常见不合理处方分析

常见不合理处方分析（精选8篇）

篇1：常见不合理处方分析

常见不合理处方分析

静脉输液用药中，由于品种繁多，药物与药物，药物与溶媒之间的相互作用及相溶性等造成了配伍的复杂性。检索各国研究资料发现，给药错误的发生率可高达17%~23%。关于药品使用，药品说明书都有明确规定，而我们往往忽视。因此在静脉输液用药中常应注意以下一些问题：

1.注意溶媒的选择：0.9%氯化钠注射液，5%葡萄糖注射液，5%葡萄糖氯化钠注射液和10%葡萄糖注射液是临床常用的药物溶媒。各种药物由于化学结构，酸碱度不同应选择适宜的溶媒，若溶媒选择不当，则会出现浑浊，沉淀，变色，药效降低或消失等现象。常见如下a.多烯磷脂酰胆碱注射液的主要成分为磷脂，当选用电解质溶液（0.9%氯化钠注射液，林格试液）稀释时，会析出结晶颗粒，对人体产生危害。说明书示该药必须以无电解质注射液稀释（比如葡萄糖注射液），配制后尽快使用，否则会褪色。b.依达拉奉与含有糖分的输液混合时，可降低依达拉奉的浓度,故说明书中规定应加入到适量生理盐水中稀释后静脉滴注。c.依托泊苷、替尼泊苷、吉西他滨等抗肿瘤药物将葡萄糖注射液为溶媒，易导致药物降解破坏或产生沉淀。

2.注意合理的溶媒量及滴注时间：为保持药物稳定性并使体内血药浓度高于最低抑菌浓度，应注意适量的溶媒量及输注时间。如输注抗生素最适宜的溶媒是0.9%氯化钠注射液，最适宜的液体量是50~100ml，并于30~40min时间内输注完毕。临床常有忽略溶媒量及输注时间的情况发生，致血药浓度低于最低抑菌浓度而影响疗效。青霉素类，头孢菌素类，克林霉素及大多数非典型β-内酰胺类抗生素，其抗菌效果主要由血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度MIC的时间决定的，其抗菌原则是增加给药次数，缩短给药时间间隔。临床上为了方便往往将一日剂量一次静滴，即使医嘱是一日两次，一般也是一组连一组全部滴完。造成一段时间内血药浓度过高，易发生不良反应，一段时间内又达不到有效血药浓度，影响疗效。研究证实，常用抗感染药除头孢曲松，氟康唑半衰期长的药物可以一日一次外，其他药物均应一日2~4次。

为保证有效血药浓度，一些抗肿瘤药物针对滴注时间也都有明确的规定如酒石酸长春瑞滨须在20分钟内滴注完等，吉西他滨针说明书上也有规定其须溶于生理盐水100ml中，如生理盐水量过大，则会因滴注时间过长而给病人带来严重的不良反应，且该药需在半个小时内滴完。否则，在滴注过程中会随着时间的增加其疗效会逐渐下降，毒副作用会逐渐增大。若依托泊苷0.1g溶于100ml生理盐水中，浓度为1mg/ml，超过了规定浓度0.25mg/ml，故应加入到500ml盐水中输注，滴注时间不少于30分钟。

此外，蔗糖铁注射液说明书中也明确规定本品只能与0.9%生理盐水混合使用，且5ml蔗糖铁最多稀释到100ml溶媒中,滴注速度100mg至少15分钟。

3.注意给药途径不同选用溶媒不同：奥美拉唑钠静脉注射时应选用药品所附的专用溶媒，禁止用其他溶媒溶解。奥美拉唑钠的稳定性与PH值相关，所附溶媒可以确保其稳定性，如果配置方法的不正确可能会致其溶液变色。而奥美拉唑钠静脉滴注应溶于100ml0.9%氯化钠或100ml5%葡萄糖中。

4.注意谨慎静滴中药注射液：中药注射液成分复杂，目前还不能做到提取有效成分的单体来配置，未除尽的动植物蛋白，鞣质等杂质极易引起过敏反应，药物本身在生产或储存中又可能产生新的杂质。研究表明，中药注射液的不良反应发生率较高，中药注射液加在不同的液体中微粒数量不等，且随注射液的浓度而变化，中药注射液与西药或其他中药注射液合用时更易发生不良反应。因此在静滴中草药注射液时应按说明书规定的计量，采用规定的输液载体，不能与其他药物同瓶注射。

5.注意一些需特别谨慎的药物：氯化钾用于补钾，补钾过量导致心律失常等严重后果，甚至死亡，故规定用量为每1000ml中钾的用量不超过三支；胰岛素剂量要求准确，否则影响血糖。

针对肠外营养袋，应注意以下两点：药品配伍禁忌。配置大容量静脉药物，临床大多加药量为6~7种以上，其配伍禁忌十分复杂，存在着潜在的药物不良反应。有资料显示，输液中每增加一种药，不良反应的发生率增加10%左右。新药的不断出现注意不当易导致配伍禁忌发生。配制药物过程中应具有充分的知识储备，除此还要有高度的责任心，借住配伍禁忌书籍也是非常必要的。

除此之外，还要注意保护一些特殊剂型药物的稳定性。脂肪乳为一乳剂，其稳定性即依靠溶液中颗粒的互相排斥得到维持。PH及加入的电解质或其他药有可能破坏乳化析出油滴。钠离子和钾离子对乳剂的稳定性破坏作用最小，当加入的浓度过高时，也可致不稳定。当混合液中存在钙离子，镁离子时加入肝素将增加钙，镁离子对脂肪乳剂稳定性的破坏作用。其次，葡萄糖注射液的酸性可中和脂肪乳的负电荷，而氨基酸注射液则可缓和其酸度，因此氨基酸注射液不能少于葡萄糖注射液，并且要先将二者混合再加入脂肪乳。电解质带有电荷，VB1，VB6也呈酸性（PH分别为2.8~3.3，2.5~4.0）加入时应注意稀释，加入量也有限制。多种微量元素注射液在未稀释前也不可直接输注。而且，在全静脉营养液配方中，无脂肪乳剂存在的情况下添加脂溶性维生素，会造成冲配时脂溶性维生素不溶于其他营养液的组分，导致营养液出现水油分层现象。注射脂溶性维生素类药，每次只能使用1瓶，过量易发生过敏反应。说明书中还指出其可在配制过程中加入到一瓶注射用水溶性维生素内，溶解后再加入到脂肪乳注射液中。

篇2：常见不合理处方分析

摘要：通过处方点评不断发现和总结问题，发现临床错误用药和不合理用药现象普遍存在。暴露问题，促进临床合理用药。关键词: 消化系统, 不合理用药，处方分析

Common digestive hospital irrational drug prescriptions

[abstract]: Through the prescription comment on unceasing discovery and summarize problem, medicine and clinical errors found no rational drug use phenomenon exists generally , Exposed problems, and promote clinical rational drug use [keywords ]:The digestive system ,irrational drug use ,prescription analysis.药品可以治疗和缓解人们的疾病和痛苦，正确合理应用药物是提高疗效，降低不良反应发生率的关键，据世界卫生组织估计，在处方药调配和销售中有50%是不恰当的，在我国不合理用药情况相当严重，不合理用药占用药总数的12%~32%，每年5000多万住院病人至少有250万人与药物使用不合理有关，由此引起死亡的每年大约有10多万人。随着《抗菌药物临床应用指导原则》及《处方管理办法》，《侵权责任法》的实施，我院对药物的合理应用日益重视，但医疗纠纷是每个医院都会发生的事情，有

(1)

