休克病人标准护理计划

2024-06-30

休克病人标准护理计划（共6篇）

篇1：休克病人标准护理计划

休克病人标准护理计划

常见护理问题包括：（1）组织灌注量改变；（2）气体交换受损；（3）体液不足；（4）心输出量减少；（5）潜在并发症—皮肤完整性受损。

一、组织灌注量改变与微循环障碍有关主要表现：

1烦躁不安，表情淡漠。2血压下降，脉细弱。

3四肢皮肤湿冷、紫绀、苍白。4尿量减少。护理目标 1神志清楚。2四肢温暖、红润。3尿量＞30ml/h。

4生命体征平稳：脉搏＜100次/分、血压＞11/8kPa(80/60mmHg)、脉压＞3.99kPa(30mmHg)。护理措施

1理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。

2安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30°，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。

3持续氧气吸人，一般为6-8L/min，以改善细胞缺氧，维持脏器功能。4严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。主要监测项目如下：（1）意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。（2）皮肤色泽和肢端温度：皮肤色泽及温度反映了体表灌注情况，若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥、表示休克好转。

（3）脉搏：注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。

（4）血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。

（5）呼吸：观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下，示病情危重。

（6）尿量：能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量，测定尿比重。若每小时尿量稳定在30mL以上，提示休克好转。

（7）中心静脉压（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，CVP＜ 0.49kPa(5cmH2O)时，表示血容量不足；CVP＞1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全；CVP＞1.96kPa(20cmH2O)时，提示有充血性心力衰竭。（8）动脉血气：是判断肺功能的基本指标。动脉血氧分压（PaO2）正常值为10-13..3kPa(75-100mmHg)，动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为5.33kPa（40mmHg）。严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的发生。5调整输液量和输液速度：

（1）快速建立两条静脉通路，一条选择大静脉快速输液兼测中心静脉压；另一条选表浅静脉缓慢而均匀地滴入血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。（2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。（3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。

（4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。（5）准确记录24小时出入水量，以调整输入量。6使用血管活性药物的护理：

（1）严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。

（2）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。（3）扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降。

（4）若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭。

（5）严防血管收缩剂外渗致组织坏死。

7注意保暖，如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤使皮肤扩张，加重休克。重点评价： 1神志是否改善。

2血压、脉搏、脉压是否正常。3四肢温度、皮肤色泽是否改善。

二、气体交换受损与微循环障碍；肺泡与微血管之间气体交换减少；疼痛；痰液粘稠；焦虑有关主要表现 1呼吸困难。

2血气分析值异常：PaO2下降、PaCO2升高、SaO2下降。3呼吸模式改变：浅快呼吸。4紫绀。护理目标

1病人主诉呼吸困难、疼痛有所缓解。

2病人双肺听诊无呼吸音减弱及异常呼吸音存在。3病人的血气分析值在正常范围内。4病人的生命体征平稳。5病人掌握有效咳嗽技巧。护理措施

1保持室内一定温度（20-22℃）和温度（50-70%）。

2吸入氧气6-8L/min，若发展为成人呼吸窘迫征（ARDS），需给予呼吸机辅助呼吸。3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。4雾化吸入，稀释痰液，以利排出。

5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。6遵医嘱给予镇痛剂，并观察其副反应如呼吸抑制。7严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。8保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。重点评价

1呼吸困难是否改善。2呼吸模式是否正常。3血气分析值是否在正常范围内。4双肺听诊是否正常。

三、体液不足与失血如腹腔内出血；失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多有关主要表现

1血压下降、头晕。

2口渴、皮肤弹性差、尿量减少等脱水表现。3血清电解质异常。

护理目标：病人保持体液平衡，表现为： 1血压、脉搏、心率等生命体征平稳。

2尿量＞30mL/h，尿比重值在正常范围（1.010-1.025）。3粘膜湿润，皮肤弹性改善。4血清电解质值在正常范围内。护理措施评估病人体液不足的症状、体征及严重程度，如血压、脉搏、皮肤弹性、尿量等。2 严密监测心率、脉搏、血压，每2小时1次。准确记录24小时出入水量，包括胃肠减压量、尿量、呕吐、进食及补液量。遵医嘱及时快速输液，开放一条或一条以上静脉，用以输液、输血或静脉给药。如输液速度不及失液速度时，就立即加压输液，同时监测中心静脉压以调整输液量及速度。5 若术后肠蠕动已恢复，能口服者，应鼓励病人尽早口服补液。6 遵医嘱给予止呕、止泻药。7 监测尿比重，每4小时1次。8 监测血清电解质的变化如尿素氮、肌酐、血清蛋白、红细胞压积等的变化。监测体重的改变，若体重减轻2%-4%，表示轻度脱水；若减轻4%-6%，表示中度脱水；若超过6%，表示重度脱水。10 应用升压药的护理：

