压疮护理（精选十篇）
压疮护理 篇1
压疮 (pressure sores) 又称为压力性溃疡, 是指局部组织长时间受压、血液循环障碍并局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死, 是临床常见的护理并发症之一。
1压疮的认识
1.1 引起压疮的因素
引起压疮主要有4种因素, 即压力、剪切力、摩擦力及潮湿。引起压疮的主要原因是压力, 研究证明, 皮肤毛细血管最大承受压力为16～33mm Hg, 最长承受时间2h。超过此压力、时间会造成皮肤缺血性损害。剪切力是引起压疮的第2位因素, 比垂直方向的压力更具危险。
1.2 压疮的分期
Ⅰ期 (淤血红润期) :局部组织持续性发红或发展为红斑;Ⅱ期 (炎性浸润期) :真皮受损, 出现水疱、糜烂、浅表溃疡;Ⅲ期 (浅表性溃疡期) :受损组织深达真皮层以下, 累及皮下脂肪层;Ⅳ期 (坏死溃疡期) :皮肤缺损, 广泛性损伤, 伴有组织坏死或肌肉、肌腱、关节囊及骨损伤[1]。
1.3 压疮的易感人群
压疮易发生在一骨质凸出的部位, 如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等, 因此常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。使用镇静剂、支架或石膏托患者也是压疮的易感人群。
2压疮的护理
2.1 个性化护理
做到七勤:勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤检查、勤交班。避免局部组织长期受压, 经常更换体位, 使骨骼突出部位交替以减轻压迫, 应鼓励和协助长期卧床患者常翻身, 每2～3小时翻身1次, 最长时间不超过4h。有些患者禁止翻身, 否则有生命危险:如神经外科颅内压高的患者, 翻身不利于颅内压稳定;成人呼吸窘迫综合征患者改变体位可引起缺氧;使用通气装置的哮喘或支气管炎患者搬动时可发生支气管痉挛;血压不稳患者侧卧可加剧血压波动;心脏病患者翻身可发生心律不齐等[2]。因此必须根据患者具体情况进行全身综合治疗及局部受压组织的保护治疗。
2.2 加强营养
营养不良是压疮发生的危险因素, 丰富的蛋白质、维生素的摄入可预防压疮。创伤后机体出现一系列内分泌及代谢改变, 导致机体内物质的高度消耗。营养不足可延迟创面愈合, 降低免疫力等。必要时按医嘱静脉给予白蛋白或输新鲜血, 以改善全身营养, 可降低压疮发生率, 一旦发生, 也可促进愈合。因此, 应给予高热量、高蛋白、高维生素 (如维生素C、维生素A) 、高纤维及易消化饮食。
2.3 避免潮湿
引起潮湿的原因为大小便失禁、过度出汗或渗出性伤口恶化。潮湿可引起皮肤软化及抵抗力降低;削弱皮肤角质层的屏障作用, 造成局部皮肤水肿;有害物质易于通过且利于细菌繁殖, 使得上皮组织更易受到损伤, 而引起压疮。因此应保持患者床铺干燥、清洁、无皱褶、无皮屑;对有脱屑者, 全身温水擦浴后涂沫润滑剂。
2.4 皮肤护理
注意皮肤护理, 保持每天2次用温水擦背、局部按摩, 从而保证局部皮肤的血液循环;使用滑石粉保持皮肤干燥, 对于Ⅱ、Ⅲ期压疮患者可在清创缝合术后使用熟鸡蛋皮内膜 (中称凤凰蜕) 外敷治疗压疮, 因其内膜表面蛋白质、氨基酸含量较高, 可使创面的营养状况得到一定改善, 利于上皮生长, 促进创面愈合[3];它不但能保护创面、预防和控制感染, 还具有明显的收敛作用, 能促进肉芽组织的生长。
2.5 术中压疮护理
术中压疮发生的主要因素是摆置体位形成对身体局部的压力, 并且与手术时间的长短有密切关系;另一因素就是手术本身的创伤使机体处于应激状态, 皮肤抵抗力下降, 疼痛引起潮气量减少, 而手术又使组织器官耗氧增加, 使皮肤处于相对缺氧状态, 负重点和骨突部位的皮肤较非手术期更易形成压疮。其特异性和普遍性, 近年来也逐渐受到关注。张艳芳等[4]认为, 当手术超过1h, 在不影响手术操作的前提下, 可对受压部位进行减压按摩, 以减轻局部受压, 增加患者舒适感, 促进局部血液循环。
2.6 健康教育
有研究表明, 83%的临床压疮是发生在疾病的早期。在护理实践中也发现, 急性损伤患者早期易发生压疮, 且与患者应激应对状态有关。当患者处于情绪紧张状态时, 肾上腺增加糖皮质激素的生成。已证明, 在情绪激动的情况下, 胶原蛋白的合成被抑制, 而这又使组织更易于受分解。给患者做好细致的心理护理, 同时给患者讲解如何减少剪切力和发生压疮各种危险因素, 对预防或减少压疮的发生很关键。有统计认为, 吸烟者足跟压疮是非吸烟者的4倍, 吸烟量与压疮的发生率及严重程度呈正相关。因此, 要正确引导患者减少发生压疮的因素, 积极配合, 耐心教育患者采取多种方法来改变行为, 普及压疮预防知识, 有计划地做好随访工作, 可减少压疮复发。
参考文献
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压疮护理 篇2
（一）压疮概述
一、压疮的定义 美国国家压疮专家组（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出压力性溃疡（pressure ulcer,PU）的定义为由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。2007年NPUAP给压力溃疡重新定义为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。压力性溃疡简称压疮，由于压疮与长期卧床有关，以前一直称之为褥疮，在临床实践中发现压疮不仅发生于卧位也常发生于坐位，同时随着人们对其病理生理及与力学关系的认识不断深入，褥疮这一术语正在被压疮所替代。
二、压疮的好发部位
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突及受压部位：根据卧位不同，受压点不同，则好发部位不同。
仰卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。
侧卧位好发于：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。
俯卧位好发于：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾。
半坐卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨结节、足跟。
坐位好发于：坐骨结节。
三、压疮的并发症
压疮的并发症包括感染、败血症、骨髓炎和鳞状上皮细胞癌。压疮创面易发生感染，尤其是大小便失禁会污染伤口，细菌通过血行传播引起败血症，另外感染可通过直接蔓延或血行传播而引起骨髓炎，一旦怀疑骨髓炎，必须及早确诊与治疗，否则压疮伤口难以愈合。压疮患者并发鳞状上皮细胞癌的概率为0.5％。由于危重病人是压疮的易患人群，通常病人压疮愈合时间较长．由于反复摩擦和刺激，压疮创面并发鳞状上皮细胞癌。
（二）压疮发生的原因及病理生理
一、压疮发生的原因
引起压疮的主要原因是压力，过度的压力作用于皮肤上导致皮肤病理变化与压力的强度、压力持续作用时间及组织的耐受性有关。Braden和Bergstrom构建了压力的强度与持续时间导致压力性溃疡的模型，同时结合了组织耐受性的内在及外在因素。
1．外在因素 外在因素包括垂直压力、剪切力、摩擦力和潮湿环境。
（1）垂直压力 引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，如长期卧床或长期坐轮椅等，局部长时间（承压时间持续2~4h）承受超过毛细血管的正常压力（2~4kPa）时，就会影响局部组织的微循环。软组织承受的压力超过承受能力（骶尾部8~9.3kPa，肩部4~6kPa），可达到13.3~16kPa，几乎不可避免会产生压疮。老年患者卧床时骶尾部平均压力及每小时压力总合较年轻患者大，即老年患者在同等压力及受压时间条件下，比年轻患者更容易发生压疮。
（2）剪切力
是由两层组织相邻表面间的滑行而成，与体位有密切关系。当仰卧的病人头部被抬起超过30°时或采取半坐卧位时可使身体下滑，与髋骨紧邻的组织将跟着骨骼移动，但由于皮肤和床单间的摩擦力，皮肤和皮下组织无法移动。剪切力使这些组织拉开，因而造成皮肤组织损伤。动物学试验的组织学指标（表皮、真皮形态、皮肤弹力纤维多少、炎症细胞的聚集）证明剪切力能加速皮肤损害过程。剪切力最常累及骶外侧动脉的背侧支及臀上动脉的浅支，引起其供应区的大片组织缺血缺氧。实验表明，剪切力只要持续存在超过30min，即可造成深部组织的不可逆损害。
(3)摩擦力
摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，也会增加压疮的发生。摩擦力产生于搬动病人时的拖拉动作或床铺不平整、多皱褶或创面有渣屑或皮肤表面多汗潮湿的状态下。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤，而大量出汗则可降低摩擦力。
（4）潮湿