人报道医院发生药物相关的医疗事故的发生率仅次于外科手术引发的医疗事故（2）

本文对某些典型案例进行分析评述，以便于加强医院药事管理,增进药师与医师、护士的沟通，提高药师的服务能力，做到安全、有效、合理、合法用药。

案例1：某消化道溃疡患者，医生处方头孢克洛分散片，一天二次，每次二片，神曲胃痛胶襄一日三次，每次二片，奥美拉唑片，每晚一次，40mg。

评述：1：头孢克洛治疗HP（幽门螺杆菌）感染目前不推荐使用，一般不用于胃肠道感染。为选药不适宜，超范围无指征盲目用药。

2：头孢克洛胃肠疾病患者应填用（头孢克洛的药品说明书）。

3：诊断不全（应为胃炎HP阳性）。

4：HP（幽门螺杆菌）感染“庐山共识”，一线治疗方案是质子泵抑制剂或铋剂加两种抗生素，疗程七天或十天，最长不超过14天。

案例2：临床诊断，胃炎、医生处方为：神曲胃痛胶襄0.4g×120片, sig,2片,tid.胶体果胶铋50mg×120片,sig,2片,tid.（3）

克拉霉素0.25g×24 片, sig,2片,bid.奥美拉唑20mg×28 片, sig,1片,bid.评述：1:门诊处方药品用量超过7天，没有注明理由，违反《处方管理办法》第十九条。根据处方管理办法规定，处方一般不得超过7日用量；对于某些慢性病，老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由或重签名。

2:目前观点认为联合用药根除HP感染两疗程并不比一周疗程效果优越

（4）

.3:胶体果胶铋需要与胃酸作用形成铋盐沉积于胃黏膜，才能保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，所以与升高胃内PH质的奥美拉唑不能同时服用。

案例3：男，32岁。临床诊断十二指肠溃疡。医师处方为：克拉霉素片0.25×12片 0.25 bid。阿莫西林0.5×20片 1g tid。奥美拉唑20mg×28片 20mgbid.评述:根除Hp的三联疗法克拉霉素1g/d,分2次服。治疗剂量不足容易使幽门螺杆菌（Hp）对抗生素产生耐药性，从而加大后续治疗的难度。

案例4：男，36岁。临床诊断胃炎。医生处方为：阿莫西林

0.5×30片 1g bid。

多潘立酮10mg×30片 10mg tid 克拉霉素0.25g×24片0.5g bid.奥美拉唑20mg×28 片20mg bid.评述:1：奥美拉唑为质子泵抑制药，抑制胃酸分泌作用强而持久，可明显降低多潘立酮的口服生物利用度。

2：多潘立酮与奥美拉唑不宜合用，可用莫沙必利或依托比利代替多潘立酮。

案例5：男，2岁。临床诊断肠炎，医生处方为：头孢克洛颗粒0.5g×1合1/3包，tid。地衣芽孢杆菌活菌胶襄，0.25×1合，0.25 po tid。

评述: 1：头孢克洛，5岁以下的儿童忌用

（5）。

2：婴幼儿表述困难，无自理能力，用药更应慎重.3: 头孢克洛颗粒为β-内酰胺类抗生素，对多种球菌和杆菌均有很强的杀灭作用，而地衣芽孢杆菌活菌胶襄为活性菌制剂，两者合用地衣芽孢杆菌活菌会被头孢克洛破坏，反之头孢克洛自身的作用也会被减弱。若必须合用，须间隔2～3小时。

案例6:男，30岁。临床诊断胃炎: 阿莫西林0.5×20片 0.5g bid。呋喃唑酮0.1×100片，0.1g po bid.硫糖铝0.25×100片，1.0g po qid.平胃片0.3×72片，1.8g po bid.奥美拉唑

20mg×28 片20mg bid.评述:1:诊断不全（应为胃炎HP阳性）。

2：根除Hp的三联疗法阿莫西林2g/d,分2次服。治疗剂量不足容易使幽门螺杆菌（Hp）对抗生素产生耐药性，从而加大后续治疗的难度。

3：处方超量未注明理由或重签名.4：硫糖铝是由八硫酸蔗糖和氢氧化铝组成，可广泛交联聚合并形成一层黏性凝胶，强力地附着于溃疡口基底部达6小时，在胃黏膜的表面形成保护膜，但它需要在酸性条件下（pH值﹤4），所以与升高胃内PH质的奥美拉唑不能同时服用。

案例7: 男，30岁因为腹泻就诊，临床诊断肠炎：医生处方为：蒙脱石散3g×1合 3g po tid.地衣芽孢杆菌活菌胶襄，0.25×1合 0.5 po tid.评述: 蒙脱石散剂具有双八面体层纹状结构，有加强修复消化道黏膜屏障，固定消除多种病原体和毒素的作用，但由于蒙脱石散不被胃肠道吸收，口服后会覆盖在肠腔表面而形成保护膜，使其它药物不能发挥有效作用，同服的其它药物可被蒙脱石散吸收随粪便排出体外。故可影响其它药物的吸收，影响疗效，应在服用蒙脱石散剂前1小时服用其它药物。腹泻宜在两餐中间服用。正确服用方法为:将蒙脱石散剂倒入50ml温水中充分稀

释，摇匀服用。不能将蒙脱石散剂直接倒入口中用水冲服或用水调成糊，丸状服用，以免造成蒙脱石散在消化道黏膜上分布不均，影响疗效。

总之通过处方点评不断发现和总结问题，发现临床错误用药和不合理用药现象普遍存在。HP（幽门螺杆菌）对甲硝唑，克拉霉素和阿莫西林的平均耐药率分别为75.6%，27.6%和2.7%，对左氧氟沙星和四环素也存在耐药问题，为了克服耐药问题，选择正规有效的治疗方案尤为重要，特别是首次治疗应给予最有效的治疗方案（3）。由于知识结构的限制，临床医师往往难于很好掌握和运用现代药物的综合知识，他们对治疗药物的选择大多遵循前辈指导，照搬经验处方，如果有临床药师为其提供专业的药学的帮助，由医生和临床药师合作制定患者的药物治疗方案，就能使临床用药更加科学，最大限度的保证药物治疗的安全，合理，有效。

参考文献

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（2）林春发。与药剂科有关的医疗纠纷初步分析[J]。海峡药学，2007，19（11）：128-129。

（3）陈予，王显飞，任权。序贯疗法根除幽门螺杆菌的临

床研究，中国药房，2010，21（40）;3803.（4）聂小燕、周颖、董欣红等。门诊消化性溃疡和慢性胃炎用药分析[J]。中国药学杂志，2009，44（1）：72-74。

篇3：临床常见六类不合理处方分析

1 不合理处方的分类

1.1 用法用量不合理

阿奇霉素分散片0.25g×36片, 用法:0.5g/次, 口服, 3次/日, 本品为大环内酯类抗生素, 应每日服药一次, 且不易久服 (疗程一般为7～10天) ;葛根汤颗粒4g×18袋, 用法:8g, 冲服, 3次/日, 而成人用量应是4g (1袋) , 3次/日。

1.2 抗菌药物不合理应用

如乳腺癌根治术。处方:头孢哌酮2g, bid, 16d。乳腺癌根治术以阳性球菌感染为主, 无需用3代头孢菌素, 另外用药时间过长, 对患者容易产生用药依赖性。

1.3 处方书写不规范

主要表现在:未使用通用名, 华素片1.5mg×24片应书写为西地碘片 (华素片) 1.5mg×24片, “吗叮啉”、“芬必得”等商品名开具药品。处方前记填写欠完整, 无“临床诊断”。每张处方不得超过5种药品, 部分处方同一输液组中药物达八、九种之多, 存在严重安全隐患。

1.4 超剂量、超浓度用药

80岁老年腹泻患者医嘱予以0.9%氯化钠250mL菌必治2g静滴, 一天2次。处方中菌必治日剂量严重超标用量达2g, 80岁老年患者日剂量是成人剂量 (2g/次, bid) 的1/2～1/3, 该患者剂量存在明显偏大。

