慢病管理小组实施方案

慢病管理小组实施方案（共11篇）

篇1：慢病管理小组实施方案

慢病自我管理小组实施方案

一、总体要求

1、根据相关工作要求，认真制定工作计划，定期召开例会，组织相关部门负责人进行交流，汇报每个阶段慢性病患者自我管理小组工作开展的情况。

2、慢性病自我管理小组活动形式可以采取互动交流或座谈方式等灵活多样的方式，激发组员参与的主动性和积极性。

3、每次活动后做好活动登记，资料发放、问卷调查、影像资料等收集、整理工作。健康之家悬挂横幅(xx社区卫生服务中心慢性病患者自我管理小组培训室)，组员佩带胸卡(xx社区卫生服务中心慢性病自我管理小组

XXXX)。

4、每期活动情况要及时总结，及时上报。

二、工作内容：

慢性病自我管理小组以组员互助的方式，进行相互帮助、交流，以及疾病自我管理等，达到积极倡导和促进居民掌握科学的健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。

三、工作目标：

1.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。

2.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和

健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

四、基本要求：

1、每小组活动人数为

8-10名患者，年龄35—70岁；

2、在参加者中确定组长和副组长各1名，各由一名经过培训的社区医生和一名健康指导员承担(健康指导员主要由退休的教师、医生、干部或其他职业的普通居民等慢性病患者担任)；组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能；

3、选择基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；

4、活动场基本的配置(黑板、笔、血压计、体重称、腰围尺、仿真食品量化模型、健康宣传资料、调查表、学员卡、椅子等)；

5、有针对性地拟定活动内容、形式；

6、活动有计划、有记录、有图片、有总结；

7、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价

四、实施步骤：

1、社区动员

由社区居委会健康指导员负责组织。(1)在社区居委会张贴海报、发放慢性病宣传单或邀请信，营造居民对慢性病的关注氛围(2)通过 门诊就诊时口头宣传、动员；(3)接受培训报名，确定培训人员、地点、时间。

2、健康教育和技能培训

(1)课程安排：每一期为6节课，每周1课，每节课约1小时半左

右，每期约8-10人，连续6周完成。授课内容可参考《健康自我活动指南》、《慢性病自我管理组长手册》等。

(2)授课过程：采取小组座谈交流形式、强调共同参与和讨论、小组长示范、互相支持等成人教育方法的授课方法及过程。

五、实施过程

1、制定小组活动计划和个人健康计划

2、提供针对性地培训、指导和服务

3、负责小组活动信息资料的收集、总结和评估。

六、附表

附件1：参加社区“慢性病自我管理小组”的邀请信 亲爱的居民朋友：

为帮助居民朋友提高慢性病自我管理的技能和信心，更有效地控制慢性疾病，我中心将开展一项新型的健康教育项目—慢性病患者自我管理。近期将成立“慢性病自我管理小组”。该小组是通过医务专家指导8-10人的活动，共同学习如何进行慢性病的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。l 参加该自我管理小组有什么好处？

它可以帮助您树立管理高血压病等慢性病的信心；教会您如何进行合理营养、戒烟限酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测；降低您看病和住院的次数。同时参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友互相交流、互相帮助！医生将对你们小组进行集体随访、指导。

l 怎样加入该自我管理小组？

如果您是经医生确诊的高血压或糖尿病病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-75岁之间都可以参加。只要您每星期有一次1小时的空余时间参加培训，愿意接受医生的健康管理和干预服务，且能坚持1个半月，相信一定会对你的健康状况改善取得积极效果。参加小组活动免费。

如您有意，请于20

年

月

日前到

居委会报名参加。联系人：

联系电话：

社区卫生服务中心

附件2：慢性病自我管理小组组员健康状况评价表

请您仔细阅读题目，请在下面适合您情况的答案的数字上画“√”。

姓名

性别①男 ②女

民族

年龄

1.您是否了解自己的血压或血糖情况？

①患有高血压

②患有糖尿病

③血压测过但不清楚

③血糖测过但不清楚 2.您是否服用降压药？

①是

②否

3.您是否服用降血糖药？

①是

②否

4.目前您正联合服用几种降压药？

①1种

②2种 ③3种

④4种

5.目前您正联合服用几种降血糖药？

①1种

②2种 ③3种

④4种 6.您使用的降压药物控制血压效果如何？ ①不好

②较好

③好

④不知道 7.您使用的药物控制血糖效果如何？ ①不好

②较好

③好

④不知道

8.您是否在家自己测量血压？

①是

②否

③不会测

9.您认为自己的健康状况是？

①很好

②较好

③一般

④差

⑤很差

10.到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟？

①是

②否

11.过去一周中，是否经常有人在你的面前吸烟？

①是

②否

12.您平均每天吃鱼、肉、蛋类合计有多少克？

(50克相当于1个鸡蛋大小)

