医疗保险体系

医疗保险体系（精选十篇）

医疗保险体系 篇1

站在医疗保障的角度, 可以看到当前全国各地发展的并不均衡, 甚至是几个阶段同时并存, 遇到的问题也存在很大差异, 但下一步的改革需要在一些基本层面进一步达成共识, 下面仅以天津为例, 就此探讨三个问题。

坚定信心, 坚持改革

在实现城乡统筹、全市统筹和全民医保之后, 今年以来天津遇到了一些新情况, 突出表现为医疗费用上涨幅度快, 基金压力增大;社会各界关注度增高, 对医保的很多政策和措施提出了疑问。同时也了解到部分兄弟省市也遭遇类似问题, 甚至在发展的很多问题上有所反复。对待这些问题, 经过反思认为, 与过去单兵突进相比, 当前医保置身于医改大的形势之中, 改革中的问题肯定超出既往。然而回顾“十一五”医疗保障确立的地位和发挥的作用, 足以证明走过的道路是正确的, 发展的方向是符合历史潮流的, 也证明了对医保的把握和的判断。应当坚定信心, 努力完成“十二五”期间的改革任务。

第一, 社会保险法确立了医疗保险的法律地位, 实现了医保从一般政策向基本法的突破。《社会保险法》的颁布实施, 结束了我国社保制度仅以不同效力的政策为支撑的历史, 为我国社保制度的改革进一步提供了基本法律依据, 把国家关于建立健全社会保障体系的一系列重大决策和战略部署转化为长期、稳定的国家法律制度安排。

第二, 掌握医疗保险发展的基本规律, 实现从国企改制配套地位向独立社会制度的突破;从职工向居民, 从城镇向农村的突破;从自身发展向三医联动、协调发展的突破。改革伊始, 顶住压力, 在妥善解决下岗职工和关闭破产企业职工医疗保障的同时, 跨越职业人群与非职业人群界限、城镇户籍与农村户籍界限, 把保障的范围一步步扩大全市所有人口, 实行城乡居民一个制度、全市统筹、多档参保、自主选择、待遇挂钩, 将医疗保险这一公共品的公平性、可及性与公众的自主选择性、灵活性有机结合了起来。在社区医疗机构推行预付制结算办法, 缓解医院资金垫付压力, 调整门诊报销政策, 提高一级医院的城镇职工医保门诊报销比例, 限定城乡居民医保门诊只在一级医院报销, 贯彻了国务院提出的“保基本、强基层、建机制”近期医改三原则。

第三, 医疗保险解决了我国经济发展中的重大问题, 拉动经济增长, 化解百姓疾病费用风险, 分享发展成果, 促进社会公平。一是医疗保险的建立减轻了企业负担, 避免企业医疗费用负担畸轻畸重, 为企业创造了公平竞争的条件;二是对医疗服务的购买, 直接刺激了医疗和药品产业的发展;三是稳定居民的支出预期, 促进了消费增长;四是促进人力资本投资。医疗保险是实现小康社会的重要内容, 其本身普惠性的制度安排和再分配功能, 保障了经济社会发展成果全民共享。多年来, 我国一直综合运用政策工具, 着力减轻多病、重病和年老的参保患者个人负担, 成功把25万困难企业退休人员和破产企业退休人员和社会办理退休人员纳入保障体系, 又进一步采取困难企业退休人员享受医疗保险待遇与单位缴费脱钩的方式, 使所有退休人员享受基本医疗保险。

慎重把握, 沉着应对

当前, 天津市医疗保险面临的突出问题是制度内外因素合力对运行秩序的冲击, 造成医疗费用过快增长。作为直辖市, 城乡统筹、省级统筹、全民覆盖的医疗保障体系的建立, 意味着天津将筹资机制中的大数法则应用到了极致。也就是说, 实际覆盖的人群已经最广, 设定的待遇项目已经比较完整, 规定的待遇标准提高空间已经非常有限, 当期筹资的标准已经无可增加。如此, 可以肯定判断, 当前天津遇到的问题更多的显现在医疗保险管理领域, 规范医疗保险管理已经成为影响制度可持续发展的关键问题。分析下来, 突出表现在以下五个方面:

一是社会的保险意识还不够强, 泛福利化倾向普遍存在。医保制度属于保险性质的制度, 与福利性质的公费、劳保医疗制度有着本质的区别。保险制度要求权利义务对等、风险共担, 必须按照“广覆盖, 保基本, 多层次, 可持续”的要求, 从市情出发, 根据经济社会发展水平合理确定医保待遇水平。但是随着经济社会的不断发展, 群众对医疗保障的需求愈来愈高, 甚至希望医疗保险回归福利性质, 取消医保门槛, 门诊和住院同比例报销, 泛福利化的社会心理已经误读了现代医疗保险制度。

二是医疗保险需要协调多方面利益关系, 矛盾集中交汇。在全民医保的大背景下, 参保人员已经成为最大的医疗消费群体, 医保基金已经成为医药卫生最主要的补偿渠道。除了参保患者的日益福利化的需求之外, 在新医改当中, 医疗保险毫不意外的成为其他各方关注的焦点, 类似医院发展的资金压力, 药品供应商被占压货款后的回款压力, 药品生产企业发展的压力, 诸如此类与医保之间的矛盾正在被逐步强化。

三是不良就医习惯积成, 过度消费现象严重。随着制度体系的不断健全, 群众看病报销越来越方便。与此同时, 群众就医的需求被进一步释放, 加上医药行业一些多年积弊, 部分临床医师诱导, 造成过度医疗消费的现象严重。在百姓, 传统就医习惯是“能吃药不打针、能打针不输液”, 现在是“能输液不打针、能打针不吃药、不吃药就吃亏”。

四是违规骗保时有发生, 监督管理难度大。从天津市医疗保险的服务和管理情况看, 目前还存在一些不合理、不规范、不和谐的现象, 欺诈、骗保情况时有发生。患者在享受越来越方便的医保服务的同时, 违规成本降低, 欺诈、骗保等违规行为也有机可乘, 加上管理人员数量极少, 力量薄弱, 使监督管理的难度非常大, 维护医保稳定运行的任务艰巨。

五是经办力量不足, 医保信息化建设亟待提升。2011年启动城乡居民医保制度后, 参保人群从600多万人猛增到960多万人, 而管理服务队伍仍维持在医保启动初期的204人, 人均服务4.7万人。天津市经办人手少, 工作量大, 长期处于超负荷工作状态。

上述矛盾和问题的出现, 一方面是长期积累形成的, 冰冻三尺非一日之寒, 要想化解这些困难, 也不是一朝一夕之功;另一方面, 医保已经在筹资方面走过了艰难时期, 实现了大数法则, 但在支付方面则刚刚触及问题的实质, 改革真正触底, 进入核心领域矛盾的产生是必然的。上述这些问题既是困扰医保改革的障碍, 也是影响医改前进的阻力, 不解决不但影响医保改革, 更会耽误医改进程。而每一类矛盾的背后可能都隐藏着某一类体制的影响, 在医改的背景下, 每走一步都会牵扯到很多方面, 需要协调推进, 不仅要考虑所采取措施在医疗保障层面的作用和效果, 更需要放到医改层面去衡量其影响范围和力度, 行百里者半九十, 对待每一个问题, 都需要举轻若重, 谨慎把握, 这对政策体系建设和管理体系的完善提出了更高的要求, 驾驭难度非比从前。

创新思维, 不断前进

从宏观来看, 如果说在医疗保险制度建立初期, 面临的最大困难是经济领域带来的压力, 那现在面临的困难是社会领域带来的冲击。虽然两类矛盾的性质不同, 但两者间有着必然的联系, 30年的经济体制改革在给经济社会带来巨大变化的同时, 也毫无意外的把改革进程中积累的各种矛盾反映到了社会管理层面。站在社会管理的视角我们发现, “医、食、住、行、学”这些社会基础领域出现的问题已经成为影响社会和谐及长远发展的基本因素。