皮肤经常受到汗液、尿液、粪水、渗出液等物质的刺激而变得潮湿。由于潮湿，皮肤的酸碱度发生改变(正常皮肤的pH4.5~5.0)，削弱了皮肤角质层的屏障作用，使有害物质容易通过，旦利于细菌繁殖，皮肤本身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的几率高出5倍。老年重病患者很多会发生大小便失禁，容易造成会阴部及臀部的潮湿环境，尿液和粪水对皮肤也有刺激作用。
2．内在因素
内在因素包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注。
(1)年龄
随着年龄增加，身体功能和修复能力逐渐衰退；加上血管的硬化使局部血液供应减少；皮下组织和胶原产物减少，而后两者均与组织的支持和保护有关。咀嚼功能差或无能力进食会导致免疫力下降。同时随着年龄的衰老，运动及精神活力逐渐降低，其机体控制力、感觉功能也减退，保护性反射迟钝，老化的皮肤软组织薪陈代谢率低，上述这些因素的存在使得老年人成为压疮发生的高危人群。
(2)皮肤情况
皮肤的3个重要功能是保护、感觉和温度调节。任何原因使皮肤功能受损均可导致皮肤的完整性受损。清洁、弹性好、无损害的皮肤能对压力、剪切力和摩擦力有较好的忍受力。
(3)活动力
已经有较多的研究表明，活动减少是发生压疮的重要因素。引起活动力减少或损害的主要原因是精神、体力或先天性机能障碍，如丧失活动能力或活动受限者（如瘫痪、感觉减退患者以及因外伤、骨折局部固定者）。缺乏活动减少了受压部位的血供，并延缓静脉血回流，这样导致的水肿将进一步减少皮肤的氧供。神经障碍降低皮肤对痛、压觉的敏感性，是皮肤受压缺血的主要因素之一。当病人失去了正常的疼痛感觉从而不知道变换体位时或不知道移动极为痛苦时则表明疼痛的信号已被忽视，此时压疮极易发生。
(4)营养
含有基本营养物质的平衡饮食对维持组织健康、促进组织修复、感染的预防都是非常必要的。当机体营养物质特别是热量和蛋白质摄入或利用相对不足，机体处于营养不良的状态时，营养缺乏导致蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。有低蛋白血症(少于35g/L)的患者中75%患压疮，而白蛋白水平正常者只有16.6%。另一方面，过度肥胖则脂肪组织血液供应相对较少，影响局部血液循环，同时活动困难、床上转身等容易受拖拉。
(5)组织灌注状态
促进血液供应和组织的氧合作用是维持组织活力的关键。血管收缩（如动脉硬化）、血管受压或血容量减少（如出血）导致缺血。组织的氧供由于减少血液携氧的疾病如贫血和气道梗阻疾病等而进一步减弱。水肿减慢组织的灌注。老年病人的心脏血管的功能衰退，毛细血管弹性减弱，心搏出量减少，射血时间逐渐缩短，末梢循环功能减退，受压后更容易发生皮肤及皮下组织缺血、缺氧。
二、压疮发生的病理生理
压疮早期皮肤发红，当手指按压发红部位时红色可消退，手指放开时红色重新出现。其病理生理学机制为受压部位的毛细血管及微静脉扩张，并伴有轻微的血管周围淋巴细胞浸润及轻度的真皮水肿。
当皮肤继续受压，可逆的皮肤发红将发展成为指压红色不会变色，此时的病理生理学机制为毛细血管和静脉充血，伴有棘层的局部血小板聚集、出血，常导致毛囊和皮下脂肪组织的退行性改变。继而出现毛细血管及微静脉扩张，水肿及吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。
当压力性溃疡发生时，肌肉受损比皮下组织更为严重，这是因为柔软组织（如肌肉）和骨的连接点处所受压力最高。这种锥形压力致使压力性溃疡最先在骨和，柔软的组织表面形成。而不是在皮肤表面或皮下组织。因此，皮肤表面的损伤往往只是压力性溃疡的冰山一角，因为可能在骨和组织连接处有大面积的坏死和缺血改变。在受到压力时，供应肌肉和皮肤血供的交通支首先被阻断，导致肌肉和皮肤缺血，但是皮肤仍有一部分血供来自皮肤供血支，因此，压力性溃疡往往发生深部损伤较严重。
三、压疮的评估：
（四）压疮的预防 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1.健康教育
向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。
2.缓解或移除压力源
1）定时翻身，减少局部组织的压力，避免局部组织长期受压。鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。
2）使用减压装置。保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，海绵垫等。釆用软枕、气垫，垫圈1/2—2/3满，不可充气过满，还可釆用翻身床、气垫床、水床等。
3）使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。
3.避免出现剪切力与摩擦力
1）保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
2）平卧位需抬高床头，一般不应高于30度。协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。
3）患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。
4）使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。
4.皮肤护理
恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。
1）皮肤监测护士要密切注意观察皮肤的情况，特别是容易发生压疮的部位；同时指导患者或家属如何观察皮肤的情况。如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，就是压疮的第I期。如采取恰当措施，此期可逆。
2）保持皮肤清洁多汗患者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。皮肤精洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善病人应肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱襞，可引起额外的皮肤损伤。尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿（环境）中。如果病人有失禁，则需加强对会阴及肛周皮肤的护理，及时清洁弄脏的皮肤和更换衣物。
3）避免皮肤过度干燥如低湿度（少于4%）和寒冷，可能导致皮肤干燥，脆性增加，易受压力所伤。所以注意保持病房的湿度和温度，以减少环境因素的影响。
5.营养
改善机体营养状况及积极治疗原发病对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。
增进病人营养。良好的膳食是改善病人营养状况，促进创伤面愈合的重要条件。鼓励病人活动。对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。
一、压疮分期
压疮各期对照表（美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期）压疮分期 压疮各期描述 图片对照 Ⅰ期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色
II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
Ⅲ期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
不可分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
二、伤口处理
1．第I期 此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为病人做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜（根据受压部位选择敷料的大小规格）粘贴在发红和易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。粘贴的透明薄膜敷料如无卷边或脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
2．第Ⅱ期（1）小水疱（直径小于5mm）处理方法：未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。（2）大水疱（直径大于5mm）处理方法：大水疱可在无菌操作下加以处理。①按照伤口消毒标准消毒后，在水疱边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；②用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；③粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷科，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷科的外层，重复①和②的处理步骤（在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液），最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已松动脱落，可更换新的薄膜敷料。（3）真皮层破损处理方法：①用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。②用无菌纱布抹干。③根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。创面渗液少时可选择水胶体敷料；创面渗液多时，使用高吸收的敷料。④换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。
