不同部位起搏（精选四篇）
不同部位起搏 篇1
1 心脏的正常激动顺序
正常情况下, 窦房结发出的兴奋通过心房肌传播到整个右心房和左心房, 尤其是沿着心房肌组成的“优势传导通路”迅速传导到房室交界区, 经房室束和左、右束支传到浦肯野纤维网, 引起心室肌兴奋, 再直接通过心室肌将兴奋由内膜侧向外膜侧心室肌扩布, 使整个心室兴奋[1]。正常窦性心律时, 心室激动沿浦氏系统迅速传导, 几乎均匀同步性扩散到左右心室, 心室收缩沿心室长轴从室间隔向心尖迅速推进。心室最早激动点于室间隔上部偏左侧, 沿室间隔下传传导到心尖, 再向左右心室外方、游离壁扩布, 几乎同时止于两侧心室的基底部, 双室机械活动的起始时间与电活动的顺序大致相同[2]。
2 临床常用的起搏部位
2.1 心房起搏
将心房J型电极置于右心耳内, 或用螺旋电极置于右心房侧壁或房间隔, 它的优点是生理性起搏, 保证了房室收缩顺序。
2.2 心室起搏
以往通常将电极置于右室心尖部, 主要由于这一部位肌小梁密集, 电极易于固定, 且受血流冲击小, 脱位率低。但这种起搏是非生理性起搏, 右室心尖部首先激动, 经心肌间的直接传导, 沿室间隔向上分别激动右、左心腔, 使整个心室收缩形态和起始方向与正常恰好相反, 心室的收缩和舒张的同步性下降, 从而影响了心功能[3]。近年来电生理专家们研究探索采用螺旋电极主动固定于右室流出道或室间隔部位的肌肉中, 使起搏尽最大可能接近希氏束起搏, 从而使左右心室激动尽可能接近正常生理性激动, 保证左右心室的同步收缩, 提高心排出量, 有利于改善心脏功能。
2.3 双腔起搏
通常一根电极置于右心房, 另一根电极置于右心室, 设置A-V delay, 房室顺序起搏, 这种类型起搏属于生理性起搏, 可以避免房室同步收缩所引起的血流动力学异常。
2.4 多腔起搏
主要包括双房同步起搏、三腔起搏、四腔起搏等, 病人安装起搏器后, 要尽可能使起搏冲动沿着心脏传导系统传导, 达到真正的生理性起搏, 目前认为, 右室心尖部是较差的起搏部位, 理想的起搏部位是希氏束部位, 起搏冲动产生后先激动希氏束, 再沿左右束支激动心室, 产生窄的QRS波。由于电极线难以到达希氏束部位且固定困难, 通常使用主动固定电极即螺旋电极固定于右室流出道、或室间隔上部, 接近希氏束的部位都是较好的起搏部位, 起搏产生的QRS波也较窄[4]。
3 不同部位起搏对室壁激动的影响
在心脏起搏方式、参数一定时, 起搏部位是决定心脏起搏临床效果的重要因素。最大限度地恢复房室激动顺序和心房、心室肌的激动顺序, 降低心律失常发生率, 减少并发症, 改善心功能, 提高病人生存质量, 是今后生理性起搏技术的努力方向[5]。
3.1 右室心尖部 (RVA) 起搏对室壁激动的影响
右室心尖部起搏时, 心室最早激动点位于右室心尖部, 随后激动逆行, 沿室间隔向上扩布分别激动右左心室的游离壁、侧壁, 最终止于左室基底部, 使整个心室电激动顺序和舒缩活动的形态与正常窦律时相反, ①右室心尖部起搏使其局部收缩提前, 右室尖与邻近部位的肌张力也最先产生, 使心室内的血流涌向激动及收缩均滞后的左室游离壁、基底部, 引起局部膨隆、扩张和非同步, 甚至矛盾性的室壁运动;当激动扩布至心底部时, 心底部与周围心肌之间的肌张力又使心室内的部分血流反向涌至心尖, 使心尖部隆起, 甚至出现室壁瘤样膨出。②室间隔随右室先行除极、收缩, 而左室游离壁滞后除极与收缩时, 室间隔已是舒张期, 此时左室游离壁收缩产生的张力及室内血流的压力, 使室间隔出现向右的反向位移、扩张。