医院感染分类部位

2022-07-26

第一篇：医院感染分类部位

重点部位医院感染预防控制[1]

重点部位医院感染预防控制措施

1.重点部位医院感染预防控制措施……………………………2 医院内肺炎的预防与控制SOP……………………………2 导管相关血流感染预防SOP………………………………4 导尿管相关尿路感染预防SOP……………………………7 手术部位感染的预防和控制SOP…………………………9 2.预防医院感染措施…………………………………………11

重点部位医院感染预防控制措施

(SOP)

(一)医院内肺炎的预防与控制SOP 医院获得性肺炎(HAP)，又称医院内肺炎(NP)，是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP)尤为严重。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定预防HAP/VAP措施如下：

1、如无禁忌证，应将床头抬高30-45°;

2、对存在HAP高危因素的患者，加强口腔护理，每日2-3次;

3、鼓励手术后患者(尤其胸部和上腹部手术)早期下床活动;

4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流;

5、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应

2 优先考虑无创通气;

6、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则;

7、建议使用可吸引的气管导管，定期(每小时)作声门下分泌物引流;

8、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换;湿化器添加水可使用蒸馏水，每天更换;螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道;

9、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数;

10、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：

(1)消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次; (2)呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等用含氯消毒剂等浸泡消毒，无菌水冲洗、晾干密闭保存。

(3)不必对呼吸机的内部进行常规消毒。

11、不宜常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP/VAP;

12、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和/或制酸剂;

13、严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等;

14、有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。

(二)导管相关血流感染预防SOP

3 血管内留臵导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房(ICU)。因导管插入、护理等不当，导致导管相关血流感染(CR-BSI)十分常见，部分病人因此而死亡。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，特制定预防CR-BSI措施如下：

1、插管时的预防控制措施：

(1)深静脉臵管在手术室进行，操作时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单;

(2)操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣;

(3)认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换;

(4)插管过程中严格遵循无菌操作技术;

(5)使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒;

(6)权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉; (7)建议0.5%碘伏消毒穿刺点皮肤; (8)建议选用抗菌定植导管;

(9)患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。

2、插管后的预防控制措施

(1)用无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点; (2)定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为1天/次，专用贴膜可至3-7天/次，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即

4 更换;

(3)接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手;

(4)保持三通锁闭、肝素帽清洁，如有血迹等污染应立即更换; (5)病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中;

(6)输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换;

(7)对无菌操作不严的紧急臵管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点;

(8)怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管;

(9)由经过培训且经验丰富的人员负责留臵导管的日常护理; (10)每天评价留臵导管的必要性，尽早拔除导管。

3、其他预防措施

(1)定期对医护人员进行相关培训; (2)定期公布CR-BSI的发生率。

4、循证医学不推荐的预防措施

(1)不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI;

(2)不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏; (3)不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI;

5 (4)不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI;

(5)不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管; (6)不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管; (7)不要常规在中心静脉导管内放臵过滤器预防CR-BSI。

(三)导尿管相关尿路感染预防SOP 尿路感染(UTI)是第二位常见医院感染类型，75%～80%与留臵导尿管相关。为有效预防导尿管相关尿路感染，特制定以下控制措施：

1、插管前准备与插管时的措施：

(1)尽量避免不必要的留臵导尿;

(2)仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用;

(3)根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F;

(4)规范手卫生和戴手套的程序;

(5)常规的消毒方法：用碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：

a)男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。

b)女性：先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用; (6)插管过程严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道粘膜损伤;

6 (7)对留臵导尿患者，应采用密闭式引流系统。

2、插管后的预防措施

(1)保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口;如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查;

(2)导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管; (3)疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗;

(4)保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒;

(5)患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中;

(6)不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染;

(7)悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液; (8)长期留臵导尿管病人，定期更换导尿管(1次/2周)和集尿袋(2次/周);

(9)疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管; (10)每天评价留臵导管的必要性，尽早拔除导管。

3、其他预防措施：

(1)定期对医务人员进行宣教;

(2)定期公布导尿管相关尿路感染(UTI)的发生率。

(四)手术部位感染的预防和控制SOP

一、手术前

1、择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术;

2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖;

3、尽可能缩短术前住院时间;

4、若无禁忌症，术前应使抗菌皂或皂液洗澡;

5、避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或手术室进行，尽量使用不损伤皮肤的方法如：剪毛或脱毛;

6、需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可;

7、有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。

二、手术中

1、有预防用药指征者，应切皮前30min—2小时或麻醉诱导期静脉给药;手术时间超过3h;或手术时间超过所用药物半衰期的;或出血量大(>1500ml)，术中应追加一次;

2、严格遵循《医务人员外科手消毒标准操作规程》;

3、手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套;

4、术前皮肤消毒，2%氯已定乙醇优于聚维酮碘; 5，术中应主动加温，保持患者正常体温;

6、手术野冲洗应使用温(37。C)的生理盐水;

7、需引流的切口，首选闭式引流，位臵适当确保充分引流。

三、手术后

1、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生;

2、换药操作应严格遵守无菌操作原则;

3、除非必要，尽早拔除引流管。

预防医院感染措施

1.普通门诊、儿科、肝炎门诊及肠道传染病门诊设臵单独入口。 2.儿科门诊有专人进行预检，遇有可疑传染病患儿立即隔离。 3.检验科的检验报告一律经消毒后方可交有关科室(包括患者)。 4.口腔科、放射科一律使用一次性漱口杯。

