中上段食管癌

中上段食管癌（精选七篇）

中上段食管癌 篇1

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析本院胸外科2012年6月~2014年3月确诊为晚期中上段食管癌的患者146例, 其中男88例, 女58例, 平均年龄 (60.2±1.2) 岁。将患者分为同步放化疗组和单纯放疗组, 各73例, 所有患者均经影像学和病理证实为中晚期中上段食管癌, 病理类型均为鳞状细胞癌。所有患者均查血常规、电解质及肝肾功能等检验, 未见放化疗禁忌。两组患者性别、年龄、病程和TNM分期等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法单纯放疗组:单纯行外放疗治疗, 放射靶区则依据试管造影平片和CT检查进行定位勾画, 向前后左右4个方向依据影像学确定范围各行0.8 cm扩大, 在上下方向行4 cm扩大, 然后再行0.5 cm均匀外放射治疗操作。对前后两野采用40 Gy行对穿照射, 锁骨上野依据淋巴结转移情况进行照射, 两肺及脊髓辐射量应小于30 Gy。40 d为1个疗程, 每周复查1次血常规、肝肾功能。观察患者病情变化[2,3]。同步放化疗组:放疗方案同对照组, 放疗的同时采取DF方案化疗, 顺铂 (DDP) 20 mg/m25-氟尿嘧啶 (5-FU) 500 mg/m2, 静脉滴注, 每3周1次。总共化疗4次[4]。

1.3观察指标近期疗效评价:治疗结束后按照WHO实体肿瘤的评价标准分为完全缓解、部分缓解、稳定及进展。有效率为完全缓解和部分缓解。远期指标评价:计算患者的1年生存率和2年生存率。毒性反应指标:按照美国肿瘤放射治疗协会指标统计放射性食管炎的发生率。按照WHO有关抗癌药物的毒性反应标准统计两组恶性、呕吐、骨髓抑制、血液毒性反应发生率[5,6]。

2结果

两组患者的近期疗效比较单纯放疗组的有效率为64.38%, (完全缓解18例, 部分缓解29例, 稳定16例, 进展10例) , 同步放化疗组的有效率为86.30%, (完全缓解29例, 部分缓解34例, 稳定7例, 进展3例) , 经统计学分析两组差异有统计学意义 (P<0.05) 。

两组患者的远期评价比较1年生存率单纯放疗组为62.3%, 同步放化疗组为81.2%。2年生存率单纯放疗组为32.1%, 同步放化疗组为50.9%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

两组患者的毒性反应比较单纯放疗组各毒性反应均在1~2级, 恶心、呕吐患者32例、骨髓抑制12例、血液毒性反应6例、放射性食管炎4例, 经对症处理后均能恢复正常, 同步放化疗组出现的毒性反应在2~3级, 经积极对症处理均能恢复正常。其恶心、呕吐患者40例、骨髓抑制17例、血液毒性反应4例、放射性食管炎6例, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3讨论

目前针对中晚期的食管癌的治疗措施尚未标准方案, 单纯的放疗或化疗治疗其效果都比较差, 无法控制肿瘤细胞的远处转移, 并且其生存率都比较低。但是, 有些学者发现放疗和化疗失败的原因不同。采取放化疗同步治疗则开始应用到临床, 并被得到公认, 其主要机制可能为化疗可以弥补放疗的不足, 能够对放疗野外的肿瘤进行杀灭, 化疗不仅可以减少对肿瘤细胞的氧气和营养的供应, 而且还可以增加肿瘤对放疗的敏感性[7]。此外, 化疗还能抑制放疗后肿瘤的修复作用, 使放疗的作用最大化。目前, 国外已经把同步放化疗作为治疗中晚期食管癌的主要方法。国外文献以报道同步放化疗能提高患者的1年、2年、5年生存率。

本研究只观察了1、2年的生存率, 与国内报道一致[8,9], 其5年生存率有待进一步探究。对于恶心、呕吐、骨髓抑制、血液毒性反应、放射性食管炎等毒性反应, 本研究结果显示与单纯的放疗无统计学差别, 且均能经临床对症处理解决, 与牛慧等[10]报道的统计学结果不一致, 有待更多学者进行进一步探讨和研究。随着食管癌肿瘤的分子机制探究, 许多与食管癌放化疗相关的生物学因子将会被陆续发现, 这将进一步指导进行针对性的临床治疗。

摘要：目的 探讨同步放化疗治疗中晚期中上段食管癌的疗效及不良反应。方法 晚期中上段食管癌的患者146例随机分成两组, 单纯放疗组 (73例) 采取常规剂量放射治疗, 疗程为40 d。同步放化疗组 (73例) 在采取常规剂量放射治疗的基础上给予顺铂和氟尿嘧啶化疗治疗, 观察两组的治疗效果及不良反应情况。结果 单纯放疗治疗的有效率为64.38%, 同步放化疗治疗的有效率为86.30%。差异有统计学意义 (P<0.05) , 两组患者的主要副作用包括恶心、呕吐、骨髓抑制、血液毒性反应、放射性食管炎等, 但是同步化疗组 (73例) 不良反应率与单纯放疗组 (73例) 相比无明显差别, 其差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 与单纯放疗治疗相比同步放化疗能提高中晚期中上段食管癌治疗的有效率。值得临床推广。

关键词：同步放化疗,中晚期中上段食管癌,疗效,不良反应

参考文献

[1]吴铁鹰, 刘永兰, 张峻青, 等.同步放化疗治疗中晚期食管癌效果分析.解放军医药杂志, 2013, 10 (11) :59-61.

[2]杨灵, 李小兵, 李丹旦, 等.同步放化疗治疗中晚期中上段食管癌的临床观察.中国当代医药, 2014, 5 (12) :89-91.

[3]曾守群, 陈远航, 何平, 等.热疗联合同步放化疗治疗中晚期食管癌的临床研究.重庆医学, 2012, 8 (30) :3175-3176.

