穿透性胃溃疡

穿透性胃溃疡（精选八篇）

穿透性胃溃疡 篇1

1 资料和方法

1.1 一般资料

归纳总结我院自2009年12月以来采用64排螺旋CT检查、经临床综合诊治PAU 20例, 其中男13例, 女7例, 年龄45~79岁, 平均58.7岁。5例无明显症状, 15例有明显急性胸痛、背痛或腹痛病史;20例既往均有高血压病史。

1.2 多排螺旋CT血管造影检查方法和图像分析方法

使用Philips Brilliance 64-MDCT扫描仪, 患者仰卧, 先常规胸腹部CT平扫。主动脉CTA检查采用Smart Prep软件自动跟踪触发扫描, 跟踪点位于主动脉弓或胸降主动脉, 扫描范围自主动脉弓三大分支至髂动脉, 从头侧向足侧扫描。采用双筒高压注射器肘正中静脉注入非离子型对比剂碘普罗胺 (370mg/m L) 80~100 m L, 注射速率4.5~5.0 m L/s, 后以同样速率跟进30 m L生理盐水冲管。CTA扫描参数:触发扫描阈值150 HU, 120 k V, 280 m A, 层厚、层距0.625 mm, 螺距1.108:1, 0.75 s/周, 准直宽度64×0.625 mm, 矩阵:512×512, SFOV:35.0 cm。

所有CTA图像分别由两位高年资医师在Philips Brilliance V4后处理工作站进行独立回顾性分析, 以横轴位图像为主, 并结合容积再现 (VR) 、曲面重组 (CPR) 、多平面重组 (MPR) 和最大密度投影 (MIP) 。主要观察PAU的部位、数目、形态、大小、延伸趋势以及并发症等。出现分歧时以达成一致意见为准。

2 结果

2.1 穿透性粥样硬化性主动脉溃疡的多排螺旋CT血管造影表现

20例患者, 均发生于胸降主动脉和腹主动脉, 均表现为主动脉管壁上造影剂充盈外翻突起囊袋状溃疡, 类似消化道“龛影”, 可达中膜或外膜下 (图1A) 。多发溃疡12例, 占60% (图1B) , 单发溃疡8例。均可见主动脉管壁广泛粥样硬化增厚伴钙化斑块 (图1、2) 。均出现范围不一壁间血肿, 表现主动脉管壁新月形增厚 (图1、3) ;可出现主动脉扩张, 假性动脉瘤及透壁性主动脉破裂等间接影像征象。其中假性动脉瘤6例 (图2) , 透壁性破裂2例 (图3) , 主动脉扩张1例 (图4) 。2例见纵隔、心包积血及胸腔积液。

A:MDCTA轴位图像显示降主动脉后壁囊袋状溃疡充盈对比剂, 通过内膜钙化斑块区域外翻凸起达中膜层, 类似“龛影” (白箭) , 与主动脉腔相连 (白箭头) , 伴壁间血肿 (星号) ;B:CPR图像显示胸降主动脉后壁多发溃疡伴广泛钙化斑块

A:主动脉MDCTA横轴位图像显示主动脉弓外侧壁溃疡通过内膜钙化斑块区域外翻膨突达外膜下形成囊状假性动脉瘤;B:假性动脉瘤行EVGE术后

2.2 治疗

本组5例无症状者采用内科药物治疗并建议定期随访复查。15例有明显症状者起初采取积极内科药物治疗、监测血流动力学及密切影像学随访复查, 5例病灶稳定且症状明显好转出院, 8例及时接受血管腔内隔绝术 (endovascular graft exclusion, EVGE) 后症状消失出院, 包括1例症状持续存在且溃疡深度增加, 5例假性动脉瘤 (图2B) 和2例透壁性破裂。2例老年患者 (其中假性动脉瘤1例, 主动脉瘤样扩张1例) 因病情危重放弃手术治疗。

横轴位图像显示主动脉峡部前壁溃疡穿透外膜导致IMH、纵隔积血

A:横轴位图像显示扩张腹主动脉前壁穿透溃疡外翻凸起达外膜下形成“龛影”;B:MPR图像显示腹主动脉前壁溃疡、钙化斑块及腹主动脉管径扩大

3 讨论

3.1 穿透性粥样硬化性主动脉溃疡的发病机制和临床自然进程

1986年STANSON等首先将穿透性粥样硬化性主动脉溃疡 (PAU) 描述为一种临床和病理上的独立病变。PAU是指主动脉粥样硬化斑块溃疡从增厚受损的内膜穿透内弹性膜进入主动脉中层, 造成出血, 可形成大小不一的主动脉壁内血肿 (intramural hematoma, IMH) , 也可进一步穿透中膜到外膜下, 形成假性动脉瘤, 甚至透壁破裂[2,3]。

目前对PAU的临床自然进程争议较多。HAR-RIS等[4]认为PAU随着时间的推移进展缓慢, 很少发生主动脉破裂和其他致命的并发症。NATHAN等[3]在一组388例PAU的系列研究中, 结果发现近一半的PAU患者有并发症, 4.1%的PAU患者存在主动脉自发破裂;并对87例PAU患者进行MDCTA随访, 结果发现1/4病例有病变进展, 43%有症状的PAU患者有明显病变进展, 其中42例孤立PAU患者平均随访时间为16.8个月, 9处病变症状加重或进展假性动脉瘤, 26例PAU患者并发假性动脉瘤平均随访15.9个月, 4处病变发现进展, 包括主动脉扩张和症状加重, 19例PAU患者并发壁内血肿平均随访4.6个月, 7例壁内血肿发现延伸, 但在连续CTA随访中无1例主动脉自发破裂。TITTLE等[5]报道PAU发生主动脉自发破裂的概率达42%, 甚至比IMH和AD导致主动脉破裂的发生率更高。刘玉清等[6]论述透壁性溃疡主动脉破裂危险性明显高于主动脉夹层 (aortic dissection, AD) , 尤其急性病例约占40%。PATEL等[7]学者认为PAU可导致主动脉壁内血肿、假性动脉瘤或主动脉自发破裂等危险。综上文献, 笔者认为主动脉壁间血肿和假性动脉瘤是PAU常见自然进展的并发症和致命危险因素, 但PAU导致主动脉破裂的危险性及确切机制尚不明确。根据文献[8], 大部分PAU所致主动脉破裂都与粥样硬化斑块的穿透有关。本组中有2例患者急性起病时行MDCTA检查发现胸降主动脉破裂形成纵隔积血、心包积血及胸腔积血, 这与PAU导致主动脉自发透壁破裂有关。