5.口腔科牙钻的消毒用高温高压灭菌。

6.麻醉机的螺旋管呼吸气囊、气管插管、牙垫、舌钳、开口器等使用前必须进行严格消毒。

7.用过的内窥镜要进行仔细彻底的清洗和消毒，定期做细菌培养，检测消毒效果，乙型肝炎患者使用过的内窥镜要做特殊处理。 8.各种气体管道，如供氧管道，湿化瓶导管，每月做一次细菌培养，用后消毒备用;导管尽量采用高温高压灭菌，湿化瓶用500mg/L含氯消毒液消毒，干燥保存，用前放臵无菌水。

9.住院病室、门诊诊室内空气尽量通风，无法通风的情况下使用消毒机净化空气。

10.患者被褥一床一套，一巾，采用湿扫法，毛巾扫完床后浸泡消毒后备用。

11.患者床头桌必须一桌一布，用后的抹布彻底消毒后再用。 12.患者用具(脸盆、尿壶等)均使用一次性物品，便盆用漂白粉沉清液浸泡消毒。

13.病人用后的物品包括衣服、被褥、床单不在病房清点。传染病

9 病员使用后的物品按传染病消毒隔离规定处臵。

14.对住在普通病房的合并肝炎或肠道传染病患者实行床边隔离，并做好床头标记。

15.传染病患者(包括HbsAg阳性病人)用后的便器均应做彻底消毒。用后的衣服、被褥、床单等分开放臵，按传染病防治法规定的要求处理。

16.对卫生员定期进行卫生消毒隔离知识的训练。

17.医护人员、卫生员非因工作需要，不到非本人工作的病区去。 18.进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。

19.根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌，化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。

20.污染医疗器械和物品，均应在标准防护的前提下，先清洗后消毒，或灭菌。在无条件做到标准防护的情况下，先消毒再清洗，再消毒或灭菌。

21.使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。 22.医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法，配制时应注意有效浓度，作用时间及影响因素。

23.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期消毒，湿化液应每日更换灭菌水，用毕需终未消毒，干燥保存。

24.消毒灭菌后，应进行效果监测。

25.发现有烈性传染病应立即隔离就诊并报卡，肠道传染病应限制

10 接触范围，一切手续由工作人员办理，用物必须严格消毒处理。

26.化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体、断肢及接种动物的处理应严格消毒焚化。

27.病人的排泄物、分泌物要经过污水处理系统对症处理净化后排放。

28.体温表使用后用75%的酒精进行消毒，用无菌纱布擦干放入消毒容器内备用，每周更换消毒液2次，每周消毒存放容器2次。

29.负压吸引器，使用后用500MG/L含氯消毒液消毒，干燥保存。引流瓶、瓶盖、引流管均应每天更换消毒，晾干安装好备用。

30.无菌镊子、持物钳及容器必须高压灭菌，无菌镊子、持物钳及容器采用干式保存使用有效期4小时，消毒敷料罐(如生理盐水、呋喃西林棉球罐等)必须高压灭菌，每周2次，使用中的碘酒、酒精瓶，每周清洗灭菌更换2次。

31.注射、治疗时，应铺无菌盘，抽出的药液不得超过2小时。 32.开启的无菌溶液须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间，最好采用小包装一次性使用溶酶。

33.臵于容器中的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，保存时间不超过24小时。

34.无菌物品必须放在专用柜内，有专职人员每日检查，所有消毒物品均要写明消毒日期，消毒有效期，标记清楚，填写完整，有效期7天。

35.无菌、消毒物品和非无菌物品必须分别放臵，无菌物品包布必

11 须双层，每次更换后清洗，治疗车物品摆放，上层为清洁区，下层为污染区。

36.各种内窥镜使用后，先充分清洗后再消毒和灭菌，统一使用2%戊二醛消毒溶液浸泡器械(消毒需45分钟，灭菌需10小时)，使用中的戊二醛消毒溶液每周更换一次。但必须测试消毒液浓度，达标后再使用。

37.血压计、压脉带、手电筒等物品每周消毒一次或听诊器用后用快速手消毒液擦抹。(如遇特殊情况需随时处理)

38.保证医院通风设备畅通，按照要求每周清洗消毒机滤网一次，普通病室每月清洗空调滤网一次，重点科室每周清洗一次消毒机滤网。

39.每日用消毒液擦拭各种物品表面2次。

40.传染病患者离开诊室，应视传染情况按常规进行消毒隔离处理。 41.凡需浸泡的器械必须用高效消毒液如2%戊二醛，并注明浓度、药名、有效期、更换人。

42.治疗室、病房、卫生间、走廊扶梯应有专用清洁工具，应标记明确，分开清洗消毒悬挂。

43.医疗废物严格按照医疗废物管理要求进行规范管理。

第二篇：重点部位的医院感染管理制度

一、下呼吸道感染

感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

1、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗。

2、积极治疗基础疾病，严格掌握机械通气指征，对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程。

3、重复使用雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器管道、面罩等应做到一人一用一消毒。

4、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，每日晨更换。

5、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入，病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量。

6、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂。

7、医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套(手部皮肤有破损必须戴双层手套)，对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼睛，必要时穿戴具有防渗漏性能的围裙。

8、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。

二、泌尿道感染

1、严格掌握留置导尿的指征，只有在必要时才使用，并尽早拔除，术前导尿宜在手术室进行。

2、选择合适的导尿管，插管是应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉。

3、维护连续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋应低于膀胱水平，保持引流通畅。

4、采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。

5、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，每日清洗尿道外口，鼓励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上，每周更换导尿管，若阻塞应立即更换。