上述不同时相出现的各部位心室肌不协调的收缩与舒张, 甚至矛盾性的室壁运动最终导致时相与程度不同的心室腔内的异常血液分流, 使原来整体的、迅速而同步的类似球形的左室收缩, 变成缓慢而不协调的心室室壁节段性收缩, 以至于使收缩期延长、左室射血期缩短、每搏量下降, 尤其在心脏明显扩张时更为显著[6]。总之, 右室心尖部起搏相当于发生了左束支传导阻滞, 增宽的QRS后半部分常由左室除极形成, 使窦性心律时原比右室提前5 ms～10 ms的左室激动反而比右室除极晚20 ms以上才除极, 这便使双室收缩的同步性严重丧失。QRS 波时限的增宽直接反映心室除极过程的延缓, 提示心室激动的离散[7]。
3.2 右室间隔部 (RVS) 起搏对室壁激动的影响
从正常心脏的激动顺序来看, 希氏束是左右心室电扩布的起始, 那么在靠近希氏束区域的右室间隔部起搏必然更符合心室内的电生理激动顺序, RVS起搏的最早激动点位于希氏束区域, 激动经室间隔向左右心室传导, 最终双心室同步激动, 双心室电激动的同步性有利于左右心室的同步机械收缩, 可提高左室射血分数 (LVEF) , 获得较好的急性和长期的血流动力学效果[8]。Karpawich等[9,10]证实希氏束近端起搏及右室间隔上部近His束处起搏能恢复接近正常的心室激动顺序, 基本保持左右室间正常的电激动顺序和同步收缩, 提高心排血量。
3.3 直接希氏束起搏
直接希氏束起搏使电激动经希氏束-浦肯野纤维传导, 心室激动和收缩的同步性提高, Dashmukh等[11]进行的人体希氏束起搏研究表明, 此部位起搏, 保证了激动的正常下传, QRS 波群相对于心尖部明显变窄, 等容收缩时间缩短, 左室电-机械延迟和心室内传导延缓减轻, 有利于保持正常的电激动顺序和心室舒缩协调有序, 使左室收缩和舒张功能得到改善, 心排血量 (CO) 和每搏量 (SV) 明显提高, 体循环和肺循环阻力明显降低。马宁等[12]通过希氏束起搏对血流动力学效应研究也得出相同的结论, 将心室的最早激动位点提高到希氏束, 激动正常下传, 接近于自身窦性心律, QRS波群初始向量与自身窦律时一致, 但直接希氏束起搏的定位和电极固定难度较大, 尚未在临床广泛应用。随着螺旋电极及其定位器的出现, 以及起搏电极制作工艺的不断完善, 希氏束代替右室心尖部起搏有着广阔的临床应用前景。
4 不同部位起搏对血流动力学、左心功能及心肌重塑的影响
传统的右室心尖部起搏对血流动力学、左心功能及心肌重塑会产生多方面的不良影响, 首先心室正常激动顺序的颠倒, 使得心室电激动沿心肌间缝隙连接传导, QRS波增宽呈左束支传导阻滞的表现, 其次心房初级泵作用的丧失, 心房的收缩可保持稳定的低压状态有利于静脉回心血量。右室心尖部起搏时, 使心房的这些功能丧失, 导致心排血量下降10%～30%[13]。一些研究表明右心室尖部起搏时心室呈非均一性收缩, 室间隔出现矛盾运动, 局部射血分数降低[14], 导致左心室整体射血分数降低, 同时心肌血流改变导致功能性缺血, 对左心室收缩和舒张功能产生负面影响[15]。Rosenqvist等[16,17]分别对人和犬进行长期右室心尖部起搏发现血流动力学效应最差, 对心功能影响也最大。聂如琼等[18]的动物实验及Stojnic等[19]对人的临床观察均提示右室心尖部起搏导致左室舒张时间延长, 舒张功能受损。另外从组织细胞学角度观察, Adomian 等[20]先后对犬进行右室心尖部起搏的组织病理学研究, 发现长期的右室心尖部起搏可导致局部与邻近部位心肌细胞出现排列紊乱、钙化、变性等病理性改变。