（1）刚用升压药或更换升压药时，血压常不稳定，应5-10分钟测量1次。

（2）根据血压的高低适当调节药物浓度。若病人感到头痛、头晕、烦燥不安时，就立即停药，报告医师。

（3）用升压药必须以低浓度慢速开始，每5分钟测血压1次，待血压平稳时及全身情况改善，改为15-30分钟测1次。

（4）静滴升压药时，切忌外渗造成局部组织坏死。

（5）长期输液病人，每24小时更换输液器，并注意保护血管。重点评价

1、血压、脉搏等生命体征是否平稳。

2、尿量、尿比重是否在正常范围内。

3、脱水情况是否改善。

4、血清电解质水平是否正常。

四、心输出量减少与血容量减少、心肌缺血有关主要表现

1、血压降低，脉搏加快而弱。

2、胸闷、眩晕，虚弱。

3、呼吸困难。

4、尿少。

5、皮肤粘膜发绀。

6、动脉血气分析值异常。

护理目标：病人血液循环稳定，表现为：

1、血压、脉搏等生命体征平稳。

2、呼吸困难改善，动脉血气分析值正常。

3、尿量>30mL/h。

4、皮肤温暖、干燥。护理措施

1、密切观察心输出量减少的表现：心率、脉搏、尿量等的改变。

2、安置病人于平卧位，以利血液回流。

3、持续氧气吸入，一般为4-6L/min。

4、遵医嘱给予静脉补液，维持有效的循环。

5、准确记录24小时出入水量，特别是密切观察每小时尿量，使尿量保持在30-50mL/h为宜。

6、监测动脉血气分析。重点评价：

1、血压、脉搏等生命体征是否平稳。

2、皮肤粘膜的色泽、温度。

3、呼吸困难是否改善。

4、动脉血气分析值是否正常。

5、每小时尿量是否在正常范围内。

五、潜在并发症--皮肤完整性受损与微循环灌注不良致皮肤缺血、缺氧；病人感觉和反应迟钝；长期卧床，局部受压；体温过高或过低主要表现：

1、皮肤湿冷、发绀。

2、受压部位皮肤水肿、瘀血。

3、病人烦躁不安。

护理目标：病人皮肤完好无损。护理措施：

1、积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。

2、护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对病人的刺激。

3、协助病人翻身，每2小时1次，若休克严重，切忌频繁翻动病人，以防血压下降。

4、保持床单位清洁、干燥、平整。

5、提供气垫、气圈，减轻局部受压程度。重点评价：

1、受压部位皮肤颜色、弹性。

篇2：休克病人标准护理计划

更新时间： 2008-10-15 星期三

烧伤是由于热力、某些化学物质、电流、放射线等作用于人体所引起的组织损害。主要损伤皮肤和/或粘膜，严重者也可伤及皮下和粘膜下组织，如肌肉、骨骼、关节，甚至内脏。根据烧伤面积和深度可将烧伤分为轻、中、重、特重度烧伤。临床表现为局部不同程度的红、肿胀、血浆样渗出物、大小水泡、焦痂等；重症烧伤还可引起一系列全身变化，出现循环、消化、泌尿、神经等系统的症状。烧伤治疗方法主要为维持水、电解质平衡、创面处理、营养支持、防治感染等；在护理方面应郑重注意保护创面、尽力满足病人的生活和生理需要、预防并发症及做好心理护理等。常见护理问题包括：（1）焦虑；（2）自我形象紊乱；（3）自理缺陷；（4）体液不足；（5）体温过高；（6）营养失调：低于机体需要量；（7）疼痛；（8）睡眠型态紊乱；（9）有窒息的危险；（10）有发生褥疮的危险；（11）有口腔粘膜改变的危险；（12）有废用综合征的危险；（13）潜在并发症--感染；（14）潜在并发症--化脓性血栓性静脉炎；（15）知识缺乏：出院后自我护理知识。