6、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。

7、严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。

三、手术部位感染

1、手术室环境清洁，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行，污染手术应在污染手术间进行。

2、出入手术室应严格遵循手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套。手术过程中手套意外破损，应立即更换。

3、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平。接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染。

4、医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧，必须进行伤口引流，应首选闭合式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。

5、严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施。

6、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡。

7、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当日或手术室内进行，严格消毒手术部位的皮肤。

8、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

9、严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。

四、胃肠道感染

1、按卫生学标准制定食物采购、保管、烹调和往病房输送、分发的相关制度，严格管理并落实。

2、肠道疾病流行期间(每年5月1日—10月1日)应开设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室。对患有肠道感染病人应进行隔离，直到感染性病因被排除，连续3次大便培养(至少间隔24小时以上)阴性时，方可解除隔离。

3、工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可疑为感染性腹泻时应暂时调离食物处理或病人直接接触的岗位。当临床症状消失和2次大便培养(至少间隔24小时以上)阴性后，再回原岗位工作。

4、实施胃肠减压、鼻饲等操作时应遵守无菌技术操作规程，胃肠减压管、鼻饲管等应一人一用一消毒。

5、严格执行手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。

6、合理使用抗菌药物，尤其对口服广谱药物，严禁滥用。加强用药过程中的监测，一旦出现腹泻即应警惕，及早诊断、治疗、防止二重感染和抗生素相关性腹泻。

7、加强病人粪便等排泄物管理。病人出院后要进行空气、物品、床单位的终末消毒。

第三篇：重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度

重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度

Ⅰ、对重点部门和重点部位进行长期、系统、连续地观察收集和分析医院在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防与控制与管理提供科学依据。

Ⅱ、对重点部门和重点部门的医院感染的管理，采取具体预防措施，结合医院感染监测，如果发现有医院感染时，按照医院感染散发、暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度执行。

Ⅲ、对重点部门和重点部位的医院感染管理落实情况进行定期或不定期督查，其督查内容按安徽省实施《医院感染管理办法》细则及安徽省二级医院院感标准执行，督查结果与劳务分配挂钩。

一、感染性疾病科的设置与管理应达到以下要求：

(一)按照《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》要求，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科，并纳入我县医疗救治体系。设立感染性疾病科的传染病分诊点，其设置应相对独立，建筑布局合理，标识清楚，工作流程明确，适用标准预防。

(二)严格遵循隔离预防基本原则和技术规范，在实施标准预防的基础上，建立并落实感染性病科各项规章制度、人员职责、工作流程和感染性疾病病人就诊流程。

(三)、提高对传染病的筛查、预警、防控能力和诊疗水平。按照《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，制定预检处和感染性疾病科门诊、临床各科门诊、病房接诊医师的工作职责，明确规定对来诊的病人必须进行传染病预检程序。

从事传染病预检分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。

(四)根据传染性非典型肺炎、肠道等特定传染病的流行季节、周期和流行趋势，加强特定传染病的预检分诊工作。

(五)接到卫生部和省、市人民政府发布特定传染病预警信息或者按照当地卫生行政部门的要求，及时加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

(六)经预检为传染病病人或者颖似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。

(七)对呼吸道/特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人同和其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。

(八)我院不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的上级医院诊治，并将病历资料复印件转至相应的上级医院。转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当使用专用车辆，用后及时消毒。

(九)感染性疾病门诊还应达到以下要求：

1、设置独立的挂号收费室、呼吸道(发热)、肝病和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房(或药柜)、专用卫生间;

2、各区应配备必要的医疗、防护设备和手卫生设施，安装非手触式水龙头。医护人员每诊疗、护理一个病人和接触污染物品后，应严格执行手卫生管理，必要时戴手套;

3、安排专人负责做好门诊日志、住院登记和传染病疫情登记管理工作，及时、准确报告传染病，并规范记录内容;

4、根据病原体传播途径，采取相应的消毒隔离措施，为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。具体要求参照安徽省实施《医院感染管理办法》细则第三章第二十五条;

5、保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。

6、按照《医疗废物管理条例》规范处置医疗废物。

(十)感染性疾病病房还应达到以下要求：

1、感染性疾病病房的设置应相对独立，与普通病房之间设隔离带，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出;

2、内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间”，且应标识明确;

3、严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米，疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置;

4、隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施;

5、每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒;

6、病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放;病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。

7、保持病室清洁卫生，加强通风。常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒;

8、严格陪客、探视制度管理，一般情况下不设陪客、探视。必须留陪时，应由床位医师签署书面“同意”意见。陪客、探视者应穿一次性鞋套，必要时穿隔离衣等。

二、门、急诊医院感染管理应达到以下要求：

(一)急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。

(二)根据本院实际制定门、急诊医院感染管理制度。

(三)建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。

(四)保持各室空气清新，定时开窗通风;地面湿式清扫，每天2次;诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒;各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。

(五)严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌;与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。

(六)一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。

(七)使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录;根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。

(八)诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具(抹布、拖把等)定点放置，拖把标志明显，分别清洗消毒，不得交叉使用。

(九)各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂，医务人员操作前后均应认真洗手或手消毒。

(十)严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作;

三、病房医院感染管理应达到以下要求：

(一)根据本科室(病房)医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

(二)在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，。发现医院感染病例及时上报，医院感染漏报率二级医院≤20%、三级医院≤10%，一类切口手术部位感染率

