移植大张自体皮

移植大张自体皮（精选六篇）

移植大张自体皮 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2010年3月—2013年2月共收治大面积深度烧伤患者115例, 男83例, 女32例, 年龄7个月~62岁, 平均年龄34.9岁, 烧伤总面积15%~95%, 平均烧伤面积54.6%。其中89例接受Meek植皮法治疗设为Meek组, 26例接受自体微粒+大张同种异体皮移植治疗设为微粒皮组。

1.2 操作方法

Meek植皮手术操作先把需要植皮的创面进行焦痂切除至深筋膜, 并彻底止血。将切皮机的刀架、轴、马达连接部分预先涂好润滑油备用。由2名经过培训的医师, 用电动取皮刀切取厚度为0.2 mm~0.3 mm的自体皮片按手术需要打开数个配套敷料包 (内含特定规格的双褶薄纱和软木盘) , 将4.2 cm×4.2 cm的软木盘在生理盐水中浸泡30 s, 将皮片贴于软木盘上, 置于切皮机的刀架上。用网架固定好再用Meek专用切皮机2次切割便形成196块边长3 mm×3 mm的微型皮片, 皮面上喷洒专用胶水, 10 min后用双绉薄纱与皮片粘贴, 并适当加压, 使皮片完全黏附在薄纱上。待胶水干燥后用手捏住薄纱四角, 从纵横方向牵拉2次, 使小皮片之间距离相等, 按规定比例得到扩展, 剪去多余的薄纱, 将皮片直接贴于创面并用皮钉或缝线适当固定, 用无菌敷料包扎固定。

自体微粒+大张异体皮移植手术操作:焦痂切除并彻底止血后在新鲜大张异体皮上打洞孔, 间距约4 cm, 将自体皮剪切成微粒状, 以增加创面覆盖面积。将绸布平铺于漂浮槽底, 倒入生理盐水, 放入剪切成微粒的自体皮片, 轻轻活动漂浮槽, 使微粒皮片均匀地分布。由于表皮含脂, 表皮和真皮的比重不同, 能使绝大部分漂浮的微粒皮片的表皮面朝上, 真皮面向下。提起漂浮槽内层装置, 生理盐水自内层槽底孔洞漏出, 微粒皮片以其真皮面沉落于绸布上, 再将绸布反扣在预先平铺真皮面向上的大张异体皮上, 用干纱布轻压绸布使微粒皮的表皮面贴在异体皮上。轻轻移去绸布后, 小心地移植于切痂后的创面。

1.3 统计学方法

计量资料采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

(1) 外观上Meek植皮法皮片受区排列整齐, 自体微粒+大张异体皮移植法其外观上较差。见封三图1、图2。

(2) Meek植皮法技术特有的双褶薄纱可以使皮片按规定扩展, 而自体微粒+大张异体皮移植法因存在皮片移位、卷曲、真皮面向上的问题, 扩展率无法保证。因此Meek植皮法扩展率优于自体微粒+大张异体皮移植法。见封三图3。

(3) Meek植皮法植皮手术一次完成, 而大张异体皮只是暂时性的创面覆盖物, 还需二次手术。

(4) Meek植皮法皮片移植技能机械化, 较自体微粒+大张异体皮移植法降低医护人员的劳动强度, 减少手术人员。缩短手术及麻醉时间, 降低手术风险。见表1。

(5) Meek植皮法创面一般在14 d内得以愈合, 而微粒皮植皮愈合周期往往需1个月以上, Meek植皮法较自体微粒+大张异体皮移植法皮片成活率高, 明显缩短患者的住院时间, 并且最大限度地节省患者的医疗费用。见表2。

3 讨论

修复大面积深度烧伤创面的最大难题是自体皮皮源不足, 自体微粒+大张异体皮移植是目前治疗的主要手段。但该方法往往需要优质异体皮作为载体覆盖并封闭创面, 才能达到最佳疗效。现在由于伦理等方面的因素异体皮来源日渐困难且价格昂贵, 常因成活性、排异反应、微粒皮的方向性及均匀分散性等影响临床疗效[1,2]。Meek植皮技术特有的双褶薄纱使皮片扩展率真实可见, 皮片扩展比有多种选择, 最大皮片扩展比可达1∶9, 用较少的供皮修复较大面积创面, 显示出Meek植皮技术在治疗大面积烧伤患者中的优势。Meek植皮术用专用胶水将规则的小皮片粘在特制的双褶薄纱上, 使皮片可按1∶4、1∶6等规定比例成倍扩展, 并且皮片稳定地粘在纱布上, 避免了皮片移位、卷曲、真皮面向上的问题, 比较两种方法Meek植皮术皮片成活较好, 上皮化快[3], 创面一般在14 d内得以愈合。而微粒皮植皮术后, 身体常留有较多的残余创面;残余创面基底形成纤维板, 影响表层血供, 肉芽老化, 植皮成活率不高, 愈合周期往往需1个月以上时间。使用Meek植皮技术可将创面封闭时间提前, 可以减少或减轻感染等并发症的发生率, 有益于缩短住院日, 减少患者医疗费用[4]。