一、焦虑

相关因素

陌生的医院环境。

对预后的顾虑。

疼痛。

经济因素。

家庭和支持系统。

治疗和护理措施：如烧伤的暴露疗法、困难的静脉穿刺及换药引起的疼痛等。

主要表现

忧郁、不安、丧失信心、压抑。

易激动、无耐心、易怒、哭泣，爱谴责他人。

失眠、易疲劳和虚弱感。

思想集中困难，答非所问。

护理目标

病人了解焦虑产生的原因及一般应付机制。

病人的焦虑症状消除或减轻。病人对所患疾病有所了解，能主动配合各项治疗和护理。

护理措施

经常与病人亲切交谈，了解病人焦虑的主要原因，耐心倾听病人的诉述。

提供舒适与安全的环境，使病人感受到心理和生理上的舒适。

充分调动病人的积极性，鼓励病人表达自己的感受，对病人的焦虑表示理解。

向病人介绍烧伤的治疗和护理方法，强调面对现实和密切配合的重要性。

逐渐与病人一起讨论其病情与治疗方案，以及疾病的转归及预后，让其做到心中有数，树立信心。

争取家属及单位的关心与支持，并提供经济保障，使之无后顾之忧。

遵医嘱交替使用止痛剂，并观察药物效果。

给小儿病人提供玩具及娱乐节目，以转移注意力，减轻创面疼痛。

给病人以生活上的协助，如协助进食、大小便、保持创面及周围健康皮肤的清洁、舒适。

尊重病人的人格，勿以床号取代病人的姓名。

重点评价

病人焦虑的程度。

是否消除或减轻了焦虑症状。

能否正确对待自己的疾病，并能树立信心配合治疗护理。

二、自我形象紊乱

相关因素

烧伤治疗护理方法的特殊性。

因疼痛而致处于某种保护性体位。

与伤前的自我形象比较。

他人的评价。

与同伴比较。心理社会因素。

主要表现

心情沮丧，对自我缺乏信心。

沉默寡言。

精神不振，睡眠差。

胃肠功能紊乱。

重视以往的能力、力量和外表。

重视他人的评价。

护理目标

能清楚地认识现在的自己。

积极配合治疗护理，使创面顺利愈合。

积极自我修饰。

护理措施

耐心做好心理护理，使病人面对现实，正确认识自己。

讲解疾病的特殊性，治疗护理方法的特殊性及配合治疗、护理的重要性。

对病人的某些积极的处世态度及观点给予适度地赞扬。

保持床单位的整齐、清洁、美观，及时更换渗湿的敷料。

保持正常皮肤的清洁。

伤后48小时起逐渐协助病人进行各关节的功能锻炼，防止关节僵硬、肌肉萎缩。

协助病人重新设计自我新形象，如女病人进行头发护理、戴假发、男病人经常修面。

重点评价

病人能否正确对待自我新形象。

是否愿意自我修饰。

对生活的态度是否积极主动。

三、自理缺陷

相关因素

卧床。

烧伤严重程度、部位。

疼痛。

病情不允许。

身体虚弱。

头面眼睑水肿，视物模糊、视力减退甚至消失。

主要表现

双手不能独立进行操作。

只能平卧或俯卧。

护理目标

病人卧床期间生活需要能得到满足。

病人感觉舒适、安全。

病人能逐渐恢复适应自理。

护理措施

估计病人的自理能力。

向病人说明自理能促进血液循环、预防关节僵硬及肌肉的废用性萎缩等，鼓励其自理。

根据病人的饮食习惯和营养需要制定出饮食计划，以保证充分的营养摄入，恢复体力，加快创面愈合。

进餐前协助病人稍垫高床头，胸前垫毛巾。

进食后协助病人洗脸，漱口。

协助更衣，健康皮肤擦浴，每天1次。

及时提供便器，协助做好便后卫生工作。病人常用物品及呼叫器放在容易拿到的地方。

重点评价

病人的生活需要是否得到满足。

病人对自理的认识。

病人的自理能力是否逐渐恢复。

四、体液不足

相关因素

丢失过多：与烧伤面积及深度有关。

摄入不足。

老年期的调节机能差，口渴感差。

烧伤后胃肠功能紊乱。

缺乏经口服补充丢失液的重要性方面的知识。

主要表现

液体的排出量大于摄入量。

口渴，唇干，尿少、比重高，烦躁不安，表情淡漠或意识模糊，甚至昏迷。

脉搏、呼吸加快，血压下降。

皮肤粘膜干燥，皮肤弹性差。

血细胞比容增高，血清钠增高。

皮肤苍白，肢端发凉，出冷汗。

烦躁不安，表情淡漠，反应迟钝。

护理目标

病人生命体征平稳。

不出现明显体液不足症状或原有症状有所减轻。

护理措施取头低足高位，以保证脑部血液供应。

伤后48小时内观察每小时尿量（一般成人30-50mL/h，儿童15-20mL/h，婴儿10mL/h）、颜色、比重、认真做好记录，并根据尿量调节输液速度。

观察意识和表情：有无表情淡漠、烦躁、意识模糊。

观察皮肤色泽及肢体温度。

进食流质饮食，口渴明显者，给予口服补盐液，但每次口服量不应超过200mL。

严密观察、监测生命体征及中心静脉压、血氧分压的变化并记录。

遵医嘱按时、按量补充晶体和胶体，维持胶体渗透压及水、电解质平衡。

准确记录24小时出入水量，休克期准确记录每小时出入水量，然后按伤后时间每8小时进行1次入量和出量小结，认真填写护理记录单。

定时更换衬垫的敷料，保持创面干燥。

尽量少搬动病人，以防止体内血液分配不均而引起某些脏器的缺血。

受伤48小时后逐渐加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食，提高机体免疫力，增强抗病能力。

重点评价

尿量、颜色及比重。

生命体征及神志的变化。

24小时出入水量。

皮肤色泽及温度。

体温过高

相关因素

烧伤、创伤后血凝块、渗出物吸收。

机体脱水和排汗能力减退。

创面处理不妥。

环境温度过高。某些药物及输液、输血的副反应。

创面及全身感染。

二重感染。

机体调节机能差。

主要表现

体温升高、超出正常范围，心率、脉搏增快。

皮肤潮红，肢端温暖。

寒颤高热，痉挛或惊厥。

病人诉闷热，口渴。

胃肠功能紊乱，出现食欲减退，恶心呕吐。

烦躁、谵妄、呓语、幻觉，表情淡漠，甚至昏迷。

创面出现小出血点和坏死斑。

护理目标

体温下降至正常范围或接近正常范围。

症状减轻或消失。

病人感到安全、舒适。

护理措施

每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，体温骤升时要随时测量。

遵医嘱按时、按量使用抗生素。

协助医生正确处理创面。

观察药物以及输液输血反应，异常时遵医嘱及时处理。

高热时采用温水擦浴、醇浴、冰敷等方法降温。

遵医嘱使用药物降温并观察效果。

保持室温在28-32℃。高热出汗后及时擦浴更衣、换敷料。

鼓励病人多饮水，通常每天水分的摄入量增至3000mL，以预防因脱水严重而造成的体温升高，补充高热后排汗过多丢失的水分。

加强营养：进食高蛋白、高维生素、高热量、易消化的饮食，提高机体抗感染能力。

提供清洁、安静的环境，使病人得到充分休息。

口腔护理2-3次/天，口唇涂石蜡油或凡士林预防嘴唇皲裂。

重点评价

体温、脉搏、呼吸的变化曲线。

高热的主要原因。

处理高热的效果。

病人有无脱水现象。

营养失调：低于机体需要量

相关因素

烧伤后机体代谢率增高。

经创面丢失过多。

创面感染。

高热。

疼痛致食欲下降。

药物副作用致食欲下降。

胃肠功能紊乱，吸收障碍。

营养知识缺乏：偏食。

因经济困难，摄入量不能满足机体的需要。

10、喉头水肿致吞咽困难。

11、情绪紧张，焦虑，恐惧。主要表现

体重减轻，低于标准体重的20%，消瘦。

食欲减退，恶心、呕吐，腹泻。

贫血，低蛋白血症。

皮肤弹性差。

创面苍白、水肿、延迟愈合。

机体免疫力下降。

护理目标

病人能讲述引起营养不足的因素。

病人及家属认识到营养的重要性，并能配合饮食计划的实施。

增加口服营养物的摄取，以适应新陈代谢、创面修复的需要。

病人处于正氮平衡状态，体重增加或减轻不明显。

创面按期愈合。

护理措施

对病人进行口服营养的健康教育指导，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素食物。

向病人及家属推荐食物营养成份表，介绍食品的种类，传授调制食品的技术。

和病人及其家属一起制定切实可行的饮食计划，即要根据病人当时的全身情况、饮食习惯、经济状况来定，力求高蛋白软食、半流、流质相结合，进食次数5-6餐/天，并做到色香味俱全。