Karpawich等[21]为心功能正常伴房室传导阻滞的病人行心尖部起搏, 一定时间后, 进行心内膜活检, 结果发现心肌细胞纤维化、脂肪沉着、肌纤维大小改变、线粒体形态学改变。慢性长期心尖部起搏可能在细胞及亚细胞水平影响心脏功能, 久之可导致起搏引起的心肌病。Van Oosterout等[22,23]通过对人和动物的观察, 认为长期非同步电刺激使室壁机械负荷重新分布, 导致非对称性肥厚和左室扩张, 而心室重构是促进心力衰竭的进展重要因素, 在目前临床常用的起搏部位中, 右室心尖部起搏理论上是血流动力学效应“最差”的部位[24] 。右室间隔部接近希氏束水平起搏, 此处起搏能使心室激动顺序更加接近生理状态。理论上, 起搏点越接近希氏束, 其激动顺序越接近正常而且其传导是经过浦肯野系统, 因此速度快, 除极均匀, 能获得较好的血流动力学效应以及改善心功能[25]。Mera等[26]进行了RVS起搏和传统RVA起搏的对比研究, (2～4) 个月后RVS起搏较RVA起搏的射血分数 (EF) 升高, 收缩末期内径缩小, 获得较好血流动力学效果。Karpawich等[27]研究发现, 室间隔起搏时与心房起搏时的血流动力学相仿。Takagi 等[28]在动物实验中证实了与右室心尖部起搏相比, 右室间隔上部近希氏束处起搏能显著提高 CO、平均动脉压、等容收缩期左室压力最大上升速率和收缩末弹性功能, 显著缩短心室激动时间。
5 结 语
吻各个部位的不同含义 篇2
吻各个部位的不同含义。
我爱你－I love you－萨朗嗨呦的含义
男生吻女生的意义：
吻唇＝只爱你一人
吻手＝崇拜你
吻耳朵＝玩你
吻脖子＝要你一人
吻鼻子＝希望再见你
吻眼睛＝想你吻他
吻脸＝想和你做朋友
吻额头＝疼爱你
玩你的头发＝想和你在外面一起生活
手放在你的腰＝爱你又不想失去你，只想跟随你
随便吻＝不想你离开
知道＂Ｉlove you＂是什么意思吗？肯定会有人说：＂这个啊，地球人都是知道！＂我爱你＂呗．＂是的，我们知道这是一句告白的话，是我们表达爱的方式，它是一句放之四海皆准的宣言，既是世界最美的语言，也是情人之间表达情感最直接的语言．但是，你知道吗，这８个字母其实是有特殊意义的．当你听到或当你说出这句话的时候，是否知道它还有更深一层的涵义呢？
＂I＂－inject投入
＂L＂－loyal忠诚
＂O＂－observant用心
＂V＂－valiant勇敢
＂E＂－enjoyment喜悦
＂Y＂－yes愿意
＂O＂－obligation责任
＂U＂－unison和谐
不同部位起搏 篇3
关键词：右心室间隔部起搏,右心室心尖部起搏,内皮素-1,一氧化氮
经静脉心内膜右心室心尖起搏 (RVA) 为传统起搏方式, 电极导管容易植入, 能被心尖的肌小梁稳定固位, 且并发症少。近年来较多研究显示, 长期右心室心尖起搏可诱导左心收缩和舒张功能障碍。随着主动固定电极的广泛应用, 使心室不同部位的起搏成为可能[1]。本次研究通过观察不同部位起搏早期内皮素-1 (ET-1) 及一氧化氮 (NO) 的变化情况, 探讨及其可能产生的机制和参与的病理生理过程。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2007年1月—2008年6月我院行心脏永久起搏器植入术患者60例, 具有心脏永久起起搏器植入的Ⅰ类和Ⅱa类适应证。其中男性38例, 女性22例, 年龄 (66.13±9.54) ) 岁。病态窦房结综合征8例, 心房颤动合并长间歇12例, Ⅲ度房室传导阻滞35例, Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞5例。