①50克～

②100克～ ③150克～

④200克～

⑤300克～

13.您平均每天吃米、面类等主食是否有多少克？

①100克～

②200克～ ③300克～

④400克～

⑤500克～

14.您平均每天吃蔬菜、水果类合计有多少克？

①200克～

②300克～ ③400克～

④500克～

⑤600克～

15.您是否每天饮食奶类、奶制品或豆制品？

①是

②否

16.您家经常在家吃饭有几口人？

①1口

②2口

③3口

④4口

⑤5口

17.您家平均每月吃多少公斤植物油？

①1公斤～

②2公斤～

③3公斤～

④4公斤～

⑤5公斤～

18.您家平均每月吃多少袋盐(500克/袋)？

①1/2袋～

②1袋～

③ 1.5袋～

④ 2袋～

19.您平均每周饮白酒有多少克？

①0克～

②100克～ ③200克～

④300克～

⑤400克～

20.您觉得经常性的身体活动是否能预防慢性病的发生？

①是

②否

21.您每周、每次持续30分钟以上的大强度的体力活动或体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球、搬运重物等有几次？

①0次 ②1次

③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～

22.您每周、每次持续30分钟以上的中等强度运动，如快走、慢跑、骑自行车，太极拳、乒乓球、交谊舞、擦窗户、手洗衣服、拖地板等有几次？

①0次 ②1次 ③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次～

23．您每周、每次持续30分钟以上的步行有几次？

①0次 ②1次

③2次 ④3次 ⑤4次 ⑥5次 ⑦6次 ⑧7次～

24.闲暇时，您平均每天坐着、靠着或躺着(如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等)的静态累计时间是：

①3小时～ ②4小时～ ③5小时～ ④6小时～ ⑤7小时～

25.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是多少小时？

①4小时～ ②5小时～ ③6小时～ ④7小时～ ⑤8小时～

身高：□□□.□厘米

体重：□□□.□公斤

腰围：□□□厘米 收缩压(mmHg)

舒张压(mmHg)

附件3：慢性病自我管理小组组员做事自信心测评

您能克服高血压／糖尿病对日常生活的影响吗？请对下列每个问题，根据您的实际情况，选择相应的数字。1.因患高血压／糖尿病所产生的疲劳，对您日常生活有影响吗?

1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响

2.因患高血压／糖尿病所引起的身体不适或疼痛，对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 3.因患高血压／糖尿病所引起的情绪低落，对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 4.您现有的任何其他症状或健康问题对您日常生活有影响吗？ 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响 5.您认为参与慢性病自我管理活动，可以减少看病的次数吗？ 1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响

6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调整(如：少盐、少脂肪，加强锻炼)，来降低高血压／糖尿病，会影响您的日常生活吗？

1毫无影响

2有点影响

3比较影响

4非常影响

篇2：慢病管理小组实施方案

为进一步增强慢性病患者参与自我管理小组活动的主动性，营造自我管理意识在全镇形成浓厚的氛围，我院组织几名职工来到白鹤村对该村的慢病患者进行自我管理培训

现场由组长介绍了居民对慢病的认识不足之处和下一步需要改进的各种问题。院长xx指出：下一步将加强健康教育工作，提高宣传覆盖率，增加参与人员的数量，扩大自我管理小组活动开展的范围，不断深化健康自我管理工作，使其产生良好的社会效应。同时要不断的丰富小组活动的内容和形式，拓展工作内涵，搭建更为活跃的工作平台，让慢性病自我管理小组具有更强的生命力。

xx镇卫生院

篇3：慢病管理小组实施方案

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年到2015年期间对86例社区高血压为研究对象。86例病人均符合老年高血压的临床诊断标准,都是本人自愿参与本次研究,86例老年高血压病人中排除了继发性高血压、非高血压性心脏病、肺、肾、心、肝功能不齐全的病人、精神和心理障碍病人以及肿瘤病人,所有病人均愿意听从医生的嘱咐,并且可以完成本次研究。参加慢病自我管理小组的社区高血压病人共86位,均为二型高血压病人,年龄55岁到82岁,其中男性29位,女性57位。