为病人提供洁净、清新的就餐环境，祛除病室中的异味或病人床单位上的血迹、排泄物、分泌物等。

护士应重视饮食计划的落实，并协助准备及喂食等。

注意集中治疗和护理，并注意动作轻柔，操作技术熟练，以减轻对病人的不良刺激和痛苦。

病人创面疼痛明显时，按医嘱在进餐前给予止痛剂。

进餐前调整好病人的体位，一般取半坐卧位或抬高床头。

就餐前30分钟嘱病人少喝水。

进食前后做口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔炎，促进食欲。

进餐时不要催促病人，允许病人慢慢进食，进食中间可以适当休息。

按医嘱给予静脉补充能量。

如体温过高，应按医嘱及时使用退热剂。

准确记录出入水量，计算出每天口服营养热量并与标准热量比较，以估计病人目前的营养状况。

根据病人各期的病情及心理特点，进行开导、安慰、鼓励及健康教育，以增加其战胜疾病的信心。

重点评价

病人及家属对饮食营养的认识、理解情况。

营养素的补充情况及营养的摄入量是否已达到标准。

营养状况是否改善，表现在体重增加中不减，创面按期愈合，血清白蛋白升高，血红蛋白升高。

疼痛

相关因素

烧伤的深度。

治疗护理操作。

创面换药及药物的刺激作用。

个人耐受力差。

创面包扎过紧。

活动不当。

创面受压时间过长。

长期卧床。

主要表现

病人自诉明显疼痛或疼痛难忍。

有痛苦表情及保护性体位。

呻吟、哭泣等发泄行为。

烦躁不安，活动受限。

血压上升，脉搏增快，出汗。

对时间的认知改变，不喜言谈。思维过程受影响，精力不易集中。

持续疼痛时引起胃肠功能紊乱。

护理目标

病人能复述一些简单有效地减轻疼痛的方法。

病人的疼痛原因减少。

病人的疼痛症状减轻或消除。

依靠交替使用镇痛措施以减少对镇痛药物的依赖。

护理措施

观察记录疼痛的性质、时间、程度及伴随症状和诱发因素。

教会病人一些放松全身的方法：深呼吸、听音乐、看书、讲故事等。

指导病人和家属正确使用镇痛药，保护疼痛部位，掌握减轻疼痛的方法。

做好心理护理，使病人感到安慰、安全、心情平静，从而提高痛阈。

使病人处于舒适体位，抬高患肢高于心脏水平。

操作时动作轻柔，避免不良刺激。

观察包扎肢体的末梢血运及包扎的松紧度。

定时翻身、按摩，以免创面局部长期受压而引起疼痛。

协助医师及时处理创面，减少炎性疼痛。

10、遵医嘱使用止痛药物，并评价效果。

重点评价

疼痛的时间及性质。

疼痛发作时的最有效措施。

疼痛是否减轻及减轻的程度。

睡眠型态紊乱

相关因素

呼吸道吸入性损伤。

痰液粘稠。

虚弱无力。

翻身俯卧时，气管前方受压。

病人意识障碍。

平卧进食、饮水。

气管切开者，异物坠入导管内。

缺乏安全抢救措施。

主要表现

病人突然出现呛咳、呼吸急促或困难，烦躁不安，心率增快，全身冷汗，紫绀。

病人声嘶或发音困难。

护理目标

病人知道及时排痰的必要性与重要性。

病人没有发生窒息。

护理措施

询问病史，了解病人受伤的经过，是否有呼吸道烧伤的可能。检查病人痰液的量、性质，喉头是否有水肿现象，有无声嘶症状。

告诉病人及时排痰的重要性。

有头面及（或）呼吸道烧伤者取头高足低位或半坐卧位，休克期取平卧位，头稍后仰。

疑有呼吸道烧伤或痰液较多、粘稠者，床头备吸痰装置。

严密观察病人呼吸情况、面色、脉搏。

遵医嘱行超声雾化或蒸气吸入，稀释痰液，预防感染。

痰液粘稠及难以咳出者，行背部叩击或体位引流。

翻身时避免气管处受压有气管导管脱出，头、胸前稍垫高，避免咽喉部垂后引起喉头水肿。

10、平卧喂食时要嘱病人不说话，不笑，每次喂食量不可过多。

11、气管切开者，用微湿纱布遮盖气管导管口，以湿化空气，防止异物坠入。

12、有意识障碍者，予以24小时床旁守护。

13、加强营养，增强体质，使排痰有力。

重点评价

有无窒息的危险因素存在。

抢救措施是否齐全。

十、有发生褥疮的危险

相关因素

烧伤面积、深度、部位。

全身营养状况差。

局部组织受压过久，翻身间隙时间太长。

疼痛。

组织水肿。

皮肤不良刺激：大小便、汗液、脓液污染皮肤。免疫功能低下。

翻身方法不当。

主要表现

骨突处出现红斑，局部充血，继而淤血，皮肤呈现青紫，组织呈轻度硬结。

表皮出现水疱或脱落，组织肿胀，紫绀颜色加深，硬结明显。

溃疡形成。

护理目标

病人了解翻身的重要性，并能主动配合、按要求翻身。

病人能复述自我皮肤护理的方法。

病人不发生褥疮。

护理措施

向病人讲述引起褥疮发生的危险因素。

向病人及家属讲解皮肤自护方法。

保持床单位的干燥、清洁、无渣、无排泄物及呕吐物等污染。

根据病人烧伤面积、深度及部位选择病床及翻身时间：

小儿躯干、会阴部、臀部烧伤，宜睡小儿人字形床，一般2-3小时翻身1次。

中小面积散在烧伤、大面积烧伤休克期病人，宜睡气垫床。

头面部双手烧伤者，宜睡普通摇床。

躯干环行烧伤、会阴部、臀部或大面积、特大面积及严重烧伤者，宜睡烧伤翻身床；一般每4小时翻身1次；病情危重及初上翻身床者，俯卧时间宜短。

5、翻身注意点

翻身时骨突处先行按摩，再用棉垫或海绵垫、圈衬垫减压。

用棉垫、海绵垫或枕头垫高患肢。

换药翻身后创面潮湿，要用红外线烧伤治疗架或其他烤灯烤干。翻身床较窄，注意加用搁手、脚板，当病人有精神症状约束四肢，防止皮肤机械损伤及坠床。

注意床旁隔离，防止交叉感染。

6、鼓励、督促病人进食高蛋白、高热量、高维生素食物，以改善全身营养状况。

7、指导病人及家属正确使用便器。

8、高热出汗后，及时擦澡、更衣。

9、皮肤瘙痒者，积极用止痒药，禁用手抓，对于小儿病人及意识障碍者，适当使用约束带，以防抓伤。

10、鼓励病人及早下床活动

重点评价

病人是否了解预防褥疮发生的方法及配合情况。

翻身时间执行及病人的耐受、配合情况。

实行护理措施的效果。

病人有无褥疮发生。

十一、有口腔粘膜改变的危险

相关因素

面部烧伤后水肿，张口不便。

创面疼痛，病人害怕张口。

机体抵抗力下降。

长期使用抗生素。

缺乏口腔卫生知识。

高热。

主要表现

口腔粘膜干燥，舌苔黄厚。口腔粘膜破溃，疼痛不适。

病人进食、饮水时感疼痛。

重者言谈受限。

护理目标

病人知道一般口腔卫生常识。

病人能积极配合口腔护理。

口腔内无异味。

病人口腔粘膜/组织维持正常状态。

护理措施

向病人介绍口腔卫生保健知识。

及时清除口腔周围的创面分泌物，以防流入口腔内，引起口腔感染。

头面部烧伤及高热者，每天用朵贝液或生理盐水口腔护理2-3次。

无头面烧伤或病情较轻者，协助病人漱口，并宣传口腔清洁的重要性。

提供温度适宜的食物和饮水，避免过冷过烫。

进食后，嘱病人饮水、漱口。

嘱病人用鼻呼吸，防止口腔粘膜干燥、疼痛。

定时观察牙齿、牙龈、口腔粘膜、唇、舌的情况，以及时发现和预防二重感染。

加强营养，提高机体抵抗力。

重点评价

病人对口腔卫生常识的了解程度。

病人是否配合口腔护理。

口腔内是否有臭味。

病人感觉口腔是否清洁、舒适。

十二、有废用综合征的危险相关因素

大面积深度烧、创伤的疤痕粘连。

活动受限。

因疼痛而害怕活动。

缺乏正确的功能锻炼。

长期卧床。

年老体弱，无力活动。

主要表现

疤痕粘连引起关节外观畸形。

受伤后愈合部位不能行正常生理功能或仅不微弱的功能。

肌肉萎缩。

护理目标

病人知道废用的后果。

病人能积极配合并坚持不懈地进行功能锻炼。

