心肌缺血性后适应

心肌缺血性后适应（精选七篇）

心肌缺血性后适应 篇1

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 实验动物 健康雄性Wistar大鼠 (河北省医科大学实验动物中心提供) , 体重240 g~260 g。

1.1.2 试剂与主要仪器 Pinacidil、二甲基亚砜 (DMSO) 、HEPES、Even’s blue染液和TTC (2, 3, 5-氯化三苯基四氮唑) 染液:Sigma公司;其余试剂为国产分析纯。配制溶液使用Milli-Q纯水;乳酸脱氢酶 (LDH) 试剂盒购自南京建成生物公司;RM6240BD型多道生理信号采集处理系统及YPJO1型压力换能器为成都医疗仪器厂产品。

1.2 方法

1.2.1 实验分组 将实验动物随机分为5组:Ⅰ组为对照组 (假结扎组, n=8) , 仅在左冠状动脉前降支 (LAD) 下穿线, 不结扎, 持续210 min。Ⅱ组为缺血再灌注组 (n=8) , 可逆性结扎LAD造成心肌缺血30 min, 不给药物干预, 再灌注持续3 h。Ⅲ组为吡那地尔药物后适应组 (n=24) , 心脏局部缺血30 min, 在再灌注前1 min给予吡那地尔药物干预, 直到再灌注后9 min, 共给药10 min。包括3个不同剂量亚组, Ⅲa组 (吡那地尔25 μmol/L药物后适应组) , Ⅲb组 (吡那地尔50 μmol/L药物后适应组) , Ⅲc组 (吡那地尔100 μmol/L药物后适应组) , 每组8只。

1.2.2 离体大鼠心脏局部缺血再灌注模型的建立 按照Hausenloy等[7]报道的方法建立模型。

1.2.3 测定指标 各实验组大鼠心脏梗死面积。危险区面积百分比 (AAR/LV) 、心梗面积百分比 (AN/AAR) 。用酶学速率法测定心脏灌流漏出液中LDH活力。心功能指标监测。用RM6240B生物信号采集处理系统2.0e, 记取缺血前和再灌注3 h时的心率 (HR) 、左室收缩压 (LVSP) 、左室舒张末压 (LVDP) 、左室压力最大上升速率 (+dp/dtmax) 和左室压力最大下降速率 (-dp/dtmax) 等, 计算再灌注3 h时与缺血前相比HR、LVSP-LVDP、+dp/dtmax和-dp/dtmax等各值的回复率, 进行对比分析。

1.3 统计学处理 实验数据以均数±标准差$(\overline{x}\pm s)$表示, 用SPSS 10.0对数据进行统计分析。

2 结 果

2.1 对心肌梗死面积的影响效应

离体大鼠心脏局部缺血再灌注模型经不同浓度吡那地尔干预后, 与Ⅱ组相比, 各药物后适应组梗死面积的相对值均有所降低 (P<0.05) 。Ⅲb组与Ⅲa组、Ⅲc组相比, 心肌梗死面积减少最明显。表明后适应具有饱和性, 即药物后适应有最佳的浓度。详见表1。

2.2 心功能指标监测

对再灌注3 h时的心率、LVSP-LVDP、+dp/dtmax和-dp/dtmax的回复率数据进行多组间单因素方差分析 (ANOVA) 。3个吡那地尔剂量亚组的LVSP-LVDP、+dp/dtmax、-dp/dtmax较Ⅱ组有增高 (P<0.05) 。Ⅲb组LVSP-LVDP、+dp/dtmax-dp/dtmax较Ⅲc组增高 (P<0.05) 。Ⅲb组数值上较Ⅲa组好 (P>0.05) , 肯定了吡那地尔的药物浓度依赖性。详见表2。

2.3 心脏灌流漏出液中LDH活力的变化

离体大鼠心脏局部缺血再灌注模型经不同浓度药物干预后, 心脏灌流漏出液中LDH活力的变化与梗死面积的变化大致呈平行。与Ⅱ组比较, Ⅲb组LDH活力显著降低 (P<0.05) 。详见表3。

3 讨 论

心肌缺血性后适应 篇2

关键词：缺血后适应,急性心肌梗死,糖尿病,预后

当冠心病患者出现急性心肌梗死(AMI)时,说明病情已经较为严重,若合并糖尿病时,AMI的症状则会更为复杂,预后较差。缺血后适应对于缺血/再灌注心脏的保护功效,近年来得到较为广泛的关注。本研究旨在研究对AMI合并糖尿病经介入治疗后设置缺血后适应方式,以考察心肌缺血后适应对急性心梗并糖尿病患者的心肌保护作用。现把结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院从2010年9月~2013年9月我院所收治的首次ST段抬高性急性心梗合并糖尿病患者20例作为观察组对象,其中男14例,女6例;平均年龄(69.1±7.7)岁。同时选取采用常规PCI治疗患者20例作为对照组对象,男13例,女7例;平均年龄(70.6±9.5)岁。两组患者在年龄和性别上差异均无统计学意义(P>0.05),且均符合WHO的缺血性心脏病命名与诊断标准,确诊为急性心肌梗死。

1.2 治疗方法

两组患者均采用常规药物溶栓治疗,方法为尿激酶(沈阳中国医科大学制药有限公司生产,国药准字H20033957)150到200万U,静脉滴注,在半小时内滴注完成;血管再通情况:对照组再通17例,观察组再通18例;于15d后行经皮腔内冠脉成形术(PTCA)。观察组患者在血管通血1min之内采用PTCA球囊对梗死血管进行为时30s的阻塞,撤除球囊再次灌注30s,如此重复3次。而对照组则在血管再通3min之内不作任何处理,然后再继续常规操作。术后采用肝素钠600~1000U/h静注,连续静注24h;再使用低分子肝素5000U/次,2次/d,皮下注射1周[1]。

1.3 疗效评价

参考李锦祥等的相关疗效评定[2]:(1)观察两组患者CPK、CK-MB和c Tn T峰值的变化以判断心肌坏死的情况;(2)测定左室射血分数(LVEF)判定患者心功能指标;(3)记录两组患者术后并发症的发生情况。

2 结果

2.1 心肌酶峰值与LVEF

观察组患者在CPK、CK-MB和c Tn T峰值浓度均低于对照组患者,术后三个月LVEF值明显高于对照组。差异均有统计学意义(P<0.05),详情见表1。

2.2 术后并发症

结果显示,观察组患者在梗死后心绞痛、严重心律失常的发生率均低于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。而心源性死亡的发生率与对照组比较则无统计学意义(P>0.05),详情见表2。