3.2 穿透性粥样硬化性主动脉溃疡的临床表现

PAU多见于中老年人, 常伴有广泛动脉粥样硬化及高血压, 典型位置是胸降主动脉或腹主动脉[2,8], 本组病例与文献报道基本相符。临床表现可无明显症状, 常在体检中当中偶然发现, 本组5例无症状患者均为胸腹MDCT增强扫描时诊断。出现临床症状时表现为起源于主动脉壁的胸痛综合征, 具体疼痛点与PAU发生部位密切相关, 可出现急性剧烈胸痛、背痛或腹痛, 普遍描述为撕裂样疼痛, 类似AD和IMH, 因此三者在临床上很难鉴别[9]。

3.3 穿透性粥样硬化性主动脉溃疡在多排螺旋CT血管造影上影像表现

PAU的临床表现与其他主动脉综合征类似, 准确诊断PAU仍然依赖于影像学检查, MDCTA被列为首选检查方法。在MDCTA图像上, PAU的典型真接征象是增厚受损的主动脉管壁上造影剂充盈外翻凸起囊袋状影, 类似消化道溃疡形成“龛影” (图1A) , 龛影口部通过内膜钙化斑块区域与主动脉腔相通, 或不通过内膜钙化斑块区域但主动脉其他位置具有广泛粥样硬化斑块[3]。PAU可单发或多发, 本组多发溃疡病例占60%, 尽管样本量较少无法进行统计学分析, 但笔者粗略认为多发PAU者更常见。PAU常见的间接征象是IMH, 其范围可局限或广泛, 本组20例PAU均合并有不同程度IMH。伴随PAU产生的IMH多为局限性, 广泛纵行扩展者少见, 因为严重的动脉粥样硬化可以阻止血肿的延伸[6,8]。局限IMH更容易被误诊为附壁血栓, 内膜钙化斑块移位有助于鉴别IMH和附壁血栓。此外遇上PAU合并广泛纵向延伸IMH时与典型的只有一个破口的IMH鉴别困难[10]。PAU的其他间接征象包括:主动脉扩张形成动脉瘤表现, 假性动脉瘤和透壁性主动脉破裂。

3.4 穿透性粥样硬化性主动脉溃疡的治疗策略

目前针对PAU没有肯定的治疗方案, 而是根据PAU患者有无临床症状和并发症, 采取不同的治疗策略。针对PAU患者存在持续或反复胸背腹痛, 血流动力学不稳定, MDCTA检查发现伴随有假性动脉瘤、广泛IMH、主动脉管径突然扩张或主动脉透壁破裂等并发症, 随访复查MDCTA中发现PAU深度持续增加、IMH有延伸趋势或胸腔、纵隔积液持续增多等迹象, 则是宜早选择外科手术治疗较明确的适应症[3,11]。外科手术治疗包括传统开胸手术血管修补治疗和血管腔内隔绝术 (EVGE) 。其中EVGE为微创手术, 通过植入血管内支架达到降低受损破裂处主动脉壁压力的目的, 减少相关并发症, 适用于伴有广泛动脉粥样硬化的高危老年患者人群, 是一种可替代开胸手术的低危治疗方法[11]。多数专家意见一致认为在有症状的胸降主动脉PAU患者中, 适宜采取EVGE, 不适宜开放手术修补治疗[12,13]。本组所有外科手术治疗病例, 均采取EVGE, 且治疗效果理想。

对于有症状、稳定无并发症或病情不允许手术治疗的PAU患者, 须采取积极内科药物治疗并短期内密切影像学复查[14]。内科药物治疗的主要目的是降低主动脉壁张力[9], 应用β受体阻滞剂控制收缩压在100~120 mm Hg, 心率60~80次/min, 如收缩压仍>120 mm Hg, 则应静脉应用血管紧张素转换酶抑制剂和 (或) 其他血管扩张剂 (如硝普钠) 等进一步降低血压。

对于无症状、无并发症PAU患者的最佳治疗策略是稳定血压、血脂、心率并定期影像学复查。针对此类患者, 定期复查主动脉CTA以更好评估PAU的病变进展情况, 是因为PAU无症状并不意味着病灶稳定, 其可自然进展为假性动脉瘤。对于无症状伴随有假性动脉瘤的PAU患者, 是否采取手术治疗或继续影像随访观察, 目前不明确。NATHAN等[3]认为当无症状假性动脉瘤直径超过2 cm, 根据患者身体状况, 须及时选择EVGE, 避免假性动脉瘤继续发展引起破裂而导致生命危险。

综上所述, PAU的自然进程复杂, 临床表现不具特征性, 但具有典型影像征象, 及时进行MDCTA检查, 不难作出明确诊断, 针对临床症状明显伴有并发症的病例, 须尽早手术治疗, 以得到理想治疗效果。

摘要：目的 探讨穿透性粥样硬化性主动脉溃疡 (PAU) 的多排螺旋CT血管造影 (MDCTA) 表现及治疗策略, 进一步提高对该病的认识。方法 对南华大学第一附属医院诊治20例PAU患者的临床、放射学资料进行回顾性归纳总结, 并复习相关文献。结果 5例无症状, 15例以急性主动脉综合征起病, 20例既往均有高血压病史。PAU的特征性CT表现:20例均可见外翻凸起“火山口”状溃疡、内膜钙化斑块和主动脉管壁广泛粥样硬化增厚, 单发溃疡8例, 多发溃疡12例。PAU的并发症征象:范围不一壁间血肿20例;假性动脉瘤6例;主动脉扩张1例;透壁性主动脉破裂2例。该组患者中5例无症状者采取内科保守治疗并定期影像学随诊观查;15例有症状患者起初采取积极内科保守治疗并密切影像随诊, 5例病灶稳定且症状明显好转;8例最终及时选择外科手术治疗后症状消失, 包括1例症状持续且溃疡深度增加, 5例假性动脉瘤和2例主动脉破裂;1例假性动脉瘤和1例主动脉扩张不允许手术治疗。结论 PAU的临床表现不具有特征性, MDCTA是首选的诊断手段, 临床症状明显伴并发症的患者, 应密切随访复查并尽早手术治疗。

