医生道德风险

医生道德风险（精选六篇）

医生道德风险 篇1

关键词：道德风险,全科医生,剩余索取权,声誉机制

道德风险是指人们在从事经济活动时为了最大限度地增进自身效用所做出的不利于他人的行动。道德风险与道德本身没什么关系, 多存在于委托代理框架下, 具体指代理人利用自身的信息优势, 为了追求自身利益最大化而损害委托人利益的行为。由于医疗市场的复杂性, 发生道德风险的现象极为普遍, 主要表现为需求方 (患者) 的过度消费和供给方 (医生) 的诱导需求。而通常患者的道德风险只有通过医生才能实现, 因此医生道德风险更为普遍和严重。如医生利用其处方权和信息优势, 开大处方, 做不必要的医疗设备检查, 延长病人的住院时间或者医生的偷懒行为等等。然而对比英国全科医生制度下的全科医生, 他们发生道德风险的现象却并不多见。是他们医生的职业道德高于其他的医生吗?他们究竟是采取哪些途径来规避医生的道德风险呢?是强力监督还是设计激励约束机制规范医生的行为?这些是本文提出并探讨的关键问题。

1 医生道德风险的产生的条件

首先, 医生和患者的利益不完全一致是医生道德风险产生的主观动机。作为理性的经济人, 医生在治愈患者的同时有使自己利益最大化的动机, 而患者则无疑只想花费最少的医疗成本使疾病得到治疗。

其次, 医患双方信息不对称是医生道德风险产生的客观条件。由于医疗行业的高度专业性和技术性, 作为代理人的医生拥有处方权和医疗技术方面足够多的信息, 而委托人患者往往处于医疗信息的劣势地位, 医生可能诱导患者去消费更多的医疗服务。同时由于处于信息劣势地位的患者无法判断医生的努力程度, 医生也可能发生道德风险。但是这个条件并不是医生道德风险产生的充分条件。因为, 如果结果可以确定, 信息不对称引发的道德风险就可能不会发生。这里以地主和佃农之间的委托代理关系为例作出验证。假定一个佃农只有两种行为, a1-努力, a2-偷懒。佃农的行为也是不可观测的, 或者说观测和监督需要较大的成本。但是结果却是可以观测的。假定产量与劳动的关系为y=f (a) , 地主完全有可能由产量y倒推出佃农的努力程度。简单的将产量分为高产量和低产量两个标准, 则很容易由高产量推出a1, 低产量推出a2。那么委托人是否可以根据疾病的治疗结果来推断医生的努力程度呢?答案是否定的。

医疗产品质量的不确定性成为医生道德风险的防空洞。医疗产品质量的不确定性包括疾病患者的个体差异性、治疗手段的不确定性和治疗结果的不确定性。在医疗保健领域, 这些不确定性可能比其他任何重要商品都要严重。疾病的痊愈就像疾病的发生一样不可预测。由于这些不确定性的存在, 医生会在诊断界限不明确的情况下, 为了减少医疗技术事故的风险, 从最大限度地减少自身损失的角度出发, 往往建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查。更有甚者, 一些医生在患者疾病已经确定的情况下, 仍然建议患者做一些不必要的检查。同时, 疾病治疗的不确定性还决定了医疗服务的异质性, 使得医疗服务的价格与质量难以比较, 评估医疗收费价格与其实际医疗服务价值是否一致变得比较困难, 从而抑制了信息的有效传播。

2 英国全科医生制度道德风险规避机制

在英国, 一般每个英国公民都有各自的全科医生。全科医生是经过系统培训的初级卫生保健医生, 他们通过全科医生协会与地方卫生部门签订医疗服务提供合同, 可以单人也可以多人集体联合开设诊所, 通常是结成小团体共同开业, 为某一特定地区的居民服务, 提供日常保健和一般疾病治疗服务。全科医生可自行选择开业地点, 全科医生的数量和某一地区全科医生诊所的数量由全科医生服务管理部门根据本地区的居民人数进行规划和限制。政府规定居民到所在地段的全科医生诊所选择自己满意的全科医生登记注册, 患病时首先到全科医生诊所进行诊治, 如有必要, 全科医生将其介绍到相应的上一级医院或专门医师那里继续治疗。也就是说, 在各种非应急情况下, 全科医生是第一个并且是唯一与患者个人直接联系的一环, 患者进行专门医师 (二级) 治疗的唯一途径是他们从全科医生那里得到的医疗指导和推荐。同时, 地区行政部门将大部分资金按照注册人数分配给全科医生, 使全科医生成为资金持有者。全科医生作为资金持有者, 可以代表所管辖的居民购买二级或三级医疗服务。这种制度体现了规避医生道德风险的两种途径, 具体表现为:

2.1 重复博弈——形成医生个体声誉机制

在医患双方委托代理关系下, 医生道德风险现象普遍且在多数情况下十分严重。但是, 这种道德风险更容易发生在一次代理中。委托人和代理人之间的重复交易可以促成更有效的契约。全科医生代理一个明显的特征就是, 医患关系通常是长期的并且多数情况下是重复交易。全科医生作为社区的“守门人”, 长期居住在社区内, 搬迁对医生来说沉没成本很大。此外, 虽然每个人都知道自己的生命是有限的, 但没人知道具体的期限是多少。因此, 不论某个人已经多老了, 只要他在第t期还活着, 那么人们就有理由认为他在第t+1期还在。所以我们可以推论全科医生和社区患者之间的关系是一种无限次的重复博弈关系。医生在作出医疗决策的同时必须要考虑到什么才是自己的最优策略。无论是弗里德曼, 弗德博格与马斯金还是阿伯罗, 他们发展的无名氏定理中都强调了惩罚力度对约束博弈双方行为的重要作用。对于全科医生来说, 可信的惩罚就是居民的选择权和退出权。也就是说, 居民有选择某个医生的权力也有不选择某个医生的权力, 如果全科医生为了自身利益不顾患者的健康, 社区居民对全科医生的惩罚就是在下个时期不再选择这个全科医生, 且最大的问题是惩罚并非到此为止。由于社区居民之间也是一个长期稳定的关系, 他们之间会互相传递信息。通过信息的交流和传递, 形成全科医生的声誉。如果声誉不好, 就会不止一个居民不选择注册这个全科医生, 这样的损失对全科医生来讲是不可估量的。对全科医生来说, 没有居民的注册是一个可信惩罚。