1.2 研究方法
患者于术前, 术后1周及术后3个月, 分别取静脉血2 mL, 测定ET-1及NO值。
1.2.1 ET-1测定
采用酶联免疫吸附试验 (ELISA) 法测定各组ET-1含量, 试剂盒系美国RapidBio Lab公司提供, 批号为 30070833, 试剂盒灵敏度0.05 ug/L。所用酶标仪为酶标仪由BIO-RAD公司生产的NOVAPATH MICROPLATE READER酶标仪。
1.2.2 NO测定
采用硝酸还原酶法测定血浆中NO的含量。NO测试盒由南京建成生物工程研究所提供, 规格100T。
1.3 统计学处理
运用SPSS 13.0统计软件进行分析, 计量资料以均数±标准差
2 结果
术后1周RVA起搏组较术前升高 (P<0.05) , RVA起搏组较心室间隔部 (RVS) 起搏组升高 (P<0.05) 。NO水平术后1周RVA起搏组较RVS起搏组升高 (P<0.05) ;术后3个月RVA起搏组较术前升高 (P<0.05) , RVA起搏组较RVS起搏组升高 (P<0.05) 。详见表1。
3 讨论
RVA起搏改变了心室激动顺序, 产生了不同步性的心肌收缩, 使局部心肌纤维缩短速度和心腔内压力上升速度发生改变, 局部血流发生紊乱、室壁矛盾运动, 导致左室收缩和舒张功能低下, 影响心脏的泵血功能[2,3] 。长期右室心尖部起搏对于心功能处于临界状态或心功能异常的患者这一负面影响会更大。
右心室间隔部起搏研究始于20世纪八十年代, 由于可获得接近生理的心脏激动顺序, 因而成为心脏起搏研究的重点和热点。
在正常的心血管系统NO和ET-1均产生于心内膜或血管内皮并作用于心肌细胞和 (或) 血管平滑肌细胞 (VSMC) 。作为机体内重要的血管活性物质, NO和ET-1之间存在着反馈调节机制:ET-1通过ETB1受体调节一氧化氮合酶 (NOS) 活性和NO的产生, 而NO抑制内皮细胞产生ET-1, 并通过cGMP在多种水平对抗ET-1的有害效应, 维持正常的心血管功能[4]。总之, 在正常心血管系统, NO和ET-1存在一个动态平衡, 二者之间的平衡被打破则导致疾病的发生、发展。
本次研究中, RVA起搏组ET-1水平术后1周较术前升高, RVS组NO水平术后3个月较术前升高, 且高于RVS组;可以看出ET-1水平升高早于NO水平升高, 考虑可能由于心尖起搏引起的心功能下降和血流动力学变化, 随之引起ET-1的升高, ET-1升高为心功能下降和血流动力学改变的代偿, 但过度ET-1升高又可引起NO的升高以对抗其过度升高带来的负面影响。
由于RVS起搏的解剖基础是起搏点靠近His束, 后者是左右心室电扩布起始区域, 可以设想在靠近His束区域起搏必然更符合心室内的生理传导顺序, 理论上来讲, RVS起搏的血流动力学优于RVA起搏。所以保持心室正常激动顺序和同步性是RVS起搏保持血流动力学稳定的基础, 双心室的电激动同步性有利于左、右心室间的同步机械收缩, 可提高射血分数, 获得较好的急性和长期血流动力学效果。血流动力学的稳定保证了ET-1和NO水平稳定, 这与本次试验的结果符合, 从而消除了其紊乱带来的心功能的进一步的恶化。
参考文献
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不同部位起搏 篇4
1 资料与方法
1.1 诊断标准
