病人擅自离院要记录，写明措施、汇报处理意见

6、病人的心理，精神、情绪的改变，长期服抗精神病药的要记录，并写明家属陪客签字

7、更改护理级别，更改饮食、转科

更改饮食后观察记录一次进食情况。特殊饮食要宣教并观察记录一次进食情况。

四、特殊用药、治疗及检查

1、化疗：化疗前健康宣教记录。化疗当天记录化疗反应、饮食、留臵针的静脉情况

2、有药物不良反应时应记录，使用利尿剂记录尿量，调整用药剂量时应记录（如多巴胺，可拉明等）

3、输血三步曲

4、气管镜检查的术前宣教、术后宣教及观察记录

5、胃肠镜检查，术前宣教、术后宣教及观察记录（饮食、腹痛等）

6、病情突然变化时做的检查检验要记录

五、护理安全

1、防跌倒宣教及记录，压疮高危评估及记录（周二）

2、约束带（写明约束原因、部位、皮肤观察、家属宣教、解除约束时间

3、老年病人、吞咽困难病人防窒息措施及家属宣教的记录

六、专科疾病护理要点（详见专科护理常规）咯血病人应有防大咯血措施的记录。

高热病人给予药物及护理措施，体温监测的记录。慢性支气管炎病人有桶状胸的要记录。肺癌病人有痰中带血要记录。

消化内科护理记录单书写要求

一．症状：

1．疼痛：记录疼痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数；给予相应的护理及治疗措施后予效果评价。

2．呕吐：记录呕吐物的色、质、量，如为呕血应记录血压，给予相应的护理及治疗措施后予效果评价。

3.大便异常：记录大便的色、质、量，如有便血应记录血压，给予相应的

护理及治疗措施后予效果评价。

4．排便异常：腹泻者记录排便的次数，色、质、量；如连续 3天无大便者或排便困难者需记录相应的护理、治疗措施及效果评价。5．黄疸：记录黄疸的部位、程度及相应的护理措施。二．病情观察：

1．消化道出血：每班评估出血情况直至正常（有无呕血、黑便、腹痛、肠鸣音亢进），跟踪记录血红蛋白情况。

2．急性胰腺炎：每班评估腹痛、腹胀、肠鸣音、肛门排气及大便情况直至正常，跟踪记录血尿淀粉酶及CT报告结果。

3．肝硬化伴腹水：每日测量并记录腹围体重，每班记录尿量，跟踪记录血清

白蛋白隋况。

4．炎症性肠病：排便异常及时记录。

5．肝性脑病：每班评估神志、精神、情绪及行为情况，跟踪记录血氨检验结果。

6．消化性溃疡：出现腹痛、出血症状及时记录。

7．胆囊炎、胆石症：出现腹痛症状及时记录。（腹痛的部位、性质、持续时间、疼痛的级数及放射的部位）

8．肠梗阻：每班评估肠鸣音、肛门排气、排便情况及腹部体征（有无肠蠕动波及胃肠形）至正常。跟踪记录X线检查结果。

9．阻塞性黄疸：每周三评估记录黄疸的程度及有无消退，出现大小便颜色异常时及时记录，跟踪记录血胆红素及尿胆原情况。

三．皮肤情况：

1．黄疸

2．皮疹、湿疹及瘀点瘀斑 3．皮肤黏膜苍白青紫

4．水肿：记录水肿的部位、程度及护理措施，每周三评估一次，有加重和消退时及时记录。

5.破损或压疮：记录面积、创面、深度、评分及护理措施。压疮评分每周三记录一次跟踪皮肤情况。

四．饮食：

1．特殊饮食：记录饮食宣教情况并记录一次进食情况。2．更改饮食：记录饮食宣教情况并记录一次进食情况。五．特殊检查：（记录 3 班）

1．介入治疗：记录穿刺处及敷料情况，尿液的色质量，足背动脉搏动情况。2.ERCP：评估并记录有无腹痛、便血、发热等异常症状，记录术后的血淀粉酶结果。

3.PTCD：记录3班穿刺处及敷料情况，每班记录引流液的色质量，有生命体征改变时及时记录。

六．检查、治疗：（记录 1 班）

1．放腹水：记录穿刺处及敷料情况，放出腹水的色质量，告知患者术后卧 床休息1小时。

2．深静脉臵管：记录穿刺部位、敷料及固定情况。3.臵胃管：记录臵管深度及固定情况。

4．胃肠镜检查及内镜下治疗：记录有无腹痛、便血，跟踪记录一次进食情况。5．化疗：评估并记录化疗当日穿刺处情况，患者有无恶心、呕吐及进食情况。七．其他情况：

1．转入及转出

2．意外、突发事件：意外拔管、坠床、跌倒、有精神异常或自杀倾向者、擅自外出。

肿瘤内科护理记录单书写要求

一、病重，病危患者，及时记录，每班至少记录一次。

二、管道记录：

1.PICC、深静脉穿刺及带管入院记录 ①PICC穿刺记录。

②带入PICC记录(记录导管臵入部位，臵入长度，外露长度，穿刺点及周围皮肤情况，通畅情况）。

③深静脉穿刺或带入记录（记录导管臵入部位，臵入长度，穿刺点及周围皮肤情况，通畅情况）

2.PICC及深静脉有异常情况及时记录 ①导管堵塞、脱出、破裂漏水、栓塞。

②穿刺点有红、肿、触痛、分泌物、渗血、渗液。③穿刺点周围皮肤皮疹。④肢体肿胀，红肿，静脉炎。3．深静脉缝线脱落重新缝线。4．拔除PICC或深静脉导管。5．深静脉带管出院记录并患者签字。6．其他引流管记录：如胃管、胸腔引流管等

①记录导管臵入长度（尿管除外）

②每班放液并记录颜色、量，次日7 ：00的统计并记录于体温单（尿量无医嘱时不做统计）。未满24小时时注明具体时数。

③拔除引流管记录，拔除尿管要观察解尿情况，是否通畅，有无尿痛等。

三、病情变化

1．意识瞳孔改变。生命体征变化。（体温≤39℃）2．病人主诉

①疼痛：观察疼痛的部位，程度（级数），采取的医疗护理措施及效果评价。②恶心呕吐：观察呕吐的色质量，护理措施如漱口、饮食宣教等。③咳嗽咳痰：观察痰液的色质量，护理措施如有效咳嗽咳痰方法。④便秘（3天未解大便）：跟踪至排便，护理措施如饮食指导等。⑤腹泻：观察大便的色质量，护理措施如饮食指导，肛周护理等。⑥胸闷气急：测呼吸、体现卧位。

⑦血便黑便、呕血：测血压脉搏，观察出血量，有无头晕乏力，必要时观察尿量。3．病人症状：用药后记录并评价用药后效果，观察药物不良反应（如止痛药服用后有无恶心呕吐、便秘、镇静等），使用利尿剂观察尿量。4．异常化验：