全科医生制度促成了全科医生声誉机制的形成, 有效的缓和了医生发生道德风险的严重程度。全科医生为了赢得更多的居民注册, 必须主动约束自己的行为, 更加关心患者的健康问题。此外, 长期的博弈关系也使得医生对于患者的病史、社会背景、价值观以及偏好等会有更多的了解。对患者的病史了解更多的全科医生更有可能减少咨询时间, 较少可能进行重复检查, 在处理病情和给予治疗指导方面会更有效率, 从而也进一步减少医疗费用。总之, 长期稳定的医患双方之间不断增加的交易次数可以降低信息不对称的程度, 从而减少信息交易的成本和监控的成本, 促成医生自律。

同样, 全科医生和专科医院或医生之间依然存在更可能的重复交易。因为除紧急情况下, 患者进行专科医生或是二次治疗的唯一途径是从他们的全科医生那里得到的医疗指导。同样, 关于二次治疗提供者的治疗效果和质量, 全科医生通常比患者有更多的信息, 因为他们能够整合所有他们诊断治疗过的患者的经验。二次治疗的服务提供者在与全科医生的重复交易关系中会更看重个体的声誉, 从而减少不必要的医疗服务供给。

2.2 风险转嫁——赋予医生剩余索取权

道德风险主要是由于市场交易中一方因难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。医生是整个医疗团队的领袖, 他们控制了整个医疗过程的进行。正如经济理论学家肯尼思·阿罗的著作中指出, 医疗的不确定性, 即, 医疗需求和医疗结果的不确定性, 排除了通过市场竞争寻求最佳方案的可能性, 并导致了各种法律和习俗的产生, 它们均赋予医生以无以伦比的权力。也就是说, 医生不仅掌握医疗活动的主动权, 而且行为难以观测, 缺乏评判的标准, 因此医生的道德风险最严重, 从而成为医疗费用不可遏制的主要原因。

最佳的策略就是哪一方的行为难以监督就将控制权力赋予哪一方。英国的全科医生制度将控制医疗费用的权力赋予拥有信息优势的一方, 即赋予全科医生剩余索取权, 使全科医生成为资金持有者, 以此将控制医疗费用的风险转嫁给全科医生。也就是说, 全科医生不仅没有金钱的激励而提供过度的医疗服务, 反而会有节约的激励, 如, 提供预防性护理和早期治疗, 将潜在的问题扼杀在萌芽期, 从而提高他们管辖区域内居民的健康水平, 减少医疗资源浪费, 减少医疗支出。即全科医生必须在保证治疗质量的条件下 (否则, 居民将在下个时期选择退出) , 尽可能缩减医疗资源的使用, 以获取更多的余额, 提高自己的收入。同时, 全科医生基金持有者自己也与“内部市场”的供给者订立合同, 这也就构成了一个更加具有竞争性的环境, 促使二级治疗的提供者同样提供“物美价廉”的医疗服务, 从而有效规避医生道德风险。

在医生获取剩余索取权之后, 医生不会产生严重的道德风险问题, 对患者以及对整体医疗费用的控制都是极其有益的。但是, 由于疾病治疗的不确定性, 医生承受控制医疗费用风险的能力如何?这种规避机制对医生来讲是否有失公平?这些随之而来的问题则可以和医药的合业与分业联系在一起, 文章中不再详细讨论。

3 结论

英国全科医生道德风险现象不严重并非因为医生的职业道德问题。道德风险的产生是由于医生利益最大化主观动机, 信息不对称的客观条件以及由于外生的随机变量造成的医疗产品质量的不确定性三个条件决定的。与英国全科医生对比, 我国医生道德风险严重主要是由于机制设计并未对医生起到激励约束作用, 再强力的监督也只能是治标而不治本。

参考文献

[1]程晓明.医疗保险学[M].上海:复旦大学出版社, 2003.

[2]Anthony Scott.Economics of General Practice[M].Handbook of Health Economics, Volume1

[3][美]维克托.R.福克斯.谁将生存?健康、经济学和社会选择[M].上海:上海人民出版社, 2000.

[4]张军.合作团队的经济学:一个文献综述[M].上海:上海财经大学出版社, 1999.

医生职业道德格言 篇2

自尊自重自爱， 远离钱色腐败。

治病灵丹世上有， 后悔妙药人间无。

医生只不过是精神上的慰藉者而已。

医生三世，不服其药礼记。

一个高明的外科医生应有一双鹰的眼睛，一颗狮子的心和一双女人的手。

行医莫做分心事， 救人还需有心人。

行端好比松傲雪，贪念犹似蚁决堤。

心贪如坑， 无私如灯。

稳得住心神，管得住身手; 抗得住诱惑，经得起考验。

为人民服务应视名利淡如水， 与健康同行须知事业重于山。

水美不在深，而在清澈;人美不在貌，而在廉洁。

世上本无后悔药，三思而行。

清廉为荣， 腐败可耻。

青丝要知廉洁早， 莫待进牢愁白头。

反腐倡廉牢记服务宗旨 ，科技兴院发扬奉献精神。

对作家来说，写得少是这样的有害，就跟医生缺乏诊病的机会一样。

德乃做人之本， 廉是从医之道。

不学无术的医生，是墓地的施肥者。

不谋当谋之事，为医之耻;贪求身外之财，从医之危。

医生道德风险 篇3

1 医生道德风险及其产生的条件

1.1 医生道德风险的概念和内涵

关于道德风险 (moral hazard) 的概念, 《新帕尔格雷夫经济学大辞典》给出的定义是“从事经济活动的人在最大限度的增进自身效用时做出不利于他人的行动。”[1]。基于道德风险的定义, 那么医生道德风险是指由于医疗服务的信息不对称性和契约的不确定性或不完全性, 使得医生在履行医疗服务契约的过程中, 为了其自身的利益, 采取有损于患者利益的行为, 主要表现为医生诱导患者过度需求, 如过度诊断、检查、用药等行为。医生道德风险并不违法, 只是医生为了自己的利益, 根据自己的隐蔽信息优势在医学允许范围内所采取的忽视或损害患者利益的理性行为。

1.2 医生道德风险产生的条件

关于医生道德风险产生的条件, 国内外一些学者从不同角度进行了分析[2,3,4,5,6,7,8,9]。本文在上述相关学者研究的基础上对医生道德风险产生的条件分析如下:

