《伤寒论》

《伤寒论》（精选十篇）

《伤寒论》 篇1

1 在辨证分析中灵活运用阴阳分析之法

阴阳源於中国古代的哲学思想, 是对自然界相互关联的某些事物或现象对立双方的概括, 即含有对立统一的内涵。阴和阳, 既可以代表两个相互对立的事物或势力, 又可以代表和用以分析同一事物内部所存在的相互对立的两个方面。《伤寒论》在辨证中灵活运用了阴阳分析之法, 是为全书一条主线。仲景以阴阳区分疾病的两种类型, 是执简驭繁的科学方法, 也是辨证的主要纲领。正如《素问·阴阳应象大论》所说:“善诊者, 察色按脉, 先别阴阳。”在阴阳总纲下又贯以表里寒热虚实, 此六者皆同乎阴阳有其对立统一的关系。原文第7条“病有发热恶寒者, 发于阳也;无热恶寒者, 发于阴也”即以热之有无作为区分疾病属性的重要标志。仲景于三阴三阳“病”中又分多种具体病和证, 意在区别对待, 恰当治疗。如三阳病多发热, 病情呈亢奋状态, 阳气盛, 故多实证热证, 可概之为阳证;三阴病多无热恶寒, 病情呈衰弱状态, 正气衰, 无力抗邪故多虚证寒证, 可概之为阴证。这种分类方法使错综复杂的疾病获得了系统与条理。然而阴阳概念当以动态变化去理解而不可机械对待。当知阴阳中又有阴阳, 阴阳中又有寒热表里虚实, 寒热表里虚实中又各有阴阳。表里以部位性质而言, 虚实以邪正盛衰而言, 寒热以疾病性质而言, 六者皆统于阴阳之中, 其实质在于说明凡病皆有两重性。诸如太阳病既有表虚的中风证, 也有表实的伤寒证;太阴病既有虚寒下利证, 又有“脾家实”腐秽当去的暴烦下利证;少阴病既有寒化的四逆汤证, 又有热化的黄连阿胶汤证。表里寒热虚实是分析六“病”的基础, 任何病或证不论以什么形式出现, 最终归结点不属阴便属阳, 所以阴阳又概括了疾病部位的表里深浅、性质的寒热虚实[1]。

2 在复杂疾病中根据矛盾主次确立治法

外感疾病往往见于多种矛盾的交织, 诸如表里同病、虚实互见等。《伤寒论》体现了仲景能于复杂疾病中根据证情确立正确治法, 无不蕴涵具体问题具体分析灵活变通的思想。比如表里同病之际, 仲景能斟酌表里证轻重缓急, 确立先表后里或先里后表以及表里同治的治法。先表后里为其常, 一般表解方可治里, 以防外邪内陷导致变证。如桃核承气汤证兼表证、大黄黄连泻心汤证兼表证、白虎汤证兼表证。但当里证为急为重, 表证为次时, 又当治里为先, 此为变法。里虚寒者, 虽有表证亦当温中补虚或回阳救逆为先。只有阳气复正气充, 方可赢得驱邪外出的时机, 此先里后表已成定局之法。372条“下利腹胀满”属脾阳衰微寒凝气滞, 虚寒已占主导地位, 故虽“身体疼痛”亦当用四逆汤先温其里, 俟阳气复, 表邪或可自解, 即使尚有表证未尽, 再以桂枝汤则无发汗伤阳之虞。里证属实者如124条, 鉴于少腹硬满疼痛、其人发狂等里证为急重, 纵然表证仍在, 亦用抵当汤主之。也有些证情纯于解表则里证不去, 纯于治里外邪又不解, 即采用表里同治。如“伤寒表不解, 心下有水气”证, 以小青龙汤治之;表寒兼有内热不汗出而烦躁证, 大青龙汤主之, 是其实例。总之, 表里并存之证权衡缓急主次而治之。再如扶正与祛邪法的运用, 疾病发生发展预后无不取决于邪正力量之对比。正邪相争必有胜负。正虚邪可乘, 邪实易损正, 张仲景确立治则不外扶正与祛邪。三阳病多祛邪, 诸如麻黄汤之汗, 白虎汤之清;三阴病则多扶正, 诸如四逆理中之属。扶正祛邪虽截然不同, 然正胜则邪却, 邪去正自安, 实又为辨证的统一。且仲景非将二者等量齐观, 处处突出重视正气的治疗学思想。论中112方扶正者约三分之二, 仅回阳救逆健脾者就有20多方, 足见仲景重在扶正。即使祛邪也谨防伤正, 用攻伐之剂再三强调中病即止, 切勿药过病所徒伤正气。如小承气汤“若更衣者勿服之”, 瓜蒂散“得快吐, 乃止”。谈禁忌更注意体质差异。如“凡用栀子汤, 病人旧微溏者, 不可与服之”等, 再如峻汗之品对表实无汗者虽有一汗获捷之效, 然虑其损阴伤阳之弊, 强调津亏血虚、阳虚里寒者即便有风寒外袭亦不可贸然单用, 故将“汗家”、“淋家”、“亡血家”、“衄家”、“咽喉干燥者”皆列禁用之中[2,3]。

3 在选方用药中的原则性与灵活性

《伤寒论》辨证从大处着眼, 从小处着手, 从常规外着眼, 从异变点入手, 论证及法, 论方及药, 丝丝相扣, 处处体现了立法处方的原则性与灵活性, “常法”与“变法”的辨证关系。一是选方用药主方对证、主药对症。如太阳病虽以“脉浮, 头项强痛而恶寒”为特征, 但因病机不同, 却可分为表证和里证两大类型。同为表证, 却原则性分为中风与伤寒两种不同证型, 中风证宜选用“桂枝汤”, 伤寒证宜采用“麻黄汤”, 而两者的区别要点是“有汗”或“无汗”, 两证楚河汉界。同为里证, 又因邪入脏腑之不同, 分为邪入膀胱的“蓄水证”和邪入下焦的“蓄血证”, 而蓄水证宜“五苓散”主之, “蓄血证”就要采用“桃核承气汤”之类, 两病泾渭分明。二是药物加减随证而施, 灵活多变。以太阳中风证为例, 头痛发热, 汗出恶风, 脉浮缓, 是中风正证, 用桂枝汤是常法。然而, 人体有强弱之分, 偏阳盛、偏阴虚之别, 如果仅以桂枝汤一法则会误人。因此, 对于桂枝汤证的“太阳病, 项背强几几, 反汗出恶风者”、“素患喘息的人”、“太阳病, 发汗, 遂漏不止, 其人恶风, 小便难, 四肢微急, 难以屈伸者”、“太阳病, 下之后, 脉促胸满者”、“发汗后, 身疼痛, 脉沉迟”等兼证, 则分别以“桂枝加葛根汤”、“桂枝加厚朴杏子汤”、“桂枝加附子汤”、“桂枝去芍药汤”、“桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤”等进行随症施治。虽然上述各方是由“桂枝汤”加减而成, 但体现了张仲景对同一类疾病而有不同的兼证的常中有变、常中求变、常中善变的辩证法思想[4]。

4 在疾病转归中强调内因的决定作用

《伤寒论》对疾病发病过程的认识是:邪正双方时刻处于此消彼长, 此长彼消的动态变化之中。六“病”并非各自静止与孤立, 常可彼此影响, 互相转变。凡有“合病”、“并病”、“转系”、“转属”、“系”、“转入”、“入”等字样的条文, 皆是论及此说。譬如97条“渴者属阳明”;185条“本太阳病, 初得病时, 发其汗, 汗出不彻, 因转属阳明也”;266条“本太阳病不解, 转入少阳者, 胁下硬满”;等。病情变化与否, 当以脉证为凭不可以日数所拘。有些条文所言日数虽与《素问·热论》三阴三阳排列次序相吻, 然恰于此处仲景明示疾病演变不会机械于固定模式。诸如4、5条, 据王冰注《素问·水热穴论》“人伤于寒而传为热”句为“人伤于寒, 转而为热”, 知传者, 转也, 今之语变化之意。同为“伤寒一日, 太阳受之”何以变化?又何以不变?此类问题, 正是影响疾病变化的原因。在疾病动态变化中, 仲景还注意对病期的观察, 第8条明确七日为一般外感病邪气渐退, 正气渐复, 缓解或当愈之期, 同时10条又言“风家表解而不了了者, 十二日愈”, “七日”、“十二日”对比之下说明病期既有规律又不尽然。仲景认为疾病时刻处于动态演变的辩证法思维, 在谈误治变证时体现尤为突出。论中涉及了发汗不出, 吐, 下, 汗下, 汗吐下, 汗下烧针, 温针火法等。阐述此者, 就太阳篇计近三分之一, 其中反映出误治方式虽同而变证不同, 误治不同而变证则同, 或虽误治而证情未变, 尤以同一误治而转归不同者居多的客观情况。不仅说明了疾病形成原因的错综复杂性, 而更重要的是体现了疾病变化重在内因的辩证法思想。149条论柴胡证误治后结局有三:其一虽经误下而柴胡证仍在;其二下后热邪随入与水饮相结, 见“心下满而硬痛”为结胸;其三下后气滞于中, 心下“但满而不痛”为痞证。同一误下而三变, 说明邪气因人而化, 体质阴阳是其根本。张仲景同样又述以治法异而结局同的条文, 63、162条一为“发汗后”, 一为“下后”, 然皆治邪热壅肺、肺气不利的喘证。虽为殊途同归, 但不离内因。综上所述, 说明人体正气强弱、体质阴阳偏盛偏衰、宿疾有无等内因对疾病变化起着决定作用, 其中体质差异尤为重要。学伤寒当锻炼辨证思维能力, 领悟相对静止的病证, 在一定条件下即可发生变化。外因为条件, 内因为依据, 这正是中医学在病因病机学上极为重要的内容[5]。