穿透性胃溃疡 篇2

[关键词]　消化性溃疡；十二指肠；内瘘

[中图分类号]　R573.1 [文献标识码]　C [文章编号]　1673-9701（2012）35-0131-01

1　临床资料

病例1。患者男性，65岁，因“上腹疼痛2个月”于2012年7月11日入院。2个月前无诱因出现上腹疼痛，剑突下为主，呈阵发性隐痛，无呕吐、黑粪。既往有“痛风”史。查体：生命体征正常，腹平软，全腹无压痛，脾肋下可及。血常规：WBC　5.8×109/L，Hb　97g/L，血小板65×109/L。肝功能：ALT、AST正常，GGT　129　U/L，TBIL　35.7　μmol/L，DBIL　18.8　μmol/L，TP　50.70　g/L，ALB　27.90　g/L。凝血功能正常。上腹部B超：肝实质回声密集欠均匀，胆囊壁增厚，脾大，膈下积液。腹部CT：肝硬化，脾大，肾囊肿，右侧胸腔少量积液。胃镜检查示：胃窦小弯1.0　cm×1.0　cm溃疡，并内瘘形成，胃镜通过瘘道可达十二指肠球部，十二指肠球部溃疡；食管静脉曲张（轻度）。7月25日术中所见：胃窦小弯侧近幽门见1.0　cm×1.0　cm溃疡，质硬，溃疡处形成黏膜下瘘，通向十二指肠球部，胃窦及十二指肠球部均增厚明显，与周围组织粘连紧密；肝表面结节状，质硬。术中冰冻报告：（胃）良性病变。行胃大部切除+十二指肠造瘘术。冰冻后报告：（胃）慢性溃疡。患者好转，于8月25日出院。

病例2。患者男性，76岁，因“反复恶心、呕吐1个月余”于2012年9月4日入院。1个月前患者无明显诱因出现上腹不适，伴恶心，进食后呕吐胃内容物。既往有“高血压病”史20年，3年前有“胃溃疡出血”史，4个月前因“胃穿孔”行“胃修补术”。查体：血压140/78　mmHg，腹丰满，上腹见手术疤痕，剑突下压痛。血常规：WBC　10.09×109/L　，　Hb110　g/L。生化：肝功正常，BUN　17.9　mmol/L　，CREA　217.8　μmol/L，AFP、CEA正常。腹部CT示：盆腔左侧软组织块影，肿瘤可能性大，胆囊增大，腰椎退行性变。胃镜示：胃窦小弯侧约1.5　cm×1.5　cm溃疡，并内瘘形成，胃镜经瘘道可达十二指肠球部，十二指肠球部溃疡。病理：（胃窦）黏膜中度慢性炎，活动（+），萎缩（++），间质水肿。患者一般情况较差，暂未手术，支持治疗中。

2　讨论

近数十年来，老年人消化性溃疡的发病率有增加趋势[1]，同时，消化性溃疡伴出血和穿孔的老年患者住院率明显增加[2]，但胃溃疡致胃十二指肠内瘘仍较罕见。病例1有肝硬化基础疾病，不排除有门脉高压性胃病，既往有“痛风”史，使用NSAIDs，均为溃疡形成的诱因，而据文献报道，服用NSAIDs可使患溃疡及溃疡穿孔的危险性增加2～5倍[3]，同时因低蛋白血症、肝功能损害致营养差，胃黏膜血供差，溃疡愈合差，胃溃疡向黏膜下穿透至十二指肠球部形成内瘘。病例2曾有胃溃疡穿孔史，伴慢性肾功能不全，肌酐对胃黏膜的损害，可能合并的恶性肿瘤所致的免疫功能降低，均会导致胃溃疡复发及不能愈合，并继续进展形成胃十二指肠内瘘。一旦形成胃十二指肠内瘘，除胃溃疡外往往还合并十二指肠球部溃疡，内科治疗效果不佳，并可能出现与周围组织粘连、穿孔、大出血、甚至与结肠、胆囊形成内瘘的可能。故认为高龄患者，有消化性溃疡病史或手术史、糖尿病史、服NSAIDs史及激素史，伴肝肾功能损害，合并恶性肿瘤者，一旦出现消化道症状应早期行胃镜检查，检查中发现溃疡应观察溃疡形态及走向，内瘘一般较易发现，如为疑诊，消化道钡餐有助诊断，但对瘘管的存在，上消化道造影仅显示3%～45%的病例[4]。确诊后应首选手术治疗，预后与患者营养、是否合并恶性肿瘤、是否出现十二指肠残端瘘等术后并发症有关。

[参考文献]

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穿透性胃溃疡 篇3

患者男, 62岁, 主因上腹不适, 反酸、恶心呕吐5d入院。无慢性规律性腹痛, 无呕血及黑便, 平素饮食正常。2年前曾因十二指肠球溃疡穿孔行穿孔修补术。体检:腹软, 上腹正中可见陈旧性手术瘢痕, 无胃肠型及蠕动波, 无压痛, 未扪及包块, 胃区可闻及振水音。胃镜示:胃窦部变形, 局部狭窄形成假幽门, 胃大弯侧见大量滞留液, 胃窦小弯可见3.5 cm×3.0cm溃疡, 底平, 覆白苔, 周围充血水肿, 有少量新鲜出血, 溃疡表面有较多滞留物覆着, 球腔变形, 胃腔内见裸露棕褐色组织, 占据胃腔1/2, 触之柔软, 考虑为肝组织。球腔狭窄, 进镜有阻力, 局部蠕动差, 降部未见异常。诊断:复合性溃疡合并幽门梗阻, 慢性肝穿透。入院后给予禁食、补液、胃肠减压治疗。第4天转外科行手术治疗, 手术方式拟行旷置式胃大部切除术, 结肠后胃空肠吻合。术中见胃窦部小弯侧及球与肝下缘有致密黏连, 胃窦小弯侧直径5 cm溃疡, 底部穿透至肝实质内, 十二指肠球前壁直径1.5 cm溃疡, 形成瘢痕, 胃窦部溃疡因与肝脏致密黏连难以分离, 故自窦部向远侧剥除胃黏膜, 至幽门口处后, 将胃窦部溃疡底部留于肝侧, 残余溃疡切除, 送冰冻切片, 回报为胃溃疡良性病变, 行毕Ⅱ式胃大部切除, 十二指肠旷置。术后病理示:胃壁组织黏膜面可见大片出血及中性粒细胞、纤维素渗出, 其下可见坏死及肉芽组织形成, 其下方为致密纤维组织, 符合胃幽门部溃疡。

2 讨论

穿孔是消化性溃疡病最常见的并发症, 约占溃疡病的15%, 临床分急性穿孔与慢性穿孔两种, 急性穿孔危险性大, 死亡率高。慢性穿孔指溃疡逐渐变深, 侵蚀浆膜层穿透胃或肠壁全层, 被邻近组织或器官所阻隔, 末与腹腔相通, 而黏连穿透入邻近器官, 或形成包裹, 称穿透性溃疡[1] (或包裹性穿孔) 。