微观来讲, 当前医疗保险改革之难, 难在责任意识和风险分担。可以说, 医疗保险没有自己专门的利益。医疗保险第三方的地位和角色本性就要求一种风险分担的责任意识和众人拾柴火焰高的社会伦理, 从这个意义上说, 医疗费用的过快增长完全背离了人民群众的根本利益。应该说公费劳保医疗制度名存实亡的根本原因在于两个, 一是筹资机制断裂, 制度成了无米之炊;二是付费机制始终未见成熟。接替公费劳保医疗以来, 医疗保险制度解决的最大问题就是筹资机制, 在城镇职工实现了国家、企业和个人三家抬, 在城乡居民实现了国家补贴和个人缴费相结合。但是在控制医疗费用不合理增长和准确评价基金购买医疗服务的质量方面, 探索刚刚起步。在调控医疗费用的问题上, 不反对任何一方的发展, 但不愿意看到以牺牲他方发展换取自己发展的思维方式和做法。不改变发展方式和运行机制, 一味强调政府投入和医保买单, 任何改革的措施都无异于负薪救火。

医疗保险体系 篇2

●记者霍中彦于冬发自北京

11月28日，首届山东省保险代理公司联席会议在烟台举行。山东英大保险代理公司总经理范跃在与会前接受记者电话采访时介绍，此次会议主要是探讨保险代理公司在新时期如何发展。

“以前我们都忙着公司的筹备和展业了，哪有时间坐下来谈？”范跃说，“现在代理公司的创业阶段已经度过，‘发展’成为摆在各公司面前的首要问题。”

保险代理公司是专门从事保险代理业务的保险中介机构，即通过与保险公司签订代理合同，为后者代理销售保险产品并代理收取保险费。

和保险公估、保险经纪同时起步的保险代理公司，有着和前两者不太一样的命运。经过一年多的成长，一些保险代理公司正在走向赢利，而营销领域的新模式，有可能给专业代理业带来新的发展机遇。专业代理一度夭折

富安保险代理公司高级业务顾问孟庆树向记者讲述了一段中国专业保险代理业曲折的发展历程：上海早在1989年就尝试建立保险代理公司。1989年末、1990年初，上海社会科学院世界经济研究所唐雄俊曾专门去美国考察，回来后向上海市政府汇报要做两件事，一个是上海的证券交易所，另外一个就是保险中介公司。

当时计划由上海远洋出资，社科院、上海财经大学、上海工商联等联合筹备“远东保险代理公司”。计划报给中国人民银行上海市分行，结果两年未批。

中国保监会成立之后的首批代理公司纷纷于2001年前后成立。当时保监会一口气批下代理公司40余家。截止到今年年初，中国的保险代理公司数量达127家。

得大股东者得“天下”？

有着鲁能集团背景的山东英大保险代理在开业一年半后，就取得了骄人的业绩。范跃骄傲地告诉记者，目前英大的保费收入已经过亿。“我们90％的业务都来自鲁能。”

一家小型代理公司的总经理更坦白地说，代理公司关键是要有“大股东背景”，保险服务本身还在其次。

除了背靠大股东的代理公司之外，更多的专业代理公司还在生存线上挣扎。富安总经理石思明认为，现在保险代理公司绝大多数都没有赢利，因为需要周期。按石思明的预计，富安实现赢利需要3年左右———第一年投入，第二年调整，第三年微利。

由于被保险人不了解专业代理公司，因此不愿意通过其购买保险。更重要的是，个人寿险部分的专业代理还面临着来自保险公司以至于兼业代理的竞争。北京恒信保险代理公司总经理黄敏清认为，目前代理公司的收入主要来自财险和寿险团险业务。

经过10年的发展，保险公司拥有了自己的120万销售大军，与之相配合，庞大的培训体系，甚至后台服务支持系统相继建立。平安北京分公司副总经理刘耀年说，“个人营销的模式在东南亚十分成功”，“而代理公司可以经营多家公司产品，保险公司很难控制。”

多元代理打造保险超市

“多元代理”正是专业代理公司相比较保险公司的个人营销队伍的优势。新《保险法》进一步将代理机构原来代理寿险产品“一对一”的限制放宽到“一对多”。

一些保险公司看到了这一点，太平洋人寿计划3年内通过专业中介渠道卖出的保费占公司总保费收入的15%，最终形成个人营销、团体直销和专业中介三足鼎立的销售渠道格局。

而保监会对于个人营销队伍“分流”的设想如果真能实施，专业代理公司距离“大发展”的那一天应为时不远。保监会的一份报告认为，可以将保险公司的一部分代理人分流到代理公司。

这样，专业代理公司的人才匮乏问题将迎刃而解，而利用代理公司的优势发展个人寿险业务的设想也将水到渠成。

英大的长远大计是要发展寿险，“寿险可以得到稳定的保费收入。短期之内我们先要利用财险收入来支持寿险建设，”范跃表示，“3年内，争取将代理人由目前的100人增加到5000人。”在范跃眼里，在个

人寿险领域团队就是优势。

富安也把计划定在了3年之内，“目前富安先完成巴士集团内部的资源整合，然后再把重点转向社会市场。目前已经开始做集团以外的业务。”石思明说。

医疗保险体系 篇3

【关键词】医疗保险；风险管理；基金平衡；控制

医疗保险属于社会保险的一种，主要是给人们对因疾病所遭受的经济损失提供补偿而设立的一种社会保障制度。这一制度的实行能够很好地解决现实生活中看病难、看病贵的现象，从而切实减轻了患者的经济负担，提高了人们的生活质量。但是医疗保险存在着不可避免的基金支付风险。只有建立完善的风险预警机制，解决医疗保险基金支付风险问题，才能更好的发挥医疗保险的作用，更好地为职工提供保障。

一、医疗保险中的基金支付风险的现状

医疗保险基金支付风险仅指损失的发生以及大小无法预测。医疗保险的主要内容是担保被担保人发生的疾病风险，主要目的就是对保险人进行补偿这也是为什么医疗保险属于社会保险而不属于事业保险的主要原因。由此可知，医疗保险最大的问题就是发生所筹集的基金无法补偿被担保人的医疗费用，即发生基金支付风险。

医疗保险的另一风险是政府政策影响。国家设立医疗保险制度的主要目的是为人们提供基本的医疗保障，解决看病难、看不起病的现象，防止因病返贫现象的发生，从而提高人们生活的总体质量。但医疗保险的相关政策的制定，必须与经济发展水平相适应，否则医疗保險基金将满足不了医疗保险的基本需要，不利于医疗保险的长远发展。

二、建立医疗保险预警机制的原因

随着我国经济的不断发展，我国基本建立了覆盖全国的医疗保险制度，这对于提高人们的生活质量有着深远的影响。但随着医疗保险制度的进一步完善，覆盖的面越来越广泛，医疗保险存在的问题也越来越突出，最显著的就是其赖以存在的基础，即医疗保险基金支付压力过大，出现了入不敷出的现象。而且随着我国人口老龄化问题越来越严重，医保基金收支平衡问题变得更加的严重。根据相关数据显示，我国医疗保险支出的增长速度远远的大于其收入的增长速度，如果再不采取措施解决医疗保险中基金的收支平衡问题，将会严重影响人们的生活，导致人们生活质量的下降。

根据我国的第六次全国人口普查数据显示，我国已出现老龄化问题，即我国陷入了未富先老的困境。我国老年人口所占的比例显著增加，比2000年增加了将近3%，老龄人口的增加必然导致医疗保险开支的加大，老年人的身体素质从总体上说是比较差的，容易生各种严重疾病，而且治疗时间长、费用高，如果没有强大的医疗保险基金进行保证，是无法使老年人在年老无力、生病时享受良好的医疗条件的。

由此可见，建立医疗保险的基金风险预警机制势在必行。只有建立了医疗保险的基金风险预警机制，才能避免医疗保险基金在实际的使用过程中出现风险，为政府的科学决策提供基本的依据，保证医疗保险事业的健康、稳定发展，使人们真正体验到现代医疗制度的优势，保证人们的身体健康。