5 结语

《伤寒论》完全可称为一部富有辩证法思想的医学经典, 我们当引以重视。尤在当今, 正确的思维方法已被公认为构成现代科学水平的三大因素之一。随着时代的进步, 医学又何尝不是如此。所以, 对《伤寒论》辩证法思想的探讨就显得尤为重要和迫切。笔者认为, 将《伤寒论》的研究推向哲学方法论的高度, 可更好地启迪思维, 开阔眼界, 并可将仲景学说的研究水平推向一个更新更高的层次。

摘要：《伤寒论》的辩证法思想源于我国古代哲学中的阴阳学说。它以阴阳为纲, 六经为目, 确立了辩证论治的基本原则, 体现了朴素的、自发的辩证法思想。它确立了中医学辨证论治、理法方药的完整思想体系。《伤寒论》之所以历千百年而不衰, 古而不朽, 是因为它辨证论治的规律符合客观实际。其辨证分析、疾病转归、治法治则、选方用药等无不体现出辩证法思想。纵览全书, 事物的对立统一、运动变化、普遍联系、具体问题具体分析等辩证法的基本法已蕴涵其中。

关键词：伤寒论,辩证法思想,阴阳学说

参考文献

[1]朱佑武点校.宋本伤寒论校注[M].长沙:湖南科技出版社.

[2]李培生, 李家庚.谈谈《伤寒论》之方中有法[J].湖北中医, 2004, 26 (1) :3-5.

[3]邢玉瑞.《黄帝内经》理论与方法论[M].西安:陕西科学技术出版社, 2004:67-68.

[4]张楠.试论《伤寒论》中的常变观[J].国医论坛, 2005.20 (5) :1-2.

伤寒论感悟 篇2

刚刚看了郝万山老师讲解伤寒论的视频,通过郝老师的讲解,自我感触颇深,以前的一些错误理解都得以纠正。尤其是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”这句话，对我的感触最深。

这句话是太阳病的总纲，主要脉证皆包括在内。通过郝老师的讲解，其之所以不叫“太阳病”，而叫“太阳之为病”，是为了取消句子的独立性、引出下文。这句话是指“太阳”是人身第一道防线，最外一层，如果要发病的，则其表现为“脉浮、头项强痛而恶寒”。以前读到这句话时没有意识到这一点，也没有往这方面想，感觉自己读书的深究性还是太差了，以后需要改进。

“脉浮”：体现了体表受邪、正气抗邪于表，气血浮盛于外，故脉应之而浮。脉象就是反应人体气血运行状态的。浮脉主表，在临床上有很重要的意义。后世医家有一种说法就是“有一分浮脉就有一分表”。郝老师还讲解到浮脉要与患者平素体质相对照，比如胖人脂肪厚，浮脉取之不易，要用力才可得。瘦人相反。故通过脉象辨表里是不容易的，要学会变通，需要通过患者的基础脉象来鉴别。还有郝老师强调，浮脉必须要“举之有余”，不是说轻取即得的脉象就是浮脉。我以前的理解就是错误的。通过郝老师的讲解，我感觉到，知识确实需要在书本上来学习，但也要经过临床上来体验、验证后才能准确掌握。一味的光学习不实践、不深究是不行的。

“头项强痛”：其中头疼主要是后头部疼痛，项强主要是后项部拘急不柔和。后头和后项部是太阳经脉所过，“头项强痛”是太阳经气受

邪，经脉不利的一种表现。这个症状是诊断太阳病的一个定位性症状。郝老师讲到，没有这个症状是不能诊断为太阳病的。只有后头项强痛兼有脉浮，才可以说明是太阳经脉受邪，才可以诊断为太阳表证。郝老师的这些讲解和我以前学习时的理解一样，但郝老师讲的更具体、深入、确切。通过郝老师的讲解，我对此的记忆又进一步加深。

最后一个，“而恶寒”：郝老师讲到，其中的“而”字不是表并列的。而是表进层的，翻译为“而且一定”。原文翻译为：太阳之为病，脉浮，头项强痛，而且一定会见到恶寒。而我以前的理解是太阳之为病，脉浮，头项强痛，然后就会见到恶寒。太阳表证是风寒邪气伤人体表阳气的证候，阳气不足，温煦肌肤的功能司失，故恶寒。通过郝老师的讲解，我不仅又一次学习了恶寒的发病机制，而且改正了我以前的认知错误，可见我此次所得之多。

《伤寒论》治下利10法探讨 篇3

表里双解法

如32条,“太阳阳明合病，必自下利，葛根汤主之”，以疏解二阳经表之邪，表解里和，下利证自愈。34条，“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者……葛根黄芩黄连汤主之”。163条，“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之”。

健脾除痞法

如158条，“伤寒中风、医反下之，其人下利日数十行，谷不化腹中雷鸣，心下痞硬满，干呕心烦不得安……甘草泻心汤主之”。157条，“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噎食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之”。

泻热通滞法

如256条，“阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”。321条，“少阴病自利清水、色纯青，心下必痛、口干燥者可下之，宜大承气汤”。374条，“厥阴下利沾语者，有燥屎也，宜大承气汤”。

刺灸壮阳法

如308条，“少阴并，下利便脓血者，可刺。拟选关元、天枢、脾俞”。292条，“少阴病，吐利……脉不至者，灸少阴七壮”。325条，“少阴病，下利脉微涩、呕而汗出，必数更衣……反小者，当温其上，灸之”。362条，“下利，手足厥冷，无脉者，灸之”。

清热解毒法

如172条，“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”。371条，“热利下重者”。373条，“下利欲饮水者，以有热故也”。258条，“脉数不解，必协热便脓血”。可用白头翁汤主治。

温健固涩法

如159条，“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，必利在下焦，赤石脂禹粮汤主之；复利不止者，当利其小便”。

涤水逐饮法

如316条，“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，……真武汤主之，咳而呕渴心烦不得眠，猪苓汤主之”。

温里回阳法

如354條，“大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之”。91条，“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛，急当救里，宜四逆汤”。370条，“下利清谷、里寒外热、汗出而厥，通脉四逆汤主之”。314条，“少阴病、下利、自通汤主之”。

疏达阳郁法

如318条，“少阴病、四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中疼，或泄利下重者，四逆散主之”。

温清并施法

如338条，“消渴气上撞心，心中痛热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，久利，乌梅丸主之”。357条，“伤寒、六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唯脓血，泄利不止者，为治，麻黄升麻汤主之”。

参考文献

1张启基，王辉武，编.伤寒论手册.科学技术文献出版社重庆分社，1984.

2刘渡舟，聂惠民，傅世垣，编著.伤寒挚要.北京：人民卫生出版社，1983.