① 白细胞≤1.0×10 9/L，观察口腔肛周等感染症状及防感染宣教（保护性隔离，紫外线病房消毒）。

② 血小板≤50×10 9/L，观察皮肤粘膜及其他部位出血情况及防出血宣教。③ 血色素≤80g/L，观察有无头晕乏力等症状及防跌倒宣教。④ 血钾≤3.0mmol/L，观察肌力等及饮食宣教。⑤ 白蛋白≤30g/L,观察水肿及饮食宣教。

⑥ 血糖过高或过低的观察及宣教,评价（用药复查后记录）5．异常检查结果：

① 大量腹水：体现卧位，尿量，每周三测腹围并记录。② 骨转移：防跌倒宣教，防病理性骨折宣教，骨痛情况观察等。

6．意外事件：跌倒、压疮、烫伤、静脉炎、意外拔管，病人自杀、病人私自外出。

7．病人的心理、精神、情绪的改变。8．更改护理级别，更改饮食，转科，出院。

四、特殊治疗及检查

1．化疗：化疗前健康宣教记录。化疗当天记录（记录化疗反应，饮食，留臵针的静脉情况）

2.胸腹腔穿刺放液化疗。穿刺前宣教，放液色、质、量，放液化疗后健康教育及观察（伤口敷料、化疗反应等）。3．输血。（全血分三步曲写）

4．肝动脉插管化疗，化疗前宣教，化疗后观察（血压脉搏，足背动脉搏动及皮肤温度，伤口敷料，化疗反应等。）

5．食道支架臵入，术前宣教及术后宣教及观察（疼痛及进食情况等）6．胃肠镜检查，检查前宣教，检查后观察（饮食，腹痛等）7．腰穿：穿刺前宣教，穿刺后卧位及头痛呕吐的观察。8.骨髓穿刺，穿刺前宣教，穿刺后伤口敷料等观察。

五、护理安全

1．防跌倒宣教及记录（周三）2．压疮高危评估及记录（周三）

3．约束带。（写明约束原因，约束部位，皮肤观察，家属签字，解除约束时间）

肾内科护理记录要求、“急”病情有变化者及时记录。2、神志、精神改变、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大（护士测到的）．特殊主诉（胸闷、咬嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等）要记录并有评价。、特殊管道带入或新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录。管道周围皮肤要描述。、特殊治疗（输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等）要记录，有异常或病情变化者需及时记录。、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录。7、转科小结。、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施。10、血压高低、体温高低要记录并及时评价。、血透病人护送至血透室要记录、返回病室要记录血压。、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现Q4H 的体温。如遇换页的第一行也必须全部体现。、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等。14、有精神病者、情绪异常者要记录。、肾盂肾炎要体现有无尿路刺激症状、有无肾区扣击痛。、腹透病人要体现腹透管道情况、伤口情况、透析液色质量、操作是否符合规范、入液出液流速是否正常。17、动静脉内瘘要记录听诊和触诊。18、血钾低于3.0mmol/L，要体现肌力。

内分泌科护理记录要求、“急”病情有变化者及时记录。2、神志、精神改变、症状变化：水肿指征变化较大、血糖值变化较大（护士测到的）、特殊主诉（胸闷、咳嗽、心悸、腹泻、便秘、皮肤情况、呕吐、疼痛评分有变化等）要记录并有评价。、特殊管道带入或新臵入、维护中有问题者、拔管时及时记录。管道周围皮肤要描述。、特殊治疗（输血、输白蛋白、血透、腹透、环磷酰胺冲击、深静脉封管、胸穿、骨穿、肾穿等）要记录，有异常或病情变化者需及时记录。6、风险事件：评估后各种风险预案内容需及时记录。7、转科小结。

8、压疮要记录评分、部位、面积、分级、创面描述、措施。、健康教育要记录：各种胰岛素笔的安装使用、胰岛素的注意事项、低血糖反应的症状及处理等。、血压高低、体温高低、血糖高低要记录并及时评价。

11、危重病人每班必须体现护理级别、神志、生命体征、氧流量、卧位、饮食、各种管道刻度、尿色尿量、病危病人要体现 Q4H 的体温。如遇换页的第一行也必须全部体现。、要体现病人有无贫血、浮肿、乏力等。13、有精神病者、情绪异常者要记录。、胰岛素泵上泵后要指导测血糖次数、时间及报警情况，要记录管道是否安臵妥当、机器是否在工作状态。、糖尿病酮症酸中毒要体现皮肤黏膜、呼吸气味、尿中酮体几个“+”。16、甲亢要体现有无突眼、心率。、类风湿性关节炎要体现关节有无畸形，有无晨僵。18、甲减病人要体现有无粘液性水肿。、低血糖要描述症状、进食食物的具体量、过后及时评价。20、糖尿病足要描述伤口面积、深度、皮肤颜色、温度、感觉。21、血钾低于3.0mmol/L，要体现肌力。

心内科护理记录单书写要求、病重病危者：班班记录，病情变化及时记录。2、生命体征，指标：

(1）心电监护者每小时记录一次监测指标(2）病危者每小时记录体温、脉搏(3）体温异常及复测体温及时记录

(4）测血压、脉搏医嘱（qd、bid血压记在体温单上）(5）心率异常者及时记录、皮肤有破损或压疮的：记录面积、创面、深度、评分及护理措施（每班都要记），压疮高危评分每周三记录一次并跟踪皮肤情况。

4、特殊饮食或更改饮食后要记录进食情况，至少一班、臵导尿管者每班记录尿量；拔除导尿管后第一次自解尿要记录尿量、尿色 6、非危重病人发生病情变化及时记录 7、介入手术及安臵永久人工起搏器术后 8、转入及转出、精神行为异常，自杀倾向 10、出现以下情况必须及时记录：

(1）胸闷、胸痛、心悸

(2）意识、瞳孔、生命体征变化(3）静脉炎(4）情绪不稳(5）高热（T≥38.5℃)(6）便秘（3天未解）、腹泻、呕吐（必须注明呕吐物色、质、量）(7）特殊治疗（输血、气管插管等）(8）导尿与保留导尿(9）擅自外出

（10）意外拔管、坠床、跌倒

(11）深静脉臵管（必须注明部位、臵管深度、通畅度、周围皮肤情况）(12）疼痛（必须注明级别、措施、评价）(13）输血、输液反应、与疾病相关的异常症状和体征及给予护理措施 12、病人主诉不适汇报医生（包括暂未处理的）