3 结论

糖尿病与缺血性心脏病的发生密切相关,研究认为高血糖与血糖的控制不佳均有可能增加大血管病变的发生率,且心肌梗死的面积和血糖呈线性相关关系。同时,由于胰岛素的缺乏,导致心脏抗缺血再灌注性损伤的保护降低,令心肌收缩功能减弱[3]。这些研究结果都表示,当AMI合并糖尿病发生时,患者的情况都比较复杂,预后也不容乐观,因此亟需寻求方法改善患者预后。

注:与对照组比较,*P<0.05。

注:与对照组比较,*P<0.05。

PCI技术由于可快速有效地恢复心肌再灌注,因此已经成为临床上治疗AMI的主要手段,但治疗后容易出现心肌I/R损伤,因此为了弥补PCI治疗所带来的损害,缺血后适应成为今年来学者灌注的焦点。通过多次反复心肌缺血可以令之后再次缺血的程度降低,减少心率失常发生率,缩小心肌梗死的范围并维持在梗死后的心功能[4]。临床治疗的结果也显示,在经过缺血后适应治疗后,患者的心肌功能和心肌酶峰值浓度等指标均优于对照组患者,显示出其良好的治疗效果。并且各项并发症的发生率也低于对照组,说明能更好促进患者健康,改善其预后。但心源性死亡率差异不显著,可能与样本容量不大,差异无法显示所致。

但有研究指出,由于血糖上升和细胞亚气管改变都会对心肌细胞缺血/再灌注的耐受性产生影响,从而减少了心肌缺血后适应对于心肌细胞的保护,因此AMI合并糖尿病患者的预后依然不及单纯AMI患者,这些都需要临床工作者继续努力进行研究从而找出有效方法。

综上所述,我们认为PCI治疗中加用缺血后适应治疗,可以改善AMI合并糖尿病患者预后,且无需额外产生治疗费用,不会造成患者经济负担,适合在今后临床治疗中推广使用;同时我院属于基层医院,暂未开展急诊直接PCI治疗,行缺血后适应治疗效果受限;在可行急诊直接PCI治疗单位应用效果更佳。

参考文献

[1]张庆华,闫华,李莉,刘晓坤,赵碧琼,田美荣.缺血后适应对急性心肌梗死合并糖尿病患者临床及预后的影响[J].中国全科医学,2012,15(1B):142-144.

[2]李锦祥,柏萍,徐惠芬.缺血预适应对急性心肌梗死合并糖尿病患者预后的影响[J].中国综合临床,2004,20(9):769-771.

[3]于宏颖,赵昕,全南虎,郑杨.糖尿病与心肌缺血后适应保护[J].临床心血管病杂志,2009,25(11):806-808.

心肌缺血性后适应 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择山西省大同市三医院2011年1月—2013年1月住院的首次急性心肌梗死病人286例, 符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》标准[3]。男176例, 女110例, 年龄 (46.6±24.4) 岁。心肌缺血预适应:首次急性心肌梗死前48h内发生>1次胸骨后或心前区疼痛持续2 min~30 min。将286例分为两组心肌缺血预适应组 (IP组) 156例;非心肌缺血预适应组 (NIP组) , 首次急性心肌梗死前无心绞痛证据, 共130例。两组病人在性别、年龄、体重、血脂、高血压、糖尿病等差异无统计学意义。

1.2治疗方法

两组均采用常规药物扩张冠状动脉、抑制血小板聚集、调节脂代谢稳定斑块、抗凝等治疗, 如无禁忌证加用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 或血管紧张素转换酶受体抑制剂 (ARB) , 糖尿病病人予口服药物和/或胰岛素降糖治疗等;具备溶栓条件者 (有适应证、无禁忌证、病人及家属接受) 进行静脉溶栓, 溶栓药物为阿替普酶rt-PA (商品名:爱通立, 勃林格殷格翰药业有限公司生产) 。

1.3 观察指标

心肌酶采用美国雅培公司生产的AEROSET全自动生化分析仪进行分析。于病人入院后即刻、6h、12h、18h、24h分别取静脉血测定心肌酶:肌酸激酶 (CK) 、肌酸磷酸激酶同工酶 (CK-MB) 、乳酸脱氢酶 (LDH) , 测出各酶谱的峰值。心肌损伤标志物采用美国罗氏心肌肌钙蛋白I (cardiactroponini, cTnI) :入院后即刻、6h、12h、18h、24h分别取静脉血, 观察其峰值浓度;结合CK、CK-MB、LDH峰值间接评估心肌梗死面积。恶性心律失常是指包括lown3级以上室性早搏 (VT) 、短阵或持续性室性心动过速 (VT) 、心室纤颤 (VF) 、心房颤动 (AF) 、Ⅱ度~Ⅲ度房室传导阻滞 (AVB) 。心功能衰竭诊断标准依据Killip分级分为Ⅱ级~Ⅳ级。

1.4 心血管事件 (MACEs) 评定

住院期间及出院随访1个月内出现的不良心血管事件, 包括入院后的梗死后心绞痛、再发AMI、心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、心源性死亡。记录期间有无主要终点事件发生。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较用两样本均数的t检验, 率的比较用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人肌钙蛋白I、心肌酶谱比较 (见表1)

2.2 两组病人心血管事件发生率比较 (见表2)

例 (%)

2.3 两组恶性心律失常发生率比较 (见表3)

例 (%)

2.4 临床预后

286例AMI病人中有6例住院期间临床死亡, 余280例出院后随访1个月发生心源性死亡3例;住院及出院后随访1个月内共出现心功能不全8例, 梗死后心绞痛发作50例, 恶性心律失常75例。其余的经药物治疗基本无临床症状。

3 讨论

急性心肌梗死通常是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生斑块破裂、血小板聚集致血栓形成, 使冠状动脉部分或完全阻塞, 发生冠状动脉血供急剧减少或中断, 使闭塞冠状动脉供应的心肌出现缺血性坏死, 进而引起一系列的临床症状, 起病急、病情重、并发症多、病死率高为病变特点, 其恶性心律失常的发生及病人的预后与梗死面积的大小密切相关。动物实验表明, 短暂关闭冠状动脉, 再恢复血流, 反复数次后, 心肌即可抵抗更为严重的缺血-再灌注损伤, 并将这种缺血耐受现象称为心肌缺血预适应[4]。Kloner等[5]提出, 梗死前心绞痛对心肌梗死住院期预后的有益作用来源于心肌缺血预适应, 梗死前存在的心绞痛是缺血预适应的标志。研究表明[6]心肌缺血预适应对心脏的保护可能通过释放触发因子、中介物质及效应物质3个基本环节。有研究表明[7]心肌缺血预适应的保护作用与心肌局部代谢所产生的活性物质有关。而心绞痛所致的心肌缺血预适应可促进侧支循环建立, 为受损的心肌提供新的血供途径[8]。当急性心肌梗死发生时, 由于大量心肌细胞损伤, 使血清中各种酶释放入血, 在临床上可通过静脉血得以检测。LDH在发病4h~24h开始升高, 持续增高可达7h~12h。CK在发病2h~4h开始升高, 可达正常上限10~12倍, 12h~24h达到高峰, 2d~4d恢复正常。CK-MB在发病36h开始升高, 12h~24h达到峰值, 如无并发症3d后恢复正常。国内外表明研究[9,10], 通过测定心肌梗死病人血中CK及CK-MB可以估计心肌梗死面积的大小, 峰值越高, 梗死面积越大。cTnI在心肌梗死发生后3h~4h开始升高, 于11h~24h达到高峰, 7d~10d降至正常, 具有组织特异性强、在血中出现早、测定方法快速、诊断窗口期长等优点, 是诊断AMI的金标准。有研究表明[11]cTnI的升高水平与心肌损伤的程度成正比。高水平的cTnI和更严重心肌缺血、坏死和更差的心功能密切相关, 对预后判断和早期干预都有十分重要的临床价值。血清cTnI升高的病人早期预后较差, 是预测发生心血管事件的高危者[12]。