所有入选病例的中医辨证及症候积分分级量化标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2], 病例西医诊断均符合《内科学》关于病窦综合征的诊断标准[3]。起搏器植入标准参照2003年植入性心脏起搏器治疗指南[4]。
1.2 纳入及排除标准
纳入符合《内科学》关于病窦综合征的诊断标准, 中医辨证为心气虚证或血瘀证, 年龄在20~85岁的患者;排除了未签署知情同意书和合并重要脏器严重疾病者。
1.3 一般资料
经中医辨证为心气虚证及血瘀证, 在昆山市中医院心血管内科行永久起搏器植入术的76例病窦综合征患者 (时间位于2009年1月至2013年6月) , 其他3种证型17例因病例数太少予以剔除, 76例病窦患者其中心气虚证41例, 血瘀气滞证35例。按照起搏部位分为RVS起搏组48例, 男性19例, 女性29例, 平均年龄 (72.9±6.4) 岁, 平均病程 (5.8±2.4) 年;RVA起搏组28例, 男性11例, 女性17例, 平均病程 (5.5±1.3) 年, 平均年龄 (69.4±8.97) 岁;2组性别、年龄、病程等资料比较差异无统计学意义, 具有可比性 (P>0.05) 。
1.4 方法
1.4.1 观察指标及方法
所有患者于术前, 术后10 d及术后3个月, 分别取静脉血2 m L, 标本立即经酶联免疫分析法 (ELISA) 测试各组BNP水平, 试剂盒系日本公司提供。同时对所有病例的术前、术后症状体征进行分级量化评分, 观察不同起搏部位的中医证候积分以及BNP的差异性。
1.4.2 统计学方法
用SPSS17.0统计软件包对数据进行统计学处理数据用 (±s) 表示, 组间比较用两样本均数的t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 右室不同起搏部位对病窦患者中医证候症状积分的影响, P<0.05, 见表1。
注:与本组手术前比较, #P<0.05;与RVA起搏组比较, *P<0.05
2.2血浆BNP水平:
术前RVA起搏组、RVS起搏组血浆BNP比较无统计学意义 (P>0.05) ;术后10 d, RVA起搏组与RVS起搏组较术前BNP水平显著升高 (P<0.01) , RVA起搏组、RVS起搏组比较皿浆BNP水平比较无统计学意义 (P>0.05) ;术后3个月RVA起搏组与RVS起搏组较术前BNP水平显著升高 (P<0.01) , RVA起搏组较RVS起搏组血浆BNP水平升高 (P<0.05) , 见表2。
注:与同组术前比较.#P<0.05;与RVA组比较, *P<0.05
3 讨论
病态窦房结综合征主要是采取起搏器植入治疗, 目前对该病的治疗已不仅仅是为了挽救患者的生命, 更重要的是提高患者的生活质量, 起搏治疗作为病窦综合征的主要治疗方法极大改善了患者的生活质量[5,6]。临床上右室不同的起搏部位对患者临床症状的改善效果是不一样的, 研究证实右室间隔部位的起搏 (RVS) 尽可能的保证了心室激动和收缩的同步性, 实现了比右室心尖部 (RVA) 起搏较为良好的血流动力学状态和较好的保护心功能。对右心室流出道起搏的患者应用Swan-Ganz漂浮导管进行了血流动力学研究, 并与右室心尖部起搏对比, 结果表明右心室流出道起搏的每搏心排血量、每搏心输出指数及心脏指数均较右室心尖部起搏明显增高[7]。