1.5 重复用药

小儿咳喘灵颗粒+小儿止咳糖浆, 甘草、苦杏仁重复, 不必同服。克拉霉素缓释片+阿奇霉素分散片, 两者同属于大环内酯类抗生素, 治疗尿路感染选其一即可。

1.6 诊断与药品或治疗项目不符

如诊断“心肌梗死”开具“辛伐他汀”。如诊断“高血压”开具“氨曲南”。另处诊断“肺气肿”, 所开检验项目为“血脂分析”。

2 讨论

2.1 不合理用药的严重性、紧迫性已经迫在眉睫。

这就需要药师在审方时要严谨细致, 及时发现不合理处方, 对不合理用药进行正确分析, 及时进行纠正, 请医生更改后再调配, 确保临床用药安全有效, 对患者负责。

2.2 辩证施治, 综合治疗。

重视人体的统一性, 注意整体生命观, 中医学认为, 人与自然是一个整体, 人与自然之间有着一种动态平衡, 这种平衡一旦失调, 人就会发生疾病, 因此要对症治疗, 除邪扶正, 调整阴阳, 维持人体正常生理状况。

2.3 贯彻落实《处方管理办法》等有关法律法规。

医院要严格执行处方点评制度, 对处方实施动态监测及超常预警, 登记并通报不合理处方, 对不合理用药及时予以干预。加强监督管理, 奖优罚劣, 切实提高处方管理水平和处方质量。

2.4 加强业务知识学习, 提高综合应用水平。

医师在掌握基本医学知识的同时, 要了解药物的主要成分、药理作用、适应症、禁忌、不良反应和注意事项等。药师要及时掌握用药信息和一些新药的应用, 临床药师要定期下病房, 了解用药情况, 开展用药分析评价工作, 不断总结归纳用药知识, 提高临床用药质量。

2.5 强化药师与医师、患者之间交流机制, 不断树立以患者为中心的观念。

篇4：常见不合理处方分析

[文献标识码]B

[文章编号]1005-0019(2009)7-0222-02

[摘要]目的:调查本院门诊不规范處方及不合理用药情况。方法:随机抽查分析2007年8月~2008年3月本院门诊处方9000张。结果:门诊不规范处方约占处方总数的5.67%。其中书写不规范处方占不规范处方63.6%,不合理用药处方占不规范处方36.4%。结论:当前我院处方质量还存在一定的问题,其中不规范处方以书写不规范处方为主,临床医生应严格执行处方管理制度。作为药师在调剂处方时要严把质量观,发现问题及时反馈。针对不合理用药临床医生及药师应加强药物合理应用的再学习。

[关键词]门诊处方;书写不规范处方;不合理用药处方

1资料和方法

随机抽取本院2007年8月份~2008年3月份门诊处方9000张,找出书写不规范处方及不合理用药的处方。并对处方中存在的问题进行统计分析。

2数据与结果

9000张门诊处方合格率为94.33%,不规范处方511张,占5.67%。其中书写不规范处方326张,占不规范处方63.7%,不合理用药处方185张,占不规范处方36.3%。

2.1合理用药处方统计(表1)

2.2书写不规范处方统计(表2)

3不合理用药分析(由表1可见)

3.1用法;用量;疗程不合理;蒙诺10mg*28每日三次服用,每次一片;兰迪5mg*42每日两次服用,每次一片,不符合该类药的使用原则。蒙诺、科素亚、兰迪、压氏达、洛活喜等药物应每日一次用药,即可达到24小时平稳降压的作用,不应该每日两次服用,这样会造成夜间血压降低。

3.2不合理的配伍,联合用药未注意药物相互作用(1)降压0号与白加黑同服;硝苯地平与凯诺同服。白加黑、凯诺中均含有麻黄碱具有收缩血管的作用,使血压升高,所以高血压病人应尽量选用不含麻黄碱的抗感冒药。(2)患者使用氨茶碱或茶碱缓释片,同时口服大环内酯类或喹诺酮类抗菌药。例如:阿奇霉素胶囊与茶碱缓释片或利复星片与氨茶碱片同服。前者使茶碱缓释片或氨茶碱片代谢减少,导致茶碱血药浓度增高,引起中毒,甚至死亡。故应注意血药浓度检测,及时调整剂量。

3.3选药不合理(1)孕妇及哺乳期妇女选用甲硝唑制剂。该类制剂可通过乳汁分泌,也能通过胎盘进入胎儿循环,动物实验显示对幼鼠具致癌作用。(2)为未年患者选用利复星等喹诺酮类抗菌素,这类药可损害软骨发育,18岁以下患者应避免选用[1]。

3.4不必药的联合及联合用药未增加疗效或产生拮抗。如胃动力药与解痉药联用,例如山莨菪碱片与快力(莫沙比利),山莨菪碱为抗胆碱药,能缓解胃肠道平滑肌蠕动,联用产生功能拮抗。

3.5处方中两种药品未注明分服杀菌剂与活菌制剂联合,例如诺氟沙星胶囊与双歧杆菌制剂同方开出,处方中未注明分服。前者为杀菌剂,后者为活菌制剂,联合应用前者使后者的疗效降低,如特殊需要处方中要注明分服。

4书写不规范处方分析(由表2可见)

4.1自然项目不全;(1)无单位(2)无病例号(3)无年龄(4)诊断与用药不符(缺少诊断)例如:诊断高血压处方药为拜糖平;诊断高血压处方药为辛伐他丁。对于这类缺少诊断的处方药剂人员在调剂处方时不能正确判断处方用药的准确性,特别是没有注明年龄的处方,因为不同年龄使用药品的剂量不同,有些药品特殊年龄(老人或小孩)禁止使用。这样药剂人员无法正确判断处方中用药的剂量是否适合该患者,是否存在禁忌,存在一定的医疗隐患。

4.2药名书写不规范例如:处方开出硫酸沙丁胺醇1支,未注明剂型,药剂人员就无法调剂该张处方。必要时还要联系医生确认药品后方能发药。特别是目前市场上药品较多,一个字书写不清就可能造成患者用药错误。例如:硝酸咪康唑栓和硝酸咪康唑霜两个药只相差一个字但用药途径完全不同,用药人群也不同。如稍有麻痹就可能造成医疗差错的发生。所以遇到医生处方药名书写不清时就需要找医生修改处方。这样为患者造成很多不必要的麻烦,同时也使患者对医务人员产生不信任感。

4.3剂量书写不规范;(1)结合雌激素0.625×56/0.625Bid单剂量应为0.625mg(2)硫酸氢氯吡格雷25mg×7/25mgqd单剂量应为75mg医生对药品剂量记忆不清,处方书写的单剂量与实际药品单剂量相差很大。这类处方药剂人员在调剂时如果稍有松心,特别是新药对说明书尚不特别清楚时就可能造成交待患者用法错误,造成用药量过大或过小。这也是造成医疗差错的一大隐患。提醒医生应熟悉药品单剂量应同了解说明书一样清楚。

4.4处方涂改不签字此类问题在调剂处方中也经常能发现。特别是医生在删除药品时只在该药前注明DC而忽视加签字,有时病人嫌药品太贵又不好同医生提出换药,就模仿医生写DC,这使药剂人员再调剂处方时无法辨认是否是医生根据病情需要删除的药品。这样一来很可能造成病人病情的延误。所以提醒医生无论在处方中做任何修改都要加签字,这样既对患者负责也对自己负责,必定处方是具有法律效应的。

5讨论

对门诊处方分析后发现:

5.1本院书写不规范处方占不合格处方的63.7%。说明我院不合理处方主要以处方书写不规范为主。其中自然项目不全,药名书写不规范所占比重较大,约占不合格处方50.5%。根据卫生部的《处方管理办法》的要求,我院门诊部对原有“门诊处方书写制度”进行补充、完善,以不断加强处方的管理,提高门诊处方质量。如:制度中明确规定医生开具处方时应逐项填写,不得漏项,字迹清晰,书写完整、规范。药品名称应与计算机网络维护的名称相符。药品规格、用法、数量,要准确规范,如有修改,应在修改处签名,如需取消,应在药名前注明“DC”字样并签字。

5.2本院不合理用药处方中不必要的联合用药及不合理配伍存在的问题约占不合理用药处方的35.6%,联合用药也增加了药物不良反应的发生率。具报道[2],联合使用5种以下药物时,不良反应发生率为4.2%;20种以上时,不良反应的发生率为45%。说明门诊医生应尽量减少联合用药的品种及种类。