[4]杨俊梅.同步或序贯放化疗治疗中晚期食管癌的疗效比较.新疆医科大学, 2013.

[5]苏先旭, 王辉, 黄鑫, 等.胸腺五肽联合同步放化疗治疗中晚期食管癌的临床疗效观察.四川医学, 2013, 5 (3) :626-629.

[6]王旸, 惠双, 万里新, 等.周剂量紫杉醇同步放化疗治疗中晚期食管癌临床研究.中国实用医药, 2008, 3 (24) :137-138.

[7]张红生.甘氨双唑钠联合同步放化疗治疗局部中晚期食管癌临床分析.现代肿瘤医学, 2012, 11 (1) :91-93.

[8]田大龙, 喻志冲, 李华, 等.奈达铂与顺铂同步放化疗治疗中晚期食管癌的临床观察.中国肿瘤临床, 2007, 12 (8) :696-699.

[9]李颖, 朱小玲.同步放化疗联合希美纳治疗中晚期食管癌疗效观察.中国社区医师 (医学专业) , 2010 (36) :26.

中上段食管癌 篇2

【关键词】输尿管中上段；结石；气压弹道碎石术；麻醉

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01677-01

随着我国泌尿科微创手术的不断发展与进步，在治疗输尿管结石上取得了显著的进步，尤其是对于输尿管中上段结石患者而言，采用输尿管镜下行气压弹道碎石术治疗，能取得较为理想的效果[1]。但是，我们在手术治疗的过程中，应严格控制好麻醉，才能更好的促进手术的顺利进行[2]。为了探究输尿管中上段结石在输尿管镜下行气压弹道碎石术的麻醉及其效果，我院展开了相关研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2011年1月～2012年12月接待的225例输尿管中上段结石患者，其中男患171例，女患54例；年龄19～75岁，平均为48.6±2.8岁；所有患者皆无严重心肺疾病，也并未出现发热现象；采用ASA分级可知，全部为ASA 1～2级。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

所有患者在麻醉之前半个小时，给予常规肌注0.5毫克阿托品及0.1毫克可苯巴比妥钠，老年患者则应适当减少用量；患者在进入手术室后应将其静脉通道开放，并且补充复方林格液，速率为10～15ml/（kg·h）；所有患者皆采取硬膜外L1～2穿刺或者T12～L1穿刺，穿刺成功后将针口转往尾侧后将5毫升的左旋布比卡因（0.5%）注入其中，然后向头侧置管4厘米，将其固定之后取头高脚底的方式平卧，以便左旋布比卡因的量可以充分在腰骶尾部神经中发生作用；同时，对患者是否出现脊麻或者血压变化等进行详细观察，待麻醉平面确定而也无脊麻现象后再行推注试探剂量的左旋布比卡因（大约3毫升），当确定整个麻醉的平面在T6以内之后再进行全量（大约5～7毫升）推注。

1.2.2 术中生理情况及处理

术中应对患者持续进行心电监护，并对心率、血氧饱和度及脉搏与呼吸等进行监测。患者在麻醉后半个小时内应对其血压与心率进行严密观测，发现其血压降低到MAP 60～70mmHg时应予以适量的麻黄素（10～15毫克），而心率降低到了HR 55～60次/分时，则应予以适量的阿托品（0.2～0.5毫克）；加强对患者神志变化的观察，比如说若术中使用的生理盐水过重（过多），就会引发患者寒颤、怕冷及精神紧张等，除了采取保暖措施外还可以适当给予咪唑安定（2～5毫克），如果出现的是轻微疼痛且可以配伍芬太尼（0.05～0.1毫克），但在给药之后应对患者的循环与呼吸进行严密观察，以便确保患者的生命安全。

2 结果

本次研究225例患者全部顺利完成手术，所有患者在术中表现得安静无痛，其中手术时间为35～205分鐘，平均为84.6±4.3分钟；术中所有患者皆给予咪唑安定镇静，其中71例配伍芬太尼0.05毫克，93例配伍芬太尼0.1毫克；所有患者的麻醉平面皆控制在T6以下，循环波动范围不大，经过处理后都可以控制在有效范围中，出现32例因辅助用药出现轻度的呼吸抑制，他们的血氧饱和度则降到85%以内，但经过了辅助给氧呼吸后，皆恢复到了正常水平。

3 讨论

输尿管镜下气压弹道碎石术（URSL）指的是在内镜直视下，采用一根金属探条像气锤一样在1厘米的距离内进行机械冲击作用，最终直接将结石完全击碎，此种碎石的效果在有关研究中发现要比超声碎石优50倍左右[3]。总的来说，URSL是这些年才逐渐兴起的一种无创伤输尿管结石治疗方法，有着安全有效、操作简单方便、碎石能力较强而且恢复较快等优势，从而在我国一些大型医院中有着广泛的临床应用。

对于输尿管镜下行气压弹道碎石术治疗，通常情况下大部分的患者都可以在持续硬膜外麻醉下进行手术治疗，但是对于一些输尿管中上段结石患者而言，在麻醉的时候需要阻滞的神经往往范围较大，往上要到T6感觉神经，往下则要到S2感觉神经，因此对于该手术中的麻醉方式及要求都比较高。本次研究中以穿刺、双向及间断给药为主，在一定程度上很好的解决了前述问题。采用这种方式的好处在于：一点穿刺，方法十分简单，并没有增加损伤，而且大部分医院的麻醉科医生都相当熟练；双向给药，则可以将硬脊膜的外麻醉范围扩大，从而使得手术麻醉范围广的要求得到了满足；间断给药，则给予了患者机体一定的自我调节时间，同时也给予了麻醉医生一定的处理时间。此外，本次研究中采取了作用时间长、对心脏毒性小及阻滞效果好的局麻药物左旋布比卡因，在很大程度上降低了局麻药物中毒的危险。从这里就可以看出，采取一点阻滞、双向及间断给药的麻醉方法，除了操作简单方便之外，其麻醉效果十分理想，值得推广及应用。总而言之，对于输尿管中上段结石患者，在输尿管镜下行气压弹道碎石术时，若能合理控制好麻醉方式及效果，那么能有效促进手术的顺利进行。

参考文献：

[1] 张乐，笪庆.输尿管中上段结石气压弹道碎石麻醉观察[J].武警医学院学报，2008，17（10）：896-897.