《伤寒论》三承气汤探析 篇4

虽然同属攻下方剂, 但由于所治病证的不同, 三承气汤攻下的机理也有所不同。调胃承气汤主要治疗胃肠燥热、热邪偏重的病证, 其作用偏于“清、泻”, 以清燥热为主;大、小承气汤都偏于“泄、下”治疗有形实结之证, 其中大承气主要治疗胃肠热邪与有形之邪互结形成燥屎及腑气不通较重的病证, 以泄热通气为主;小承气主要治疗实热结聚轻、虽有痞满而燥热不甚的病证, 以轻泄为主。下面将分别从症状、病机、适应证、治法、方药、煎服方法等方面论述比较三个不同的承气汤。

1 调胃承气汤

在阳明病篇中调胃承气汤治疗阳明热盛, 热邪尚未与有形实邪互结, 或实热互结尚轻, 痞满不甚, 主要症状有“蒸蒸发热”、“心烦”、“腹胀满”。“蒸蒸”兴盛貌, 提示热邪尚未与有形实邪相结, 犹能向外蒸腾;“心烦”提示邪盛热扰心神, 热重甚至出现谵语;“腹胀满”提示邪热已达阳明肠腑, 热壅气机, 腑气不通, “不吐不下”也是由于腑气不通所致, 但尚未逆而上行, 由此可知“腹胀满”症状相对于大承气汤证的“腹满痛”较轻。除阳明病篇, 太阳病篇也有调胃承气汤的论述。如29条, 阴阳俱虚者用热药过多, 阳复太过, 更伤阴液, 化燥化热, 导致胃中燥热的谵语;70条, 阴虚之人伤津化燥, 出现燥热初结;94条, 里气被邪实闭郁而不畅;105条, 太阳病日久病邪入里化热成阳明内实证;123条, 病邪入里化热, 又误治, 致邪热郁结于里, 以上病证均可用调胃承气汤泻热和胃、润燥软坚。由此可见, 调胃承气汤多用于热邪偏甚之证, 而作用偏于清泻邪热, 即用通便的手段达到泻热的目的。

调胃承气汤由大黄、芒硝、甘草三味药组成, 其中大黄、芒硝泻下去热, 甘草和中顾胃。大黄是传统的泻剂之一, 中医学认为它味苦, 性寒, 归脾、胃、大肠、肝、心包经, 有泻热通肠、凉血解毒、逐瘀通经的功效。现代药理研究表明大黄中的蒽醌类化合物是主要的致泻成分, 泻下作用相关的机制主要是刺激肠道平滑肌上的M受体, 增加肠蠕动, 提高胞内钙离子浓度, 从而促进结肠平滑肌收缩[2,3]。另有学者提出“大黄对结肠AQP的调节效应可能是其‘泻下’功效的药理学新解释”[4]理论佐证。芒硝是天然硫酸钠通过精制而成的结晶体, 中医学认为此药味咸, 性寒, 归胃、大肠经, 具有大泻实热、润燥软坚的功效。现代药理研究表明芒硝中80%以上成分是硫酸钠, 主要作用于小肠部位, 服用后大量的SO42-、Na+不被肠壁吸收而形成高渗溶液抑制肠内水分吸收, 增加肠内水分, 软化燥结, 使便质稀薄, 同时盐类对肠壁产生化学刺激使肠蠕动增加, 从而排出稀软粪便。《伤寒论》中所用大黄皆为生大黄, 生大黄泻下作用最强。

就服用方法而言, 调胃承气汤也值得研究, 如29条“上三味……少少温服之”, 70条“上三味……顿服”, 207条“上三味……温顿服之, 以调胃气”。分析原文可知, 当热邪较重时则顿服, 使药力集中, 以泄热润燥;若是使用温药复阳后致胃燥热稍轻则少少服之, 以清泻热邪。

2 小承气汤

《伤寒论》阳明病篇有关小承气汤的原文有七条, 主要治疗阳明邪热与肠中糟粕互结但燥结不甚之证, 常见症有“腹胀满”“潮热汗出”“谵语”“大便硬”“脉滑而疾”。腑气不通则“胀满”, 症状较大承气汤证轻;邪实互结, 肠中浊热扰心, 则见“谵语”;热邪与实邪互结, 不能正常向外蒸腾, 只能借助阳明气旺向外蒸腾, 故见“潮热”;“脉滑而疾”说明邪热虽与宿食糟粕互结, 但互结程度不重, 尚未影响血脉运行, 血脉往来还是流利的, 故用小承气汤轻下热结, 偏于泄下燥实。

本方除应用于以上病证外, 还有两个适应证。第一, 对于是否可用大承气汤攻下难定时, 可用小承气汤试探。若服汤药腹转失气者, 说明此时肠中虽有燥屎结聚, 但气机已有松动之象, 可用大承气汤攻下。反之, 若服小承气汤后不转失气, 或为燥屎尚未形成, 或为气机闭阻, 或为气虚津枯, 妄攻无益, 反伤正气。第二, 厥阴病下利, 第374条热结旁流证, 由实热燥屎结聚于大肠, 邪热刺激肠壁, 产生少量粪水。宜及时攻下实热燥屎, 即通因通用, 宜用小承气汤轻下实热, 当然如果证重势急, 则酌用大承气汤。

小承气汤由调胃承气汤去芒硝, 减枳实、厚朴的药量用量组成。大黄苦寒泄热去实, 枳实、厚朴行气导滞以消胀满。本方不用芒硝, 说明证燥实不甚, 减枳、朴也说明通下之力较大承气汤缓和。

根据小承气汤的适应证, 其服用方法也分两种, 当阳明实热互结, 实热俱轻时若初服即便通, 则不必尽剂, 若大便不通, 可饮尽一剂, 以观效果, 以便通为度;当阳明燥热在里大便硬, 但病者脉弱者, 不宜大剂攻伐, 只能用小承气汤“少少与服之”, 和胃通腑, 使患者得以小安, 或者当对病证不能确定是否可用大承气汤攻下, 可用小承气汤“少少服之”以试探之。

3 大承气汤

《伤寒论》中大承气汤论述共19条, 有16条在阳明病篇中, 主要治疗实热互结, 实热俱重, 最终形成燥屎阻于肠中, 腑气严重不通, 燥热难泻, 肠中津液更亏, 病情进一步加重。主症“大便硬, 甚至多日不大便, 或热结旁流”、“腹胀满痛或饶脐痛, 拒按”、“日晡潮热”、“心中懊憹而烦不解”、“谵语”、“手足濈然汗出”。由“不大便或五六日, 或六七日, 甚至上至十余日”、“腹满痛, 绕脐痛, 拒按”可以看出大承气汤证腹部气机阻滞程度之严重。燥屎形成阻于肠中, 浊热上扰心神, 则病人神志异常表现突出, 如“谵语”、“独语如见鬼状”、“不识人, 循衣摸床”等;燥屎形成, 则邪热内聚程度更甚, 表现“日晡潮热”;四肢皆禀气于脾胃, 肠胃燥实, 热迫津液, 四肢为之外应, 故“手足濈然汗出”。可见, 大承气汤之功在于荡涤肠胃、峻下实热。

当阳明腑证热与燥实互结同时燥热亢盛, 真阴欲竭时, 相兼出现“目中不了了、睛不和”症状, 法当急下存阴, 此时急用大承气汤泻阳救阴。同机理, 在少阴病篇中当少阴阳明同病时, 既存在少阴阴阳、水火不足, 同时又有阳明之燥热内结。如320条, 少阴病兼阳明燥实内结, 里热炽盛, 灼伤胃阴;321条, 少阴病下利兼阳明燥实内阻;322条, 少阴病经过六七天, 胃肠运化迟钝, 逐渐结聚, 化为阳明燥实证。亦选用大承气汤急下存阴。少阴本属虚证, 反而用大承气汤攻下, 这点耐人寻味。这与少阴病肾的功能有关系。肾主水液, 肾气虚损, 不能化水, 水不能从小便而走, 则水湿内生, 弥漫三焦, 势必会造成湿郁化热, 而出现本虚标实, 由寒化热的局面。在这种情况下, 急则治其标, 先通泻体内水湿之留, 缓解一下症情, 也是必须之步骤。从《伤寒论》、《金匮要略》来看, 大凡此类病证, 小便不利, 水湿弥漫, 病情危笃, 通脏泻浊, 挽救病情于一时, 是通用治法。如金匮要略中的小便不利病篇、黄疸病篇皆如此。

大承气汤由调胃承气汤去甘草减少芒硝用量, 重用枳实、厚朴而成, 方中大黄后下, 荡涤之效更甚, 芒硝润燥攻下, 枳实、厚朴行气导滞。大承气汤中厚朴比小承气汤重3倍, 枳实重2/5, 可见大承气汤证的腹满急胀均倍胜于小承气汤证。大承气汤泄热荡实之力尤著, 所以运用本方必须注意中病即止, 勿使太过伤正, 所以仲景告诫“得下余勿服”“若一服利, 则止后服”。

4 结语

综上所述, 通过对三承气汤的分析比较, 凡有胃肠燥热、热邪偏重的病证, 多以用调胃承气汤清泻热邪, 对于那些存在实热互结严重者当用大承气汤通泄燥实, 而燥实互结不甚者则以小承气汤轻泄热结。对《伤寒论》中三承气汤的理解和运用, 应该用动态的思维观点对其理解分析, 根据具体的病证选择合适的泻下方剂, 临床中又当依据具体病情灵活运用, 从而充分发挥经方的运用。

摘要：《伤寒论》三承气汤可治疗阳明腑病, 还可以治疗其它经病证, 且三承气汤的治疗偏重各有所不同。通过症状、病机、适应证、治法、方药、煎服方法等方面分析比较三承气汤, 从而更有效地在临床上发挥三承气汤的作用。

关键词：调胃承气汤,小承气汤,大承气汤,清泻,泄下

参考文献

[1]柯雪帆.伤寒论选读[M].上海:上海科学技术出版社, 2011.