5.3门诊医生对药物基本知识掌握不牢,对药物的药理学及药动学特性缺乏了解,也是造成不合理用药的主要原因。如用法、用量、疗程错误及选药不合理约占不合理用药的60.54%。说明临床医生应加强对药物基本知识的学习,以提高合理用药水平。

5.4充分发挥药师在防范不合理用药中的作用,药房调剂窗口应配备业务素质过硬的审方药师。调剂工作中的审方行为,是实施医学综合信息支持的药学服务的有效措施。他既能体现医院药房优质服务的功能性,又能保证处方合理用药的科学专业性;从而成为保证调配处方质量的重要环节。药师审方对于防范不合理用药具有重要意义。

篇5：不合理用药处方点评分析

药剂科 临床药学室

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程，其意义重大。为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，依据《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010]28号）以及药品说明书，本着促进我院临床用药安全、有效、合理、经济、适度之目的，对处方实行综合评价。现将我院2013年典型不合理用药处方进行点评分析如下：

一、用法用量不适宜

门诊号：08507300 性别：女 年龄：29 临床诊断：早期人工流产

R:莫西沙星片

400mg*3 德国拜耳 用法：1*400mg

po

qd

盐酸克林霉素葡萄糖注射液

200ml 四川美大

用法：1*200ml

ivgtt qd 分析：按照盐酸克林霉素葡萄糖注射液药品说明书，用法用量成人每天0.6-1.2g，分2-4次应用，此方200ml盐酸克林霉素葡萄糖注射液药含1.0g克林霉素且1次给予，1次给药剂量偏大可增加对皮肤和静脉的刺激，增加不良反应的发生率，且1天只给药1次难以达到治疗的血药浓度，因盐酸克林霉素葡萄糖注射液为时间依赖性药物，其成人血药浓度达峰时间约为3h，血消除半衰期约为3h，如减少给药次数，将无法保证有效的血药浓度大于细菌MIC(最小抑菌浓度)时间的百分率，此时不但不能将细菌杀死（这时药物浓度可能使细菌处于亚致死水平），反而可使细菌菌株产生选择耐药，导致细菌耐药性的产生，故此方用法用量不适宜。建议：用法用量每天0.6-1.2g，分2-4次应用。

二、配伍禁忌

门诊号：J139153 性别：女 年龄：18 临床诊断：肠炎 R:奥硝唑氯化钠注射液

0.5g 西安万隆 用法：1*0.3g ivgtt qd 注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠 1.5g 威尔曼 用法：1*1.5g ivgtt qd 0.9%氯化钠注射液（双塞式）100ml 青岛首和 用法：1*100ml ivgtt qd 分析：奥硝唑氯化钠注射液是第三代硝基咪唑类药物，《国家药品质量标准》中规定其为：无色至微黄色的澄明液体，pH:3.0～4.5。因此，奥硝唑氯化钠注射液是一种呈强酸性，并具有强氧化性的药品。注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠是头孢菌素与β-内酰胺类药物的复合制剂，在SFDA批准的说明书中有规定：奥硝唑与半合成抗生素类及头孢类药合用时应单独给药，两者不能使用同一稀释液稀释，应分别溶解稀释，分别滴注。此方中静脉滴注头孢哌酮钠他唑巴坦钠后，同一输液通路贯序输注奥硝唑，造成两种药物在酸性环境中不稳定，易导致其开环生成杂质颗粒，存在理化配伍禁忌。建议：1.奥硝唑与头孢类药物药液不能直接混合。

2.如需联合使用，两组药液应间隔给予。在贯续输注时，应科学安排药物输注顺序，可以根据患者的情况，中间输入一段葡萄糖或0.9%氯化钠注射液冲管，必要时更换输液器，避免药物相互作用。

三、溶媒选择不适宜

门诊号： D000656307 性别 ：女 年龄：4 临床诊断：支气管炎

R:注射用乳糖酸阿奇霉素

0.25g

东药总厂

用法：0.5*0.25g

ivgtt

qd 盐酸氨溴索注射液

15ml 格殷格翰

用法：1*15mg

ivgtt

qd 5%葡萄糖注射液（双塞式）

250ml 青岛华仁

用法：0.5*250ml

ivgtt

qd

小儿豉翘清热颗粒

袋*6 济川制药

用法：1*1袋

po

tid 分析：盐酸氨溴索注射液与5%葡萄糖溶液混合后，与葡萄糖溶液中存在的微量甲醛会发生反应，形成降解产物N-A 873 CL，影响疗效，此方溶媒选择不当。

建议：

1、含盐酸氨溴索活性成分的药物与5%葡萄糖溶液不能直接混合使用

2、含盐酸氨溴索活性成分的药物可与生理盐水（0.9%氯化钠溶液）、林格氏液混合后进行静脉滴注给药。

四、适应症不适宜

门诊号：D000610395 性别：女

年龄：32 临床诊断：上呼吸道感染

R:乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液

100ml 浙江医药

用法：1*100ml

ivgtt

qd

奥硝唑氯化钠注射液

0.5g 西安万隆

用法：1*0.13g

ivgtt

qd 分析：

1、该患者血常规检测结果未见异常，无指征使用抗菌药物乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液及奥硝唑氯化钠注射液。且根据《抗菌药物临床应用指导原则》，约90%由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需常规使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。有继发细菌感染证据者，如症状持续加重、高热不退、咳黄痰、白细胞总数或中性粒细胞增高、C反应蛋白增高，或并发中耳炎、扁桃体炎、鼻窦炎等明确的细菌感染时，才需使用抗菌药物。首选青霉素或第一、二代头孢菌素，过敏者可选用大环内酯类抗菌药物。故本方抗菌药物应用指征不明确。

2、联合用抗菌药物仅限于①病原菌未明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。②单一抗菌药物不能控制的混合感染。③单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病，深部真菌病。故此方无联合用药指征。

建议：根据患者具体症状进行针对性治疗；有细菌感染证据者，可选青霉素或第一、二代头孢菌素，过敏者可选用大环内酯类抗菌药物。

五、临床诊断不规范；适应症不适宜

门诊号：02347977 性别：女

年龄：49 临床诊断：发热；支气管炎 R：新癀片

片

厦门中药

用法：2*1片

po

tid

地塞米松注射液

5mg/1ml 天津金耀

用法：1*5mg

ivgtt

qd 分析：

1、“发热”是临床上最常见的症状，是疾病进展过程中的重要临床表现，临床诊断应使用专业术语，此方临床诊断书写不规范。

2、糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应症给药的情况较为普遍，卫生部《糖皮质激素临床应用指导原则》中要求，加强对激素适应症的管理，严格控制单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中的使用。糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，在抑制炎症、减轻症状的同时，也降低了机体的防御和修复功能，可导致感染扩撒和延缓创口愈合，并且在发热诊断未明前，不可滥用糖皮质激素，以免掩盖症状使诊断困难。此方使用糖皮质激素指征不足。

建议：加强对激素适应症的管理，严格控制单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中的使用。

六、重复用药

门诊号：D000667519 性别：女

年龄：46 临床诊断：偏头痛；焦虑症；脑血管痉挛

R：氟哌嗪吨美利曲辛片

片*20 丹麦

用法：1*1片

po

qd

氟桂利嗪胶囊

5mg*20

西安杨森

用法：2*5mg

po

qd

尼莫地平片（拜耳）

30mg*20 拜耳医药

用法：1*30mg

po

tid 分析：氟桂利嗪胶囊SFDA药品说明书中规定：“避免与β阻断剂或其他钙拮抗剂合用”。氟桂利嗪胶囊与尼莫地平片均为钙通道阻断剂，可阻滞过量的钙离子跨膜进入细胞内，防止细胞内钙负荷过量，也可防止缺血缺氧时大量钙进入神经元，改善脑微循环及神经元代谢，抑制脑血管痉挛、血小板凝聚及血液粘滞度增高等，以及细胸胞膜稳定作用。此方两种药物作用机制相同，属于重复给药。建议： 单用一种钙通道阻断剂。