脑神经科护理记录单书写要求

一、需要进行护理记录的情况： 1、病危 2、病重 3、有病情变化、有医嘱或按专科规定监测项目执行

二、记录内容及频次：

1、眉栏各项信息应及时、准确填写，不可缺项。、更换护理记录单时，首行均应对病人的护理级别、意识、瞳孔、肌力（根据病情）、氧疗、饮食、卧位（根据病情）、疼痛（根据病情）、管路情况、皮肤情况、安全护理（根据需要）重新评估填写。、护理级别：入院时、更换护理记录单时、更改护理级别时均应记录。4、意识：

① 入院时、更换护理记录单时应评估记录。② 有意识障碍，每班评估或按医嘱进行评估记录。

③ 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）5、生命体征： ① 入院时测量记录。② 根据医嘱按时测量记录。

③ 出现异常时应及时记录，进行措施记录，并予以跟踪评价。④ 危重病人4小时一次体温应记录 6、瞳孔：

① 入院时测量记录。② 根据医嘱按时测量记录。

③ 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）7、肌力：

① 入院时测量记录。② 根据医嘱按时测量记录。

③ 如诊断为：大面积脑梗塞、脑干梗塞；脑出血出血量＞20ml、脑干出血；癫痫等，应每班评估记录，连续3—5天，或按医嘱进行评估记录。（如为新发应评估记录5天，陈旧性的评估记录3天）、GCS：入院时；若有意识、瞳孔、肌力变化时应及时记录。、氧疗：吸氧时；改变氧流量时。

10、雾化：第一次进行雾化、氧喷时，应记录并跟踪痰液，每三天跟踪一次；停止时也应记录。

11、饮食：① 入院时记录并跟踪进食情况。② 更改饮食时，并跟踪进食情况。

12、卧位： ① 入院时记录 ② 更改卧位时

13、疼痛评估：病人出现疼痛时，记录疼痛的程度、给予的措施、并跟踪评价

14、管路情况：

① 第一次放臵引流管记录插管深度（除导尿管），包括胃管、引流管固定情况，引流液的色质量

② 有引流管的应每班记录引流液的色质量（包括导尿管）③ 如有特殊情况应予以描述

15、皮肤情况：

① 入院首次进行评估。如有发红、破损应进行面积、深度的描述。并记录护理措施。

② 如压疮评分为中度危险的应每周进行评估记录。

③ 如有发红、破损应每隔三天进行跟踪评估一次，有改变及时记录。

16、安全护理：

① 给予护栏、约束带的应记录并做宣教。②入院首次进行压疮评分、跌倒评分并记录。③ 每周进行压疮评分、跌倒评分并记录。

17、病情观察、护理要点：

① 有病情变化随时记录，并有跟踪评估。

② 首次使用药物时进行记录并跟踪用药后的反应。③ 首次给予的护理措施。

18、手术病人：

① 术前不要写术前小结及术前准备

② 术后详细记录手术名称、麻醉方式、伤口情况、引流管情况、所给予的护理措施。

特需病房护理记录单书写要求

病历书写应当体现客观、真实、准确、及时、完整

一、规范的原则。字迹清晰可辨，并且应用医学术语。

一、归档护理文＿件包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点单、护理记录单（血糖记录单、出入量记录单）。

二、表格式护理记录单书写具体要求

（一）、需要进行护理记录的情况为： 1 ．危：病危 2 ．重：病重 3 ．急：有病情变化 4 ．有医嘱或按专科规定监测项目执行

（二）、记录内容： 1 ．级别护理栏内采用罗马数字书写（如 I、11、Il ｛、特），如遇病危、病重请在相应栏内注明后打钩。2 ．护理记录突出患者的生命体征，出入量，管道，体位（均有相应表格填写或打钩），引流液的量每班在相应栏内记录色、量。3 ．引流液的性质：暗红、鲜红、淡红、红色、黄色。4 ．患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状、体．征、用药等）请及时记录。（例：有呕吐，黑便要记录色和量；有咳嗽、咳痰胸闷气急要体现卧位，吸氧及用药；血压、血糖、体温异常要有措施及跟踪评价等）5 ．使用特殊药物或调整药物的用药量时或有不良：反应时需记录，使用特殊药物要有一次跟踪评价。6 ．疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应进行记录．用药后进行跟踪评估。7 ．输全血三部曲仍需记录。（核心制度要求）8 ．压疮评分值、跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压卜疮面声积、分级以及护理措施等。9 ．手术病人术前可不写，术后一定要把麻醉手术名称写完整。一般手术术后 24 小时内每班记录一次，大手术术后三天每班记录一次＿，危重患者每班记录一次，有变化及时记录。（禁止阶段式小结，体现 pi。）

所有药物皮试阴性者只需在体温单、临时医嘱单一上体二见，药物皮试阳性及过敏史除在体温单及临时医嘱单上体现还需在护理记：录单中进行三班记录，RH 卜）者护理记录进行三班记录。有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录。、给予特殊的护理措施（如约束带等）、弓 1 流管如有脱落、引流不畅等情祝应进行记录。特殊治疗：输全血、胸穿、腰穿、血透或血滤、腹透、化疗等。特殊检查：胃镜、肠镜、各类造影、各类空腹检查等。各种导管（含深静脉臵管），名称写中文，根据专科需要记录刻度；各种弓｝流管拔除后要记录敷料情况；导尿管拔除后记录第，一次小便情况；更改饮食后要记录第一次进食情况；术后 6 小

时更改卧位及肛门排气情况；三天未解大便措施及跟踪。骨外科的功能锻炼，术后的肢体活动，末梢血运，皮＿温，动脉搏动及体位等要记录。

十二区护理记录单书写要求 妇科护理记录单书写要求

一、当病人出现下列情况必须记录、发热（体温＞38.5℃，生命体征，意识突然改变），要记录护理措施（如：减少盖被，减低室温，多饮水等），用药指导，复测体温及跟踪评价。2、宫外孕保守治疗过程观察记录腹痛分级指数，护理措施，心理安慰，及阴道出血的色、质、量。、早孕流产要记录口服米非司酮的用药指导和注意事项，观察阴道出血妊娠物排除情况，每班记录一次。、中孕引产要记录利凡诺引产的治疗，观察腹痛分级指数及阴道出血妊娠物排出情况，每班记录一次。、宫颈炎行 LEEP 术，当天要记录阴道流血流液的色、质、量。6、功血患者要记录阴道流血流液的色、质、量及治疗护理。7、疼痛要记录疼痛指数，要有评价和护理措施。、如出现恶心呕吐要记录呕吐物的色、质、量，护理措施及评价。9、术前晚口服艾司唑仑或安定，记录已入睡要评价睡眠质量。

