在日常工作中计划是我们完成工作，实现目标的重要工具，你在拟写计划时会感到无从下手吗？以下是小编精心整理的《标准护理计划单范文》，供需要的小伙伴们查阅，希望能够帮助到大家。
第一篇：标准护理计划单范文
护理计划单的书写要求
护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。
护理计划的要求和内容如下：
(1)一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。
(2)确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。
(3)制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。
(4)责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。
(5)责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目;对效果不好的护理措施应予修订。
(6)病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。
(7)总责任护士(护师以上人员)、护士长应定期进行阶段评价。
第二篇：呼吸科标准护理计划
呼吸科常用的护理诊断
1、 体温过高
2、 清理呼吸道无效
3、 气道交换受损
4、 低效性呼吸形态
5、 有感染的危险
6、 营养失调：低于机体需要量
7、 语言沟通障碍
8、 活动无耐力
9、 体液不足
10、 有窒息的危险
11、 不能维持自主呼吸
12、 有皮肤完整性受损的危险
13、 口腔粘膜改变
14、 有受伤的危险
15、 疼痛
16、 预感性悲哀
17、 潜在并发症：肺部感染
18、 潜在并发症：电解质失调
19、 潜在并发症：化疗反应 20、 潜在并发症：气压伤
21、 潜在并发症：负氮平衡
22、 便秘
23、 睡眠型态
24、 有误吸的危险
25、 吞咽困难
26、 只是缺乏
27、 焦虑
28、 恐惧
29、 心输出量减少
标准护理计划
1.体温过高
【相关因素】
感染 【预期目标】
1.病人能说出体温过高的早期表现。 2.病人体温降到正常范围。 【措施】
1.卧床休息，限制活动量。 2.每4h测量体温，脉搏和呼吸。
3.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟。 4.鼓励病人多饮水或选择喜欢的饮料。
5.给予清淡易消化的高热量，高蛋白流质或半流质。 6.出汗后要及时更换衣服，注意保暖。. 7.协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂护唇油。 8.体温超过38.5℃给予物理降温。
9.物理降温后半小时测量体温并记录在体温单上。
10.指导病人及家属识别并报告体温异常的早期表现和体征。
2.清理呼吸道无效
【相关因素】
1.痰液过多 2.痰液粘稠 3.咳嗽无力 4.支气管痉挛 5.呼吸衰竭需要插管 6.气管插管的刺激 【预期目标】
1.病人咳嗽、咳痰后呼吸平稳，呼吸音清。 2.病人主诉痰液减少。 3.病人能有效地咳出痰液。 4.病人能保持呼吸道通畅。 5.病人能复述有利于排痰的因素。 【措施】
1.保持室内温度18-20℃，湿度50%-70%. 2.指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。 3.鼓励病人多饮水以维持病人足够的液体入量。 4.遵医嘱给予雾化吸入。 5.翻身，叩背。
6.插管前，给不能咳出痰液的病人经鼻吸痰。 7.插管后及时吸痰，吸痰时注意无菌操作。 8.准确记录出入量。