篇6：门诊中不合理用药处方分析

摘要：目的:了解门诊各科室不合理用药情况，为临床提供用药建议。方法:随机抽查门诊2013年10月-12月处方20176张,根据药品说明书、相关法规及其他循证依据，对不合理用药情况如重复用药、诊断与用药不符、溶媒选用不当、用法用量不当、配伍禁忌、联合用药不合理、选药不合理等进行统计、分析，并将分析结果反馈于临床。结果:不合理用药处方786张,占抽查处方总数的3.9%。其中重复用药90张,占不合理用药处方11.4%;诊断与用药不符267张,占不合理用药处方34.0%;溶媒选用不当54张,占不合理用药处方6.9%、用法用量不当201张,占不合理用药处方25.6%;配伍禁忌80张,占不合理用药处方10.2%,联合用药54张,占不合理用药处方6.9%;选药不合理40张,占不合理用药处方的5.1%。结论:门诊用药基本合理,但仍存在一些问题。药师与医生、护士应加强沟通,逐步改善临床用药合理性。

关键词：门诊处方;不合理用药;处方分析 【中图分类号】R969 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0133-02

合理用药是社会各界普遍关注的主题，然而根据报道，不合理用药导致的死亡占死亡患者的1/3，不合理用药造成的住院患者占1/7［1］。2011年调查显示，我国不合理用药占用药比例的12%-32%，每年因药物不良反应导致死亡的患者约为50余万人［2］。市场因素又加重了我国不合理用药现象。笔者随机抽查了门诊2013年10月-12月处方20176张,根据药品说明书、相关法规及其他循证依据，对不合理用药处方进行分析, 为提高临床合理用药水平提供参考。资料与方法

随机抽查我院门诊2013年10月-12月处方20176张，处方样本基本覆盖各临床科室,具有一定的代表性。根据《处方管理办法》、《中国药典》(2010 年版)、《临床用药须知》(2010 年版)及药品说明书、教科书、文献资料等相关资料，对其中不合理用药处方进行统计分析。将786张不合理用药处方进行统计分析，对存在的主要问题进行讨论,为临床用药提供参考，以提高合理用药水平,更好的推进药学服务。结果

20176张处方中, 用药不合理处方有786张,占抽查处方总数的3.9%。其中重复用药90张,占不合理用药处方11.4%;诊断与用药不符267张,占不合理用药处方34.0%;溶媒选用不当54张,占不合理用药处方6.9%、用法用量不当201张,占不合理用药处方25.6%;配伍禁忌80张,占不合理用药处方10.2%,联合用药54张,占不合理用药处方6.9%;选药不合理40张,占不合理用药处方的5.1%。分类结果见表1。

表1 不合理用药处方统计

不合理用药类别不合理类型处方数占不合理处方%

重复用药 90张11.4

诊断与用药不符267张 34.0%

溶媒选用不当 54张 6.9%

用法用量不当 201张 25.6%

配伍禁忌 80张 10.2%

联合用药54张 6.9%

选药不合理 40张 5.1%

举例分析

3.1 重复用药：(1)一张处方中同时开具美敏伪麻溶液和马来酸氯苯那敏片,这2种药属于抗感冒药,美敏伪麻溶液含有伪麻黄碱60mg,氢溴酸右美沙芬20mg,马来酸氯苯那敏4mg；2种药含有相同的成分马来酸氯苯那敏,同时服用不能增加治疗作用,只会增加药物的不良反应。（2）给腔隙性脑梗塞患者开具血栓通注射液+参芎葡萄糖注射液，血栓通注射液成分为丹参、玄参，反藜芦，参芎葡萄糖注射液成份为盐酸川芎嗪100mg，丹参相当于丹参素20mg；两种药物一起使用，使丹参的剂量增大，容易引起不良反应。（3）给高血压患者开具非洛地平和氨氯地平，因2种药物作用机制相同,属于钙离子拮抗剂,也属于重复用药，同时服用会增加踝部水肿不良反应。

3.2 诊断与用药不符： 该项在处方点评的不合理处方中，历来占据着较大的比例，如(1)诊断为肠炎的患者,处方用药开具甲氧氯普胺、依替米星和非洛地平片, 甲氧氯普胺为止吐药，依替米星为广谱抗生素，非洛地平片为降压药。(2)诊断为糖尿病的患者,处方用药开具胰岛素、硝苯地平缓释片、酚麻美敏片,其中硝苯地平缓释片为降压药，酚麻美敏片为感冒用药。(3)诊断为胃炎的患者,处方用药开具二甲双胍缓释片、阿卡波糖片、奥美拉唑肠溶片和左氧氟沙星片,这4种药中，二甲双胍缓释片和阿卡波糖片用于降低高血糖, 奥美拉唑肠溶片用于抑制胃酸的分泌，而左氧氟沙星片是抗菌药;(4)诊断为皮肤感染的患者,处方用药为依替米星和坎地沙坦片，依替米星为广谱抗生素，坎地沙坦片为降压药;（5）诊断为慢性支气管炎的患者,处方用药开具注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠和铝碳酸镁片,铝碳酸镁片为治疗胃病用药。出现上述错误的原因可能为一个患者同时患有2种以上疾病,医生在诊断处只写一种疾病,却在处方中开具治疗其他疾病的药物。

3.3 溶媒选用不当：目前，临床上最常用的溶媒为0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液，这三种溶媒的PH值是不同的，因此，酸性或碱性的药物就必须选择适合自身特性的溶媒。(1)同类药物中，不同的药物所选择的溶媒也各不相同，如注射用氟罗沙星+0.9%氯化钠注射液,注射用氟罗沙星说明书注意事项中明确写明本品忌与生理盐水或与葡萄糖盐水并用,应选用5%葡萄糖注射液做溶媒，因为两者配伍易发生浑浊;而左氧氟沙星注射液既可以用葡萄糖溶液溶解，又可以用0.9%的氯化钠注射液溶解。(2)注射用泮托拉唑+5%葡萄糖注射液配伍后,出因pH值的影响，泮托拉唑含量降低,变色,说明书中指出，应选0.9%氯化钠注射液做溶媒;(3)抗生素大多以0.9%氯化钠注射液做溶媒，如注射用哌拉西林他唑巴坦粉针+10%葡萄糖注射液配伍,因溶液pH值的改变而产生混浊。（4）由于医生习惯用0.9%的氯化钠注射液做溶媒，因此有的处方开具参附注射液+0.9%氯化钠注射液，而参附注射液说明书规定必须用5～10%葡萄糖注射液溶解。

3.4 用法用量不当：(1)开具阿托伐他汀片时,用法用量中写为“每天一次”。该药是通过抑制胆固醇合成的限速酶羟甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)而发挥其降脂作用,该酶在夜间的活性高,故宜晚上服用;(2)硝本地平缓释片用法为一天3次,每次1片。该药是缓释制剂,说明书要求为bid。（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病患者给予丹参川芎嗪注射液20ｍＬ／次，１日１次，静滴，连续治疗了7ｄ。用药分析：丹参川芎嗪注射液药品说明书推荐剂量为１次5-10ｍＬ。该患者的用药剂量为20ｍＬ，超出说明书规定的剂量用药。（4）外科感染患者给予头孢替唑钠0.5g静滴，QD，疗程为7天。头孢替唑属时间依耐性抗生素，其抗菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，血药浓度在体内代谢达到最高后慢慢下降，当降至无效浓度时就进行下一次用药，可尽量延长药物在体内的有效浓度时间，起到较好的治疗作用。说明书中规定本品应分次给药，目的是缩短给药间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的最小抑菌浓度时间超过60%。头孢替唑达到最小有效浓度后再增加药物浓度也不会提高其抗菌效果，如果一次即给予一日总用药量，不仅会使药效降低，还会造成血药浓度过高，增加代谢负担，导致用药风险增加。故在应用本品时，应严格按照说明书要求分次使用。