1.2 方法

1.2.1 分组方法

把86人分成七组,每组11-13人,每周活动一次,每次2小时,为期4周,在第一周活动开始前和第四周活动结束后,分别采用同一内容的问卷进行调查。

1.2.2 问卷内容

共有十个问题:1.您认为血压值大于多少可判断为是高血压?2.您每月自测几次血压?3.您认为高血压是终身疾病吗?4.您认为下列哪些因素与高血压发生有关?5.您认为高血压如果得不到控制,会发展成下列哪些疾病?6.您知道预防高血压有哪些方式吗?7.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗?8.您认为一个高血压病人血压控制稳定时,是否有必要继续服药?9.您认为高血压病人治疗时血压是否降得越低越好?10.您认为高血压可能对哪些器官会造成危害?

1.2.3 活动形式和内容

采用医护人员授课、病人之间相互交流、发放高血压健康教育资料、发放“我的血压监测表”回家监测血压等方法,医护人员授课内容有主要有高血压病的病因、诊断、药物和非药物治疗、防治误区、并发症的防治、如何自测血压等等。邀请高血压管理专家在社区进行宣传和治疗指导,解决病人对病情的疑惑,让病人更加了解自己的病情,调整饮食。每隔一个月组织病人之间进行良好交流,通过座谈会的方式总结日常生活当中遇到的健康问题,病人和工作人员一起探讨相对应的处理措施。病人接受健康教育,正确指导患者对其采取科学的进食,明确掌握其摄入的饮食种类、进食时间以及进食的量等[3],给予患者充足的营养支持,以免出现营养不良;在饮食方面以低脂肪、低蛋白的食物为主,进流食或者半流食,根据患者的病症消退情况逐渐加入少量脂肪或者蛋白的鱼、蛋、瘦肉、牛奶等,多吃新鲜的蔬菜和水果[3],多饮水。忌煎、炸、蛋类、肉汤、酒精,少烧烤、油腻的食物,忌酸辣。肥胖患者减少糖、脂肪、盐的摄取量。

1.2.4 统计学方法

配对资料的t检验,应用SPSS8.0软件包进行数据处理,P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

采用t检验,差异有显著性。结果表明:同一个病人在干预前后掌握相关知识程度有显著提高。慢病自我管理小组是社区高血压病人获得相关知识的有效途径。

3 讨论

高血压是一种心血管内科疾病,是一种常见的疾病,但也是造成人类死亡的主要疾病。高血压对人的心、脑、肾脏等器官造成损害,降低了患者的生活质量。目前,慢病自我管理高应用于社区高血压病人管理之中,管理效果十分明显,达到预期的目的。慢性疾病自我管理模式有效的引导了高血压患者以及家属给予管理和健康教育[4],使其掌握高血压自我检测的相关知识,自我检测水平进一步提高,[下转第57页][上接第56页]对患者病情的稳定起到良好的促进作用。通过经过管理和健康指导,病人空腹血糖、体质指数、收缩压、舒张压、空腹血糖、腰围、尿微量白蛋白、低密度脂蛋白等指数比未接受管理的患者低,身体的各项指数均比未接受管理的患者稳定[5]。患者接受管理后,戒烟、戒酒、体育锻炼、自行血压检测、遵循医生叮嘱服药、油盐摄入量减少的人数增多。本文研究显示,对高血压病人进行慢性疾病自我管理,患者戒烟戒酒、进行体育锻炼、减少盐、油的摄入量的人数增加,自行血压检测和遵循医生嘱咐服药人数明显增多,说明慢病自我管理小组使社区高血压病人了解更多的护理干预相关知识,病人改变了生活习惯,自我管理能力增强。总而言之,慢病自我管理小组应用于社区高血压病人,病人的生理指标明显降低,提高了病人的生活质量,值得适应和推广。

参考文献

[1]张平.社区慢病自我管理小组对提高患者管理效果的评价[J].中国医药指南,2015,13:295.