9.向病人讲解排痰的意义，指导他有效地排痰的方法：
⑴尽量坐直，缓慢地深呼吸。
⑵屏住呼吸3-5秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。 ⑶做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出，做两次短而用力地咳嗽。
⑷做完咳嗽运动后休息几分钟，再做下一次咳嗽训练。
3.气体交换受损
【相关因素】
1.肺部感染 2.气体弥散障碍 3.气体交换面积减少 4.气道内粘液的堆积 5.供氧改变 【预期目标】
病人维持理想的气体交换，表现为动脉血气分析值正常。 【措施】
1.保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟。 2.遵医嘱低流量吸氧1-2L分，随时观察鼻导管是否通畅。 3.给予舒适的体位，如半坐位。 4.协助变换体位和叩背。 5.指导病人有效地呼吸技巧: ⑴横隔式呼吸：
a.护士将双手放在病人腹部的肋弓下缘，嘱病人呼气。 b.吸气时病人应放松肩部，通过鼻吸气，将其腹部向外突出，顶着护士的手，屏气1-2s。 c.呼气时，护士双手在病人肋弓下方轻轻施加压力，同时让病人用口慢慢呼气。
d.以上方法反复练习后，让病人学会自己操作，坚持每日练习数次。 ⑵缩唇呼吸：
病人用鼻吸气，然后通过半闭的口唇慢慢呼气4-6s，尽量将气呼出。
6.鼓励病人下床活动，增加肺活量。 7.鼓励病人积极吸痰，保持呼吸道通畅。 8.遵医嘱应用抗生素。
4.低效性呼吸型态
【相关因素】
1. 感染 2. 缺氧 3. 疼痛
4. 气管支气管阻塞 5. 焦虑 【预期目标】
1.病人能维持正常的呼吸型态 ，表现为呼吸平稳。 2.病人能维持最佳的呼吸型态，表现为呼吸困难减轻。 【护理措施】
1.给予舒适的卧位，有利于呼吸。 2.保持供氧通畅。 3.遵医嘱给予抗生素。
4.鼓励病人有效地咳嗽，必要时吸痰。 5.指导病人采用横膈式呼吸。 6.指导病人交替使用减轻疼痛的方法。
7.呼吸困难或疼痛时陪伴病人，使其得到安全感，以减轻病人的焦虑。
8.必要时遵医嘱给予止痛药物。
9.指导病人放松技术，如缓慢地深呼吸，肌肉 逐渐放松。
5.有感染的危险
【危险因素】
1.白细胞减少，免疫受到抑制。 2.营养不良。 3.插管。 4.介入性治疗。 5.慢性疾病。 【预期目标】
1.病人住院期间不发生感染。
2.病人能够描述可能会增加感染的危险因素。 【护理措施】
1.保持室内空气新鲜，必要时给予室内空气消毒。 2.必要时实行保护性隔离。
3.遵医嘱给予抗生素，并观察药物疗效和副作用。 4.给病人进食高热量，高蛋白，高维生素，易消化饮食。 5.鼓励病人咳嗽和深呼吸。
6.进行各项操作时，严格执行无菌技术。 7.教育病人养成良好的卫生习惯，做到自我保护。 8.指导病人及家属有关保护性隔离的知识和技术。
6.营养失调：低于机体需要量
【相关因素】
1.不能获得充足的食物
2.疾病或治疗引起的代谢需要量增加 3.感染 4.吞咽困难
【预期目标】
1.病人体重不低于标准体重的10%(15%)。 2.病人体重增加 kg。
【护理措施】
1.与营养师和病人共同商定病人的食谱。 2.必要时帮助病人进餐。 3.鼓励病人家属从家里给病人喜欢吃的食物。 4.必要时给予鼻饲饮食或胃肠外营养。 5.协助病人口腔护理，增进食欲。 6.每周测量体重。
7.言沟通障碍
【相关因素】
1.气管插管、气管切开。 2.呼吸困难导致说话困难。
【预期目标】
1.病人能有效地和工作人员进行沟通。 2.病人能改变后的沟通方式表达自己的需要。
【护理措施】
1.注意观察病人非语言的沟通信息。 2.利用唇形获得病人要表达的信息。
3.安排熟悉病人情况，能与病人有效沟通的护士进行连续性的护理。
