自体髂骨植骨（精选九篇）
自体髂骨植骨 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例, 男16例, 女5例;年龄21~54岁, 平均37岁;受伤原因:交通事故伤13例, 高处坠落伤4例, 重物砸伤2例, 摔伤2例;均为新鲜骨折;骨折类型根据AO分型, C1型9例, C2型8例, C3型4例;其中, 闭合性骨折15例, 开放性骨折6例, 根据Gustilo分类:Ⅰ型4例, Ⅱ型2例, Ⅲ型0例;其中合并其他部位损伤3例。受伤至手术时间为3~16 d, 平均5 d。
1.2 手术方法
对开放性骨折均先行彻底清创, 抗炎治疗, 1~2周后无明显感染迹象, 再行手术内固定。所有的患者术前均行胫骨结节牵引或跟骨牵引, 局部肿胀减轻, 软组织条件允许后再行手术。
硬膜外麻醉, 平卧位, 股骨根部上气囊止血带。取股骨下段前外侧切口, 显露骨折端。先复位股骨髁间骨折, 以2~4枚克氏针临时固定 (必须注意不影响DCS螺钉和钢板的植入位置) 。对于关节面的骨折要尽可能达到解剖复位, 而股骨髁上的骨折, 尤其是粉碎性骨折, 应尽量少剥离软组织, 减少对骨块的血供破坏, 只要恢复下肢力线即可, 不必强求解剖复位。髁螺钉导针入针点应在关节面上2 cm、外髁前后径中前1/3处, 导针方向冠状位平行于髌股关节面、水平位平行于膝关节轴线并垂直于股骨干纵轴, 导针钻入的深度以针尖刚触及对侧皮质为佳, 测深, 扩孔, 攻丝, 选用比所测长度短5~10 mm的螺钉拧入。放置滑动钢板, 骨折远端除髁螺钉外, 尽量再置入1~2枚皮质骨或松质骨螺钉, 以增强抗旋转能力。常规固定骨折近端。对较大的骨缺损取自体髂骨植骨。
1.3 术后处理
闭合性骨折术后应用抗生素3~5 d, 开放性骨折可适当延长。C1型骨折术后第1天即可在非负重条件下进行主动骨四头肌肌力和膝关节被动功能锻炼, 2周后可行膝关节主动锻炼, 部分负重。C2和C3型骨折, 术后2~4周内可将患肢置于髋-膝-踝 (45°-45°-90°) 专用功能垫上, 同时进行主动肌肉锻炼, 2~4周后可行被动膝关节锻炼, 6周后非负重主动锻炼, 12周后逐渐负重。
2 结果
本组21例随访时间1年~2年4个月, 平均1年6个月。12个月 (平均6个月) 内全部骨性愈合。术后无刀口感染、骨髓炎、骨不连及钢板、螺钉断裂、弯曲。根据Kotmert制定的膝关节功能标准, 优:膝关节可完全伸直, 屈曲能达到120°, 无疼痛畸形, 下肢短缩膝<1 cm;良:膝关节可完全伸直, 屈曲>90°, 偶有疼痛, 无畸形, 下肢短缩<2 cm;一般:膝关节伸<10°, 屈曲>60°, 经常性轻度疼痛, 畸形<10°, 下肢短缩<3 cm;达不到一般标准为差。优6例, 良11例, 一般4例, 差1例, 优良率为81%。
3 讨论
3.1 DCS固定的优势
股骨远端骨折系指股骨下端12 cm以内的骨折, 约占整个股骨骨折的4%。高能量暴力导致的股骨远端C型骨折, 伤情更复杂, 并发症更多、致残率更高, 是骨科治疗的难点之一。对于C型骨折, 常用的手术方法包括角度钢板、DCS、逆行绞锁髄内钉、股骨髁支持钢板等, 笔者体会DCS较其他固定方法在治疗C型骨折上更具优势。DCS的髁螺钉固定髁间骨折时, 先钻入导针, 再扩孔、攻丝拧入髁螺钉, 避免了插入角度钢板时因敲击而产生髁间骨折块的分离。C臂透视下钻入导针, 可以确保导针方向冠状位平行于髌股关节面、水平位平行于膝关节轴线并垂直于股骨干纵轴, 安装钢板后可以恢复股骨正常的外翻角度, 而且钢板与骨干贴附紧密。由于角度钢板为一体化结构, 无导针定位, 插入操作不方便, 对髁间骨折难以达到满意的复位, 且固定不够牢固, 髁间段的钢板方向难以把握。如果髁间段钢板方向不能达到要求, 则骨干段钢板不能与骨干紧密贴附, 拧紧螺钉时会造成骨折移位, 出现髁内、外翻畸形。Jaakkola等[1]的实验研究发现DCS在轴向加压和平均最大负荷方面都明显高于角度钢板, 显示出DCS具有较强的固定强度。经皮逆行绞锁髄内钉固定技术更适合不涉及关节面的A型骨折, 对于涉及关节面的C型骨折, 闭合整复不能恢复关节面的平整。生物力学试验显示钢板在内外翻应力及抗旋转的固定强度高于逆行绞锁髄内钉固定, 而且髄内钉的近端可产生应力集中而导致股骨中段骨折[2]。
3.2 DCS固定中存在的问题
DCS对C3型骨折及老年骨质疏松患者固定效果并不理想。本组疗效未达到优良5例, 其中4例为C3型骨折。外髁支撑钢板虽可塑形, 且与骨面贴附较好, 但钢板硬度较低, 对于内侧骨皮质缺损的患者, 易发生膝内翻及骨不连等并发症。近年来, 有学者报道LISS固定系统治疗C3型骨折取得了令人满意的疗效。
摘要：目的:探讨DCS治疗股骨远端骨折的治疗效果。方法:21例C型股骨远端骨折患者行DCS内固定, 其中, 闭合性骨折15例, 开放性骨折6例。结果:平均随访时间1年6个月 (1年～2年4个月) , 按Kotmert制定的股骨远端评价标准, 优6例, 良11例, 一般3例, 差2例, 优良率为81%。结论:DCS+自体髂骨植骨是治疗股骨远端骨折较理想的方法。
关键词：股骨远端骨折,DCS,内固定
参考文献
[1]Jaakkola JI, lundy DW, Moore T, et al.Supracondylar femur fracture fix-tion:merchanial comprasion of the95degrees condylar side plate and screw versus95degrees angled blade plate[J].Acta Orthop Scand, 2002, 73 (1) :72-76.