3.Ⅲ期、IV 期压疮（1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）处理方法：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断。创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：①先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。②纱带抹干。③在焦痂上用刀片划上“井”字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后，在配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。如有黑痂且伤口有红、肿、热、痛的感染症状时必须要进行外科切开将脓液引流出来和清除坏死组织。④间隔换药。（2）伤口有黄色腐肉、渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。间隔换药。（3）伤口合并感染的处理：使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，l~2次炎症控制后就要停止，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用。感染的疮面应定期采集分泌物做细菌培养及药敏试验，每周1次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口应请骨科医生会诊处理。（4）对疮面大且深的伤口经清创后，基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。（5）伤口潜行和窦道的处理：在伤口评估时，如果发现伤口内有潜行或窦道，一定要仔细评估潜行的范围及窦道的深度，在肛门附近的伤口要检查是否有瘘管的存在。根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。常用的引流和填充的敷料有优拓、美盐、爱康肤、藻酸盐等。（6）关节处伤口处理：压疮的伤口好发于关节部位，如肘关节处、踝关节处、髋关节处。由于关节处皮下组织比较少，因此，关节处的伤口往往是全皮层损伤，经常可见关节面暴露，由于关节活动多，伤口难以愈合。保护好关节面是护理关节处伤口的关键，除了进行局部的减压外，还应保护关节面湿润的环境，避免关节面破坏后骨直接的暴露。必要时，伤口清洁后进行手术治疗以保护关节。（7）足跟部伤口的处理：由于足跟部组织的特殊性，往往伤口的颜色不够鲜红而误以为是伤口内坏死组织。位于足跟的压疮在处理过程中要注意保护伤口，避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压。
4.可疑深层组织损伤（1）解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化。有无水疱、焦痂形成。（2）伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。如出现水疱，可按Ⅱ期压疮处理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。
压疮的护理进展 篇3
【摘要】压疮是临床中常见的并发症，多见于长期卧床患者。不同的压疮分期表现应根据压疮的形成原因，进行科学有效的护理与治疗。本文结合近几年的临床病例，分析了压疮的主要发病原因，探讨如何预防及治疗压疮，并且研究了压疮的护理进展，为临床的压疮护理工作提供了一定的理论指导，以不断提高护理质量，为患者减轻疾病的困扰。
【关键词】压疮护理进展
压疮又称褥疮、压力性溃疡，主要是由于长期卧床患者局部组织长期受压而严重影响组织血液循环，从而导致局部皮肤以及皮下组织持续缺血，缺氧以及营养不良而使组织溃烂致死。由于卧病患者普遍缺乏锻炼，加之长期的卧床造成的局部压迫，因此皮肤压疮是临床康复治疗及护理中的一个常见问题。其临床表现为受压部位局部的红斑、破溃，麻木，疼痛、坏死以及溃疡，严重的患者可能会因局部感染而引起全身症状，甚至会出现败血症。本文通过分析压疮的发病原因以影响因素，研究预防压疮的措施以及最新的压疮护理进展。
1，压疮的影响因素
1.1 形成因素
压疮的形成因素主要包括压力、剪切力以及摩擦力三方面。1.据研究发现，当毛细血管压超过2.13KPa时，即可阻断毛细血管对于组织的传输作用，而当毛细血管压超过2.67KPa且持续三到四小时即会引起压疮的产生。2.剪切力通常是由于身体在重力作用产生的滑移趋势与床单摩擦力的共同作用而产生的，若剪切力持续30分钟以上就可能会造成身体组织的不可逆损伤。3.摩擦力通常是由于身体重心的反方向移动而产生的，摩擦力可能会破坏皮肤角化层，使皮下组织发生充血，水肿以及真皮坏死真情况，从而促成压疮的产生。
1.2 促成因素
压疮的促成因素较多，主要包括浸渍、活动度、营养、感觉以及温度五个方面。1.大小便失禁、多汗以及伤口渗液都是造成浸渍的原因之一，大小便失禁的患者产生压疮的几率是一般患者的五倍，研究发现尿液浸渍环境下细菌可在短时间内成倍繁殖。2.活动受限的患者也更易产生压疮，脊髓损伤、骨折、外科手术以及老年患者都是因为活动度低而成为了出现压疮的高危人群。3.营养不良可能会降低机体组织的代谢能力，导致皮下脂肪减少，这样脂肪组织在受压的前提下更易发生血液循环障碍，从而增加了压疮的发病率。4.感觉受损的患者对于身体不适信号没有反应，从而使肌肉及血管循环系统缺少应激反应，导致血液循环障碍，诱发组织坏死而产生压疮，截瘫患者出现压疮即是由于此种因素。5.研究表明，人体温度每升高1℃，组织器官的代谢需氧量增加10%。因此，温度升高会引起高代谢需求，加之身体局部受压造成的血液循环障碍就会增加压疮发生的可能性。
1.3 其他因素
除了以上形成因素与促成因素，年龄、吸烟、应激等其他因素也会相应的影响到压疮的产生。1.年龄的增长会引起部分身体机能的衰退，因而老年患者心脏血管功能减退，如长期卧床造成局部受压就发使皮下组织缺血、缺氧，从而产生压疮。2.烟草中的尼古丁会使神经末梢血管发生痉挛，导致血液循环障碍，这也在很大程度上增加了压疮的发病率。3.急性损伤患者在应激状态下会发生中枢神经系统以及内分泌系统失调，从而使机体的内稳态遭到破坏，各部分的消耗状态变化引起代谢紊乱，增加了压疮的易感性。
2.压疮的预防与治疗
2.1 压疮的预防
对于护理工作而言，预防压疮的重要性远远大于治疗，由于压疮的产生因素众多，相应的预防护理工作也应从多方面着手。1.在护理工作中多帮助患者翻身以减轻局部压迫，这也是最经济有效的方法。2.临床研究发现，对已发红部位的按摩不仅无助于预防压疮，还会使软组织损伤从而加大压疮发病的可能性。3.营养的合理供给是预防压疮的重要方法之一，通过高蛋白、高热量、高维生素的营养膳食可以促进压疮的愈合。4.保持皮肤的干燥以及衣服、床单的整洁，可以避免因浸渍而产生的压疮。5.充气式气垫床的使用可以减少患者的组织受压面积，可以很好地起到预防压疮的作用。
2.2 压疮的治疗
1.在压疮的物理治疗中可以采用红外线照射、微波照射等方法，可以促进血液循环、加快压疮组织的再生、改善组织营养等。2.采用一些清热解毒、活血化瘀、驱腐生肌的中药，可以有效地清理疮面与皮肤，加快组织血液循环。3.通过聚维酮碘敷料可以有效治疗老年患者压疮，甲壳胺则可有效治愈溃疡期压疮，其他类型的压疮也可采用不同的西药进行治疗。4.由于压疮多发生与长期卧床患者，因而及时的心理护理也变得尤为重要，通过心理辅导配合物理及药物治理，这样就会产生更好的治疗效果。
3.总结
综上所述，压疮是在长期卧床患者局部所受的压力。剪切力、摩擦力以及患者的浸渍，活动度、营养、感觉能力、温度、年龄、身体健康状态等多种因素的共同影响下产生的，压疮不仅会加长患者的康复周期，还会造成巨大的痛苦，因此压疮也是护理工作亟待解决的顽疾。近些年，在压疮的治疗与护理中采取了物理治疗、中药治疗，西药治疗、心理护理以及健康教育等方式对压疮进行了有效的预防与治疗，从而加快了患者的康复进程，提高了患者的生活质量，也提升了护理水平。
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[4]李秀峰.压疮的护理进展[J].中华临床医药与护理，2005，7（7）：78-79.