4.利用手势语进行沟通。 5.提供病人字词卡片，笔和纸。
6.同病人交谈时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松的环境。 7.尽量提问一些简单的句子，可以让病人用“是”，“否”或点头，摇头回答。 8.活动无耐力
【相关因素】
1.全身虚弱 2.长期卧床 3.强制性活动受限 4.氧供需失衡
【预期目标】
1.病人活动量增加时无喘憋现象。 2.人主诉活动时，疲劳或虚弱减轻或消失。
【护理措施】
1.保证充足的睡眠。
2.病人共同制定活动计划，可在床上活动四肢，然后逐渐下床，循序渐进。
3.移开障碍物，保证病人的安全。 4.病人活动和外出检查时，应有护士陪伴。 5.鼓励病人在床上做主动或被动的肢体活动。 6.活动后休息，必要时吸氧。
7.和病人、照顾着一起制定活动目标和计划，增加病人的积极性和自信。
9.体液不足
【相关因素】
1.呼吸急促或大量出汗使体液丢失过多。 2.液体摄入量减少。
【预期目标】
病人不出现脱水征，尿量>30ml∕h。 【护理措施】
1.鼓励病人多饮水。
2.口腔护理，3∕日，促进饮水欲望。
3.及时提供便器，告诉病人不要因为怕尿频而减少饮水量。 4.遵医嘱给予静脉补液。
5.准确记录出入量，维持出入量平衡。
10.有窒息的危险
【危险因素】
咯血
【预期目标】
病人不发生窒息 【护理措施】
1.少量咯血病人卧床休息，大咯血病人绝对卧床休息，取侧卧位或平卧位头偏向一侧。
2.准备好抢救物品，如吸引器，氧气，气管插管，止血药及备血等。
3.如发现病人咯血征象：胸闷，气急，紫绀，面色苍白，冷汗，突然坐起等，及时报告医生。同时让病人侧卧，头低足高，轻拍背部，协助将血咯出。
4.无效时用鼻导管吸出，必要时气管插管。
5.发生大咯血时，护士应镇静，安慰病人，减少紧张。
11.不能维持自主呼吸
【相关因素】
1.代谢性因素 2.呼吸肌疲乏 【预期目标】
病人呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳，动脉血气值正常。 【护理措施】
1.观察呼吸状态的改变：包括频率，节律，深度的改变。 2.观察呼吸困难的程度，有无三凹征。 3.遵医嘱吸氧，并观察吸氧疗效。
4.协助病人保持舒适的体位，身体尽量坐直。 5.保持气道通畅，防止舍后坠。
6.有计划安排治疗和操作，保证病人充足睡眠。
7.准备好气管插管，吸引器，呼吸器，呼吸兴奋剂和强心剂等。
12.有皮肤完整性受损的危险
【相关因素】
1.年龄过大，不能活动 2.长期卧床 3.营养不良，消瘦 【预期目标】
病人皮肤保持完整，不发生褥疮。 【护理措施】
1.给卧床病人制定一个翻身时间表，2小时一次。 2.病情允许鼓励下床活动。 3.制定预防皮肤受损的常规措施。 ⑴2小时翻身一次。
⑵避免拖，拉，拽等动作。
⑶骨突出部，如骶尾，外踝垫海绵圈。
⑷保持床单位干燥，平整，无渣屑。
⑸局部促进血液循环：温水擦浴每日一次，受压部位用50%红花酒精按摩。
4.每次更换体位时注意观察骨突出部位。 5.保持肢体功能体位。
6.鼓励病人多摄入充足的营养物质和水分。
7.发生皮肤破损应积极采取措施，预防破损面积扩大，并加快愈合。
8.教育病人及家属预防褥疮的有效方法。
13.有皮肤完整性受损的危险：与长期气管插管有关
【预期目标】
病人气管插管周围皮肤保持完整。
【护理措施】
1.固定插管的胶布及时更换：
⑴经鼻插管：皮肤出现发红等刺激症状及时处理。
⑵经口插管：每日或隔日将插管从一侧换至另一侧。 2.口腔护理每日4次。 3.保持呼吸道通畅，及时排痰。
4.每次翻身时，保护好气管插管，避免过度牵拉和扭曲。
14.口腔粘膜改变
【护理措施】
1.禁食
2.机械性损伤：如气管插管，胃管