Meek植皮术中使用的双褶纱是聚酰胺合成薄纱, 呈半透明状, 换药时便于观察有无积液、感染, 一般术后4 d~5 d换药, 换药时皮片很少受损失。如褶纱下有积液或积脓可剪去此处薄纱, 感染只能影响局部皮片成活。

自体微粒+大张异体皮移植的手术方法主要靠手工操作, 植皮技术和操作方法均较落后, 人员劳动强度较大, 手术和麻醉时间较长, 迫切需要改进技术。Meek植皮术以独特的皮片扩展技术和机械化操作, 改变了传统的徒手操作方式, 在制皮组人数相对固定的情况下, Meek植皮术制皮时间大大缩短。

总之, 作为一种新型微型皮片移植技术, Meek植皮术操作方便, 省时省力, 节省皮源[5], 无排异反应, 上皮化时间短、加快创面愈合, 缩短手术及麻醉时间, 降低手术风险, 缩短住院时间, 减少患者医疗费用, 术后美容效果好, 优于自体微粒+大张异体皮移植术, 目前已成为治疗大面积深度烧伤的最佳方法。

参考文献

[1]吴银生, 沈江勇, 李津宁, 等.自体微粒皮移植治疗大面积烧伤102例分析[J].宁夏医学杂志, 2006, 28 (9) :654-655.

[2]张明良.微粒皮移植术的回顾及展望[J].中华烧伤杂志, 2008, 24 (5) :343-344.

[3]王志远, 何彩萍, 罗小林, 等.Meek植皮的临床应用[J].南方医科大学学报, 2006, 26 (5) :678-682.

[4]葛绳德.Meek皮肤植皮技术的创建和发展[J].中华损伤与修复杂志 (电子版) , 2006, 1 (1试刊) :10-11.

移植大张自体皮 篇2

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.484 文章编号：1004-7484（2014）-03-1583-02

负压封闭引流（VSD）是外科引流技术的革新，能够彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，促进伤口愈合[1]。在糖尿病、深度压疮、慢性溃疡的治疗上有广阔的应用前景。我科近日应用VSD技术并自体皮移植成功治愈一例在小腿远端大面积撕脱伤患者。为更好地服务于同类患者，将本例患者护理经验总结如下：

1 临床资料

患者，男，64岁，2012年5月3日因外伤致右足跟骨骨折，右小腿远端大面积撕脱伤入院。急诊行伤口清创缝合，术中探查：伤口约20cm长，其内肌肉及筋膜层不规则撕裂，跟腱完整，胫后动脉及足背动脉可触及，清除坏死组织及残留异物，冲洗伤口，逐层缝合。术后给予抬高患肢、抗炎、局部换药等处理。换药时见伤口局部皮瓣越来越黑，呈黑色伤口，局部血供越来越差，仅靠保守换药难以自愈，且伤口感染易造成跟腱坏死范围进一步扩大。逐更改诊疗计划：积极清创，培植肉芽，条件适合时行自体皮移植或皮瓣移植术，右跟骨骨折暂不手术。5月23日行右下肢扩创探查、VSD引流术，5月31日VSD引流术后第8天行右下肢扩创，外踝上皮瓣转移，自体皮移植术，植皮术后3天，见移植皮瓣色体红润，温度正常，已基本成活。术后14天创愈合出院。

2 护 理

2.1 心理护理 患者在建筑工地受伤，突如其来的创伤使病人表现为手足无措。护士应热情，耐心，细致地做好心理援助。特别是在疗效不理想更换新的诊疗方案时，应主动介绍新技术的优势，避免患者对新技術的疑虑和抵抗。

2.2 术前宣教 告知病人加强营养的重要性。指导病人进食高蛋白、高热量的食物，多食新鲜蔬菜水果。戒烟酒，预防呼吸道感染，以免影响手术治疗和自体皮的成活。

2.3 保持有效引流 保持有效引流是VSD手术成功的关键。在操作方面应保持创面密封，中心负压或电动吸引器持续吸引，维持一定的压力。当负压不足时，创面表现为敷料隆起，创面潮湿。有液体聚集，应及时发现。该患者吸引压力为-200mmHg-300mmHg。吸引时若发现三通管被分泌物堵塞，应及时复通。该患者引流管多次被血性分泌物堵塞，逐同生理盐水100ml+庆大霉素8万u冲洗。

2.4 引流管护理 正确连接负压装置，妥善固定管道，保持引流管通畅，引流管长度以90厘米-120厘米为宜，过短使沉积在引流管内的液体易倒流而污染创面。过长则增大无效腔，关闭负压源，然后更换引流瓶。

2.5 创面观察及护理 观察创面情况，尽量避免薄膜下积液，检查管道是否通畅，有无松动。观察引流液颜色、性质、量。若发现有大量鲜血吸出，应立即停止负压吸引，报告医生，仔细检查管道，必要时急诊处理。植皮术后应悬空患肢，避免受压，局部保温，可用烤灯照射，避免局部血管痉挛。

3 体 会

VSD临床应用证明其治疗慢性，难念性溃疡疗效显著。使用VSD的疗效最依赖于创面封闭和引流通畅两个环节。由于VSD材料价格昂贵，在密闭技能上应掌握技巧，减少更换次数。针对引流管堵管现象，应探索技术改良。况世荣[2]等改良负压封闭引流装置应用微泵、输液器、无菌生理盐水、抗生素持续及间断冲洗，保证了持续有效的负压引流效果，加快了伤口愈合的速度。

参考文献

[1] 裘华德，宋九宏.负压封闭引流技术[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2008：37-39.