心肌缺血性后适应 篇4

1 缺血后适应的提出与作用机制

2003年Zhao等[1]首先发表了关于缺血后适应的研究报道, 证实用犬缺血再灌注模型, 在冠状动脉再灌注开始时进行短暂、重复的开通与再闭, 随后恢复冠状动脉血流, 最终可限制梗死范围、减轻缺血心肌组织的水肿和中性粒细胞积聚、改善内皮细胞功能;并发现在限制梗死范围与改善内皮细胞功能方面与缺血预适应有近似的效果。Zhao等[1]将这种与缺血预适应相对应的对缺血再灌注心肌的保护作用称为缺血后适应。相对于不易实施的缺血预适应, 缺血后适应在介入术后易于进行, 可控性强, 具有极高的研究价值, 其后该理论在多种动物模型实验中得到证实, 并在临床试验中得到印证。对于在手术操作中再灌注与闭塞的循环次数及每次的循环时间, 目前仍无统一的方案发表, 多数研究者的共识是循环3次～6次, 每次时间控制在10 s～30 s, 其对心脏的保护作用是可以肯定的[2]。

缺血预适应的作用机制尚未完全阐明, 现有研究结果显示它是一个多因素参与的复杂过程, 包含了减少机体氧自由基产生, 抑制组织线粒体内的钙超载及减轻血管内皮功能失调等被动机制, 也含有激活一些机体自身的保护机制, 如再灌注损伤生存激酶 (RISK) 、一氧化氮 (NO) 及活性氧簇 (ROS) , K+ATP通道等被激活的主动心肌保护机制是现在研究的重点。

2药物后适应的提出及研究

药物后适应的理论是Tsang等[3]在对缺血后适应的研究过程中提出的, 研究者发现在心肌缺血后再灌注开始前较短的时间内给予某些药物可减轻随后的缺血再灌注损伤, 发挥心脏保护作用。相关研究证明, 在再灌注时给予腺苷、促红细胞生成素、缓激肽、胰岛素、利钠肽、他汀类及挥发性的麻醉药等都可以通过激活RISK途径减少心肌梗死面积。药物后适应因为药物的选取及使用时间和使用方式都对再灌注的影响重要, 现均为单纯成分的西药研究, 这些药物已用于对减弱致命性再灌注损伤的研究, 可为将来在临床应用提供依据。

3缺血再灌注手术前后的中医病机转变

随着临床上实施经皮冠状动脉内介入治疗 (PCI) 的患者逐渐增多, 对缺血再灌注手术前后的中医病机分析有了一定的认识。陈可冀等[4]认为冠心病的主要病机为“心血瘀阻、血脉不通”, 其后又提出“瘀毒内蕴, 瘀毒致变”的假说[5], 使得活血解毒法成为治疗冠心病的主要方法, 他认为冠心病稳定期为“瘀毒内蕴”, 在经历一个量变到质变的过程后, 最终坏血伤脉, 变发急性冠脉事件。以PCI手术患者为例对再灌注前后进行病机分析, 术前患者以胸痛剧烈, 痛有定处, 烦躁不安, 口唇紫暗, 舌黯, 苔黄腻或白腻, 脉涩沉弦为多见, 为毒瘀阻络, 兼夹痰、湿等邪。术后则表现有异, 多数患者表现为胸痛明显缓解, 但少气懒言, 面色恍白, 乏力, 纳差, 汗多, 舌淡黯苔白, 脉细弱等本虚症状;部分患者可先有发热、心胸烦闷, 舌红苔黄, 脉数等热毒症候。考量前者为术后标实症状缓解, 虚证显现, 手术耗伤正气故虚证更加突出[6], 后者出现的病机可为患者正气尚存, 邪气亢盛, 气血不调, 瘀毒阻络, 其后随着正气的衰弱, 热毒症状消失而以气虚阳虚症状为主, 甚至是大气下陷和中气下陷症状[7]。

对于缺血再灌注术后患者的中医病机变化, 不同学者的认识同中存异。其共同的认识是再灌注手术是一种侵入性治疗, 会损伤人体正气, 陈可冀等提出介入手术属外源性损伤, 其病理过程与中医的心脉痹阻, 心脉不通有雷同之处, 亦属于血瘀证范畴, 术后气虚证加剧, 血瘀证较前改善, 故应补气活血[8]。笔者认为从中医理论分析, 再灌注手术直接开通闭塞的血管, 可视为药性极为峻猛的“破血药”, 中药上认为此类药物药性峻猛, 易耗气、动血、伤阴, 故阴血亏虚, 气虚体弱者应慎用。本证患者本有心气不足, 胸阳不振, 故经受再灌注手术后, 正气亏耗更甚, 本虚症状明显。对再灌注损伤的分析目前较少, 一观点为阴盛格阳, 阴阳格拒;认为再灌注之前缺血心肌的病机是阳虚阴盛, 且缺血时间越长, 阳虚阴盛越重。再灌注之时缺血心肌阳气骤然来复, 一方面是阳虚阴盛已极, 另一方面是阳气骤然来复, 极易形成阴盛格阳、阴阳格拒的病机。尤其是在阳气骤然来复的最初一瞬间, 阴阳格拒最为严重, 故再灌注早期更易造成再灌注损伤[9]。一观点为气虚血瘀, 内有浊毒, 认为心气虚衰, 无力帅血运行, 血行不畅, 而致血瘀。再灌注后首先出现心律失常, 中医的描述为“脉结代”为血瘀证的典型证候之一。手术使心体骤损, 心气暴衰, 必然引致脏腑功能、气机升降、水液代谢的严重失调, 体内毒物不能及时排除, 因而蕴积体内, 浊毒内生[10]。针对再灌注治疗的利弊, 有学者提出应审慎对待合理应用介入治疗的手段, 包括把握好介入治疗的适应症, 合理应用辅助检查诊断冠状动脉疾病, 结合活血化瘀药物等相关方药治疗, 权衡获益与风险探寻适合的治疗策略等, 使患者得到最大的治疗获益[11]。针对“瘀毒致变”的假说提出的在冠心病稳定期对“瘀毒内蕴”高危患者采用活血解毒治疗大法在出现急性冠脉事件之前进行预防性治疗更是体现了“未病先防”、“既病防变”的中医优势。