三、解决医疗保险基金收支平衡的具体措施

1.对医疗保险中的基金支付进行严格的监督和管理

为保证医疗保险中基金的收支平衡，避免出现医疗保险基金入不敷出的现象，必须对医疗保险基金使用的全过程进行监督和管理，从而保证医疗保险基金的正常使用，实现国家设立医疗保险的目的。在对医疗保险中基金的使用进行监督和控制的过程中，查看风险管理的实际效果如何，并与估测的效果进行对比，得出结论，为以后制定更加有效的监督和管理机制提供有价值的信息。

2.对医疗保险基金支付风险进行有效处理

如果能在支付风险发生前，对医疗保险的支付风险进行科学的分析，并采取切实措施进行防范，从而减少风险发生的几率或者风险发生时所造成的损失，对保证医疗保险事业的健康发展也是非常有帮助的。这就需要专家通过对基金支付风险的估计、评价，把风险发生的概率等相关因素结合起来，从而得出基金支付风险发生的可能性以及可能造成的损失，为之后的善后工作做好准备。

3.扩大医疗保险基金的利润增长点

虽然医疗保险机构是社会公益性机构，不以盈利为目标，但由于目前医疗保险的基金支付出现入不敷出的现象。因此，医疗保险机构也要加强与金融机构的对接，通过提供专业性的服务，在保本为基础，进一步拓展自己的利润增长点，增加医疗保险的基金收入。

4.强化基金支付风险预警机制

只有重视建立基金支付风险的预警机制，才能在风险发生时，及时对基金支付风险进行处理，避免产生更严重的后果，给人们的生活造成极大的损失。同时，要加强对风险的监督管理，对日常生活中发生的各种社会现象，像医疗服务的涨价，老龄化的加快等及时向政府部门报告，确保政府能及时对社会中出现的医疗保障问题作出及时的回应，从而促进医疗保险的有序发展，为广大职工提供医疗保障。

四、结语

综上所述，随着社会的不断发展，我国的医疗保险制度不断改善，但也存在着一定的问题，特别是在医疗保险基金支付方面存在较大的风险。基金支付风险的存在是制约医疗保险制度进一步完善的最大阻碍，必须采取相应措施进行处理，确保医疗保险基金的收支平衡，从而使医疗保险制度进一步完善，真正让全国人民实现病有所医，使全国人民共享医疗保险制度发展带来的利益。

参考文献：

[1]张晓，胡汉辉，刘蓉，高翠.医疗保险基金支付风险管理分析及预警体系的构建——基于政策目标、基金平衡与费用控制的思考[J].中国医疗保险，2012，06：17-20.

[2]王建文.构建完善的医保基金风险预警体系[J].中国医疗保险，2012，06：27-29.

[3]路云，许珍子.社会医疗保险基金运行平衡的预警机制研究[J].东南大学学报（哲学社会科学版），2012，06：37-39，133-135.

日本医疗保险体系的发展历程 篇4

1 日本社会医疗保险制度发展进程

1905年建立的雇员医疗保险,主要覆盖政府的职员;1927年建立了强制性雇员医疗保险;1938年建立了社区医疗保险系统;1961年国民健康保险实现了医疗保险全民覆盖;1983年建立了老年人医疗保险系统;2000年建立了长期照护医疗保险。

1.1 雇员医疗保险的发展进程

1884年日本参照德国建立雇员医疗保险的经验,建立了雇员医疗保险制度的试点,1922年日本颁布了雇员医疗保险法案,该法案于1927年开始实施,法案规定雇员医疗保险必须覆盖政府部门的所有职员以及公司的雇员。强制性的雇员医疗保险对促进国家经济的发展起到了积极作用。

1.2 社区医疗保险的发展

1929年世界经济危机严重影响了日本经济,特别引起日本丝绸价格大跌,这严重影响了日本农民的收入。1933年日本国内的调查数据显示当时有许多日本农民由于沉重医疗费用负担而导致家庭负债累累。而且当时的日本,卫生资源分布不均衡,农村卫生资源缺乏,农村医生数量极少,农民在当地找医生看病非常困难。日本城市和农村卫生资源分布的不平衡更加剧了日本农村居民健康水平的恶性循环。为了改变这种局面,日本政府决定建立和发展社区医疗保险系统。日本社区医疗保险制度覆盖了农村低收入的人群,社区医疗保险制度缴纳的参保费用根据家庭收入分类收取。社区医疗保险制度起初是自愿参加的,后来演变为强制性参加[3]。

1.3 医疗保险全民覆盖的进程

自从1938年社区医疗保险制度建立以后,该保险系统覆盖的人群不断扩大,到1943年,近74.6%的日本人口被至少一种医疗保险制度所覆盖。二战以后,日本由于财政资金缺乏,导致社会保险停止实施其职能。到50年代,随着日本经济的复苏,雇员医疗保险发展较快。随着日本产业结构的改变(由第一产业为主体改变为第二、第三产业为主体),日本农业人口逐渐减少,工人剧增,其影响结果为:日本的社区医疗保险制度覆盖人口逐渐减少,而雇员医疗保险覆盖人口快速增加。日本产业结构的变化是日本实行医疗保险全民覆盖的重要动力之一。50年代末,日本两种医疗保险体系(雇员医疗保险与社区医疗保险)共覆盖了90%以上的人口。1961年日本新的保险法案通过并实施,法案要求所有的日本居民必须参加一种社会医疗保险制度(统称国民健康保险),这时日本实现医疗保险全民覆盖的目标。

1.4 老年人医疗保险的发展

1.4.1 老人医疗保险。

1963年通过老年人福利法案,80年代初,针对老年人医疗服务种类和基本服务包涵盖的范围不断扩大。1978年开始,特别设置了为老年人提供卫生服务的卫生资金,这对老年人的健康与日本的卫生系统影响很大。在新的系统下,老年人(年龄大于等于65岁)可以免费获得所有卫生服务,这大大促进了老年人卫生服务的可及性。但是也出现了不少问题,例如不必要的卫生服务增加。过渡利用卫生服务,使卫生费用上涨过快,卫生资金的缺乏导致卫生服务提供能力下降。这种情况发生在社区医疗保险体系内较多,因为老年人较多参加了社区医疗保险系统。为了解决这个问题,1982年老年人的卫生医疗服务法案通过了老年人保险制度,该保险制度的目标人群为75岁及以上老人或是65岁及以上卧床老人,该保险制度开始并没有引入共付制度,但随着医疗费用的快速上升,该保险制度引入了共付制度,目前实施共付比例为10%。老人医疗保险的基本服务包涵盖的内容比其他保险制度的基本服务包更宽。在日本,退休的老年人应该被老年人医疗保险制度和雇员医疗保险/社区医疗保险同时覆盖。老年人保险基金独立于其他保险资金,老年人保险基金筹资38%来自税收,62%来自其他保险基金。目前老年人的筹资已经成为其他保险基金很大的负担,而且税收对其的补贴也在逐年增加,因此,日本国内正在积极讨论进行卫生改革。

1.4.2 长期照护计划发展。

长期照护计划不是严格意义上的保险制度,而是一种福利制度。但是医疗保险(特别是老年人医疗保险制度)和长期照护计划存在紧密的联系。长期照护计划的目的是将卫生服务进行整合,减少老年人长期住院引发高额医疗费用。该保险制度是为那些65岁及以上的老人、45~65岁需要照护的人群提供照护服务。这意味着,长期照护计划将为其他保险,特别是老年人医疗保险分担了长期照护所需要的医疗费用[4]。随着日本老年人口增加,老年人保险制度对其他保险制度带来的负担不断增加。因此将长期照护计划独立出来可以减少其他保险的负担,促进他们继续发展。但是经过几年的运行,长期照护计划目前也面临资金不足的危机。如何利用长期照护计划和老年人保险共同来为老年人提供服务是需要日本深入探讨的问题。