自体髂骨植骨 篇2
关键词 取腓骨 髂骨 植骨 治疗 胫骨骨折术后骨不连
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.037
资料与方法
1996年10月～2006年10月收治胫骨干中下段骨折术后骨不连骨坏死患者3例，均为接骨板内固定。其中男2例，女1例；年龄26～37岁，平均31岁；发生于左侧2例，右侧1例，皮肤软组织完整2例，皮肤软组织缺损、钢板外露1例；均有骨坏死，坏死均＞5cm。
手术方法：均采用硬腰联合麻醉方法，取平卧位躺于手术台上，腓骨均取同侧，髂骨均取对侧，术前严格消毒皮肤。沿术前原切口进入，先取下接骨板，见骨折两断端明显硬化，坏死不愈合，皮肤软组织完整2例，取同侧腓骨中上段(具体根据骨坏死长度而定)[1]，按照胫骨髓腔的大小，以及胫骨缺损的长度取下腓骨加以修正，然后取对侧髂骨[2](具体量的多少视胫骨坏死的长度需要量而定)，将取下的髂骨切成细条，长宽约为3mm×10mm，用摆锯截掉两断端坏死的胫骨直达新鲜骨组织，将胫骨按胫骨嵴对好后将修正好的腓骨分别穿入胫骨两断端的髓腔内，进入髓腔内的腓骨长度应＞2cm，仔细检查胫骨长短，力线均在临床要求的范围内后，再将准备好的髂骨填塞在支撑胫骨的腓骨周围，要求充分填塞缺损处，然后经皮下留置一进一出橡胶引流管，以备术后冲洗用。关闭切口，再用三维外固定架(或其他固定架)进行牢靠的外固定。有皮肤软组织缺损的接骨板外露的1例患者其余处理同前，软组织缺损处采用带血管蒂的肌皮瓣转移术进行修补[3]。提取肌皮瓣处的皮肤，再取对侧大腿内侧中厚皮瓣进行植皮，术后用生理盐水(每日加庆大霉素8万U)静滴冲洗伤口2周，术后即可活动膝关节及踝关节，外固定架固定1年。
结 果
全部病例定期来院复查，复查期限为1～1.5年，均行X线拍片检查，植骨块融合牢固，融合时间为2～6个月，胫骨受力线正常，胫骨无短缩、无旋转、无成角畸形，骨生长良好，均达到临床痊愈。
讨 论
胫骨骨折是常见的长管状骨骨折之一，约占10%，绝大多数为胫腓骨双骨折，胫骨全长的内侧1/3面位于皮下，故开放性骨折多见，且污染较严重，骨折复位内固定后周围血运较差，这也是胫骨骨折术后骨不连的原因之一。其次，对胫骨骨折的治疗原则把握不当，胫骨骨折治疗原则包括恢复骨折对线、对位、消除旋转、短缩、成角畸形，维持骨折稳定，最大限度的保证功能的恢复。由于每个患者伤前状况及对畸形的代偿能力不同，建立绝对的治疗标准非常困难，多数学者同意Trafton观点[4]。即力争获得＜5°的内外翻成角，＜10°的前后位成角，＜10°的旋转畸形，＜1.5cm的短缩。随着内固定技术发展及现代快节奏生活的要求，更多厂家生产出品种繁多的内固定器材，多数患者接受手术，个别医师在手术指征把握不够严谨的情况下出现盲目手术，骨折面过度暴露，造成术后骨不连也是较常见的原因。综上两种造成胫骨骨折术后骨不连的因素，前者为客观因素，后者为主观人为因素。只要我们能严格把握手术指征，手术过程尽量轻柔，减少不必要的暴露，尽量避免人为因素，造成胫骨骨折术后骨不连的发生率就会明显降低。我的经验是胫骨骨折术后骨不连的治疗以防为主，严格掌握手术指征，争取不要发生术后骨不连，才是最佳方案。当然，真正发生了，治疗以取腓骨髂骨植骨还是有效可行的。
参考文献
1 朱盛修,主编.现代骨科手术学,2000:380-381.
2 邱贵兴,戴尅戎,主编.骨科手术学,2005:42-43.
3 钟世镇,徐达传,丁自海,主编.显微外科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社,2000.
自体髂骨植骨 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组13 例, 男8 例, 女5 例;年龄26~60 岁, 平均40.3 岁;左侧10 例, 右侧3 例;骨折后时间12~18个月, 平均15个月, 均经临床症状和体征以及X线检查, 明确诊断为骨不连。原骨折原因:交通事故7 例, 摔伤4 例, 坠落伤2 例, 均为中下1/3骨折。原骨折形态:横断骨折2 例, 螺旋骨折2 例, 斜型3 例, 粉碎型3 例。其中钢板固定7 例, 小夹板或石膏固定4 例, 髓内钉内固定2 例。
1.2 治疗方法
1.2.1 内固定材料
本组病例均采用国产带远、近瞄准装置的实心交锁髓内钉, 直径8~10 mm, 长260~340 mm。
1.2.2 术前准备
根据X线片选取直径、长度合适的髓内钉, 术前30 min常规应用抗生素。
1.2.3 手术方式
患者常规连续硬膜外麻醉, 取仰卧位, 以骨折端为中心, 沿小腿原手术切开进入, 取出胫骨骨折端原有的内固定 (另2 例髓内钉固定取出远近锁钉, 取出髓内钉) , 撬开骨折端, 咬除断端纤维软组织及硬化骨组织, 每侧约3~4 mm, 将髓腔打通, 用三爪固定器加临时钢板固定骨折端。屈膝位在膝关节正中向下作一纵行4~5 cm切口, 将髌韧带纵行切开, 予平台下约1 cm正中偏内侧开口, 用手锥开孔, 然后用髓腔锥逐步扩髓, 旋入型号合适的带锁髓内钉, 通过瞄准器完成远端交锁的螺丝钉, 松取三爪固定器及钢板, 取自体髂骨于骨折周围贴附植骨, 逆行倒打髓内钉近端, 使植入自体髂骨牢固嵌入骨折处, 再锁定近端交锁螺丝钉, 活动膝踝关节正常, 骨折植骨处无松动, 冲洗切口, 放置引流管, 逐层缝合。
1.2.4 术后处理
术后无需外固定, 术后第1天开始作小腿肌肉练习, 住院期间行CPM进行关节锻炼, 术后每3个月复查X线片, 指导功能锻炼, 术后4~6个月根据X线片有足够骨痂生长后可拔除远端锁钉, 使之动力化, 促进骨折愈合。
2 结 果
本组患者平均随访16个月 (8~24个月) , 均达到骨折的临床愈合标准, 愈合时间4~8个月 (平均6个月) , 膝、踝关节活动正常, 无断钉、弯曲及骨不连。
3 讨 论
骨不连的愈合, 主要取决于骨折端的稳定性和生物活性这两个因素[1]。这要求在治疗骨不连的过程中要十分注意骨折端的生物力学环境。
在骨不连的治疗中, 稳定牢固的压应力的生物学效应已被大量临床观察所证实。选择内固定材料应符合生物力学原理, 选取抗弯及抗扭能力强, 固定牢固的内固定器材。本组采用扩髓交锁髓内钉内固定具有以下突出优点:a) 交锁髓内钉固定在髓腔内, 与髓腔内壁镶嵌, 为经骨干轴心的中心性固定, 较之钢板或外固定器固定的偏心固定, 所受弯曲应力几乎为零, 既增加了骨折的稳定性, 也更好地保护了内固定物, 通过对骨折远近端交锁固定, 可以有效地控制旋转, 防止短缩[2]。b) 带锁髓内钉能保证骨折复位后固定牢固, 术后早期功能锻炼, 促进下肢功能恢复和改善局部血液循环, 促进骨折愈合, 避免引起关节僵硬和肌萎缩。c) 髓内钉固定属于生物学固定, 可将静力固定改为动力固定, 这是钢板内固定无法比拟的。d) 扩髓虽在一定程度上破坏了髓内血管, 但仍保留了良好的骨膜血管血运, 扩髓形成的骨微粒进入骨折处引起身体植骨作用, 为骨折愈合提供良好的条件。动物实验证明, 术后2周髓内钉与皮质骨之间很快形成丰富的再生血管, 骨的血运恢复正常[3]。e) 交锁髓内钉属坚强内固定, 术后不需石膏固定, 可早期负重, 进行功能锻炼, 能最大程度保持和恢复关节功能。f) 髓内钉远端螺钉锁定后, 倒打近端, 可使所植髂骨牢固贴附骨折处, 具有良好的“架桥”作用, 诱导新生的骨细胞通过爬行替代达到骨愈合。
植骨是治疗骨折不愈合的重要方面, 曾炳芳等[4]认为只要条件许可, 应尽量一期植骨, 可降低骨不连率。在有效内固定的前提下, 植骨后通过自体骨诱导成骨作用, 可加速骨折愈合。当骨不连清除骨端瘢痕组织后, 必然遗留有不同程度骨缺损, 所以在进行固定的同时行骨移植。移植骨不仅起支架作用, 同时填充骨缺损, 对骨折早期愈合有力, 且可降低应力遮挡率, 避免内固定弯曲断裂, 促进愈合, 提高治疗率。
带锁髓内钉内固定术日益成熟, 操作简便, 只需远、近瞄准器设备, 无需其他复杂设备辅助, 在治疗胫骨骨折及骨不连上有独到优越性, 植骨具有成骨诱导性和传导性, 促进骨折愈合, 提高治愈率, 所以说带锁髓内钉加自体髂骨植骨是治疗胫骨骨不连的良好方法, 值得在基层医院应用推广。
摘要：目的 回顾性分析在基层医院对13例胫骨骨不连应用交锁髓内钉加自体髂骨植骨治疗的效果。方法2004年10月至2011年6月采用交锁髓内钉加自体髂骨植骨治疗胫骨骨不连13例, 男8例, 女5例;年龄26～60岁, 平均40.3岁。结果 经8～24个月, 平均16个月的随访, 本组病例均于4～8个月内获得骨性愈合。结论 交锁髓内钉加自体髂骨植骨方法简便, 是一种对胫骨骨不连治疗的有效方法, 值得基层医院推广。
关键词：髓内钉,植骨,骨不连
参考文献
[1]胥少汀.骨科手术并发症预防与处理[M].第2版.北京:人民军医出版社, 2006:173.