[2]韩占军,郭春平.社区健康自我管理小组在高血压管理中的效果分析[J].中国社区医师,2015,13:146-147.

[3]杨凌,朱琛平,陈南静,杨娟.糖尿病自我管理小组在社区慢性病规范化管理中的意义[J].大家健康(学术版),2015,16:17-18.

[4]潘晓群,吕淑荣,潘恩春,孙晓凯,张宁,张永青.糖尿病社区自我管理小组对自我管理行为的影响及因素分析[J].中国慢性病预防与控制,2015,10:721-724.

篇4：社区慢病管理

慢性病已成为威胁社区居民及其家庭生活的主要健康问题。资料表明，慢性病已成为我国居民主要死亡原因［1］。社区对慢性病的预防控制是一个具有战略意义的课题，社区的疾病预防控制不仅对社区居民健康水平的提高有着重要意义，而且对全社会的健康促进也有决定意义。

社区对慢性病有效地预防控制在目前形势下主要是通过社区卫生服务机构来实现的。慢性病的发病和进程除受生物遗传因素影响外，和人们的生活方式密切相关，且慢性病不易根治，这样对慢性病控制和预防逐步成为社区卫生服务机构工作的重点。为了实現人人享有初级卫生保健服务的目标，社区卫生服务机构不仅要为广大社区居民提供安全、有效、便捷、价廉的基本医疗卫生服务，而且肩负着基本公共卫生服务的重任。社区慢病管理就是其中的一大项。

多年的实践证明，对待慢性病，单纯采取医疗手段，往往收效甚微，投入大量的卫生资源，如增加先进的医疗设备和新的治疗方法等，对慢性病的发病率和死亡率并不能得到有效的控制［2］。慢性病的发病必然和生活行为有着密切的关系，因此，把预防工作渗入到人们生活行为方式的各个领域中去，从社会经济、文化、心理到个人的生活行为方式进行全方位的综合治理，彻底改变卫生服务方式，改善人们的生活环境，提高人们的保健意识，同时进行必要的治疗，将是防治慢性病的一种有效而又节省卫生资源的策略。

从心理和社会方面对慢性疾病进行全方位的预防，是控制慢性疾病的有效途径，也是医学发展的必然趋势。为此，开展健康教育，做好三级预防，是社区卫生服务机构控制慢性疾病应当选择的对策。

一级预防：消除和控制引起慢性疾病的危险因素，可预防疾病的发生。一级预防最有效的方法是开展健康教育，包括向社区居民讲授与慢性疾病有关的一些解剖、生理知识，介绍一些有疾病发生的原因和引起的后果，简单介绍有关疾病的内、外科治疗方法和效果，应该用什么药，用药的目的和方法。要指导居民形成良好的养生习惯，指出在饮食上、活动上、生活方式上和处理人际关系上应该注意哪些问题；应该戒除哪些不良行为和习惯；应当建立怎样的生活模式。要向他们说明，导致一些慢性疾病的危险因素以及消除这些危险因素应当采用的方法。要向居民讲明，如何控制和治疗一些与严重疾病有关的疾病，如与冠心病有关的高血压、糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖等。要向居民讲明，坚持体育锻炼，增强体质是最好的防病治病方法。

二级预防：二级预防的关键是要做到“三早”，即早发现、早诊断、早治疗，预防病症的复发和加重，积极改善疾病的预后。为此，要加强社区监测和家庭监测。社区卫生服务机构的全科医师承担着社区居民健康守门人的重大责任，要进行慢病管理，首先要在社区进行慢病筛查，然后把筛查后的慢病进行分类管理，进行随访。全科医师的慢性病随访工作就是社区监测的具体实施，他们要告诉居民强化个人的保健意识，平时应注意定期体检，感到身体不适要及早就医。社区卫生服务机构要及时做好双向转诊工作。让居民真正做到小病进社区，大病进医院，康复回社区。

