医院质量控制管理制度

在当今社会，我们在很多情况下都会接触到制度。制度一般是指要求大家共同遵守的规章制度或行动准则，也是指在一定历史条件下形成的规章制度或一定规格。那么如何制定相关制度呢？以下是小编为您收集的《医院质量控制管理制度》相关资料，欢迎阅读！

第一篇：医院质量控制管理制度

医院感染管理质量控制与考评制度

根据卫生部《医院感染管理办法》及安徽省《医院感染办法实施细则》的要求，为切实加强和落实我院医院感染管理工作，院感办根据《安徽省中医医院二级医院医院感染管理评审标准》的要求结合我院实际情况分别制定了内科、外科、手术室、输液厅、供应室、妇产科、产房、感染性疾病门诊、内镜室、耳鼻喉等室院感质量考核评分标准。

一、考评方法：

1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评;医院感染管理办公室随时进行日常考评;综合考评每月一次;院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。

2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。

二、考评内容：

1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。

2、科室院感管理组织制度建设及落实。

3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。

4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量;

5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、检验科、供应室、治疗室等;

6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理;

7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况;医院感染管理手册的填写质量;

8、第月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。

9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作;

10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况;

11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况;职业暴露后的上报的登记等情况;

12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况;

13、随时提问医院感染应知应会知识，每半年检查一次科内培训制度执行情况;

三、检查结果与反馈

1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法;

2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。

3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。

四、日常检查、季度检查、上级组织的检查等作为参数，纳入当月考评中。其考评结果报医院质控小组。

五、考评结果纳入医疗质量管理：其分值比：医疗定为10%，护理定为20%;

第二篇：医院感染质量控制与考评制度

来安县中医院

医院感染质量控制与考评制度

一、医院感染质量实行院感委员会、职能部门、科室三级控制和管理。

二、医院感染管理委员会，负责全院医院感染质量管理目标及各项质量标准制定并对全院各有关部门医院感染质量实施控制与管理，每年与科室签订医院感染管理目标责任书。

三、院感办按规范要求进行全院医院感染监测工作，做好监测结果反馈与质量改进工作;每月参与医务科、护理部组织的医院感染质量控制检查，不定期对全院各科室、各部门有关预防和控制医院感染的规章制度和落实情况进行监督、检查、指导，做好医院感染的环节控制，并将每月检查结果形成文字材料反馈到各科室;对医院感染质量缺陷实施跟踪监控，实现质量的持续改进。

四、医务科、护理部将医院感染管理作为医疗质量管理的重要内容，督促医护人员执行相关工作制度，将医院感染管理的相关要求纳入考核评分体系，制定质量管理标准(中医院感染控制评分标准)，每月按照标准对各科进行考评，院感考核评分分值医务科占医疗质量控制总分的10%，护理部占护理质量控制总分的20%。

五、手术室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，科主任作为科室医院感染管理第一责任人，要确实履行职责，将医院感染管理作为科室医疗质量管理的核心内容，常抓不懈。科室感染管理小组按照质量标准对本科院感质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈。

六、医院感染质量检查考评结果作为科室进一步质量改进的参考及各科室综合考评的重要条件，同时也将作为职能部门负责人和各科主任、护士长考评的重要条件。

以上的“医院感染质量控制与考评制度”是感染办根据上级要求拟定。因我院的医院感染质量控制与考评未与绩效挂钩，所以与科室尚未签订医院感染管理目标责任书。部分制度未能实施，有待完善。

手术室 2014-1月

第三篇：第一章 医院感染管理质量控制与考评制度

根据卫生部《医院感染管理办法》及内蒙古自治区《医院感染管理质量控制评价标准》、《内蒙古自治区二级医综合医院评审标准实施细则》等要求规范，切实加强和落实我院医院感染管理工作，结合我院实际情况分别制定了临床科室、医技科室等医院感质量考核评分标准。

一、考评方法：

1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评;医院感染管理科随时进行日常考评;综合考评每月一次;院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。

2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行100分制。每个科室满分是100分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。

二、考评内容：

1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。

2、科室院感管理组织制度建设及落实。

3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。

4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量;

5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、血透室、检验科、供应室、治疗室等;

6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理;

7、定期或不定期检查监控小组的活动情况：如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况。

8、每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。

9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作。

10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况。

11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况;职业暴露后的上报的登记等情况。

12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。

三、检查结果与反馈：

1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法;

2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。

3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。

四、相关职能部门把对临床医院感染管理工作的检查考核情况，纳入医疗质量管理及年终综合目标考核范畴。

第四篇：检验科医院感染管理质量控制标准

1室内环境整洁，每天工作前，后使用含氯消毒液进行操作台面和地面擦拭。

2冰箱内不准存放个人物品。

3静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应一人一针一管一片。

4试用合格的一次性检验用品。

5检验报告单应消毒后发放。

6使用后的废弃物不得随意丢弃，进行无害化处理，各类废弃标本分类处理。

7严格区分生活垃圾和医疗垃圾废物，医疗废物按要求进行分类处理和交接。

第五篇：医院感染管理质量控制持续改进方案及措施

为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。

一、指导思想

以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。

二、工作目标

加强医院感染管理质量控制工作，加速实现《江苏省医院感染管理质量评价标准》要求。

三、主要任务及指标

1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。

2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》为蓝本，以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。

3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。

4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。

5、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知识更新;院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。

6、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。

7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。

8、加强手术室与供应室管理

(1)功能、人员配备与医院工作量相适应。 (2)区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。 (3)各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

(4)每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果(医疗器械消毒灭菌)达标。

(5)供应室下收、下送制度并落实。

(6)狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。

9、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。

10、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。

11、加强消毒产品管理工作。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按《消毒技术规范》要求配制、使用。

12、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴露培训、教育工作，不断提高广大医务人员防范意识及技能、自觉试行标准预防，严禁医务人员职业暴露事例发生。

13、进一步加强医疗废物管理工作，按照《医院废物管理条例》及《医疗机构医疗废物管理办法》要求，进一步规范医疗废物管理及医疗废物安全宣传工作。

14、加大检查力度，实行定期督查，每月按照《医院感染规范》、《消毒技术规范》、《江苏省医院感染管理质量标准》对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每月将检查情况进行汇总反馈到相关科室

15、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训，不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能。医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。

16、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须按要求保管、使用、处理及记录，资料存档备查。

有关指标：

1、无菌物品合格率

100%

2、灭菌效果合格率

100%

3、医院内感染率

≤8%

4、消毒产品索证率100%

5、一次性无菌医疗用品索证率100%

6、消毒产品合格率100%

7、一次性无菌医疗用品合格率100%

8、消毒隔离合格率100%

9、一人一针一管一巾一带执行率100%

10、无菌物品一人一用灭菌执行率100%

11、治疗一人一用一消毒执行率100%

12、消毒液配制合格率100%

13、一人一针一管一块采血执行率100%

14、哺乳用品一人一用一消毒执行率100%

院感科 2015.1.1