压疮预防及护理 篇4
资料与方法
2013年1-12月收治住院患者312例, 男163例, 女149例;年龄18~86岁, 平均 (45.78±12.54) 岁;体重46~85 kg, 平均 (64.34±11.51) kg;住院时间7~35 d, 平均 (11.32±3.26) d;文化程度包括本科22例, 大专45例, 高中108例, 初中112例, 小学25例。2014年1-12月收治住院患者335例, 男180例, 女155例;年龄20~84岁, 平均 (45.35±12.43) 岁;体重45~87 kg, 平均 (64.22±11.63) kg;住院时间7~33 d, 平均 (11.48±3.15) d;文化程度包括本科25例, 大专52例, 高中114例、初中116例, 小学28例。对2013年和2014年患者的一般资料进行统计学分析, 发现其在性别、年龄、体重、住院时间、文化程度等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
护理方法: (1) 2013年1-12月对本科室住院患者实施常规护理干预, 遵医嘱给予药物治疗, 严密观察病情变化, 发现异常情况及时汇报。对Ⅰ期压疮者定期翻身, 避免局部过度受压, 采用湿热敷、红外线照射等物理方法处理。Ⅱ期压疮者小水疱未破时减少摩擦, 防止破裂。大水疱采用注射器抽出液体, 局部消毒后以无菌敷料包扎。Ⅲ期压疮清洁创面, 促进愈合。Ⅳ期压疮去除坏死组织, 遵医嘱应用抗生素。 (2) 自2014年1月起对本科住院患者实施压疮预防性护理干预, 患者入院时采用Braden量表评估发生压疮的危险性。感觉:完全受限计1分, 非常受限计2分, 轻度受限计3分, 未受限计4分。潮湿:持续潮湿计1分, 十分潮湿计2分, 偶尔潮湿计3分, 很少潮湿计4分。活动:卧床不起计1分, 可以坐椅子计2分, 偶尔步行计3分, 经常步行计4分。移动:完全不能移动计1分, 严重受限计2分, 轻微受限计3分, 无受限计4分。营养:非常差计1分, 可能不足计2分, 适当计3分, 良好计4分。摩擦力和剪切力:有问题计1分, 有潜在问题计2分, 无明显问题计3分。总分>18分者为极低危, 16~18分为低危, 14~15分为中危, 12~13分为高危, <12分为极高危。根据评估结果制定严格的预防压疮的护理措施。向患者及其陪护人员讲解发生压疮的风险、防护知识, 使其正确认识压疮的危害性, 积极主动地配合护理工作。指导患者在身体条件许可的前提下早活动、勤翻身、勤擦洗, 减少局部受压和摩擦, 保持皮肤清洁干燥。 (3) 建立床头翻身记录卡, 高危患者每2 h翻身、抬臀1次, 避免粗暴拖拽动作, 如实记录翻身时间、卧位、受压部位皮肤有无异常。严格执行交接班制度, 将Braden评分<16分的中危以上患者作为重点观察对象。定时观察患者皮肤是否干燥, 床单是否清洁、干燥、平整, 有无受压部位红肿、水疱等异常情况。对大小便失禁、呕吐者及时擦洗干净, 避免使用破损的便盆。出汗量大者每日擦洗身体, 涂抹爽身粉, 受压的骨突部位涂抹凡士林。高危患者建议使用电动充气式气垫床, 以降低皮肤与床垫之间的剪切力, 并起到全身按摩作用。骨突处垫软枕, 使患者保持相对舒适的卧位。 (4) 加强饮食指导, 嘱患者多进食高热量、高蛋白、高维生素饮食, 以改善全身营养状况, 提高机体抵抗力。进食困难者给予鼻饲饮食, 严重营养不良、低蛋白血症患者遵医嘱给予血浆、全血、复方氨基酸等静脉营养支持, 以促进蛋白质和胶原合成, 增强组织修复能力。 (5) 告知患者及其陪护人员压疮形成后的临床表现, 指导其注意自我观察, 如有异常情况及时报告医护人员。加强观察和巡视, 及时发现问题。对已发生压疮者进行心理疏导, 指导其配合治疗和护理。对Ⅰ期压疮患者受压局部皮肤采用0.5%碘伏溶液涂擦, 增加翻身次数。避免按摩局部皮肤, 以防加重组织缺血。采用湿热敷、红外线照射等物理方法促进局部血液循环。对Ⅱ期压疮患者小水疱采用爽身粉涂抹后敷料包扎;大水疱抽液后无菌敷料包扎。对Ⅲ期压疮清洁创面, 促进愈合。皮肤破溃、但未感染创面采用0.5%碘伏溶液涂擦, 保持创面清洁。浅度溃疡采用无菌生理盐水冲洗创面, 外涂烧伤湿润膏, 加强换药, 每次换药时对创面进行评估。对Ⅳ期压疮每日进行清创换药, 严格执行无菌操作规程。一般采用3%过氧化氢溶液、无菌生理盐水依次清洗创面, 维生素C粉剂撒于创面, 采用频谱治疗仪照射创面, 避免使用烤灯, 以防局部皮肤温度升高导致组织细胞的代谢、需氧量增加, 加重组织缺血症状。合并糖尿病患者创面采用2%胰岛素-生理盐水溶液清洗, 同时注意控制血糖[2]。
统计学方法:所有数据采用SPSS16.0统计软件进行统计分析, 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
压疮发生率:采用χ2检验进行数据统计, 实施压疮预防性护理干预后1年内住院患者压疮发生率明显下降, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
注:与2013年对比, *表示P<0.05。
注:与2013年对比, *表示P<0.05。
护理满意率:采用χ2检验分析进行数据统计, 实施压疮预防性护理干预后1年内住院患者护理满意率明显上升, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
讨论
临床对于压疮的处理以预防为主, 积极评估患者的情况是预防压疮的第一步。因此本研究中实施的预防性护理干预措施在患者刚入院时立即对其进行压疮危险性评估, 并根据评估结果制定相应的预防措施。同时通过健康教育使患者认识到压疮的严重危害, 并掌握正确的预防知识, 使其更好地配合护理工作。骶尾部是最常见的压疮发生部位, 该部位无肌肉附着, 缺乏脂肪保护, 取平卧位时该部位易长时间受压, 坐起时易受摩擦力、剪切力作用, 使局部血液循环障碍而发生压疮。预防性护理干预通过定时帮助患者翻身、抬臀减压, 防止压疮的发生和进展。患者自身条件是压疮发生的高危因素, 体温过高或过低均可影响免疫功能, 导致皮肤抵抗力下降而发生压疮。大小便失禁、出汗后潮湿的皮肤发生软化、抵抗力降低, 皮肤角质层的屏障作用削弱而引起压疮。预防性护理干预通过帮助患者擦洗身体、涂抹爽身粉、保持床单清洁、干燥等措施保持皮肤清洁干燥, 从而降低压疮风险。严重低蛋白血症、营养不良患者机体免疫功能处于低下状态, 过度瘦弱患者皮下脂肪、肌肉组织缺乏, 也易引起压疮。预防性护理干预通过指导患者加强营养, 改善营养不良状态, 可在一定程度上预防压疮。对合并糖尿病患者控制血糖, 防止因血糖过高引起继发性感染。在临床护理工作时注意观察, 以便及时发现早期压疮, 并及时根据压疮分级给予相应的处理, 将压疮对患者造成的危害降至最低。
本研究结果表明, 对住院患者实施压疮预防性护理干预可有效预防压疮的发生风险, 增进护患关系。
参考文献
[1]孙玉红, 郭建玉, 王瑞华.骨科患者压疮的护理体会[J].中国医药指南, 2012, 10 (22) :352-353.
