喉全切除术护理论文提纲

2022-11-15

论文题目：喉全切除Ⅰ期喉再造的实验研究

摘要：目的:喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一。喉全切除术作为治疗晚期喉癌及下咽癌的最基本、最安全术式,目前仍有着不可替代的地位。术后患者永久的失去了发音功能。国内、外发音重建的方式种类繁多,但目前均未能理想地同期恢复喉的呼吸、吞咽、发音三大功能。本研究旨在对犬的舌骨上肌群（二腹肌前腹、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌和颏舌骨肌）和舌骨下肌群（胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌）与喉内肌（环杓侧肌和环杓后肌）进行平静呼吸、深呼吸、吞咽及发音状态下同步肌电图的研究,以挑选出与环杓侧肌、环杓后肌的肌电特征相似的喉外肌,通过动物实验利用舌骨及有类似喉内收、外展功能的喉外肌行喉的结构再造及功能重建,探讨喉全切除后Ⅰ期喉再造的手术方法。方法:本研究分三部分:第一部分,犬舌骨上、下肌群的肌电生理研究;第二部分,喉全切除喉再造研的实验究;第三部分,犬喉全切除声门重建实验性手术的麻醉及围手术期护理。第一部分实验方法:检测13只成年犬平静呼吸、深呼吸、吞咽及发音时的同步肌电图检查,包括收缩峰电压、收缩时程、动作电位振幅、动作电位时程,其中5只犬进行舌骨上肌群和下肌群同步肌电比较,并分析喉肌肌电与喉功能的关系。第二部分实验方法:在实验前期,通过对13例犬施行喉全切除加气管造瘘术探讨犬喉全切除术的围手术期护理及饲养,并对喉癌切除声门重建手术的几种麻醉方式进行了对比研究,以探讨适宜犬喉癌手术的一种简单、有效的麻醉方法。待麻醉技术、动物护理及饲养技术纯熟后,我们开始进一步的喉全切除加一期声门重建术:选取7例成年杂种犬,低位气管切开后常规行喉全切除术,气管-咽吻合初步形成新声门。剪断舌骨将断端及附着肌群下拉并缝合于第一气管环的软骨后端膜部,制成新喉的外展肌;残留的咽缩肌左右交叉后缝合于第一气管环的软骨后端膜部,成为新喉内收的肌肉,从而形成可开闭的新声门。术后按喉全切除术常规护理及动物饲养。第三部分实验方法:成年杂种犬13只,随机分为2组。单纯组（n=7）:首剂3%戊巴比妥钠首剂1ml/kg腹腔注射。复合麻醉组（n=6）:首剂为5%戊巴比妥钠0.25ml/kg与速眠新Ⅱ 0.05ml/kg分别肌注。结果:第一部分,①平静呼吸时二腹肌前腹、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和环杓后肌在吸气相放电,甲状舌骨肌和环杓侧肌在呼气相放电。深呼吸时诸肌放电强度增加。吸气时颏舌骨肌肌电波形、波幅、时限、强度均与环杓后肌同步且最为相似。呼气时甲状舌骨肌肌电波形、波幅、时限、强度均与环杓侧肌同步且最为相似。②吞咽时二腹肌前腹、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、甲状舌骨肌和环杓侧肌呈同步性密集型放电。吞咽时环杓后肌肌电抑制,吞咽间歇期可见肌电位发放。胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌无明显肌电活动。吞咽时颏舌骨肌、下颌舌骨肌、甲状舌骨肌肌电波形、波幅、时限、强度均与环杓侧肌同步且相似。③发音时二腹肌前腹、二腹肌后腹、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌和环杓侧肌呈同步性密集型放电,环杓后肌在发音过程中持续放电,动作电位出现时间较环杓侧肌推迟约400-460ms。茎突舌骨肌和颏舌骨肌无明显肌电活动。发音时下颌舌骨肌和甲状舌骨肌肌电波形、波幅、时限、强度均与环杓侧肌同步且最为相似。第二部分,7例犬术后均可存活,最短存活14天,最长67天,平均27天。大部分死于气管套管的不完全移出、从而造成气道阻塞、窒息。1例死于过早拔管。1例死因不明。①吞咽情况:7例犬（7/7）均能恢复良好的吞咽功能。其中5例术后6～10天吞咽功能即可恢复达Ⅲ、Ⅳ度。余2例犬术后前期呛咳程度为Ⅰ、Ⅱ度,经饮食锻炼,分别于术后21天、22天起达到Ⅲ度,体重恢复。②发音情况:4例犬（4/7）可恢复发音功能。其中3例犬均于术后9天首次堵管时即可吼叫,为低而粗的“哈哈”声:最大听距1例15米,2例6米;1例术后9天堵管时虽能持续呼吸,但有轻度呼吸困难,不能发声,术后20天麻醉喉镜下见气管咽吻合口处有肉芽组织堵塞并予钳除,次日可发声,听距11米。其余3例堵管时立即憋气、呕吐、不能诱发其吼叫。③呼吸情况:4例（4/7）可堵管呼吸,其中1例可拔管。术后9天起试行堵管,4例犬可持续堵管呼吸。不能拔管的原因有堵管时进食呛咳严重（Ⅰ、Ⅱ度）,不愿意进食;新声门反复肉芽组织堵塞;术后远期并发新声门瘢痕挛缩。1例可拔管,拔管后健康存活。第三部分,单纯戊巴比妥钠组麻醉显效时间为19.7 土 6.2min,维持时间119.6 士 34.6min,术中追加麻药次数不定,术后恢复差。复合麻醉组显效时间5.5±1.8min,维持时间112.5±24.3min,此时追加首次剂量的一半,可延长麻醉时间至少169.8士20.2min,术后恢复快。结论:1.吞咽及发音时下颌舌骨肌肌电波形、波幅、时限、强度均与环杓侧肌同步且相似,下颌舌骨肌可作为重建声门内收功能的备选肌肉。2.呼气、吞咽及发音时甲状舌骨肌肌电波形、波幅、时限、强度均与环杓侧肌同步且相似,甲状舌骨肌可作为重建声门内收功能的备选肌肉。3.吸气时颏舌骨肌和胸骨甲状肌肌电波形、波幅、时限、强度均与环杓后肌同步且相似,颏舌骨肌和胸骨甲状肌可作为重建声带外展功能的备选肌肉。4.喉全切除术后,利用舌骨、气管软骨环及舌骨肌、咽缩肌再造喉框架结构及有开闭功能的新声门,大部分能同时恢复喉的吞咽、发音及呼吸功能。5.因气管环软骨的软硬程度个体差异,仅用气管环软骨及舌骨作为喉框架,坚固性略显不足。6.用舌骨附着肌群替代喉外展肌,足以打开声门。但咽缩肌替代喉内收肌,声门闭合能力不足。7.在长达4～5小时的犬喉全切除声门重建手术麻醉中,戊巴比妥钠联合速眠新复合麻醉较单纯使用戊巴比妥钠起效快,术中麻药追加次数少且稳定,麻醉剂用量少,麻醉程度满意,术后恢复快,是更为迅速、安全、稳定的实验犬手术麻醉方法。

关键词：舌骨上肌群;舌骨下肌群;环杓侧肌;环杓后肌;喉肌电图;喉全切除术;声门再造;手术发音重建;麻醉

学科专业：耳鼻咽喉头颈外科

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前言

第一部分犬舌骨上、下肌群的肌电生理研究

1 材料与方法

2 结果

3 讨论

小结

附图