2 强制社会医疗保险体系

2.1 筹资

日本卫生筹资包括四种来源:公司支付雇员的保险金、雇员缴纳个人保险金和家庭缴纳社区医疗保险金、政府税收和患者自付费用。日本保险资金筹资来源两个方面:强制社会保险和税收福利计划。强制社会保险包括:雇员医疗保险、社区医疗保险和老年人保险。三种医疗保险的筹资方式均不一样:雇员医疗保险筹资来源是保险费用和税收,保险费用依据各种保险项目决定,筹资水平平均为雇员8%工资,雇员和雇主各筹50%;社区医疗保险筹资来源主要是家庭缴费,参保费用根据家庭收入和社区而定,社区医疗保险的补贴主要来自政府的税收,约50%来自税收;老年人保险的税收筹资非常复杂,雇员医疗保险和社区医疗保险的资金占老人保险筹资的67%,另外33%来自国家税收(22%来自中央税收,12%来自市、管辖区域的税收)。老年人医疗保险的共付比例与其他保险不同,老人保险的共付比例为10%,而雇员医疗保险、社区医疗保险的共付比例为30%。

2.2 补偿范围

日本保险补偿所有的住院、门诊、口腔、药品的费用。但是保险不包括一些疾病预防、健康促进、MCH服务。特殊医疗服务如私人病床、口腔特殊材料、康复特别治疗费、咨询费等均不包含在保险补偿范畴内,需要患者自付费用。

2.3 购买

日本每年平均有1300万次出院人次(平均每10人住院一次)、400000万次门诊人次(每个人门诊就诊31.5次)。日本人对卫生服务需求量非常大,因此,日本更需要快速、合理和有效的卫生服务购买方式。日本有两个保险管理组织,一个是社会保险支付体系,主要负责购买雇员医疗保险的服务;另一个是国家保险联邦组织,主要负责购买社区医疗保险的服务。每个组织均在各个地方管理区域设有办公室。参保人与这两个组织签订合同,由这两个组织负责为参保人购买医疗卫生服务。服务合同大约为一美元/合同。该组织对参保人的卫生需求和服务价格进行评估,组织聘请监督医生抽样检查处方,这两个组织的监督工作在控制日本医疗费用方面起来非常重要的作用。

日本支付制度主要以按项目付费为主,长期照护和教学医院实施按病床日付费制度。2003年教学医院开始实施按DRG付费制度。

尽管日本以按项目付费方式为主,但是卫生部门和劳动社会保障部共同设立的中央社会保险医疗协会控制了每年整个国家的卫生总费用,这是日本卫生总费用占GDP的比例较小的原因之一。中央社会保险医疗协会由三方代表组成,他们分别为供方垄断组织(日本医疗协会)、购买方(包括参保人)、社区、劳动协会和学术组织的代表。日本每年的卫生费用规划和药品税收由中央社会保险医疗协会商定,一般来说两年调整一次,假设遇到紧急情况也可以随时做调整。

3 日本医疗保险制度的面临的主要问题

3.1 人口老龄化

日本正在经历老年人口增多、出生率降低和人口寿命延长的时期。据估计2015年日本65岁以上人口占人口的4/1,到2020年达3/1。日本人口老龄化不仅带来更多的疾病经济负担,而且对需求更多。调查发现在最基本的生活需求得到满足以后,日本居民比原来更关注医疗服务的安全和质量,对卫生服务的需求已经成为日本国民最关注的问题。随着日本床位和医生数量增加,日本医院的竞争越来越激烈,而很多新的医疗技术的使用并不能提高效率但是却带来医疗服务费用的增加[5]。

3.2 服务需求的增加

人口老龄化、人民期望值的提高导致了日本居民卫生需求的增加。老年人的卫生筹资是必要的,但是不可避免与年轻人的卫生需求产生冲突。卫生服务系统不仅要考虑老年人合理的卫生服务需求,还要处理好卫生服务提供的效率和公平的问题。就目前来说,重视疾病的预防应该是减少日本医疗负担最好的途径之一。

3.3 卫生服务提供系统

日本目前也在发展商业医疗保险,但是商业保险卫生服务提供方只能是私立医疗机构。因此当居民选择商业医疗保险时,他们只能在私立医疗机构就诊才能得到补偿,这意味着日本居民必须要在社会医疗保险或商业医疗保险之间做出选择。

年轻人的急性病治疗是突发的,老年人的慢性病治疗是连续的过程,疾病类型不同、所处年龄阶段不同,需要的卫生服务水平也不同。因此诊所、医院、三级卫生中心应该积极整合卫生资源、促进卫生信息发展,以达到不同治疗阶段的病人可以在卫生服务提供体系的各个环节中均可得到最廉价、有效的治疗。因此,卫生系统服务提供体系应该遵照以上原则进行改革,促进患者信息的联系性,保障治疗的连续性,积极发挥各个卫生服务提供机构的优势,促进卫生服务体系提供安全、保质、有效的卫生服务。除此以外,还应该探索新的支付制度,修改相关法案。

4 卫生部门和保险部门的改革

日本医疗保险已经实现全民覆盖,保险制度的改革必然对卫生体统产生很大的影响。20世纪80年代日本卫生部发起了第一次改革:老年人卫生和医疗服务法案取消了1972年以来制定的老年人免费获得医疗卫生服务的条例。

20世纪90年代后期日本政府在卫生费用预算、药品税收、建立独立的老年人医疗保险制度、改革卫生服务提供体系等方面均实施了改革,此次改革被视为日本卫生服务体系和筹资体系第一次的综合性改革。

2000年以后,日本又实施了一系列的改革措施。这些改革涉及到:医院床位的分类、优先决策、促进循证医学、建立新的医生培训体系、加强卫生系统内部信息体系的建立和使用、促进急诊病人治疗和医疗服务的安全性等方面。建立独立的老年人保险医疗保险制度已经成为近期日本最激进的改革之一。2000年实施的长期照护计划有效减轻医疗卫生的经济负担,因此,在日本为老年人建立一种独立的医疗保险是改革的必走之路,但是这项改革由于各个利益集团意见不统一,仍然还在讨论、探索之中。

2001年以后,减少政府规制、医疗卫生市场化发展成为卫生体制改革的热点。将多家保险公司整合成一个保险集团也成为日本政府的主要改革目标之一。

5 小结

日本资源稀少,但其居民拥有最好的健康状态:居民期望寿命高,所有居民享受有效、公平的卫生服务,而其卫生总费用相对其他国家较低。日本之所以能达到这么好的效果,是因为卫生体制改革考虑全民,它不仅仅考虑健康的影响因素,还同时考虑社会和历史的影响因素。

日本第一个强制医疗保险制度的建立是学习德国保险模式,试点时期该保险制度主要覆盖政府的雇员,例如铁路和钢铁工人。1922年通过的工人保险法案,将该保险体系进一步扩展为覆盖所有的有薪水的雇员。工人保险法案起草于20世纪20年代早期日本的工人运动。尽管当时面临经济危机、世界经济大萧条等不良的社会因素,该法案的实施对国家经济的逐步恢复发展起了积极作用。

1943年有74.6%的人口被日本各种保险制度所覆盖。二战以后,保险体制随着经济的发展也快速发展,到20世纪50年代,两种社会保险制度(雇员医疗保险和社区医疗保险)覆盖了大约90%的人口,1961年随着国家新的法案的公布,强制居民参加医疗保险,日本医疗保险全民覆盖的目标实现。有意思的是,日本的保险制度仍然很分散,覆盖日本1.27亿居民的医疗保险制度有50000个。

随着日本老年人口的增加,日本劳动人口减少,再加上近年来日本失业率的上升(1990年日本失业率为2%,2003年上升为5%~6%),导致了日本医疗保险筹资水平的下降,老年人口的增多,带来对卫生服务需求的增加,这是目前日本保险面临最大的挑战。日本于1963年开始为老年人(65岁以上)提供免费的医疗服务,但是由于卫生服务利用的增长,特别是非必要卫生服务的增加以及日本人寿命的延长均导致基金不足,不能继续给老年人提供免费的医疗服务。1983年颁布了老年人保险系统和2000年颁布了长期照护计划。老年人保险法案的颁布为老年人的卫生服务建立一个新的、独立的保险资金(独立于雇员医疗保险和社区医疗保险的资金)。随着日本老年人人口的增加,很多医疗保险系统由于覆盖较多的老年人而面临倒闭。为了减少老年人医疗保险的经济负担,颁布了长期照护计划法案,为此也建立了独立的长期照护计划保险基金,专为40岁以上年龄的老人提供家庭照护和疗养院照顾,该法案于2000年开始实施。老年人医疗保险和长期照顾计划法案并未能改善日本老年人卫生服务筹资的问题,而且到2015年,日本老年人将占日本总人口的1/4,如何如有效解决人口老龄化所带来的卫生需求增加、卫生费用剧增等等一系列的问题是日本卫生部门和医疗保险部门所面临的最严重挑战。

参考文献

[1]WHO.The World Health Report2000[EB/OL].http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_en.pdf.