(1) 委托人 (患者) 和代理人 (医生) 之间存在利益不完全一致性。由于目前我国医生的薪酬结构中, 固定工资水平相对较低, 大部分收入是由绩效工资 (奖金) 所构成, 而大多数医院医生的奖金高低则与处方用药量或检查费用等直接挂钩, 这种薪酬激励体制在一定程度上激励了医生通过提供诱导需求这一短期机会主义行为方式来获得自己的最大化利益, 从而形成道德风险。而对于患者来说, 他们的利益主要体现在:用尽可能低的就医费用获得尽可能优质的医疗服务, 且使其疾病得到有效治疗。因而, 医患双方存在利益不一致性。

(2) 医患双方信息不对称。委托代理理论认为, 即使在医患双方存在利益不一致的情况下, 如果患者能观察到医生的行为, 社会最优仍然可以通过强制性合同实现, 如果患者只能观察到治疗结果, 不能观察到医生的行为, 就出现了信息不对称, 此时, 如果治疗结果并不是医生行为的准确度量, 医生就不一定选择对患者最优的行为, 而选择有利于自己利益的行为, 从而产生道德风险。众所周知, 医疗服务行业具有高度的专业技术性, 作为代理人的医生拥有绝对多的医疗专业技术信息, 而作为委托人的患者往往对医疗信息极其匮乏, 在这种情况下, 患者并不能观察或理解代理人 (医生) 的行为的合理性, 这就产生了信息不对称问题。而且, 由于医学诊断治疗的复杂性, 往往患者治疗结果并不能准确度量医生的行为, 即不同的治疗方案可能得到同一治疗结果。此时, 医生可能会选择有利于自己利益的诊治方案, 诱导患者去消费更多的医疗服务, 从而产生道德风险。

(3) 医疗服务的不确定性特性。众所周知, 医疗服务是一种因人而异的个体化服务行为, 无法象其他产品生产和服务一样, 可实现标准化作业。医疗服务契约具有很大的不确定性, 主要体现在医疗服务契约的结果除了取决于代理人 (医生) 的能力及努力程度外, 还受到许多其它外生的、难以预测的因素的影响, 比如, 病人年龄、性别、身体素质、病史、药品不良反应等个体差异通常会对医生的治疗方案、用药选择、治疗结果产生不确定性影响。可以说, 医疗服务是一种典型的“定制”服务, 且即使针对同一个病人, 不同医院、不同医生所提供的“定制“内容可能也会千差万别。在这种情况下, 医生往往会诱导患者消费更好更贵的药品、更先进更全面的检查、更长的住院时间。其目的有两个, 其一, 为了尽量降低因不确定性带来医疗事故的风险;其二, 增加自己的收益。另外, 医疗服务不确定性所导致的个体化治疗行为, 使其服务价格与质量难以比较和评估, 这也在一定程度上影响了对医生败德行为的约束。

2 医生代理人市场—声誉模型分析

1980年, Fama[10]最早提出了声誉激励的思想, 他强调代理人市场对代理人行为的约束, 认为竞争性经理人市场上经理的市场价值 (收入) 决定于过去的经营绩效, 从长期来看, 如果将委托—代理关系扩展到长期的多阶段重复博弈, 则代理人必定会关注未来收入, 因此即使没有显性激励合同, 声誉效应也会促使代理人积极努力工作, 因为这样做可以改进自己在代理人市场上的声誉, 从而提高未来的收入。Holmstrom[11]模型化了Fama的上述思想。本文借用Fama、Holmstrom等学者的思想和模型, 将代理人市场—声誉模型[12]引入到医患委托代理合约关系中, 以分析医生在医疗服务市场的声誉机制。

假设医生的声誉产出是由其努力水平、业务能力水平以及外生随机因素综合作用的结果。假设博弈只有两个阶段, 单阶段医生的声誉函数为:

其中:πt为医生的声誉产出;at为医生在t阶段的努力水平, 代表医生利用现有条件尽可能提高病人治疗效果的努力以及尽可能为病人减少医疗费用支出的努力, 医生努力水平越高代表越不容易产生道德风险;θ为医生的业务能力水平 (假定与时间无关) , ut为外生随机变量。假设at是医生的私人信息, 而πt是可观测变量。θ和ut是独立的正态分布随机变量, 均值都为零, 即Eθ=Eut=0, 且方差分别为σθ2和。进一步假设u1与u2是独立的, 即有cov (u1, u2) =0。

假定医生是风险中性的, 并且贴现率为0。因此在这个两阶段的委托代理博弈中, 设医生的总的效用函数为:

其中:wt是医生在t阶段的工资, c (at) 是医生努力成本。假定c (at) (t=1, 2) 是严格递增的凸函数, c' (0) =0, c' (at) >0, c'' (at) >0。

由于医生工作努力程度的难以观察和评估性, 我们假设不存在显性的激励合同。在一次性的委托代理博弈中, 医生必定不会有任何努力, 故at=0。但是, 当存在两阶段委托代理动态博弈时, 尽管医生在第二阶段没有必要再努力工作, 因为“声誉”已由第一阶段生产出来了, 即a2=0。但在第一阶段, 医生会为了在第二阶段产出更多声誉而积极努力工作, 因为医生在第二阶段的工资收入w2与医疗服务市场或患者对其能力水平θ的预期有关, 而a1通过对π1的作用影响这种预期。

假定医生声誉市场是完全竞争的, 根据竞争性市场的边际生产率定价规则, 在第一阶段, 医生的工资率等于第一阶段声誉产出的期望值, 即:

这里是对医生在第1阶段努力水平的预期。医生第二阶段的工资率也等于第二阶段的产出期望值, 但由于两个阶段不是完全相互独立的, 根据我们的假设, 医生的能力水平在两个阶段是相同的。这样, 第二阶段医生的工资率应等于在给定第一阶段声誉产出的情况下市场对第二阶段声誉产出水平的预期。于是有:

假定医疗服务市场上患者具有理性预期, 当观测到π1时, 医疗服务市场患者知道, 但是并不知道θ和u1各是多少。所以市场只能根据医生第一阶段的声誉产出π1来推断医生的业务能力θ。令

根据理性预期公式,

公式 (7) 说明在给定π1条件下, 医生业务能力θ的期望值等于先验的期望值Eθ与事后观测值的加权平均值, 医疗服务市场根据观测到的信息修正对医生业务能力的判断。所以,