三级预防：三级预防是疾病发展到比较严重阶段后应当采取的预防措施，这个阶段应当充分利用社区、家庭的资源，为患者提供尽可能满意的支持，应对患者积极进行治疗，必要时应采用康复治疗和开展病后医护咨询，以减轻症状、预防并发症和残疾的发生。

对慢性病的防治不能只着眼于某一致病因素，而是要控制多种危险因素，这就必然涉及到社区、家庭和个人生活的各个方面，需要动员各种力量，形成一种合力，才能收到切实的预防控制效果。

把人人享有初级卫生保健工作目标与慢性疾病的预防控制结合起来，实现初级卫生保健工作目标，改善环境卫生，做好社区的计划生育、妇幼保健，做好计划免疫和传染病的预防控制，对提高社区整个居民的健康素质具有重要作用，也是预防控制慢性病的重要手段。实现初级卫生保健工作目标，消除环境污染，建立社区居民文明卫生的生活行为，改善社区居民的生活条件及卫生服务设施，对于预防控制慢性疾病更有重要作用。

参考文献

1 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局.中国疾病预防控制中心.中国慢性病报告,2006:1.

2 中国医学实践杂志,2003,2(4):154.

篇5：慢病自我管理小组工作总结

为了加强社区慢性病患者的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，按照《魏都区创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》，结合我社区实际，在辖区内开展“慢病自我管理小组”活动，现将活动总结如下：

一、基本情况

我社区中心按照上级要求，在2014年成立了3个慢病自我管理小组，成员70余人，各小组每年开展活动6次，共计18次，组员不仅学习了慢性病防治知识和技能，健康状况也有了不同程度的改善。

二、工作成效

1、统一思想，高度重视

魏都区卫生局领导高度重视此项工作，制定了《魏都区慢性病患者自我管理小组实施方案》，将具体活动目标及活动步骤等做了明确要求，我中心成立领导小组，具体分工落实到责任人，从根本上保障了辖区内慢性病自我管理小组活动的顺利进行。

2、加强学习，提高技能

为了提高慢性病自我管理小组组长及组员的自我管理技能，是慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，建立有效的健康生活方式，我社区中心专门组织组长、技术指导医生进行学习、培训，为此项工作顺利开展奠定了良好的基础。

我社区中心加强对自我管理小组的情况进行摸底，掌握成员的基本情况和管理需要，针对掌握的情况制定慢性病自我管理小组工作计划及活动安排，在活动中对小组组员存在的问题积极进行纠正，对正确的健康教育知识进行讲解，并对小组组员进行基本身体指标测量及健康状况和自信心测评。

三、存在问题

1、慢性病患者参与自我管理小组的主动性不够，自我管理意识未形成浓厚的氛围。

2、自我管理小组活动形式多以讲座、集体讨论为主，形式较为单一，未能调动参与的积极性。

3、我社区中心知道医生的业务水平、组织能力、知道水平有差异，在实际开展活动中不能深入指导到位，造成自我管理小组成员参与的积极性不够。

四、下步工作安排

篇6：东阳镇卫生院慢病管理实施方案

基层慢病管理工作是防治慢病的重要环节，基层慢病防治工作的好坏关系 到慢病防治的效果，创造支持性环境，走“防治结合，预防为主”的道路，做好 工作计划及实施方案。

一、建立慢病工作制度组织机构

为了很好地完成慢病管理，由副院长负责，配专职人员进行具体工作，与 各村卫生室

形成慢病管理网络系统，对基层建立慢病工作制度，开展“两病”的综合防治机 制。

1.高血压、糖尿病的检出登记

利用居民健康档案、体检、卫生院、村卫生室免费测血压、血糖、首次测血压等方式发现高血压和糖尿病、并将检出的患者进行登记建档并规范管理。

2.高血压、糖尿病患者的随访和转诊

对检出的高血压、糖尿病患者，根据临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层高血压糖尿病幻阵管理表》，当出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到升级综合医院，待病情稳定后在转诊回村卫生室继续治疗和随访，帮助患者制定自我管理计划，提高患者的自我管理技术的支持。

二、高血压糖尿病的健康指导和干预

1.高血压糖尿病高危人群的制定标准，通过日常的诊疗、健康体检，主动筛查等方式发现高血压、糖尿病的高危人群及病人，对高危人群和个体指导相结合的方法，开展健康教育，改变不良生活方式，提高高危人群及患者的相关知识，给予健康方式的指导，定期测血压、血糖。