10、引流管需要每班观察记录引流液的色、质、量，夜班统计在体温单上，如有异常及时汇报医师处理，并详细记录。

11、拔除引流管后伤口情况，拔除导尿管后解尿情况。12、24h 出入量单：根据不同时间分别使用红，兰黑笔书写（记录时需记录所有药物和溶液）

13、输全血三步曲记录，输 MAP 开始，结束记录。

14、有精神病史或神志，精神，情绪改变者必须记录。

15、手术病人术后一定要有麻醉及手术名称写完整，术前不用写。

16、危重病人每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班记录一次

17、一般手术术后24h内每班应记录一次。有变化者及时记录。

18、便秘要有护理措施，饮食指导，如腹部按摩等用药及评价记录。

泌尿外科护理记录单书写要求

总要求：按照医院下发相关规定书写。特别提醒：体现各专科特点。具体要求：、医嘱为病危、病重者班班记录。2、有特殊主诉要记录。3、病情有变化及时准确记录。4、有特殊医嘱要记录并有跟踪．、有特殊检查要记录。如前列腺穿刺或肾穿刺活检有灌肠者观察大便情况，检查后观察第一次小便色、质、量；如行膀胱镜检查要有检查后观察、记录第一次小便色、质、量；如行KUB+IVP检查观察记录大便情况。、特殊治疗如行体外震波碎石治疗后要给予饮水宣教并告知病人多做跳跃运动，并观察记录第一次小便情况；如行高压氧舱治疗要观察效果及不良反应。7、有高热或体温不升者要记录医嘱执行、护理措施执行情况并进行复测。8、有头晕、恶心、呕吐者观察记录呕吐物色、质、量及医嘱执行、护理措施执行情况并有跟踪记录；有腹泻者观察记录大便色、质、量及医嘱执行、护理措施执行情况并有跟踪记录；有便秘者三天予护理措施，五天以上给予治疗。9、有疼痛应观察记录疼痛部位、性质、级别、医嘱执行情况、护理措施执行情况并有跟踪记录。

10、有胸闷气急者要观察记录呼吸次数、卧位、治疗措施、护理措施。

11、有各种引流管每班应观察记录色、质、量及通畅情况。

12、有特殊用药要观察记录用药后效果、不良反应及注意事项。

13、神智有改变及时记录。

14、有精神疾病者要有记录及措施。

15、有压疮者应描述压疮部位、面积、深度、伤口情况、采取措施，及时跟踪评价（至少一周一次）。

16、输血应按照“输血三步曲”记录。

17、化疗者观察记录使用药物后的不良反应、治疗措施、护理措施，并告知使用某些药后的注意事项。

18、使用约束带记录使用时间、放松时间、观察皮肤情况。

19、患者如擅自外出及时汇报并记录。20、患者转科记录转科小结。

21、甲类手术或新开展手术三天九交班，其余手术三交班。

普外科护理记录单书写要求

1、意识、生命体征记录或意识、生命体征突然改变（体温≥38 ℃）

2、急性腹痛、腹胀

3、有呕血、便血要记录色和量，血压

4、引流液的量每班记录色、量。引流液性状改变要记录

5、胸闷气急

6、带入的压疮及皮肤情况、进展情况

7、胃管、深静脉臵管记录插入刻度、周围皮肤及通畅情况

8、特殊治疗（输血、化疗）

9、出现输液、输血反应，输全血三部曲

10、使用特殊用药（降血压、升血压药物）或调整用药量、不良反应应及时记录

11、疼痛注明级别，如使用药物治疗时应进行记录，用药后进行一次跟踪评估

12、意外拔管及脱管、跌倒、坠床、走失、请假未归、擅自外出、转科、静脉炎等意外

13、给予特殊护理措施（如使用约束带）要记录使用及解除时间

14、压疮评分数值，跌倒危险因素要记录，如有压疮应记录面积、深度、分级及护理措施

15、有精神病史或神志、精神、情绪改变者必须记录

16、所有药物皮试阳性及过敏史以及 RH

（一）者要三班记录

17、手术病人术后一定要把麻醉及手术名称写完整，术前可不写

18、体温、血压、血糖过高、过低要记录以及所用措施

19、特殊检查（如胃镜、肠镜检查后）

20、伤口敷料术后三班评估，如伤口敷料有大量渗血渗液及时记录，各种导管拔管后评估伤口敷料三班

21、腹部手术后评估肛门排气及肠鸣音

22、乳癌术后功能锻炼

23、人工肛门造口肠管血运情况

24、甲状腺手术后出现声嘶、失声、手臂麻木肿胀、饮水呛咳、吞咽困难、抽搐等并发症

25、禁食后第一次进食观察有无腹胀、腹泻。尿管拔出后有无尿频、尿急第一次小便能否自解。术后第一天尿管夹管训练膀胱功能。术后卧位，术后6小时半卧位

26、大隐静脉术后评估足背动脉搏动

心胸外科护理记录单书写要求

1、新病人入院：在相应空格内填上级别护理（罗马数字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄、浅昏迷、中昏迷、深昏迷），如需监护的病人按要求填写具体数字，饮食栏、卧位栏内打钩（如有特殊具体写明），疼痛评估采用疼痛视觉模拟评分(VAS)，皮肤情况在相应栏内根据实际情况打钩。在护理记录中体现病人住院的主要症状或体征及给予的相应护理措施。

2、手术类别：(1）甲类手术：食管癌、肺癌、纵隔肿瘤、先心、风心、冠心等手术写三天九交班。（2）乙类、丙类手术：自发性气胸、肺大疱、漏斗胸等手术写三班。

3、手术病人：术前一般术前准备不用写，但皮试阳性或特殊检查要写明；术后一定要把级别护理（罗马数字），神志（清、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄、浅昏迷、中昏迷、深昏迷），麻醉及手术名称，生命体征数值，伤口敷料情况，采用的安全护理，带回的引流管，镇痛泵使用，深静脉情况等写完整。

4、引流液记录：(1）伤口引流：需在管路情况栏内填写名称，记录引流液的色（鲜红、暗红、淡红），毫升（数字）。

（2）胃管引流：需在护理记录中体现臵入胃管的深度（厘米），胃管通畅情况（回

抽有无胃液），并在管路情况栏内填写名称，记录引流液的色（鲜红、暗红、淡红、黄绿、绿色、黄色浑浊、黄色透明），毫升（数字）。

(3）胸管引流：需在护理记录中体现水柱波动情况（水柱波动范围），胸管出口皮肤处有无皮下气肿，如有必须写明范围。

5、病情有变化：（1）如病人出现胸闷气急、出血、咳痰无效、心律失常、少尿、水肿、便秘、高热等应及时记录（包括病情变化、护理措施、评价）。（2）病人臵入胸管或拔除胸管，CVP 测量，停心电监护，停吸氧等均应在护理记录中体一现。