二、三级医院≤0.5%，一级医院≤1%;对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

(三)患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。感染病人的具体安置按第三章第二十五条要求执行。

(四)病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒;地面湿式清扫，每日2次，遇污染时即刻清扫和消毒。

(五)病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换;被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒;禁止在病房、走廊清点污染被服。

(六)病床湿式清扫，每天一次，一床一套(巾)，床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒;病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

(七)严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌;与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存;餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

(八)治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

(九)配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。

(十)严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。

四、治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：

(一)室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

(二)医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

(三)一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。

(四)使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录(如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次);定期对消毒灭菌效果进行监测，具体要求参见安徽省实施《医院感染管理办法》细则第三章预防与控制第十七条。

(五)碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌;置于无菌储槽中的灭菌物品(棉球、纱布等)应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装;使用无菌干燥持物钳及容器应每4-8小时更换。

(六)抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。

(七)凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌;与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

(八)治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

(九)各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子;特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后再清洗、灭菌。

(十)配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。

(十一)严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。

(十二)坚持每日清洁、消毒制度(含空气、地面、物体表面等)，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。

五、产房、母婴室、新生儿病房(室)的医院感染管理应达到以下要求：

(一)产房：在病房医院感染管理基础上还应达到以下要求：

1、产房相对独立，周围环境清洁、无污染源;应与母婴同室、新生儿室相邻近，便于管理。

2、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。无菌区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间;清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室;污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间、车辆转换处。

3、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。

4、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。

5、配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁或消毒，地面湿式清扫;产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。

6、凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。

7、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。

8、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置。

(二)母婴同室：在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

1、每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5平方米，每张婴儿床位使用面积0.5-1平方米;

2、母婴一方有感染性疾病时，均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

3、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触;遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头;哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

6、婴儿沐浴室的温度应保持在25℃左右，婴儿所用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。

7、感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。

8、严格探视陪住制度，控制探视人数，探视者、陪客应穿清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

(三)新生儿病房(室)：在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

1、新生儿病房(室)应相对独立，布局合理，内设新生儿病室、新生儿重症监护室(NICU)、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，各区域划分明确，严格管理;

2、每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90公分，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍;

3、病房(室)入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋、戴口罩帽子。患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员暂时停止与新生儿接触;

4、新生儿每日流动水洗澡一次，所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一人一用，避免交叉使用;尿布宜柔软，清洁、消毒，勤换勤洗，保持臀部干燥;

5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存;

6、配奶器具必须保持清洁，配乳时应实施无菌操作，哺乳用具一婴一用一消毒。

7、新生儿病房(室)室温应保持在22-24℃，相对湿度为55—65%;保持室内空气清新，按Ⅱ类环境要求配备空气消毒装置，坚持每日清洁消毒制度，地面湿式清扫。

8、传染病或疑似患儿应安置在隔离病房，采取相应隔离措施，隔离标记明确，所用物品单独处置，出院后严格进行终末消毒。

六、 ICU的医院感染管理在普通病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

(一)独立设置，位置适宜，布局流程合理，内设治疗室(区)、监护区、医护人员生活办公区和污物处理区。各区域划分明确，严格管理，必须配备非手触式流动水洗手、速干手消毒剂等设施。

(二)监护区以设置单间病房为宜，或至少配备2个以上单间病房，根据需要配备负压病房;若为大病房每床使用面积不少于9.5平方米，并以床幔相隔。配备空气净化装置，保持环境整洁，空气新鲜，通风和采光良好。

(三)感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染者单独安置。诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施，控制交叉感染。

(四)工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。严格执行无菌技术操作规程和手卫生。有条件的，治疗区可配备净化工作台。

(五)注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。

(六)加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调。

(七)加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其他床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒处理。

(八)不设陪客。严格探视制度，探视仅限制1人。特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。

七、手术室的医院感染管理应达到以下要求：

(一)手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。

(二)建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区;无菌物品储存区;医护人员刷手、患者手术区域;污物处理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。

(三)手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台;隔离手术间应靠近手术室入口处。

(四)手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：

1、配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。

2、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好;

3、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用;

4、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料;

5、手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性;

6、接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。

(五)医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：

1、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩;穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室;

2、实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域;

3、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染;不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染;

4、严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入;

5、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。

(六)手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：

1、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域;

2、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用;

3、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用;

4、获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用;

5、进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理;

6、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存;

7、手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌;特殊污染(炭疽、破伤风、气性坏疽等)器械按高水平消毒-清洗-灭菌程序进行。

(七)手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。

(八)患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

八、消毒供应室的医院感染管理应达到以下要求：

(一)消毒供应室的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识;应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。

(二)消毒供应室布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科室，便于收、送;周围环境清洁、无污染源;不得建在地下或半地下室，通风采光良好。

(三)医院应按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应室处理和供应。

(四)根据本医院规模、任务、消毒供应种类及工作量，合理配备清洗消毒设备及配套设施：

1、清洗消毒设备及设施：配有污物回收车及分类台、机械清洗消毒设备、手工清洗槽及相应清洗用品、压力水枪、压力气枪、超声清洗机、烘干机、车辆清洗装置等。注：机械清洗消毒设备应符合国家有关规定，医院设备管理部门应指定专人定期进行维护和检修，并记录，以保障设备的正常运行。消毒供应室负责日常维护和保养，建立设备档案，完整保存相关资料。

2、检查、包装设备：配有辅助照明设施和照明放大镜的器械检查台、敷料及器械包装台、器械柜、敷料柜，包装材料及切割机、封口机以及清洁物品装载车等;