[2] 张乐，笪庆.输尿管镜下输尿管中上段结石气压弹道碎石麻醉效果观察[J].四川医学，2008，29（1）：111-111.

中上段食管癌 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来自于2011年3月至2011年10月南阳医专第一附属医院普胸外二科收治的53例行右开胸颈、胸、腹三切口中上段食管癌根治术病人的护理及随访情况。其中男性33例, 女性20例, 年龄47～75岁, 平均56岁。该组患者因进行性进食哽噎感就诊, 全部病例术前均经吞钡食管摄片和胃镜活检确诊为中上段食管癌。

1.2 手术方法

气管插管全麻下, 患者取左侧45°斜卧位自右侧第5肋间入胸, 将病变食管自切开的纵膈胸膜下游离出, 切断。手术床向右倾斜, 经腹部正中切口将胃游离, 保留完整的胃网膜右动脉, 尽量保存胃右动脉, 用直线切割缝合器将胃制成管状。然后在右侧颈部切开, 牵出食管残端, 切除肿瘤至上端至少5cm范围的食管, 放置胃管到幽门部, 十二指肠溃疡营养管到幽门以下, 用吻合器将管状胃与食管残端吻合, 加固缝合浆膜层。查无活动性出血, 留置胸腔引流, 纵膈引流管, 关闭胸腹切口。

2 护理情况

2.1 术前护理

(1) 心理护理是术前护理的重要方面, 要使病人了解手术方式, 坚定战胜病魔的决心, 缓解焦虑情绪, 豁达地对待手术治疗, 对抽烟的患者一定要督促其术前2周戒除, 训练咳嗽排痰, 以利术后肺功能的恢复及预防肺不张、肺部感染。

(2) 术前要做好心电图、食管镜、胃镜、胸片等各种检查, 必要时造影或做CI检查, 排除影响手术的疾患, 明确病情及病变部位。按手术前常规做好备皮、备血、皮试、术前30min应用抗生素。

(3) 饮食护理及消化道准备, 术前1d禁食。术前3d行肠道准备, 每日2次口服链霉素0.5g, 以清理肠道。

2.2 术后护理

(1) 术后要常规将患者转入监护病房进行监测, 患者自手术室转出时神志均不特别清楚, 需密切监测患者的生命体征, 及时测量中心静脉压以明确循环状况, 并做记录, 神志转清后抬高床头30°。由于自手术室转出时拔除了气管插管, 我们要密切注意患者的呼吸、指脉氧监测情况。定时翻身拍背, 必要时雾化吸入, 机械辅助排痰, 预防术后并发肺不张、肺部感染。严密观察有无胃内容物反流吸入呼吸道致窒息的现象, 必要时及时吸痰或上呼吸机辅助呼吸。

(2) 密切观察胸腔引流情况, 保持引流管道的通畅和密封, 间断挤压胸管, 仔细观察引流液的性质, 如果胸瓶引流液为鲜红色并>100mL/h, 提示胸内有活动性出血, 如引流出乳糜样胸液, 考虑出现胸腔淋巴漏, 应立即报告医生[3]。

(3) 由于术后患者在1周以上不能经口进食, 深静脉营养支持过去很重要[4], 现在由于十二指肠营养管的应用, 中心静脉导管仅作为液体输注和中心静脉压测量的通道, 但要注意慎防中心静脉导管的感染, 导致患者无原因的发热。护理过程中要防止十二指肠营养管的脱出。

(4) 由于胃代食管的功能在迷走神经被切断后需要一定时间的恢复, 幽门括约肌暂时开闭功能不能实现, 因此必须定时由胃管抽取管胃分泌的胃液, 以防胃液对粘膜的刺激导致出血, 防止患者由于胃张力增加而出现的胀满不适症状。

(5) 纵膈引流管的护理, 纵膈引流管是防止术后出现吻合口瘘、脓胸、乳糜胸等的最重要保障, 要密切观察, 一旦有纵膈引流管引流量增多, 患者胸痛、高热、寒颤等, 要及时通知医生, 通常引流, 密切观察, 以防引流不畅造成纵膈感染危及生命。

(6) 术后体位和活动指导, 术后尽量采取半卧位或斜坡卧位, 以利膈肌下降, 减轻切口张力, 注意协助患者活动肢体、翻身。鼓励患者早期床上活动, 被动锻炼与主动锻炼相结合。病情许可的情况下, 协助患者下床活动, 以促进胃肠蠕动的恢复。

(7) 饮食指导, 在经十二指肠营养管注入流质后大约10d左右, 胃管抽出液明显减少的情况下, 可拔除胃管, 拔除胃管后口服清水少许进行观察, 逐渐过渡到经口进食, 食物质量由流质、半流质、软食向正常饮食过渡。进食量从200mL流质逐渐向正常饮食量的1/3过渡, 少量多餐, 细嚼慢咽, 避免吃过冷或刺激性食物。

(8) 后续治疗指导, 手术后患者痊愈出院并不意味着食管癌治疗结束, 应嘱患者出1个月体质恢复后开始进行化疗, 以最大限度地帮助患者战胜食管癌。

经过我们的护理, 53例行右开胸颈、胸、腹三切口中上段食管癌根治术的患者发生吻合口瘘2例, 无术后胸内活动出血、乳糜胸、围术期死亡等。随访发现:术后并发胃瘫4例, 反流性食管炎、呼吸道感染6例, 严重腹泻3例, 进行相应处理后痊愈。可见精心的护理在三切口中上段食管癌根治术患者的康复中起重要的作用。

参考文献

[1]董建堂, 吴晓鹏, 孙江涛, 等.经食管床颈部吻合和胃斜形包套缝合治疗食管癌[J].中华心胸血管外科杂志, 2002, 18 (1) :40～42.