4以“覆取微似汗”为代表的治疗原则

在《伤寒论》中, 一些细节值得我们注意, 如桂枝汤证方后注“……温覆令一时许, 遍身似有汗者益佳;不可令如水流离, 病必不除”, 这里强调了张仲景驱邪不伤正的治疗原则。桂枝汤针对太阳中风证, 风邪在表, 治疗时应解肌表风邪, 需小发汗、“微似汗”, 若“令如水流离”即为大发汗, 则伤津而阳虚。再如十枣汤的组成和服法, 因为方中三味药均为攻逐水饮的峻猛之药, 故以大量大枣, 先煮烂后纳药末, 且要“强人服一钱匕, 羸人服半钱……得快下利后, 糜粥自养”, 张仲景分别采取了加入大量甘缓养胃的大枣同服, 按照不同体质分剂量服用及服药后喝粥以养胃气等多重方法已达到驱邪不伤正的目的。《金匮要略·虚劳》中治疗虚劳干血的大黄蛰虫丸则“缓中补虚”, 丸中伍有虻虫、水蛭、蛰虫等多味破血药物, 但由于本证虚劳为本, 虽急则治其标, 但不能骤泻, 故提出缓中之法:配以地黄、芍药、甘草等滋阴养血;成药以丸剂, 缓和药性;和丸如小豆大, 每次少量服用, 即每次小剂量服用。张仲景从细微处指出辨证施治尤其是治疗本虚标实证时要尽量做到驱邪不伤正。

5从“覆取微似汗”看缺血后适应与药物后适应

缺血后适应这种保护作用的获得在手术操作中非常简单, 即在再灌注开始时进行数次短暂、重复的开通与再闭, 如果将再灌注治疗视为一味峻猛的破血药, 那么这种开通与再闭的操作则可视为分次小剂量给药, 或者是通过制炼使药性和缓如成丸或成散, 是为“减毒”。这样操作的目的即为驱邪不伤正, 与“覆取微似汗”的目的一致, 即为在“服药”过程中, 通过可操控环节, 尽量缓和“药性”, 使邪去正不伤, 或少伤。对于现有的药物后适应研究, 仅有单纯西药的实验证据存在, 但实验证明, 再灌注开始短期使用的具有心肌保护作用的药物均是通过激活机体自身的主动保护机制如再灌注损伤生存激酶途径起作用, 而这种激酶途径在体内的自我保护机制, 与中医正气的范畴不谋而合。

从张仲景在多方多证的治疗中运用多种方法减轻驱邪过程中对正气损害的经验看, 将缺血后适应与药物后适应联合应用是可以同时运用的, 而将运用中药在再灌注围术期进行联合治疗也是一项可行的实验研究。根据再灌注损伤的中医病机分析补益心气, 温通心阳为主, 活血解毒化痰为辅, 是为“欲攻之, 当随其所得而攻之”, 根据术前不同的标实症状的轻重变通使用, 使正气不虚邪气不盛, 令缺血后适应与药物后适应对心肌的保护作用最大化。

6已有的相关实验证据

在缺血后适应的基础上加用中药治疗的研究目前不多, 且发表的结果尚局限于动物实验。但实验均证明加用中药治疗的缺血后适应效果相对单纯手术方法干预更好。梁玉兰等[12]在银杏达莫注射液对兔缺血后适应心肌保护作用的实验中发现, 缺血后适应联合应用银杏达莫注射液, 可以产生协同作用, 加强缺血后适应对心肌的保护作用。张大武等[13]在观察益气活血中药联合缺血后适应保护缺血再灌注大鼠心肌损伤机制的实验中证实, 益气活血中药可加强缺血后适应对再灌注大鼠心肌的保护作用, 其机制可能与抑制心肌组织Toll样受体2、4以及其下游促炎性细胞因子的表达有关。张蕾等[14]在观察活血解毒中药伍对大鼠缺血后适应心肌组织的保护作用时发现, 活血解毒中药配联合缺血后适应可显著减轻再灌注所造成的炎症反应及氧化应激, 抑制心肌酶的释放, 减小动物心肌梗死面积, 保护心肌组织。张大武等[15]在芎芍胶囊联合缺血后适应对大鼠缺血/再灌注心肌单核细胞趋化蛋白-1 (MCP-1) 及肿瘤坏死因子 (TNF-α) 的影响研究中发现, 芎芍胶囊可加强缺血后适应对缺血再灌注大鼠心肌的保护作用, 其机制可能与抑制MCP-1、TNF-α表达和炎性细胞浸润有关。

心肌缺血性后适应 篇5

1 电生理机制

1.1 lPC消除跨壁折返的形成

急性心肌缺血引起心肌阻抗 (resistance of tissue, Rt) 增加, Rt升高导致心肌组织电传导减慢或阻滞, 表现为跨壁传导时间 (transmural conduction time, TCT) 延长 (即心内膜向心外膜电传导时间延长) 。TCT 延长、心内膜不应期 (ERP) 缩短、心外膜可兴奋性快速恢复是形成跨壁电折返 (心内膜-心外膜-心内膜) 的基础, 跨壁折返是发生缺血再灌性心律失常 (如VT、VF) 最可能的机制。

ZHU等[2]研究离体豚鼠心室肌发现, 缺血15 min时, 对照组TCT由缺血前的27±2 ms立即增加到58±3 ms, 而在IPC组, TCT仅延长到41±1 ms (两组相比, P<0.01) 。在对照组, 缺血期完全性跨壁传导阻滞的发生率为39%, 而IPC使其下降到7%, P<0.05。再灌注期, 对照组TCT继续延长, 此时再灌注心律失常发生;而IPC明显缩短了TCT的延长 (即减轻了跨壁传导阻滞) 。HONG等[3]研究离体大鼠心室肌也发现IPC阻止跨壁传导延迟。为了使心肌再次兴奋而产生跨壁折返, 总TCT (激动从心内膜传到心外膜的时间与激动再从心外膜返回心内膜的时间之和) 必须长于心内膜ERP。张建军等[4]也报告IPC促进了缺血期ERP的延长, 减少了不应期的离散度, 改善了传导缓慢, 减少了折返的发生。但WANG等[5]研究离体大鼠心肌发现, lPC明显缩短缺血期左、右心室肌的ERP, 认为IPC的抗心律失常作用是增加VT的阈值所致。IPC也通过缩短单向动作电位时程 (MAPD) 而发挥抗心律失常作用。BOTSFORD等[6]分别测定了缺血期心内膜下心肌 (ED) 和心外膜下心肌 (EP) 的MAPD90, 发现在缺血20～30 min两者离散度达14.3～38.8 ms, IPC消除了ED及EP的MAPD90的不同步变化, 两者在缺血后同期离散度仅为0.7～13.6 ms, P<0.05。认为IPC改善了细胞间电失偶联的程度, 减轻了电流强度的下降及传导速度的减慢, 有助于阻止折返的形成。