公式 (8) 说明, 因为τ>0, 所以, 第一阶段医生声誉产出π1愈高, 其第二阶段的收入w2就越高。将w1和w2代入 (2) 式, 医生总的效用函数为:

医生最大效用的一阶条件为:

得:c' (a1) =τ;a2=0

因为τ>0, c' (0) =0, c″ (a1) >0, 故a1>0。又由于τ≤1, c' (a1) 严格递增, 所以有:0

从上述医生代理人市场—声誉模型假设及分析至少可得出以下结论:

其一, 对于两阶段动态博弈来说, 医生出于声誉的考虑, 会在第一阶段努力工作 (努力水平a1严格大于0) , 虽然其努力水平a1会小于对称信息下的帕累托最优水平a*, 但大于单阶段模型中的努力水平0。医生第一阶段声誉产出π1愈高, 其第二阶段的收入w2就越高。

其二, τ反映了π1所包含有关θ的信息:τ愈大, π1包含的信息量就愈多, 传递θ的信息的功能越强, 声誉效应就越强, 医生就越愿意在阶段1付出努力, 从而在阶段2形成越强的声誉。

其三, 上述两阶段模型的结果也可扩展到N阶段得到一般性的结果, 即:除了最后一期的努力aT为零外, 其余N-1期的努力水平均大于0。

3 基于声誉效应治理医生道德风险的政策建议

上述医生代理人市场—声誉模型证明, 在一定的假设条件下, 声誉效应可在解决医患委托代理问题中起作用, 促使医生积极努力, 即抑制道德风险。为了在实践过程中有效发挥医生的声誉效应以治理医生道德风险, 本文提出如下几方面的政策建议。

(1) 培育竞争性的医疗服务市场和医生劳动力市场。上述代理人市场—声誉模型强调声誉机制发挥作用的前提假设是竞争性代理人市场环境。目前我国医疗领域尚存在如下问题:公立医院垄断我国医疗服务市场、医生劳动力市场发育不完善、信息不完全、医务人员流动性低、医疗服务市场对医生的选择机制和社会对医疗机构和医生的声誉评价机制尚不健全等等。因而, 为了促进医生声誉机制发挥作用, 需要培育充分竞争性的医疗服务市场及医生劳动力市场:其一, 引入外资和民间资本进入医疗服务领域, 形成多元办医的竞争格局, 打破公立医院在医疗服务市场上垄断地位, 逐步改变公立医院的公立属性及其与政府卫生主管部门的隶属关系, 真正实行“管办分开”[13], 使得医院及其医生产生竞争压力, 有动力为了增强市场竞争优势而努力创造和维护其声誉。其二, 建立医生多点自由执业制度, 促进医生自由流动, 形成充满竞争性的医生劳动力市场。医生也应参照律师职业自由流动执业的惯例, 实现全社会医师资源共享, 使医生今后真正依靠其在医疗服务劳动力市场上的声誉水平获得相对合理的报酬。其三, 建立医院及医生声誉市场化的评价机制和监督机制。当医生可在劳动力市场自由流动执业时, 医院为了获取优秀人才, 在招聘医生时便会非常重视其过往的职业声誉, 并会根据其过往声誉决定医生的收入水平, 同时, 医生也会根据医院声誉情况选择是否入职。这时医院和医生声誉的市场化评价机制和监督机制便显得十分必要。因而, 应建立和完善政府主管部门、医院 (用人单位) 、医疗保险机构、第三独立专业评价机构、公众等都可参与对医院和医生声誉进行评价和监督的体制机制。

(2) 改革现行的医生薪酬制度。目前大多医院的医生薪酬是由固定工资 (或基本工资) 和效益工资 (奖金) 两部分组成。而效益工资 (奖金) 发放多少, 直接取决于医院或各个科室的实际业绩经济效益情况, 为了完成医院下达的业务收入指标, 各个科室给每位医生分派收入任务, 医生为了完成收入任务和获得更多效益工资或提成, 往往会产生过度医疗的道德风险。因而, 需要对这种可能有助于产生医生道德风险的薪酬制度加以改革, 取消等级工资制, 参照医生劳动力市场状况, 实行市场导向的薪酬管理机制。改变现行医生效益工资单纯与医院或科室经济效益直接挂钩的做法, 而是将绩效工资与体现医生个人声誉指标体系的综合考核指标进行挂钩, 使医生的收入与其医术业务能力、努力水平、治疗的效果以及患者的满意程度等指标直接相关, 这将有助于发挥医生的声誉效应, 抑制医生道德风险。

(3) 建立医生信息和医疗服务信息公开制度, 改善医患之间信息不对称问题。如前文所述, 医患之间信息不对称是医生产生道德风险的重要条件, 针对这一问题, 应依托目前飞速发展的信息技术, 建立相关信息服务平台 (如医生口碑网) , 使公众能多渠道方便地搜索所在附近区域医院专科及其所属医生较为隐性的信息 (如反映医院治疗水平和服务质量的信息, 医生的工作经历、治疗经验案例、病人对医院和医生的评价、第三方专业机构对医院及其医生的评价等以往难以搜寻的信息) 、医疗服务信息 (如挂号费、住院费、药品价格、检查费用, 人均医药费等信息) , 便于患者就医时的选择比较, 尽可能降低医患之间信息不对称问题。并设立相应的医生道德风险治理专业咨询机构, 尽可能降低医疗服务产品不确定性问题, 如患者对某次治疗费用有疑问, 可方便及时向该机构进行咨询, 并就费用是否合理获得专业的咨询建议。

(4) 切断医生败德行为的利益链, 加大医生败德行为的惩罚力度。代理人市场—声誉模型显示, 如果医生的努力成本越低, 则医生越愿意投入努力抑制道德风险, 这里的努力成本也可理解为医生发生败德行为时的获利, 如药品大处方回扣、医学检查提成等, 为了杜绝或减少医生败德获利, 政府相关主管部门应制定政策措施, 斩断医生败德获利的“利益链”, 使医生努力成本最小化 (如取消药品加成, 实行医药分开) ;同时, 加大惩罚力度, 使医生败德获利收益远小于惩罚成本。这样医生便更愿意投入努力克服道德风险或不愿意得不偿失地发生道德风险行为。