[2]罗志军, 边子虎, 扬立文.交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折24例[J].武警医学, 2002, 13 (11) :663-664.
[3]邱贵兴, 戴戎.骨科手术学[M].第3版.北京:人民卫生出版社, 2005:257.
自体髂骨植骨 篇4
延迟报告的年轻患者囊内股骨颈骨折是外科治疗中的棘手问题。主要困难包括股骨颈吸收短缩和股骨头缺血坏死。这种个案在发达国家极少，然而由于贫困以及技术、医疗设备的缺乏导致在发展中国家较常见。为达到关节稳定、创伤少和髋关节功能好的目的，保留股骨头是一个理想的选择。通过头颈切开复位、髂骨植骨和股方肌肌瓣转移使股骨头颈解剖复位后，可使头颈间的剪切力变为头颈间的压缩力[1]。髂后取骨植骨术被用于重建股骨颈长度。2007～2012年收治囊内股骨颈骨折骨不连患者32例，运用切开解剖复位、髂骨植骨重建股骨颈、空心钉内固定结合股方肌骨瓣转移技术治疗，现结合疗效及并发症报告如下。
资料与方法
2007～2012年收治囊内股骨颈骨折骨不连患者32例，运用髂骨植骨结合股方肌骨瓣转移技术支持切开复位内固定术治疗，其中男12例，女20例。患者骨折后平均延迟报告时间3～11个月，平均7个月；年龄24～58岁，平均35岁；随访时间2～6年，平均4年。股骨颈吸收短缩情况需通过标准正侧位X线片进行评估，而股骨头缺血坏死的情况应运用MRI或骨扫描设备而不仅是X线片。其中13例患肢短缩超过2cm，在术前需行5～7天皮牵引髋关节周围收缩的软组织。
手术方法：根据患者和麻醉师的选择所有患者术前行全麻或腰硬联合麻醉。患肢行清洁和无菌包扎后患者取健侧卧于标准手术台上。所有病例行后侧入路，沿大转子后面中线作10～15cm弧形切口，切开阔筋膜并劈开臀大肌纤维，向内后方推开覆盖外旋肌的脂肪，注意内旋股骨使髋短旋肌群的止点尽量远离坐骨神经。于大转子部辨认股方肌止点并以骨凿凿取带股方肌骨瓣面积约1.5cm×6cm，深约1.5cm，并以骨腊涂抹残留骨槽。游离髋短旋肌群的止点以便充分暴露髋关节囊后面，T形切开关节囊清理头颈间骨块及瘀血直至骨折端新鲜渗血。植入骨通过同侧髂后单独切口取骨并用于重建股骨颈长度。于头颈骨折端凿取约与股方肌骨瓣等大骨槽用于容纳嵌插其内部的骨瓣，分别在该骨槽的前、上、下侧拧入1枚空心螺钉，再以1枚可吸收钉将骨瓣固定于骨槽中。由于所有操作均在直视下完成，故无需C臂透视设备。
康复：在术后获得满意影像学报告后（图1），可鼓励患者在维持患肢牵引、穿丁字鞋或非负重条件下行适度锻炼。而后患者需连续接受6周随访直至影像学资料证明存在明显骨愈合，随后6个月～3年的复诊需防范股骨头缺血坏死的出现。负重位无疼痛且影像检查见骨小梁穿过骨折端可考虑临床愈合，这时患者被鼓励完全负重位锻炼，通过患者步态和下蹲能力评估患肢功能。
结 果
影像学与临床愈合2～12个月，平均7个月。24例（75%）髋部骨折达临床和影像学愈合标准。所有病例均因股骨颈吸收而出现不同程度的角度变化，然而25例并发症较明显。这些并发症均在本研究早期被发现，绝多数临床与功能症状并不影响患者的工作和生活。最终随访时所有的患者均能进行无痛功能活动及完全患肢负重。包括内翻愈合6例和下肢不等长8例，平均1.5cm（1～2.5cm），均因骨性愈合之前过早负重活动引起。4例（12.5%）患者骨不连及股骨头坏死需外科修复，然而术前均已存在Ficat2型股骨头缺血性坏死[2]，股方肌骨瓣转移术后仅1例股骨头继续塌陷为Ficat3型而其余3例未出现股骨头塌陷。
讨 论
手术方法的发展和疗效：因贫困和技术设备缺乏等原因，在发展中国家患者漏诊并不罕见。延误治疗移位股骨颈骨折与股骨头缺血性坏死直接相关。运用MRI研究股骨颈骨折后股骨头内组织发现骨折无移位时股骨头内组织无变化，但骨折移位时股骨头内组织损伤甚至缺失。通过粗隆间截骨治療股骨颈骨折骨不连可将剪切力转化为压力[3]。运用松质骨转移治疗股骨颈骨折骨不连取得良好疗效。还有报道运用髂骨、胫骨及腓骨骨钉插入股骨颈内15例仅1例技术故障失败。运用骨瓣转移骨愈合率达89%（121/136），1970以来于股骨颈后侧行髂骨植骨骨愈合率达82%（46/56）。运用骨瓣转移骨愈合率达82%，还报道了运用骨瓣治疗各阶段股骨头坏死的疗效。自体腓骨转移治疗漏诊股骨颈骨折的骨愈合率达95%（38/40），其中7/8术前股骨头缺血性坏死而在最终随访时血运恢复[4]。有报道股方肌骨瓣转移治疗股骨颈骨折愈合率100%（20/20）。本研究实现了术后7个月骨性愈合率75%（24/32）的疗效，这表明股骨颈骨折骨不连能够实现保留股骨头。4例（12.5%）患者骨不连及股骨头坏死需外科修复，然而术前均已存在Ficat2型股骨头缺血性坏死，股方肌骨瓣转移术后仅1例股骨头继续塌陷为Ficat3型而其余3例在最终随访中均未出现股骨头塌陷。
手术方法的差别和选择：本文所有患者均取健侧卧位于普通手术台上行后侧入路。另一种选择是患者俯卧于手术台，采取这种体位助手可在骨折端解剖复位和恢复股骨颈长度时起重要作用。有人论述了患者取俯卧位于手术台上行后侧入路的操作方法。在患者取俯卧位时，助手可选择站在踏板上持患者足部并结合C臂透视协助复位。而在切开复位、骨移植以及空心钉内固定时并未使用C臂透视。其他报道的相同点是并没有人反对术后患肢制动。其他的外科方法也可治疗这类棘手的病例，如松质骨转移结合截骨术及自体腓骨转移内固定术等。其中因符合生物力学原理松质骨转移技术被广泛应用。而自体腓骨转移内固定则为股骨颈提供了结构上的支撑，但不足之处是使供体腓骨缺损以及未提供股骨头额外血供。虽然游离血管化移植物能取得满意疗效，然而这种方法需要显微技术及专业设备，而股方肌骨瓣也可促进骨折愈合并保持股骨头血供。
2007～2012年收治囊内股骨颈骨折骨不连32例患者，并通过X线片、MRI及骨扫描等关注股骨头的血供状况，并认为运用切开解剖复位、髂骨植骨重建股骨颈、空心钉内固定结合股方肌骨瓣转移技术治疗囊内股骨颈骨折骨不连能够取得满意疗效。
参考文献
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1999：666.