[2]赵艳玲, 张仲海, 王宗仁, 等.大黄泻下作用与肠道5-HT及其受体的关系[J].云南中医学院学报, 2002, 25 (1) :1.

[3]李峰, 王胜春, 王新, 等.大黄泻下效应的药理学新解释[J].中国中药杂志, 2008, 33 (4) :481.

伤寒论学习心得 篇5

我毕业于黑龙江省中医药大学临床医学系，在大学二年级期间开始学习《伤寒论》的。那时的任课老师反复强调，中医入门的最佳门径就是踏踏实实背诵。《伤寒论》是中医四大经典之一，称为“中医之魂”。深入学习《伤寒》《金匮》应该是每个中医的基本功。所以我记得那时在大雪纷飞的严冬，我在校园的花园小径，很是老实的逐条背诵着经典。也是得益于那时打下的基础，参加工作后，对于临床的实践有很大的帮助。现在想起来，我深深感谢这段时光。

背诵《伤寒论》没有便捷的方法，《伤寒论》398条原文，最直接的方式就是一遍一遍按着性子读，反复清晰地朗读，时间长了就会背诵了。经典著作中的条文，乃是从无数病例中总结出来的具有规律性的东西，也就是俗话所说万变不离其宗之宗。记住它，背诵它，就能在临床上触发思绪，吃透精神，从熟生巧，别出心裁。我每每向人强调背诵原文的极端重要性，就有人说背诵会成为死读书，“尽信书不如无书”，要“灵机活动”之类的话。我认为 只要不是停留在背诵阶段，而是作为以后发展的基础和出发点，那么，这样的背诵便不得以「读死书」诮之。

对《伤寒论》的学习应该是一生一世的事情，我仅仅才刚刚开始，思路不成熟，有摸着石头过河的感受。历代注解《伤寒论》的书籍汗牛充栋，各有特色，如何慎重挑选合理的注解，是一个非常重要的事情，这可能关系到一生研究《伤寒论》的大体思路。我进行了一些力所能及的文献的考察之后，认为仲景本人的思想可能更倾向于辨六经辩方证药证的“方证对应学派”。主要有两个原因，第一个是仲景原文以及其它文献证据支持“方证对应”是仲景医学的主要特点；第二个是，作为入门的学习方法，方证对应更容易尽快看到实际疗效，可以提高青年中医学医的信心。什么是方证相应呢？方就是指方剂和药物，证就是某个方剂或者药物的应用指征或者证据。这个“证”是从病人的症状，体质，生活状态等这些实实在在的东西里面挖掘出来的。每一个证都是实在的东西，没有多少推理的过程。方证关系的形成来源于经验，是经验的积累，可以重复验证。“有是证用是药，无是证无是药”是方证对应的要求。受着这种思想的影响，我当下把主要精力放在研究某一个方剂，某一个药物的功效主治，应用指征上面。

《伤寒论》 篇6

【摘 要】 本文从“善治者治皮毛”的条文释义，以及《伤寒论》里太阳病篇的治则治法等角度出发，探讨了《伤寒论》与“善治者治皮毛”的联系，认为伤寒仲景之法有着“善治者治皮毛”之意。

【关键词】 《伤寒论》；太阳病； 善治者治皮毛

【中图分类号】R222.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）11-0026-02

《素问·阴阳应象大论篇》道 “善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。”该条文多被后世医家理解为邪在表时应当积极治疗，若表邪入里，由轻转重，则病情较为难治，甚至愈后不佳。而在《伤寒论》中，太阳经主表，统营卫，其条文最多，坏病最多，救误亦最多，故笔者认为“善治者治皮毛”之法为《伤寒论》里其中一个中心治则。

1 “善治者治皮毛”的理解

1.1 “善治者治皮毛“之意 “善治者治皮毛”原文从病因、病位阐述了病邪入侵人体的演变以及其后的治疗的手段。外邪侵袭人体，由表入里，由轻到重，步步深入的，虽由同一种病邪引起，但随着病程演变，病位以及证候均不同。病邪初在皮毛者易治，陷入肌肤，筋脉者可治，而传至五脏六腑者最为严重，终至难治，所以“善治者”治皮毛。

1.2 善治者治皮毛之法 《素问·四气调神论》中“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎。”这强调了“治未病”的重要性，而“治皮毛”正是该治则的核心价值。“皮毛”为人体的体表，而“善治皮毛”的方法就是解表。在邪气最先侵犯人的体表的时候，病情尚轻浅，正气未衰，医生运用解表法并根据证型不同灵活搭配其余治法，使病人阴阳调和，正气驱邪外出。倘若不及时治疗，病邪就会由表入里，逐渐耗损正气，以致病情逐步加重，此时正气虚衰，而邪气旺盛，攻补难施，难治矣。解表居八法之首，凡是外邪入侵，都应该以解表为先，开门逐盗，拒敌于国门之外[1]。因此，既病之后就要及早诊治，早用汗法以驱“皮毛”之邪，避免外邪陷“肌肤”“筋脉”“脏腑”以致其后半死半生也。

2 《伤寒论》有着“善治者治疗皮毛”之意

2.1 太阳经主一身之表，为“皮毛” 太阳亦称巨阳，其经络散布于人体之表，与督脉并行于身后，因背为阳腑，督脉又为诸阳之脉，故太阳经阳气冲盛而能卫护体表，有抵御外邪之功。《灵枢 营卫生会》中讲述：“太阳主外”，太阳经为六经中最外一层，统诸阳之气，为六经之藩篱。《伤寒论》中又有“伤寒一日，太阳受之”。综上所述，当外邪侵犯人体时，最先侵犯的是人体体表，也就是太阳经。所以太阳经主表，是最先抵御外邪入侵的门户，为“皮毛”。

2.2 仲景之法，善治皮毛，救其萌芽 《伤寒论》有条文398条，共计方有115方。而太阳病作为《伤寒论》的首篇，共有条文178条，几乎占全书一半，而有方证74首，约占全书的三分之二。太阳病篇脉证并治不仅仅是讲述太阳病本证（中风，伤寒），还详细列举了太阳病兼证，太阳病失治，误治的临床表现和治疗，可见太阳病篇在《伤寒论》中有着统领全局，总括六经的作用，占有重要的地位。何谓 “善治皮毛”？纵观太阳病，仲景以发汗解表为正治疗法，如太阳中风桂枝汤证：“温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳。”太阳中风证，风邪袭表，卫气伤而营血郁，而发汗法，能调和阴阳，解表逐邪，恢复营卫正常功能。又如太阳伤寒证，是风寒之邪侵袭人体肌表，营血伤而卫气闭，仲景用麻黄汤“温服，取微似汗”。所以发汗法的目的就是在外感疾病的初期，顺正气与邪气在体表交争之势，使邪气与汗皆出，让邪在表得解。此外在《辨太阳病脉证并治篇》中，有二十多条经文出现了“汗”字，并对汗法的适应证，组方的加减变化和预后情况进行了详细的论述，仔细体会，我们不难发现仲景在太阳证中对汗法的灵活运用，其目的就是让尚在“皮毛”的邪随汗而发，这也恰恰对应了《素问·阴阳应象大论》中“其在皮者，汗而发之”。太阳经为外邪入侵的门户，而太阳病又为外感疾病的初期，仲景对汗法的重视能让尚在萌芽的病邪得到去除。除了正治法，在太阳病篇中讲得最多的还有失治和误治。因为当太阳病不解，医者失治或误治，外邪便可由太阳经传入它经或成证侯不属六经的“坏病”。如第69条，“发汗，若下之，……茯苓四逆汤主之”，此条是论述汗下后阳亡，太阳转少阴的治疗[2]。又如第100条文“伤寒五六日，中风…….小便不利、或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，本条讲述太阳病不解数日，外邪传入半表半里少阳经的论治[3]。又如第110“病发于阳，……所以成结胸者，以下之太早故”本条论述太阳病误下后结胸的成因。此外在医者误汗，误下而导致阳伤津耗之际，仲景又提出以下治则治法，预清其热，以防入阳明，预培其阳，以防入三阴，所以我们在太阳病篇既看到白虎清热之方，又看到真武，四逆大热之剂。若医者未及时正确治疗，使其成为“坏病”，如结胸，痞证，此时虽然证侯复杂，病情险恶，但仲景仍以解表为先，如条文124“伤寒，大下后……当先解表，表解方可攻痞”，表邪不解，而攻里，表邪可乘虚而内陷，故先表后里是伤寒中重要治则之一。综上所述，仲景善治皮毛之意体现在以下三点，其一，太阳病表证，以发汗法为正治，使外邪初犯皮毛时得到治疗；其二，太阳病传变的预防和治疗十分重视，以防外邪从太阳经入二阳，或者三阴；其三，即使太阳病失治，误治而成为的坏病，虽此时病入里，但有表证时仍以解表为先。太阳经作为六经之首，疾病多由该经传变而来，故惜字如金的张仲景在《伤寒论》仍用了三篇大篇幅讲述太阳病，而其他各经均是一篇，太阴病篇只有九条文，而少阳经篇更是仅仅只有396字。足见仲景之法，十分重视扼杀病邪在“皮毛”中，诚谓用心良苦。