（3）病人出现皮肤破损、压疮、烫伤、跌倒、走失或逃逸要写明汇报处理意见。（4）病人如需使用呼吸机时必须呼吸机的使用模式，插入深度（经口臵管距门齿）。

（5）抢救病人需将病人的生命体征，使用的抢救药品、措施全部记录完整。

6、输血：除输全血需写明输血三部曲，其余只需总结性写。如有输血反应应及时记录。

7．出入量单：(1）入量栏：静脉途径根据医嘱写大输液、药物的名称（医学名）及量，静脉推针全计；胃肠道途径写明食物的名称。（2）出量栏：写明大便的量（稀便写毫升，干便写克），小便的量。

8、转科、出院病人：转出、转入病人需写转出、转入小结；出院病人不需写小结。

骨科护理记录单书写要求

一、监测内容

1、神志瞳孔、生命体征

2、长期监测血压、临时监测的血压、血糖结果

3、肢端末梢（皮瓣）血运情况、A搏动

二、文字记录

1、病情发生变化：

1）生命体征、神志意识发生变化

2）出现胸闷、气急、高血糖、低血糖、严重高血压、低血压需处理

3）疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、排尿困难、检验危急值等急需处理 4）出现过敏症状

5）张力性水泡，床边切开减压

6）骨筋膜室综合症、末梢（皮瓣）血运突然出现危象 7）伤口敷料渗血渗液、伤口引流液 8）静脉炎、输液输血反应

9）发生或带入的压疮，进展情况跟踪

2、特殊治疗、检查：

1）特殊用药、输血（三步曲）、镇痛泵

2）胃管、胸管、深 V 臵管、气管插管（气管切开）、呼吸机、测中心静脉压 3）起搏器、动态心电图、造影 4）药物过敏史、皮试阳性、RH 阴性

3、专科治疗： 1）各种牵引（方式、部位、重量等）

2）红外线照射、CPM 机锻炼（角度、时间）3）下床活动锻炼情况

4、风险事件：坠床、跌倒、烫伤、擅自离院，请假未归、拒绝执行治疗、意外拔管、自杀、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明汇报处理意见

5、各病种相关特殊记录：

1）四肢骨折：患肤疼痛度、活动度、肿胀度、肢端末梢（皮瓣）血运情况、皮温、颜色、外伤情况（注明部位）、患肢抬高度数 2）脊髓损伤、脊柱骨折：

A.四肢肌力、疼痛感、麻木感、绝对卧床宣教、轴线翻身 B.颈、胸椎损伤注意患者呼吸胸闷情况

3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹胀情况、排尿情况及颜色、低坡翻身（或严禁翻身）

4）关节臵换：记录三天同四肢骨折、并注明体位摆放。5）功能锻炼方法参照护理常规

6）手术日中班记录功能锻炼宣教，第一次进食，夜班记录患者夜间睡眠情况 7）术后第一天记录宣教内容：功能锻炼、尿管夹管训练、健康宣教、饮食、疼

痛跟踪

8）每周三跟踪记录压疮、跌倒评分，牵引重量

9）每班记录各种引流液（如伤口引流管、胃管）色、泽、量

十七病区护理记录单书写要求 ．病情发生变化： 1）生命体征、意识、瞳孔发生变化 2）出现胸阿、气急、癫病发作、高血糖、低血；瞎、严重高血压、低．血压需处理 3）疼痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、排尿捌难、黑便、检验危急值等急需处理 4）出现过敏症状 5）张力性水泡，床边切开减压 6）骨筋膜室综合症、末梢（皮瓣）血运突然出现危象 6）伤口敷料渗血渗液、伤口引流液 7）静脉炎、输液输血反应 8）发生或带入＿的压疮，进展情况跟踪 9）病危、病重每班至少记录一次，有病情变化及时记录 2 ．特殊治疗、检查： 1）特殊用药、输血（全血三步曲）、镇痛泵 2）呼吸机、测中心静脉压、腰穿、冰毯治疗 3）起搏器、动态心电图、造影 4）药物过敏史、皮试阳性、RH 阴性 5）各种高危导管、专科导管臵管、拔管：如头部引流管、伤口引流管、胃管、气管插管、气管切开、胸管、深峥脉导管、保留导尿管、头皮下积液穿刺引流管、腰大池引流管＿ 3 ．专科治疗： 1）各种牵引（方式．部位、重量等）2）红外线照射、CPM 机锻炼（角度、时间）3）下床活动锻炼情况 4 ．风险事件：坠床、跌倒、烫伤、擅自离院、请假未归、拒绝执行治疗、意外拔管、．自杀、抑郁、精神病史、走失、逃逸等意外要注明汇报处理意见 5 各病种相关特殊记录： 1）四肤骨折：患肢疼痛度、活动度、肿胀度、肤端末梢（皮瓣）．血运情况、皮温、颜色，．外伤情况（注明部位）、患肢抬高度数 2）脊髓损伤、脊柱骨折： A 四肢肌力、疼痛感、麻木感、绝对卧床宣教、轴线翻身、B 颈、胸椎损伤注意患者呼吸胸闷情况 3）骨盆骨折：疼痛部位、腹痛腹胀情况、排尿情况及颜色、低坡翻身（或严禁翻身）、4）关节臵换：记录同四肢骨折、并注明体位摆放。5）功

能锻炼方法参照护理常规）手术病人连续记录三班：手术日中班记录功能锻炼宣教，第一次进食，夜班

记录患者夜间睡眠情况术后第一天记录宣教内容：功能锻炼、尿管夹管训练、健康宣教、饮食，疼痛跟踪每周二跟踪记录压疮、跌倒评分，牵引重量。每周二评估神志、瞳孔，肌力、GLS 评分持续心申 J 监测患者每班记录神志瞳孔肌力一次每班记录各种引流液（如伤口引流管、胃管）色、泽、量、、．了飞．少口、，矛、lr、且少 nU，土月了． 00 八，土，土

烧伤整形科护理记录单书写要求

1、危重患者每班至少记录一次，大手术患者术后三天每班记录一次，一般手术后24h内每班记录一次，有变化及时记录。

2、患者出现特殊情况或病情变化（如特殊症状，体征，用药等）及时记录，并有评价。

3、使用特殊药物或调整药物剂量时，或有不良反应时，需记录。

4、疼痛在相应栏内注明级数，如使用药物治疗时应记录，用药后跟踪评估。

5、输全血需记录三部曲。

6、给予特殊护理措施应进行记录，并有评价。

7、给予特殊用药，应有一次跟踪评价。

8、压疮评分数值，跌倒危险因素在相应栏内书写。如有压疮，要记录面积、分级及处理措施等。

9、级别护理栏内采用罗马数字书写（如Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、特），遇病危、病重，在相应栏内注明后打钩。