[2]杜建伟, 方立德, 倪峰, 等.食管癌手术径路的比较分析[J].中国癌症杂志, 2001, 11 (1) :52～54.

[3]曲维香.标准护理计划.外科分册[M].北京:北京医科大学, 中国协和医科大学联合出版社, 1998:71.

中上段胸椎骨折脱位手术入路的选择 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32 例, 男22 例, 女10 例;年龄20～47 岁, 平均33.5 岁。其受伤时间5 h～4个月, 新鲜骨折26 例, 陈旧性骨折6 例;致伤因素:交通伤26 例, 高处坠落伤6 例;骨折部位:T2 3个, T3 4个, T4 5个, T5 8个, T6 12个, T7 4个, T8 2个 (以累及椎体统计, 32 例共38个椎体) 。根据Hanley-Eskay胸椎骨折分类, 压缩骨折6 例, 爆裂骨折13 例, 骨折脱位9 例, 爆裂脱位4 例。ASIA脊髓损伤分级, A级22 例, B级4 例, C级4 例, D级2 例。

1.2 手术方法

本组23 例行后路椎弓根螺钉内固定术, 徒手椎弓根螺钉内固定17 例, 其中1 例T3压缩性骨折伴T2椎体前脱位患者因术中发现T2椎弓根折断, 行跨节段椎弓根螺钉内固定;在三维成像C臂导航系统辅助下行椎弓根螺钉内固定手术6 例。同时, 根据不同骨折类型行全椎板切除或椎管全环、次全环减压, 椎板间植骨融合。3 例胸椎椎体压缩骨折行颈前路次全切除骨折的椎体及突入椎管的碎骨片, 解除脊髓压迫, 并行椎间植骨, 前路钢板内固定。6 例胸椎陈旧性骨折行胸椎侧前方入路切除骨折椎体及突入椎管的骨块, 椎间植骨, 侧方钢板内固定。

1.3 术后处理

伤口放置负压吸引引流2～3 d, 激素、脱水剂、抗生素应用3～5 d, 创伤反应结束后即可在支具保护下坐起, 骨性融合后可去除支具。

2 结 果

本组32 例均获随访, 随访时间3～48个月, 平均25.5个月。术前术后均常规拍X线片, 伤椎前缘高度由术前平均40.4%, 恢复至术后平均90.3% (见表1) ;术后均无神经系统症状加重, 无切口感染, 无术中血管神经损伤, 无内固定松动及断裂, 伤椎高度及脊椎生理弧度无明显丢失。脊髓不完全性损伤ASIA分级提高1～2级, 感觉运动评分行t检验, 术前与随访时有显著性差异 (P<0.05) 。脊髓完全性损伤的治疗效果难以改变损伤的性质, 感觉运动评分术前与随访时无显著性差异, 但有不同程度上升, 平均上升21.7分 (见表2) 。

3 讨 论

3.1 中上胸椎的解剖和损伤特点

中上胸椎由整个胸廓参与其稳定作用, 前方有胸肋关节, 侧方有肋椎关节, 后方有呈叠瓦状排列的椎板, 以限制胸椎过度伸屈, 而T1～10后方关节突的关节面呈冠状位, 可限制椎体过度旋转, 加之椎间盘及韧带组织的稳定作用, 使其稳定性明显强于脊椎的胸腰段及腰椎, 骨折发生率也相对较低。一旦骨折, 损伤暴力往往较大, 如交通伤、坠落伤, 骨折常较严重, 损伤范围及累及结构较广泛。损伤机制多为前屈及轴向压缩所致, 常累及多个椎体, 有时甚至呈“跳跃”骨折。据我们术中观察, 中上胸椎骨折脱位往往损伤很重, 后方棘间棘上韧带、椎板和小关节破坏严重, 存在严重的不稳。

3.2 治疗方法的选择

一般认为, 脊髓受压程度及游离骨块位置是判断手术入路的重要因素, 如椎体前方损伤严重, 骨折块突入椎管大于40%, 后柱损伤不重应行前路手术。减压充分和重建脊柱前柱稳定是手术的优点。胸椎骨折脱位的病例通常选择后路手术, Schweighofer等[1]通过前后路手术比较, 认为上胸椎骨折脱位采取后方入路是比较合理的选择。Hamilton等[2]认为后路减压只要选择适当的减压方式, 如全环减压或次全环减压, 可以做到尽量减少对脊柱稳定性的破坏, 同时达到椎管充分减压的目的。随着手术技能的提高及椎弓根钉技术的成熟, 后路手术损伤小, 操作简单的优点得以体现, 经后路椎弓根螺钉内固定治疗中上胸椎骨折脱位已成为国际上的主流。比较手术前后入路, 本人认为各有优缺点。虽然手术经后入路, 行椎弓根螺钉内固定得到大多数脊柱专家的认可, 但不能否认前入路。