2.3 病入里，则病情危殆 在伤寒论六经辨证中，病邪常由太阳经开始，然后传至阳明、少阳、三阴。但当正气不足时，则直接传入三阴，而太阳与少阴又互为表里，故太阳经之邪最易传至少阴，正所谓“实则太阳，虚则少阴”。《伤寒论》少阴病提纲“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。脉微细，微是脉的搏动轻微无力，是阳衰少气的表现，细是脉的形态细小如线，是阴阳气血虚衰的表现，脉微细主气血两虚，是心肾阳虚的本质反映。但欲寐者，指病人昏昏沉沉但又似睡非睡的状态，是病人萎靡不振的表现，《素问.生气通天论》又有“阳气者，精则养神”，今阳气衰微，神气失养，故呈现“但欲寐”神情衰倦的迷糊状态[4]。虽然少阴病提纲并不能概括少阴证所有症状，但病入少阴时病人的危重程度我们也能从中窥探一二。纵观《伤寒论》共选死证22条，按六经分类，太阳病篇3条、阳明病篇4条、少阴病篇7条、厥阴病篇8条，可见《伤寒论》里急危重症多为里证，而少阴，厥阴为人体最里层，死证又占一半以上，所以病邪入里，若在“五脏”“六腑”，则难治。如《伤寒论》辨少阴病脉证并治中第296条“少阴病 ，吐利 ， 烦躁四逆者 ， 死。”此条条文论述少阴病病情恶化，阳气衰亡，阴寒窃据，病人正气衰竭的症候。“吐利，烦躁，四逆”这一系列的症状皆为病人阴盛阳脱之征兆，预后极差，甚难治疗。由此可见病邪从表传递入里时，病情容易恶化，易发展为危重症候，半生半死。故张介宾《类经》道：“皮毛尚浅， 用力少而成功易也， … …邪愈深则治愈难， 邪及五脏而后治之，必难为……”[5]。所以当邪在“皮毛”时我们应该积极治疗，以免延误治疗时机，防止疾病传变、加重、恶化， 出现难治、不治的死证[6]。

3 小结

“善治者治皮毛”一直被后世医家奉为治病的基本原则，而《伤寒论》里太阳病篇学术思想亦为众多医家在诊治过程中给予重视。本文试图从《伤寒论》里太阳病的发生、传变、治疗以及伤寒危重症等角度，来探讨《伤寒论》与“善治者治皮毛”之间的联系。太阳经为六经之首，邪气最先犯此，与正气相争于皮毛腠理，此时医者应该及时治疗。但由于不及时治疗、病邪的性质和个人体质等因素的影响，延误病情，外邪从表入里，终究使病人处于病情危殆之际，此时疾病证型多变复杂且患者正气衰竭，极其难治疗。而仲景在《伤寒论》太阳病篇中不仅论述正治，也论述了众多关于太阳病失治，误治以及和其他五经并病的治法方药，内容约占全书一半以上，充分地凸现出“善治者治皮毛”观点的重要性。 故笔者认为“善治者治皮毛”不仅体现了《黄帝内经》中“治未病”学术思想，亦为《伤寒论》太阳病篇中治则的核心内容之一，值得今医者认真参考。

参考文献

[1]李可.《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》[M].山西：山西科学技术出版社，2002：198

[2]李赛美.李宇航.《伤寒论讲义》[M].北京：人民卫生出版社，2004：91.

[3]刘渡舟.《刘渡舟伤寒论讲稿》[M].北京：人民卫生出版社，2008：100.

[4] 邓铁涛.《中医诊断学》[M].上海：上海科学技术出版社，2006：136.

[5]（明）张介宾.《类经（上）》[M].北京：学苑出版社，2011：473.474.

[6]宋嘉.沈敏鹤.《善治者治皮毛临床意义探讨》[J].光明中医，2009（3）：411

《伤寒论》对偶统一方证鉴别 篇7

关键词：《伤寒论》,对偶统一,张仲景,方证鉴别

对偶统一是张仲景的写作特色之一,在《伤寒论》中,无论证、方或药上都存在着这种规律,如有汗与无汗、麻黄汤与桂枝汤、桂枝与芍药等。将不同或截然相反的两首方剂放在一起进行对偶分析,可以发现在不同中还存在着一定联系。本文归纳总结仲景运用对偶统一方法所述方证,以资鉴别。

1桂枝加葛根汤与葛根汤

14条: “太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”

31条: “太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”

按项背部为太阳经所过,邪在太阳经,太阳经气不利,筋脉失于滋养,故此二者都有“项背强几几”的表现。但桂枝加葛根汤证为风邪侵犯太阳经,营卫不和,表现为汗出恶风,可兼见发热,舌苔薄白,脉浮缓的表现,方以桂枝汤解肌祛风,调和营卫,加葛根一则助桂枝汤解肌祛风,一则疏通筋脉,一则生津液以滋养筋脉,共奏解肌祛风,生津舒筋之功;葛根汤证为寒邪侵犯太阳经,太阳经气不利,可见发热无汗,兼有恶寒身痛,苔薄白,脉浮紧的表现,治以葛根汤,实为桂枝汤加葛根再加麻黄而成,桂枝汤解表而不伤营,麻黄散在表之寒而不留邪,葛根疏通滋养筋脉,共奏解表散寒,生津舒筋之效。二方均治疗太阳经气不利,项背不舒,桂枝加葛根汤治疗风邪在经而有汗; 葛根汤治疗寒邪在经而无汗,为一对对偶统一的方剂。见表1。

2大青龙汤与小青龙汤

38条: “太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”

40条: “伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”

按此二方均以青龙汤命名。大青龙汤用于治疗太阳伤寒兼里有郁热的证候。因寒邪闭表,则发热恶寒而无汗;太阳经别散布于心,故阳气内郁,郁而化热,郁热循经上扰心神,则见烦躁,临床以无汗而烦躁为其主证。在治疗上,以麻黄、桂枝发汗解表,外散风寒; 石膏清热除烦; 杏仁宣肺,以佐麻黄; 草姜枣调和营卫,顾护胃气,共奏外散风寒,内清郁热之效。小青龙汤用于治疗太阳伤寒兼里有水饮之证。因寒邪闭表,则发热恶寒而无汗; 水饮之邪变动不居,可停留于机体各个部位,而引起不同的病理改变,水邪犯胃,胃气上逆,则见干呕; 外寒引动内饮,水寒射肺,则见咳喘,临床以无汗而咳喘为其主证。在治疗上以麻、桂散寒解表; 干姜、细辛温肺化饮; 半夏、白芍、五味子化痰降逆,酸敛益阴; 甘草调和护中。共奏外散风寒,内化水饮之效。此二方均为表里双解剂,大青龙汤外散风寒,内清里热; 小青龙汤外散风寒,内化水饮,为一对对偶统一方剂。见表2。

3葛根芩连汤与桂枝人参汤

34条: “太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”

63条: “太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。”

按葛根芩连汤与桂枝人参汤均治疗下利之症候。葛根芩连汤用于治疗太阳病经误下,邪热内陷,下迫肠道,表证未解之证候。既有表证未解之发热恶寒,又有下利臭秽,肛门灼热,舌红苔黄,脉滑数等里热表现,且里热偏盛。治疗当清热止利,佐以解表。方中葛根解肌透邪,升阳止利; 黄芩、黄连苦寒清热止利; 甘草调和诸药,诸味相协共奏清热止利,佐以解表之功。桂枝人参汤实为理中汤加桂枝而成,因理中汤又名人参汤,故名桂枝人参汤。本证为太阳病误用下法,表证未解,而脾阳已伤,既有表证未解之发热恶风,又有脾阳虚寒之下利不止,心下痞硬等表现,且里寒偏重。治疗当温中止泻,佐以解表。方中以理中汤温中健脾止泻,桂枝散在表之邪,诸药相伍,共奏温中止泻,佐以解表之效。此二方虽均由太阳病误下所致,葛根芩连汤治疗表证未解,协热而利;桂枝人参汤治疗表证未解,虚寒而利,为一对对偶统一方剂。见表3。