3、灭菌设备及设施：配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装载车、篮筐等，根据需要配备干热灭菌和低温灭菌装置。各类灭菌器应符合国家标准，并有配套的辅助设备;

4、储存、发放设施：灭菌物品存放架及密闭式下送车等;

5、根据工作需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣(围裙)及防护鞋等。

(五)内部布局合理，分办公区域和工作区域。工作区分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流。

(六)天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒;墙角宜采用弧形设计以减少死角。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。电源插座应采用嵌墙式防水安全型。包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气应达Ⅱ类环境标准。

(七)严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。对各类无菌包应认真执行检查制度，包括包装规范及包外标注等，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。

(八)凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病(炭疽、破伤风、气性坏疽等)污染的器械应单独包装，明显标记，先经高水平消毒后再清洗;朊毒体感染病人用后的器械按照《消毒技术规范》有关要求处置。

(九)器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。污染器械的回收应遵循如下原则：

1、消毒供应室工作人员定时到使用科室收集使用后的器械、物品，回收应使用封闭式回收车或收集箱，按照规定的路线封闭运送;

2、收回的污染器械、物品，应及时进行清点、核查和记录，尽快进行去污处理;避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，减少交叉污染机率;

3、使用后的一次性污染物品不得进入消毒供应室进行回收和装运处理;

4、回收车或收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放。

(十)器械、物品的清洗，应根据其不同材质和性质、形状、精密程度与污染状况进行分类，选择正确的清洗方法。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法;精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机械清洗方法。

(十一)经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。灭菌包必须包装严密、正确，捆扎松紧适度，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌锅号、锅次等，使用化学指示胶带贴封。

(十二)根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。

(十三)消毒供应室应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒设备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留期限应不少于3年。对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的质量进行监测;对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施;对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

(十四)消毒供应室所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料(含硬质容器、特殊包装材料)、监测材料等，应符合国家的有关要求。对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

(十五)压力蒸汽灭菌器操作人员还必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证上岗，遵章守制。

九、输血科的医院感染管理应达到以下要求：

(一)布局合理，内部划分为清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验室和处置室应设在污染区。

(二)血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。

(三)必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

(四)采集患者自体血、储存血液和治疗性血液成分置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。

(五)保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。

(六)储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。

(七)严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。

(八)工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体检制度;工作中应做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

十、检验科的医院感染管理应达到以下要求：

(一)建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度，并落实。

(二)布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志;临床微生物室应设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。

(三)无菌间必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。无菌间应配备空气消毒设备，并按要求记录。

(四)工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行检验科操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。

(五)必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用;存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处置。

(六)使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测(如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测);定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合安徽省实施《医院感染管理办法》细则第三章预防与控制有关要求。

(七)严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;微量采血应做到一人一针一管一片(玻片);报告单应消毒后发放。

(八)无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。

(九)废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。

十一、口腔科的医院感染管理应严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，并达到以下要求：

(一)布局合理,口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单独设置清洗、消毒室。能够满足诊疗工作和器械清洗消毒工作的基本需要。

(二)从事口腔工作的医务人员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗;遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度。

(三)保持室内清洁,每天操作结束后应进行终末消毒处理。

(四)每间诊室、清洗消毒室必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后必须洗手;操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。

(五)根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则：

1、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求;

2、凡接触病人伤口、血液、破损黏膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械(手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等)、敷料等必须达到灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌;

3、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒;

4、控制照相室拍片过程的交叉污染，夹片器应一用一消毒，干燥保存备用或使用避污袋一次性使用;

5、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须使用中效消毒方法进行消毒;

6、棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24h;瓶装麻醉药品开封后，使用时间不得超过24h，抽出的药液保存时间不得超过2h。一次性使用医疗用品不得重复使用;

7、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、)对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学监测和生物监测。灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭消毒;

8、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒或者灭菌的工作人员，在操作过程中应当做好个人防护工作。

(六)配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机，压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。有条件的可配备全自动器械清洗消毒机、管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。

(七)严格执行口腔诊疗器械消毒工作程序，包括清洗、器械维护与保养、消毒或者灭菌、贮存等工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌。特殊污染器械(炭疽、破伤风、气性坏疽等)应单独处置，先高水平消毒后再清洗-灭菌。

(八菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可投入使用。

(九)使用中化学消毒剂应当定期进行浓度(如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周监测)和微生物污染监测(使用中的消毒剂每季度监测，使用中的灭菌剂每月监测)，做好有关记录。

(十)口腔诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。

十二、内镜室的医院感染管理严格执行卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》，并达到以下要求：

(一)布局合理，设立病人候诊室(区)、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。

(二)内镜诊疗室的建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。

(三)不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，其清洁消毒工作应当分槽进行;灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

(四)配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，保证所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。

(五)根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部《消毒管理办法》的规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。

(六)内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则：

1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌;

2、采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂;灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

3、凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒;弯盘一人一用一消毒;

4、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作时应当使用计时器控制;

5、禁止使用非流动水对内镜进行清洗;使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定;

6、注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒(如有效氯含量为500㎎/L的含氯消毒剂或者2000㎎/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟)，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换;

7、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒;每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净、干燥备用;消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗;工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒;

8、工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后应洗手。

(七)做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

(八)使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，保证消毒效果并有记录。环境卫生学监测符合安徽省实施《医院感染管理办法》细则预防与控制第三章有关要求。