1.2 IPC消除心室肌各部分复极化不一致性

QT离散度 (QTd) 的概念是1985年GOMPBELL等首先提出。1990年DAY等认为心电图QT间期的差异并非测量技术上的伪差, 而是心室复极局部差异的反映。1992年HGHAM、1994年DAVEY等均认为QTd可反映心室复极化不均一程度的改变。临床观察及动物实验已证实, IPC可以消除心室肌各部分复极的不一致性, 减少了折返的形成, OKISHIGE等[7]报道, 47例PTCA患者进行连续5次球囊扩张, 后3次心电图QT离散度 (QTd) 较前2次明显减低 (P<0.05) ;徐志宏等[8]对70例进行PTCA患者进行了QTd测量, 结果显示第3、4次球囊扩张时, QTd明显较第1、2次减低 (P<0.05) , 且第4次扩张时QTd恢复到扩张前水平。可以认为IPC减少了缺血导致的QTd的增加, 消除了心室复极的不同一性是其抗心律失常的电生理机制之一。

1.3 IPC改变了单个的心肌细胞电生理特性

IPC对单个心肌细胞电生理特性的影响也是近年来研究的热点之一。IPC对静息膜电位 (R御) 的影响报道结果比较一致。缺血导致RMP下降, 发生轻度除极, 持续整个缺血期, 再灌注期迅速恢复到基线水平。lPC使缺血早期RMP下降更迅速, 使缺血后期RMP迅速回复, 并于再灌注期形成超极化状态。

IPC对动作电位 (AP) 的影响仍存在争议。HAMADA等[9]研究发现在IPC组犬心肌细胞动作电位时程 (APD) 无变化, 而对照组 (缺血/再灌注) 组APD明显缩短。ZHU等[2]报道, 在对照组心肌缺血时, APD快速缩短, 在5～lOmin时显著缩短 (51±5 ms) , 持续到缺血期结束。再灌注后APD逐渐延长, 到再灌注30 min时延长到123±6 ms, 但IPC并不影响缺血/再灌注期心内外膜APD。这提示APD缩短并不是IPC产生心肌保护作用的机制。IPC使缺血早期各参数变化更迅速, 使细胞超极化。最终使心肌细胞Na+失活, 兴奋性下降或丧失, 从而抗缺血早期心律失常, 并促使缺血晚期APA、Vmax、APD90的恢复, 限制了再灌注期各参数的过度延长。但KASAMAKI等[10]报道, 缺血使APD90进行性缩短, 而IPC加重了这一变化。认为APD缩短, 减少了细胞内Ca2+超载, 抑制了延迟后除极是其抗心律失常机制之一。

2 离子机制

2.1 众多研究证明, 线粒体三磷酸腺苷敏感性钾通道 (KATPC) 激活可维持正常传导, 抑制再灌注性心律失常发生。

GROVER等[11]在豚鼠灌流心脏及灌流心室肌标本上证实KATPC开放剂BMS-l80448或Gromakalim可显著改善缺血后心功能的恢复。李翠兰等[12]首次用全细胞膜片钳技术在豚鼠心室肌细胞上观察了模拟缺血和再灌注期间KATP电流的变化情况, 结果对照组和IPC组的KATP电流分别由实验开始时的 (97±14) VS (94±16) PA开始至第3次短暂缺血5 min时的 (35±23) VS (472±310) PA (P<0.01) 。然后在持续性缺血晚期和再灌注过程中KATPC的开放程度在两种间无显著差异, 以上效应可被优降糖 (Glibenclamide, Glb) 阻断, 说明IPC可导致KATPC在预适应末及随后长时间缺血早期的适度激活, 但并不影响长时间缺血晚期和再灌注过程中的开放程度。

2.2 Ca2+在lPC抗心律失常中的作用 持续缺血再灌注引起钙超载, 钙超载一方面启动了细胞坏死及凋亡程序, 使细胞发生不可逆坏死。另一方面钙超载诱发后除极易致恶性心律失常的发生。lPC能减轻和延缓细胞内Ca2+ ([Ca2+]i) 升高所导致的心肌损害。FABRICE PRUNIER等[13]研究猪的缺血再灌注心肌证实, 使用腺病毒诱导肌浆网钙泵 (SERCA2a) 过表达调节钙循环, 降低钙超载, 可以减少缺血再灌注性心律失常。而且肌浆网钙泵 (SERCA2a) 过表达对室性心律失常的保护只有在再灌注损伤出现电不稳定, 钙超载时起作用。这种SERCA2a特异性作用对于临床新药研发具有重要意义。这些结果说明钙在IPC抗心律失常作用中发挥了重要的作用。

3 细胞内信号转导机制

IPC的细胞内信号转导机制相关报道众多, 其保护作用产生过程大致分3个环节:短暂缺血刺激机体产生并释放内源性触发物质;触发物质激活受体介导的细胞内信号转导通路;产生效应物质发挥抗心律失常作用, 即触发因子-调节通路-终末效应。其与抗心律失常作用有关的研究如下。

KENICHIRO KODA等[14]研究豚鼠离体心肌发现IPC时, 肥大细胞表面的腺苷受体活化, 从而激活蛋白激酶C (PKC) , 介导了乙醛脱氢酶2 (ALDH2) 的活化, 活化的ALDH2抑制肥大细胞释放肾素, 肾素减少抑制血管紧张素-醛固酮系统 (RAS) 激活, 交感神经末梢去甲肾上腺素释放减少, 使再灌注性心律失常率明显降低。研究中分别应用腺苷受体、PKC、ALDH2的激动剂与抑制剂以及ALDH2的脱敏剂, 分组分步实行对照, 三者的激动剂和抑制剂分别模拟和抑制了IPC的抗心律失常作用, 均具有统计学意义, 说明了细胞内存在这样一个完整的独立的信号转导系统, 通过抑制RAS激活来减少再灌注性心律失常的发生率。