2 张勇，潘琦，于泉.卷曲式股方肌骨瓣植骨治疗股骨颈骨折[J].黑龙江医学，2006，2.
自体髂骨植骨 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
14例肱骨干骨不连患者中,男10例,女4例;年龄34岁~60岁,平均年龄(47.6±4.5)岁;按照骨不连的类型划分:萎缩性3例,肥大型11例;结合首次内固定分为:单边单平面外固定支架固定2例,带锁髓内钉固定3例,加压钢板螺钉固定9例。
1.2 方法
在手术开始前0.5 h,先对所有患者给予抗生素药物进行预防治疗,然后对其行气管插管全麻处理,使患者保持仰卧位,从原切口处开始手术。游离桡神经时对桡神经全面保护,观察其是否存在与四周组织粘连的情况。完成分离工作后,取出内固定物,使患者骨折端得以充分暴露,再对硬化骨组织和断端内芽组织进行有效清除。然后,将患者的髓腔打通,通过锁定钢板实行固定工作。最后,将患者的自体髂骨植入,缝合伤口。手术后7 d,将患者患肢悬吊并进行固定;手术后14 d,加强肢体功能方面的锻炼;手术后90 d,行X线检查,指导患者进行负重方面的锻炼。
2 结果
肱骨干骨不连手术时间82 min~100 min,平均(91.5±23.4)min;术中出血量350~590 mL,平均(470.6±52.7)mL。随访1年,14例患者均达到骨性愈合效果,其中:3例桡神经牵拉性损伤患者,通过对症治疗得以恢复;2例患者存在少量的渗液,及时做好引流和清创工作,并实行局部灌洗均得以治愈;1例患者切口发生延期愈合。所有患者均未发生锁定松动的情况。
3 讨论
肱骨干骨折在临床骨科是一种比较常见的多发性骨折,即为在肱骨外踝颈下方2 cm,肱骨踝上方约2 cm处的骨折[2]。一般情况下,肱骨干骨折多发生在骨干的上部、下部及中部,而在骨折下约三分一处易发生骨不连的情况。所谓骨不连是指患者发生骨折后,经治疗9个月后骨折处仍未愈合。临床常规治疗方法是清理骨折端,取出原内固定材料,再进行自体松质骨植骨治疗,可获得较好的临床疗效。
随着医疗水平的不断发展,锁定钢板内固定技术也在不断完善,对肱骨干骨不连的治疗效果有一定的促进作用,并且此方法不会发生内固定松动的情况。锁定钢板具有动力加压和易形成内固定支架等优点。与此同时,钢板、螺钉在相互作用下,能构成比较稳定的成角,进而达到较好的固定效果[3]。通过自体髂骨植骨治疗,能缩短患者骨折愈合时间,发挥其最大的功效。因为新鲜的自体骨具有较高的生物活性,能实现较好的骨传导、骨诱导效果;并且,其不会产生免疫排斥反应,能有效控制病症传染的概率。为提高肱骨干骨不连的治疗效果,在进行锁定钢板内固定和自体髂骨植骨时需注意以下几点:(1)控制好锁定钢板的长度,避免应力过于集中。对螺钉数量需做好严格的控制,隔孔固定的时候,骨折两端固定的数量应保持一致。(2)植骨阶段,应保证骨细胞、诱导成骨物质、充足的营养满足患者的生理、身体需求。(3)完成手术后,患者的肩关节和肘关节会存在一定的活动障碍,所以,手术后14 d即应加强对患者进行免负重的锻炼,防止其产生关节僵硬、肌肉萎缩等不良症状。
本研究结果显示,手术后随访1年,14例患者均未发生严重并发症情况。可见,肱骨干骨不连通过锁定钢板内固定、自体髂骨植骨的方式治疗,能获得较好的固定效果,进而促使患者骨性愈合。
参考文献
[1]黄迅,张文启.锁定钢板治疗肱骨骨折术后骨不连的临床研究[J].中华全科医学,2010,8(9):1121-1123.
[2]柴益民,邹剑.锁定钢板结合或不结合植骨治疗肱骨干骨不连[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(7):555-559.