压疮的护理 篇5
一例慢性肾功能衰竭合并坏死溃疡期压疮的护理摘要外伤截瘫合并压疮的患者在临床上比较常见，但慢性肾功能衰竭截瘫患者合并IV度压疮的患者却较少见，通常外伤截瘫患者IV度压疮者，只要通过外科手术就可以恢复，但只要合并慢性肾衰竭就不建议手术，只好内科保守治疗。
压疮是由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。
其病理分期为淤血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期、坏死溃疡期。压疮的预防极为重要，主要以精心护理为基础。不同分期的症状说明：
压疮I期(淤血红润期)：此前为压疮初期，身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。此期如及时去除致病原因，则可阻止压疮的.进一步发展。
压疮II期(炎性浸润期)：红肿部位继续受压，血液循环仍得不到改善，受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃。患者有疼痛感。
压疮III期(浅度溃疡期)：全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡逐渐扩大、破溃，有黄色渗出液，感染后表面有脓液，疼痛感加重。
压疮IV期(坏死溃疡期)：为压疮严重期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，严重者细菌入血造成全身感染，危及生命。
1 临床资料
压疮的蒙医预防护理 篇6
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）09-0473-02
压疮又称褥疮、压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。皮肤压疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。临床表现为受压局部的红斑，麻木，疼痛，破溃，坏死，溃疡。部分因局部感染出现全身症状，甚至败血症。现在的护患矛盾的越发激烈，并且随着患者自我保护意识的增强，压疮的 发生将成未提供符合标准护理和行为的证据，并发生医患纠纷，因此压疮的预防及护理成压疮护理工作中的核心重点之一。
压疮发生的病因
1.长期卧床且体位固定不变，导致身体局部长期受压。常见于昏迷、瘫痪的病人。
2.使用石膏、夹板或绷带的时候，衬垫不当，松紧不适宜，使局部组织长期受压。
3.压疮多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。
临床表现及压疮的分期
压疮好发于受压的骨突部位，如骶尾骨，坐骨结节，股骨粗隆，足外踝及足跟等。这些部位无肌肉覆盖或肌肉菲薄。受压后局部皮肤苍白、灰白或青红色，轻度水肿，境界清楚，自觉有麻木或刺痛感，去除压力后会慢慢好转。如病情持续发展，表皮呈紫黑色，可出现水疱，破溃后形成溃疡。如不及时处理，溃疡浅者达皮下组织，深者可达肌肉、骨或关节，表面有坏疽形成，继发感染者可引起败血症。
I期：淤血红润期 皮损表现为持续性红斑；表现为红肿、热、麻木或者触痛等。此时的皮肤表面完整无破损，解除压力缓解。
II期：炎性浸润期（浅表性溃疡）表皮和/或真皮受累；表现为粉红色或紫红色，触摸时皮下有硬节或有水泡已形成。当水泡破溃后，皮肤受累部位潮湿红润的创面，患者有疼痛感。
III期：浅溃疡期 溃疡深及皮下脂肪；临床轻者表皮水泡扩大；破溃后创面处流黄色渗出液，创面有脓性分泌物覆盖浅层的组织坏死；真皮层组织感染，患者疼痛加剧。
IV期：深溃疡 深及肌肉、骨、肌腱或关节腔。重者坏死组织发黑，脓性分泌物覆盖增多；脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。
蒙医护理要点
1.生活起居护理 病室经常根据患者的病情通风换气，为患者提供安静舒适的治疗环境；病室温服一般以18-22℃为宜，相对湿度以50%-60%为宜，嘱患者按时就寝，不可劳累。监督并做好督促作用。
2.情志护理 一旦发生压疮，患者长期卧床，失去生活的自理能力，易产生抑郁、忧虑、恐惧心理，害怕家属嫌烦、嫌脏，放弃对自己的治疗。因此，对患者要耐心、周到、关心、体贴，同时多与患者交谈，帮助患者树立战胜疾病的信心。
3. 营养支持 营养不良既是压疮形成的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主要原因。因此，对易发生压疮的病人，在病情许可下给予适当的饮食调整，温和以高蛋白、高维生素饮食为主。蛋白质可维持人体组织的生长、更新和修复，如瘦肉、鱼类、乳类、蛋类、豆类等，维生素可增强机体的抵抗力并利于压疮的愈合，如新鲜蔬菜、水果、动物肝脏等。
4.局部护理：
4.1 I期：淤血红润期 ：
4.1.1.首先应及时解除压力，勤翻身；要将床单平整，洁净。每2小时给患者翻身一次，避免拖拉；对经常受压部位勤按摩，也可在受压部垫海绵垫，气圈或软枕等以减轻压力。
4.1.2用45%酒精倒于手心以手掌大小鱼际紧贴病人的皮肤环形按摩，注意压力要由轻到重，再由重到轻；每次局部按摩5-10分钟即可。
4.1.3最后皮肤干燥者用红外线照射绵羊尾油烤化出绵羊尾油时将油用手涂抹压红或者干燥处（生的绵羊尾巴油滋养效果非常好，渗透，吸收，消炎，排毒保湿滋润功效。它具有品质的天然防晒，防冻，止痒，消肿的作用）
4.2 II期：炎性浸润期（浅表性溃疡）
4.2.1首先疮有小水疱形成者，不做处理，注意保护好，不要弄破，按时翻身即可。如疮有大的水泡在无菌操下用5毫升注射器抽取水疱。
4.2.2其次用0.2%碘伏消毒创面周围皮肤，再用生理盐水清创面。
4.2.3再次用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量5～6L/分，每次15分钟，2--3次/日（提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合）。
4.2.4再用龙胆紫（俗名即紫药水）涂于压疮创面，等晾干。
4.2.5最后用红外线照射绵羊尾油烤化出的绵羊尾油时将油用棉签涂抹创面，创口敷料覆盖创面，消毒换药2--3次/日，直至创面干燥结痂。
4.2.6最后将红外线照射20-30分钟/次/日。
4.3Ⅲ期压疮：浅溃疡期（深溃疡）
4.3.1此时应解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促其愈合。根据伤口情况，按外科换药法给予相应处理。常用生理盐水、3%过氧化氢等溶液冲洗创面，去除坏死组织，再外敷抗生素（根据创面细菌培养和药物敏感试验结果选用）。
4.3.2次用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量5～6L/分，每次15分钟，2--3次/日（提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合）。
4.3.3再用龙胆紫（俗名即紫药水）涂于压疮创面，等晾干。