10、引流管每班在相应栏内记录色、量

11、所有药物皮试阴性者，只需在体温单、临时医嘱单内体现，药物皮试阳性者、过敏史及Rh

（一）者，除需在体温单、临时医嘱单体现外，还需在护理记录中进行三班记录。

12、监测血糖、血压bid，可写在体温单上，若q8h,q6h,q4h，则可写在血糖监测单及护理记录单上。

13、护理药物治疗中，第一次要有观察记录，如禁食后第一次进食；尿管拔除后第一次小便等。

14、有精神病史，或神志、精神、情绪改变者，必须要有记录。

15、如遇擅自离院、意外拔管、跌倒、坠床等意外，要写明汇报，处理意见。

16、基础护理内容，可以在基础护理执行单上出现，针对护理问题的措施，可以在护理记录单上记录，如压疮高危患者翻身拍背 q2h。

17、每小时出入量记录单，详细记录每小时入量（包括食物、药物、补液）及出量（包括尿量，大便，呕吐物，引流物等）和生命体征情况，记24h出入量记录单。

18、烧伤整形科专科饮食宣教及功能锻炼情况执行后记录在护理记录单上。

篇3：浅谈书写护理记录的体会

1 护理记录书写的原则

真正体现出护理记录的及时性、准确性、客观性、连续性、完整性、合法性、层次性与重点性。记录评估到的客观内容;记录在病人身上实施的措施, 所记的内容一定是在病人身上真正实施过的;没有实施的内容不记录, 实施后一定要记录;实施与记录要一致, 实事求是地记录, 与病程记录有一致性, 体现护理记录的合法性。

2 记录的内容

要用护理问题、采取的措施、措施实施后的护理效果3方面记录的格式进行。

2.1评估病人存在的健康问题进行的客观记录

病人入院后对病人的客观情况有一个真实的评估, 包括意识、生命体征、四肢的活动、皮肤、黏膜、伤口情况、导管情况、病人心理状态、现有的主诉等。在护理问题中根据目前病人的病情轻重缓急分类, 先把影响病人生命的第一问题提出, 包括生命体征、意识、瞳孔、特殊的阳性体征如病人气急、呼吸30/min;其次病人就诊时主要的主诉提出, 例如:病人右下腹压痛、病人胸闷心悸等;也包括辅助检查的阳性结果如脑CT结果示病人蛛网膜下腔出血20 mL, 血红蛋白50 g/L, 血淀粉酶500 U等, 专科疾病的症状如脑血管意外可写意识、瞳孔、四肢活动情况、语言表达能力;外科创伤病人写损伤的部位、范围、程度;产科病人可写宫缩每分几次、宫口开的程度等。病人的心理问题, 特别是危重病人有些心理问题能够影响到病人的病情甚至能加重病情的要首先解决并记录, 其次针对相关的病区制度、环境、床位医生、床位护士不熟悉内容的记录。针对不同的病人找出病人潜在的护理问题, 如有窒息的危险, 有跌倒的危险, 有皮肤完整性损伤的可能, 有皮肤、口腔、会阴、尿道等感染的可能;有管道脱落堵塞的可能;有出血的危险, 等等。

2.2 采取的护理措施

针对第一个危及生命的护理问题采取的紧急护理措施, 例如准备抢救药品物品, 病人安置在抢救室, 特殊的用药情况 (如心血管药名称、滴速) , 吸氧每分几升、心电监护, 吸痰几次, 静脉通道, 给予的卧位等。针对就诊时的主要症状、体征配合医生所采取的护理措施包括用药、吸氧、吸痰、生命体征的监测情况。疾病知识、用药知识、防跌倒、防盗、防压疮、住院环境、制度等的宣教, 例如:采取的各种护理措施如给予护拦, 不穿泡沫鞋, 上卫生间有人陪护或在床边大小便, 每天翻身几次, 每天口腔护理几次, 卧气垫床, 更换床单元, 如何观察出血情况, 外科管道的放置情况等告知家属内容等相关的真正实施在病人身上的措施都可以记录。

2.3

记录病人在住院期间新出现的护理问题及落实的相关措施。

2.4 效果评价

实施护理措施后病人现有的生命体征、意识、瞳孔的情况主诉, 特殊检查或治疗后的病情等。例:病人吸氧后现呼吸平稳;防压疮后的效果是病人皮肤完整。给予入院宣教后相关的效果评价, 主要指病人或家属接受的程度, 例:病人能接受给予的指导、能掌握宣教知识、能配合治疗等。 如果给予措施后症状不缓解, 可以写病人原有的症状, 如病人仍呼吸急促, 呼吸28/min。

3 书写的格式

3.1 入院记录

病人的主诉, 诊断, 入院的方式, 意识状态 (特殊病人) , 主要的护理体检, 如体温、脉搏、呼吸、血压、意识、表情、瞳孔等, 阳性体征, 特殊医嘱内容, 护理内容, 健康教育内容, 特别是相关的安全告知, 病人或家属理解与掌握 (签名) 。

3.2 手术记录

手术的名称, 麻醉方式, 特殊术前准备的内容如肠道准备, 重要的手术前宣教内容, 病人的心理反应及给予的心理护理, 病人掌握或理解的情况 (签名) 。

3.3 手术回病房时的记录内容

手术时间, 麻醉方式, 意识状态 (全麻) , 生命体征, 伤口情况, 引流管情况 (包括引流液性质、颜色、量等) 、手术后特殊医嘱, 适时的健康教育内容, 病人或家属理解或掌握的情况 (签名) 。

3.4 转科记录的内容

入院时的诊断, 主要的治疗护理情况, 会诊的科室, 会诊后的诊断, 转入什么科室, 转科时病人的简要病情, 专科护理查体及专科宣教。

3.5 转入科室记录

转入时病人的简要病情, 专科护理查体, 专科宣教, 病人或家属理解或掌握的情况 (签名) 。

3.6 出院护理记录的内容

住院过程主要问题及护理效果, 出院的主要情况, 与疾病相关的出院宣教内容, 病人理解或掌握的情况 (签名) 。

4 护理记录书写要有及时、连续、动态的跟踪记录

护理记录中每一班必须要有衔接, 体现病人在住院期间的动态变化, 例如:上一班记录中有急查生化、肉眼血尿, 下一班要跟踪记录;上一班有血压高, 有处理的医嘱, 护理记录上要有连续监测记录;上一班写了病人体温高, 给予降温如口服用药或物理降温, 如果当班没有评价, 那下一班一定记录体温情况;上一班记录了病人3 d未解大便, 并给予了相关的措施, 那下一班要记录病人大便情况, 等病人解大便后要及时记录;慢性病人如肢体偏瘫每天要记录肢体活动情况, 阳性问题至少跟踪记录1次～2次。