【预期目标】
1.病人能保持基本的口腔卫生。 2.病人口腔粘膜完整。 【护理措施】
1.根据病情做口腔护理(3∕日或随时)，保证最佳的口腔卫生状况。
2.根据病情选择合适的漱口液。 3.口腔粘膜有破损时： ⑴遵医嘱给予表面止痛药。
⑵指导病人口腔麻药在饭前15-20分钟用药漱口，或饭后立即涂在损伤处。
⑶指导病人等药物溶解一会后再吃饭。 4.对口腔感染病人：
⑴遵医嘱局部用抗生素和∕或抗真菌药。 ⑵停止使用牙刷，用棉球擦洗或漱口。 5.进食要微温或凉，减少对粘膜刺激。 6.进食少量多餐，饮水使用吸管。 7.教育病人保持口腔清洁的重要性。
15.有受伤的危险
【危险因素】
1.意识障碍 2.头晕∕晕厥 3.疲乏∕无力 【预期目标】
病人不发生损伤 【护理措施】
1.有头晕或晕厥症状时，嘱病人卧床休息。 2.保持病室安静，动作轻柔，减少对病人不良刺激。 3.病人下床活动时，有人搀扶。 4.病人外出检查时，有人陪伴。 5.经常使用的物品放在容易拿取的地方。 6.保持环境中无障碍物，地面防滑。 7.安排病人房间离护士站近的地方。 8.加床档，防止坠床。 9.躁动病人进行保护性约束。
16.疼痛
【相关因素】
1.癌细胞浸润胸膜 2.胸膜摩擦所致 【预期目标】
1.病人主诉疼痛减轻∕维持在最低限度。 2.病人掌握减少诱发疼痛的因素。 【护理措施】
1.与病人共同寻找疼痛的最低限度。 ⑴给予舒适的体位，如平卧，健侧卧位。 ⑵避免剧烈咳嗽。 ⑶有意识地控制呼吸。
2.鼓励病人保持最适宜的活动水平。 3.提供安静的休息环境。
4.分散病人的注意力，如听音乐，看书，报纸，电视等。 5.指导病人交替使用减轻疼痛的方法。
6.指导病人采用放松术：缓慢深呼吸，全身肌肉放松。 7.晚期癌症病人遵医嘱给予三阶梯药物止痛。
17.预感性悲哀(病人∕家属)
【相关因素】
1.疾病晚期
2.预感到有可能失去健康 3.预感到有能失去重要的人或物 【预期目标】
1.病人∕家属能够表达其悲哀情绪。 2.病人∕家属能够维持最佳自理水平。 3.病人能得到支持或寻找到帮助。
【护理措施】
1.与病人∕家属建立融洽的关系，倾听并鼓励病人∕家属表达感受。
2.提供病人∕家属一个安全，独处以发泄悲痛的环境。 3.在病人∕家属悲痛时，表示理解并尊重其文化，宗教，信仰，种族和价值观。
4.提供病人∕家属保健信息和组织，如抗癌协会。 5.鼓励病人意志坚强，重新鼓起生活的勇气。
6.鼓励病人∕家属参与疾病的治疗和护理计划的决策与实施过程。
18.潜在并发症：肺部感染
【护理措施】
1.观察痰的颜色，性质，气味和量。
2.加强营养，给予高热量，高蛋白，易消化的饮食。 3.口腔护理，每日3次。 4.吸痰等操作时严格无菌操作。
5.及时吸出痰液，避免痰液堆积和吸入性肺炎。
6.鼻饲饮食者，注意抬高床头40-45度，缓慢少量多次喂食，避免反流。
19.潜在并发症：电解质失调
【护理措施】
1.观察电解质失调的表现：
⑴ 呼气性呼吸困难
⑵咳嗽无力，痰液粘稠
⑶ 尿少，水肿
⑷进食少
⑸ 动脉血气分析值异常
⑹ 腹胀，恶心，呕吐 2.检测血气和钾钠氯 3.详细记录24小时出入量，注意有无尿少。 4.给病人进食含钾的食物。 5.保持呼吸道通畅，遵医嘱吸氧。 6.遵医嘱给予静脉补液。
20.潜在并发症：化疗反应
【护理措施】
1.密切观察化疗反应的表现;如乏力，厌食，恶心。呕吐，白细胞减少。
2.掌握化疗药物的药理作用，剂量和方法。遵医嘱准确给药。 3.保护和合理使用血管。
4.静脉给化疗前和给药过程中，严密观察输液室否通畅，询问病人有无局部疼痛，保证药液不发生外渗。
21.潜在并发症：气压伤
【相关因素】
压力支持通气
【护理措施】
1.观察气压伤的体征：捻发音，皮下气肿，胸部运动改变，胸部不对称，动脉血气分析值异常，气管移位，烦躁不安。 2.每日监测胸部透视结果。