3.5 配伍禁忌：(1)炎琥宁注射液加入5%葡萄糖注射液及维生素B6注射液,立刻出现白色浑浊。原因为：炎琥宁注射液+维生素B6注射液存在物理配伍禁忌;(2)输完复方丹参注射液+0.9%氯化钠注射液后，护士没冲管就输入5%葡萄糖注射液+左氧氟沙星注射液，输液管中出现浑浊;因此医护人员输液过程中要注意药物输注的顺序,或用生理盐水冲管,避免2种药物直接接触而发生反应，特别是输完中成药后;(3)醒脑静注射液30ｍＬ合并使用门冬氨酸钾镁注射剂４ｇ。用药分析：药品说明书中用法用量为静滴，１次10-20ｍＬ。而该患者１次使用了30ｍＬ醒脑静注射液，超出了说明书用量，醒脑静为中药注射剂，不应该配伍门冬氨酸钾镁输注。（4）中药饮片处方中同时使用附子和全瓜蒌。附子为毛茛科植物乌头的子根，其与瓜蒌同用属中药十八反的配伍禁忌，附子不宜与瓜蒌同用;（5）中药注射剂本身成分复杂，较易发生不良反应，若临床上常将其他药物加入到中药注射剂中配伍静滴，更增加了不确定性。因此，中药注射剂要求单独使用。讨论

综上可见,门诊用药基本合理,但仍存在一定问题。药物使用不当,不仅达不到治疗疾病的目的,反而会影响疾病的病程及预后,严重者可使患者致残、致死。因此,医师、药师应当增强责任心和使命感，提高专业知识水平，避免药物的滥用，尽量减少和避免不合理用药的发生。

参考文献

[1] 李青，曾繁典．制定我国国家药物政策的紧迫性及其建议［Ｊ］．药物流行病学杂志，２００３，１２（６）：２８１．

篇7：基层卫生院不合理处方分析

郑广军

（秦安县兴丰中心卫生院，甘肃 秦安 741617）

摘要 ：目的 了解基层卫生院不合理处方情况，引起临床医师和药剂人员的高度重视，纠正不规范处方及不合理用药。方法 随机抽取2010年1—12月份门诊处方6526张，对其中不合理处方进行统计分析。结果 不合理处方共328张，占抽查处方的2.33%。结论 临床医生、药师应加强药学及医学知识的学习，医院应加大力度开展处方点评工作，以提高处方质量。

关键词 ： 基层卫生院 ；不合理处方； 分析

处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗文书[1]。具有法律、技术和经济上的意义，其书写质量直接关系到患者的健康与生命安全。尽管如此，在基层卫生院诊疗工作中发现的不合理处方仍然不少。这些不合理处方不仅增加药房工作量，直接影响患者的药物治疗，甚至还存在着医疗事故隐患。为及时纠正不合理处方，提高用药水平，提高处方质量，促进合理用药，笔者对2010我院门诊处方进行随机抽阅，初步筛查评价。资料与方法

随机抽取2010年1—12月份门诊处方6526张（占全年门诊总处方的56%）。依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》、《抗生素临床应用指导原则》为评价标准并结合有关药学知识对处方书写格式及不合理用药等情况进行统计和分析。结果

抽查的6526张处方中，不合理处方239张，占总抽查处方的3.67%。其中书写不规范处方64张，不合理用药处方149张，超常处方26张，详细情况见表1。表1 不合理处方评价分析 [张数（%）]

占类别的

类别

不合理表现

张数

百分率（%）

不规范处方 n=64（26.78）处方前记不规范 处方正文不规范 处方后记不规范

用药不适宜处方 n=149(62.34)适应症不适宜 用法用量不适宜 联合用药不适宜 重复给药

特殊人群用药不适宜

超常处方 n=26(10.88)无适应症用药 开具高档药品 超说明书用药

同时开具2种以上药理作用相同药物

5.02 28 14 24 12 84 19 10 5 6 3

9.2 11.72 5.86 10.04 5.02 35.15 7.95 4.18 2.09 2.51 1.26 3 分析

3.1 书写不规范处方分析

3.1.1 处方前记不规范 主要是不写诊断、年龄或书写不规范。在门诊处方前记中，患者的年龄常常被医生忽视，或年龄只一个“成”字，婴、幼儿也只有大致的年龄，没有日、月龄，更没有注明体重，,这使得药师很难核对处方剂量的准确性。其次，患者性别的书写未被重视，这也让药师难以对处方作出很好的判断，如女性患者是否怀孕而使用禁忌药品等。再次，,临床诊断的书写不完整。在抽查的处方中，临床诊断缺项是一种普遍现象。

3.1.2 处方正文不规范 主要有：(1)未写中文名，药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。在处方调查中，使用“外文名称”开具处方主要有以下几种常用药品，例如：“0.9% N S”应写为“0.9%氯化钠注射液”；“5%G·S.Inj”应写为“5%葡萄糖注射液”；“TAT.Inj”应写为“破伤风抗毒素注射液”。“PN-Na”应写为青霉素钠。（2)未使用药品通用名，而用商品名开处方，如头孢曲松钠写“菌必治”，蒙脱石散写成“思密达”等。(3)药品剂型、剂量、单位不写，调查中发现存在普遍现象，特别是大输液、注射针剂不注明注射液，如5%葡萄糖注射液写成“5%葡萄糖”，肌苷注射液只写成“肌苷”。还存在将剂型错写情况，如将咳特灵胶囊写成“咳特灵丸”，阿司匹林肠溶片写成“阿司匹林片”，给药房人员取药带来很多的困难。(4)皮试药物未注明过敏试验及结果，在实际工作中护士按照大夫口头医嘱或看皮试反应阴性后不告诉大夫就直接用药。(5)医师修改处方后未签名或未写修改日期，按要求处方应字迹清楚并不得涂改，如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。(6)每张处方超过五种药品，有少数处方开具了6种甚至7种药品，表现为撒网式用药。据统计，当联合使用5种以上药物时，不良反应的发生率为4.2%，而联用10种以上的药物时，不良反应的发生率上升为45%。所以应控制联合用药。（7）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方，西药和中成药在同一处方上开具较多见，其主要原因是医生对中成药的成份分辨不清，如镇脑宁胶囊、心血康胶囊，均为中成药，往往被混淆而认为是西药。

3.1.3 处方后记不规范 主要为医生未签名或字迹潦草，药品调配人员及审核药师未签名。

3.2 用药不适宜药处方分析

3.2.1 适应症不适宜用药

（1)首选抗生素不当，如急性化脓性阑尾炎选用头孢哌酮钠和替硝唑注射液，急性阑尾炎致病菌主要有大肠杆菌、类杆菌属和肠菌等，一般以手术治疗为主，有穿孔、局限性腹膜炎、阑尾周围脓肿时首选哌拉西林，次选头孢唑林钠，病变严重者可与庆大霉素或阿米卡星注射液联用[2]。(2)临床诊断为“急性上呼吸道感染”患者，联用抗菌药物。上呼吸道感染90%以上由病毒引起，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等。对病毒感染抗菌药物是无效的，只有当病毒继发细菌感染时，才需要使用抗菌药物。无指征使用抗菌药物会引起机体菌群失调和细菌耐药性的增加。