4.3.4再次用红外线照射绵羊尾油烤化出的绵羊尾油时将油用棉签涂抹创面，创口敷料覆盖创面，消毒换药2--3次/日。
4.3.5最后将红外线照射20-30分钟/次/日。
5.功能锻炼 早期进行肢体功能锻炼及全身关节的主动、被动运动，可有效预防关节肌肉废用综合征的发生。同时可促进局部及全身血液循环，减少局部组织长期受压，对防治压疮和提高病人生活质量都具有重要意义。功能锻炼最主要是突出"早"和"量力而行"及正确的运动方法，肢体要保持功能位。
6. 压疮预防教育
为了防止发生压疮应当做好预防工作，而预防工作主要是在
于护理人员解除其发生的原因与机制，因此护士要做好预防工作
是必要的。
1.床铺要松软平整，尽可能地经常改换卧床患者的体位，
帮助患者翻身，一般每2～3小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次，最长不超过4小时。翻身动作要轻柔，避免推、拖、拉等，以防止擦伤皮肤；同时做好安全工作。
2.经常检查患者骨骼突出处以及受压部位，定期按摩全或
受压处，按摩时自上而下，压力由轻到重，再由重到轻，切勿擦伤皮肤。受压局部要垫气圈、棉圈、海绵垫等。
3.卧床患者使用便盆時应协助病人抬高臀部，防止局部皮
肤擦伤，同时臀部与便器间应垫软纸、海绵或海绵垫，注意不可推、拖、拉以免损伤皮肤。
4.鼓励病人进食，保证充足的营养。饮食要有足够的蛋白
质、维生素和热量，并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量的水果和蔬菜。
5.大小便失禁的患者要及时更换其尿垫，注意保持皮肤和
压疮的预防与护理 篇7
1 临床资料
1.1 一般资料
压疮病人11例, 男7例, 女4例, 年龄17岁～76岁;均有不同程度的活动限制和困难, 大小便失禁2例, 均为清醒病人, 压疮平均面积为40 mm×50 mm;淤血红润期3例, 炎性浸润期4例, 溃疡坏死期4例;3例有纱布覆盖外, 其余均未作任何处理。
1.2 方法
11例病人, 4例愿意住院治疗, 7例自愿在家疗养, 医护人员耐心地对家属进行压疮预防、护理要点的讲解、示范 (换药由护士操作) 。
1.3 结果
住院治疗的平均为3周, 家庭护理的平均好转时间为4周, 通过随访了解, 家庭护理措施落实完好, 无一例继发感染。
2 压疮发生的原因及表现
2.1 压疮发生的原因
①压力因素:常是几种力量联合作用所致, 垂直压力是引起压疮的主要原因。摩擦力是指皮肤可受到床单表面逆行阻力的摩擦, 如皮肤擦伤后易受到汗液、尿液、粪便浸渍污染, 易发生压疮。剪切力是两层组织相邻表面间的滑行, 产生进行性的相对移位引起, 是摩擦力和压力相加而成, 致皮肤血液循环障碍引起。 ②潮湿刺激:皮肤受到汗、尿液、渗出物、引流液等的刺激而变得潮湿, 出现皮肤溃烂改变, 致皮肤角质层保护降低, 皮肤组织破溃、感染, 而发生压疮。③固定不当:如石膏绷带、夹板固定时, 衬垫不妥当, 松紧不适宜, 致局部血液循环不良。④营养不良:营养的摄入不足, 致使营养差, 出现蛋白质合成减少, 血红蛋白<100 g/L, 白蛋白<25 g/L, 皮下脂肪减少, 肌肉萎缩, 受压后骨隆突处缺乏脂肪保护, 引起血液循环障碍。
2.2 压疮的分期
①淤血红润期:表现为红、肿、热、麻木或有触痛。②炎性浸润期:局部呈紫红色, 皮下产生硬结, 表皮水疱形成, 具有痛感。③溃疡形成期:水疱破溃, 真皮创面有黄色分泌物, 感染后脓液渗出, 浅层组织坏死形成溃疡, 疼痛加剧。④坏死溃疡期为压疮严重期, 坏死组织侵入真皮下层及肌层, 组织发黑, 脓液分泌物增多有臭味, 感染向深部发展, 可达骨骼, 甚至引起败血症。
3 压疮的预防及护理
3.1 避免局部组织长期受压
①定期翻身, 减轻组织压力, 间隔时间1 h～2 h, 建立翻身记录卡, 鼓励或协助病人翻身, 避免拖、拉、推等动作;②保护骨隆突处和支持身体空隙处, 可以铺气垫床、垫软枕或空心棉垫等, 使肢体处于功能位;③避免摩擦力和剪切力, 防止病人身体的滑动, 支被架支撑被子防止摩擦等;④确使用石膏、夹板、绷带等, 密切观察, 适当调节, 防止制动造成局部血液循环不良和损伤。
3.2 避免潮湿及摩擦的刺激
①保持皮肤的清洁、干燥, 床铺内衣的清洁、干燥、无异味。②不可使用破损的便器, 防止擦伤皮肤, 及时清洁会阴部。
3.3 促进局部组织血液循环
温水擦浴、擦背、湿热毛巾按摩, 手法按摩, 电动按摩等。
3.4 增加营养的摄入
增加蛋白质, 纠正负氮平衡, 有助于伤口的愈合, 在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食。
4 压疮的护理
4.1 淤血红润期
防止局部继续受压, 增加翻身次数, 局部皮肤用透明贴或减压贴保护。
4.2 炎性浸润期
在无菌操作下抽取水疱内的液体, 局部红外线照射每日2次, 每次15 min, 用无菌透明贴覆盖或新鲜鸡蛋内膜覆盖保护局部防止感染。
4.3 溃疡期
彻底清创, 3%过氧化氢反复冲洗, 剪去坏死组织, 用鸡蛋内膜贴于创面, 因内膜含有溶菌酶, 能分解异种生物细胞壁杀死细菌, 破坏入侵细菌的作用, 同时含有蛋白质, 能在创面表层形成无色薄膜覆盖创面, 防止污染和刺激, 减轻疼痛, 促进炎症的局限化, 具有明显的收敛作用。方法:将其与创面大小合适的内膜平整紧贴于创面, 用无菌敷料覆盖, 1 d～2 d更换1次, 直到创面愈合, 如感染明显, 根据局部分泌物的培养及药敏试验用抗生素控制感染, 肉芽生长不良时, 用葡萄糖 纱布湿敷, 若生长过快, 用浓氯化钠湿敷等, 同时监测血生化中蛋白质的含量以调整营养支持维持体内酸碱平衡。
压疮护理研究进展 篇8
1 压疮概念的形成
它由初始的褥疮引深到现在的压疮, 这一转变为我们的护理举措提供了科学的理论依据, 是预防压疮发生的前提。
1.1 褥疮一词于1590年开始使用, 其拉丁文意思为“躺下”, 中医称为“席疮”它的发生与长期卧床紧密地联系在一起, 也就是皮肤受压则形成褥疮[1], 是局部软组织持续受压、软组织细胞缺血、缺氧、坏死而致皮肤缺损, 由肉眼可见的皮肤受损开始。
1.2 压疮是因长时间压迫所致的皮肤、皮下组织和肌肉损害[2], 它的损害由深而浅的发展, 从深部肌肉经皮下脂肪至真皮、皮肤及毛发, 也就说明了, 它不仅是皮肤受损开始, 往往仅此而忽略早期的护理。
1.3压疮又称压力性溃疡, 随着基础医学的不断深入, 把压疮的病因归纳为:压力、剪切力、摩损力和潮湿, 并认为外压力性因素如感觉丧失、营养不良、组织灌注不足、年龄、体质、精神因素, 均是压疮易患因素[3]。把压疮生理、病理等因素结合起来, 使我们对压疮的评估、预防和护理有了新启迪。
2 压疮的分期
由原来的四期分为现在的六期, 对压疮的评估使我们的护理措施更细、更实、更全面奠定了基础, 为临床护理提供有证可循的实践方案, 符合临床特点。
Ⅰ期淤血红润, Ⅱ期炎性浸润, Ⅲ期浅度溃疡, Ⅳ期坏死溃疡, 与教材是相吻合的, 2007年美国国家压疮专家组 (NPUAP) 将压疮的分期更新为六期, 这样的分期更加精确、清楚、实用。
Ⅴ期:难以分期。指全层伤口, 失去全层皮肤组织, 溃疡的底部腐痂或痂皮覆盖无法确定其深度, 只有腐痂或痂皮充分去除, 暴露出创面底部, 才能确定真正的深度和分期。