3.如发现气压伤征兆，立即通知医生。 4.准备好胸腔闭式引流用物。
22.潜在并发症：负氮平衡
【相关因素】
1.代谢需要量增加 2.食欲降低
【护理措施】
1.计划病人食谱，考虑到病人的饮食习惯，选择病人喜欢的食物。 2.协助病人进食。
3.做口腔护理，每日2次，促进病人食欲。 4.为病人创造一个愉快的进餐环境。
5.进餐同时可以吸氧，避免因进餐气短而导致食欲下降。 6.必要时遵医嘱给药静脉补充营养。
23.便秘
【相关因素】
1.饮食中缺乏粗纤维 2.活动量少 3.日常生活规律改变
【预期目标】
1.饮食疗法：
⑴介绍含纤维素的食物：带皮的新鲜水果，蔬菜。告诉病人每日正常的肠道活动应包括0.8Kg的蔬菜和水果。 ⑵了解病人对食物的好恶。
⑶开始食用粗纤维食物应从少到多，逐渐增量。 2.充足的液体入量：
⑴鼓励病人每日至少摄入2000ml液体，每日饮水1000ml以上。 ⑵早餐前半小时喝一杯热水。 3.排便时，病情允许协助在便盆上排便。 4.不能下床者可抬高床头。
5.排便不要用力过大，以免造成疲劳。 6.养成每日定时排便的习惯。 7.病情允许的范围内适当增加活动量。
8.遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。
9.向病人及家属解释预防和处理便秘的措施，如饮食和活动。
24.睡眠形态紊乱
【相关因素】
1.疼痛∕不舒适 2.焦虑∕恐惧 3.环境改变
4.病理因素：缺氧，呼吸困难
【预期目标】
1.病人叙述出妨碍睡眠的原因。 2.病人主诉能够得到充足的休息。
【护理措施】
1.提供有助于睡眠的环境： ⑴保持环境安静。
⑵关闭门窗，拉上窗帘。 ⑶关上灯，尽量不开床头灯。
2.指导病人使用放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等。 3.提供病人促进睡眠的措施： ⑴减少睡前活动量。
⑵睡前喝一杯热牛奶，避免喝茶和咖啡。 ⑶热水泡脚，背部按摩。 ⑷缓解疼痛，止咳。
4.减少病人白天睡眠时间和次数。 5.和病人一起制定白天的活动计划。 6.遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效。 7.对于焦虑的病人：
⑴陪伴病人，解释病情，治疗，检查情况，使其放心。
⑵避免与其他处于焦虑的病人接触。
⑶必要时给予镇静催眠药。
25.有误吸的危险
【危险因素】 1.意识障碍
2.咳嗽和呕吐反射降低 3.鼻饲有胃管 4.气管切开或气管插管
【预期目标】
1.病人保持呼吸道通畅。
2.病人∕家属能够描述预防误吸的方法。
【护理措施】
1.准备好吸引器和吸管。
2.咳嗽或呕吐反射降低，及时报告医生。 3.意识障碍病人，给予侧卧位，保持呼吸道通畅。 4.昏迷病人头偏向一侧。
5.病人在进食期间护士和家属应该： ⑴观察误吸的症状和体征。
⑵指导家属喂饭时，给予病人舒适的位置，喂饭动作轻。每勺量不要太多，要给病人充足的时间进行咀嚼和吞咽。 ⑶给病人提供容易吞咽的食物。 6.对鼻饲病人：
⑴进食前检查胃管位置是否正确。
⑵进食前检查胃内残余物，残余物多暂时停止进食。 ⑶进食速度要慢，抬高床头40-45度。 7.协助排痰，保持呼吸道通畅。
26.吞咽困难
【相关因素】
1.气管插管 2.肿瘤
【预期目标】
1.病人维持适当的营养，表现为体重稳定。 2.病人不发生窒息。
【护理措施】
1.选择软饭或半流，避免粗糙，干硬，辛辣的食物。 2.吃饭时保持端坐，头稍前倾的姿势。
3.给病人提供充足的进餐时间，速度慢，量少，液体与固体交替进食。
4.减少进食时环境的干扰因素：如电视，收音机。 5.插管病人给予鼻饲胃管饮食。
27.知识缺乏：(特定的)
【相关因素】 1.