中医学据疾病临床表现, 多将病态窦房结综合征归属于“眩晕”、“胸痹”、“厥脱”、“心悸怔忡”等范畴[8]。病位以心为主, 兼涉脾, 肾二脏, 属于本虚标实之证。病窦综合征主要特征为心动过缓, 是由窦房结及其周围组织病变引起窦房结起搏功能和传导功能障碍, 导致的以心动过缓等一系列心律失常的综合征, 它并非一种独立的疾病, 常常继发于冠心病, 心肌病, 退行性纤维化等疾病。其病机相当于中医的心气不足, 血脉推动乏力, 久致血瘀, 脉络不通, 因此心气虚和血瘀是临床病窦综合征最常见的原因。本研究结果亦显示右室间隔部位的起搏模式较其他起搏部位能够更好的改善患者的中医临床症状, 起搏器植入术后心气虚证积分均低于术前, 是提高了心主血脉的功能, 使脉来迟缓、心悸气短等心气虚的症状得到改善, 可能与起搏器的作用相关, 相当于中医的“鼓舞心阳, 补益心气”的作用。血为气的载体, 血不行则气不达, 气行则血行, 故血瘀证的临床症状亦可得到最大改善, 术后心血瘀证的中医证候症状积分均低于术前, 起搏器也可能起到“化瘀通脉”的作用。此观察与既往研究表明起搏器植入可影响病窦综合征患者中医证候症状积分[9]完全相符。与RVA起搏组比较, RVS起搏组的中医证候症状积分在起搏器植入术后有较大的降低, 血浆BNP水平在术后10 d与术后3个月RVA起搏组与RVS起搏组均较术前有升高, 但是术后3个月RVA起搏组较RVS起搏组血浆BNP水平升高更多, 这主要考虑是因为右室心尖部起搏时心室呈非均一性收缩, 甚至出现室间隔及室壁的矛盾运动, 造成了心室收缩和舒张活动在时间和空间上的不一致, 导致心室腔内的异常血液分流, 左心室整体射血分数降低, 每搏量下降, 最终导致左室收缩和舒张功能的恶化, 而间隔部起搏最大限度的保留生理性起搏心肌激动顺序, 增加了每搏心排出量, 故而RVS起搏组中医症候积分下降更明显, 心功能指标BNP值升高更少。
该研究证实更好的生理性起搏部位 (RVS) 能够对中医症候积分的改变起到更积极的作用, 对心功能指标 (BNP) 的影响更小, 是一种更符合中医疗效的生理性起搏部位, 但是通过什么途径去改变中医证型积分变化有待于我们去作更深入的研究, 以期更好的指导中医药参与治疗。因此, 对于该类病症, 中医中药结合起搏器治疗, 同时重视整体观, 及时分析中医证的变化, 辨证施治可能将更好地提高疗效, 改善患者生活质量。
摘要：目的 探讨右室不同起搏部位 (右室心尖部RVA和右室间隔部RVS) 对病态窦房结综合征患者中医证候积分 (心气虚证和血瘀证) 的影响及心功能指标BNP的影响。方法 76例病态窦房结综合征患者在起搏器植入术前及术后10 d进行证候症状积分及术前、术后10 d、术后3个月分别行血BNP检查, 比较不同起搏部位间证候症状积分及BNP指标的差异性。结果 起搏器植入术后中医证候症状积分均低于手术前 (P<0.05) , 而其中RVS起搏组的中医证候症状积分低于RVA起搏组 (P<0.05) ;术后10 d, RVA起搏组与RVS起搏组较术前BNP水平显著升高 (P<0.01) , RVA起搏组、RVS起搏组比较皿浆BNP水平比较无统计学意义 (P>0.05) ;术后3个月RVA起搏组较RVS起搏组血浆BNP水平升高 (P<0.05) 。结论 起搏器植入可显著改善病态窦房结综合征患者中医证候积分, 不同的起搏部位中, RVS起搏优于RVA起搏;RVS起搏对心功能指标BNP影响更小。
关键词：病窦综合征,中医证候,起搏部位,血BNP,心功能
参考文献
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