自体髂骨植骨 篇6
关键词：肱骨干,骨不连,锁定钢板,自体植骨
肱骨干骨折是发生率较高的骨折类型之一, 手术是其主要治疗方法, 术后骨不连也较为常见[1]。我院对肱骨干骨不连患者展开锁定钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗, 疗效确切, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年12月—2013年12月我院收治的肱骨干骨不连患者12例, 其中男9例, 女3例;年龄35岁~62岁, 平均年龄41.2岁;骨不连类型:萎缩性3例, 肥大型9例;首次内固定方式:加压钢板螺钉固定7例, 单边单平面外固定支架固定3例, 带锁髓内钉固定2例。
1.2 手术方式
术前30 min 12例患者均行抗生素预防性治疗, 气管插管全麻或臂丛神经麻醉后, 患者取仰卧位, 选取原切口作为手术入路, 桡神经进行游离, 并给予保护, 同时认真分离桡神经与周围组织的粘连现象。分离后将内固定物取出, 促使骨折端暴露, 彻底清除断端肉芽组织及硬化的骨组织, 打通髓腔, 选用锁定钢板进行内固定, 选取自体髂骨植入, 植入后对伤口进行缝合。术后1周内悬吊固定患肢前臂, 术后第2周行肢体功能锻炼, 术后3个月行X线检查, 指导患者负重锻炼。
2 结果
手术时间最短80 min, 最长98 min, 平均手术时间95.5 min;术中出血量最少355 m L, 最大595 m L, 平均出血量475.5 m L。随访12个月患者均骨性愈合;其中桡神经牵拉性损伤2例, 行针对性治疗后均恢复;少量渗液1例, 及时行引流、清创、局部灌洗治疗后均痊愈;切口延期愈合1例。12例患者中无1例发生锁定钢板、锁钉松动或断钉现象。
3 讨论
肱骨干骨折为常见骨折, 即肱骨外髁颈下方1 cm~2 cm处到肱骨髁上方2 cm部位间的骨折。肱骨干骨折的发生部位依次为骨干中部、下部及上部, 其中, 下1/3部位的骨折患者易同时伴发骨不连现象。骨不连系指骨折后9个月以上仍未愈合, 而且没有表现出愈合趋势超过3个月[2]。对于骨不连临床上通常行骨折断端清理、自体松质骨植骨等手术治疗, 多数患者采用上述方式处理后可痊愈, 部分患者效果则不明显。
随着锁定钢板内固定技术的日臻完善, 临床上开始对肱骨干骨不连患者开展该项治疗, 相对于以往接骨板治疗方式, 锁定钢板治疗在骨界面产生的应力峰值较低, 且不易发生内固定松动现象。锁定钢板中的螺钉和钉孔一起可形成内固定支架, 生物力学研究表明锁定螺钉可强有力地对抗弯曲应力, 故而可减少手术对骨外膜血液循环的损伤。且锁定钢板还有多种优点, 比如可动力加压且可构成内固定支架等。另外, 钢板和螺钉共同作用还可构成稳定的成角, 可极大地增强内固定的稳定性[3]。在上述各因素的作用下使锁定钢板固定具备强大的抗扭转力和稳定性, 适合在骨质疏松患者中展开治疗, 有助于减少因骨折断端稳定性差而引发的骨不连现象。
采用自体髂骨植骨在缩短骨折愈合时间方面可发挥重要作用, 由于新鲜自体骨的生物活性较高, 且具有较强的骨传导及骨诱导作用;同时具有无免疫排斥反应, 可避免疾病传染等特点, 故而得到医生的认可。
为提高肱骨干骨不连的治疗效果, 在行锁定钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗时应重视以下几点。 (1) 锁定钢板应足够长, 适当增加钢板的工作长度, 以避免应力集中;且应严格控制螺钉数, 通常进行隔孔固定, 且骨折两端应固定数量相当的锁钉。 (2) 植骨时应同时满足三个条件, 即具有可成骨的细胞、有诱导成骨的物质及充足的营养供给。 (3) 手术后制动通常会对患者肩关节及肘关节活动产生一定的限制, 因而术后2周可指导患者行免负重锻炼, 以缓解其关节活动障碍;且随着骨痂恢复可适当调整锻炼强度, 避免关节僵硬及肌肉萎缩现象发生。
本组12例患者治疗后均骨性愈合, 术后随访12个月均未发生明显并发症。表明及时对肱骨干骨不连患者行锁定钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗, 可取得可靠的固定效果, 促进骨性愈合, 值得在临床中推广应用。
参考文献
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自体髂骨植骨 篇7
1资料与方法
1. 1一般资料胸腰椎结核患者38例, 其中男16例, 女22例; 年龄17 ~ 66岁, 平均35. 2岁。患者术前均表现有胸背部疼痛不适, 伴有低热、盗汗、消瘦、乏力等结核病全身中毒症状, 术前查血沉较高, 平均68. 0 mm/h, 并结合患者术前X线检查、部分行CT及MRI检查, 初步诊断为胸腰椎结核。 其中侵及胸椎10例, 胸腰椎21例, 腰椎7例。所有患者术前存有不同程度的后凸畸形, Cobb角12° ~55°, 平均29. 8°。 术前Frankel分级, B级2例, C级5例, D级10例, E级21例。所有病例均行前路病灶清除、一期植骨、钛质钉板系统内固定。根据不同的植骨固定术式分为髂骨块植骨组18例与钛网植骨组20例。
1. 2手术方法术前常规检查: 血尿粪常规、肝肾功能、血沉、胸片等, 排除活动性肺结核。患者术前均正规应用异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇四联抗结核药规律治疗2周以上, 并纠正贫血及低蛋白血症, 待血沉持续低于40 mm/h后进行手术。术前半小时内常规预防性运用抗生素。所有患者均采用气管内插管全麻, 取侧卧位, 患侧在上。根据结核破坏病灶、脓肿范围等合理选择入路, 充分显露病椎及其上、下位正常椎体, 注意保护大血管, 避免损伤胸、腹膜。切开脓肿, 彻底清除脓液、结核肉芽组织、干酪样坏死物, 并留取脓液做结核菌培养及药敏试验指导诊疗。确保结核病灶清除彻底, 应去除坏死的椎间盘、死骨及硬化骨, 清除病椎至见有出血的正常骨质。对伴有脊髓神经受压的病例需作椎管前方减压。冲洗伤口, 病灶清除干净后, 于上、下位正常椎体前方撑开、尽量矫正后凸畸形, 测量椎体间缺损体积大小, 取略长于椎间缺损长度的三面带皮质的髂骨块修整后嵌入植骨, 跨病椎钉板系统固定, 保证植骨块牢固稳定。钛网植骨组可用切下的肋骨或另取髂骨咬碎后充填于合适长度的钛笼内, 将填实碎骨的钛笼打压置于撑开并矫正后凸畸形的椎体间, 跨病椎钉板系统固定。C型臂透视见复位满意, 冲洗伤口, 彻底止血, 病灶内注入链霉素1 g及异烟肼0. 2 g, 放置引流管, 逐层缝合伤口。