【预期目标】
1.病人能够描述所患疾病的症状。
2.病人∕家属表示愿意遵守为促进健康制定的保健措施。
【护理措施】 1.通过交谈了解病人对疾病和未来生活方式的顾虑，有针对性给予解释和指导。
2.对病人进行疾病与健康知识的教育。 3.让病人明确学习知识的目的。 4.鼓励病人自学有关知识。
5.使用各种方法提供信息：解释，讨论，讲课，示教，图片，录像，书面材料。
6.讲授内容不要太多，减少疲劳。
7.学习新技巧，新内容后，给病人练习和复述的机会，对掌握情况进行反馈
8.鼓励病人有规律进行锻炼
28.焦虑
【相关因素】
1.对心理和身体的威胁或感觉到有威胁 2.健康状况改变
3.损伤性检查，手术和各种治疗措施 【预期目标】
1.病人能描述焦虑的症状 2.病人能说出应对焦虑的正确方法 【护理措施】
1. 认识到病人焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。 2. 主动向病人介绍环境 3. 耐心向病人解释病情，消除紧张和顾虑。 4. 使病人感到安全，必要时陪伴病人。
5. 经常巡视，了解病人的需要，鼓励病人产生焦虑时告诉工作人员。
6. 通过交流建立良好的护患关系。
7. 保持病房安静，避免与其他焦虑病人接触。
8. 指导病人使用放松术：缓慢深呼吸，全身肌肉放松，气功，听音乐。
9. 必要时遵医嘱给予抗焦虑药。
10. 指导病人适当使用药物，并了解不良反应。
29.恐惧
【相关因素】
1. 害怕疾病 2. 预感到危险 3. 死亡的威胁 4. 语言交往障碍 5. 介入性治疗
【预期目标】
1.病人能确认恐惧的来源。 2.病人能采取一种正确的应对方法。 3.病人主诉恐惧感减少∕消失。 【相关因素】
1.鼓励病人表示自己的感受，对病人的恐惧表示理解。
2.经常给予可帮助病人减轻恐惧症状的言语性和非言语性安慰：如握住病人的手。 3.指导病人使用放松术。
4.病人感到恐惧和治疗过程中，留在病人身边以增强安全感。 5.通过连续性护理建立良好的护患关系。
6.帮助病人确认以前使用过的有效应付恐惧的方法。 7.鼓励病人休息以增强应对能力。 8.肯定病人的成绩，增强病人的自信心。
30.心输出量减少
【相关因素】
1.肺心病 2.正压通气 【预期目标】
病人能达到足够的心输出量，表现为脉搏有力，生命体征正常，尿量﹥30ml∕h
【护理措施】
1.有计划护理，减少不必要干扰。
2.保持安静，限制探视，保证病人充足的睡眠时间。 3.指导病人活动时要有短暂的休息时间，避免过度劳累，保存能量。
4.观察生命体征和尿量。 5.遵医嘱给药并观察药物疗效。 6.准备好抢救物品和药品。
呼吸科常见疾病及护理诊断
1.急性气管炎—支气管炎 护理诊断： 1.清理呼吸道无效 2.体温过高 2.慢性阻塞性肺病(COPD) 护理诊断： 1.清理呼吸道无效
2.气体交换受损
3.有感染的危险 4.睡眠型态紊乱 5.知识缺乏 3.肺源性心脏病
护理诊断： 1.气体交换受损
2.清理呼吸道无效 3.体温过高 4.活动无耐力 5.体液不足 6.语言沟通障碍 7.有感染的危险
4.支气管哮喘
护理诊断： 1.低效性呼吸形态
2.清理呼吸道感染 3.体液不足 4.焦虑 5.舒适的改变
5.支气管扩张
护理诊断： 1.清理呼吸道无效
2.气体交换受损
3.恐惧 4.有窒息的危险 5.潜在并发症：咯血 6.急性呼吸衰竭
护理诊断： 1.不能维持自主呼吸
2.清理呼吸道无效
3.潜在并发症：感染 4.焦虑 5.知识缺乏 7.承认呼吸窘迫综合症(ARDS)
护理诊断： 1.低效性呼吸型态 2.气体交换受损 3.潜在并发症：气压伤 4.心输出量减少
5.有皮肤完整性受损的危险 6.知识缺乏 7.口腔粘膜改变
8.潜在并发症：电解质失调 8.机械通气
护理诊断： 1.气体交换受损 2.清理呼吸道无效 3.潜在并发症：气压伤 4.有皮肤完整性受损的危险 5. 6.9.肺炎
护理诊断： 1. 2. 3. 4. 5.10.肺脓肿
护理诊断： 2. 3. 4. 5.11.肺结核
护理诊断： 1. 2.知识缺乏
潜在并发症：肺部感染 清理呼吸道无效 气体交换受损 疼痛∕舒适的改变 体温过高 知识缺乏 清理呼吸道无效 体温过高 气体交换受损 有受伤的危险 潜在并发症：负 平衡 低效性呼吸型态 体温过高 1. 3.知识缺乏 4.活动无耐力 12.肺癌∕支气管肺癌
护理诊断： 1.疼痛 2.气体交换受损 3.低效性呼吸型态
4.营养失调：低于机体需要量 5.预感性悲哀
6.潜在并发症：化疗反应 13.胸腔积液∕胸膜炎
护理诊断： 1.疼痛 2.气体受损
第三篇：脑梗塞病人标准护理计划
脑梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括：①生活自理缺陷;②清理呼吸道无效;③肢体活动障碍;④活动无耐力;⑤语言沟通障碍;⑥焦虑;⑦有发生褥疮的可能;⑧有外伤的危险;⑨有误吸的危险;⑩潜在并发症--肺部感染;⑾潜在并发症--泌尿系感染。
一、生活自理缺陷
[相关因素] 偏瘫。
意识障碍。
体力不支，虚弱。
认知障碍。
[主要表现]
不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。
依赖心理增强。
视力障碍，感知障碍。
[护理目标]
病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。
病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。
病人恢复到原来的日常生活自理水平。
[护理措施]
协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。
将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。
信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。
恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。
卧床期间协助病人完成生活护理：
穿衣/修饰自理缺陷：①指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。③穿不用系带的鞋。④给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。
卫生/沐浴自理缺陷：①帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指(趾)甲。②洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。③必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。④出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。
入厕自理缺陷：①入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。②手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。③入厕时注意安全，防止跌倒。④鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。⑤必要时给予便器，协助其在床上排便。
进食自理缺陷：①保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。②给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。③有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。④对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。⑤尽可能鼓励病人用健侧手进食。
[重点评价]
病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。
病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。
病人能否完全恢复日常生活自理能力。
清理呼吸道无效 [相关因素] 1.肺部感染。
2.分泌物过多。
3.咳嗽无力或疲乏。
意识障碍，认知障碍。
[主要表现]
呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。
呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。
咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。
因呼吸困难，使用辅助呼吸机。
动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。
[护理目标] 病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。
[护理措施]
保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。
保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。
如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。
指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。
遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。
遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。
在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。
[重点评价]
听诊肺部呼吸音是否正常。
呼吸道是否通畅。
有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。
呼吸困难的状况是否得到改善。
三、肢体活动障碍
[相关因素] 偏瘫。
意识障碍。
神经肌肉障碍。
[主要表现]
病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。
病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。
[护理目标]
病人卧床期间生活需要得到满足。
病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。
病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。
[护理措施]
准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。
将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。
鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。
及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节;按摩应以轻柔缓慢的手法进行。
教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。
活动时需有人陪护，防止受伤。
配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。
鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。
[重点评价]
病人进行日常生活活动的能力是否提高。
病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助。
四、活动无耐力
[相关因素]
卧床时间过长。
身体虚弱。
瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩。
休息、睡眠时间不足。
缺乏动力，精神抑郁。
[主要表现]
活动耐力水平下降，不能完成日常活动。
完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。
依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。
[护理目标]
能完成日常活动。
逐渐增加活动量时身体无不适感。
病人能讲述活动时节省体力的方法。
[护理措施]
评估和记录病人对活动量的耐受水平。
监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。
指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。
鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。
与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。
病人活动时，给予必要的帮助。
合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。
[重点评价]
病人的活动耐力是否较前有所增加。
是否能独立完成自理活动。
五、语言沟通障碍
[相关因素] 失语症。
意识改变。
文化差异，如说不同种语言，使用方言。
气管切开术。
[主要表现]
不能自主说话。 昏迷。
命名性失语、失写症，失读症。
语言表达力差，如语言欠流利。
气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。
呼吸困难造成说话困难。
[护理目标]
病人能与工作人员进行有效的沟通。
病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。
[护理措施]
鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。
注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。
指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。
对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。
多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。
[重点评价]
病人的沟通能力有无改善，是否能有效表达自己的需要。
病人是否能主动与人交谈。
六、焦虑
[相关因素]
健康状况的改变在心理上造成威胁感。
环境改变。
经济负担过重的压力。
[主要表现]
病人自诉焦虑、烦躁不安。
病人对自己疾病的预后表示担忧。
常伴心神不安，多虑、失眠。
病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急。
[护理目标]
病人能采取应对焦虑的有效措施。
焦虑程度减轻或消失。
[护理措施]
认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。
主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。
建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。
耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。
指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。
必要时遵医嘱使用抗焦虑药。
多与单位及家属联系，达成社会，家庭与医院的相互配合。
尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。
[重点评价]
病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法。
焦虑程度是否减轻。
焦虑感是否消失。
七、有发生褥疮的可能
[相关因素] 肢体瘫痪。
长期卧床。
年老消瘦，营养不良。
感知改变。
大小便失禁。
[主要表现]
老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损。
局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血。
出汗多，皮肤潮湿。
营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。
[护理目标] 不发生褥疮。