(九)从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。

(十)本院所用内镜必须取得由省卫生厅颁发的《安徽省内镜消毒管理验收合格证书》，方可开展内镜诊疗业务。

十三、重点部位的医院感染管理应达到以下要求：

(一)下呼吸道感染

1、建立控制下呼吸道感染的规章制度和技术操作规程并落实;

2、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施;

3、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染;

4、积极治疗基础疾病(如糖尿病、COPD、血液病等)，严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间。对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程;

5、重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒;呼吸机管路避免频繁更换(一般情况下每周更换1~2次，如有明显分泌物污染则应及时更换);集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺;

6、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换;

7、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物;

8、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂;

9、医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套(手部皮肤有破损必须戴双层手套)，对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙;

10、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。

(二)泌尿道感染

1、建立控制泌尿道感染的规章制度和技术操作规程并落实;

2、严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。术前导尿宜在手术室进行;

3、选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管(尽可能避免用橡胶导尿管)。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉;

4、维护连续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面;保持引流通畅;

5、采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液;

6、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，每日应采用无菌盐水或1：2000苯扎溴铵清洗尿道外口，鼓励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上;每周更换导尿管，若阻塞应立即更换;

7、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染;

8、严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。

(三)手术部位感染

1、建立控制手术部位感染的规章制度和技术操作规程并落实;

2、手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行;传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定;

3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套;手术过程中手套意外破损，应立即更换;

4、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平;接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染;

5、医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧。必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈;

6、严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施;

7、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡;

8、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行;严格消毒手术部位的皮肤;

9、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理;

10、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。

(四)胃肠道感染

1、建立控制胃肠道感染的规涨制度和技术操作规程并落实;

2、加强饮食管理，对病人及家属做好卫生宣教，要食用卫生、新鲜的食物。

3、肠道疾病流行期间(每年5月1日-10月1日)应开设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室;对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离，直到感染性病因被排除，连续3次大便培养(至少间隔24小时以上)阴性时，方能解除隔离;对易感者，特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离;

4、工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可疑为感染性腹泻时应暂时调离病人直接接触的岗位;当临床症状消失和2次大便培养(至少间隔24小时以上)阴性后，再回原岗位工作;

5、实施胃肠减压、鼻饲等操作时应遵守无菌技术操作规程;胃肠减压管、鼻饲管等应一人一用一消毒;

6、严格执行手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒;

7、合理使用抗菌药物，尤其对口服广谱抗菌药物，严禁滥用。加强用药过程中的监测，一旦出现腹泻即应警惕，及早诊断、治疗，防止二重感染和抗生素相关性腹泻;

8、加强病人粪便等排泄物管理。病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒。

第四篇： 2015年麦盖提县人民医院外科手术部位感染监测实施方案

根据卫生部2009年4月1日颁布的《医院感染监测规范【WS/T312-2009】》中对手术部位感染监测的要求，及卫生部2010年12月14日颁布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)的指导，再结合我院实际情况，拟在2015年对我院开展胆囊切除术、阑尾切除术手术部位感染监测工作，特制定该实施方案。

一、监测目的：

1. 监测手术操作的手术部位感染率及外科手术医生感染专率; 2.建立外科手术部位感染监测数据的比较体系;

3.为保障医疗安全，提高医疗质量，评价院感控制效果，有效降低外科手术部位感染。

二、监测的周期：

2015年1月1日-2015年12月31日

三、监测的范围：

1、监测范围为实施的所有胆囊切除术、阑尾切除术的科室;

2、手术类型包括所有择期和急诊手术

四、外科手术感染部位的定义

按卫生部2010年颁布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》中将外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。

(一)、外科手术切口的分类

根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口。

1、清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。(即在充分无菌的准备下,手术部位可以做到无菌的切口。如颅脑、视觉器官、四肢、躯干及不切开空腔脏器的胸、腹部手术切口)

2、清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。(即手术切口部位有沾染的可能。如手术中必须切开或离断与体表相通连并有沾染可能的空腔器官的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口)

3、污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区域;开放性创伤手术;胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染;术中有明显污染(如开胸心脏按压)。(即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如各个系统或部位的脓肿

1 切开引流,化脓性腹膜炎等手术切口均属此类。有些腹内手术如某些胆道手术、肠梗阻手术等手术切口亦属此类。)

4、感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术。

(二)、外科手术部位感染的定义

外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。

1、切口浅部组织感染。手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：

1)、切口浅部组织有化脓性液体。

2)、从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。

3)、具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。

下列情形不属于切口浅部组织感染：

1)、针眼处脓点(仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物)。 2)、外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。 3)、感染的烧伤创面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度烧伤创面。

2、切口深部组织感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织(如筋膜和肌层)的感染，并符合下列条件之一：

1)、从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。 2)、切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。

3)、经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。

同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染;经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。

3、器官/腔隙感染。无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染，并符合下列条件之一：

1)、器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。

2)、从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。

3)、经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。

五、监测方法：

1、监测前的准备

2 监测开始前对手术室及相关科室的主任说明该项目的意义和方法，取得支持和配合，对参与项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职贵和任务，正确掌握外科手术部位感染的定义以及正确采集手术部位感染标本的方法。

为了能保证手术切口感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下：

手术医生/麻醉医生

①完善病案、手术麻醉记录，将感染相关症状和体征记录完全，特别是当切口发生变化时，详细描述切口分泌物的性状、颜色和量。手术记录中除患者的一般情况外请注明手术方式(腹腔镜、开腹)、手术名称、手术历时、手术中失血、手术中输血量、麻醉评分。记录参加手术人员，特别是主刀者、第一助手;手术引流情况;手术后的病情记录、抗菌药物应用与更改目的等。