3.2.1 低位下颈椎及经胸骨柄入路与后路的比较

1955年Smith和Robinson首先应用颈椎前方入路行颈间盘摘除、椎体间植骨融合术, 后应用于上胸椎前方手术暴露。随后Rossitti[3]使用该入路治疗上胸椎 (T1～T2) 椎间盘突出, 取得了满意的效果。Resnick[4]对21 例患者经低位颈椎入路行颈胸段椎体前路减压、植骨及内固定, 尾侧端最远可达T5的上终板。他认为经颈部切口行上胸椎减压融合和内固定操作是可行的, 避免了劈胸骨给患者带来的痛苦。该手术途径的优点:a) 手术创伤小, 未劈胸骨及锁骨, 术后并发症相对少;b) 对于C7～T1单节段椎体病变的患者, 能在直视下完成椎体切除、植骨和内固定;c) 患者可早期下床活动, 恢复较快;d) 多数骨科医师较熟悉, 可减少手术风险。其缺点主要有:a) 手术暴露范围有限, 一般可以暴露至T1, 但由于锁骨和胸骨的阻碍, 需以向下的角度才能达到T2椎体[5]或T3椎体的上终板[6], 对于T2、T3难以在直视下操作, 不能提供良好的手术空间来实行椎体切除、减压、植骨及内固定等操作。但是Sharan等[7]测量多数人胸骨柄上凹水平切线相交在T3中份以下, 因此他认为, 对多数人来说此途径完全暴露到T2是可能的。Fielding等[8]就曾报道了对颈胸段损伤用此入路可使T4达到良好的显露;b) 术中易损伤喉返神经、胸导管等结构;c) 对于肥胖和颈部较短的患者此入路显露更加困难。

鉴于全胸骨劈开损伤较大, 1982年Louis在Cauchoix等的基础上, 首先采用倒“T”形劈开胸骨至胸骨柄下方, 联合颈部入路, 以减少手术创伤。Yasui[9]于1984年报道采用倒“T”形劈开胸骨柄, 联合颈部入路, 治疗颈胸结合部后纵韧带骨化症, 可获得下至T3椎体满意的暴露, 安全有效地行椎体切除及骨化组织摘除。2002年Luk等[10]对Hodgson和Datling等的入路方式进行改良, 行单侧 (“L”) 或双侧 (倒“T”) 胸骨柄切开, 对5 例患者采用该入路, 未出现与手术相关的并发症。经胸骨柄入路优点有:a) 仅部分切开胸骨, 手术创伤较全胸骨切开小;b) 暴露范围较低位下颈椎前入路途径大, 一般可暴露到T4水平, 向上可延长切口至C3;c) 可扩展性强, 两侧扩展可提供足够的宽度以便于置入内固定器械的操作, 纵隔内结构较容易控制;d) 无需切开锁骨, 不影响肩胛带稳定及上肢功能;e) 选择单侧还是双侧胸骨柄切开取决于是否需要扩展暴露, 单侧切开可暴露宽度为4 cm, 双侧可达8 cm[10]。其缺点主要是右心房和左侧的升主动脉限制了该入路的尾侧扩展, 因而很难达到T4以下, 部分患者T3暴露困难。Lazennec[11]建议对于需要显露T3的患者, 术前需作血管造影以明确有无大血管变异。其次撑开胸骨柄时可导致头臂静脉的牵张甚至撕裂, Xu[12]认为暴露到T4椎体将会引起57%头臂静脉明显牵张, 7%的头臂静脉发生撕裂。

低位下颈椎前入路可有效显露C7～T2, 可对T1椎体病变行直视下切除、植骨内固定, 手术创伤小, 术后康复快。经胸骨柄入路在熟练掌握该处解剖关系的前提下是安全有效的。同时该入路可作为T1～3椎骨脊髓前方压迫病变切除的首选入路。此入路与其他入路相比路径最短, 手术侵袭性相对较小, 胸骨只是部分劈开, 出血量小, 不影响呼吸功能及脊柱的稳定性。该手术适合显露T2～3, 如病变为C7～T1可由低位下颈椎前入路完成。对于不伴有脱位的T1～3骨折, 无论新鲜或陈旧骨折, 此入路有明显的优势;而后入路因此部位胸椎弓根狭小, 手术风险大。本组3 例T2椎体压缩骨折行颈前入路手术, 手术效果良好。

3.2.2 胸椎侧方入路与后路的比较

中上段食管癌 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究选取的研究对象是该院接收诊治的62例输尿管中上段结石患者, 其中男39例, 女23例, 患者年龄介于23~69岁之间, 平均 (41.4±2.5) 岁, ASA分级在1~2级之间, 体重介于46~74 kg之间, 平均 (58.4±3.2) kg。所有患者全部经输尿管镜下气压弹道碎石术治疗, 手术时间介于47~108 min之间, 平均 (73.5±7.5) min, 术前检查未发现有患者存在严重心肺疾病或发热症状。将所有患者平均分成两组, 每组各31例, 统计学对比患者的年龄、性别、体重以及手术时间差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 麻醉方法

1.2.1 硬膜外麻醉

研究组应用两点法硬膜外麻醉, 选取L3~4与T11~12开展硬膜外穿刺, 分别将硬膜外导管向头端置入3~3.5 cm左右, 回吸无血液或脑脊液则L3~4注入3~5 m L的2%利多卡因观察患者是否存在腰麻征象, 同时L3~4注入5~8 m L的0.5%罗哌卡因观察患者麻醉平面, 麻醉平面

1.2.2 腰硬联合麻醉

对照组应用一点法腰硬联合麻醉, 选取L3~4进行间隙穿刺, 成功进行硬膜外穿刺后运用针内针方式以25G腰穿针对蛛网膜下腔进行穿刺, 缺口偏向头侧, 当脑脊液流出时取1.5~2 m L的0.5%布比卡因溶液注入蛛网膜下腔中, 注入时间介于30~60 s之间, 将腰穿刺针退出, 取3~4 cm的硬膜外导管置入头侧, 将硬膜外导管固定并备用, 调整阻滞平面适应不同部位手术需要, 当腰麻平面固定无法满足手术需要时可以将5~8 m L的0.5%布比卡因于硬膜外腔分多次追加[3]。