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[4]Ikegami,Naoki.Public Long-term Care Insurance in Japan[J].JAMA,1997,22(29):1310-1314.

医疗保险体系 篇5

随着我国社会医疗保险体制改革的全面深化，以及商业健康保险的迅猛发展，市场对医疗保险专业人才的需求激增，全国各相关高校每年输送的医疗保险专业人才总人数也在逐年增加。但遗憾的是，近些年相当一部分专业学生毕业后没有走上与医疗保险相关的岗位，而是被动地选择了其他行业，造成经过多年精心培养的医疗保险专业人才严重流失。根据社会医疗保险单位和商业医疗保险公司的反馈，医疗保险专业毕业生普遍存在的问题是：走上相关工作岗位后，动手能力差、适应周期长，导致用人单位新人培养成本高。

造成这一系列问题的重要原因之一就在于，在人才培养过程中一味强调理论知识的灌输和考核，忽略了学生实践能力的培养，造成专业学生培养与社会需求严重脱节。从专业性和实践性上来看，医疗保险专业应该被定位为应用型专业。

尤其是本科层次的医疗保险专业人才培养，不应以学术型和研究型人才培养为目的，而应定位于实践型、应用型人才培养模式，以满足社会需求为专业发展目标，强化学生的相关理论知识的应用能力与实践能力。其中，实践性教学环节是强化学生实践能力培养的重要途径。然而现有的医疗保险教学模式长期存在重理论、轻实践的现象，多数院校至今仍主要侧重于书本理论知识的传授，实践教学极为薄弱。

芬兰完善的医疗服务体系 篇6

分级诊疗亲民又便民

中国新医改有一项重要的内容，是探索和推行分级诊疗制度。芬兰多年以来一直推行并不断完善的医疗服务体系，也正是基于分级诊疗的模式。

该国居民最常接触的医疗保健机构是遍布全境的健康中心（Health Centers），其地位、功能颇似中国正在大力建设的社区卫生服务中心，但功能更全面。工作在健康中心的全科医生，为当地居民提供各类初级的医疗卫生服务，包括传染病和非传染病的预防、内科门诊医疗、牙科医疗和各种公共卫生项目等。健康中心还负责提供一些社会服务，如家庭看护、老年人照料、儿童日常照料、社会援助等。一些特殊人群的日常医疗支持也在此进行（包括糖尿病、高血压患者的日常医疗支持），这样的中心芬兰有近200个。

据了解，上述健康中心仅提供急症患者的短期住院服务以及小型外科手术服务，一些需要进行大型手术或健康中心无法治疗的患者，会在医生的建议下转到联合中心医院或大学附属医院。2010年，芬兰在全国划分了20个行政区，同一行政区下属的自治市被划为一个医疗卫生区域。每个医疗卫生区域内的自治市集体出资，联合建设中心医院并对辖区居民提供专科医疗服务。对于联合中心医院无法解决的疑难杂症，还有专业水平更高的5所大学附属医院可提供服务，这些大学附属医院汇集了顶级医疗专家。

另据统计，在芬兰，基本医疗服务的30%、牙科诊疗服务的40%和职业医疗保健服务的50%由私立医疗机构提供。私立医疗机构也会提供一些公共医疗服务无法提供的医疗服务。

艾斯堡市中心的Espoo Ophthalmic眼科医院就是一家典型的私立专科医 院，这里每年进行近千例的人工晶体置换，还有眼科激光治疗等。“在公立医院，晶体置换的门槛非常高，要等到病人完全看不见了才能进行，且需要长时间的等待。”该院首席手术医生指出。

虽然分工不同，但无论公共还是私立医疗服务，都不存在“等级”的概念，只是各自职能不同。与欧美很多国家一样，芬兰也允许医生多点执业。虽然私立医院薪酬水平更高，但很多公立医院的医生不愿去，因为工作量很大。

医药分开更惠民

20世纪80年代以来，芬兰实行强制的全民社保制度，涉及从“摇篮到坟墓”的全过程，从健康干预、预防疾病到实施基本免费医疗；从儿童补助、单亲父母津贴到养老金支付和老人照护等。

在芬兰，获取全民健康保险（NHI）的凭证名叫KELA卡，类似中国的医保卡。凭借KELA，当地居民可实现在医院看病的实时结算。除医保合同规定的很少部分由患者自付的费用外，医院或医疗服务中心不向患者收取处方费、诊疗费等，更不能出售药品。患者持卡前往社会药店刷卡即可提取医生处方，并照单给药。

药品费用方面，政府为医生开出的处方药制定有专门的目录以及免费的限额，目录内药物在限额内是不需要患者支付费用的。优惠目录外的药品一般不享受NHI支付优惠，需患者自费购买。

基于医疗保健支出压力，芬兰目前也在实施仿制药替代，即在上述目录制定中鼓励低价仿制药优先进入，药房收到高价专利药处方时，也会询问患者是否需要换用低价仿制药，除非患者坚持，药房才会出售高价专利药。

在芬兰，去公共医疗机构看病的费用非常低，很多医疗健康服务是免费的，且外国居民在当地工作、学习满一定期限也可享有同样待遇。不过，虽然整个芬兰的常住人口还没有一个北京市多，但去公立医疗机构有时也需要排队，部分手术项目的排队时间有可能达到3个月（由于法律对医院有时限规定，所以一般不会超过3个月）。为使员工能够尽快康复，返回工作岗位，芬兰的企业一般会与一些私立医疗机构签订职业医疗保健合同。

政府医疗管理服务“外包” 节约成本

随着人口老龄化，北欧“高福利”国家面临着越来越大的养老、医疗负担问题，对此，芬兰开始考虑借助“市场力量”，即政府采购私人公司的服务，也就是把政府医疗管理服务“外包”给私人公司。

如Mawell Care（芬兰一家私人公司）就和芬兰某政府签订了协议，为21万人提供系统的健康服务。项目实施了2年（合约共4年），仅老人门诊量需求下降了30%，为政府节约了150万欧元的医疗开销。在芬兰，一种新型“公私”合作的医疗卫生服务体系，正逐渐成型。

Mawell Care围绕每个居民，我们可以全方位的提供医疗服务。包括：24小时健康就医咨询、网络诊断室、在线预约医生、病人诊断数据信息及时共享医疗机构、慢性病康复护理在线咨询、搜集医患双方信息和意见、审计医疗机构等等。

实际上，巨额的医疗花费浪费在重复诊断、过度医疗、医疗信息不对称、日常健康预防欠缺或误差、病后护理康复错误等环节中。如果要从这些环节补足漏洞，政府显然要提供大量的相关服务。

通过Mawell Care提供的“服务包”，最终达到了一个效果：70%的居民减少了去医院的次数，通过在线咨询就得到了解决，无需浪费有限的医疗资源。当然，作为公司，Mawell Care自然需要盈利。一部分来自政府“外包”付费，一部分来自增值服务，如健康教练、康复等功能性产品等。例如当地共有1600位老人，350位老人的医疗服务“外包”给私人健康服务公司，该地区的政府医疗花费每年能够降低450万欧元。

（编辑：朱建文）

医疗保险体系 篇7

商业医疗保险是投保人根据合同约定向保险公司支付保险费, 当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时, 保险公司承担给付保险金责任的保险经济行为。社会医疗保险是国家通过立法的形式对社会成员强制征缴社会医疗保险基金, 用以对其中患有疾病、伤残者给予基本医疗保障的一种社会经济保障制度。社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴, 都以人的身体和生命为保险标的。但是由于两者的性质不同, 因而决定了各自在社会保障体系中的地位和作用也不尽一致。社会医疗保险是社会保障体系的基础, 而商业医疗保险是其重要组成部分, 两者优势互补, 缺一不可。