病人感到清洁、舒适。
[护理措施]
每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。
睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。
保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。
注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。
每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。
[重点评价]
发生褥疮的不利因素是否去除。
观察受压处皮肤的变化情况。
有外伤的危险
[相关因素]
肢体活动障碍。
躁动或精神障碍。
[主要表现]
病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。
运动量过度而造成肌腱牵拉伤。
病人躁动或精神障碍而导致坠床。
[护理目标]
病人处于安全的环境，并有有效的安全防护措施。
病人不发生受伤。
[护理措施]
正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。
病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。
将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。
对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。
经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。
进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。
[重点评价] 病人有无受伤。
病房环境是否安全，防护措施是否妥当。
九、误吸的危险
[相关因素]
吞咽神经受损。
意识改变。
咳嗽和呕吐反射降低。
鼻饲。
气管切开或有气管插管。
[主要表现]
吞咽障碍致口腔内有残留食物。
咳嗽和呕吐反射降低。
意识障碍。
进食、饮水时，食物或水反呛进入气管。
[护理目标]
住院期间无误吸的发生。
病人能采取有效的的防止误吸的方法。
[护理措施]
取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。
指导病人缓慢进食;喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。
将食物和药物压碎，以利吞咽。
指导病人使用吸水管饮水。
必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。
[重点评价]
是否有误吸发生。
能否采取有效的预防误吸的方法。
潜在并发症--肺部感染
[相关因素] 长期卧床。
机体抵抗力下降。
不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出。
气管切开。
[主要表现]
病人咳嗽，咳痰。
病人不能进行有效地咳嗽，咳嗽无力。
呼吸音粗，呼吸困难。
体温升高，外周血细胞计数升高。
胸部X线片示肺部有阴影。
[护理目标]
病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。
住院期间无感染的症状和体征。
[护理措施]
向病人解释预防并发症的重要性。 每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。
遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。
[重点评价]住院期间是否有肺部感染的症状和体征。
十一、潜在并发症--泌尿系感染
[相关因素] 长期卧床。
机体抵抗力下降。
留置导尿管。
[主要表现]
留置导管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎症表现。
尿液颜色加深、混浊，甚至肉眼血尿。
尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等。
尿培养结果呈阳性。
体温升高，外周血白细胞计数升高，中性粒细胞增高。
病人诉腰痛，或肾区叩击痛。
[护理目标]
病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。
住院期间无感染的症状和体征。
[护理措施]
向病人解释预防并发症的重要性。
保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。
留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复;会阴部擦洗，每天2次。
导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。
观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。
留置导尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。
[重点评价]
住院期间是否泌尿系感染的症状和体征。
监测尿常规有无异常。
第四篇：输血护理记录单
患者
性别
科
床
住院号
血型
型、Rh 性;因需输血,遵医嘱给予输
。 1. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
; 2. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
;
3. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
。
交叉配血结果(有/无)凝集(有/无)溶血;血液外观(有/无)异常;储血装置(完好/破损);血液(在/超出)有效期内。输血前经
和
共同核对无误。于
月
日( )时
分开始给受血者输注
，于
点
分输血完毕，输注后(有/无)不良反应。
(执行人
)
输血交接班
交班：详细情况如上所述，请下一班继续观察输血情况。 (供血者
、血型
型、Rh 性、血袋号为
)
(交班人
)
接班：于
时
分接班，患者输血情况已明确，同意交接。
(接班人
)
第五篇：儿科护理评估单
歙县人民医院儿科入院护理评估记录单
姓名_________性别____年龄____科别(病区)_____床号_____住院号_______ 家庭社会情况：文化程度_________联系人________电话___________________
入院时间：______年___月___日_______时入院方式：步行、轮椅、抱入、其它______ 入院诊断：________________________________________________________ 神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆
语言能力：正常、沟通障碍、发育未成熟、失语
口腔粘膜：完整、鹅口疮、破损、其它____________
皮肤：完整、黄染、皮疹_________________不完整_________________________ 排泄情况：小便：正常、失禁、尿频、血尿、蛋白尿、尿潴留、其它__________
大便：正常、失禁、腹泻、便秘、血便、其它___________
情绪状态：稳定、焦虑、紧张、恐惧、其它_________
自理能力：完全自理、部分依赖、完全依赖睡眠：正常、多梦、易醒、盗汗 饮食：母乳喂养、人工喂养、混合喂养、普食、其它_________
既往史：______________________________________________________
过敏史：无、有：药物___________________食物________其它_________________ 专科情况：_______________________________________________ __________________________________________________________________________护理措施：_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
护士签名：______________