5 特殊的医嘱必须与护理记录同步

如心房颤动病人用西地兰, 先要简述病人的病情, 几点用西地兰, 效果如何;如消化道出血的病人, 病人的病情, 用什么止血药, 效果如何。

6 体现客观性, 体现个性化, 不同的病人有不同情况

篇4：改进静脉输液记录的护理书写体会

静脉输液条是护理文件书写的一项内容，是最常见的护理工作之一，也是三查七对工作的重要体现。护士工作繁忙、琐碎及操作的機械性、重复性，使护理工作差错的发生增多，如果缺少查对或查对不及时，易造成差错事故的发生。有报道显示，静脉输液是发生护患纠纷最多的治疗环节。我院护理部为认真落实质量安全年的各项工作，于2011年3月至2013年7月开始在全院护理单元开展规范静脉输液条的书写工作，并把此项工作作为护理质量考核的一项重要内容。在落实的过程中，护理人员由不习惯到逐渐适应直至认知落实，并体会到了此项环节操作的重要性及优越性。现结合笔者在护理工作中的体会，就如何加强环节管理，规范输液条书写的具体方法论述如下。

1 传统护理记录

①长期以来的护理传统使护士习惯于处于医疗服务的主导地位。在实践中，护士则更多地考虑如何尽快解决影响患者健康的根本问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引发的护理纠纷认识不足[3]。护士注重收集并解决患者有关影响健康问题的资料，却忽视护理记录，重做轻记现象比较普遍。如某案例：患者吕某某，因“因卒中”昏迷住院治疗，在数十天的护理记录中只字未提如何预防褥疮的具体措施，如定时翻身、按摩、勤换床单等，患者一旦出现褥疮，在医疗纠纷举证责任倒置的今天就无法举证。②传统的护理记录模式的缺陷。整体护理病历主观资料多，易造成与医疗不一致；缺乏所实施护理措施和落实医嘱过程中的动态护理记录，忽略非操作性护理措施的记录等。如某案例：患者陶某某，因“肺心病”入院，护理记录只描述遵医嘱执行各项操作，病情有所缓解，尿量尚可，睡眠尚可。对于各项检查及结果、临床表现以及采取的护理措施均未详尽记录。

2 新护理记录的书写要求

①应明确护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，是《医疗事故处理条例》中实行举证责任倒置的原始凭证[4]。增强法律意识，规范护理记录书写，有利于促进医院全面建设，有效防范护理纠纷，保护患者和护理人员的合法权益。②护理病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医生共同询问病史。病历在患者入院后24 h内完成，总责任护士（护师以上人员）或护士长审阅，做必要的修改和补充并签名，修改和签名一律用红笔。护理问题要确切，必须是属于护理范畴、用护理手段能解决的健康问题，防止把医疗诊断或护理措旋作为护理问题。护理问题或护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。表格病历中各项目需逐一认真填写.无内容者划斜线。患者出院前应按时完成护理小结、护理评价与出院（家庭）指导。

3 静脉输液护理记录中存在的问题

①目前我院由于护理人员的缺乏，护士每天忙于繁杂的护理工作，对书写护理记录有厌倦心理，应付完成，且与患者沟通交流少，忽视患者阳性体征；由于法律意识的淡薄，对护理记录没有引起足够的重视，记录不真实，不客观。我院属综合型医院.患者的病种多且复杂，静脉输液治疗过程使用高渗、刺激性的液体较多。所以，在静脉输液治疗中必须提高护理记录书写水平，严格遵守《病历书写规范的要求》。②静脉输液在护理工作中占有很大一部分，在静脉治疗普及及留置针广泛使用的今天，为了更好地做好护理工作，必须做好静脉 输液的相关护理记录。静脉输液过程中静脉留置针是一种先进的新型输液器材，可以长时间留置在静脉内，用于持续或间断静脉输液、输血、肿瘤化疗及长期静脉高营养输液。静脉留 置针的应用不仅减轻了患者由于反复静脉穿刺而带来的痛苦，保护了血管，有利于多次间歇给药和紧急抢救，而且还减轻了护士的工作量，但在使用过程中，如果掌握不当，往往达不到预期的效果。为了更好地使用留置针，在静脉输液治疗中应做好详细的记录。

4 改进方法

①静脉输液治疗前首先做好宣教解释工作，介绍其目的 及意义，评估患者的静脉情况选择合适的留置针，并做相关的 记录，如穿刺使用的留置针的型号、穿刺部位、固定情况及宣 教的内容。静脉留置针的穿刺应选择在血管弹性好的非关节 部位，避免选择靠近神经、韧带、关节、硬化、受伤感染的静脉。这样可以防止因关节活动使留置针折曲。良好的血管弹性可 保证穿刺成功及套管的留置。静脉置管保留3～5 d，最长不 得超过l周。静脉留置针再启用时，必须先抽回血，见到回血后方可使用，不能用注射器用力将套管内阻塞的血凝块推入血管内，以免发圭栓塞。每天输液前均应评估留置针的保留情况，并记于护理记录单上，如留置针穿刺部位是否有红肿硬结，给予冲管时是否通畅。每天输液完毕按规定用常温生理盐水或肝素盐水封管。使用静脉留置针时，每日观察穿刺局部有无红肿、触痛等现象，注意沿静脉走向有无静脉炎症反应。如有应立即拔除，重新穿刺。对于封管，我们也应在每次封管后在护理记录单上对封管情况有所描述。当留置针穿刺部位皮肤出现红肿硬结情况或者保留时间达到5d时要为患者拔除留置针，并在护理记录单上有拔管记录。②护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分，是护方举证的重要资料。因此.必须从执法的高度认识护理记录的重要性，并将其纳入护士培训、考核计划，以确保书写质量的逐步提高。提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量[5]。护士的业务技能反映在观察病情的能力、护理患者的能力以及书写表达水平上，需要一定的基础知识和专业知识做基础。只有具备了 扎实的知识和技能，才能做到评估准确、措施有效，书面记录准确表达，增强记录可信度。要遵循“三个随时、三个重点、三个不能有’源则：有问题随时记、病情变化随时记、特殊检查治疗及手术裔后随时记；重点记录客观事实、护理行为、护上确实傲过的事情；客观的描述、判断、结论不能有，自相矛盾记录不能有，含糊其辞的记录不能有。

综上所述，在静脉输液中使用新的护理记录书写规范，不仅提高护士的业务技能，保证护理记录书写质量，还可以维护医患双方的权益。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.医疗事故处理条例[M].北京：中国法制出版社，2002：2—5.

[2] 邓丽珍，关于医疗纠纷举证责任问题座谈会召开[J].中国医院杂志，200—6（5）：31.