4 展望

心肌缺血性后适应 篇6

关键词：心肌缺血,心肌再灌注损伤,超声心动描记术,斑点追踪显像,疾病模型,动物,狗

存活心肌是心肌缺血后的一种特殊存在形式,经治疗其功能可部分或完全恢复。检测存活心肌及范围对个体化治疗、评价疗效和估计预后有重要的指导意义[1]。近年来,斑点追踪显像已用于评价存活心肌,但圆周应变对检测存活心肌的作用各研究结果不尽相同[2,3]。本实验采用犬缺血-再灌注模型,探讨斑点追踪显像评价存活心肌的价值。

1 材料与方法

1.1 实验动物

普通犬14只,雌雄不限,体重11~18kg,平均(14.5±2.7)kg。

1.2 动物模型建立

实验犬常规备皮、消毒后,静推戊巴比妥钠(20mg/kg)全麻,快速气管插管,呼吸机维持呼吸。连接肢体导联心电图。采用胸骨正中切口开胸暴露心脏,悬吊心包,选择左冠状动脉前降支第2对角支后或第1对角支的远端套扎(3h缺血和1h再灌注),心肌缺血依据心电图ST-T段抬高、局部心肌变暗红色和节段运动不良确认造模成功。

1.3 图像采集及分析

采用GE Vivid 7超声诊断仪M3S(1.7~3.4MHz)探头进行图像采集,帧频>50帧/s。探头置于心脏前方特制的含37℃生理盐水的水浴槽中(液体量适中)。待图像显示满意后,连续采集基础状态下和再灌注1h左心室中部水平短轴切面图像各3~5个心动周期图像存储,通过出现乳头肌的突起确认采集水平。二次谐波显像,心电图门控。按照美国超声心动图学会指南将左心室划分成6个相等的节段。

采用Echo PAC软件脱机分析,一个心动周期定义为从一个R波峰值到下一个R波峰值。选取清晰图像定帧于收缩末,手动仔细勾画心内膜边缘,手动调节心外膜的边界,以保证回声斑点位于室壁心肌内。软件自动选择等距的6个感兴趣区内适合的稳定声学目标进行追踪,随后给出一个应变-时间分布图。胸骨旁短轴观,径向应变朝向左心室的中间,而圆周应变沿左心室壁弯曲,更高的圆周应变意味着更负的百分率值。

所有的时间间隔测量均以收缩期开始为标志,定义为心电图上R波峰值开始之前的10ms。测量结果包括收缩末期径向应变和圆周应变;收缩末期定义为在应变(率)-时间分布图中,当径向应变率从先前的正向值变成0的时间;或者圆周应变率从先前的负向值变成0的时间。0应变率的时间点代表从收缩到舒张的过渡。

1.4 TTC染色

图像采集结束后,静脉推注10%KCl处死犬,取出心脏,沿着心脏短轴切面切开,并确保切面垂直于左心室腔的长轴,层厚4mm。置于1%TTC磷酸盐缓冲液中,放入37℃恒温水浴箱20min。根据不同的颜色鉴别梗死心肌(呈苍白色)、存活心肌(淡红色)和正常心肌(砖红色)。每个节段的梗死面积(%)=各节段由于缺少TTC染色的苍白区域面积/各节段的总面积×100%。梗死面积>50%的节段认为是梗死的、非存活的心肌;≤50%、无梗死者认为是存活心肌[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件,各节段自身基础与再灌注后径向应变和圆周应变比较行配对t检验;各节段之间再灌注后径向应变和圆周应变比较采用单因素方差分析,节段间均数的多重比较用Bonferroni法。梗死面积>50%组与梗死面积≤50%组的径向应变和圆周应变的比较采用两独立样本t检验,采用ROC曲线比较径向应变和圆周应变预测心肌梗死面积≤50%的优越性,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各节段梗死面积和应变测值

缺血3h后,梗死区多数出现在阻断冠脉的相关供血区(前壁、前间壁),这些节段的收缩末期径向应变和圆周应变也相应减少;而在非相关供血区域(后壁、下壁、间壁及侧壁)未见明显梗死形成,相应的收缩末期径向应变和圆周应变未见明显减少。在TTC染色无明显梗死区的下壁,基础状态与再灌注后收缩末期的圆周应变差异无统计学意义(P>0.05);在TTC染色无明显梗死区的侧壁和间壁,基础状态与再灌注后收缩末期的径向应变差异无统计学意义(P>0.05),然而,下壁的径向应变有一定的增大(P<0.05)。在梗死面积较大的相关供血区,径向应变和圆周应变减少更明显(P<0.01)(表1、图1、2)。

2.2 梗死面积与收缩末期径向应变和圆周应变比较

与梗死面积≤50%的节段相比,梗死面积>50%的节段中,收缩末期径向应变和圆周应变减少,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

注:乳头肌水平短轴各节段间比较,(1)P<0.01,(2)P<0.05

2.3 径向应变及圆周应变检测心肌存活性的ROC曲线分析

收缩末期圆周应变有较好的能力预测心肌存活性,相应的ROC曲线下有较大的面积(图3)。以圆周应变≤-4.92%,判定心肌存活的敏感度为90%,特异度为94%;以径向应变≥9.72%,判定心肌存活的敏感度为77%,特异度为84%。两者判定心肌存活的优劣性差异无统计学意义(Z=-1.74,P>0.05)。

注:与梗死面积>50%比较,(1)P<0.01,(2)P<0.05

3 讨论

3.1 存活心肌及其意义

存活心肌通常指冬眠心肌和顿抑心肌,具有结构上的完整性,其收缩功能的减低是可逆的,血流再通后,其功能可部分或完全恢复[5]。室壁变薄的瘢痕节段不具有存活性。

目前,再血管化广泛用于治疗缺血性心肌病,其疗效取决于坏死心肌的透壁程度、梗死面积以及梗死部位[6]。因此,再血管化术前应常规检测心肌存活性[7,8]。对于有存活心肌的患者行血运重建术会在多个方面受益:增加射血分数,减少充血性心力衰竭症状,提高生存率。而对于无存活心肌的患者行血运重建术并不能降低其死亡率,也不能改善左心室整体功能,相反,这类患者还需承担手术带来的风险。冠状动脉搭桥术手术期间死亡率为5%~30%,对于有存活心肌的患者行再血管化治疗,其年死亡率约为3.2%,而无存活心肌的患者再血管化治疗后其年死亡率达7.7%[9]。此外,有存活心肌的患者围术期死亡率远低于无存活心肌的患者。因此,准确检测存活心肌对缺血性心肌病患者的危险分层及临床决策具有重要意义。