移植大张自体皮 篇3

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取40例患者作研究对象, 男23例, 女17例, 年龄14~59岁, 平均 (32.6±7.2) 岁。共有70只手为混合度烧伤或深Ⅱ度烧伤, 包括全身烧伤22只, 手背烧伤48只, 均为电弧烧伤及热力烧伤。

1.2 方法

多于伤后2~5 d行削痂、刮痂术, 部分患者立即行切口减张术。即将手术刀片或滚轴刀片在烧伤创面上垂直放置, 在创面表面用刀刃来回轻轻的将坏死组织刮除, 变性真皮保留, 并对自体皮移植。7~9 d后对皮片存活情况加以观察。

1.3 效果评定

优:手部无明显瘢痕挛缩畸形、握拳及休息时手部姿势正常、移植皮片颜色接近正常或正常、手取伸直位可捻起>1.0 cm高度的皮肤, 松开后即刻复原。2~5指指腹握拳后可充分接触手掌或握拳较为自然, 各指关节、腕关节、掌指关节活动度、各指蹼外展度、对掌功能及夹、持、握功能等正常;良:移植皮片周围有轻度增生性瘢痕出现, 有色素沉着, 手取伸直位可捻起0.5~1.0 cm高度的皮肤, 2~5指指腹在手部用力握拳时可与手掌接触, 各指间关节、腕关节、掌指关节活动度、各指蹼外展度、对掌功能及夹、持、握功能等与正常接近。差:手部瘢痕高于正常皮肤, 皮片色素沉着明显, 挛缩畸形明显, 皮肤捻起高度在手取伸直位手背处<0.05 cm或不能捻起。2~5指指腹在手部用力握拳后不能与拇指接触, 各指间关节活动度、各指蹼外展度<正常的50%, 较大的物品可握持。

2 结果

对患者行2个月~3年的随访, 临床治疗情况见表1。

3 讨论

手部为暴露部位, 深度烧伤较多见, 解剖结构精细且复杂, 若未采取有效措施及时处理, 易有较高致残率, 对患者的生活质量造成严重影响, 故需选取科学规范的治疗方案, 以改善预后[2]。烧伤外科深度烧伤创面修复一直为重点科研内容, 活性敷料及深度创面切削痂的应用, 显著提高了修复水平, 但未从根本上解决基本问题[3]。以往多消除变性真皮达正常组织。随着不断深入的研究, 采用如支架取异体脱细胞真皮基质充当, 与自体刃厚皮片行复合移植的方法对深度创面进行处理, 有较好的皮片成活效果[4]。受此方案的引导, 该研究将变性真皮削痂保留, 取大张自体皮在其表面移植, 有较好的成活率, 并获得理想的功能恢复。结合该次研究结果显示, 对患者行2个月~3年的随访, 有高达92.9%的优良率。预后较差的患者因有手掌侧存在深度烧伤, 未削指背指植皮片周围的痂, 手术结束后创面溶痂, 并定期反复换药后愈合, 导致瘢痕出现增生挛缩。故患者为手指环形深度烧伤时, 均行浅消痂, 以保留变性真皮, 用其覆盖整个创面, 且需保证一定厚度的移植片[5]。术后瘢痕程度直接受真皮厚度的影响, 真皮越厚, 越有较轻的挛缩程度, 相反, 重度挛缩时, 易对手部功能造成影响。变性真皮厚度和移植皮片真皮厚度构成术后真皮的厚度, 在对清除创面坏死组织的相关条件可保障下, 需对变性真皮最大程度的保留。为防止术后缺乏足够的真皮厚度造成功能障碍及挛缩畸形, 移植皮片的厚度和保留变性真皮厚度需依据创面深浅决定[6]。

深Ⅱ度创面变性真皮保留时需较厚, 移植取薄中厚片进行;针对混合度创面, 所选取的变性真皮保留可散在缺如或较薄, 需对中厚皮片移植, 才可获得满意的外形和功能。反之, 对过厚的皮片移植, 虽有较好的功能、颜色、成活情况, 为不使皮片移植后高于周围皮肤, 影响美观, 对薄中厚或中厚皮片的选择需依据创面情况进行选择[7]。手部各处不同的皮肤烧伤深浅度, 厚薄不一的皮肤, 手术时需削痂、刮痂、削刮痂配合应用。较厚的变性真皮, 可切划多个“#”形并达真皮下, 但做好皮下血管网的保护, 可为血浆渗出创造条件, 并能确保皮片营养, 提高成活率。