穿透性溃疡以十二指肠球部后壁溃疡多见, 溃疡多穿入胰腺或其他邻近器官。胃溃疡少见。慢性穿透性溃疡, 与急性穿孔不同, 一般无急腹症表现, 患者溃疡疼痛节律性消失, 腹痛较剧烈且顽固, 常放散致背部, 向肝脏穿透者腹痛可向右肩部放散。以幽门梗阻为首要表现的老年胃巨大溃疡致大面积肝穿透临床少见, 且胃腔内长期大面积肝脏裸露, 未能影响病人正常进食且进食粗糙食物后也未能造成肝脏表面出血实属罕见。考虑可能与老年病人组织器官机能衰退, 反应能力低有关, 提示老年胃巨大慢性穿透性溃疡临床极不典型, 值得注意。

参考文献

穿透性胎盘2例分析 篇4

例1:患者31岁, G2P0+1。因妊娠29+6周, 不规则腹痛1h入院, 呕吐一次, 无腹泻、畏寒、发热等不适。2004年人流一次。入院查体:T 36.5℃, P 90次/分, R 20次/分, BP 100/58mmHg。心肺无异常, 腹膨隆, 宫高:25cm, 腹围:98cm, 胎心154次/分, 扪及宫缩, 肛查宫口未开, 胎膜未破, 外阴无血性分泌物。B超未见异常。入院诊断:G2P0+129+6周宫内孕活胎先兆早产。给予硫酸镁抑制宫缩, 患者入院后4h腹痛变为持续性, 全腹压痛, 反跳痛, 肌紧张, 胎心103～110次/分。P 95次/分, BP 98/55mmHg。急诊B超:宫内活胎, 腹腔中-大量积液, 原因?外科急会诊后考虑外科急腹症:急性阑尾炎?急性腹膜炎?立即做好术前准备急诊行剖腹探查术。术中见:腹膜蓝染, 腹腔游离血及血凝块约3000m L, 子宫增大如7月孕, 质软, 子宫底部浆膜血管交叉分布呈网状, 血管明显充盈, 宫底偏右侧浆膜面一血管破裂, 活动性出血。多普勒未闻及胎心, P 130次/分, BP 70/40mmHg。考虑穿透性胎盘?宫内死胎, 失血性休克成立。告知家属病情后行剖宫取胎术, 于子宫下段做横切口, 见血性羊水600m L, 娩出一女死婴, 探查胎盘附着宫底, 后壁覆盖宫颈内口, 手剥胎盘时见胎盘与子宫壁完全融合无界限, 胎盘植入肌层并穿透子宫浆膜层。告知家属后行子宫次全切除术。共失血4600m L, 输血2200m L, 术后消炎、支持、对症治疗, 于10d后痊愈出院。最后诊断:G2P1+129+6周宫内死胎剖宫取胎及子宫次全切除术后, 穿透性胎盘, 中央性前置胎盘, 腹腔内出血, 失血性休克。

例2:患者37岁, G8P1+6。因妊娠33+5周, 持续性腹痛半小时入院, 伴恶心。人流6次, 顺产一次。入院查体:T 36.1。C, P 71次/分, R 22次/分, BP 99/64mmHg。心肺无异常, 腹膨隆, 宫高:29cm, 腹围:117cm, 胎心105次/分, 全腹压痛, 无反跳痛, 肌紧张。肛查宫口未开, 胎膜未破, 外阴无血性分泌物。床旁B超: (1) 腹腔积液 (中-大量) , (2) 晚孕, 胎心过缓。腹腔穿刺抽出暗红色不凝血3m L。诊断: (1) G8P1+633+5周宫内孕活胎待产; (2) 腹腔内出血; (3) 失血性休克; (4) 胎儿窘迫。急诊行剖腹探查术, 术中见:腹膜呈紫蓝色, 腹腔内游离血2800m L, 血凝块1000g, 子宫极度右旋, 左侧圆韧带位于下腹正中, 子宫前壁近宫底处有一破口长约15cm, 破口处见胎盘组织嵌顿, 破口边缘血管怒张, 活动性出血。剖一死男婴, 检查胎盘位于子宫前壁近宫底处, 约18cm×16cm×2cm, 胎盘附着子宫肌壁处肌层菲薄, 胎盘与子宫肌层融合无法剥离, 告知家属病情后行子宫次全切除术。输血2200m L, 术后消炎对症治疗, 10d后痊愈出院。最后诊断:G8P2+633+5周宫内孕剖宫产一男死婴及子宫次全切除术后, 穿透性胎盘, 腹腔内出血, 失血性休克。

2 讨论

穿透性胎盘系绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫壁直达浆膜层, 发病率为1/2000～1/7000, 致子宫破裂者较罕见[1]。子宫内膜受损易发生胎盘植入, 由于胎盘植入处子宫肌层薄弱, 宫内压力增高时, 变薄的宫壁承受不了不断增高的压力而破裂[2]。植入性胎盘的发生机制尚未阐明, 有的学者认为多次妊娠或刮宫以及继发感染造成的内膜损伤可能使胎盘和内膜发生粘连并影响子宫肌层[1]。文献显示剖宫产, 刮宫史和子宫发育不良是植入性胎盘的三大好发因素。穿透性胎盘的治疗首选全宫切除或次全宫切除术, 这对迅速止血, 抢救产妇生命至关重要。本文2例穿透性胎盘并发子宫破裂, 内出血多, 出血性休克, 急诊行次全子宫切除术, 挽救患者生命。故妊娠期若出现急腹症, 腹腔内出血, 应考虑到穿透性胎盘子宫破裂可能, 急诊剖腹探查, 否则可危及孕妇生命。

本文报道第1例误诊原因: (1) 妊娠中期发生子宫破裂临床罕见, 接诊医师诊断思维局限, 妊娠合并腹痛常考虑到外科急腹症, 如肝、脾破裂及急性阑尾炎、胃穿孔等常见病, 病变与阑尾的位置非常接近, 致误诊。外科会诊后就误诊为急性阑尾炎?急性腹膜炎?在剖腹探查术中确诊。 (2) 穿透性胎盘在腹腔出血前无特异性临床表现, 误认为宫缩给予保胎治疗。 (3) 产科超声检查未见异常, 误导临床医师做出错误诊断。文献报道穿透性胎盘的主要超声表现为突破后方子宫肌层低回声带变薄或消失[3]。超声医师对此病认识不足, 是造成诊断错误的重要原因。孕期一旦出现持续性腹痛、生命体征不稳定、超声提示腹腔积液、腹腔穿刺出不凝血者应考虑到穿透性胎盘子宫破裂的可能, 需急诊手术以降低母婴的病死率。医务人员应大力宣传计划生育, 减少人流的发生, 人流时要注意无菌操作, 避免操作粗糙, 刮宫过深。术后预防感染。术后至少避孕大于半年。严格掌握剖宫产指征, 降低剖宫产率。对有高危因素的孕妇, 应作仔细的超声检查, 了解有无植入, 必要时可做核磁共振或阴道彩色多普勒超声检查, 及时发现植入, 争取主动。

关键词：穿透性,胎盘,病例,分析

参考文献

[1]梁永, 胡小萍, 张娟.中期妊娠穿透性胎盘植入致子宫破裂一例[J].临床误诊误治, 2008, 21 (10) :29.