②争取定时间换药，以便医院感染管理科能安排人员观察切口情况。 ③有或疑似手术部位感染时，送分泌物常规检查+革兰染色，以及细菌培养。 ④围手术期用药，请注明手术前或手术中用药，手术前用药

注明用药的时间，一般要求在切皮前30-60分钟应用，手术中用药是指手术过程中抗菌药物的使用，若手术时间超过3小时或失血量>1 500mL，要求追加一剂抗菌药物。

护士

了解手术后患者体温及手术切口情况。发现切口有异常分泌物，及时提醒、协助医生做切口分泌物检查;做好手术患者的入院宣教和出院指导，准确留存患者出院后联系方式并告知患者手术后手术部位有红肿、热痛、化脓等情况及时与医生和医院感染监控专职人员联系。

感染专职人员

了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求医生合理应用抗菌药物;与医生进行交流要求患者出院后发生手术部位感染告知感染管理科，输入每个手术患者监侧数据并进行统计分析，每三个月得出手术部位感染率并根据医生代码通知医生本人。

2、调查登记方法

(1) 医院感染监控专职人员了解患者实施手术情况，并填写“手术部位感染监测登记表”。

(2) 监测表格信息来源手术患者的信息可从手术预约单或病室护士交班报告本获取;患者一般情况根据入院记录和三测单、手术信息根据麻醉记录单和手术记录单，抗菌药物使用情况根据医嘱单获得的的信息，以及专职人员现场和追

3 踪调查所得的信息。

(3)巡视手术患者.与医生约换药时间，了解切口愈合情况及医院感染发生的情况。

(4)医院感染病例发现方法同医院感染发病率调查，在调查中要特别注意手术患者术后发热是否>380C，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况。如有上述情况发生由医院感染专职人员检查以确定感染。

(5)填写说明

1)手术持续时间指从切皮到皮肤缝合的时间，不包括麻醉时间。 2)手术医生指在手术中执行主要操作的医生。

3) ASA评分根据ASA(美国麻醉医生协会)病情分级可将病情分为I,II, III, IV, V级。

4)切口类型

按手术切口的清洁度可将手术切口分为四级：清洁切口、清洁一污染切口、污染切口、感染性切口。

5)手术类型

指患者进行手术的状态.分为择期和急诊。 6)麻醉类型

指患者所采用的麻醉方式，分为全麻和非全麻。

ASA病情估计分级表

分级分值标准

正常健康。除局部病变外，无周身性疾病。如周I级 1

身情况良好的腹股沟疝。

轻度或中度的周身疾病。如轻度糖尿病和贫血，II级 2

新生儿和80岁以上老年人。

有严重的周身性疾病，日常活动受限，但未丧失III级 3

工作能力。如重症糖尿病。

有生命危险的严重周身性疾病，已丧失工作能IV级 4

力。

病情危笃，又属紧急抢救手术，生命难以维持的V级 5

濒死病人。如主动脉瘤破裂等。 7)围手术期用药

1. 给药时机：在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。

2. 用药时间：总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

8)术中用药

4 如果手术时间超过3小时，或失血量大(> 1 500 ML)，应手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。

9)术后用药

总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

10)感染部位

手术部位(表浅切口、深部切口、器官/腔隙)感染。 11)感染日期

是指出现症状或实验室出现阳性证据(收集标本的日期)的日期

六、相关指标的计算：

手术部位感染发病率

手术部位感染发病率=

外科医师感染发病专率

某外科医师感染发病专率=

七、数据的整理、分析、及反馈

1、专人负责。认真填写，避免遗漏，及时整理完善数据。

2、如发现数据缺失，及时查找和分析原因(人的因素、概念、流程、方法)，并采取改善措施。

3、每季度小结，不断提高监测数据收集的准确性，将调查数据向有关人员汇报。

八、切口标本采样方法

①分泌物常规检查+革兰染色的操作方法

先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验科，注意不能用干棉签取样，一定要用无菌盐水浸湿再取样并及时送检。

②分泌物细菌培养的操作方法

先用无菌生理盐水棉签擦拭切口表面2遍，以去除表面的污染菌，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检验。但厌氧菌培养时应取深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌氧培养基。

×100%

第五篇：手术部位感染监测方案

一、监测目的

1、了解手术病人的手术部位感染率;

2、发现危险因素，积极进行干预;

3、评价控制效果，有效降低外科手术部位感染。

二、监测对象及手术类型

手术类型：胆囊切除或/和胆囊手术，阑尾切除术，乳房切除术，四肢骨折手术，人工关节置换手术，颅骨和脑瘫手术等。

监测对象：被选定手术类型的所有择期和急诊手术病人的手术部位。

三、监测指标

手术部位感染率，各类手术切口感染专率，不同危险指数手术部位感染率。

四、外科手术部位感染的定义

按卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》中将手术部位感染分为三类：表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。

1、表浅切口感染

仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内，并具有下述两条之一者即可作出诊断：①表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物;②临床医师诊断的表浅切口感染。病原学诊断在临床诊断基础上细菌培养阳性。

2、深部手术切口感染

无植入物手术后30天内、有植入物(如人工关节、钛网、补片等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染，并具有下述四条之一即可做出临床诊断：①从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外;②自然裂开或有外科医生打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛;③再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其他感染证据;④临床医生诊断的深部切口感染。病原学诊断在临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性。