1. 3术后处理术后48 h内所有患者常规用抗生素预防感染, 必要时延长用药时间。注意检查患者伤口引流情况及神经功能状态, 及时妥善处理并发症。引流管一般于术后2 ~3 d内拔出, 通常同一伤口24 h内引流量小于50 mL可拔管, 术前合并结核脓肿者可适当延长留置时间。所有患者术后继续正规抗结核治疗12 ~18个月直至结核治愈。术后卧床2周后可在支具保护下床上坐起, 建议术后4 ~ 6周后可支具保护下适当下地活动, 并继续支具保护至术后2 ~ 3个月。 于术后3个月、6个月、12个月定期返院复查, 以后每年随访1次, 评估患者临床治疗效果。
2结果
术后标本病理检查进一步证实为结核, 继续抗结核治疗。术后患者切口均一期愈合出院。3个月随访时所有患者胸背及下肢疼痛症状得到显著改善, 血沉均小于20 mm/h, 无低热、盗汗等不适。部分患者术后6个月随访时未见完全融合, 继续上述治疗, 12个月随访时患者生活质量得到了明显改善, 复查X线片或CT提示植骨融合均良好, 未发现植骨块滑脱、内固定松动、移位等。脊柱后凸畸形明显改善, Cobb角平均矫正12. 5°, 12个月随访时Cobb角未见明显丢失, 但长期疗效有待观察。术后Cobb角变化、VAS评分及Frankel分级分别见表1 ~3。
3讨论
脊柱结核是常见的继发性肺外结核, 约占全身骨关节结核的50%, 好发于胸腰椎。脊柱结核破坏性大, 常导致脊柱骨关节结构破坏、后凸畸形、神经损害等严重后果, 不仅累及重要的骨关节, 还累及脊髓神经, 如果得不到及时妥善的治疗, 将导致瘫痪等严重后果。单纯抗结核药物治疗及传统石膏支具外固定治疗效果较差, 手术治疗脊柱结核取得了较好效果, 但手术难度较大且风险较高。如何尽可能减少脊柱结核并发症, 最大程度的恢复患者的健康已成为不少脊柱外科医生的追求, 均采取了不同的手术方式, 但目前尚存争议。
脊柱结核手术治疗的关键是彻底清除病灶, 矫正脊柱的后凸畸形或阻止后凸畸形的发展[2], 重建脊柱的稳定性, 并预防结核病灶复发。抗结核药物治疗是关键, 而脊柱结核手术病灶清除后, 维护脊柱的稳定性, 使结核病灶局限、静止是保证脊柱结核疗效的必要条件。Dai等[3]研究认为, 稳定性重建是脊柱融合和结核愈合的条件, 只有脊柱结核病变部位足够稳定, 脊柱结核才能静止至最终愈合。金大地[4]治疗脊柱结核中取用自体髂骨或肋骨进行植骨重建, 随访10年融合率为95%以上, 并且纠正后凸畸形后长期随访效果良好。 本研究也观察到, 髂骨块植骨与钛网植骨钉板系统内固定, 均能有效维持脊柱的稳定性, 随访结果显示骨性愈合, 未见融合物松动脱出, 脊柱后凸畸形得到了有效矫正, 未见结核病灶不愈合等。张双喜等[5]认为结核病灶清除, 一期前路植骨钛板内固定治疗胸腰椎结核, 具有矫正后凸畸形、稳定脊柱、并发症少、术后早期离床活动等优点。目前, 脊柱结核病灶局部植入内固定器械还存在争议, 由于结核病灶的特殊性, 部分学者对病灶局部植入内固定器械持保留态度。本研究采用前路结核病灶清除髂骨块植骨或钛笼植骨融合治疗脊柱结核取得了满意疗效, 只要能有效地控制结核活动性, 彻底清除结核病灶, 可考虑进行局部植骨内固定。
坚强的内固定既稳定脊柱又矫正脊柱畸形, 能消除植骨块松动、脱落的危险, 加快植骨融合, 保证手术效果[6]。有学者主张在病灶清除植骨术后采用后路联合前路内固定, 以重建脊柱的稳定性。但该手术方法需同时行前后路或一期前路再二期后路手术, 手术创伤较大, 增加手术风险[7，8], 对脊柱稳定性也是一种破坏, 手术持续时间长, 增加感染机会。 对于发生病变部位不同的多节段跳跃型脊柱结核患者, 前路手术并无优势可言。张宏其等[9]认为对多节段跳跃型脊柱结核, 无论采用前路经体腔还是经腔膜外入路, 其暴露椎体数目有限, 可能需要做多个切口来完成清灶, 患者的创伤大, 手术入路相关并发症多。应该严格掌握手术适应证, 对较长节段、破坏极为严重, 单纯采用前路结核病灶清除髂骨块植骨或钛笼植骨融合不足以保证脊柱稳定者, 可以考虑同时行后路联合内固定手术。对于两个节段以内的脊柱结核, 或老年体弱及有其他合并疾病不能耐受如此创伤手术者, 可采用单纯前路结核病灶清除髂骨块植骨或钛笼植骨融合术, 能取得满意疗效。
本研究发现, 两组植骨融合术后Cobb角与术前比较均差异显著, 表明两种术式均能有效矫正脊柱后凸畸形。随访至术后12个月发现骨性融合良好, Cobb角近期均无明显丢失, 表明前路结核病灶清除髂骨块植骨或钛笼植骨融合均能有效的提供脊柱结核愈合需要的稳定性和静止条件。而术前、术后VAS评分比较提示两组患者术后疼痛症状明显改善, 提示两种术式能有效改善脊柱结核疼痛。王浩等[10]研究认为, 一期行前路内固定, 椎体间隙自体大块髂骨或同种异体骨块植骨融合能有效恢复脊柱高度并前、中柱重建, 且使用内固定有助于畸形矫正, 缩短植骨骨性融合时间, 增加脊柱稳定性。牢固的内固定提供脊柱足够的稳定是脊柱融合和脊柱结核治愈的必要条件, 不管采用哪种术式, 病灶清除均应彻底, 术前、术后正确规律地抗结核治疗是治愈脊柱结核的关键, 也是预防结核复发的关键。
参考文献
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自体髂骨植骨 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
本组45 例,男33 例,女12 例;年龄13～70 岁,平均33.4 岁。肱骨骨折19 例,桡骨骨折5 例,股骨骨折12 例,胫骨骨折9 例,其中合并糖尿病2 例,合并骨质疏松3 例。
1.2 治疗方法
a)全麻或臂丛麻醉下取除原内固定物,取除时需小心操作,防止新的骨折产生,肱骨骨折注意保护桡神经(可先游离出后用橡皮条轻轻牵开)。取除内固定后清除骨折断端的肉芽组织及瘢痕组织,咬除骨折端硬化骨,电钻畅通扩大骨髓腔,有活性的碎骨片尽量保留;b)选用适当的内固定材料固定骨折断端。本组有19 例采用加压钢板内固定予以失败,8 例采用加长加压钢板再次手术内固定,11 例采用交锁髓内钉再次手术内固定;26 例采用普通钢板内固定予以失败,17 例采用加压钢板或特殊类型钢板(如“Y”形钢板等)再次手术内固定,9 例采用交锁髓内钉再次手术内固定;c)取自体髂骨:取髂骨时只取一侧骨皮质,保留髂骨外形,尽可能多的刮取松质骨;d)植骨:将混合了BMP复合材料的髂骨松质骨植入骨折缝隙处,若骨缺损较多所取髂骨不足以填充,可按需要混合植入同种异体骨,植骨时要达到360°四周植骨,将皮质骨植于断端表面,逐层缝合,尤其要将近骨的筋膜层缝合紧密。其中BMP加自体髂骨植骨18 例,BMP加自体髂骨加同种异体骨27 例;e)石膏外固定:不论上肢还是下肢均需行石膏外固定8～12周。
1.3 术后处理
术后常规使用抗生素及脱水剂3～5 d,术后第2天起嘱患者上肢行握拳锻炼,下肢行抓趾锻炼。2周后间断拆线,伤口完全愈合者拆除剩余缝线。
2 结 果