[2]杨成芬.穿透性胎盘致子宫破裂大出血误诊反思[J].临床误诊误治, 2010, 23 (6) :537.

凶险性前置胎盘腹壁穿透性植入1例 篇5

患者,27岁,因孕37+1周,彩超检查提示前置胎盘2+月,于2016年5月26日入院要求终止妊娠。末次月经2015年9月9日,预产期2016年6月16日。停经50+天B超检查提示宫内早孕,孕13+周彩超检查提示胎盘前置状态,孕30+周彩超检查提示前置胎盘,胎盘下缘达宫颈内口。患者整个孕期无腹痛及阴道流血、流液等特殊不适。G4P1,7年前因社会因素在外院行剖宫产1次,既往人工流产1次,引产1次。

入院查体:腹部膨隆,下腹部见横形瘢痕,长12 cm,宫高34 cm,腹围98 cm,胎头高浮,胎心率155/min,未扪及宫缩,腹部瘢痕子宫切口处无压痛,阴道无流血、流液。入院后彩超检查:胎盘附着于子宫前壁,下缘达宫颈内口,胎盘前壁与子宫肌层分界不清,肌层血流信号较丰富。MRI检查:胎盘附着于子宫前壁及右侧壁,下缘达宫颈内口;前壁子宫肌层薄,与胎盘分界欠清,且子宫前壁腹膜信号不连续,似见胎盘样信号。入院诊断:(1)G4P1,孕37+1周宫内单活胎;(2)凶险性前置胎盘;(3)胎盘植入?(4)瘢痕子宫。入院后积极完善相关检查,血常规、凝血功能、生化检查等未见异常,予以地塞米松促胎肺成熟、监测胎心等处理;充分术前准备,合血4 U,择期行剖宫产术终止妊娠。术中分离腹膜外脂肪时伴大量鲜血涌出,约800 ml,见胎盘样组织,立即予以胎盘打洞,娩出胎儿及大部分胎盘组织;子宫缩小后进腹,分离粘连后提拉子宫出盆腔,止血带捆扎子宫下段,立即清理宫腔,子宫体部注射缩宫素、益母草注射液及卡前列素氨丁三醇,局部缝合搏动性创面止血后迅速关闭宫腔,见子宫收缩欠佳,呈囊袋状,予以下推膀胱,使用低位改良B-Lynch背带式缝合子宫,子宫收缩好转,切口未见明显活动性出血。检查发现此次进宫腔位置距离上次剖宫产切口较远,在原切口以下,原子宫切口附着于腹壁,子宫前壁右侧与盆侧壁致密粘连,膀胱距离原切口位置较远。术中患者生命体征平稳,术中证实胎盘附着于子宫前壁,下缘达宫颈内口。术后检视胎盘:大小约16 cm×18 cm×3 cm,胎盘结构完整性差,见缺损。手术时间110分钟,共计失血1500 ml,输同型悬浮红细胞2 U,补液2500 ml,尿600 ml。术后诊断:凶险性前置胎盘伴穿透性植入。患者术前Hb 109 g/L,术后1小时急查血常规提示:WBC 16.45×109/L,N 0.794,Hb 66 g/L,PLT 112×109/L,急查DIC指标未见明显异常,再次输同型悬浮红细胞2 U;术后第1天Hb 90 g/L。术后予以加强抗感染、促宫缩、纠正贫血、对症支持等治疗,术后即刻有乳汁分泌。术后4天复查血常规:WBC 8.28×109/L,N 0.663,Hb 86 g/L,PLT 192×109/L;术后1周复查超声提示未见明显异常出院。出院后6周电话随访,患者阴道恶露少,无特殊不适。

2 讨论

既往有剖宫产手术史,本次妊娠为前置胎盘,且胎盘附着于子宫前壁瘢痕处,伴胎盘植入者,称为凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘非常容易发生围生期大出血、产褥感染、DIC、多器官功能衰竭等严重并发症而导致孕产妇围手术期子宫切除甚至死亡,其病死率为0.6%~4.2%[1]。随着目前二孩政策的放开,前次妊娠剖宫产后再次妊娠发生的凶险性前置胎盘已成为产科的难题之一。凶险性前置胎盘的胎盘植入病因尚不清楚,目前广泛认为与多次宫腔操作、剖宫产史、多孕产次数等多种因素有关,各种因素导致宫内膜受损,妊娠时底蜕膜缺失、蜕膜血管形成不良,胎盘血供不足,而机体为获得足够营养,胎盘通过增加面积与侵入深度最终导致胎盘植入的发生。

本例患者为凶险性前置胎盘,胎盘穿透植入至腹壁,罕见报道。术中发现该患者胎盘穿透植入至腹壁,可能原因为该患者既往剖宫产手术、人工流产等导致子宫内膜过度破坏;前次剖宫产时子宫切口位置较高,距离膀胱较远,关闭腹膜时解剖结构恢复不好,导致术后子宫切口部位与腹壁、腹膜粘连;本次妊娠时原切口处的内膜受损,肌层弹性差,随着子宫体积的增大,前壁原切口位置逐渐被拉伸、变薄,最终胎盘植入并穿透至腹壁。

凶险性前置胎盘的突出特点是产前、产后大出血,对凶险性前置胎盘的处理是临床棘手难题。为减少凶险性前置胎盘术中出血,可采用子宫下段止血带暂时阻断子宫血管、局部可吸收线“8”字缝扎止血、子宫动脉上支或下支结扎、术前介入腹主动脉阻断球囊植入术[2]以及术后子宫动脉栓塞等方式,各种方式其治疗效果有待进一步观察和可能发生术后并发症。对于本例患者术者采用低位改良B-Lynch背带式缝合术,术中胎儿及大部分胎盘组织娩出后快速将子宫从腹部切口托出,顺势止血带捆绑子宫下段,快速清理宫腔后局部缝合搏动性出血创面、缝合子宫切口;下推膀胱,在距离子宫切口下缘约5 cm处予以1-0可吸收缝线从子宫下段右侧中外1/3处进针(低于胎盘附着最低处),穿透宫腔于后壁出针,在子宫后壁体部间断穿行浆肌层2~3针,于宫底距离宫角约3 cm处绕至前壁,同法在前壁体部缝合2~3针,最后于切口上缘约3 cm处出针;再用另一根1-0可吸收缝线以同样方法缝合子宫左半部分。之后助手于宫体加压,另外两人需小心、缓慢、有序、对称拉紧两根缝线后两根缝线首尾分别打结;子宫放回腹腔,观察子宫色泽红润,阴道流血明显减少。