4大柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤

104条: “伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热……潮热者,实也……”

136条: “伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”

147条: “伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”

按如上表所示,大柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤均有和解少阳之功效。大柴胡汤用于治疗少阳不和与阳明腑实的证候。治疗当和解少阳,内泻热结。方中以小柴胡汤去人参、甘草和解少阳,而不益气以助邪,加入大黄、枳实泻热通便。诸味相协,共奏和解少阳,内泻热结之功。柴胡桂枝干姜汤用于治疗邪陷少阳,中阳受损,水饮内停之证。太阳表证,汗下不当,而导致邪陷少阳,故见往来寒热,胸胁满微结; 中阳受损,水饮内停,则小便不利; 胃中津少,则口渴,胃气不逆,则不呕,内有郁热,则心烦等。治疗当和解少阳,温补脾阳,宣化停饮。方中以柴胡、黄芩和解少阳; 干姜、甘草温补脾阳,温化水湿; 桂枝通阳化饮; 天花粉养阴生津; 牡蛎散气机之凝结。诸药相伍,共奏和解少阳,温补脾阳,宣化停饮之效。二方比较,大柴胡汤和解少阳兼以泻热通里,柴胡桂枝干姜汤和解少阳兼以温补脾阳,为一对对偶统一的方证。见表4。

5小建中汤与桂枝加大黄汤

100条: “伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤……。”

279条: “本太阳病,医反下之,因而腹中急痛,属太阴也,桂枝加芍药汤主之; 大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”

按小建中汤与桂枝加大黄汤均治疗腹痛,但病机却有所不同。279条论述太阳表证误用下法,邪陷太阴脾经,脾经气血失和的证候,方用桂枝加芍药汤疏通经脉,和里缓急,本方实为桂枝汤倍芍药,加大芍药用量以增强其缓急止痛的作用。桂枝加芍药汤证并无明显偏虚偏实,但如果出现“阳脉涩,阴脉弦”,则提示土虚木乘,气血不足,故在桂枝加芍药汤的基础上加饴糖以温补中焦,益气养阴,饴糖味甘,并可缓肝止痛; 若出现“大实痛”,为阳明里热里实的证候,此时在桂枝加芍药汤的基础上加大黄,以通腑泻实。二方比较,主证虽均有腹痛,小建中汤温中补虚,桂枝加大黄汤温中泻实,为一对对偶统一的方证。见表5。

6附子汤与真武汤

304条: “少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”

305条: “少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。”

82条: “太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”。

316条: “少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”

按附子汤与真武汤均用治肾阳不足,主症均有肢体疼痛。但附子汤的身体痛、骨节痛为肾阳虚衰,肌肤失温,寒湿凝滞于肌肤骨节所致; 背恶寒,手足寒为肾阳虚衰,四末失温所致; 其病机为肾阳不足,内有寒湿,故治疗以附子、人参温补元阳; 白术、茯苓健脾除湿; 芍药缓急止痛。真武汤主症复杂,但其总由水邪变动不居所致,水邪侵渍四肢可见四肢沉重疼痛; 水气凌心可见心悸; 水邪烦肺可见咳; 水邪侵渍胃肠可见或吐或利; 水邪上冒清阳可见头眩; 阳虚气化失司,则小便不利; 阳不摄阴则大便下利。故以附子温肾化水,温脾利水; 白术、茯苓健脾利湿; 生姜伍附子以温阳祛寒,伍白术、茯苓温散水湿; 白芍养阴血而缓急止痛。附子汤治疗肾阳不足,内有寒湿,真武汤治疗肾阳不足,内有寒水,为一对对偶统一的方证。

论《伤寒论》163条“协热”本意 篇8

1 “协热利”不涉及表证的最直接证据

李宇铭在前面两篇文章中已经详细论述了桂枝人参汤和葛根芩连汤不涉及表证的理由, 其实还有一个直接的证据, 宋版《伤寒论》[5] ( 本文若无提示, 条文都为宋版《伤寒论》之引文) , 原文257 条: “病人无表里证, 发热七八日, 虽脉浮数者, 可下之。假令已下, 脉数不解, 合热则消谷喜饥, 至六七日, 不大便者, 有瘀血, 宜抵当汤。”原文258 条: “若脉数不解, 而下不止, 必协热而便脓血也。” ( 此两条在《玉函》《千金翼方》中合为一条, 可参) 这两条是说阳明之热转归的两种情况, 先转为胃热的消谷喜饥, 然后转为阳明的瘀血证; 或者转归为“协热利”; 显然此“协热”已绝无表证可能, 此条是协热利不涉及表证的最直接证据。如图1 所示。

2 “协热利”或为“挟热利”

“协热利”被后世医家认为是伴随表证发热非常重要的一点原因就是“协热”中的协字被理解为伴随。查《说文解字》: 協, 眾之同和也。胡颊切。读xie。后用作动词: 调和、使同步之意。如《资治通鉴》[6]所云: “今刘表新亡, 二子不协。”从而进一步引申为副词: 调和地, 同步地。如: 协办、协作、协理、协助等。这是后世医家将“协热利”理解为伴随发热的下利之根源所在。而查阅《玉涵》《脉经》《千金翼》, 139 条、140 条、123 条、163 条、258 条“协”字皆为“挟”, 所以“挟”之文义就很有考证的必要。查阅《说文解字》云: “挟, 俾持也。从手夹声, 同意也为胡颊切。”读xie。本意为用胳膞夹住。如《战国策》[7]: “左挟弹, 右摄丸。”进一步引申为倚仗, 依恃。如《孟子》[8]云: “不挟长, 不挟贵, 不挟兄弟而友。”还可以引申为胸胁部, 如《管子·小匡》[9]: “右掖曰挟。”从以上的考证可以看出, 汉代的挟不理解为伴随, 作为动词主要理解为“倚仗、依恃”。作为名词可以理解为部位, 指胸胁部而言。

3 协热利病机分析

对于“协热利”的病机, 张仲景没有直接说明, 但是可以从涉及“热入血室”的条文推导而得出。

3. 1 热入血室可以内迫阳明而下血

原文142 条: “太阳与少阳并病, 头项强痛, 或眩冒, 时如结胸, 心下痞硬者, 当刺大椎第一间、肺俞、肝俞, 慎不可发汗, 发汗则谵语。脉弦, 五六日, 谵语不止, 当刺期门。”

原文143 条: “妇人中风, 发热恶寒, 经水适来, 得之七八日, 热除而脉迟身凉, 胸胁下满, 如结胸状, 谵语者, 此为热入血室也, 当刺期门, 随其实而泻之。”

原文145 条: “妇人伤寒发热, 经水适来, 昼日明了, 暮则谵语, 如见鬼状者, 此为热入血室。无犯胃气及上二焦, 必自愈。”

原文216 条: “阳明病, 下血谵语者, 此为热入血室; 但头汗出者, 刺期门, 随其实而泻之, 濈然汗出则愈。”

从142 条、143 条可以看出太阳之热传入少阳仲景定义为“热入血室”, 同时仲景反复叮嘱不可发汗, 发汗则可能出现阳明谵语之症; 而145 条为热入血室可以内迫阳明而出现谵语, 谵语是阳明病代表性的症状, 不再解释。但如果阳明之气未伤, 则此症状为一过性症状, 可以随着妇女经血的排除而自愈, 所以仲景在145 条云: “无犯胃气及上二焦, 必自愈。”仲景对于216 条阳明病的“热入血室”同样采取的是“刺期门”和142 条、143 条如出一辙, 根据笔者提出的“经方研究三大规律”[10], 足可见216 条的“下血谵语”病机为少阳之热而内迫阳明。142 条、143 条、216 条之间的关系如图2所示。

少阳之热内迫阳明引起下血还可以在厥阴病篇中找到例证, 原文339 条: “伤寒, 热少厥微, 指头寒, 默默不欲食, 烦躁数日, 小便利, 色白者, 此热除也, 欲得食, 其病为愈。若厥而呕, 胸胁烦满者, 其后必便血。”此条为厥阴病阳气来复转入少阳, 而阳热太过导致便血。

综合以上的分析, 可见在《伤寒论》中少阳血分热非常容易内迫阳明。

3. 2 “协热利”当为里阳被伤, 外邪入内而下利

对于协热利的发生原因, 乃里阳被伤, 而外邪入内导致, 这点在仲景书中可以找到很多直接证据。《伤寒论·伤寒例》云: “凡伤寒之病, 多从风寒得之。始表中风寒, 入里则不消矣。未有温覆而当不消散者。不在证治, 拟欲攻之, 犹当先解表, 乃可下之。若表已解, 而内不消, 非大满, 犹生寒热, 则病不除。若表已解, 而内不消, 大满大实, 坚有燥屎, 自可除下之。虽四五日, 不能为祸也。若不宜下, 而便攻之, 内虚热入, 协热遂利, 烦躁诸变, 不可胜数, 轻者困笃, 重者必死矣。”