4 结语

医生道德讲堂心得体会 篇4

第一、把医生这个职业作为自己毕生的事业来追求。

选择了医生这个职业，就意味着选择了奉献;选择成为一名妇产科医生，就意味着平时经常不能按时下班、节假日经常不能正常休息，意味着要丧失太多与亲人团聚的时间。在工作的压力和家人的不理解面前，有人开始发牢骚了，有人干脆打起了退堂鼓、另谋高就了。但是，有许多人还是在守住了自己的岗位，而且工作干得很出色。生活过得很快乐。我们守住的不仅是妇产科医生这个职业，更是一份执着，一份对妇产事业的热爱。一名妇产科医生，如果能够真正把妇产科作为实现自己人生价值的舞台，把当一名优秀的妇产科医生当作毕生的事业，而不仅仅是一个职业来追求，把医好每一个患者作为自己最大的梦想，那么我们就不会去埋怨我们的工作有多苦、有多累，也不会仅仅是为了养家糊口而机械地、消极地对待自己的工作。更不会为了索取钱财而忘记医生的职业操守，而是像王医生一样，认认真真的对待每一位患者，满怀希望去迎接每一个新生命的`到来，心甘情愿地为妇产事业贡献自己的青春和热血!

第二、锻炼好自己的本领。

医生这个职业之所以受人尊敬，关键在于它是救死扶伤、除人类之病痛，助健康之完美的职业。在医学飞速发展的现在，医疗技术成为了医生的生命元素，让病人得到最台适的治疗，是每一个优秀医生的追求。有这么一句名言：“无知固然没有欺骗可恶。但医生无知的危害却要比欺骗大得多” ， 妇产科医生的无知尤为可怕，因为我们的服务对象更为特殊，她们身上寄托的往往是患者全家人的希望，关系的往往是一个家庭的婚姻幸福，羊水栓塞、胎盘早剥，稍有疏忽就可能一尸两命、母婴双亡。干工作不能仅凭热情，如果没有过硬的本领，结果必然是事与愿违，害人害己一名优秀的妇产科医生应具备什么样的基本素质呢?有位名人曾经说过， “一个高明的外科医生应有一双鹰的眼睛，一颗狮子的心和一双女人的手”。我认为，这也是对一名优秀的妇产科医生基本的素质要求，她应当能够迅速准确地诊断病人的病情，拿出切实可行的诊治方法，然后充满自信而又谨慎细致地实施治疗，帮助病人解除病痛，只有这样才能不负病人的性命所托!

第三、关爱病人的第二生命。

每个人都有两个生命，一个是生理的生命，一个是心理的生命。我们既要注重对病人生理的治疗，又重视对病人心理的疏通引导。临床实践中我们有时眼里只有疾病，没有病人，只给病人开生理治疗处方而没有耐心细致的进行心理疏导，造成病人讳疾忌医，不听从医嘱，不配合治疗，既耽误了病人的病情，又损害了医生在病人心中的形象。日积月累，如今医生在某些病人眼里已经变成了冷血的代名词，医患关系紧张的现象时有发生“轻则口角，重则大打出手，严重的还有性命之忧。太多的医患纠纷案例告诫我们，光有精湛的专业技术而没有爱心，不懂得关爱病人的第二生命，不懂得站在病人及其家属的角度思考问题，就算不得上是一名合格的妇产科医生!因此。我认为一名合格的妇产科医生，不仅要掌握精湛的临床技能，还要懂得心理学和社会学知识，学会换位思考，学会与病人沟通，帮助病人摆脱对疾病的恐惧，树立战胜病魔的信心，引导病人主动配合我们的诊疗，最终实现病人、疾病、医生和医法的和谐统一!

医生道德风险 篇5

1 医生职业道德现状

由于媒体宣传视角、社会环境等因素的影响,使大家对医生职业道德现状产生了非常消极悲观的印象。但如果我们以一种更加理性客观的态度来深入剖析就会发现,医生职业道德现状总体上还是好的,在抗击非典、抗震救灾等关键时刻医生所表现出的救死扶伤、治病救人、无私奉献的精神就是最直接有力的证据。同时不可否认,确实存在一些不和谐的音符严重影响着时代的主旋律,主要表现在以下几方面。

1.1 价值取向偏差导致道德失范

在市场经济条件下,卫生资源和医疗服务逐渐市场化,追求利益最大化的市场观,使少数医生的价值取向出现偏差。在一定程度上已经失去了行医崇高和神圣的心态,将工作看作是一种维持生存、获得利益的手段,从而导致了职业道德失范行为。主要表现为诱导需求,开大处方,收受、索要红包、回扣等行为。

1.2 工作强度过大导致情感淡漠

超负荷的工作量、繁琐的医疗文书、较大的心理压力迫使医生把医患关系简化为简单的经济合同关系,长而久之就导致医生的情感淡漠,主要表现为对患者缺乏人文关怀,态度冷漠、缺少耐心和热情,甚至有的医生对病人痛苦的呻吟、抢救或治疗请求无动于衷。以至美国著名的医学家霍尔·雷在其名著《病人》一书的序言中感叹:“从现代医学舞台不幸消失的旧式医生尚能充分地了解每一病人的人格、家庭、工作和生活方式,而我们今天正在受医学教育和已经成为医生的人反而缺乏对病人道德和伦理方面的关怀[1]。”

1.3 劳动风险过大导致道德风险

医生的劳动风险是医疗职业特点所决定的特有风险[2]。道德风险是指人们在从事经济活动时为了最大限度地增进自身效用所做出的不利于他人的行动[3]。在患者法律意识的增强,相关法律制度(如举证责任倒置)进一步完善,而相应的医生风险分担机制还未建立起来的情况下,医生承担的职业风险越来越大。只要出现一起医疗事故,医生的声誉、地位、经济都会受到很大的影响。为了最大限度地规避这种风险,医生就会甘愿冒道德风险,主要表现为过度检查,甚至是逐项排查;将风险病例拒之门外;夸大治疗的副作用;过多增加病人知情同意的文书等。

2 医生职业道德建设之关键环节

职业道德建设是一个系统工程,需要以科学理论为指导,把握职业道德建设的关键环节。

2.1 把握正确的思想教育思路

有教才有德,正确的思想必然来自正确的思想教育,有效的思想教育必然来自于正确的教育方式。在新的时代背景和行业改革背景下,要真正发挥思想教育工作的强大功能,我们要把握以下几个关键点。