本例患者在分离腹膜外脂肪时瞬时大量出血,解剖结构完全破坏,娩出胎儿和胎盘比较困难,并发生产后子宫收缩乏力,由于采用止血带暂时阻断子宫血供,宫腔内局部“8”字缝合搏动性出血创面、采用在剖宫产切口下方5 cm处做低位改良B-Lynch[3]背带式缝合子宫,联合使用促宫缩药物有效措施,抢救了患者的生命并保住了子宫,治疗效果良好。我们的经验是:术前充分评估胎盘植入情况,做好充分术前准备,尤其是血源及医患沟通方面极其重要;凶险性前置胎盘作为产科难题,面临这样的高难度手术,选择适宜的术式、术者手术技能的熟练程度及与助手之间的默契是抢救成功的关键所在。然而,当面临不可控制的大出血,需要能果断评估,尽快做出切除子宫的决策,以免发生难治性大出血、DIC、多器官功能衰竭,甚至产妇死亡。采取的低位改良B-Lynch背带式缝合术有操作更简单、止血效果明显等优点,不需要介入设备和特殊技术,避免了传统B-Lynch缝合术缝线过长难以拉紧,甚至因拉紧缝线而造成子宫肌壁被缝线切割损伤和子宫复旧后缝线滑脱引起的肠套叠、肠梗阻等问题,低位改良B-Lynch背带式缝合术可以在凶险性前置胎盘术中应用。

参考文献

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穿透性角膜移植术后中医护理探讨 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院2013-04~2016-04在我院所收治的角膜移植患者当中选取160例为本次实验的研究对象, 所有的患者均符合角膜移植的临床诊断标准, 均行角膜移植手术治疗。将160位患者随机分为正常组和中医组, 每组各80例。正常组患者中, 男55例 (患眼59例) , 女25例 (患眼27例) ;年龄15~75岁, 平均 (53.57±2.43) 岁;中医组患者中, 男50例 (患眼56例) , 女30例 (患眼42例) ;年龄20~65岁, 平均 (51.13±2.03) 岁。两组患者的性别、患眼、年龄等资料方面比较差异, 无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 护理方法

护理工作要求做到因人而已、因时而动、因地制宜, 针对患者的不同年龄段、不同体质和发病的不同季节以及所处的不同环境, 采取不同的护理措施。

正常组给予一般常规性护理。中医组给予中医护理:1) 饮食护理:饮食随和有节制;禁忌生冷宜清淡;四时调理不偏食。2) 情志护理:沟通说理, 与患者沟通、与家属说理;学习疏导, 让患者学习病情知识、让家属去疏导患者的情绪;3) 保健护理:没病防病、有病防变, 劳逸结合, 避免邪侵;4) 中医操作护理:针灸、推拿、拔罐、热敷法, 烟熏、药熨、药浴、煎煮法。

1.3 观察指标

1) 观察患者的平均住院时间, 术后的痊愈率、感染率、并发症发生率等。2) 通过采用我院自制的生活质量评分计量表对患者进行术后的生活质量评估, 满分为100分。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件对所收集的相关数据资料加以分析处理, 计量资料表示为 (±s) 形式, 计数资料统计学处理方法为χ2检验法, 若两组之间数据资料P<0.05, 具有显著的统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者术后护理指标比较

通过术后护理, 采用中医护理组患者术后痊愈率明显高于采用一般常规护理的正常组患者, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。采用中医护理组患者术后感染率、并发症发生率等均明显的小于正常组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组患者护理前后生活质量评分比较

护理前, 两组患者生活质量评分差异无具有统计学意义 (P>0.05) ;护理后, 中医组患者生活质量评分明显高于正常组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

注:*护理前, 和正常组相比较, P>0.05;⊕护理后, 和正常组相比较, P<0.05。

3 讨论

3.1 随着细胞生物学、分子生物学和分子遗传学等各学科的发展, 角膜相关发病机制及疾病预防的进展得到了更深入的研究, 进一步完善相关角膜的治疗方法。相关有针对性的角膜移植手术逐渐发展起来, 包括深板层角膜移植术 (deeplamellar keratoplasty, DLKP) 后弹力层撕除自动角膜刀取材内皮移植术 (Descemet stripping automated endothelialkeratoplasty, DSAEK) 角膜后弹力层内皮细胞移植术 (Descemet membrane endothelial keratoplasty, DMEK) 等等[4]。此外, 为提高角膜移植手术成功率, 减少排斥反应, 适当的尝试中医护理是手术成功的前提。做好术前、术中、术后解释工作, 得到患者及家属信任是手术成功的基础。严格执行无菌技术操作和查对核实制度, 监督手术人员严格执行无菌技术操作, 杜绝术中由于人为因素引起眼内感染。

3.2 随着现代医学模式和人民健康观念的转变, 西医护理模式发生了巨大变革。整体护理已成为现代护理发展的趋势[5], 它与祖国医学“天人合一”的自然观、“身心统一”的整体观、“以人为本”的指导思想相吻合[6,7]。手术治疗并不能完全消除病因, 通过中医辨证施护, 开玄通府, 消除滞瘀, 以完全恢复患者的视力。1) 思想护理在中医护理, 语言是人类沟通交流的主要工具, 在人类历史上, 语言的产生极大地推动了社会文明的发展和进步[8]。患者对所要实施的手术感到惧怕, 对病情了解不详, 对医生没有信任感。往往会给患者术前造成重大的心理负担, 对手术的预后良好恢复单来极大的不便。通过对患者及其家属的术前宣教, 会似的患者在精神上得到最大的安慰。为术中积极配合医生提供前提条件。2) 饮食方面在中医护理, 饮食多清淡、少食要多餐、护眼多易食、时刻要牢记。3) 中药的应用在中医护理, 服用一些清热解毒、疏肝理气、开玄通府药物, 稳定眼压, 防止眼压过高影响移植的角膜, 保证手术治疗效果。