3、器官(或腔隙)感染

无植入物手术后30天、有植入手术后1年内发生的与手术有关(除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外)的器官或腔隙感染，并具有下述三条之一即可做出临床诊断：①引流或穿刺有脓液;②再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据;③由临床医生诊断的器官(或腔隙)感染。病原学诊断在临床诊断基础上，细菌培养阳性。说明：

①创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，

与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。②临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。③手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。④经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。⑤切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。⑥切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。⑦局限性的刺伤切口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。⑧外阴切开术切口感染应计在皮肤软组织感染中。

五、监测方法

(一)监测前的准备

1、监测开始前对手术室及相关科室的主任说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。

2、对参与该项目监测科室的医护人员进行培训，明确各级人员的职责和任务，正确掌握外科手术部位感染的定义及正确采集手术部位感染标本的方法。

(二)各级人员职责与任务

为了保证手术切口感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下：

1、手术医生/麻醉医生

①完善病历，手术麻醉记录，将感染相关症状和体征记录完全，特别是当切口发生变化时，详细描述切口分泌物的性质、颜色和量。手术记录中除患者的一般情况外须注明手术方式、手术名称、手术时间、手术中失血量、手术中输血量、麻醉评分、患者体重。记录参加手术人员，特别是主刀者、第一助手;手术引流情况;手术后的病情记录;抗菌药物应用与更改目的等。②争取定时间换药，并通知感染办，以便安排专职人员观察切口情况。③有或疑似手术部位感染时，送分泌物或脑脊液常规检查+革兰染色，以及细菌培养。④围手术期用药，请注明手术前或手术中用药，手术前用药注明用药的时间、地点(手术室、病房)，一般要求在切皮前30-60分钟应用，手术中用药是指手术过程中抗菌药物的使用，若手术时间超过三小时或失血量>1500ml，要求追加一剂抗菌药物。

2、病房监控护士

了解手术后患者体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时上报、协助医生做切口分泌物检查;做好手术患者的入院宣教和出院指导，准确留存患者出院后联系方式，并告知患者手术后手术部位如有红肿、热痛、化脓等情况及时与医生和医院感染监控专职人员联系。

3、医院感染监控专职人员

每天去病房了解、登记被监测手术患者的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求合理应用抗菌药物;核对每位手术患者的联系方式，对手术患者宣传解释调查目的和方式，电话联系出院后的患者以确定是否发生感染，输入每个手术患者监测数据并进行统计分析，每三个月得出手术部

位感染率，与医师共同分析原因以便进行改进。

(三)手术部位感染标本的采集方法

手术部位有疼痛或压痛，局部肿胀、发红，发热等体征之一时，颅脑手术后有发热、颅高压症状、脑膜刺激征等体征之一时，应进行相应的诊断性检查。特殊情况下，外科医生与微生物室人员、感染控制人员一起讨论并通过无菌操作从切口留取组织或液体标本送检。

①分泌物常规检查+革兰染色的操作方法

②分泌物细菌培养的操作方法

③脑脊液标本涂片+细菌培养的操作方法

由医师以无菌操作穿刺取得，必须装入戴帽(盖)的无菌试管2管：1管内含经除菌过滤的2%福尔马林盐水0.5-1.0ml，加入等量脑脊液标本以固定细菌和细胞，专供涂片用。2管为空管，加入脑脊液，保温(35℃)专供培养用。每种检验需要最小量：细菌培养≥lml，真菌≥2ml，抗酸杆菌≥2ml。

标本采集后立即送检。绝不可冷藏! 分枝杆菌培养标本需4℃保存。

(四)调查登记方法

①医院感染监控专职人员每天到病房了解患者实施手术情况，每个手术患者均需填写“手术部位感染监测登记表”(见表1)，该调查表由医院感染监控专职人员填写，医院感染仅指手术部位感染。

②监测表格信息来源

手术患者的信息可从手术预约单或病室护士交班报告本获取;患者一般情况根据入院记录和三测单、手术信息根据麻醉记录单和手术记录单，抗菌药物使用情况根据医嘱获得的信息，以及专职人员现场和追踪调查所得的信息。

③巡视手术患者，与医生约定换药时间，了解切口愈合情况及医院感染发生的情况。 ④医院感染病历发现方法同医院感染发病率调查，在调查中要特别注意手术患者术后发热是否>38℃，切口是否发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗菌药物的情况，是否提前拆线引流，切口分泌物流出情况。如有上述情况发生由医院感染监控专职人员检查以确定是否感染。

⑤每个手术病人需建立出院后追踪档案，病人出院时，给病人出院指导，并告知一旦切口出现异常，及时与感染办联系。无植入物手术患者手术后追踪30天，有植入物者术后追踪

一年。

六、有关指标的计算

1、手术部位感染率

手术部位感染率(%)=观察期间某种手术病人的SSI数×100 观察期间某种手术病人数

2、各类手术切口感染专率观察期间各类手术病人中手术切口感染发生的频率。

某类手术切口感染专率(%)=

3、不同危险指数手术部位感染率

对于外科术后病人，选择具有普遍意义的危险因素即手术时间、切口污染程度、麻醉方式和是否为急症手术来计算感染危险因素指数，详见表2。

表2危险因素的评分标准

危险因素

评分标准手术时间(h) 切口清洁度 ≤2 0 麻醉方式急诊手术观察期间某类手术切感染病人数×100 观察期间某类手术病总数>2 清洁非清洁全麻非全麻是否 1 0 1 1 0 1 0