依据局部和全身情况、病情缓急, 应及早安排手术, 多在伤后2~5 d实施, 手部深度烧伤或有小面积烧伤合并者, 因机体状况良好, 手术可在2~3 d开展, 大面积深度烧伤病例, 手术时机的选择应依据供皮区情况和全身情况进行选择[8]。特大面积深度烧伤缺乏供皮区, 此方法不宜使用。与传统的削痂比较, 采用变性真皮并移植大张自体皮修复术不仅将创面表层坏死组织去除, 为移植皮肤成活提供条件, 还可保留深Ⅱ度创面、混合创面变性真皮组织, 防止深层组织结构的损伤;止血带在肢体手术时无需应用, 避免了缺血再灌注损伤和局部创面损伤的发生, 减少了手术程序, 显著缩短了手术操作时间, 并减不术中出血量, 术中创伤较轻微, 使患者痛苦减轻, 皮肤移植有较高成活率, 降低了经济负担。术后可早期功能锻炼, 且减不了深部粘连, 改善了远期功能, 显著提高了患者生存质量。

综上, 手部深度烧伤采用变性真皮保留并对大张自体皮行移植修复治疗, 可使预后改善显著, 患者生活质量提高, 不良事件降低, 具有非常积极的应用价值。

摘要：目的 探讨手部深度烧伤采用变性真皮保留并对大张自体皮行移植修复治疗的远期效果。方法 该次共选取40例手部深度烧伤的患者, 均采用变性真皮保留, 并取大张自体皮移植修复治疗, 回顾临床预后。结果 对患者行2个月3年的随访, 该组选取病例70只手中, 功能及外观均为优者45只, 占64.3%;良20只, 占28.5%;差5只, 占7.1%。总本优良率为92.9%。差的5只手中, 外观及功能均较差1只, 功功能较差2只, 外观较差、色素沉着2只。结论手部深度烧伤采用变性真皮保留并对大张自体皮行移植修复治疗, 可使预后改善显著, 患者生活质量提高, 具有非常积极的应用价值。

关键词：移植大张自体皮,保留变性真皮,手部,修复,深度烧伤,远期疗效

参考文献

[1]谢庭鸿, 黄晓元, 龙剑虹, 等.上肢热压伤的临床分析[J].中国现代医学杂志, 2009, 19 (1) :105-107.

[2]Miranda HF, Pinardi G.Lack of effect of naltrexone on the spinal syn ergism between morphine and non steroidal anti-inflammatory drugs[J].J Physiol Pharmacol, 2009, 61 (2) :268-274.

[3]陈坚伟, 王彪, 张涛, 等.氟比洛芬酯预处理用于减轻丙泊酚注射痛的剂量探讨[J].实用医学杂志, 2011, 27 (18) :3398-3400.

[4]Dedola E, Albertin A, Poli D, et al.Effect of nitrous oxide on desflurane MACBAR at two target-controlled concentrations of remifentanil[J].Minerva Anestesiol, 2008, 74 (5) :165-172.

[5]张晓启, 刘爽, 魏梦奇, 等.桡动脉腕上皮支逆行岛状皮瓣修复手烧伤创面[J].中华烧伤杂志, 2011, 27 (2) :162-163.

[6]易南, 王冰水, 胡大海, 等.系统康复治疗手烧伤的效果及成本评价[J].中华烧伤杂志, 2009, 25 (6) :422-425.

[7]Mohammadi AA, Bakhshaeekia AR, Marzban S, et al.Early excision and skin grafting versus delayed skin grafting in deep hand burns (a randomized clinical controlle trial) [J].Burns, 2011, 37 (1) :36-41.

经皮自体骨髓移植治疗骨不连的护理 篇4

1资料与方法

1.1 一般资料

本组42例患者中, 男31例, 女11例, 年龄23～66岁, 平均年龄44岁。

1.2 损伤情况

交通事故致伤19例, 砸伤11例, 挤压伤5例, 坠落伤4例, 摔伤3例;开放性骨折12例, 闭合性骨折30例;合并多发伤10例, 多发骨折16例, 粉碎骨折35例。骨不连部位:胫骨18例, 肱骨12例, 股骨6例, 腕舟状骨4例, 桡骨2例。外伤距手术时间1周～28个月;骨不连时间9～36个月, 平均14个月。

1.3 骨不连发生前的治疗及类型

非手术治疗:牵引、夹板、石膏固定6例;手术治疗:钢板20例, 普通髓内针、绞锁髓内针9例, 外固定器7例。类型:血管丰富型骨不连31例, 缺血型骨不连11例。

1.4 治疗方法

穿刺点选择一般根据X线片, 结合患者骨性解剖标志进行定位, 对于骨不连部位远离骨性标志或者没有骨性标志的部位, 可选择在C型臂X线透视下定位, 穿刺点选择肌肉丰富、皮肤条件较好的部位, 避开内固定物, 一般选择2～3个穿刺点, 局部麻醉后用16号针头呈放射状穿刺骨不连部位瘢痕及两端, 骨髓移植选择在髂前上棘或髂后上棘处, 骨穿针穿至松质骨后, 用20ml一次性注射器抽取骨髓2～3ml后, 将穿刺针的斜面转动约60°完成1周转动抽吸, 再将穿刺向前进1.5cm, 重复旋转抽吸, 总计抽取20～30ml, 注射骨髓时穿刺点尽量避开微创穿刺点, 以防骨髓外溢, 3～4周后重复1次, 共2～3次辅助治疗, 未使用内外固定的或钢板螺钉内固定松动者, 使用确切可靠的超关节石膏固定;外固定支架固定者, 断端进行加压;下肢固定者每天行合适的负重行走。