3.3 中医护理要与整体护理相融合, 中医护理越来越被人们所重视, 护理人员要在现有条件下, 努力探索中医护理发展的空间, 随着中医药越来越被世界所认可, 2015年屠呦呦获得诺贝尔奖, 开启了中国中医药向世界敞开的大门。中医护理的理念也会被世界人民所接受, 这就需要我们广大护理人员弘扬优秀的传统文化, 继承发扬中医学, 突出中医辨证施护的原则。让中医护理融入现代整体护理的PDCA循环模式中, 明确中医护理, 提出护理措施, 实施有计划地辨证施护。

综上所述, 术前、术中、术后密切观察患者病情和心理的变化, 与患者及其家属进行语言沟通、交流及时发现问题, 把术前准备、术中配合、术后精心护理和病情观察有机的结合起来, 做到医、护、患及家属四者的密切配合, 通过中医理疗理念护理, 减少术后并发症的发生率, 改善患者生活质量, 保证术后达到最佳治疗效果。角膜移植术后的护理, 不仅要靠医护人员的尽心尽力, 还要靠患者自身及其家属等来自各方面的全力配合, 这是无论哪一个手术成功的必然因素, 医生再精湛的手术, 也需要术后更及时、更精湛、更全方位的护理工作。

摘要：目的:探讨穿透性角膜移植患者术后的给予中医护理效果。方法:以2013-042016-04在我院收治行手术治疗的给予角膜移植患者160例为研究对象, 按照随机分配原则, 分为正常组和中医组, 每组80例。正常组给予一般性常规性护理, 中医组则给予中医学护理, 对比分析两组患者术后护理的效果及不良反应的并发率。结果:患者术后给予中医护理组患者术后痊愈率明显高于采用一般常规护理的正常组患者, 术后不适感、感染率、并发症的发生率等均明显小于正常组, 差异具有一定的统计学意义 (P<0.05) 。结论:患者术后通过中医护理, 能够缩短角膜移植术治疗患者术后减少不适感、感染率、并发症的发生率, 改善了患者术后的生活质量, 缩短了康复时间。

关键词：角膜移植,中医护理

参考文献

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穿透性胎盘植入膀胱产后大出血1例 篇7

患者, 29岁, G4P1 (人工流产2次, 2005年7月在当地县医院子宫下段剖宫产术1次) 。因孕38周, 超声检查示前置胎盘于2008年10月20日入院。孕6周及孕30周曾出现少量阴道流血, 休息后自行停止。孕20周超声检查提示前置胎盘, 动态复查超声, 提示胎盘附着于下段切口处, 子宫肌层厚度3～4 mm。34周后未按期检查, 一直无阴道流血, 孕38周产前检查随即收住院。入院查体:T 36.5℃, P 76/min, R 19/min, BP 100/70 mmHg。皮肤无苍白, 心肺听诊未闻及异常, 腹部膨隆, 下腹部可见一纵形长约12 cm的手术瘢痕, 宫底位于剑突下2指, 腹部无压痛, 未触及宫缩, 胎位左枕前, 胎心140/min。双下肢水肿 (+) 。超声检查:在胎盘胎儿面可见5.9 cm×3.4 cm类圆形囊性无回声。超声诊断:①晚期宫内妊娠单活胎, 头位;②边缘性前置胎盘;③剖宫产术后瘢痕处胎盘植入可能。入院行胎心监护、抽血配血, 充分术前准备, 次日在腰麻下行子宫下段剖宫产术。术中见腹直肌与腹壁粘连, 腹壁血管丰富, 出血稍多, 分离粘连进入腹腔, 整个子宫前壁浆膜层布满枝状怒张的血管以及丰富的静脉丛, 膀胱与子宫前壁致密粘连, 无法下推膀胱, 游离表面的浆膜层, 见胎盘附着于子宫下段偏左侧, 侵蚀浆膜层, 与膀胱无间隙。考虑胎盘植入子宫下段全层, 且面积大、位置深, 立即建立大静脉通道, 更改麻醉为全身麻醉。分离子宫两侧与周围的粘连, 分离结扎部分子宫体前壁表面附着的血管, 取子宫前壁血管较少区域纵形在子宫体部切开浆膜层, 切开子宫, 胎盘打洞后进入羊膜腔, 见羊水已Ⅲ度污染, 脐带位于先露的前方, 以左枕前助产1活女婴, 体重2500 g, Apgar评分10分。出血凶猛, 瞬间出血达4000 ml, 期间患者出现血压下降、脉搏微弱, 皮肤湿冷, 进入休克状态, 立即进行双通道补液、加强灌注, 输血等抗休克治疗后病情稳定。胎盘附着于子宫前壁下段, 3/4面积胎盘完全植入, 娩出子宫, 止血带环扎子宫下段, 出血仍多, 即行双侧髂内动脉结扎术减少出血。因胎盘与子宫前壁下段及膀胱后壁肌层组织融为一体, 膀胱不能下推, 输尿管位置不明确, 解剖层次混乱不清, 无法常规方法切除子宫。为尽快减少出血, 争取抢救时间, 切开膀胱前壁, 明确输尿管开口位置, 直视下将膀胱后壁与子宫前壁下段组织分开, 暴露宫颈阴道段组织, 采用非常规方法切断双侧骶主韧带, 打开后穹隆, 掀起宫颈, 暴露阴道前穹隆, 逐渐环形切除子宫, 并留置盆腔引流管。之后泌尿外科医生上台修补膀胱, 膀胱外造瘘管自腹壁引出, 累计出血量10000 ml, 术中共输入红细胞悬液4800 ml, 血浆2150 ml, 术后转ICU观察3天。病理检查结果示:胎盘绒毛组织伴退变, 部分蜕膜层变薄或缺失, 绒毛组织植入肌层, 与临床诊断相符。两周后痊愈出院。术后诊断:①G4P2, 孕38周头位剖宫产1活女婴;②边缘型前置胎盘;③穿透性胎盘膀胱植入;④产后出血, 失血性休克;⑤脐带先露;⑥剖宫产后瘢痕部位妊娠。

2 讨 论

2.1 胎盘植入的病因与高危因素

胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良, 胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常胎盘种植, 胎盘与子宫壁无自然分界, 是产科较为少见的危重症, 常导致严重的产后出血、子宫穿孔、继发感染、母婴死亡等。穿透性胎盘系绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫壁肌层直达浆膜, 临床较罕见。文献报道, 胎盘植入的发生率为1/7000孕次, 任何导致子宫内膜发育不良、受损或缺如的原因均可导致蜕膜的海绵层缺乏, 而子宫蜕膜发育不良或缺如及损伤, 为了获得足够的血供, 胎盘组织从底蜕膜发育不全处深入肌层, 甚至达浆膜下导致胎盘植入。剖宫产史、反复刮宫史和子宫发育不良是植入性胎盘的三大好发因素。胎盘植入的诊断依据为产前超声或MRI等辅助检查以及术中所见及病理检查。有报道认为, 有剖宫史发生胎盘植入的风险是无剖宫产史的35倍。植入性胎盘往往与前置性胎盘合并存在, 因为这两种疾病有共同的发展病因。本病例有1次剖宫产史, 2次人工流产史, 蜕膜受损因素存在, 并且前置胎盘种植在前次剖宫产切口, 下段部位本就薄弱, 组织局部缺血, 而滋养细胞到处蔓延以致侵蚀膀胱肌层。总之对于有胎盘植入高危因素的病例, 无论是施行剖宫产还是阴道分娩, 均应做好大出血的处理准备, 包括技术力量和充足的血源准备。