病人能正确使用康复训练器具。

缺乏正确的功能锻炼。

长期卧床。

年老体弱，无力活动。

主要表现

疤痕粘连引起关节部位外观畸形。

受伤后愈合部位不能行使正常生理功能或仅有微弱的功能。

肌肉萎缩。

护理目标

病人知道废用的后果。病人能积极配合并坚持不懈地进行功能锻炼。

病人能正确使用康复训练器具。

病人受伤部位得到最佳的外观和功能的恢复。

护理措施

评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。

向病人反复强调有关废用综合征的不良后果。

保持各关节部位的功能位置。

按时翻身改变体位。

采用减轻或控制病人疼痛的方法，减轻病人痛苦。

经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。

鼓励并指导病人在床上进行主动和被动的功能锻炼。

遵医嘱使用抗生素，避免创面感染。

重点评价

病人对废用的理解程度。

病人能否主动配合或进行功能锻炼。

十三、潜在并发症--感染

相关因素

烧伤创面暴露、污染。

创面处理不当。

长期、联合、大量使用抗生素。

伤后免疫功能减弱。

缺乏消毒隔离专业知识。

营养不良。

治疗护理的侵入性操作，如静脉留置导管、留置尿管。长期卧床。

主要表现

病人主诉创面有发热感。

体温升高、脉搏增快。创面可见血性或脓性分泌物。

创面培养出病原菌；外周血白细胞计数增高。

食欲下降。

护理目标

病人或家属知道一般消毒隔离常识。

病人不出现感染症状和体征。

烧伤创面按期愈合。

护理措施

向病人说明预防感染的重要性及宣传消毒隔离常识。

嘱病人不可用手揭开敷料或用手触摸创面。

保持环境清洁，室内定时通风、消毒、保持湿度在50%-60%和温度在28-32℃。

实行床旁隔离，严格执行无菌技术操作，防止交叉感染。

每天擦洗正常皮肤2次，口腔护理每天2-3次，并保持清洁。

给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，并遵医嘱纠正营养不良和低蛋白血症，提高机体抵抗力。

创面处理：及时清除创面分泌物，更换敷料。

监测体温、脉搏的变化，大面积烧伤病人每4小时测体温、脉搏1次，异常时及时配合医师处理。

限制探陪人数，减少外源性感染源。

重点评价

监测体温，定期查血象。

创面周围皮肤有无发红，创面有无疼痛，分泌物的性质、气味。病人的全身症状。

创面愈合情况。

十四、潜在并发症--化脓性血栓性静脉炎

相关因素

烧伤后需大量补液。

静脉穿刺保留时间长。

药物的刺激性。

穿刺针的质地。

直接从创面穿刺或穿刺部位周围有感染创面。

主要表现

病人可出现寒颤、高热，静脉插管部位有压痛或挤出脓性分泌物。

肢体浅静脉怒张或呈硬索状。

受感染肢体肿胀。

护理目标

病人没有出现静脉炎症状。

病人痛苦少，静脉输液能按时完成。

护理措施

向病人做好解释工作，取得合作。

估计病人可供穿刺的静脉部位、血管大小及弹性。

选择对血管及皮肤刺激性小的穿刺针进行穿刺。

留置针的保留时间一般不超过3天。

由远心端静脉开始穿刺，然后逐渐上移。

穿刺后在针的近心端上方进行局部热敷（每次10-15分钟，每天3-4次）、按摩，促进血液循环。如果需多种药物同时注入，先注入刺激性小的，再注入刺激性较大的药物，且速度宜慢，以缓解药物对局部血管壁的刺激。

重点评价

病人是否出现静脉炎症状。

是否按时完成每天输入液量。

十五、知识缺乏：出院后自我护理知识

相关因素：病人从未接受过相关知识教育。

主要表现

病人表现出好问，如问医师、护士或病友。

病人表现出沉默及以出院后的生活缺乏信心。

护理目标

病人的已愈创面不发生新的溃烂。

病人受伤部位在外表和功能上得到最佳恢复。

护理措施给病人以耐心细致的出院指导：

尽量避免对创面新生皮肤的碰撞、搔抓、磨擦等，以免损伤。

尽量避免日光直射新生皮肤及疤痕区，以减少色素形成。

注意营养，进高维生素食物；做到不吸烟、不喝酒。

坚持功能锻炼，以免肌肉萎缩、关节强直，并进行力所能及的工作。

遵医嘱进行有关预防疤痕的继续治疗。

新生皮肤及疤痕干燥时，可适当涂搽润滑剂。

一般出院3个月后门诊复查。

重点评价病人对出院后自我护理知识的掌握程度。

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栏目精选

      外科护理方式的改变可降低治疗费

下肢深静脉血栓形成病人标准护理

先天性胆总管扩张症患儿标准护理

内眼手术护理常规

中耳炎的术后护理

篇3：2例休克型肺炎病人的护理

1 临床资料

1.1 一般资料

2例病人均是肺炎球菌感染, 年龄55岁～65岁, 均为男性。

1.2 临床表现

2例病人均有呼吸道感染的病史, 符合休克型肺炎的诊断标准, 病人意识模糊, 烦躁不安及血压10.6/6.7 kPa以下, 甚至测不出, 心率快、心音低钝, 面色苍白, 口唇、肢端发绀, 四肢冰冷, 出冷汗, 少尿, 无尿。

2 护理

2.1 给氧

休克型肺炎由于肺功能差, 氧气交换差, 血氧饱和度显著下降, 故急需给氧。根据病人缺氧程度, 给予氧气吸入2 L/ min ～3 L/min, 如果合并急性左心衰竭者, 可以用20%～30%的乙醇湿化吸入, 有利于降低肺泡表面张力, 改善缺氧状况。

2.2 迅速建立两条静脉通路

一条为输液管, 供输注抗生素、电解质、碳酸氢钠等药物, 另一条为给药管, 供输注血管活性药物、强心剂、利尿剂等药物使用。

2.3 注意调整血管活性药物的滴速

休克型肺炎由于血压下降, 病人均用多巴胺、酚妥拉明等活性药物, 故应根据病人的血压情况及时调整滴速, 以保证血中药物浓度, 保持血压维持在一个恒定的水平。

2.4 严密观察周围循环情况

观察口唇、四肢指 (趾) 端发绀、面色苍白、全身出汗和尿少等情况是否改善还是恶化, 若有情况及时通知医生, 配合抢救。

2.5 准确记录出入量

病人常有少尿或无尿情况, 尿量的多少, 对医生诊断休克是否纠正、心衰是否控制及进一步治疗尤为重要。准确记录出入量, 可为医生制定每日输液量提供可靠依据。

2.6 加强基础护理

病人病情危重, 应注意口腔、皮肤清洁的护理, 定时翻身, 并湿化呼吸道, 叩背, 指导有效咳嗽, 并注意保暖。

2.7 注意心理护理

关心病人, 鼓励病人增强战胜疾病的信心, 克服恐惧、焦虑心理, 稳定情绪, 同时要做好家属疏导工作, 交代病情, 使家属配合医护工作。

3 讨论

休克型肺炎又称中毒性肺炎, 是由严重的肺炎球菌感染引起的休克而出现的周围循环衰竭, 而周围循环衰竭是休克型肺炎的关键问题, 改善周围循环衰竭是治疗休克型肺炎的中心环节, 我们的护理也是根据这一环节实施措施的。

篇4：休克病人标准护理计划

创伤失血性休克为外科工作中的危重急症，如抢救不及时往往造成患者的死亡，创伤性失血性休克在临床抢救与护理中有许多细节问题需要认真研究，我院自2012年1～12月共收治的16例创伤失血性休克患者作了总结分析。

1临床资料

本组16例均为2012年1～12月我院收治的创伤失血性休克的患者，其中男12例，女4例，年龄在18～70岁，以青壮年多见。其中多处骨折6例，动脉损伤3例，多处骨折合并颅脑损伤4例，骨盆骨折合并腹部及其它多处损伤2例，1例严重创伤患者入院后1.5小时内抢救无效死亡。