2护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理。

患者由于第1次治疗的失败, 加之病程长, 多有悲观、恐惧、焦虑心理, 因此术前应对患者热情关怀, 建立良好的护患关系, 对患者的各种心理问题及时予以疏导, 告知患者与传统治疗骨不连的方法不一样, 此方法具有来源广泛、采取方便、不存在排异反应、医疗费用低等优点, 供区疼痛轻微、无神经损伤等并发症, 树立患者战胜疾病的信心, 减轻、消除其不良心理。

2.1.2 术前准备。

术前向患者及家属介绍手术目的及方法, 手术前、后注意事项和要求, 准备好用物, 如骨穿包1只, 20ml注射器2副等, 根据取骨髓的部位备皮, 同时备骨折不愈合处皮肤。行备皮操作时动作轻柔, 避免损伤皮肤, 注意为患者保暖。完善各项术前检查, 对有慢性病、基础疾病的患者应配合医生, 对其全身各系统进行调整, 且要加强巡视、观察。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理。

术后每天用0.2%～0.5% 84消毒液擦拭地面1次, 室温保持在22～25℃, 湿度60%左右, 观察穿刺点情况, 术后1～3d出现局部轻微红肿疼痛, 为正常创伤性炎症反应, 嘱患者不必惊慌, 如局部疼痛剧烈, 有出血、渗出, 应及时汇报医生给予处理。

2.2.2 饮食护理。

术后予高热量、高蛋白、高钙, 含丰富维生素的饮食, 以加强营养, 提高机体抵抗力, 促进骨折愈合。

2.2.3 行辅助治疗的护理。

骨折肢体局部制动, 行肢体超关节固定者, 抬高患肢, 注意观察肢体末端血运情况, 如颜色、温度、活动度等, 出现皮肤苍白、剧痛、麻木、发绀应立即通知医生处理, 保持石膏外固定的清洁、干燥, 指导患者固定后即行肌肉等长运动。有外固定支架固定者, 每天用75%酒精消毒针孔2次, 给患者准备支被架, 避免触碰引起疼痛, 每1～2d更换针孔处敷料1次。下肢固定者, 如病情许可, 可练习扶双拐患肢着地行走。如患者病情需要卧床, 不能下地时, 应在床尾患肢足底处置一硬纸箱, 每天练习蹬踩动作, 以促进骨折处的生长。

3结果

随访1.5～2年, 39例在2～4个月内治愈, 3例未愈, 无感染、无血管神经损伤等并发症。

4讨论

骨髓的成骨能力取决于骨髓内的骨祖细胞。已证实有2种类型的骨祖细胞即诱导性骨祖细胞和确定性骨祖细胞。由于骨髓是富含诱导性和确定性骨祖细胞的唯一组织, 所以它是治疗骨不连的首选移植材料, 本组资料显示骨髓移植治疗骨不连是一种有较好疗效的新方法。

实施这一新方法过程中, 在护理上积极做好各项术前准备, 做好心理护理, 加强沟通, 帮助患者及家人树立信心, 取得其理解配合。严格消毒、防止感染, 根据不同骨不连部位, 采取不同的体位指导功能锻炼, 防止并发症, 积极配合做好治疗, 为提高疗效、缩短愈合时间有一定的作用。

摘要：目的:通过配合开展经皮自体骨髓移植治疗骨不连的新方法, 总结相关护理经验。方法:针对经皮自体骨髓移植微创手术治疗的42例骨不连患者采取一定的护理措施, 使护患有共同的心理及护理准备。结果:39例在24个月内治愈, 3例未愈合。结论:积极配合开展新技术, 注意各个护理细节, 对提高疗效有一定作用。

关键词：骨髓移植,护理,骨不连

参考文献

[1]付小兵.创伤修复研究的进展 (J) .中国创伤骨科杂志, 1999, 1 (1) :69.

移植大张自体皮 篇5

1临床资料

1.1一般资料我科手术室2014年1月—2015年11月行大面积切削痂自体微粒皮移植术51例, 男40例, 女11例;年龄19岁~61岁;烧伤总面积40% ~ 95%, 手术区面积15%~45%;32例病人伴有重度吸入性损伤, 气管切开, 10例病人为多部位分次微粒皮手术;均采用同种异体皮移植, 手术部位皆位于四肢和胸腹部, 取皮区位于头部、腹部、足背, 其中8例手术四肢同时进行, 29例3个肢体同时手术, 其余为2个部位手术;手术时间持续2h~5h。

1.2麻醉及体位全身麻醉气管插管或麻醉后麻醉机直接连接气管切开套管端口, 一般都选择仰卧位。

1.3结果51例大面积烧伤自体微粒皮移植手术均顺利完成, 缩短了手术时间, 无一例发生意外, 手术配合满意。

2术前准备

2.1术前护理

2.1.1术前访视手术前1d巡回护士带手术通知单到病房, 通过病历检查了解病人各项化验指标, 特别注意创面分泌物培养有无特殊细菌感染, 如有应使用一次性消毒单和一次性手术衣。主动和主管医生沟通手术方法及手术部位, 落实手术中用血量。