Ⅵ期:可疑深部组织损伤期。组织损伤可凝深度:指皮下软组织受到压力和剪切力的损害, 局部皮肤完整, 但可出现颜色改变, 如紫色或褐色或导致充血性压疮与周围组织比较, 这些受损的软组织可能有疼痛、硬块、糜烂松软、较冷、较热, 他需要完成或清创后才能准确分期。
3 危险因素的评估
为了科学的评估患者发生压疮的危险性, 我们采用了信效度较好的评估工具———Braden量表, 它有较好的灵敏度 (83~100%) 和特异度 (64~77%) , 阳性预测量是40%。主要评估方向是意识感觉、活动、湿度、营养、剪切力和摩擦力, 几个方面对压疮的发生危险进行评估, 总分为6~23分, 得分越低, 压疮发生的危险因素越高。按量表所得分值可将患者划分为无危险因素者、有危险因素者、高危险因素者, 根据预测量分后可以按级别进行巡回和护理, 有重点地利用护士资源, 来预防压疮的发生, 把精力放在要进行护理干预的患者。
4 护理
一是预防, 二是治疗, 预防压疮的发生是我们的目标, 方向是主动积极的态度, 而治疗是不良后果的补救。因此, 我们在预防的举措中强调学习并采用一些新的服务观念。
4.1 预防
4.1.1 定时翻身翻身时避免拖、拉、推, 用力要协调, 以免产生摩擦力和剪切力, 翻身以90°侧卧改为侧卧30°, 以枕头支撑相关点, 床头抬高45°改为30°[4], 要角度小, 时间短, 这样可以避免自身压力影响而加重压疮的形成。
4.1.2 预防压疮Ⅰ、Ⅱ期常规采用红花酒精按摩骨突处再用烤灯, 而现在不主张按摩, 因为红斑是保护性反射, 解除压力后自行恢复, 按摩反会加重局部的损伤[5], 摩擦还可以使局部升温, 温度升高1℃, 能加快组织代谢, 增加10%的氧需要量, 使组织缺氧, 增加压疮的易感性[6]。
4.1.3 压疮的高危人群是我们预防压疮的重中之重, 对下列对象拟早制订预防护理计划: (1) 70岁以上的老年人Barbenal等管理, 发病率达71%; (2) 慢性消耗性疾病患者, 是一般病人的3倍; (3) 骨科病人及脊柱损伤, 骨骼隆突骨折损伤及手术病人; (4) 肥胖型体重>75kg; (5) 长期高烧; (6) 病情危重、大小便失禁; (7) 营养失调、消瘦; (8) 有陈旧性压疮者早期预防干预, 可避免压疮的发生; (9) 临终关怀患者。
4.2 压疮的治疗要求在家带来的压疮要积极治疗, 不允许扩大, 新的治疗举措不再是单纯的换药, 首先要消除坏死组织, 根据创面使用综合性治疗。
4.2.1 根据创面选择合适的敷料有水凝胶、薄膜、藻酸盐类、多聚件泡沫。
4.2.2 根据创面选择合适的药物双氧水和德莫林气雾剂, 治疗Ⅲ、Ⅳ期压疮, 胶质氧氟沙星凝胶治疗Ⅱ、Ⅲ期, 中碱性成纤维细胞生长因子 (BFGF) 治疗, 治疗老年糖尿病引起的压疮。
4.2.3 局部物理疗法电磁疗法、照光、氧疗。
4..2.4中西药结合治疗清热解毒、活血化瘀, 祛腐生肌。
4.2.5 全身治疗抗生素预防感染, 营养支持, 增强机体抵抗力。
4.3 换药的时间是上午8:00-12:00, 此时皮肤的机能和活动达到高峰, 对刺激的接受能力提高, 抵抗力强。
4.4 保持床单的清洁、干燥、平坦, 定时更换, 有约束带石膏固定患者要多巡视, 必要时使用气垫、体位垫、气圈, 密切观察末梢血液循环。
4.5 要做到五勤勤擦洗、勤翻身、勤按摩、勤整理、勤更换。
5 体会
通过几年来我们对压疮的研究, 借鉴国内外经验, 我们体会压疮的预防和护理是摆在每名护士和管理者面前的一大难题, 特别是杜绝压疮的发生, 护士得狠下功夫进行研究、探索、总结。只有从病人入院的第一时间段, 对发生压疮的评估, 利用评估表把病人进行归类, 实行压疮预防干预, 加强护理, 把压疮发生率降为0, 一旦发生压疮或者由家带来医院压疮患者, 我们均以科学的方法进行治疗干预。由于我们抓住了细节护理、环节护理, 并加强督查力度, 奖惩分明, 并强调责任追究, 与考核、考评、晋升等挂钩, 从而加强了护士的责任心、使命感。因此从2008~2010年未发生1例压疮, 受到了各级领导的表扬和认可。压疮是全球护理人员关注的重点, 我们还待进一步学习新技术, 且理论与实践相结合, 来共同攻克这一护理难题, 为实施优质护理服务示范工程献计献策。
参考文献
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[5]王泠.压疮的管理 (二) [J].中国护理管理, 2006, 6 (2) :62-64.
压疮护理的新进展 篇9
1 压疮的形成
1.1 皮肤的结构与功能
皮肤由外向内依次为表皮、真皮和皮下组织。作为人体免疫系统的第一道防线, 其功能包括屏障功能、吸收功能、感觉功能、分泌和排泄功能、体温调节功能、代谢功能、免疫功能。当压疮产生后, 皮肤屏障被破坏, 会引起局部甚至全身感染以及代谢紊乱, 给病人带来更大的痛苦。
1.2 压疮易感因素
老年、营养不良、长期卧床、强迫卧位和潮湿等是压疮发生的易感因素。压力、剪切力、摩擦力是引起压疮的主因。
2 压疮的预防
过去认为压疮是可防可治, 故各级医院对压疮的发生制订了严格的控制方案, 力图消除压疮。但国外的观点认为:压疮大多是可以预防, 但不是全部。现在国内接受了难免压疮的概念, 从而对这类病人进行更加严密的皮肤护理。难免压疮是指虽经精心护理, 但因病人的一些自身条件 (如严重水肿、恶病质、有医嘱禁翻身等) , 还是难免要发生的压疮[2]。压疮的预防, 现在认为并不仅仅是指预防新发压疮, 更为重要的是在于预防压疮的进一步发展和恶化。运用护理程序的方法预防压疮, 对入院病人进行Braden或Norton评分, 判断是否需要皮肤护理或是难免压疮的上报。针对个体特点做出皮肤护理计划并落实, 及时解除压疮的易感因素, 如补充营养、使用气垫床、定时翻身、局部悬空、翻身时避免损伤皮肤、保持皮肤清洁干燥等。最后定期进行效果评价。
3 压疮治疗
3.1 局部清创
彻底的局部清创和引流对于Ⅱ级、Ⅲ级压疮的愈合非常重要。Ⅱ级压疮形成多个大小不一的水疱, 水疱应在破溃前进行处理, 方法是消毒后穿刺抽出渗液, 后以敷料覆盖。Ⅲ级压疮的病灶分为干燥和湿润两种, 对于前者, 应切除坏死组织直到见到正常组织;对于后者, 应进行多间隙引流, 将渗液全部引出并定期更换敷料。
3.2 局部药物外用
在清创后, 根据创面选择合适的药物外敷。伤口无感染常用止血、生长因子、营养物质等药物外敷。可用生肌玉红膏外敷、金因肽外喷、压疮散外用等方法。复方七叶莲液治疗适合各度压疮。配方:七叶莲根须、八角枫根、 海风藤茎叶等混合置入75%乙醇中浸泡。方法:用棉球蘸取浸泡液涂擦病人皮肤发生红肿或溃烂的病灶, 每天3次。涂药后红肿出现干皱时间为2 min~3 min, 消失时间为3 d~4 d, 溃烂病灶出现结痂时间较短, 多数为4 d~5 d, 痊愈为 15 d~20 d[3]。