3.2 目前检测存活心肌的方法

检测存活心肌的方法主要有:低剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图、MRI、单光子发射计算机断层显像以及正电子发射断层显像等。近年出现的斑点追踪显像,因其无需对比剂、简单安全、可实时动态观察心肌病变而备受关注。

在固定的二维图像上,组织内存在多种形式的斑点,大小约20~40像素,代表了心肌组织内相关目标的运动,是一种心肌形变的指标,反映了内在的心肌力学。通过逐帧追踪这些斑点的空间运动,可以得出局部心肌的形变参数。斑点追踪显像所测的收缩期应变指标与声学微测量法和延迟增强MRI显像有很好的一致性[3]。Cho等[10]报道由斑点追踪显像所获得的应变参数要优于组织多普勒,这主要是由于斑点追踪显像无角度依赖性,且是整个节段的平均应变,受主观因素影响较小,因而具有较高的可重复率。相反,组织多普勒获得的是整个节段内感兴趣区的局部应变,因而有较大的变异。此外,用斑点追踪显像评价存活心肌比一些传统方法具有更高的敏感性[11]。

3.3 斑点追踪显像检测存活心肌

TTC染色是检验心肌不可逆损伤的“金标准”,是确定实验动物存活心肌与梗死心肌的可靠方法。心肌在径向和圆周方向上的收缩主要由外层心肌纤维决定,如果发生透壁性心肌梗死,将会显著影响短轴功能,因此,短轴功能是心肌存活性的标志[12]。本实验中阻断冠状动脉前降支后,心肌梗死主要发生在前降支供血区域,这些区域的径向应变及圆周应变明显减低,在无梗死形成的下壁和后壁,径向应变有一定程度的增加(P<0.05),可能与其代偿作用有关。

收缩期应变反映了局部心肌功能和梗死的程度,径向应变是检测心肌存活性的较好指标,但Gjesdal等[13]及Fang等[14]研究表明,圆周应变和纵向应变与梗死面积更具相关性。本研究中,圆周应变有更大的ROC曲线下面积,提示圆周应变可能是检测心肌存活性的可靠指标。这可能是由于沿着径向方向上从心内膜到心外膜所能追踪的距离大约是1cm,而沿着圆周方向上该距离大约是2.5cm,因此,在取样容积内圆周应变比径向应变能追踪到更多的斑点,因而能更准确地反映心肌的形变。进一步比较表明,两者判定心肌存活的优劣性差异无统计学意义(P>0.05)。

3.4 本研究的局限性

本研究用TTC染色作为心肌存活的标准,仅是一个离体的、组织学的标准,而不是功能上的标准。预测存活心肌的功能恢复,需要更多临床相关的有关心肌活力的检测。此外,心肌形变是一个复杂的三维过程,目前超声心动图还不能给出剪切力应变和透壁应变梯度。

心肌缺血性后适应 篇7

1 材料与方法

1.1 实验动物与主要试剂

32只健康清洁级雄性Wistar大鼠 (体重250 g±30 g, 山西医科大学动物中心提供) ;腺苷 (美国Sigma公司) ;红四氮唑 (TTC) 及Evans 蓝 (上海申能-德赛诊断技术有限公司) ;TUNEL细胞凋亡检测试剂盒、Bcl-2及Bax免疫组化检测试剂盒 (北京中山生物工程公司) 。

1.2 动物模型制备及分组

以20%乌拉坦 (5 mL/kg) 腹腔麻醉, 连续监测Ⅱ导联心电图。开胸暴露心脏, 在左冠状动脉前降支 (LAD) 距左心耳下缘2 mm处穿过丝线, 提起后以套管夹闭造成冠状动脉阻塞。用随机数字表法将32只大鼠随机分组, 每组8只。假手术组 (Ⅰ组) :开胸只穿线不结扎血管, 麻醉维持150 min;缺血再灌注损伤组 (I/R) :缺血30 min, 再灌注120 min;腺苷预处理组 (Ⅱ组) :缺血前5 min, 股静脉缓慢输注腺苷305 μg/ (kg· min) , 持续5 min, 然后处理同I/R组;腺苷后处理组 (Ⅲ组) :缺血30 min后, 股静脉缓慢输注腺苷305 μg/ (kg· min) , 持续5 min, 而后再灌120 min。假手术组和缺血再灌注组均于前述注射腺苷相同时间点于股静脉缓慢输注等量生理盐水, 5 min内滴注完作为对照。

1.3 观测指标

1.3.1 心肌梗死范围的测量

于实验终点将LAD重新阻塞, 左心室内推2%Evans 蓝2 mL, 2 min后迅速剪下心脏, 分离缺血区 (无蓝色) 和非缺血区 (蓝色) 、坏死区 (灰白色) 和非坏死区 (深红色) , 滤纸吸干将非坏死心肌称重, 梗死范围以坏死心肌占缺血心肌重量的百分比表示。

1.3.2 心肌细胞凋亡的检测

取缺血区心肌组织, 放在10%中性甲醛液中, 固定24 h以上, 逐级乙醇脱水, 石蜡包埋切片。凋亡细胞的细胞核为深浅不一的棕黄色或棕褐色, 非凋亡细胞核呈蓝色。在高倍镜下, 每张切片随机选取10个视野, 每个视野计数100个细胞中凋亡阳性的细胞数, 然后加在一起, 即可得到凋亡阳性细胞千分率。

1.3.3 Bcl-2、Bax蛋白表达水平

应用与TUNEL法相同的组织石蜡切片行Bcl-2、Bax蛋白免疫组织化学检测。一抗1∶50PBS稀释的Bcl-2、Bax抗体。具体步骤严格按SP试剂盒说明操作, DAB显色, 中性树脂封片。用PBS代替一抗作为阴性对照。蛋白阳性表达细胞的胞质呈棕黄色或棕褐色, 细胞核蓝染为不表达。在每张切片上, 分别随机选择10个视野, 每个视野计数100个细胞中Bcl-2、Bax蛋白表达阳性的细胞数, 然后加在一起, 即可得到蛋白表达阳性细胞千分率。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0统计软件。实验结果以均数±标准差$(\overline{x}\pm s)$表示, 对均数进行方差分析 (F检验) , 两组间比较应用 t 检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 心肌梗死范围

Ⅱ组和Ⅲ组梗死范围均明显低于I/R组 (P<0.05) 。详见表1。

2.2 心肌细胞凋亡的检测

I/R组凋亡心肌细胞明显增加, 呈弥漫分布, Ⅱ组和Ⅲ组凋亡细胞较少, Ⅰ组偶见凋亡的心肌细胞。I/R组有较高的心肌细胞凋亡率, 较Ⅰ组明显增高 (P<0.05) 。与I/R组比较, Ⅱ组和Ⅲ组心肌细胞凋亡率明显降低 (P<0.05) 。详见表2。