2.1.2心理护理术前1d向病人介绍自己, 介绍全身麻醉的配合, 使病人对手术过程有初步的了解, 解除病人因害怕手术疼痛, 担心手术效果的心理。对有气管切开不能正常交流的病人, 采用闭合式的提问方式, 告诉病人通过点头或摇头来表示回答, 观察其情绪反应。考虑到从病房到手术室短距离中没有负压吸引装置, 应特别向病人及其家属交代, 在次日接手术过程中, 家属应保持安静, 病人情绪勿激动, 深呼吸, 以防痰液堵塞气管口。

2.2手术室的准备

2.2.1手术间准备层流净化手术室要在级别较高的千级手术间进行, 要求手术间宽敞, 各种吸氧吸痰抢救设备齐全。定期进行空气培养, 在各项指标达到规定的情况下才能进行手术。术中净化系统持续开放。 调节室温至28 ℃~32 ℃, 相对湿度50%~60%。

2.2.2特殊药品准备盐酸去甲肾上腺素、多巴胺、 乌拉地尔、阿托品、促表皮生长因子、麻黄碱。

2.2.3手术器械、敷料的准备仪器准备:滚轴削痂刀2把或3把、气动取皮刀、双极电凝器3台或4台、 气压止血仪2台或3台、碎皮机、加压输血器、负压吸引器等, 并检查各仪器性能皆处于完好状态。器械准备:烧伤器械、无菌大盆、无菌绸布、无菌漏盘、无菌方盘、碎皮器械。敷料准备:由于多个手术部位同时进行, 参加手术人员多, 应准备手术衣7件~10件, 足够的布类无菌巾, 大量纱布、凡士林纱布、棉垫、绷带, 一次性中单若干。冲洗液准备:5%碘伏、3%过氧化氢、 大量温盐水。

2.3人员配备大面积烧伤自体微粒皮移植手术需要8名~10名医生分组同时进行手术, 在整个手术过程中巡回护士的工作紧张。因此, 此类手术的护理组配备2名器械护士, 2名或3名巡回护士, 使护理配合工作更加均衡协调。

3术中配合

3.1查对术前巡回护士和病房护士根据病人交接记录单认真交接病人及术中所需物品, 并结合手术安全核查制度, 病人进入手术室后, 手术医生、麻醉医生、 巡回护士三方一起对病人进行手术风险评估及手术安全核查, 以防差错, 确保病人安全。接气管切开病人时要彻底吸痰, 氧气袋供氧, 随带简易呼吸气囊, 如有留置导尿管, 则倒空尿袋, 便于术中重新计量、判断观察。 病人身上覆盖物与套管距离大于5cm, 避免气管套管口被被褥覆盖, 不能充分暴露, 致病人呼吸困难。

3.2建立静脉通路由于术中切削痂部位多、面积大, 易造成出血量大, 导致入量少于出量, 使循环不稳定。巡回护士要建立两组有效畅通符合手术要求的静脉通路, 可协助麻醉医生进行股静脉穿刺置管或者中心静脉穿刺置管, 建立动脉血压监测系统, 保证术中输血输液的要求。连接好中心吸引器, 协助麻醉医生进行麻醉。

3.3麻醉完善后根据手术要求合理摆放手术体位

一般取仰卧位, 要特别注意保护病人眼睛, 尤其睑结膜水肿外翻病人, 可用适当大小的凡士林油纱覆盖眼部, 以防干燥。眼睑皮肤正常者, 可给予红霉素眼膏涂抹, 外用3M输液贴贴敷密闭。麻醉后留置导尿, 并连接精密尿袋, 置于手术床旁, 便于观察尿量及尿液颜色。 固定好各种管路, 防止脱落, 充分暴露术野, 确保术中输液、输血、给药的顺利进行等。

3.4创面消毒病人手术部位常规用3%碘伏消毒, 由于术前创面涂抹磺胺嘧啶银, 全身麻醉后用40 ℃无菌温盐水彻底刷洗干净之后再用碘伏消毒创面。

3.5术中巡回护士配合辅助上台后, 连接好各仪器的导线, 如电凝、气压止血带、气动刀装置, 做好测试工作, 使之处于工作状态。使用气压止血带时巡回护士严格记录止血带使用及放松时间、压力, 上肢时间一般不超过60min, 下肢不超过90min, 以免时间过久造成病人手术肢体缺血及神经损伤, 到最大限定时间后巡回护士一定要及时给予手术医生提醒, 并注意几个手术肢体不能同时放松, 单侧肢体放气时速度也应缓慢并将补液速度加快, 以免血液突然快速充满肢体, 使回心血量骤减从而发生意外。

无论削痂、切痂还是取自体皮, 手术出血量均多, 尤其是躯干部的切痂和头部、腹部取自体皮, 因部位特殊, 无法用止血带来减少出血, 失血量大, 因此只能用500mL生理盐水+0.1mg盐酸去甲肾上腺素1mL+ 2%利多卡因10 mL~20 mL, 配制成肿胀液, 通过皮下注射后, 边切痂边止血。配制肿胀液时巡回护士要和器械护士共同核对药物。