本组45 例,伤口均一期愈合,X线示骨折端对位对线良好。经5～20个月,平均10个月随访,髓内钉固定者未发现髓内钉松动、拔出、弯曲或断裂,钢板固定者未发现钢板弯曲或断裂,螺丝钉未见松动或断裂,至最后一次随访时尚有2 例未达骨性愈合,但有骨痂生成,愈合时间最长16个月,最短5个月,平均8个月。其中2 例患者活动时肘关节疼痛,1 例活动范围在0°～120°之间,1 例活动范围在0°～90°之间;1 例肩关节活动受限,肩关节外展范围0°～80°;1 例患者活动时膝关节疼痛,活动范围在0°～60°之间;未见神经损伤。
3 讨 论
3.1 影响骨折愈合的因素
3.1.1 手术因素
a)内固定不牢固[2,3],包括内固定的类型、钢板长度、螺丝钉数目和长度不够(未穿透两层骨皮质)等,不能使骨折端紧密结合达到持久稳定的固定[4](见图1～2)。钢板的长度至少为骨折端长轴直径的4～5倍,远近端分别应至少4枚螺丝钉穿透两层骨皮质[5]。选用钢板的强度不够也是导致骨折不愈合的原因之一。b)钢板的位置不准确[4],钢板未置于长骨干的张力侧,造成骨折端存在裂隙,钢板螺钉承受的弯曲应力增加,导致内固定不稳,螺丝钉断裂(见图3～4),骨折端骨痂形成。c)骨质缺损过多,初次手术时未植骨或未充分植骨造成骨不连。d)手术过程中骨膜剥离过多,使骨折端血液供应不足,骨折不愈合的发生率升高。e)术后缺少外固定,加上不合理的功能锻炼。术后2周内骨折连接处有纤维骨痂连接,尚未形成骨性连接,早期高强度的功能锻炼容易使螺钉松动,钢板螺钉疲劳变形,甚至断裂,因此术后需加用石膏外固定或外固定支架以增强骨折端的稳定性[6]。术后根据骨折愈合状况进行功能锻炼,在骨折完全愈合之前切忌完全负重。禁止一切使骨折端产生剪力、成角及扭转应力的活动。骨折愈合和内固定失效实际上是一个竞赛过程,若骨折在内固定失效之前已愈合,那么就不会发生内固定失效,因此必须要明确“骨质必须保护内固定”这一概念[5]。f)未及时发现骨折不愈合,未及早采取处理措施。X线片显示为骨折端骨痂少,骨端分离,骨折线明显封闭,骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭。本组病例中1 例患者骨折不愈合发现时钢板已被增生骨痂包埋,术中取出困难。
3.1.2 影响骨折愈合的合并症因素
除了手术因素外,四肢长骨干的标准治疗还包括对影响骨折愈合的合并症的评价和治疗[7],其中吸烟和大量饮酒是上肢长骨骨折不愈合的重要危险因素[8]。作用机制包括生理学机制(营养失调和周围末梢血管损伤)和行为机制(治疗上的不配合)[9]。因此,再次手术前必须戒烟戒酒。虽然尚未明确糖尿病是骨折不愈合的危险因素,但已有研究表明糖尿病会影响骨折的愈合[10]。因此术前必须控制血糖和血红蛋白A1c在最佳水平。本组病例中有2 例患有糖尿病,其中1 例在术前检查时发现。
3.2 骨折不愈合的治疗
治疗骨折不愈合的金标准是加压钢板固定加自体骨移植,据报道该方法对骨折不愈合的治愈率达90%[2,11],骨折的愈合主要取决于骨折断端的可靠固定和生物活性两方面因素[12]。坚强的内固定能消除骨折断端的剪力、移动或扭转应力,使骨折断端在短期内骨化,内固定加自体骨移植可以刺激骨折端,促进骨愈合。本组病例采用自体髂骨加BMP复合材料植入骨折端,诱导骨痂生长。
BMP是近年来人们颇为关注的新型骨生长因子,由一个结构和功能相似的多肽因子家族组成,在骨折愈合的过程中发挥着重要的作用。应用外源性BMP-2可诱导骨及软骨形成,大大缩短骨折愈合时间,提高新生骨的质量[13]。2002年Govender等[14]通过BMP-2对胫骨开放性骨折的治疗作用进行研究,结果表明闭合创口前给予rhBMP-2复合胶原组较对照组骨折不愈合明显减少。
骨组织形成过程包括膜内成骨和软骨内成骨,且在成骨过程中受到多种因素的调节,BMP是其中唯一能够单独诱导间充质细胞向骨组织方向分化(即软骨内成骨过程)的生长因子,是骨组织形成过程中最关键的调节因子。研究表明,适宜浓度BMP可以促进间充质细胞向成软骨及成骨细胞方向分化[15]。张辉等[16]对骨折修复过程中骨折区BMP-2表达的定量和定位研究发现,对BMP-2的反应细胞主要是骨膜的衬里细胞、骨皮质成骨细胞、骨髓及血肿中的间充质细胞。未分化的间充质细胞同时可定向分化为具有各种表型的细胞。其在分化过程中受多种调节因子的控制,只有在BMP等生长因子的作用下,这类细胞才会分化成软骨和骨新生骨[17]。
由于骨折不愈合病例骨折断端多有无活性的硬化骨形成,术中不可避免需咬除无活性的骨组织,同时也造成了骨质缺损,加上原来的骨缺损,手术时必需植骨。一方面植骨可以连接骨折断端,引导新生的骨细胞通过骨折部位达到愈合;另一方面移植骨可以提供成骨细胞钙质和生长因子,刺激宿主骨成骨机能[5]。植骨一般采用BMP复合材料和自体髂骨联合植入,对于骨质缺损较多的病例,可混合植入同种异体骨,能解决骨质缺损的问题,同时髂骨松质骨中含有活的骨髓细胞具有骨诱导能力。髂骨和BMP复合材料均具有成骨能力,因此在骨折的愈合过程中起到重要作用。本组病人初次手术未行植骨或植骨不到位,可能是导致骨折不愈合的原因之一。再次手术时使用BMP移植复合材料联合自体骨360°四周植入,对骨质缺损较多者同时联合同种异体骨植入,至随访时43 例病人达骨性愈合,2 例虽尚未达骨性愈合,但有明显骨痂生成,说明术中植骨不失为有效的治疗手段。
自体骨联合BMP复合材料治疗骨折不愈合,充分利用了BMP诱导成骨细胞分化的能力,并通过自体松质骨和/或同种异体骨作为载体提供良好机械充填作用,减缓BMP的破坏吸收,延长其效应时间,大大提高了成骨细胞定向分化的数量和质量,促进骨折的愈合。
摘要：目的分析骨折不愈合的原因,探讨骨折不愈合的治疗方法。方法选取2006年4月至2007年10月45例长骨干骨折不愈合病例,手术取出原内固定,重新复位,选用坚强合适内固定材料固定骨折断端,植入骨形态发生蛋白复合材料及自体髂骨,对于骨质缺损较多者同时植入同种异体骨。结果术后随访520个月,伤口均一期愈合,至随访时43例达骨性愈合,未发现内固定钢板及髓内钉松动、折弯。其中2例患者活动时肘关节疼痛,1例活动范围在0°120°之间,1例活动范围在0°90°之间;1例肩关节活动受限,肩关节外展范围0°80;°1例患者活动时膝关节疼痛,活动范围在0°60°之间。结论内固定不牢固、骨质缺损是长骨干骨折不愈合的重要原因,提高四肢长骨干骨折愈合的关键是选择合适坚强的内固定,术中充分植骨及植入成骨活性物质,促进骨折的愈合。
自体髂骨植骨 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共8例,男5例,女3例。年龄25-48岁,平均26岁。肘关节发生再次脱位至手术治疗时间3周-4个月,平均2.5个月。合并尺骨冠突骨折3例(其中采用保守治疗行手法复位后发生再脱位2例,手术行冠突摘除后发生再次脱位1例);合并尺骨冠突及桡骨头骨折(恐怖三联征)4例(其中一期手术行桡骨头切除后发生再脱位3例,采用保守治疗后期发生再脱位1例);合并尺骨近端骨折1例(尺骨鹰嘴进行手术切开复位固定,尺骨冠突骨块固定不牢固,发生再移位,后期发生肘关节脱位)。