2.2 胎盘植入的治疗

胎盘植入的治疗, 应根据胎盘植入的类型、是否有生育要求及患者的病情而定。对于有生育要求且出血可控制、胎盘部分植入且未达浆膜层的患者, 可采取保守治疗。方法有徒手剥离胎盘, 用刮匙刮出残留的胎盘组织, 纱布填塞宫腔止血, 辅以宫缩剂治疗, 局部缝线结扎止血, 全身或局部应用甲氨蝶呤以及介入栓塞治疗。

晚孕穿透性胎盘植入误诊阑尾炎1例 篇8

患者, 女, 30岁, 已婚, 农民, G4P1。因停经35w, 反复右下腹疼痛6d, 加重8h于2012年8月29日14:55入我院普外科, 入院T 36.6℃, P72次/分, R18次/分, BP120/80 mm Hg, 腹膨隆, 上腹及右侧腹压痛, 以右下腹较重, 伴局部肌竖张, 肠鸣音正常;院外B超示:右下腹部阑尾区条索状物、积液;胆囊窝积液;肝周少许积液;入院后血常规示:WBC19.12×109, N 90.8%, RBC3.43×1012, HB106g/L。我院腹部B超示:右肾积水, 腹腔积液, 床旁B超右下腹阑尾探查受限, 显示不清;请产科会诊, 产检:腹膨隆, 宫底位于脐与剑突之间, 扪及不规律宫缩, 胎心好, 146次/min, 急诊床旁产科B超示:35w孕单活胎, 胎盘成熟度Ⅰ级, 在膀胱子宫陷凹处见111mm×56mm的低回声暗区及64mm×35mm的中低回声, 产科综合考虑暂无产科处理指征;外科结合患者病史及右下腹压痛, 反跳痛明显, 血白细胞及中性粒细胞升高, 考虑急性化脓性阑尾炎, 急诊行剖腹探查术, 围手术期给予保胎治疗, 进腹腔后见有大量不凝血液及血凝快, 阑尾未见明显异常, 请产科急诊会诊出血原因, 腹腔见腹腔内积血及血凝块约2000ml, 子宫前壁有一破口, 有活动性出血, 急诊行剖宫产术, 取出一活男婴, 体重1900g, 发现胎盘未剥离, 附着于子宫前、底及后壁, 子宫前壁大部份胎盘穿透子宫前壁肌层达浆膜层, 浆膜层有一小破口, 活动性出血, 术中因失血性休克伴胎盘大面积植入, 子宫收缩乏力, 经一般处理无效, 行子宫次全切除术。术中输血400ml, 术后加强抗感染、促宫缩、对症、纠正贫血等治疗, 术后病理报告示:送检次全子宫一个, 剖面见胎盘与子宫肌壁广泛粘连, 组织学显示胎盘与子宫肌壁广泛粘连, 密不可分, 符合胎盘植入改变, 脐带正常。

2 讨论

胎盘植入即植入性胎盘[1]:是指胎盘绒毛组织深入子宫肌层, 甚至浆膜层。主要因为子宫蜕膜发育不良, 为了获取血供, 胎盘绒毛组织从底蜕膜发育不全处深入子宫肌层, 甚至浆膜层。子宫粘膜缺乏或缺陷是胎盘植入的病理基础, 胎盘植入的诱发因素如下[2]: (1) 刮宫史或剖宫产可造成子宫内膜损伤或炎症, 致使妊娠后蜕膜发育不全;子宫内膜创伤性或炎性损伤或瘢痕形成之后, 过度搔刮宫腔、严重子宫内膜炎等, 故主要发生于经产妇; (2) 胎盘附着部位异常, 如胎盘附着于子宫下段、宫角部或宫颈, 该部位子宫内膜很薄, 有利于绒毛侵入宫壁肌层。

植入胎盘按植入的程度不同分三类:愈着性、植入性、穿透性;愈着性:胎盘绒毛与子宫肌层直接粘一块, 中间并无蜕膜组织予以分离;植入性胎盘:指胎盘绒毛深入肌层;穿透性胎盘:胎盘绒毛穿透子宫肌层, 到达浆膜层, 甚至有时穿透浆膜层进入腹腔。植入胎盘很少见, 穿透性胎盘植入更少见。胎盘植入的并发症[3]:胎盘植入的并发症为产后出血及由此引起的失血性休克, 产褥感染, 子宫穿孔。本例患者术中, 行胎盘人工剥离时发现植入达子宫浆膜层, 浆膜层有一小破口, 活动性出血, 穿透性胎盘未发生腹腔内出血前均无明显临床表现, 难于诊断, 其体征不同于完全性子宫破裂。通常子宫轮廓清楚, 羊膜囊完整, 胎体仍在子宫腔内, 易误诊为隐性胎盘早剥及肝脾破裂、急性阑尾炎等外科急腹症。本例患者为经产妇, 人流史两次, 具体人流情况不清楚, 不排除内膜损伤, 故胎盘为了获取血供, 穿透子宫肌层致浆膜层, 患者入院时无腹腔内出血征像, 症状、体征及辅查很符合急性阑尾炎表现, 急诊行手术进腹时才发现腹腔内出血, 同时有休克表现, 因大部份胎盘植入穿透肌层, 子宫收缩乏力, 失血性休克行次全子宫切除术[4]。胎盘植入发病隐匿, 超声诊断率也低, 本例患者首诊于外科, 因为妊娠致阑尾位置改变, 也导致了诊断困难, 术中因发现内出血才发现为穿透性胎盘致子宫浆膜层有一破口导致活动性出血所[5]。因此对于急腹诊孕妇应警惕胎盘植入问题, 须仔细鉴别, 胎盘母体面有子宫肌层碎片。此外, 有报道对有前置胎盘、剖宫产史及其他子宫手术史的孕妇血清CK、AFP、游离胎儿DNA等指标升高可提示有胎盘植入但无可靠预测指标[6], 因此临床上应结合病史、体征及辅查综合判断, 提高警惕。

参考文献

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