2.3 Bcl-2及Bax蛋白表达水平

Bcl-2及Bax蛋白阳性反应积聚于胞浆中, 呈棕黄色。I/R组Bax表达阳性细胞率明显高于Ⅰ组 (P<0.05) , 而Bcl-2表达阳性细胞率明显低于Ⅰ组 (P<0.05) 。与I/R组比较, Ⅱ组和Ⅲ组Bcl-2表达阳性细胞率明显升高 (P<0.05) , Bax表达阳性细胞率明显降低 (P<0.05) , 而两组间无统计学意义 (P>0.05) 。详见表2。

3 讨论

腺苷是由心肌细胞和血管内皮细胞释放的一种内源性物质, 能够开放钾通道, 抑制钙超载, 在预适应和I/R损伤中起保护作用。目前, 腺苷作为缺血再灌注损伤中重要的保护性物质已被公认, 其对缺血预适应的作用已经明了。但对于腺苷后处理, 以及它对细胞凋亡和凋亡相关基因蛋白Bcl-2、Bax的作用, 对缺血再灌注损伤心肌的保护作用机制, 国内外研究甚少。

以往一直认为心肌缺血/再灌注损伤后的细胞死亡是坏死。但近年来许多学者研究证实, 心肌缺血/再灌注细胞凋亡还存在另一种死亡形式——凋亡[6,7,8]。

细胞凋亡是由许多基因参与的细胞结束其生命的过程。有着非常复杂的调控机制, 其中Bcl-2基因家族是目前较为公认与凋亡密切相关的基因, Bcl-2基因产物主要定位于线粒体膜, 核膜及内质网上。有研究表明细胞凋亡减弱时, Bcl-2表达增强;反之, 细胞凋亡增强时, Bcl-2表达减弱。Bcl-2抗凋亡的作用可能与抗氧自由基, 钙超载及细胞内蛋白酶变化有关。也有学者认为与Bcl-2能保持线粒体膜的稳定性, 抑制细胞色素C和凋亡诱导因子释放有关[9]。Bcl-2家族中Bax功能与Bcl-2相反, 具有促进细胞凋亡的作用。最近研究表明, Bax通过与线粒体上Bcl-2蛋白形成二聚体发挥作用, 当Bax高表达时, 形成同源二聚体Bax/Bax促进凋亡, Bcl-2高表达时, 形成异源二聚体Bcl-2/Bax以抑制凋亡的发生。

本研究结果显示, 腺苷预处理和腺苷后处理都可明显减少梗死范围及心肌细胞凋亡, 已证明均对心肌缺血再灌注损伤有保护作用, 且两者无统计学意义 (P>0.05) 。本实验还发现, 正常心肌细胞有一定量的Bcl-2和Bax基因表达, 当心肌遭遇缺血和缺血再灌注时, Bcl-2基因表达显著下调, Bax基因表达显著上调, 并同时伴有心肌细胞凋亡显著增多;而腺苷预处理和后处理可以显著提高Bcl-2蛋白表达, 降低Bax蛋白的表达, 显著减少心肌细胞凋亡。但对Bcl-2和Bax的详细机制, 还有待于进一步研究。

腺苷预处理及后处理均能减少心肌细胞凋亡, 且两者无明显差异。其机制可能通过上调Bcl-2表达和下调Bax表达而实现的。但是, 从心肌缺血不可预知的角度来讲, 腺苷后处理是在缺血心肌发生之后进行, 弥补了腺苷预处理临床应用的缺陷, 更具有临床潜力。

摘要：目的研究腺苷后处理对大鼠心肌缺血再灌注心肌细胞凋亡及Bcl2和Bax蛋白的影响。方法32只Wistar大鼠随机分为4组 (每组8只) :假手术组 (Ⅰ组) :开胸只穿线不结扎血管, 麻醉维持150min;缺血再灌注组 (I/R组) :结扎30min, 再灌注120min;腺苷预处理组 (Ⅱ组) :缺血前5min, 股静脉缓慢输注腺苷305μg/ (kg.min) , 持续5min, 而后再按I/R组操作;腺苷后处理组 (Ⅲ组) :缺血30min后, 股静脉缓慢滴注腺苷305μg/ (kg.min) , 持续5min, 而后再灌注120min。采用TUNEL法观察各组心肌细胞凋亡, 应用免疫组化SP法观察Bcl2和Bax蛋白的表达。结果与I/R组比较, Ⅱ组及Ⅲ组心肌梗死范围均明显减小, 心肌细胞凋亡率降低 (P<0.05) , Bax表达水平明显降低, Bcl2表达水平明显升高 (P<0.05) , 而Ⅱ组和Ⅲ组间差异无统计学意义。结论腺苷后处理可以减轻再灌注心肌细胞的凋亡, 这一过程可能是通过上调Bcl2表达和下调Bax表达而实现的。

关键词：腺苷,细胞凋亡,Bcl2,Bax,大鼠

参考文献

[1] Van Domburg RT, Sonnenschein K, Nieuwlaat R, et al.Sustained benefit 20 years after reperfusion therapy in actute therapy in acute myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol, 2005, 46:15-20.

[2]Zhao ZQ, Morris CD, Budde J M, et al.Inhibition of myocardial apoptosis reduces size and i mproves regional contractile dysfunc-tion during reperfusion[J].Cardiovasc Res, 2003, 59 (1) :132-142.

[3] Philipp S, Downey JM, Cohen MV, et al.Postconditioning must be initiated in less than lminute following reperfusion and is dependent on adenosine receptors and PB-kinase[J].Circulation, 2004, 110 (supplⅢ) :168-170.

[4] Yang ZQ, Day YJ, Toufektsian MC, et al.Infarct-sparing effect of A2A-adenosine receptor activation is due primarily to its action on lymphocytes[J].Circulation, 2005, 111 (17) :2190-2197.

[5] Kreckler LM, Wan TC, Ge ZD, et al.Adenosine inhibits tumor necrosis factor-release from mouse peritoneal macrophages via A2A and A2B but not the A3 adenosine receptor[J].Pharmacol Exp Ther, 2006, 317 (1) :172-180.

[6] Gottlieb RA, Burlesen KO, Kloner RA, et al.Reperfusion injury induces apoptosis in rabbit cardiomyocytes[J].J Clin Invest, 1994, 94:1621-1628.

[7]Kajstura J, Cheng W, Reiss K, et al.Apoptosis and necrosis myo-cyte cell death areindependent contributing variables of infarct size in rats[J].Lab Invest, 1996, 74:86-107.

[8] Piot CA, Padmanaban D, Ursell PC, et al.Ischemic preconditioning decrease apoptosis in rat hearts in vivo[J].Circulation, 1997, 96:1598-1604.