原文139 条: “太阳病二三日, 不能卧, 但欲起, 心下必结, 脉微弱者, 此本有寒分也。反下之, 若利止, 必作结胸; 未止者, 四日复下之, 此作协热利也。”原文140 条: “太阳病下之, 其脉促, 不结胸者, 此为欲解也。脉浮者, 必结胸也; 脉紧者, 必咽痛; 脉弦者, 必两胁拘急; 脉细数者, 头痛未止; 脉沉紧者, 必欲呕; 脉沉滑者, 协热利; 脉浮滑者, 必下血。”原文163 条: “太阳病, 外证未除而数下之, 遂协热而利。利下不止, 心下痞硬, 表里不解者, 桂枝人参汤主之。”

“协热利”为太阳病被误下是业界内的共识, 前文已经明证“协热利”非是“协太阳之表热”, 那么这个“协热“的热到底在哪? 笔者认为是风邪在太阳和少阳之间的一种特殊情况, 表现为胸胁部的不适。证据如下: ( 1) 协热利或为挟热利, 因“协”与“挟”在汉代的时候读音一致, 所以很有可能流传的过程中被误读。而挟热利的“挟”在汉代有指胸胁之意, 而协就没有此意。 ( 2) 从药物组成上看桂枝人参汤实为理中汤加桂枝, 两者的剂量比较见表1 所示。

仲景不称之为理中加桂枝汤而偏称之为桂枝人参汤, 是因为人参和桂枝确为方中主药。《名医别录》[11]记载人参:“疗肠胃中冷, 心腹鼓痛, 胸肋逆满, 霍乱吐逆, 调中。”桂枝主治: “心痛, 胁风, 胁痛, 温经通脉, 止烦出汗。”可见桂枝人参汤证的患者除了“利下不止、心下痞硬”之症状外应当还有胸胁部的不适, 而桂枝和人参可以治疗协热利表现出的“协热”, 因此张仲景将其称之为桂枝人参汤。 ( 3) “协热”与“下血”关系密切。前文已述, 少阳病热入血室, 内迫阳明而可以出现下血。而原文258 条云: “若脉数不解, 而下不止, 必协热而便脓血也。”258 条前文第一段已证绝无表证之可能, 为何仲景又提“协热”一词? 且此处“协热”不是伴随“下利”而是伴随“脓血”。可见“协热”必定有其他之意 ( 此条《千金翼方》《玉函》皆为“挟”) 。笔者认为唯一合理的解释就是: 此便脓血伴随有“胁肋部的不适”, 因为“协热”一词仲景不仅用于“协热利”, 也用于阳明下血证, 只要是胁肋部出现了不适, 仲景便使用“协热”一词, 258 条下血的病机涉及“少阳血室”无疑。而少阳血室有热是必定会出现胁肋部的不适, 所以仲景采取的治法同为刺期门。总之, 258 条实乃“协热”为胁肋部不适的铁证。顺便一提, 142 条描述的症状也解释了163 条“心下痞硬”的这一症状的来源。

4 结语

从文法看, “协热”在《伤寒论》的其他版本中皆为“挟热”, “挟”在汉代有指胸胁之意, 将协理解为“挟”或“胁”更为符合仲景本意。从医理上看, “协热”一症与少阳关系密切, 163 条的“表里不解”的“表”不同于一般的表证 ( 如“发热恶寒”等典型症状) , 所以服桂枝人参汤无需“温覆微似汗”, 笔者认为这种“表证”是一种外邪处于太阳与少阳之间的一种特殊情况, 表现出胸胁部的不适。

浅析《伤寒论》中温法的运用 篇9

1 温法的常规运用法

1.1 回阳救逆法

主要运用于阳气微弱、寒症较强的病症。患者主要病症为外热内寒、四肢无力、下利清谷及脉搏微弱。病理主要是脾肾阳气衰弱, 寒气盛行[2]。依据病因, 运用回阳救逆法来治疗, 选择干姜、甘草等温性药物驱寒、温阳、补虚。回阳救逆法, 可以加强心脏功能, 改善循环系统。现在临床常用于治疗心肌梗塞、心力衰竭等疾病。

1.2 温中散寒法

主要运用于焦脾胃虚寒证。其中的理中汤主要治疗呕吐、自利、腹痛及脉沉弱等病症。病理主要是由于肝脏有寒症, 根据中焦虚寒的原因, 使用温热性的药物来温脾阳, 祛除寒症。温中散寒法, 可以强化肠胃消化系统, 补充人体能量。现在临床医学上用来治疗消化不良、慢性胃肠炎等疾病。

2 温法的权变运用法

2.1 温经散寒法

主要运用于阴寒凝滞经脉并发疼痛证。主要用于治疗关节疼痛、四肢无力等病症。病理主要是血虚寒滞症[3]。根据不同的病症, 我们可以选用不同的温性药物进行治疗。例如关节疼痛, 可选用桂枝、麻黄、附子等温性药物, 可以温经祛寒。药物用量要依据病情而定。现在临床常用于月经不调、小儿麻痹等疾病。

2.2 温中固涩法

主要运用于虚寒久泻久痢症。主要病症为腹痛、干呕、下利不止等。主要病理是脾肾阳气衰弱。依据病因, 选用干姜、附子等温性药物治疗, 病情严重者, 可以添加猪的胆汁, 加强功效。现在临床常用于肠胃炎、痢疾等疾病。

2.3 温中健脾法

主要运用于中焦脾胃虚寒, 脾虚肝盛症。主要病症为腹胀、干呕、舌淡苔白、脾虚气血不调等。病理是脾胃阴阳失调[4]。选用桂枝、甘草、干姜、白术等温性药物, 可以健脾益气, 祛除寒气, 是健脾暖胃的好配方。现在临床常用于神经衰弱、胃溃疡等疾病。

2.4 温阳解表法

主要运用于阳虚外感风寒症。主要症状为虚寒发热、疼痛、脉浮等。病理是阳虚并发外寒。当病者体内阳气虚弱, 又受到外寒入侵时, 不能单纯地解表发汗, 要用温阳解表法治疗。如果病者出现头痛、发虚汗等症状时, 选用辛温桂枝药剂治疗;当病者出现无汗恶寒时, 用温性药物调理, 用辛温麻黄附子解其表。

2.5 温阳利水法

主要运用于肾阳水泛症。主要症状为腹痛、四肢疼痛、小便失利, 病者出现时咳时呕等现象。病理是脾肾阳虚水泛。这个方法主要是以壮肾阳, 化气行水为主, 选择用白术、生姜等药物, 温胃驱寒, 渗湿利水。这个方法运用范围较广, 临床用于水肿、咳嗽、心痛等疾病。

2.6 温通心阳法

主要运用于心阳不足症。主要病症为病者发汗过多、心悸、烦躁不安等。

选用桂枝、甘草等温性药物, 可以温通心阳, 补充益气, 令病者心悸安宁。如果病者为烦躁不安症状者, 可以添加龙骨、牡砺, 可以镇压浮躁之气。除此之外, 还有桂枝加桂汤、桂枝甘草大枣汤、炙甘草汤等。这个温法, 可以温通心阳, 滋阴养血, 镇定心神。临床常用于治疗心血管疾病。

2.7温肺化饮法

主要运用于肺寒多饮症。主要病症为发热、干呕、咳喘等。病理肺寒咳喘症。选用桂枝、麻黄散寒气, 干姜、细辛、五味子温肺化饮, 这种温法可以止咳化饮, 平复喘息。临床常用于治疗支气管炎哮喘和慢性支气管炎疾病。

2.8寒热并用法

主要运用于寒热错杂症。主要的病症为腹痛、呕吐等。病理是寒腹中痛, 胃寒。选用甘草、大枣、人参等治疗, 祛除寒气。寒热并用的药汤有黄连汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤等九种。临床常用于腹痛呕吐、胃寒等疾病。

3结语

张仲景的《伤寒论》为著名的医学典范, 其中的温法是重中之重。在《伤寒论》中, 温法的运用十分广泛, 每个温法都有不同的特点, 具有不同的临床价值。本文对温法的常规用法及其权变法进行了简单的分析, 了解了其立法原则、治疗原理及临床价值。温法治疗具有许多优点, 值得中医学者学习和借鉴。

参考文献

[1]赵克华.温涩法治疗脾肾阳虚型溃疡性结肠炎19例[J].河南中医, 2010 (1) :45-48.

[2]刘爱民.运用温法、散法治疗寻常型银屑病体会[J].中医杂志, 2009 (9) :45-47.