1.3 临床监测

患者进入手术室内后上肢远端静脉常规开放, 静脉滴注复方乳酸钠溶液, 需扩张血管则补充胶体溶液, 常规进行鼻导管吸氧治疗[4];麻醉起效后即可开展手术, 记录麻醉应用至起效的时间间隔, 统计麻醉平面宽度;手术室内监测患者血压、心率以及脉搏的血样饱和度;观察患者有无低血压、术中或术后恶心呕吐、术后头痛症状。

1.4 评价指标

术后对两组患者麻醉疗效开展评价, 麻醉效果显著:患者术中无疼痛感, 麻醉效果满意, 麻醉平面维持在T6~S4之间, 血压正常, 心率平稳, 无呼吸抑制症状, 总体感觉较好;麻醉效果一般:术中有轻微疼痛感, 麻醉效果较满意, 麻醉平面维持在T10~S2之间, 控制不理想, 肌松一般, 血压波动>25 mm Hg, 心率波动>30次/min, 有时呼吸困难, 总体感觉一般[5];麻醉效果差:术中疼痛感明星, 肌肉紧造成无法开展手术, 血压、心率波动范围较大, 最终进行全身麻醉, 总体感觉差。

1.5 统计方法

运用SPSS13.0统计学软件对两组麻醉效果进行对比, 计量资料进行t检验, 计数资料进行χ2检验与相对数描述。

2 结果

研究组麻醉效果显著12例, 一般19例, 对照组麻醉效果显著11例, 一般20例, 均为优良疗效, 两组麻醉效果对比差异无统计学意义 (P=0.078>0.05) ;研究组术后2例恶心呕吐, 1例头痛, 对照组5例恶心呕吐, 2例头痛, 研究组患者术中、术后不良反应与并发症率显著低于对照组患者, 差异有统计学意义 (P=0.041<0.05) , 见表1。研究组麻醉起效平均时间 (5.68±1.34) min, 对照组麻醉起效平均时间 (2.41±0.52) min, 对照组麻醉起效显著快于研究组麻醉起效, 差异有统计学意义 (t=16.89, P<0.05) , 见表2。研究组患者两组患者生命体征麻醉后差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

注:#与研究组对比, P<0.05, *与麻醉前对比, P<0.05。

3 讨论

输尿管中上段结石气压弹道碎石术应用麻醉阻滞的支配神经为T6~S1, 共16个神经节段, 常规的临床麻醉方式多采取一点法硬膜外麻醉加用静脉麻醉的方法, 麻醉效果较差且容易导致患者呼吸抑制, 麻醉平面窄无法满足手术要求[6]。经该研究结果表明硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉满足一下特点:两点法硬膜外麻醉充分克服以往麻醉平面窄的缺点, 降低麻醉对患者的生理干扰, 选用罗哌卡因等药物降低对中枢神经的损害, 帮助患者提早下床活动, 缩短患者术后住院时间。腰硬联合麻醉采用腰穿刺的方法降低患者术中术后出现不良反应的可能性, 临床应用时严格把握注药速率, 避免患者血压、心率过大波动。通过对比发现腰硬联合麻醉较有起效快、麻醉前后生命体征改善较好的优势, 硬膜外麻醉有低不良反应与并发症的优势。

综上所述, 输尿管中上段结石气压弹道碎石术选用硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉两种麻醉方法均有较好的麻醉疗效, 两种麻醉临床应用特点显著, 在麻醉方法选择上应根据患者情况选用最佳的麻醉方法。

参考文献

[1]张乐, 笪庆.输尿管镜下输尿管中上段结石气压弹道麻醉效果观察[J].四川医学, 2008, 29 (1) :111.

[2]杨俊哲, 罗忠兵, 张燕辉, 等.联合腰麻硬膜外麻醉用于输尿管镜下碎石术效果研究[J].咸宁学院学报 (医学版) , 2010, 12 (15) :481-483.

[3]范成勋.不同腰硬联合麻醉方法在输尿管结石中的麻醉效果[J].当代医学, 2013, 1 (5) :35-36.

[4]宋国辉, 王文友, 吴继东, 等.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石98例[J].中国医学创新, 2013, 2 (25) :131-132.

[5]何亚辉, 袁超.腰硬联合麻醉对复杂性输尿管血流的影响[J].中华全科医学, 2013, 4 (8) :34-35.

[6]冯秀忠, 马宏祥.表面麻醉下输尿管镜气压弹道碎石术在输尿管中下段结石治疗中的应用[J].临床医药实践, 2013, 3 (10) :184-186.

中上段食管癌 篇6

关键词：股骨干骨折,中上段,内固定,顺行带锁髓内针

股骨干骨折是临床常见的骨折之一, 任何年龄均可发生, 其中30岁以下年轻人最常见, 多见于男性, 骨折由强大的直接暴力或间接暴力所致。直接暴力可造成横行、短斜行、粉碎性骨折和多段骨折以及较严重的软组织损伤, 其中骨折粉碎程度取决于损伤瞬间吸收暴力的大小。老年人股骨干骨折多是间接暴力引起, 造成长斜行、螺旋形或者带蝶形骨折片骨折。我院2010年1月—2014年12月用闭合复位顺行带锁髓内针固定治疗股骨干中上段骨折96例, 现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组96例, 男75例, 女21例;年龄18岁~60岁, 平均年龄39岁;左侧77例, 右侧19例。除1例患者术后延迟愈合, Ⅱ期给予植骨钢板内固定治疗;其余患者术后定期复查骨折均正常愈合;扶拐下床时间为6周~10周, 平均为8周;住院时间平均11 d。