2 商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用

2.1 商业医疗保险有利于社会医疗保险制度改革的深入与管理的提高

首先, 引进商业医疗保险, 大额的医疗费用由商业医疗保险来支付, 避免社会承担过多而造成职工过分依赖国家的现象, 它有利于改变人们看病靠国家的观念。其次, 有利于保证社会医疗保险制度的平稳运行。通过引进商业医疗保险, 可以将商业医疗保险的专业化和市场化的运作机制运用到医疗保险的管理上, 可以提升管理水平和减少财政的支付风险。

2.2 商业医疗保险能弥补社会医疗保险覆盖人群的有限性

1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》 (以下简称《决定》) 规定:“乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险, 由各省、自治区、直辖市人民政府决定。”虽然社会医疗保险强调“低水平、广覆盖”的原则, 但据有关资料统计, 目前我国仍有87%左右的人在社会医疗保险体系覆盖之外, 这部分人的医疗费用目前只有通过商业医疗保险的途径才能得到解决。

2.3 商业医疗保险对财政支出起到稳定作用

由于商业补充医疗保险的保险费是固定支出, 但医疗费用的支出却不是固定不变的, 以稳定的保费支出获得财政支出的相应稳定正是国际上通行的用市场机制管理经济的方法。就实践来分析:财政每年不仅可以节省大笔的资金, 还能有效缓解患大病职工单位医疗费用普遍超支的状况。

3 发展我国商业医疗保险的策略

3.1 给予商业医疗保险应有的社会地位

可以说, 没有商业医疗保险的积极参与, 完善的医疗保障体系是不可能建立起来的。既然如此, 政府就应该支持它的发展, 给它一个与社会医疗保险平等的地位, 将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中, 并以相关法律、法规等形式确定下来, 使得商业医疗保险与社会医疗保险共同管理成果、管理手段和管理设施。

3.2 对商业医疗保险实行政策扶持

中共十六大提出全面建设小康社会的目标, 而医疗保障水平是衡量国民小康生活质量的重要指标。发展商业医疗保险, 有利于完善社会医疗保障体系, 减轻政府的负担, 促进社会稳定和经济发展。因此, 国家有关部门应该给予一定的优惠扶持政策, 以鼓励商业医疗保险的快速发展, 条件成熟时, 可考虑设立专业化的商业医疗保险公司。

3.3 明确补充医疗保险的经营模式

在医疗保障体系中, 社会医疗保险是基础, 保障基本医疗需求, 而商业健康保险是对前者的重要补充, 因此, 两者既要同步发展, 实现优势互补, 同时又要各司其职, 不可相互替代。国家应在政策法规上对于补充医疗保险的业务性质、经营主体、经营模式等问题予以明确, 避免社会保险机构与商业保险公司从各自行业利益出发, 互抢医疗保险资源, 造成医疗保险市场的混乱局面, 以支持商业医疗保险的快速发展。

4 结论

医疗保险体系 篇8

关键词：大学生,医疗保障,承担费用比例,公平性

2008年11月7日, 人力资源和社会保障部、教育部、卫生部和财政部联合召开电视电话会议, 对贯彻落实国务院办公厅日前下发的《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》做出了部署。根据《指导意见》, 大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准, 按照当地中小学生参加城镇居民基本医疗保险的相应标准执行。推进大学生医保改革的基本原则是, 强调个人与政府的合理分摊责任, 一方面, 大学生享受待遇, 要承担缴费义务;另一方面, 政府应履行财政补助责任, 同时要界定中央、省、市财政在大学生医保中, 应承担的费用比例。

1存在问题

1.1 政府宏观方面的问题

(1) 细则制定笼统, 缺乏人性化。

政府在城镇居民医疗保障制度的基础上制定的相应的大学生纳入医疗保障体系的政策, 成为各大高校具体实施的准则。而在我们的实地调研的过程中, 了解到大学生对于该细则存在很多意见。具体来说, 一是缴费标准单一性, 学生缺乏自主选择的权利;二是相当一部分家庭极度贫困的大学生并没有得到更好的保障, 也不存在任何的政策倾斜。

(2) 政府部门的政策在落实过程中走调变形。

国家推行大学生医保的初衷是进一步改善大学生就医环境, 提高就医质量。但是通过我们对武汉地区的实地调查则发现, 针对一本大学的学生, 实行医保其实只是经费的来源不同, 无其他实质性的改变, 在用药范围和医疗质量方面并不能给予保障。一方面, 大学生享受待遇, 要承担缴费义务, 以前实行公费医疗, 不但保障力度有限, 而且各高校间也不公平, 学生自己承担部分医保费用, 有助于保险意识的提升, 也可加大医保的覆盖面;另一方面, 政府应履行财政补助责任, 同时要界定中央、省、市财政在大学生医保中, 应承担的费用比例。但是我们在实地调查是发现, 这一财政方面的责任好像在实际操作中划分的并不明确。

1.2 高校方面存在的问题

(1) 高校校医院基层部门在实施方面没有明确细则进行规定。

据访问时医院人员所说, 现在学校还没有出台一套明确的规定, 从2009年十一医保政策颁布至今, 该细则仍然没有出台。在这半年的里, 由于没有明确的细则规定, 基层很多关于大学生医保的工作仍在摸索阶段, 一些地方比较模糊, 很难把握, 在实施方面还存在较大的问题。比如用药范围及报销的具体流程还不够规范。

(2) 对在校学生宣传不到位。

对于已经签了城镇保险加入医保的同学来说, 还有很多人都不知道大学生医保与原来的公费医疗有什么不同, 甚至有些同学不知道自己已加入城镇医保。虽然关于大学生医保的政策可以在网上查到, 但由于各地具体实施政策都互不相同, 一些关于自身利益的问题还是搞不清楚。

2政策建议

2.1 调整门诊与住院统筹基金比例

在调查过程中, 我们发现, 大学生是一个相对健康的团体, 门诊比例远远大于住院比例。而现实行的门诊与住院的费用之比为20:100, 在此情况下, 易造成门诊统筹基金不足, 住院统筹基金有剩余的情况, 不利于资源的合理配置。我们建议, 适当调整门诊与住院的费用比例, 降低门诊统筹基金的压力, 从而也大学生带来更切实的利益。

2.2 使校医院与学校机构脱离

在目前的制度下, 校医院为学校的直属机构, 国家和学校按月将数额固定的补贴划拨给校医院, 而校医院的经济负担直接转嫁至学校财政部门, 迫使学校与校医院联合削减医疗费用以平衡财政。其次, 在此关系下, 学生对于校医院的意见和建议的反应渠道不畅。学生对于校医院的意见必须通过学校, 而后由学校处理并以行政角度下发。这样的处理渠道浪费了大量的时间, 也容易因学校行政部门对于医疗问题的不了解加深学生与医院方的矛盾, 也不利于校医院的医疗质量的提高。若将校医院与学校机构剥离, 统一由医疗部门进行管理。此举可以保证校医院的医疗质量和服务质量, 同时降低大学的经济负担, 使学生更好的获益。

2.3 留出一部分资金作为风险基金

医疗保险体系 篇9

据日本《外交学者》杂志网站2014年3月4日报道, 印度32.7%的人口生活在国际公认的极端贫困线以下, 即每天生活费不足1.25美元。该国拥有全世界1/3的贫困人口[1]。这些贫困人口大部分分布在农村, 他们的受教育水平较低, 且有着更高的患病率。

虽然印度的各项公共健康指标和发达国家之间仍有一定差距, 但印度自独立以来在降低死亡率、出生率和消除其他疾病方面取得了令人瞩目的进展。印度的公共医疗卫生投入只占GDP的0.9%, 占总费用的17.9%, 属于世界上公共医疗卫生投入最少的国家之一[2]。2000年, 世界卫生组织在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中, 印度竟位居第43位, 远远高于中国的第188位。印度在有限的政府财政支出下达到了较好的公平分配性效果, 其主要原因是将有限的投入公平地补给最需要医疗服务的需方[3]。