2护理体会

2.1临床护理

2.1.1保持呼吸道通畅及有效的呼吸支持，病人头部稍后仰并偏向一侧，同时给予氧气吸入，吸入浓度不超过40%，流量为2～4L/分。患者呼吸道必须保持通畅，遇到面部骨折者，一定要彻底清除呼吸道内血块，积痰及异物。遇喉头水肿或昏迷病人舌后坠，可用舌钳夹出并于口内置放一通气道内利气道通畅，必要时行气管切开。

2.1.2迅速补充血容量，用16～18号的套管针迅速建立两条以上的静脉通路，快速输液输血，在紧急情况下可加压输入。静脉穿刺部位可选择肘正中静脉、贵要静脉、大隐静脉、必要时可选用锁骨下静脉穿刺插管。

2.1.3排除一切导致休克的因素，本组16例患者休克原因，除低血容量外，就是与创伤引起的剧烈疼痛和出血有关，要迅速及时处理。一般肌注杜冷丁50～100mg或强痛定50～100mg为好，但要注意该类药物有抑制呼吸的副作用，禁用于创伤合并呼吸困难。经详细检查凡表浅小动脉或小静脉出血者，可用小血管钳或结扎止血。如为大面积软组织挫伤而导致的出血或渗出，一律用无菌纱布，棉垫加压包扎。骨折患者，应局部制动。

2.2病情观察

2.2.1意识与表情：

休克早期脑组织缺氧尚不严重，脑部神经细胞仍处于兴奋状态。此时患者感到口渴、烦躁、焦虑或激动，血压还未明显下降。当休克加重时，脑组织血液灌注量进一步减少，神经细胞的反应性降低，病人转入抑制状态。此时患者表情淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷等。

2.2.2皮肤与粘膜：

应观察皮肤的颜色、温度和湿主工。可从面颊、口唇、眼睑、四肢等部位观察。若皮肤苍白或发绀有斑状阴影，或四肢皮肤湿冷，表明周围血管收缩，循环郁滞。若在治疗过程中皮肤由苍白或发绀转变为发红，四肢由湿冷转为温暖，出汗停止，说明周围组织毛细血管灌流改善，休克有所好转。本组1例患者躯干上出现出血斑，怀疑为弥漫性血管内凝血。

2.2.3血压、脉压与脉搏：

休克时血压有不同程度的降低，有时出现较晚。在休克的代偿期血压可以不变，甚至略有升高，对此类患者不能放松警惕，每15分钟测量一次。在监护病人血压的情况下，应了解病人的年龄、以往的血压情况，每次测量后应准确记录，以对病情的发展动作的观察。一般患者的收缩压下降至80毫米汞柱以下（对于高血压患者血压数值比原来下降20%左右或较以前所测基础值低30毫米汞柱），脉压差小于20毫米汞柱并有组织血流减少的表现者，可诊断为休克。休克早期心率出现代偿性增快，故快而细的脉搏常在休克早期发现。休克晚期心力衰竭，脉搏改变为慢而弱。在休克治疗过程中，患者血压虽低，但脉搏清楚可及，手足温暖，说明微循环灌注尚好，休克在好转。脉搏由快转为正常，脉压差由小变大，说明微循环阻力降低，心搏出量增多，也表明病情在好转。

2.2.4呼吸频率、幅度的改变：

当出现呼吸加快、变浅或不规律或出现呼吸困难，应警惕急性呼吸窘迫综合征。

2.2.5肾功能的监护：

對于创伤休克患者应常规留置尿管，持续引流尿液并记录每小时尿量及颜色。当动脉压为80毫米汞柱时，每小时平均尿量为20～30ml，低于70毫米汞柱时，尿量将极度减少，甚至无尿。如果休克得不到积极纠正，可出现肾小管广泛坏死，而导致肾功能衰竭。

参考文献

[1]王书平，梅景华，赵翠梅.创伤性失血性休克患者的急救护理【J】. 实用医药杂志，2012，05，54-55.

篇5：脑梗塞病人标准护理计划

脑梗塞指脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞等。常见护理问题包括：①生活自理缺陷；②清理呼吸道无效；③肢体活动障碍；④活动无耐力；⑤语言沟通障碍；⑥焦虑；⑦有发生褥疮的可能；⑧有外伤的危险；⑨有误吸的危险；⑩潜在并发症--肺部感染；⑾潜在并发症--泌尿系感染。

一、生活自理缺陷

[相关因素] 偏瘫。

意识障碍。

体力不支，虚弱。

认知障碍。

[主要表现]

不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。

依赖心理增强。

视力障碍，感知障碍。

[护理目标]

病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。

病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。

病人恢复到原来的日常生活自理水平。

[护理措施]

协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。

将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。

信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。

恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。

卧床期间协助病人完成生活护理：

穿衣/修饰自理缺陷：①指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。③穿不用系带的鞋。④给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。

卫生/沐浴自理缺陷：①帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。②洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助。③必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。④出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

入厕自理缺陷：①入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。②手纸放在病人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。③入厕时注意安全，防止跌倒。④鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。⑤必要时给予便器，协助其在床上排便。

进食自理缺陷：①保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、清扫床单等护理活动。②给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。③有吞咽困难的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。④对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲流质，并每天口腔护理2次。⑤尽可能鼓励病人用健侧手进食。

[重点评价]

病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。

病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。

病人能否完全恢复日常生活自理能力。

清理呼吸道无效 [相关因素] 1．肺部感染。

2．分泌物过多。

3．咳嗽无力或疲乏。

意识障碍，认知障碍。

[主要表现]

呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。

呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。

咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。

因呼吸困难，使用辅助呼吸机。

动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。

[护理目标] 病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。

[护理措施]

保持室内空气新鲜，每天通风2次，每次15∽30分钟，并注意保暖。

保持室温在18∽22℃，湿度50%∽70%。

如果病人有痰鸣音，鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法，必要时给予负压抽吸痰液。

指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。

遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。

遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。

在病人心脏能耐受的范围内鼓励其多饮水。

[重点评价]

听诊肺部呼吸音是否正常。

呼吸道是否通畅。

有无咳嗽，能否有效地咳出痰液。

呼吸困难的状况是否得到改善。

三、肢体活动障碍

[相关因素] 偏瘫。

意识障碍。

神经肌肉障碍。

[主要表现]

病人偏瘫，一侧肢体运动功能丧失。

病人偏瘫，肢体不能进行日常生活活动，如行走、穿衣、进餐、洗脸、梳头等。

[护理目标]

病人卧床期间生活需要得到满足。

病人在帮助下可以进行活动，如扶行、穿衣等。

病人达到最佳的自理水平程度，如进餐、洗脸、梳头等。

[护理措施]

准确评估病人患肢的活动能力，与病人共同制定护理计划。

将患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遗症。

鼓励病人积极锻炼患肢，对于所取得的成绩给予肯定和表扬。

及时协助和督促病人进行功能锻炼，根据病情在床上被动运动→床上主动活动→床边活动→下床活动的次序进行，做到强度适中，循序渐进，持之以恒。被动运动的幅度由小到大，由大关节到小关节；按摩应以轻柔缓慢的手法进行。