首先,改变道德教育的说教面孔。过去人们一想到职业道德教育就认为是向受教育者传授某种特定的道德原则和规范,告诉受教育者“该做什么,不该做什么”,这种带有说教性质的家长式教育方式容易使人产生抵触心理,特别是对于知识水平较高、独314管理·教育·教学立意识较强的医生群体。事实上,道德在人类社会发展进程中所显示出的力量和价值,不仅仅是作为一种行为规范,约束和控制人们的思想行为,它也可以作为一种良好的愿望,诱导和激发人们的想象力,对一个人、一个民族、一个国家来说,道德是一种理想信念、一种思想境界、一种精神支柱、一种内在力量。因此,我们要变传授式教育为启发式教育,通过启发受教育者的道德主体性,使他们充分认识到自身的本质、价值和尊严。正如美国社会学家韦伯在其名著《新教伦理与资本主义精神》中所说:“上帝应许的惟一生存方式,不是要人们以苦修的禁欲主义超越世俗道德,而是要人完成个人在现世界所处地位赋予他的责任和义务,这是他的天职”[4]。我们需要通过职业道德教育使医生认识到自己所从事职业的崇高性,产生对职业的认同感,从而能够超越社会生活,更充分地实现人的本质和职业本身所赋予他们的潜能,这种内在的使命感和认同感表现在行动上就会以虔诚、勤奋、主动、追求卓越等高尚的精神来对待工作,这也正是职业道德教育的最终目标。

其次,关注道德教育的重点群体。职业道德教育就是通过系统的教育使职业道德思想成为受教育者的自觉意识,使受教育者形成遵守职业道德的内驱力。无论从内驱力形成和发展的规律看,还是从其强弱的层次来分析,都可以分为三个阶段或三个层次:他律、自律、他律与自律的统一[5]。在最低层次的他律阶段,道德的责任和价值主要取决于外在的规范,道德主体被动地或者被迫地遵从道德和法纪的规范。经过道德教育的促进作用后,道德主体对道德的理性认识不断增强,对善恶的分析、判断和选择能力也不断提高,从而对外在的规范和要求的遵从有了高度的自觉性,外在的规范内化为个体的信念,医生职业道德的内驱力就会发展到自律的较高境界。在该阶段,医德内驱力由“被迫”变为“自觉”,道德良心成为最基本的心理特征和动力源泉。如果把自律作为最高目标,忽视或排斥他律,就有可能走向道德意志论。医生职业道德的最高境界是实现他律和自律的统一,道德义务和道德良心的统一,从而形成和升华正确的价值目标,实现职业医生人格的全面升华。在这个阶段,医德自律完全成为心灵的一种需要、一种自觉的深刻的责任感,成为人格的正常表现,始终如一、坚不可摧,这就是伦理学上所称的“慎独”的境界。由此我们可以看出,道德制度建设主要作用于第一阶段,处于第三阶段的群体已不需要外在的作用,因此,职业道德思想教育的重点应该关注于处于向第二阶段转变和已经达到第二阶段的群体。处于这两个阶段的群体具有一定的道德基础,但是遵守职业道德的内驱力还不够稳定,思想教育在这两个阶段更易发挥作用且其效果也更明显。

再次,注重道德教育的针对性。行为学理论认为人的行为动机来自于人的需求,需求在人的心理结构中处于主导地位,它是激发人们行为的直接动力。根据马斯洛层次需要理论,人类需要按其重要性、产生先后次序可分为五个层次,即生理、安全、社交、尊重和自我实现需求。每个人都有这五种不同层次的需要,但在不同时期表现出的各种需要的迫切程度是不同的,只有了解并针对医生最迫切的需要才可以取得最佳效果。如对于住院医生来讲,其对于安全的需要较为迫切,在医德教育中就要突出强调良好的职业道德思想和行为对其工作稳定性的重要意义;对于医院中已取得一定成就的青年医生来讲,他们最为迫切的需要就是获得别人的认同和尊重,在医德教育中就要及时对其工作成绩给予肯定并使其认识到那些受人尊重的优秀人物无一不是优良职业道德践行的典范;对于医院中已具有一定声望和地位的医生来说,自我实现是其最为迫切的需要,职业道德教育的目的就是使其认识到其工作的意义与价值,以一种虔诚而感恩的心态对待工作是其自我实现的重要途径;此外,对于学科带头人、专家、教授等群体来讲,他们的责任和权利更大、受到外界的诱惑更多,他们同样具有自己最为迫切的需求,医德教育就是要发掘其需求,给予其针对性引导和满足。

2.2 探寻适当的激励措施

适当的激励措施对于塑造医生良好的职业道德观,形成良好职业道德行为的积极作用是毋庸置疑的。新医改方案中“实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度”就是有益的探索。但是社会心理学众多研究也表明,不当或过度的激励也会导致适得其反的效果。动机理论认为人类的一切行为都需要动机的支撑,根据动机的诱发因素产生于内还是产生于外可以把动机分为两类:内部动机,即因内在需求产生的动机,如饥饿、口渴,由于对某事物产生了兴趣而积极主动地去探索它;受外在环境影响而产生的动机,称为外部动机,如为了获得某种奖励或逃避惩罚而表现出某种行为。目前大家普遍认为内在动机对于促进个体的特定行为是有益的,但是外部动机(至少是过度的外部动机)对于特定行为的形成是不利的[6]。因为外部动机是个体为了获得某一东西,而进行特定活动,这些活动只是要达到隐蔽目的的手段,而不是它本身的目的,当这种需求消失或需求得不到满足时,相应的活动也会消失。这就告诉我们,如果我们希望个体的某行为得以保持,就不要给它过于充分的外部理由。如果过分注重物质或地位等外部激励措施,就易造成“为钱而工作”、“为仕途而工作”的心态,一旦没有了这种刺激,行为的动力就消失了。有效的激励措施应该是在给予恰当物质奖励的同时,给予足够的精神鼓舞,让医生感受到工作本身带来的乐趣,享受良好的职业道德观和职业道德行为给其带来的荣誉感和成就感。那些过度外在激励行为,不仅不能长久地使医生保持工作热情,还很容易导致医生内在动机的削弱。所以,医院在职业道德建设激励措施制定方面,一定要避免重外在轻内在、只看经济不问精神的误区。