1 印度医疗卫生体系主要特点

1.1 公平性较高

印度是世界上人口仅次于中国的发展中国家, 但印度的医疗保障体系在世界上是有名的, 它强调确保让贫困人口和弱势群体获得最基本的卫生服务, 从而保证了绝大多数人享受近乎免费的公共医疗卫生保障, 一般老百姓看病的费用绝大部分是由政府支出, 这极大地促进了印度社会的整体发展。尽管在实际运行中存在着种种不足, 例如服务水平低, 医疗设备陈旧, 管理混乱等, 但这套医疗体系在一定程度上减轻了贫困人群和弱势群体的经济负担, 在较大程度上保证了医疗体制的公平性[4]。

1.2 重视农村医疗, 形成了比较完善的农村三级医疗网络体系

早在20世纪80年代初期, 印度政府就在全国农村逐步建立了三级医疗保健网。医疗保健网包括保健站 (subcentre) 、初级保健中心 (primary health centre) 和社区保健中心 (community health centre) 三部分, 免费为大众提供医疗服务。免费项目包括挂号费、检查费、住院费、治疗费和急诊抢救的所有费用, 甚至还包括住院病人的膳食费, 但不包括药费[5,6]。

1.3 免费医疗体制和有限的医疗保险相结合

印度的免费医疗服务主要是一些基础的公共卫生服务、卫生防疫等, 目标是满足大多数人的基本医疗需求, 贫困人口是主要的受益者。印度家庭收入在中上等水平的人口比例约为10%, 总数约1亿人, 他们是医疗保险的主要参加者, 但也有少部分贫困人口参加了专门针对穷人的社会保险。在印度的医疗保险市场构成中, 社会强制性保险约占3%, 雇主保险占2.8%~4.7%, 自愿 (商业) 保险占1%, 非政府组织或团体保险占2.8%~4.7%, 其余90%的人没有医疗保险, 但是他们都可以享受免费医疗。如果不愿意去政府医院享受免费医疗, 可以去其他私人医疗机构, 但费用需要自己负担[7]。

1.4 建立了形式多样的医疗保险项目

在印度, 90%以上的居民和几乎所有的穷人没有正式的医疗保障, 只有10%的正规部门劳动者享受正式的医疗保障, 而且近几年这一比例呈下降趋势。在这种情况下, 非正规部门提供的非正式医疗保障起到了关键性作用。非正规部门的医疗保障制度主要表现为三种形式, 一是农产品加工企业组织的合同农户向保险公司集体投保;二是非政府组织为成员设计保险项目, 集体向保险公司投保;三是非正规经济产业工会的健康福利项目。这些保险项目主要针对的是发病率较低、但医疗费用较高的大病风险[8]。

1.5 私人医疗机构发展态势良好

由于提供免费医疗服务, 且不以营利为优先目的, 因此印度的公立医院比私立医院要差得多。经济条件比较好的患者自然地分流到了私立医院。全印医学院 (AIIMS) 是印度最大的公立医院, 更是印度贫困患者的集中地, 无论是挂号处、候诊室, 还是在病房里, 均人满为患, 有的医生最多一天要接待数百名患者。距离全印医学院几公里远的阿波罗医院则是目前印度、乃至亚洲最大的民营医院, 医院开放床位已超过一万张, 并连锁1900多家药店。该院很多医生持有英国皇家医学院等著名医学院校颁发的高级资质证书。印度私立医院就诊比公立医院费用高, 但按照一般国际标准衡量, 价格仍然是相对便宜的, 这吸引了大批西方国家的患者不远万里到印度求医, 也让私营医院从其他渠道得到可靠的利润保证[9]。

2 印度医疗设备监管现状

印度的医疗器械工业随着日益增长的国内需求而迅速发展。促进医疗设备增长需求的原动力包括:印度中产阶级收入的增长, 人民健康意识的增强, 许多特级医院及专科诊断中心的建立, 减少医疗设备进口关税等优惠政策。

印度没有对医疗器械进行单独定义, 而是作为药品来进行管理的。在印度《药品与化妆品法》 (Drugs and Cosmetics Bill) 中药品定义包括“人体或者动物内外用的, 以诊断、治疗、缓解或预防疾病和异常为目的的器械”。在药品监管法规中, 医疗器械也没有进行分类, 没有按风险水平划分等级。

但据印度亚洲通讯社 (Indo Asian News Service) 报道, 在一项推进监管计划中, 印度卫生部同意考察常务委员会提出的新修正案的建议。委员会的这项建议在2013年12月份被搁置, 不过现在重新得到印度联合内阁的研究考虑。

2013年提出的药品与化妆品修正法案对管理医疗器械的法律做了变革, 新法案将医疗器械的标准与条例分离出来, 覆盖了从临床试验到进出口的所有事项。

印度医疗监管的组织结构分为中央机构和州机构。位于印度新德里的中央药品标准控制局 (Central Drug Standards Control Organization, CDSCO) 是医疗器械、药品和化妆品的中央政府管理机构。印度的35个州都有州食品药品监督管理局, 每个局有各自的实验室[10]。

2.1 上市前许可

2.1.1 印度本地制造医疗器械的许可

印度本地多数的制造商许可是直接从州食品药品监督管理局获得的。但对于最近受到特别通告的器械产品, 制造商必须要得到DCGI的制造许可。获得许可需要满足的要求包括印度的GMP (又叫M计划) 和一些其他要求。GMP审核者可以是CDSCO或州食品药品监督管理局。制造许可的有效期为5年, 且到期可以再续。若M计划中的部分内容对某产品不适用, DCGI或州食品药品监督管理局有权免除M计划的该部分审核。印度当地的医疗器械制造者, 必须提交其产品样品以及已经获得的各种证明。其他类型的认证比如CE能有助于该制造商取得许可。制造场所必须符合Schedule M III (医疗器械生产制造场所要求) , 以及一些Schedule M的其他要求, 如无菌、确认和校准等。在由联合审核小组成功审查并推荐后, 州政府会准备许可并送至CLAA。CLAA可能会在颁发许可前再询问些细节情况[10]。

2.2.2印度进口医疗器械的许可

医疗器械进口由印度中央政府控制管理。进口的申请由CDSCO直接处理。没有被要求作为药品来管理的器械, 不需要注册就可以在印度自由进口和销售。在《药品与化妆品法》要求下, 通常是制造商来申请进口医疗器械的注册。注册的拥有者必须是在印度的实体, 所以如果制造商在印度没有办公室, 分销商或者一个独立第三方 (代理) 可以拥有产品的注册。

2.2临床试验

如果某医疗器械已经被EU或者FDA或者其他的发达国家批准, 那么就可以不必在本地做临床试验了。但是, 如果这个器械被定义为“新药”, 它就必须提供适当的临床数据作为新药必须的申请过程。只要某临床试验的草案已经被发达国家政府许可, 则可以省去详细的草案评审, 批准花费的时间可缩短到2~4周。其他国家批准的临床试验草案被批准的时间缩短到8~12周。通常在印度, 新药批准是需要III阶段试验的。然而, CDSCO会对具体的案例放宽限制。由此, 印度进行的外国发起的临床试验在近几年大大增加。

2.3 上市后监管

制造商必须向CSDCO报告不良事件及其相关的一切活动。尤其, 如果某个医疗器械在世界任何国家被撤出市场或取消合法许可, 它也必须在24 h内从印度市场撤出, 撤出是暂时性的, 然后CSDCO会进一步讨论合适的管理活动。

制造商在申请注册时即被要求进行上市后监督, 包括产品分销记录程序、投诉处理、不良事件报告和产品召回程序等内容。

3 结语

总体来说, 着眼于公平公正并且立足于本国实际情况, 印度的医疗体制颇具特色, 有值得我国借鉴的地方。但我们也应看到该体制存在的一些弊端, 例如:农村三级医疗网络为农村居民免费提供医疗服务, 但是由于政府财力有限, 其运营维持艰难;公立医院普遍存在资金短缺, 管理不善, 条件较差等问题。