教会病人家属及陪人进行锻炼的方法。

活动时需有人陪护，防止受伤。

配合针灸、理疗等，促进肢体功能恢复。

鼓励患者进行生活自理活动，以适应回归家庭和社会的需要。

[重点评价]

病人进行日常生活活动的能力是否提高。

病人肢体功能是否恢复，能否自行进餐、洗脸、穿衣等，及是否需要他人协助。

四、活动无耐力

[相关因素]

卧床时间过长。

身体虚弱。

瘫痪肢体的肌肉发生废用性萎缩。

休息、睡眠时间不足。

缺乏动力，精神抑郁。

[主要表现]

活动耐力水平下降，不能完成日常活动。

完成日常活动时病人感到气促、胸闷、出汗、虚弱和疲乏，并伴有心率增快、血压升高。

依赖心理加重，对下床活动有畏惧情绪。

[护理目标]

能完成日常活动。

逐渐增加活动量时身体无不适感。

病人能讲述活动时节省体力的方法。

[护理措施]

评估和记录病人对活动量的耐受水平。

监测生命体征的变化，病人锻炼时如出现呼吸和脉搏加快、出汗增多等症状，应适当限制活动量。

指导病人使用辅助设施，如床栏、扶手、拐杖、轮椅等帮助完成自理活动。

鼓励病人独立完成自理活动，增加病人的自我价值观。

与病人和家属共同制定护理计划，加强患肢康复锻炼，逐渐增加活动量，以达到增加其耐受水平的目的。

病人活动时，给予必要的帮助。

合理调节饮食结构，增加食物中蛋白质的含量。

[重点评价]

病人的活动耐力是否较前有所增加。

是否能独立完成自理活动。

五、语言沟通障碍

[相关因素] 失语症。

意识改变。

文化差异，如说不同种语言，使用方言。

气管切开术。

[主要表现]

不能自主说话。昏迷。

命名性失语、失写症，失读症。

语言表达力差，如语言欠流利。

气管切开或插管及方言等妨碍语言沟通。

呼吸困难造成说话困难。

[护理目标]

病人能与工作人员进行有效的沟通。

病人能采取各种沟通方式表达自己的需要。

[护理措施]

鼓励病人大声说话，病人进行尝试和获取成功时给予表扬。

注意观察病人非语言的沟通信息，体贴关心病人，避免挫伤病人自尊心的言行。

指导病人使用肢体语言和手势语言等多种沟通方式，以达到有效表达自己需要的目的。

对病人进行语言康复训练，利用图片、字画，以及儿童读物等，从简单开始，按照字→词→语段的顺序，循序渐进，教病人学说话，表达自己的需要。

多与病人交流，鼓励病人多参与家属及朋友之间的交谈，树立战胜疾病的信心。

[重点评价]

病人的沟通能力有无改善，是否能有效表达自己的需要。

病人是否能主动与人交谈。

六、焦虑

[相关因素]

健康状况的改变在心理上造成威胁感。

环境改变。

经济负担过重的压力。

[主要表现]

病人自诉焦虑、烦躁不安。

病人对自己疾病的预后表示担忧。

常伴心神不安，多虑、失眠。

病人为医疗费所造成的经济负担过重而着急。

[护理目标]

病人能采取应对焦虑的有效措施。

焦虑程度减轻或消失。

[护理措施]

认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。

主动向病人介绍环境和同病室的病友，消除由于医院环境造成的陌生和紧张感。

建立良好的护患关系，了解病人的需要，关心和安慰病人，并设法为其解决实际需要。

耐心解释病情，使之消除紧张心理，积极配合治疗。

指导病人采取放松疗法，如缓慢地深呼吸，全身肌肉放松，听音乐，气功疗法等。

必要时遵医嘱使用抗焦虑药。

多与单位及家属联系，达成社会，家庭与医院的相互配合。

尽量简化治疗方案，做到合理治疗，合理检查，合理收费。

[重点评价]

病人能否正确叙说和采取减轻焦虑的方法。

焦虑程度是否减轻。

焦虑感是否消失。

七、有发生褥疮的可能

[相关因素] 肢体瘫痪。

长期卧床。

年老消瘦，营养不良。

感知改变。

大小便失禁。

[主要表现]

老年人皮肤较干燥，弹性较差，容易破损。

局部皮肤长期受压，皮肤发红，反应性充血。

出汗多，皮肤潮湿。

营养不良，皮肤弹性性差，骨隆突部位皮下脂肪少。

[护理目标] 不发生褥疮。

病人感到清洁、舒适。

[护理措施]

每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。

睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕或橡皮圈，以减轻局部受压。

保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。

注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。

每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环。

[重点评价]

发生褥疮的不利因素是否去除。

观察受压处皮肤的变化情况。

有外伤的危险

[相关因素]

肢体活动障碍。

躁动或精神障碍。

[主要表现]

病人由于偏瘫导致行走不稳、持物不稳、平衡功能差。

运动量过度而造成肌腱牵拉伤。

病人躁动或精神障碍而导致坠床。

[护理目标]

病人处于安全的环境，并有有效的安全防护措施。

病人不发生受伤。

[护理措施]

正确评估病人的危险因素，与病人和家属共同制定护理措施。

病人入厕或外出时有人陪伴，鼓励病人寻找帮助。

将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。

对意识障碍的病人加床栏，防止病人坠床，走廊加扶手，周围环境中设有障碍物，以防跌倒。

经常巡视病人，必要时给予关心和帮助。

进行肢体功能锻炼时，注意克服急于求成心理，做到运动适度，方法得当。

[重点评价] 病人有无受伤。

病房环境是否安全，防护措施是否妥当。

九、误吸的危险

[相关因素]

吞咽神经受损。

意识改变。

咳嗽和呕吐反射降低。

鼻饲。

气管切开或有气管插管。

[主要表现]

吞咽障碍致口腔内有残留食物。

咳嗽和呕吐反射降低。

意识障碍。

进食、饮水时，食物或水反呛进入气管。

[护理目标]

住院期间无误吸的发生。

病人能采取有效的的防止误吸的方法。

[护理措施]

取侧卧位或平卧头侧位，抬高床头。

指导病人缓慢进食；喂食时，不要催促病人，宜予糊状食物，健侧喂入。餐毕喂数口温开水，使口内残留食物吞食干净。

将食物和药物压碎，以利吞咽。

指导病人使用吸水管饮水。

必要时鼻饲流质饮食，进食前要先证实胃管在胃内后方可注入食物。

[重点评价]

是否有误吸发生。

能否采取有效的预防误吸的方法。

潜在并发症--肺部感染

[相关因素] 长期卧床。

机体抵抗力下降。

不能进行有效地咳嗽促进痰液的排出。

气管切开。

[主要表现]

病人咳嗽，咳痰。

病人不能进行有效地咳嗽，咳嗽无力。

呼吸音粗，呼吸困难。

体温升高，外周血细胞计数升高。

胸部X线片示肺部有阴影。

[护理目标]