[3]徐陆周.刘沈林运用温法治疗慢性胃病经验[J].中国中医药信息杂志, 2009 (10) :67-73.

论《伤寒论》“之为病”条文的意义 篇10

1 “之为病”意义不在“定义”疾病

批评“之为病”条文并非“提纲”的观点, 多在于该等条文并不能包括该经病变的所有内容。例如《伤寒论》第1条:“太阳之为病, 脉浮, 头项强痛而恶寒”, 而在第6条太阳温病则见“不恶寒”, 在《痉湿暍病篇》亦说“太阳病, 发热汗出, 不恶寒者, 名曰柔痉”, 病在太阳却不恶寒, 与“之为病”条文有明显差异。又如180条“阳明之为病, 胃家实是也”, 其病机当属胃实热证, 但在阳明病篇亦记载了阳明中寒证, 似乎有所矛盾。类似问题在各经病之中均有出现, 因此才引起“提纲非纲”的非议。

其实矛盾的核心, 是误将“之为病”当作为“定义”。《辞海》对“定义”的解释:“定义, 亦称‘界说’。揭示概念的内涵或语词的意义的方法。”[3]2730若以“之为病”当作是该经病的定义, 则该经所有病证必须要包含在提纲的内涵之中, 结果各篇中有大量内容不能符合“之为病”条文内容, 产生更多矛盾。可是张仲景从没有讲过“之为病”条文即是定义, 假若从原文的特点来看, 《伤寒论》中“之为病”条文均在各篇篇首, 且写作体例独特, 当是为了表达某种目的而存在。

2 “之为病”的意义在于揭示最典型的病机特点

张仲景写作《伤寒杂病论》的目的, 在于“见病知源”, 如何透过辨别证候表现而得知病机, 是整部《伤寒论》的核心思想。“之为病”条文的意义, 更是在于透过证候揭示该种疾病的最典型病机, 而非在概括所有病机。由于疾病千变万化, 欲察其变, 先执其常, 即“知常达变”的常变思想。

考《金匮要略》中, 有不少疾病也用“之为病”作开首。如:湿家之为病、狐惑之为病、阳毒之为病、阳毒之为病、风之为病、劳之为病、淋之为病、水之为病、黄汗之为病、谷疸之为病、肠痈之为病、转筋之为病、蛔虫之为病等等。部份“之为病”是单表述一种疾病的证治, 如狐惑、阴阳毒、转筋、蛔虫等等, 直接在原文后列出方治, 而其他大部份“之为病”, 是描述该疾病的证候特征, 以揭示该病的最典型病机, 在“之为病”条文后, 仍有不少该病的证治比较。

例如在《血痹虚劳病篇》第6条:“劳之为病, 其脉浮大……”, 这条指出虚劳病当见“脉浮大”, 而在前第3条亦说“脉大为劳”, 4条“脉浮者, 里虚也”, 7条“脉浮弱而濇”, 这些均与“劳之为病”的“脉大”内容相约而略有不同, 可是到在第5条则说“脉虚沉弦”, 8条“脉极虚芤迟”、9条“脉虚弱细微”, 11条“脉沉小迟”等, 这些脉象都与“脉浮大”相反, 骤眼看上似乎亦与“之为病”条文矛盾, 但实际上当理解为, “之为病”的条文是阐述一种最典型的病机, 可是临床病情千变万化, 脉象当如此多变。此并非“劳之为病”条文不能概括所有虚劳病, 而是所谓“知常达变”, 只要揭示了“常”的典型病机, 则能理解“变”的非典型病机。

再如《金匮》第十四篇28条的“黄汗之为病”以芪芍桂酒汤主之, 但到了下一条29条, 仍然是黄汗病, 可是却改用了桂枝加黄芪汤, 文中说:“食已汗出, 又身常暮盗汗出者, 此劳气也;若汗出已……若身重, 汗出已辄轻者……”, 由于病情已经产生变化, 或经过了误治, 于是不可再以前法治之, 因此前条芪芍桂酒汤是黄汗之常, 桂枝加黄芪汤则是变。又如十八篇第3条的“肠痈之为病……脉数, 此为腹内有痈脓, 薏苡附子败酱散主之”, 但到了下一条第4条“肠痈者……其脉迟紧者, 脓未成, 可下之, 当有血。脉洪数者, 脓已成, 不可下也。大黄牡丹汤主之”, 前条肠痈见脉数, 属脓已成, 是肠痈的典型病机, 但假若见脉迟紧而脓未成, 则还未到肠痈的典型病机, 可用下法治之。以上两条均体现了“之为病”条文揭示典型病机的目的, 与其他不典型的病证相互比较, 以示疾病的常与变。

由此反观“太阳之为病”的“脉浮, 头项强痛而恶寒”, 均是其“常”, 是最典型的病机反映, 但太阳病不见得必须要见此三证, 如脉象可以见脉浮缓、浮紧、浮数, 或者是桂枝汤证的“阳浮而阴弱”, 或如23条的“脉微缓……脉微而恶寒”, 甚至是25条的“脉洪大”;亦非所有太阳病均需要见“头项强痛”, 否则病在太阳即要考虑用桂枝加葛根汤或葛根汤;太阳病当恶寒, 而“恶风”、“不恶寒”, 均是指太阳病之变了。再如阳明病的胃家实属“正阳阳明” (《伤寒论》179条) , 是指阳明病的最典型病机, 而阳明病的“太阳阳明”、“少阳阳明”, 抑或阳明中寒、阳明发黄证等, 均是阳明病之变。再如“太阴之为病”当属脾虚寒证, 而187与278条说太阴发黄证, 当属太阴病之变。“少阴之为病”见“脉微细, 但欲寐”当属少阴之常, 而303条说“心中烦、不得卧”则属少阴之变。以上均是举例而言, 常与变思想在《伤寒论》中经常出现, 以此角度理解“之为病”条文, 能更深刻的理解《伤寒论》的写作方式。

3 “之为病”条文体现了“中庸之道”

常变观属中国传统哲学思想, 出现在各种中医经典之中, 假若进深一层剖析, 张仲景在制定各经的“之为病”条文时, 运用了“中庸之道”的思想。

各经的疾病, 张仲景并非选取了最严重、或是最初浅的病情作为“之为病”条文。例如太阳病中, 表证最重的是大青龙汤证, 或较轻的桂麻各半汤等表郁轻证;又如少阴病最严重的通脉四逆汤证, 或病初浅的麻黄细辛甘草汤证等, 张仲景均没有用其证候作为“之为病”, 而是选择了“中”。

“中”即是“一矢中的”、“击中要害”的“中”, 意指“最佳点”, 而“中庸”即是“用中”, 指能够凡事恰到好处, 总能达到最佳点。在《礼记·中庸》说:“舜其大知也与!舜好问以好察迩言。隐恶而扬善, 执其两端, 用其中于民。其斯以为舜乎!”这里的“执其两端, 用其中于民”, 正是中庸之道的具体体现。舜看到了善和恶的两端, 可是他没有选择其中一方, 不因为“善”是最好就只执着一端, 而他选择了在两者之间找最佳点, 使两者能够沟通。

同理, 张仲景“之为病”的条文, 虽然不能包括了所有该经的病证, 却能作为“桥梁”, 处于各种病证之“中”, 能够沟通各方。这正是张仲景高明之处, 由于疾病千变万化, 执一端则忽视了其他部份, 无法以三言两语而言全, 但只要树立了最典型的病机特点, 则足以明白各种不典型病机的关系。由此观之, “之为病”条文确是真正起上了“提纲”的作用, 能举一反三。

4结语

过去“之为病”条文称作“提纲证”的争议, 以常与变的观点则迎刃而解。实际上用“提纲”一说解释“之为病”并无不可, 提纲即“提纲挈领”的缩写, 本身是一种类比, 即“提网之纲, 挈衣之领, 比喻抓住要领”[3]1908, 是言其大要, 目的是让人抓住大意, 而不是全部内容。就像一般写文章时, 编写提纲、大纲、目录、标题, 实际上都是写出了要点, 而非能概括全文。问题不是在于对“提纲”一词的理解, 而在于能否以正确的角度理解“之为病”所揭示的的常与变。

《伤寒论》强调疾病的传变过程, 而六经的“之为病”就像六个“点”, 揭示了六种典型的病机, 假若将点串联起来而成“网”, 则能真正起到“提”网之“纲”的作用, 看到六经之间的演化关系。

参考文献

[1]肖合聚, 柯新桥.“六经提纲”非“纲”论[J].陕西中医学院学报, 1993, 16 (1) :8-10.

[2]尹世芸.对“伤寒六经提纲”的商榷//刘世恩, 毛绍芳.当代名医论仲景伤寒[M].北京:学苑出版社, 2008:703-713.