参考文献

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医疗保险体系 篇10

截至到"十二五"末, 我国城镇基本养老保险参保人数3.77亿人, 新型农村社会养老保险参保人数4.81亿人, 城乡基本医疗保险参保人数6.66亿人, 参加新农合6.7亿人, 失业保险参保人数1.73亿人, 工伤保险参保人数2.14亿人, 生育保险参保人数1.78亿人。已基本建成覆盖城乡居民的社会保障体系, 社会保障制度运行平稳, 待遇水平逐步提高。但在增强公平性、适应流动性、保证可持续性方面有待加强, 基金平衡安全矛盾突出。

按照“十三五”规划, 我国将建立更加公平更可持续的社会保障制度, 基本实现法定人员全覆盖。到“十三五”期末, 城镇职工基本养老保险参保人数达到4.25亿人, 城乡居民基本养老保险参保人数达到5.2亿人, 基本养老保险参保率达到90%, 基本医疗保险参保率稳定在95%以上, 失业保险参保人数达到1.8亿人, 工伤保险参保人数达到2.2亿人, 生育保险参保人数达到2亿人。

二、社会保险的特点及存在的问题

(一) 社会保险的特点

社会保险是国家立法强制实施, 保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。具有以下特征:

1、基本保障性。

社会保险是当劳动者遭遇到劳动风险, 失去劳动报酬之后, 仍能获得基本生活的保障, 这是实施社会保险的根本目的。

2、国家强制性。

社会保险通过国家立法强制实施, 用人单位和劳动者个人必须依法参加并按照法律规定的费率履行缴费义务。在待遇水平等内容上, 一般不允许投保人和被投保人自由选择, 体现出强行法的一般特征。

3、互助互济性。

社会保险是依据社会共担风险的原则, 保险费用一般由国家、用人单位和个人三方负担, 建立社会保险基金, 通过统一调剂、互助互济办法, 支付保险金和提供服务, 实行收入的再分配, 以保障劳动力的再生产需要。

4、主体特定性。

社会保险关系的各方主体是特定的, 除个体经营者外, 社会保险的投保人特定为用工方, 承保人特定为专门机构——社会保险经办机构, 被保险人特定为职工 (或投保的劳动者) , 受益人特定为职工或其法定亲属。

5、待遇差别性。

社会保险由于劳动者的工龄长短、保险事故发生的原因、缴纳费用的多少等因素的不同, 社会保险待遇也有所差别, 这种差别充分体现了权利与义务对等的公平原则。

6、国家补偿性。

社会保险的基金来源于劳动者创造的物质财富, 国家通过社会保险将一部分物质财富再返回给劳动者, 其实质是对劳动者过去劳动贡献的一种补偿;特别是在因工伤残或者患职业病的情况下, 劳动者所享有的社会保险待遇, 直接反映了社会保险的补偿性。

7、社会福利性。

社会保险对于符合条件享受社会保险待遇的劳动者, 在给予各种保险金支付的同时, 按照实际需要, 提供医疗护理、伤残康复、职业培训及各种社会服务。

(二) 社会保险存在的问题

1、险种较为单一。

国家建立了基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险这五项社会保险制度, 仅保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

2、基金支出预期增加。

我国已不可避免的踏入了“老龄化”社会, 未来养老、医疗保险基金的开支将会大大增加。老龄化社会需要建立更完善的福利制度、更多的福利机构, 在“未富先老”的社会背景下, 无疑给整个社会增加了沉重负担。

3、基金回报率较低。

面对巨额社会保险基金的使用需求, 社会保险基金的保值增值亟待解决。目前社会保险基金的投资回报率普遍偏低, 相对应的CPI指数升多降少, 资金缩水巨大。

4、社会保险服务能力超负荷。

在当前参保人数快速增长的情况下, 由于社保经办人员数目和经费没有跟上, 目前社保经办机构人均负荷已经进入极限状态, 社会保险服务质量受到制约。

5、农村社保保障力度不足。

虽然近几年我国已开展农村社会保险的试点和推广工作, 但局限于制度建设刚起步, 地方执行情况等因素, 其保障能力十分有限, 我国农村的社会保障缺口显露无遗。

三、商业保险与社会保险体系协同发展的可行性分析

(一) 商业保险的优点

1、保险对象、范围灵活。

商业保险不只有人身保险, 还有财产保险。单从人身保险来讲, 其对年龄、身份的限制较少, 覆盖面更广。商业保险可以由投保人根据支付能力和自身需求选择保险险种及保险额度, 没有社会保险对缴费基数设置的封顶和保底的限制。在兑现投保人权益时, 待遇支付的门槛低、限制少。

2、便捷优质的保险服务。

商业保险公司在提供客户服务方面, 有着更加丰富的经验, 服务网络更发达, 保险销售、售后服务人员遍布大街小巷, 随时可以为客户提供服务。

3、营销方式更加丰富。

不同于社会保险业务必须到指定的经办机构办理, 商业保险除了到营业网点, 还可以通过银行代销、网络、手机app等渠道去了解、购买, 避免了排队等待的麻烦。

4、产品针对性强、多样化。

既有没有投资功能、纯消费型的短期险种和一些纯保障的长期储蓄型险种, 例如人寿险、健康险、养老险、教育险、意外险, 还有分红、万能、投资连接保险等投资型险种。随着商业保险产品的发展, 很多公司的产品可自选、可组合、可定制, 从投保人的需求入手, 可填补社会保险局限以外的空白。

(二) 商业保险与社会保险体系协同发展的意义

商业保险与社会保险体系协同发展可以提高运营效率, 在社会保险兑现基本保障的基础上增加社会福利, 更好的发挥市场效率, 使社会资源得到有效配置和合理利用, 实现共赢的局面。社会保障部门节约了服务成本、提高了服务效率。商业保险公司发挥自身优势, 提高自有资源利用率、拓展了业务资源, 增强了盈利能力。投保人在保险服务市场竞争的态势下, 获得优质服务。

四、商业保险与社会保险体系协同发展的对策

(一) 鼓励参加商业保险, 给予商业保险公司更多支持。通过减免个人所得税等方式, 鼓励有条件的人们购买商业保险。在产品、渠道和经营模式等方面的跨界发展上, 提供给商业保险公司更多的政策支持, 鼓励保险业创新发展。

(二) 规范保险业健康发展, 只有让人们普遍信任保险, 才能使保险消费普遍化。应通过立法明确保险维权规则, 加大打击误导消费的力度, 实现保险消费环境良性化发展。同时加强对商业保险公司及保险业务人员的信用监督, 建立相关平台, 加大对违法失信行为的披露、惩治力度。

(三) 委托商业保险公司代办社会保险业务, 例如参保、待遇支付, 或者合作开办养老和福利机构等。通过公开招标、竞争性谈判等的方式, 选定商业保险公司。在公平公开竞争的环境下, 商业保险公司势必要提高服务质量, 从而提高投保人的服务满意度, 有助于提高政府公信力。

(四) 引入商业保险公司参与社会保险基金的运营管理, 提高社会保险基金的投资收益。商业保险公司在资金运作方面有着更加丰富的管理经验, 由社会保障部门综合考虑商业保险公司投资收益情况、信用评价情况等因素选择商业保险公司, 通过投资限制、绩效评估等方式加强监管。商业保险公司若要在市场中获得竞争优势, 必须要提高资金的投资回报率, 从而提高了投保人的福利保障, 有助于维护社会和谐稳定。

总之, 商业保险与社会保险体系协同发展, 可以丰富社会保障体系层次。相对于社会保险仅能满足最基本的社会保障需求, 多样化的商业保险品种, 可与社会保险体系很好的互相补充, 并与之相互影响, 有助于建立一个多层次的社会保障安全体系。

摘要：结合我国社会保险体系发展现状和趋势, 通过对社会保险特点、存在的问题以及商业保险的优点的分析研究, 开展商业保险与社会保险体系协同发展的可行性分析, 探讨协同发展的意义和对策。

关键词：商业保险,社会保险,协同发展

参考文献

[1]《人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要》, 2016

[2]贾俊玲, 《劳动法学》, 中央广播电视大学出版社, 2003