病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。

住院期间无感染的症状和体征。

[护理措施]

向病人解释预防并发症的重要性。每2小时翻身、拍背1次，及时吸出口、鼻腔分泌物，预防坠积性肺炎的发生。

遵医嘱给予雾化吸入，每天2次。

[重点评价]住院期间是否有肺部感染的症状和体征。

十一、潜在并发症--泌尿系感染

[相关因素] 长期卧床。

机体抵抗力下降。

留置导尿管。

[主要表现]

留置导管者，尿道口分泌物增多，尿道口有炎症表现。

尿液颜色加深、混浊，甚至肉眼血尿。

尿液显微镜下检查有脓球、白细胞、红细胞等。

尿培养结果呈阳性。

体温升高，外周血白细胞计数升高，中性粒细胞增高。

病人诉腰痛，或肾区叩击痛。

[护理目标]

病人理解预防并发症的重要性，并积极配合完成护理计划。

住院期间无感染的症状和体征。

[护理措施]

向病人解释预防并发症的重要性。

保持会阴部干燥清洁，尿湿衣裤后及时更换、及时擦洗。

留置导尿管的病人，每4小时松开开关，定时排尿，促进膀胱功能恢复；会阴部擦洗，每天2次。

导尿时，严守操作规程，注意无菌操作，防止感染。

观察尿量、颜色、性质是否有改变，如发现异常，及时通知医师处理。

留置导尿管的病人定时做尿培养，以监测是否有泌尿系感染。

[重点评价]

住院期间是否泌尿系感染的症状和体征。

篇6：休克病人的护理

第一节概述学习要求

了解：休克的病理生理。

熟悉：休克的病因、分类和治疗原则。掌握：休克的临床表现和护理。

重点和难点问题

一、休克的病因与分类

休克的病因和分类，归纳为表3-1。表3-1 休克的病因和分类休克类型

低血容量性休克创伤性休克

失血性休克

失液性休克

裂

大面积烧伤、重症胰腺感染性休克

神经源性休克

炎、肠梗阻、胃肠道穿孔、肠瘘

严重胆道感染、绞窄性肠梗阻、败血症、尿路感染

剧烈疼痛、麻醉药过量、降压药过量、脊髓损伤

二、休克的临床表现联系微循环的变化来理解和记忆。微循环收缩期表现为休克代偿期，微循环扩张期和衰竭期表现为休克抑制期。休克的程度由轻到重，临床表现经历了下列变化：

1.意识清醒，伴痛苦表情和紧张→表情淡漠，反应迟钝→意识模糊，甚至昏迷。

伤

上消化道出血、肝脾破裂、宫外孕破裂、大血管破

常见原因

严重损伤、骨折、挤压

衡

血容量锐减

细胞外液大量丢失

血容量减少、心肌损害、感染和细菌作用致细胞损伤、不能利用氧、动静脉氧差缩小

大面积血管扩张、血容量减少

发生机制

组织分解产物的毒性作用、疼痛、体液丢失、酸碱失2.口渴口渴→很口渴→非常口渴，但不能述说。

3.皮肤粘膜开始苍白，皮温正常或发凉→苍白，发冷→显著苍白，肢端发绀，冰冷和瘀斑。

4.脉搏和血压脉搏100次/分以下，收缩压正常或稍高，舒张压增高，脉压缩小→脉搏100～120次/分，收缩压11.97～9.33kPa（90～70mmHg），脉压更小→脉搏速而细弱或摸不清，收缩压在8kPa(60mmHg)以下或测不到。

5.呼吸呼吸增快→呼吸困难→急性呼吸衰竭（ARDS）。

6.周围循环基本正常→表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓→表浅静脉明显塌陷，毛细血管充盈非常迟缓。

7.尿量正常或开始减少→减少→更少或无尿。

8.失血量占全身血容量 20%（800ml）以下→20～40%(800～1600ml)→ 40%(1600ml)以上。

三、休克的治疗原则

尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，促进心脏功能和正常代谢的恢复是治疗休克的原则。常用的措施有：

1.一般措施 ①使用抗休克裤（military antishock trousers，MAST）。②保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。③间歇给氧，6～8L/分。④保持安静，减少搬动，适当应用镇静剂。⑤安臵平卧位或头胸和双下肢各抬高10o～30o卧位。

2.补充血容量是抗休克的根本措施。

3.治疗原发病只有处理原发病，抗休克措施才能奏效。

4.纠正酸碱失衡休克时因组织缺氧，常有不同程度的酸中毒，但在休克早期，因过度换气，可发生呼吸性碱中毒，故一般不宜用碱性液，多数经充分扩容，特别是补充平衡盐溶液后，酸中毒即可得到纠正，但如休克和酸中毒严重，则必需补充碱性液。

5.应用心血管药物根据病情使用血管收缩剂（如去甲肾上腺素、间羟胺）、血管扩张剂（如酚苄明、酚妥拉明、异丙肾上腺素、多巴胺）和强心剂（如西地兰）。

6.改善微循环经充分扩容和使用血管扩张剂，微循环障碍一般可得到改善。如出现DIC征象，应使用肝素治疗；必要时，使用抗纤维蛋白溶解药物。

7.应用糖皮质激素用于感染性休克和严重休克。如甲基泼尼松龙或地塞米松静点。

第二节失血性休克

学习要求

熟悉：失血性休克的治疗原则。

重点和难点问题

因其主要原因是大出血，故治疗原则是：

1.补充血容量尽管失血性休克以失血为主，但在补充血容量时，并不需要全部用血液来补充。扩容开始，一般先在45分钟内输入等渗盐水或平衡盐溶液1000～2000ml。经上述处理，如血压恢复正常，休克好转，可继续输入上述液体（补充量可达估计失血量的3倍），不必输血；如血压不能恢复正常，或恢复正常后，短暂时间内又下降，则除继续输入上述液体外，还应补充全血或浓缩红细胞。

2.止血尽快止血是治疗失血性休克的根本措施。对于表浅伤口或四肢血管出血，可先局部压迫或扎止血带暂时止血，待休克纠正后，再采取根本的止血措施；对于严重的内脏出血，应边抗休克边手术止血。

3.药物酌情使用抗生素、心血管药物和碱性液等。

第三节感染性休克

学习要求

熟悉：感染性休克的治疗原则。

重点和难点问题

因其是由严重感染引起，故其治疗原则是：

1.控制感染包括尽早处理原发病灶；早期联合使用有效的抗生素；改善全身情况，增强免疫力。

2.补充血容量严重感染的病人，在休克未发生以前，已存在血容量不足，休克后血容量不足更为严重。因此，补充血容量对感染性休克仍是根本措施。

3.药物早期给予碱性液，纠正酸中毒；使用糖皮质激素，提高应激能力，缓解毒血症症状；酌情使用心血管药物。

第四节护理学习要求

熟悉：休克病人的护理评估。