1.2 损伤机制、诊断及临床表现

损伤机制:股骨干骨折多由强大的直接暴力或间接暴力所致, 受外力方向以及肌牵拉的影响:①股骨上1/3骨折, 近折段受髂腰肌、臀中小肌、外旋肌群牵拉, 呈现屈曲、外展及外旋畸形, 远折段受内收肌群的牵拉, 向上、向后移位。②股骨中1/3骨折, 重叠移位, 远折段受内收肌牵拉, 骨折向外成角, 但移位受暴力方向影响大。③股骨下1/3骨折, 典型表现为近段内收, 远折段受腓肠肌牵拉向后移位[1]。股骨是体内最长最粗壮的管状骨, 骨折后出血多, 特别是高能损伤, 软组织破坏重, 出血和液体外渗, 肢体局部肿胀明显;开放性粉碎性骨折液体丢失量会更多, 常导致低血容量性休克。患侧肢体短缩畸形, 功能障碍, 可有骨擦感。结合X线检查, 诊断很容易, 注意X线摄片时应包括其近端的髋关节和远端的膝关节。高能损伤常合并其他损伤, 尤其是股骨干上1/3骨折有时合并髋关节脱位、股骨颈或转子区骨折, 此时髋部损伤常失去典型移位外观, 应注意认真检查, 以防漏诊, 导致手术失败。

1.3 治疗方法

本组96例患者均为创伤引起的单纯性、新鲜股骨干中上段骨折, 开放性骨折及病理性骨折除外;所有患者来院后给予股骨髁上或者胫骨结节持续骨牵引, 肿胀缓解后行手术治疗, 术前备血。手术方法:患者仰卧于合适的牵引床上, 通过在C臂机监护评估复位和固定操作的情况下, 导针的插入点在大转子内后、梨状窝稍靠前, 开口的位置在髋关节囊之外。通过正侧位片来确定导针的位置, 扩髓时逐渐增加扩髓的直径, 每次增加0.5 mm~1.0 mm, 扩髓必须通过髓腔最狭窄的地方, 应比髓钉直径多1 mm, 扩髓满意后, 选择合适的髓针, 远近端各用2枚锁钉固定。术毕生理盐水冲洗伤口, 止血后逐层缝合, 皮下放置皮片引流。术后2周拆线, 6周复查骨折愈合满意后, 扶拐下床行功能锻炼;此后3个月, 6个月, 9个月及12个月摄片复查。

2 结果

96例患者术后定期复查, 随访2个月~12个月, 除1例患者术后延迟愈合, 分别于3个月、6个月复查发现骨折无骨痂形成趋势, 随访9个月Ⅱ期给予植骨钢板内固定治疗, 其余患者骨折均正常愈合。

3 讨论

股骨是人体最长最粗壮的管状骨, 其密质骨厚、外径大以及纵轴具备向前外侧的弧形均适于对抗应力。股骨干的后侧有一粗线, 供肌肉附着, 对于股骨干有加固作用, 可作为骨折复位对线的标志。股骨的解剖轴是转子间中点至膝关节中点的连线, 机械轴是股骨头中心到两髁间中点的连线, 两轴之间有5°~7°的夹角。在整复固定骨折时, 须考虑上述解剖特点。股骨干的血运来自干骺端、骨膜和骨内膜, 骨膜的血运来自周围的肌肉, 骨干的滋养血管出自股深动脉的数条穿支骨折后常造成周围软组织及血管损伤, 影响骨折断端血液供应, 闭合复位髓内针固定可以减少手术中造成血管的进一步损害。股骨干大致呈直管状结构, 是进行髓内针固定的理想部位。闭合带锁髓内针的临床结果大部分取决于术前、术中的仔细计划, 包括髓内针的长度和直径:长度应在股骨残留骺线和髌骨上缘之间, 直径不小于10 mm, 体位、复位方法和是否扩髓和锁定的数目;精确的髓内针入点是非常关键的, 开孔应在粗隆中线的后侧和大转子窝的粗隆突出的内侧, 这样可保证开孔将位于管状面和矢状面股骨干髓腔轴线上。髓内针预防成角畸形应在复位、扩髓、插入和锁钉时注意, 正确的入点和保证导针居于髓腔中央, 能够减少成角畸形的发生, 髓内针固定一般能够获得愈合, 患者可很快恢复完全负重。带锁髓内针可维持股骨长度, 并控制旋转, 即减少了短缩和扭曲造成的畸形, 并可用于股骨远端骨折, 术前应选择合适长度、粗细的髓内针。而且闭合髓内针术后, 患者能够尽早进行肌肉和关节活动, 指导患者股四头肌力量练习和逐渐负重, 所有患者应尽早离床活动, 以减少肺部并发症。静力锁定带锁髓内针可以达到远近端的髓腔, 恢复股骨轴线, 没有必要复位粉碎骨折, 骨折自髓腔移位2 cm, 不影响骨折愈合。髓内针的优点:①髓内针所受的负荷小, 使得其不易发生疲劳折断。②骨痂受到的负荷是逐渐增加的, 刺激了骨愈合和骨塑性。③通过髓内针固定可以避免因应力遮挡效应而导致的骨皮质坏死。④C臂机透视下髓针容易插入, 而且不需要广泛暴露和剥离, 没有破坏骨折端的血肿, 也没有干扰对骨折愈合早期起关键作用的细胞和体液因子, 所以闭合髓内针技术是股骨干骨折的一种生物固定, 较小的剥离减少了手术感染率。顺行带锁髓内针是由骨折近端向远端插入, 闭合复位顺行髓内针固定是治疗股骨干骨折的金标准, 愈合率可高达99%, 而感染率和不愈合率很低 (<1%) [2], 几乎适用于所有股骨干骨折。另外, 股骨干骨折6个月未获得愈合即为延迟愈合, 术后6个月结合临床和连续3次X线无进一步愈合的迹象, 骨折端稳定不够主要是髓内针长度不够和继发锁钉松动。提倡闭合穿针, 以减少对骨折部位的损害, 闭合穿针失败时, 可改用开放髓内针技术, 使用带锁髓内针开始为静态型, 以保证固定稳定。有人主张6周~8周后除去远端锁钉, 改为动态固定。总之, 闭合复位带锁髓内针固定治疗股骨干中上段骨折方法简单、可靠, 手术时间短, 术中出血少, 术后愈合率高而感染率很低, 是一种值得推广的治疗方法。

参考文献

[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2008:782.