3.2.2用法用量及给药途径不适宜（1）剂量过小，替硝唑注射液治疗附件炎时一日一次，每次100ml，替硝唑治疗厌氧菌感染用法为200ml（0.8g），每日1次，缓慢静脉滴注，剂量过小不能达到有效血药浓度，使疗效降低。(2)剂量过大，三磷酸腺苷二钠注射液每次用量60mg，三磷酸腺苷二钠注射液为一种辅酶，在终止室上性发作过程中可发生多种心率失常和全身反应，故使用时宜从小剂量开始，无效时逐渐加量，每次不超高40mg。抽查中发现在抢救农药中毒的患者用量偏大，应引起医生的注意。（3）用药时间间隔太长，青霉素类一日一次给药，青霉素类药物系杀菌性抗生素，其杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，一般3-4个半衰期给药一次，日用总剂量分3-4次给药，青霉素半衰期只有0.5小时，1日1次给药根本不能达到有效杀菌浓度，反而会产生细菌耐药性。（4）溶媒不当，青霉素钠在10%葡萄糖注射液中静脉点滴，青霉素钠在中性溶液中比较稳定(pH =6.0-7.5)，在10%注射液内不稳定(pH =3.2-3.5)，且糖的浓度越高分解愈快，故青霉素钠应与生理盐水(pH =4.5-7.0)配伍，快速静脉点滴；注射用奥美拉唑钠用10%的葡萄糖注射液稀释溶解，奥美拉唑钠结构属于苯并咪唑类，是弱碱性化合物，其水溶液不稳定在酸性溶液中很快分解。（5）几种降压药物联用，1日3次。降压药要依从生物钟规律，血压在上下午各出现一次高峰，因此，为有效控制血压，1日仅服1次长效降压药，以晨7时为最佳服用时间，一般抗高血压药不宜在睡前或夜间服用。（6）助消化药干酵母片，多酶片等在餐前服用。餐前胃酸浓度较高，可破坏酶的活性，酶类助消化药应在餐中服用，以充分发挥酶的消化作用。

3.2.3 联合用药不适宜：（1）奥美拉唑胶囊和吗丁啉片合用：奥美拉唑是质子泵H+抑制剂，抑制胃酸的分泌，其疗效与胃内滞留时间密切相关，而吗丁啉促进胃肠蠕动，使奥美拉唑在胃内停留时间缩短而降低生物利用度。（2)阿司匹林和卡托普利合用：阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可对抗卡托普利借助前列腺素释放，而达到降压和激活血管紧张肽原酶的作用，而降低疗效。（3）减少吸收，降低疗效：在处方中发现奥美拉唑胶囊和硫糖铝联用较普遍，硫糖铝需在酸性条件下与胃黏膜的蛋白质结合形成保护膜，覆盖溃疡面，奥美拉唑抑制胃酸的分泌，使胃内pH值升高，从而破坏硫糖铝分解所需的酸性环境，减弱了硫糖铝的作用。（4）肌苷与维生素C联用，维生素C可使肌苷的效价降低或消失，因此不宜合用；三磷酸腺苷二钠（ATP)与维生素C联用，应分开应用，因为三磷酸腺苷二钠在pH低于6．8的水溶液中极不稳定，化学结构易发生改变而降效。（5）氢氯噻嗪与卡托普利联用治疗高血压：可引起肾素－血管紧张素系统阻滞，使血压下降过低，甚至休克。（6）左氧氟沙星与氨茶碱联用治疗老年肺心病：老年人茶碱清除率缓慢，而左氧氟沙星竞争肝P450酶，导致茶碱浓度升高而中毒；（7）庆大霉素与西咪替丁联用治疗慢性胃炎：两药都有神经肌肉阻断作用，两者的此种作用可发生相加或协同。同样原理，西咪替丁不应与其他氨基糖甙类抗生素合用。（8）多潘立酮（吗丁啉）和山莨菪碱（654-2）联用，山莨菪碱为抗胆碱药，对多潘立酮有拮抗作用，降低药物疗效，不宜联合。

3.2.4 重复给药（1）甲氧氯普胺与多潘立酮（吗丁啉）联用：同为促胃肠动力药，联用可增加椎体外系副作用的发生。(2)扑尔敏与赛庚啶、氯雷他定合用，因他们都能选择性地阻断H1受体而产生抗组胺作用，无合用必要。（3）注射液青霉素钠与氨苄西林联用：为增加青霉素的抗菌谱，青霉素和氨苄西林一直以来成为临床抗感染的常规联合用药方法，但由于两者发挥抗菌效应的作用点均在于细菌壁上青霉素结合蛋白（数量的有限性），联用时可相互竞争作用点而呈现拮抗作用，不利于发挥各自的抗菌作用，同时存在交叉耐药性，故不提倡这两种药物联合应用。

3.2.5 特殊人群用药不适宜（1）氟哌酸用于小儿：由于喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物应避免用于18岁以下未成年人，(2)阿司匹林片用于12岁以下儿童，10岁左右儿童，患流感或水痘后忌用阿士匹林，否则可诱发Reye氏综合征，严重者可致死[3]。（3）70岁老人支气管炎用环丙沙星+泼尼松。氟喹诺酮类药物有严重中枢神经系统不良反应，还有致脚跟腱病，甚至跟腱断裂的严重不良反应，尤以60岁以上老人居多，与激素并用则剧增，故老人慎用，不宜与激素合用。3.3 超常处方

3.3.1 无适应症用药 抗生素的滥用尤为严重，无指征应用抗菌药物：未合并感染的冠心病患者应用阿莫西林克拉维酸钾经脉滴注。

3.3.2 开具高档药品

顺从患者要求开具维生素类及钙制剂，如21种金维他，高钙片等。不合理使用维生素，不仅造成药物的浪费，而且还可能引起维生素之间的不平衡，影响机体的正常功能，甚至造成中毒。钙剂大量服用使血钙增加，可导致肌肉及关节痛，共济失调，多尿，尿石等毒性反应。

3.3.3超说明书用药

腹泻患者，庆大霉素注射液口服；低钾患者，口服氯化钾注射液。口服庆大霉素注射液及氯化钾注射液可刺激胃肠道，易发生胃肠道不良反应。

3.3.4 为同一患者开具2种以上药理作用相同药物药物 在联合用运抗高血压药、非甾体抗炎药、抗感冒药及抗过敏药时表现更为突出：硝苯地平+尼莫地平+氟桂利嗪胶囊（西比灵），布洛芬片+肠溶阿司匹林片+炎痛喜康片，克感敏+感冒清胶囊+伤风胶囊，苯海拉明片+赛庚啶片+扑尔敏片。这些药物的联合使用，表面看可增加疗效，但事实相反，可造成药理拮抗，降低疗效，或剂量加大不良反应增加甚至引起药物中毒[3]。

4.讨论

4.1 在基层卫生院医疗工作中,不合理处方产生的原因是多方面的：(1)临床医生知识结构老化，基本药理知识欠缺，尤其是部分中医师开具西药方，或西医师开具中成药方时对一些以商品名命名的药物所含成分、剂量了解不多，在未经核实的情况下凭经验开出处方。(2)药剂人员把关意识不强，长期以来，药剂人员一直处于“弱势”的从属地位，没有充分发挥药师的职能，对处方的合理性审核不够重视。(3)农村合作医疗的实施，一些患者为了“享受”农村合作医疗待遇，常要求医生开高档要药，或为家庭准备感冒药，营养药及补钙药等，结果造成重复用药及过度用药。(4)部分医生受利益驱动，不顾职业道德，开具大处方、人情方，结果造成抗生素及高档药物的滥用。

4.2 针对上述原因,笔者认为,应当采取以下措施：（1）加强对《处方管理办法》、《抗生素临床应用指导原则》及相关合理用药知识的学习，提高临床医生的医疗水平。(2)药剂科要及时介绍新药，使医生尽快了解掌握新药的正确名呈、规格、剂型、使用方法、不良反应及禁忌证。(2)严格实行处方点评制度，认真落实“四排队”“八排队”工作，并落实相应的处罚奖励制度，用制度管好医生手中的笔。(3)临床医生、药师、护理人员三者相互监督，相互配合，促进临床合理用药。

参考文献

[1] 叶咏年，李大魁.药学综合知识与技能[M].北京：中国医药科技出版社，2007:13 [2] 葛建国.不合理用药实例分析（1）[J].中国乡村医药杂志，2001，11（1）:20 [3] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2003:38，181

附：郑广军，男，出生年月：1977年2月

职称：药师，科室：药剂科

篇8：常见不合理处方分析

1 资料与方法

随机抽查2013年1~12月中窗口药师审核干预与未干预处方共6000张, 根据《处方管理办法》、《新编药物学》、《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等资料对用药不适宜处方进行统计分析, 判断其用药的合理性, 对不合理用药情况进行归类整理。

2 结果

不合理用药处方186张, 占抽查处方的3.10%。本文就各类型选取有代表性的处方进行分析探讨, 供临床参考。具体情况见表1。

3 分析

3.1 重复用药:

同类药物或同种药物重复应用, 剂量相加, 可导致严重的不良反应[2]。常见的有2种抗组胺药物联合使用, 2种非甾体抗炎药联合使用等。处方1:男性患者, 22岁, 诊断为急性荨麻疹, 处方予依匹斯汀片+西替利嗪平, 二者同属组胺H1受体拮抗剂, 作用机制相同, 只需要使用其中一种就能起到抗过敏的作用, 同时使用, 不良反应相应增加。处方2:女性患者, 30岁, 诊断为上呼吸道感染, 处方予氨酚伪麻美芬片 (日片) /氨麻美敏片Ⅱ (夜片) +对乙酰氨基酚片, 氨酚伪麻美芬片 (日片) /氨麻美敏片Ⅱ (夜片) 为复方制剂, 含有对乙酰氨基酚0.5 g, 联用会导致对乙酰氨基酚的剂量过大, 易造成肝脏损害。

3.2 用法不合理:

药物的用法不当包括给药间隔不合理, 给药时间不合理, 给药途径不合理等。给药方案的制定除了根据药物代谢动力学外, 还要考虑药物的剂型因素, 时间药理学对临床合理用药的影响。药物作用受机体节律性的影响, 在药效强度、毒性大小及体内过程等方面表现出明显差别[3]。因此, 应根据人体这种昼夜节律变化来合理用药。处方1:女性患者, 56岁, 诊断为支气管哮喘, 给予茶碱缓释片0.1 g, 每天3次。相比普通剂型, 缓释片具有多种治疗优势, 可减少服药次数, 减少血药浓度波动[4], 药物在体内平稳释放, 血药浓度平稳保持12~14 h, 所以0.1 g q12h即可。处方2:男性患者, 65岁, 诊断为哮喘, 处方予孟鲁司特钠片10 mg, 每天1次, 处方中未注明晚上服用, 因为哮喘患者夜晚呼吸道阻力增加, 通气功能下降, 呈现昼夜节律变化, 故晚上服用效果好。处方3:男性患者, 5岁, 诊断为皮疹, 给予吸入用布地奈德混悬液局部外用。该药不具备软膏剂的质量要求, 达不到良好透皮吸收的治疗作用, 治疗效果差, 延误病情。

3.3 溶媒选用不当:

选择溶媒时, 应注意溶媒对药物稳定性的影响, 注射药物配伍不当, 不但影响药物的疗效, 还会引起药物的不良反应。处方1:男性患者, 61岁, 诊断为冠心病, 处方予丹参注射液+0.9%NS静滴。中成药注射液所含成分复杂, 多为大分子有机物, 用0.9%NS稀释可因盐析作用产生大量不溶性微粒, 增加输液反应的发生率。说明书提示应用5%葡萄糖注射液100~500 m L稀释后使用。处方2:男性患者, 54岁, 诊断为慢性肝炎, 处方予多烯磷脂酰胆碱注射液+0.9%NS静脉输注。本药带有大量的不饱和脂肪酸基[主要为亚油酸 (约占70%) , 亚麻酸和油酸], 所以只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释, 严禁用电解质溶液稀释。

3.4 使用禁用药品:

选药不当是导致药源性疾病的重要原因, 其中使用禁用药品最为常见。处方1:女性患者, 63岁, 诊断为心率失常, 有支气管哮喘病史, 处方予普萘洛尔片口服。说明书提示, 支气管哮喘患者慎用本品, 因为普萘洛尔为非选择性β受体阻滞剂, 对β1、β2受体都有阻断作用, 阻断气管β2受体, 可致支气管痉挛, 引起哮喘。处方2:男性患者, 10岁, 诊断为上呼吸道感染、发热, 处方予尼美舒利片0.1 g q12h。说明书儿童用量提示, 禁止12岁以下儿童使用。其对儿童造成中枢神经系统、肝脏不良事件发生。

3.5 联合用药不合理:

联合用药的意义在于提高疗效, 减少不良反应。不合理的联合用药可降低疗效或增加毒性, 干扰治疗, 加重病情。处方1:地高辛+氢氯噻嗪, 后者为排钾性利尿药, 使血钾降低, 则心脏对强心苷的作用更为敏感, 易发生心率失常。处方2:氨茶碱+西咪替丁, 后者为酶抑制剂, 合用时可增加茶碱的血清浓度和毒性, 不宜合用。

3.6 抗生素使用不合理:

门诊抗生素不合理使用主要有:无指征使用抗菌药物;给药次数、给药剂量不合理;抗菌药物品种选择错误, 联合用药不适宜等。处方1:男性患者, 3岁6个月, 诊断为上呼吸道感染, 处方予头孢克洛干混悬剂0.125 g, 每天3次;利巴韦林颗粒0.1 g, 每天3次;阿奇霉素分散片0.15 g, 每天1次。处方分析: (1) 上呼吸道感染90%由病毒引起, 一般不需要抗菌药物治疗, 少数病例可继发细菌感染, 可由肺炎支原体、百日咳博得特菌或肺炎衣原体引起, 此时可给予抗生素治疗。此患者未在实验室检查下就使用三联抗生素治疗, 属于滥用抗生素[5]。无指征使用抗菌药物, 除了增加患者经济负担, 还会导致细菌耐药。 (2) 头孢克洛与阿奇霉素联合用药不适宜。阿奇霉素为速效抑菌剂, 抑制细菌蛋白质的合成, 迅速使细菌处于静止期, 使头孢克洛繁殖期杀菌作用减弱。处方2:女性患者, 15岁, 诊断为尿道炎, 处方予氧氟沙星片0.2 g, 每天3次。氧氟沙星属于喹诺酮类抗生素, 18岁以下的青少年及小儿禁用, 此类药物可引起幼龄动物软骨损害。

4 讨论

通过对我院2013年门诊处方抽查分析, 目前存在不合理用药情况较多, 分析主要原因有: (1) 门诊药师工作量大, 专业知识不够扎实, 审核处方时未能做到“四查十对”; (2) 医师对合理用药知识了解不够, 存在重诊断轻用药现象; (3) 医院未能加强对医师合理用药知识的培训, 处方管理制度有待健全。对策: (1) 药师定期参加培训, 努力提高自身的专业知识, 发挥对处方质量的监督作用; (2) 完善医师工作站, 加强合理用药宣传, 使医师及时了解新药信息, 掌握合理用药知识; (3) 开展临床药学工作, 药师走进临床, 与医师进行沟通, 促进合理用药; (4) 严格执行处方点评制度, 将合理用药工作纳入医疗质量考核指标范围。

摘要：目的 对门诊处方不合理用药情况进行归类分析, 以促进合理用药。方法 随机抽查2013年112月中窗口药师审核干预与未干预处方共6000张, 根据《处方管理办法》、《新编药物学》、《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等资料对用药不适宜处方进行统计及分析。结果 不合理用药处方186张, 占抽查处方总数的3.10%。其中重复用药22张 (11.83%) ;用法不合理53张 (28.49%) ;溶媒选用不当15张 (8.06%) ;使用禁用药品7张 (3.76%) ;联合用药不合理29张 (15.59%) ;抗生素使用不合理52张 (27.96%) ;其他8张 (4.30%) 。结论 我院门诊处方的水平有待进一步的提高, 医师应加强相关知识的学习, 提高处方的质量;药师应加强对不合理用药处方进行干预, 促进患者用药安全、有效。

关键词：不合理用药,分析,对策

参考文献

[1]刘中兴.我院门诊处方不合理用药调查分析[J].中国医院用药评价与分析, 2008, 8 (1) :71-72.

[2]罗正良, 冯秀珍.某院门诊处方不合理用药的调查分析[J].中国医药指南, 2013, 11 (13) :44-45.

[3]徐叔云.临床药理学[M].北京:人民卫生出版社, 1999:115.

[4]邓昂, 陆进.缓控释制剂的用药错误[N].中国医学论坛报, 2013-04-22 (A5) .