伤口如有感染, 则可选用庆大霉素加白糖。烤灯联合庆大霉素加白糖生肌膏治疗Ⅲ 期压疮取得较好的临床效果, 除与消炎、 改善局部微循环障碍有关外, 还可能与改善血液微循环障碍后, 增强毛细血管通透性、 促使大量单核细胞涌向疮面、分化成巨噬细胞、清除坏死组织有关[4]。除此之外还有痔疮膏联合西瓜霜喷剂, 西瓜霜不仅有清热解毒、祛腐排脓、消肿止痛之效, 且含有人体所需的多种微量元素及氨基酸, 又有较广的抗菌、抑菌作用, 二者合用增强抗菌消炎、祛腐生肌作用, 可有效控制感染, 减少创面渗出物 , 促进创面愈合, 明显缩短疗程, 提高治愈率, 方法简便, 价格低廉[5]。
3.3 敷料的选用
伤口愈合分湿性愈合和干性愈合。在湿性愈合理论提出之前, 对于伤口的护理倾向于保持创面干燥无渗液, 及时以纱布或棉垫换药等。有研究发现, 愈合过程中的创面浅层有内源性表皮生长因子, 可加快细胞分裂, 增加细胞迁移, 加速创面愈合, 渗出液中还含有多种酶, 它可促使坏死组织的溶解、吸收, 进一步加速创面的愈合[6]。湿性愈合理论的提出对于压疮的护理产生了很大的影响[7]。一系列新型敷料和换药方式在这一理论的指导下诞生。
康惠尔溃疡贴是一种新型的水胶体敷料, 主要成分是羧甲基纤维素钠, 具有强吸收液体的能力, 吸收液体后形成凝胶, 可清除创面坏死组织, 保持创面湿度;表层为聚氨基甲酸二酯半透膜, 允许氧气和水蒸气通过, 不仅具有较好的透气性还能阻止水分和微生物侵入[8,9], 是无感染压疮护理的首选。覆盖时要注意疮面保持无菌, 并且选择合适大小, 不可将大尺寸溃疡贴剪开后贴于小的疮面, 因内面的水胶层是保护皮肤最重要的一层, 剪开后将会破坏这一层从而失去作用。
外科换药技术在感染性压疮中应用广泛。湿润烧伤膏纱条填塞溃疡腔, 覆盖全部创面, 外面再以无菌医用敷料薄膜固定, 根据病情, 每天及时换药, 清除坏死组织, 这样有利于肉芽组织生长, 可4 h~6 h换药1次, 以后随病情好转而减少, 直至创面修复、上皮再生[10]。
4 小结
压疮不仅给病人增加痛苦, 增加医疗费用和住院时间, 继发感染可能产生全身症状而危及生命。个体化的皮肤护理和护理程序是指导压疮护理工作的重要依据, 根据压疮的状况选择合适的护理方案, 将有助于压疮护理工作的顺利实现。
摘要：阐述压疮的形成和难免压疮的护理理念, 综述压疮护理的最新进展, 包括湿润愈合理论在压疮护理中的应用以及多种药物在压疮治疗中的应用等。
关键词：压疮,护理,难免压疮,湿性愈合
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压疮防治的护理进展 篇10
关键词：压疮,影响因素,预防治疗
长期卧床、昏迷、老年、坐轮椅或者截肢患者是诱发压疮的常见群体,该种病症为无痛、边缘干燥、呈现出火山口或者圆形轮廓,出现在患者臀部、骶、髂部等一些骨隆突出的区域。压疮有较长的愈合期,并容易诱发患者出现感染,恶化时会加重家属以及患者的经济和精神负担[1]。因此,在临床护理工作中要能够实施正确的治疗和护理,降低患者出现压疮的可能性。
1诱发压疮的危险因素
1.1剪切力:剪切力表示互相接触的两个物体在相反方向进行平行运动出现的力量,根据相关报道来分析,剪切力一般出现在人体皮肤深层,诱发其组织出现相对移位现象,从而切断人体大区域的血供,相比于垂直方向承受更大的压力。当患者床位太高、身体在轮椅前倾时,会使坐骨或者骶骨结节受到一定的剪切力影响,从而诱发压疮现象。当这种剪切力超过30 min时可能会对人体深部组织造成一定的损害。
1.2压力:压力诱发的压疮和人体受压时间存在直接的联系,人体正常皮肤毛细血管承受的压力为3 k Pa左右,在持续4 h承受4.5 k Pa左右或者压力变化明显的状况下,即使其承受25 k Pa左右的压力,也不会让其组织出现改变。但是,当患者持续承受2 h的9.3 k Pa压力时,就可能诱发其细胞出现变化、组织受到损伤。这就表示每间隔时间之后就要能够降低人体受到压力。
1.3局部潮湿:局部潮湿也可能诱发压疮形象,例如受到各种主观或者客观因素的影响,在出汗、大小便失禁、渗出液的影响下诱发的皮肤潮湿现象可能会让人体抵抗力逐渐降低、造成皮肤软化等现象,这就让细胞繁殖更加活跃。根据相关报道来分析,失禁患者出现的压疮概率要远远高于普通患者。
1.4其他因素:类似于低蛋白血症、营养不良、昏迷、高度水肿、护理不周、瘫痪、使用支架、年老体弱等现象都可能诱发患者出现压疮现象[2]。低蛋白血症也是诱发人体出现压疮、难以愈合的一个独立危险因素,当血清白蛋白指数低于35 g/L时,人体出现压疮的可能性是常人的5倍。
2压疮的预防以及治疗、护理措施
2.1压疮的预防措施:(1)减轻压力:首先,可以通过更换患者的体位来降低压力,压力作为造成人体出现压疮的主要原因之一,所以,要能够定时对患者进行翻身,降低受压部位受到的压力。目前临床护理工作中已经开始重视对患者进行体位变换,间隔1~2 h对患者进行一次翻身,这是预防压疮较为简单的一种方法。根据相关资料来分析,患者选择30°侧卧位,在其背部垫上镇枕头,能够让其承受的压力分散在其臀大肌或者软枕之上,从而有效地避开粗隆部位的骨隆突处,减少其出现压疮的现象[3]。对于存在强迫体位、禁忌翻身的患者,可以引导患者家属或者医护人员本身使用双手插住患者臀下部位或者背部,悬空10~20 min,从而让其局部能够实现减压透气,避免压疮的出现。(2)保持患者皮肤干燥清洁:对于容易出汗、分泌物较多、大小便失禁的患者要能够及时进行擦洗,对于大小便失禁患者要能留置导尿管,还要保持其床单达到干燥、清洁、无褶皱、平整的要求,避免患者直接躺卧在塑料布或者橡胶单上,减少皮肤受到的摩擦或者潮湿刺激,降低其出现压疮的现象。(3)改善患者营养状况:营养不良是诱发患者出现压疮的一个显著内因,这可能会导致患者免疫力不断下降,增加其受到感染的概率,延迟其创面愈合的时间。蛋白质作为集体组织修复需要的一种物质,维生素可能促进患者创口实现愈合[4]。所以,恶病质、长期卧床、病重患者要能够强化营养,结合病情食用高维生素、高热量、高蛋白的膳食,必要状况下还需要补充一些高营养物资,纠正其出现低蛋白血症、贫血的现象,从而强化人体的机体抵抗力。
2.2压疮的治疗和护理分析:(1)氧疗法:高压氧或者局部氧在治疗压疮患者时能够产生显著的效果。氧气能够增加患者局部毛细血管氧含量,让其受损的细胞逐渐恢复,还能够让人体的蛋白组织或者脂肪组织出现液化现象,保证压疮逐渐实现愈合。(2)物理疗法:物理疗法包括红外线照射或者高频电疗能够让患者血液循环得到促进,从根本上强化其局部抵抗力。(3)中西药物治疗:通过中药局部外用进行治疗能够达到解毒生肌、活血化瘀、实现创面快速愈合等效果。西药中的抗生素或者消毒剂在临床治疗中的运用能够促进患者创面实现快速愈合、消除各种血瘀现象。例如使用珍珠膏来涂抹患者的创面能够减少对新生肉芽产生的刺激作用,保证组织实现再生。
3结语
做好压疮防治护理工作对于保证患者身体健康有着积极的作用,首先要能够对其实施系统的心理护理,并向患者讲解怎样降低其剪切力的出现,避免诱发各种压疮危险现象[5]。还要能够做好营养支持,给予一定的高热量、高蛋白、高纤维素、高维生素等容易消化的饮食,增加患者机体的抵抗力,保证其组织尽快得到修复,这也是消除压疮护理过程中出现的各种安全隐患的主要措施。总之,医护人员要能够连同患者家属做好相关护理工作,降低长期卧床、截肢、行动不便患者出现压疮的概率,提升其生活质量。
参考文献
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