3.5.1输液护理手术中要随时观察出血量, 在渗出较多时段, 或即将松止血带期间, 应预见性地先输入2 U~4U红细胞悬液, 以防止术中因出血引起血压骤降, 并加快补液速度。输液量要求尽量准确, 过少不足以补充血容量, 过多过快则易导致心力衰竭和肺水肿[1]。输血时, 必须两人核对无误后才可输入, 输后的血袋需装入黄色医疗袋中保留24h并病人无输血反应后方可丢弃。维持尿量在30mL/h~50mL/h。经切削痂创面处理完毕后, 冲洗时巡回护士应备好足量温热无菌盐水, 避免冷盐水对病人造成刺激。

3.5.2取皮配合自体皮取皮一般首选头皮, 头皮漂浮效果好。取皮前巡回护士协助用头圈垫高头部, 以便最大限度暴露枕部, 提供更多的供皮区面积。

3.5.3微粒皮制备的配合巡回护士将碎皮机电源接通, 并随时注意碎皮颗粒大小情况, 一般3 min~5 min即可。

3.5.4同种异体皮制备的配合专有1名巡回护士配合复温。同种异体皮保存在液氮瓶内, 移植前15 min~20min从液氮瓶中取出来, 需用温度为40 ℃~ 42 ℃的无菌生理盐水进行快速复温, 使其变软, 然后使用大量37 ℃左右无菌温生理盐水反复冲洗异体皮, 最后浸泡于庆大生理盐水中。在切痂止血完成, 准备上微粒皮异体皮覆盖时, 巡回护士要及时在创面上喷表皮生长因子, 以防创面干燥。

3.6术中病人安全防护措施大面积烧伤自体微粒皮移植手术, 属于全身手术区, 手术危险系数大、时间长, 各种监护都受影响。巡回护士术中要严密观察生命体征及病情变化, 特别是气道是否通畅。严格执行无菌操作规程, 督促相关人员的无菌操作。术中坚守岗位, 不擅离手术间, 严密观察病情。巡回护士在术中要认真做好各种护理记录, 如出血量、输液量、输血量、 生命体征及抢救记录, 做到及时、准确记录, 不错记、漏记、涂改, 建立有效的法律依据, 避免医疗纠纷发生[2]。 密切观察手术步骤, 根据手术进展, 及时提供给器械护士术中所需的各种特殊无菌物品。手术部位多, 应随着手术部位的变动, 准确及时的调节好无影灯光位置, 使术野清晰可见。由于术中切痂创面渗出多, 出血多, 加上冲洗液量大, 地面难免有液体流下, 巡回护士要及时清除流到地面上的液体, 保证手术安全顺利的进行。 由于病人全身暴露, 尽量注意保暖, 室温保持在28 ℃~ 32 ℃, 使机体处于良好的状态。

4术后护理

病人麻醉复苏后, 巡回护士与麻醉医生一起送病人回到病房, 与病房护士详细交接所实施手术、手术部位、麻醉方法、术中输血、输液、用药情况、尿量多少, 手术过程中病人的基本情况以及术后注意事项。将手术间各类物品乙醇擦拭消毒后放回原处。气动取皮刀按要求进行消毒保养, 注意防止进水, 送消毒时避免挤压。碎皮器械轴节液状石蜡润滑, 定期进行维护。

5体会

大面积烧伤自体微粒皮移植是目前烧伤手术中难度大、范围广, 术中用物多而复杂, 而且伤情重、手术创伤大。因此巡回护士工作量大, 只有术前做好充分准备, 熟悉、充分了解手术步骤, 根据手术面积、深度、部位提前备齐术中所需的无菌物品、器械敷料的消毒, 减少术中不必要的忙乱, 以确保手术配合默契, 顺利进行, 缩短手术时间。术前落实术中用药、输血量。由于手术时间长、切口大, 术中使用的液体及药品种类繁多, 巡回护士要严格执行查对制度, 做好双核对, 术前落实术中用药、输血。加强对输液通道的管理, 确保足够的静脉通道及保证各种管道通畅, 防止空气栓塞、输液外漏等。

该手术创伤大、出血多、病情变化大, 巡回护士在术中要密切观察病人生命体征、病情变化, 根据手术进展掌控输液输血速度及量, 严密观察每小时尿量。一旦发现失血性休克、过敏性休克、呼吸、心脏骤停等意外, 巡回护士要沉着冷静、果断有序、分秒必争, 协助麻醉师和手术医生及时、准确、有效地执行各种口头遗嘱, 及时供应一切急救器械并保持输液管道的通畅[3]。

参考文献

[1]刘春峰.常见儿科危重症的输液治疗[J].辽宁医学杂志, 2000, 14 (3) :115.

[2]陈俊英.围手术期患者手术安全防护措施[J].中国社区医师:医师专业, 2011, 18 (13) :279.