8例病例中尺骨冠突骨折按Regan及Morre分型[1]:冠突尖骨折为Ⅰ型;骨折块高度<50%冠突高度为Ⅱ型;骨折块≥50%冠突高度为Ⅲ型。本组Ⅰ型骨折3例,Ⅱ型骨折5例。
1.2 手术方法
对于3周以内的病人可先试行手法复位。 对于肘关节脱位3周以上的病人,手法复位难以成功,首先要进行肘关节松解,才可能复位。本组中5例病人进行了肘关节清理松解。病人仰卧位,采用臂丛神经阻滞麻醉,首先屈曲肘关节,采用肘关节后侧入路,皮肤切口自肱三头肌后侧达尺骨鹰嘴,切开皮肤皮下,游离皮瓣,游离松解尺神经,橡皮条牵开给予保护。自肱三头肌两侧进入,将肱三头肌自骨膜下剥离,给予彻底松解,然后用纱布条提起,即可显露肱尺关节。清除肘关节后侧鹰嘴窝及肱尺关节间隙内的增生纤维组织及异位骨化的骨质,注意保护关节面。反复屈伸肘关节,松解挛缩的组织,这样,肘关节脱位可以复位,但此时肘关节极不稳定。然后将前臂置于侧台上,采用肘关节前侧S切口,切开皮肤皮下,切断肱二头肌腱膜向桡侧牵开,将正中神经桡动脉牵向桡侧,即可显露肘关节前关节囊及冠突。松解肘关节前侧挛缩的软组织,清除增生的骨质及粉碎的不能固定的尺骨冠突,将冠突的残端休整成渗血的新鲜骨面,将肘关节复位,维持位置。然后取髂骨直切口,用骨刀切除髂骨部2cm×2cm的骨块。将骨块休整成合适大小,植入冠突缺损处,髂骨板的内侧面朝向关节侧。用1.5cm克氏针临时固定,将微型T板轻度塑形后,放置冠突的前侧固定,见固定牢固可靠后,拔除克氏针。探查内侧副韧带,给予修补缝合。冲洗伤口,彻底止血,放置负压引流管,逐层缝合伤口。
1.3 术后处理
术后石膏固定肘关节于屈曲90°前臂中立位,1周后进行肱二头肌及肱三头肌的等长舒缩训练,术后3周后拆除石膏,在肘关节支具的保护下进行屈伸功能锻炼。锻炼同时配合中药熏洗及口服中药,促进骨折愈合及防止出现异位骨化,避免被动强力手法治疗。
2 结果
根据Morrey等制定的肘关节功能评分标准,即疼痛30分,运动37分,正常生活12分,力量15分,关节稳定程度6分;95-100分为优,80-94分为良,50-70分为可,<50分为差)对肘关节进行评价。本组8例病人中,经过6-26个月的随访,平均15个月。8例重建的尺骨冠突均达到骨性愈合,肘关节稳定性好,未再发生后脱位;无疼痛,肘关节屈伸功能平均120°,前臂旋前/旋后平均80°/85°。Morrey肘关节功能评分:优4例,良3例,差1例,优良率为88%。1例肘关节恐怖三联征桡骨头切除后,发生再脱位4个月,关节面破坏严重,后期并发创伤性关节炎,肘关节强直,功能恢复不佳。
3 讨论
3.1 冠突在肘关节稳定中的重要作用
肘关节的稳定有静态和动态两方面。在静态稳定上,骨性咬合与韧带束缚各占50%。而跨过肘关节的肱二头肌、肱肌及肱三头肌,收缩时作用力线均指向后方,故肱尺关节的生物力学特点使其天生就有后脱位的倾向[2]。HEIM提出了肘关节四柱理论,冠突位于前柱和内侧柱上,最主要的生物力学作用就是与桡骨头一起,从前方对肘关节予以支撑,对抗其后脱位的倾向。同时冠突是前关节囊与内侧副韧带前束的附着点,对于维持肘关节内侧的稳定也起到重要作用。
3.2 陈旧性肘关节脱位进行冠突重建的必要性及取材
冠突重建的取材方式很多,MICK放置胫骨骨块进行重建;MORTOMI应用尺骨鹰嘴进行重建;BOOO运用粉碎的桡骨头骨折块进行重建[3]。我们运用自体髂骨进行冠突重建,自体髂骨有许多优点:(1)髂骨部位表浅,取材方便,操作简便,视野清楚;(2)髂骨为全身骨库,骨量充足,对取骨部位的功能没有影响;(3)髂骨为松质骨,血运丰富,移植后愈合块,可早期进行功能锻炼;(4)髂骨内板光滑,可放置在关节侧,充当关节面。
3.3 手术的要点及注意事项
在手术中,首先要进行肘关节的清理松解,使肘关节能够复位,然后才能进行冠突重建及韧带修复。然后进行尺骨冠突的重建,采用前侧入路可充分显露肘关节的前部,容易清理前侧增生骨质及粉碎尺骨冠突块。对于冠突的断端,一定要进行清理,刮除硬化骨质,必要时需凿除部分骨质,使断端形成新鲜渗血的骨面,才有利于移植骨的愈合。对于冠突的固定,我们采用微型T板固定,能起到很好的支撑作用,固定牢固。在固定的时候,要注意先用克氏针固定折块,稳定骨折,接骨板需塑形,防止在固定的过程中出现再移位;接骨板的横臂较靠近冠突尖部,在打入横臂上的螺丝钉时需与尺骨纵轴呈一定的角度打入,防止螺丝钉进入关节内。最后要探查内侧副韧带,进行修复,若不能修复,取掌长肌腱进行重建。在一切修复完成后,松止血带,进行彻底止血。
3.4 术后的功能康复锻炼
陈旧性肘关节脱位进行复位冠突重建后,虽然肘关节稳定结构得到恢复,但要恢复肘关节良好的功能,后期的功能康复锻炼至关重要。功能锻炼目的是防止粘连,使挛缩的组织恢复其正常弹性。要求术中彻底止血,术后运用弹力带包扎,早期使用脱水剂和消炎镇痛的药物,抑制瘢痕及异位骨化,缩短创伤反应期。1周后进行肱二头肌及肱三头肌的等长舒缩训练,改善循环,防止粘连。3周后拆除石膏。在肘关节支具保护下,进行屈伸肘关节功能锻炼,一般以主动活动为主,辅以轻柔的被动活动,必要时加以手法松解;在活动时会出现疼痛,功能锻炼幅度和手法的轻重以疼痛在休息1-2min完全缓解为度[4]。同时配合中药外洗。在锻炼过程中要观察肘关节局部情况,以不红不肿,局部皮温不高为准。避免强力被动活动,特别是在麻醉下行手法松解。如果进行强力屈伸肘关节,可增加关节周围出血及纤维化,后期出现骨化性肌炎,最终导致肘关节僵直。
摘要：目的 探讨陈旧性肘关节后脱位的治疗方法。方法 自2008年5月到2010年4月收治8例复杂性肘关节骨折脱位,后期出现肘关节不稳,形成陈旧性肘关节后脱位。作者采用肘关节前后侧入路,取髂骨重建尺骨冠突,微型T板固定,同时修补重建内侧副韧带。术后前臂中立位固定3周,进行肘关节屈伸功能锻炼。结果 经过6～26个月的随访,平均15个月。8例重建的尺骨冠突均达到骨性愈合,肘关节稳定性好,未再发生后脱位;无疼痛,肘关节屈伸功能平均120°,前臂旋前/旋后平均80°/85°。Morrey肘关节功能评分:优4例,良3例,差1例,优良率为88%。结论 髂骨移植重建尺骨冠突,此方法操作简单,可重新恢复肘关节的稳定结构,髂骨愈合能力强,可早期进行功能锻炼,肘关节功能恢复良好。
关键词：尺骨冠突骨折,陈旧性肘关节后脱位,髂骨移植,重建,功能康复
参考文献
[1]Regan W,Morrey B.Fractures of the coronoid process of the ulna[J].J Bone Joint Surg,1989,71A:1348-1354.
[2]张世民,袁锋,俞光荣,等.尺骨冠突骨折与复杂性肘关节骨折脱位[J].中国矫形外科杂志,2007,15(18):1403-1405.
[3]许树柴,郭玉海,王昭佩,等.肘关节后脱位并尺骨冠突骨折9例临床疗效分析[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(8):950-951.