中上段食管癌 篇7

关键词：改良斜切口,切开取石,输尿管结石,体会

输尿管结石是泌尿外科最常见的疾病之一, 可导致尿路感染、肾积水或肾功能不全, 严重影响患者的身体健康和生命安全;现代治疗的方法较多, 但部分中上段的复杂结石还需要手术切开取石。现随机选择我院2008年1月-2012年12月采用改良腰部小斜切口和传统切口切开取石治疗输尿管中上段结石各45例住院患者的资料分析讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组90例均为我院手术治疗的输尿管中上段结石患者, 按照手术切口方式分为改良腰部小斜切口组 (观察组) 和传统切口组 (对照组) , 各45例;将两组的一般资料进行比较P>0.05, 组间差异无显著意义, 具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

采用椎管内麻醉或气管插管全身麻醉。 (1) 观察组:患者作健侧卧位, 根据结石体表的投影取腰部或腰腹部小斜切口长约4~6cm, 逐层切开后钝性分开各层肌肉推开腹膜, 进入Gerota筋膜稍作扩大后, 用3把小S拉钩牵开暴露, 在直视下输尿管钳夹住结石部位输尿管, 游离出4~5cm, 在结石上下两端用4-0可吸收线缝合, 再用尖刀在缝线中间依纵切开输尿管后取出结石;探查输尿管通畅情况, 放置双“J”管后用4-0可吸收线缝合输尿管切口3~4针;腹膜后间隙置负压球引流, 缝合腹壁各层。 (2) 对照组:按传统手术方法进行, 在腰腹部作平行于肋弓的斜行切口长约10~12cm, 需要切断腹内斜肌和腹横肌等。

1.3 统计学方法

所有计量资料以 (±s) 表示, 组间用t检验及χ2进行比较, 采用SPSS13.0统计软件进行整理和分析, P<0.05时为差异显著, 具有统计学意义。

2 结果

两组患者均成功取石、治愈出院, 无1例大出血、严重感染、急性肾衰竭发生;少数有切口渗液、轻度尿漏等并发症。将两组在手术时间、出血量、使用镇痛剂、并发症发生率、住院时间和患者满意度等方面进行比较P<0.05, 存在显著差异, 具有统计学意义, 观察组优于对照组。见表2。

3 讨论

3.1 研究背景

尿石症的人群发病率约2%~3%, 在我国南方地区是泌尿外科诊治的最常见疾病;输尿管结石发作时的主要症状是肾绞痛和血尿, 严重者可继发肾盂肾炎、肾积水, 甚至肾衰竭等;由于尿石症复杂多变, 患者个体差异等因素, 治疗方法和预计疗效有很大的不同, 有的采用开腹手术也未必能取尽结石[1]。随泌尿外科微创技术的飞跃发展, 传统的切口取石术逐渐被体外震波碎石、经皮肾镜取石、输尿管镜取石、腹腔镜输尿管取石等替代, 因其痛苦轻、创伤小, 已被临床广泛应用。但是有部分患者的输尿管结石嵌顿已久, 结石较大而不规则, 合并尿路狭窄、肾盂积水、肾功能不全, 其他微创治疗失败等原因, 为了解决梗阻、制止感染和保护肾功能, 必须考虑手术切开取石术。

3.2 技术比较

(1) 传统手术常需作较长的切口, 虽然手术术野宽阔, 但需要切断腹内斜肌和腹横肌等肌肉组织, 导致手术时间长、术中出血较多, 痛苦较大, 术后常需使用镇痛剂, 术后恢复较慢, 易引发切口感染等, 住院时间相对较长, 已逐渐被淘汰使用。 (2) 改良腰部小斜切口的优点是创伤小、术后疼痛轻、恢复快、手术疤痕小, 一定程度上满足了患者的审美要求;同时需要的设备少、成本低, 患者容易接受;适用于输尿管上段结石, 尤其是肾功不良和独肾的患者, 采用小切口手术治疗是较好的方法[2]。 (3) 本文中两组均成功取石, 治愈出院;但观察组在手术时间、出血量、使用镇痛剂、并发症发生率、住院时间和患者满意度等方面均明显优于对照组, 显著提高了治疗效果和患者的治疗依从性。

3.3 手术体会

(1) 术者要有良好的泌尿外科手术操作基础, 熟悉解剖、经验丰富、操作精细; (2) 把握好手术适应证, 一般选择结石>1cm, 估计结石与输尿管壁有包裹粘连, 术中结石不易移位者[3]; (3) 术前对结石应准确定位, 充分考虑肾功能情况;手术当天应拍片最后判断结石位置, 以防结石已经移动, 或可在体表作标记物定位; (4) 术中避免用力挤压, 以免结石滑走移位或损伤输尿管导致狭窄, 有条件者可行C臂机定位; (5) 输尿管取石部位应纵行切开, 尽量横行缝合, 缝合前需放置双“J”管, 以避免术后发生输尿管狭窄、肾积水等; (6) 术毕止血要彻底, 常规适当放置相应的引流管引流, 以免局部尿漏; (7) 如果术中解剖不清、取石困难时, 应及时延长切口, 不可勉强操作, 以免增加手术难度和并发症的发生率。

综合上述, 采用改良腰部小斜切口切开取石治疗输尿管中上段结石, 在保证治疗效果的同时, 具有外观美、创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少、患者依从性高等优点, 适合临床推广和开展。

参考文献

[1]吴在德, 吴肇汉.外科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社, 2010:679-685.

[2]思明, 刘德江, 汪桃生, 等.小切口输尿管切开取石术38例[J].现代泌尿外科杂志, 2007, 12 (5) :333-334.