移植大张自体皮 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2009年1月-2013年3月因颈部、手部、足踝部烧伤入院的患者42例, 男26例, 女16例, 年龄18~49 (30.5±3.1岁) ;深Ⅱ度和Ⅲ度8%~27.5%。火焰烧伤20例, 22例热液烫伤。

1.2 材料

由江苏启东市东方医学研究所有限公司生产的异种脱细胞真皮基质敷料。

1.3 治疗方法

烧伤后1周内[3], 将深Ⅱ或Ⅲ度创面削痂至浅筋膜或深筋膜层, 去除坏死皮肤及失活的组织, 彻底止血, 用庆大霉素溶液 (0.5%) 湿敷10min, 取皮用辊轴取皮刀切取大张自体刃厚皮, 采用锋利小剪刀剪制成<1mm的微粒皮 (或皮浆) 备用, 应用涂抹法将微粒皮种植于创面上, 异种脱细胞真皮用无菌0.9%氯化钠溶液洗涤3次后, 覆盖于微粒皮上, 并缝合固定。然后予凡士林纱布、棉垫覆盖, 加压包扎, 石膏托外固定于功能位, 术后常规抗感染输液等治疗, 3~4d打开创面, 如有皮下的积血积液, 局部剪开引流, 然后继续加压包扎, 10d后再次换药, 创面予半暴露或暴露。康复期使用抗瘢痕药物, 植皮区外贴瘢痕贴, 戴弹力套, 并加强功能锻炼、支具矫形等手段。

2 结果

本组患者复合皮移植后, 异种脱细胞真皮、自体微粒皮和创面基底三者紧密结合, 全部成活, 无1例坏死, 异种脱细胞真皮无排异反应, 无水泡形成, 成活后的皮肤色泽接近正常, 外观平整, 光洁度好, 肢体外形、关节活动无运动障碍, 瘢痕轻, 质地柔软, 弹性好, 无明显收缩, 比较耐磨。出院后18~24个月的随访, 1~2月后移植皮肤开始出现明显的色素沉着, 并且慢慢加深, 术后3~6个月的时间, 就开始逐渐淡化沉积色素, 皮片的颜色逐渐变淡, 6个月~1年的皮肤颜色变淡显著;2年后仍有相对较轻的色素沉着。成活后的皮肤无明显瘙痒等不适, 质地比较柔软。并且本研究中的所有患者在烧伤休克期后立即行创面削痂、复合皮移植术, 无1例出现脓毒症、多器官衰竭等并发症。

3 讨论

对于深度烧伤创面, 残留的坏死组织对机体非常有害, 需要尽快清创, 并给予良好的覆盖。功能部位的严重烧伤, 创面愈合后瘢痕增生严重, 会影响其功能和外观, 对于治疗这种功能部位的深度烧伤创面, 应考虑康复后的功能和外观。传统对于这种深度烧伤切痂后的创面, 应用自体刃厚皮片移植覆盖其上, 由于缺乏真皮层, 皮肤弹性差, 导致后期瘢痕挛缩严重, 畸形率高, 严重影响了患者关节功能活动[4], 烧伤削痂后的本组患者应用异种脱细胞真皮与自体刃厚皮片的复合移植术, 都没有出现脓毒血症及其他脏器功能障碍。异种脱细胞真皮采用猪皮为原料, 经病毒灭活与脱细胞等工艺制备而成, 是猪真皮的细胞外基质, 为一种多孔性的三维网状结构;主要成分为胶原蛋白, 不会引起排斥反应和被吸收, 同时宿主新生的上皮细胞可以被诱导生长, 真皮层结构可以快速被重建, 主要原理是通过促进自体成纤维细胞和血管内皮细胞在真皮支架生长, 从而促进创面愈合[5]。目前缺乏同种异体皮肤的来源, 价格较昂贵, 而异种 (猪) 脱细胞真皮基质移植物有着广泛的皮肤来源, 低抗原性, 价格相对低廉, 并且与人体组织相容性好, 作为自体皮片的替代物, 能较好的与人体组织相容, 能持续较长的时间, 起到较好的保护的作用, 效果较好。

总之, 临床上对于治疗功能部位的烧伤, 应用异种脱细胞真皮与自体微粒皮的复合移植不仅能保证移植皮片的存活率, 保持良好的外观, 而且还减少瘢痕增生和功能障碍, 最大限度使患者康复, 减少住院时间, 治疗周期短, 值得推广。

摘要：目的 探讨异种脱细胞真皮复合自体皮治疗功能部位深度烧伤的应用及疗效。方法 42例深度烧伤患者采用切削痂术处理创面, 并进行消毒。覆盖自体微粒皮与大张异种脱细胞真皮, 最后用石膏托固定。结果 本组42例患者中全部植皮成功, 植皮成活率为100%, 随访18~24个月, 42例患者植皮修复术后外观和质地基本接近正常皮肤。瘢痕增生不明显, 关节活动无明显受限。结论 异种脱细胞真皮是深度烧伤创面良好修复材料, 较异体脱细胞真皮来源广, 成本低, 适合大范围临床推广。

关键词：大面积深度烧伤,复合皮移植,异种脱细胞真皮基质敷料

参考文献

[1] 孙永华, 李迟, 王春元, 等.脱细胞异体真皮基质与自体薄皮片移植的研究与应用[J].中华整形烧伤外科杂志, 1998, 14 (5) :370-373.

[2] 陈斌.脱细胞真皮基质的研究进展[J].中国美容医学, 2001, 10 (4) :358-359.

[3] 陈壁.深度烧伤创面早期处理及促进创面修复的进展[J].中华烧伤杂志, 2001, 17 (2) :8.

[4] 陈锦河, 郑庆亦, 郭毅斌, 等.早期削痂治疗Ⅱ度创面为主的大面积烧伤14例[J].福建医药, 2002, 24 (5) :27-28.