篇5：护理记录书写

2016-02-18

住院患者的病历中，我们可以不时看到急危重患者的抢救记录，可是，护理抢救记录在哪里？怎么写？护理到底需不需要书写抢救记录？如何书写？什么样的病人需要书写呢？

作者：忘忧草 来源：医学界护理频道

护理抢救记录隐身在哪里？

护理抢救记录就藏身在护理人员经常书写的危重症病人护理记录中。

为减少临床护士护理文书的书写时间，让护士有更多的时间去护理病人，现在的危重症病人护理记录都是表格式的，表格内容包括：

①病人一般资料（包括病人姓名、病案号、床号、病室。）

②监测与病情记录（包括生命体征、出入量、病情记录。）

③其他：包括记录日期、时间、记录人和页码。

护理抢救记录就在病情记录里

危重症病人护理记录单中，病情记录很重要：在观察和评估的基础上，将病人的主观和客观信息用语言描述的方式记录下来，包括病人意识状态、精神状况、采取的体位、全身皮肤状况、使用的仪器设定模式及参数、静脉输液通路、鼻饲管、引流管、尿管等各种管路及引流液性质、并发症预防措施、压疮、跌倒、坠床、意外事件等安全风险、采取的护理措施及效果等，病情记录应突出专科特点。

病区记录包含有抢救记录。病情记录具体内容包括如下：

①病人主诉。

②护士观察到的病人症状、阳性体征和其他临床表现、心理及行为的改变以及重要的异常实验室检查等。

③治疗、护理措施及实施后的效果记录。

④手术记录。

⑥专科护理记录。

⑦特殊用药记录。

⑧抢救记录。

看到这里，相信护理人员应该对护理抢救记录有了粗略的了解与掌握，一般病人可以按照规定，简化护理文书书写，不再书写护理记录单，但危重症病人，尤其是ICU里入住的危重症病人，则要认真、细致地书写护理记录，且病人病情发生突变，临床进行了抢救的，不仅医生们要写抢救记录，护士也要有相应的抢救记录。医生书写的抢救记录有固定格式，且分大抢救与小抢救，大抢救是独立分页的，小抢救则夹杂在病程记录中。

护理抢救记录终于浮出水面

有人说，护理抢救记录怎么写？那还不简单？参照医生写的就行了。护理上书写的抢救记录，与医生书写的抢救记录，在详细描述危重症病人病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程方面，是有雷同，但还是有各自的侧重点的。

抢救记录是详细描述病情变化经过，准确记录抢救起止时间及抢救过程。护士在争分夺秒实施抢救措施时，没有时间记录，应保留使用后的药品安瓿，并养成列清单的方法，记录时间、用药和病人生命体征监测数据等重要信息，在抢救结束后6小时内据实补记时，能够提供准确信息，防止遗忘或混淆。

护理抢救记录书写注意事项：

①对于用药和治疗的补记内容，应与医生补开医嘱的时间和内容相一致。

②补记时注意补记内容符合事件时间发展顺序和逻辑关系，如不应出现在“尸体料理”后继续记录的情况。

③只要病人尚有心率，血压记录为“测不出”，如果病人心率已经为0，血压记录为0。

④ 抢救记录分类：分为院前、急诊、病房抢救记录；也可分为CPR急救记录和一般抢救记录。

晒出病房抢救记录一般模式，以供临床护士参考。当然，有更为规范、标准的，可以拿出来，大家一起来学习、分享！

附：常见的抢救记录模式

x时x分：症状体征，如呼吸困难，大汗淋漓，测生命体征或监护显示生命体征情况，马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路，同时通知医生.x时x分：根据医嘱给予xxxxx处理，如肾上腺素x毫克静推……。

每隔5-10分钟记录生命体征情况，病情稳定后可以延长至10-15分钟或30分钟记录一次，并评估病情。

x时x分：出现意识丧失，呼之不应，血压测不出(0或胸外按压血压），心率？氧饱和度？立即给予胸外按压，呼吸囊辅助呼吸，通知麻醉插管，接呼吸机，xx模式。

x时x分：除颤记录。

x时x分：持续胸外按压，血压测不出，SPO2 ？

篇6：护理记录书写制度

护理记录是护士根据医嘱或病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，是重要的法律文书，护士应从法律角度严肃对待，认真书写。

一般要求：

1.护理记录一律采用纪实性方法书写，必须符合客观、真实、准确、及时和完整的原则。

2.护理记录必须文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。在书写的过程中，不得采用刀刮、胶粘、涂黑等方法抹去原来的字迹，不留空行。关键字及数据原则上不作修改，如需修改，可在错字（句）上平行画双横线，并就近签全名。

3.楣栏一律用黑色签字笔书写。

4.护理记录白天用黑色签字笔书写，晚上用红色签字笔书写。

一般病人护理记录书写要求

一般病人护理记录，系指护士根据医嘱和病情，对危重病人以外的一般病人，住院期间护理过程的客观记录。

1.记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果。

2.根据病人的病情决定记录频次，病情稳定、无特殊变化者，可酌情每周记录1~2次。手术当天要有术后护 理情况的记录，术后前3天，每天至少记录一次。

3.急诊入院病人每班要有记录，根据病情记录1~3天。

4.如需记录24小时出入液量，应于次晨总结，并填写在体温单的相应栏内。

5.护士记录后签全名，不能盖章。

6.护理记录单需随病历进入手术室，手术护士在病房护理记录单上写下：“手术中病情见手术护理记录”，然 后签名。其它特殊护理单元如ICU、CCU、麻醉复苏室等也需要在病房护理记录上注明。

危重病人护理记录书写要求

危重病人护理记录，系指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录（包括大手术、手术后8小时内、开展的新业务、新技术的病人）。

1.医生下达病危、病重医嘱后，护士应及时进行危重病人护理记录。记录时间应具体到分钟。

2.记录内容包括病人姓名、科别、住院号、床号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、专科等病情观察情况、护理措施和效果。

3.详细准确记录生命体征。一般情况下，体温若无特殊变化时，每日至少测量记录4次。

4.根据病情，详细记录出入量，并记录抽出物、排泄物、呕吐物的性状。

5.病情记录栏内，应客观记录病人24小时内病情观察情况、护理措施和效果。手术病人还应重点记录麻醉 方式、手术名称、病人返回病室状况、伤口情况、引流情况等。

6.记录频度：日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次，病情有变化，随时记录。

7.记录中注意专科特色。

8.日间护士交班前小结日间出入量（8：00-18：00），在项目栏中写“日间小结”，不足10小时写实际时间。

9.夜间护士将24小时出入量总结于护理记录单上，在项目栏中写“24小时总结”，不足24小时写实际时间，然后再记录到体温单上。

10.病人病危记录不足2－4小时，不写“小结和总结”。

11.因抢救急危患者，未能及时书写危重病人护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12.护士在签名栏内签全名，若助理护士、见习护士、实习护士所作的记录，必须有上级护士审核并签名。

13.进修护士应当由接收进修的科室根据其胜任本专业工作情况，认定后书写护理记录并签名。

护理计划的制订要求：

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