2.3 制定合理的补偿机制

在我们谈论医生该具有怎么的职业道德素质时我们必须首先承认,医生也是人,是生活在当今社会之中的普通一员,任何要求医生超越人的天性、超脱时代烙印的想法都是不现实且不合理的。人类伦理学向来不逃避也不否认人们争取自己的正当利益,而是认为道德的作用就是维护社会的整体利益和个人的正当利益,道德本质上并不超越功利,合理的利就是义[7]。因此在医生职业道德建设中不能忽视医生合理的个人利益,要对其劳动付出给予合理的补偿,这不仅是对其价值的肯定,也是对其进行道德教育的基础。一方面,只有得到合理的补偿,医生才可以较好地履行其他社会角色赋予他的责任,进而全身心地投入到工作中。另一方面,合理的补偿可以更加坚定医生对其职业价值的认可,增强其对自身职业的热爱和尊崇。而这正是职业道德教育的最高境界。新医改方案中“增加医务人员技术服务费(如高难度手术费)、增加药事服务费”等措施在制度层面为给予医生合理补偿提供基础,而在医院管理层面,需要制定相应的配套方案予以落实。此外,今后在控制医生工作量、建立医生职业风险分担机制等方面也需进一步改善。

在我国医药卫生体制改革的背景之下,在全国深入学习实践科学发展观的氛围之下,用更加理性的心态来剖析医生职业道德现状,用更加科学的方法来构建医生职业道德不仅符合时代的要求,也必将成为推动医疗行业职业道德建设的强劲动力。

摘要：新医改方案的出台为我国卫生事业发展提供了制度保障。对于公立医院而言,如何加强医生职业道德,充分体现其公益性质,就成为摆在我们面前的一个课题。在这个关键的转折时期,本文以更加理性的心态来剖析医生职业道德现状及其原因,据此在科学理念指导下提出医生职业道德建设的对策建议,以期为塑造良好医生职业道德、构建和谐医患关系、推动我国医疗卫生事业改革顺利发展尽绵薄之力。

关键词：医生,职业道德,现状,对策

参考文献

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[6]张文新,谷传华.创造力发展心理学[M].合肥:安徽教育出版社,2004:64.

医生道德风险 篇6

自然科学与社会科学的分野随着人类文明的发展变得愈发明显, 尽管在古希腊之前, 他们是统一在“哲学”的名目之下的。两者之间的一个重要区别似乎在于“确证”二字, 即自然科学理论是可以被逻辑严谨地证成的, 并且往往带有一套精确的数据作证———数字和文明的证明效力差距是显而易见的。但是, 不管这种差距有多么巨大, (1) 他们仍然同时是“人类理性”的表现形式, 即使哈耶克 (F.A.Hayek, 1899-1991) 做出了“建构论理性主义”和“进化论理性主义”的区分, 他自己所坚持的“进化论理性主义”也仍然是“理性主义”的。所以, 自然科学与社会科学之间就一定有或者说不可能没有相通的地方, 自然辩证法的发展就是一个证明。可以说, 在科学研究分工日益细致的今天, 找出各学科之间的相通之处, 综合各学科的研究方法, 是科学方法论的一个重要课题。

然而, 我们不得不承认在晚近的研究活动中, 自然辩证法作为各个分支比作为一个整体更有意义———并不是所有的学者都有兴趣或有能力将自己的理论综合成一个格式化的理论体系。在自然辩证法的体系中最有影响力的是科学哲学, 尤其是卡尔·波普尔和迈克尔·博兰尼的理论。 (2)

具体到医学上也是如此。几乎没有人不同意将医学归之于自然科学的范畴, 但我们仍然经常可以看到医生与法官之间的比较, “法官应召来解决纠纷, 解决问题的方式几乎肯定会伤害一方, 而有利于另一方, 因此, 法官的职位生来就不稳定。只要将他的职位同医生的职位比较一下, 就可以看清这一点。一般说来, 医生不以牺牲他人来帮助另一人 (病人分类[triage]是一个例外) 。因此也就没有谁有很大利害关系会来干涉医生的工作, 或是质疑医生的能力。但是, 当一个有权势的人发现自己同弱者发生纠纷时, 他会很自然地试图运用自己的权势来影响纠纷的结果;对法官来说, 至少是对自主观念很强的法官来说, 他同样很自然地想防止这种干涉, 不想自己为权势左右。” (3) 将医生与法官联系起来的, 是其职业特征的相似性。

医学哲学可以在自然辩证法中找到自己的位置。医学哲学是医学与哲学之间的哲学性边缘学科。它是对于医学的哲学反思和医学的自我意识, 探讨医学中的本体论、方法论、认识论、逻辑学和伦理学诸问题。古代哲学在很长一段时期内带有知识总汇的性质, 是“爱智”的体现;而医学为人治疗疾病, 也就成了一种人的科学, 医学一刻也离不开智慧。所以, 医学与哲学二者之间早在几千年前就开始相互渗透了, 在逻辑上和历史上一直有密切的联系。 (4) 传统观点认为, 哲学为一切自然科学包括医学提供方法论的指导, 而实际上, 医学对哲学的指导同样重要甚至更重要了。E·O·威尔逊的社会生物学、弗洛伊德的精神分析学, 乃至于龙勃罗梭的犯罪人类学, 到处都可以看到医学的影子。 (5)

医学和哲学这两种思辨是相互连结的, 希波克拉底誓词就是一个很好的例子。

二、希波克拉底誓词的医学哲学解读

一般认为, 希腊文明是一种高度发达的文明, 不仅有医生和医药, 而且有系统的医学体系, 而希波克拉底的最大贡献是将医学从原始巫术中拯救出来, 以理性的态度对待生病和治病。他注意从临床实践出发, 总结规律, 也创立了自己的理论, 即体液理论。 (6) 而他首创的著名的希波克拉底誓词则成了规范医生职业道德的准则。

誓词中写道:“吾将尊敬授业之师如同父母, 祸福与共。视其子代如同兄弟, 如其厚学医术, 皆予教授, 不计报酬, 不利契约。吾将依次传授箴言、训诫以及其他知识给吾子、吾师之子及其正式学艺并宣誓之徒, 舍此绝无例外之人。”如果说时至今日这段誓言还有什么意义的话, 那就是可以作为古希腊家族伦理学和经济学的研究对象, 或是马克思主义者对黑暗的奴隶社会的批判对象。

“吾将竭尽吾之能力与智慧, 以己之才帮助病患;戒用医术对任何人等以毒害与妄为。吾将不对任何求死者给予致命之药, 亦不作此种受益。同样不给妇女提供堕胎之术。”这段誓词的前半句表述诚恳, 但却可归结于“职业责任”一词, 可以说不只是医生, 任何一种职业都应有这样的誓言———因为这句誓词可以转化为“努力做好本职工作, 不以本职工作为害他人”, 上文所引誓言不过是这句话的个性化变种, 任何职业皆可套用。而所引誓词的后半句却让人十分惊异, 那分别是现代争论十分激烈的安乐死问题和堕胎问题, 而这两个问题居然在古希腊时期就已经提出了!但值得注意的是, 在古希腊时期, 安乐死问题和堕胎问题在医生中间是没有争论的。可如今, 尽管美国联邦最高法院在南茜判例中承认安乐死合法, 在罗伊判例中承认堕胎合法, (7) 然而对于这两个问题的争论不是消解了, 而是加剧了, 甚至扩展到政治领域。这似乎恰好印证了波兹纳的“道德不同质”理论。 (8) 那么, 继之而来的问题就是:如果一个医疗事件在伦理学或道德哲学上是不确定的, 那么在医学哲学上乃至于在实际治疗中又该如何处理呢?一个合乎情理的解释是, 按照患者的“最小伤害原则”, 尽力采取使患者的生理或心理伤害受到最小损害的方法处理, 但如果这种方法违反了法律又该如何?

“吾将以纯洁与神圣为怀, 终生不渝。吾将不操刀施术, 即使遇截石之症, 但将委托以此为业者。无论何时登堂入室, 吾都将以病者安危为念, 远避不善之举。无论遇自由人或奴隶吾都将戒绝滥用职权, 或放纵于男女之情。”一般的伦理学观点认为, 道德是随着时代的发展而不断变化的, (9) 如果说这个结论是从纵向上考虑的, 那么波兹纳的“道德不同质”就是从横向上考虑的。但与此同时, 我们仍然可以听见这样的声音:“一切都在变, 一切都在流淌, 不变的是对正义的追求。” (何冰博士语) 如果正义是变化莫测的, 那么这样的追求是不可想象的。精神哲学的一个基本问题是:为什么不同的人对同一个事物会有不同的感受?但可以肯定的是, 不同的人对同一事物一定会有着某些相同的感受, 这是人们相互交流与沟通的基础。这恰恰可以解释为什么偌大的希波克拉底誓词在跨越数千年以后其大部分实质内容仍然为人所认同。“无论遇自由人或奴隶吾都将戒绝滥用职权”实际上就是一种平等的观念, 而时至今日“奴隶”已经是一个遥远的存在了。

“无论所见所闻何事, 无论职业或私人之事, 都应不予泄漏, 吾将严守秘密, 不予外传。”有趣的是, 这似乎像是一个隐私权的问题, 而“隐私权”这个称谓是布兰代斯在20世纪初“发现”的, 实际上, 在这之前, 这段誓言早已成了默认的行业规范, 或者说, 成了一种传统。

希波克拉底誓词在整体上是一套职业的道德规范, 然而, 如果谈到其对“医生职业道德的理解”, 又显得不那么名副其实, 因为, 即使不考虑人类道德认同的变迁, 也依然很容易看出其大部分“条款”可以应用于一切职业, 只有几个条款是专门适用于医生的, 而如今, 这少数几个条款也几乎转化为公共道德问题了。那么, 可以说, 希波克拉底誓词是当今医生职业的“基本条款”, 它起到了一个“底线”的作用, 是作为一个医生必须遵守但不能仅仅遵守的规范。

三、医生职业道德的道德哲学展望

“医生的道德”与“医学的道德”是有区别的, 与社会科学相比, 医学受到公共权力的影响要相对少些, 将政治性话语加入一种纯粹的技术理性中是难于做到的, 至少也是难于证成的。 (10) 这样, 医学在大多数时期都能保证自己的学术道德。当然, 与其它自然科学一样, 医学也会受到“学术计划化”的影响, (11) 可是至少这些都是外界强加的, 是被动的, 如果它变成主动的, 那大多是受到了商业利益的诱惑。我们可以在媒体上找到众多冠以“医学上的重大发现”名号的药物或治疗设备, 而绝大多数患者没有能力去识别它们的真实性, 这样就使商家的欺骗变得可能并且容易。同时, 很多患者的生命或健康都面临着紧急或急迫的考验, 他们渴望维持生命或恢复以往的健康, 如果受到了欺骗, 后果就可能十分严重。严格来讲, 这种欺骗不是“医学的欺骗”, 而是“利用医学所做的欺骗”, 但其后果往往被归结到医学的头上, 影响了医疗活动的整体声誉。实际上, 不管是公共权力的影响, 还是商业利益的影响, 受害的都是医学本身和患者。

对于医生的职业道德, 现在争论最多的是“见死不救”的问题。这在道德哲学上包含着一个可笑的悖论:成本效益分析与生命健康权至上的矛盾。希波克拉底誓词中也只是说:“吾将竭尽吾之能力与智慧帮助病患”, 而不是说“吾将竭尽吾之财产帮助病患”。这就常常使医生职业陷入一个两难的境地:一方面, 将生命垂危并且经济困难的患者拒之门外于情于理都说不过去;另一方面, 如果接纳这样的患者, 那么医治的费用很可能是医生个人甚至医院整体都无法负担的, 而且即使负担得起也未必“乐意”负担, 人类的利他意识 (爱心) 在严重损害自身利益并且自己有充分的考虑时间 (12) 时是会打折扣的, 特别是如果这种情况经常发生时折扣会更厉害。而老百姓心目中理想的医生形象又恰恰是那种医术高超却又不收诊费的医生。所以, 如果评价一个医生是否符合职业道德要由老百姓投票选出的话, 那么合格的医生可能屈指可数。

我们可能会注意到这样一个强烈的反差, 在南茜判例中, 南茜的父母不是诉医院见死不救, 而是诉州政府不肯让南茜自然死亡, 也就是不肯停止南茜的生命维持系统, 因为在南茜因车祸变成植物人后是州政府出资维持其生命, 州政府认为放任本州公民死亡是对自己利益的侵害。如果州政府承担这样的责任是正当的话, 那么医生或医院就可以把责任推给国家, 自己则跳出这种道德上的两难困境。