2.对一般人群广泛开展高血压、糖尿病的防治宣传、提倡健康的生活方式，改变不良生活方式，减少危险因素，预防高血压和糖尿病的发生。

三、考核

执行上级有关部门的考核标准

篇7：慢病管理小组实施方案

为贯彻卫生局《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，进一步规范我乡高血压、糖尿病，0-6岁儿童，65岁老人，重性精神病等主要慢性病的指导和管理，根据《国家基本公共卫生服务规范》的要求，全年工作总结汇报如下：

一、重点人群建档及管理

1、高血压患者建档及管理

高血压1185人，规范建档是1180人，达到98%，规范管理人数是1161人，达到97%以上。

2、糖尿病患者建档及管理

糖尿病患者是40人，规范建档时40人，达到100%，规范管理是100%。3、65岁老人建档及管理

65岁老人是620人，规范建档是596人，达到98%以上，健康管理是596人，达到96%。

3、重性精神病建档及管理

精神病人是26人，规范建档是26人，达到100%。健康管理是24人，达到92%以上。.二高血压患者管理。

1高血压患者筛查。

发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问等。

对确诊的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群进行健康指导。

2高血压患者的随访。

对原发性高血压患者，卫生院、村卫生室、至少4次面对面的随访。内容包括测量血压做出评估，测量体重、心率，计算体质指数（BMI），询问患者症状和生活方式，了解患者服药情况，对患者进行评估和分类干预，对患者进行有针对性的健康教育等。

3高血压患者的健康体检。

进行1次较全面健康检查，与随访相结合。内容包括血压、体重、一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

三、II型糖尿病患者管理。1 II型糖尿病患者筛查。

发现途径：健康体检及高危人群筛查检测血糖；辖区65岁以上居民每年测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。

对确诊的II型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行健康指导。II型糖尿病的随访。

对确诊的II型糖尿病患者，村卫生室、提供4次的面对面随访。随访内容主要包括：测量空腹血糖和血压并评估；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动；询问患者疾病史、生活方式等；了解患者服药情况；根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预；对患者进行针对性的健康教育等。

II型糖尿病患者的健康检查。

II型糖尿病患者进行1次较全面的健康检查，与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动等。

四、重性精神病患者的随访

对确诊的重性精神病患者，卫生室、提供4次的面对面随访。随访内容主要包括：感觉，知觉，思维，情感和意志行为，自知力等。

1、重性精神病患者的健康检查

重性精神病进行一次全面的健康检查，征得监护人的同意后，与随访相结合，内容包括，血压，体重，血常规，血糖，心电图等。

五、65岁老人

1、对65岁老人进行一次健康体检，内容包括血压，体重，心率，视力，血常规，血糖，尿常规，转氨酶，胆固醇，心电图等

卫生院为项目实施单位、质量控制等工作，指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病重性精神病患者管理（患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等）。

六、存在的问题及打算

重点人群管理是长期的过程，2013年工作取得了一定的成效，但也存在许多不足之处。

1、信息采取不全。

2、重点人群随访不及时。

3、慢病和老人体检表填写不规范。

在下年的工作工作中，我们将取长补短，更好的管理方法弥补不足，更好努力地把慢病管理工作做的更好。

篇8：慢病有序管理的实现路径

1规范界定程序, 实行阳光操作

慢病种类多, 如何根据本地实际, 确定相应的界定标准和流程, 是慢病政策惠及民生的前提。近几年来, 湖北宜都市从制度顶层设计着手, 在评审队伍、评审流程、评审方式上进行改革, 使慢病患者公平公正地得到了实惠。

1.1评审队伍专业化。

2007年成立市医疗保险专家委员会, 由当地具有权威诊断能力的医疗专业人员负责门诊慢病资料审核、现场体检和最终审定。患者每年11月向定点医疗机构提出申请, 医疗保险专家委员会每年12月组织医疗专家集中评审, 确保慢病的科学界定。

1.2评审流程规范化。

将门诊慢病分为普通慢病和特殊慢病两大类, 并分别确定了相应的病种目录。纳入普通慢病目录的有15种, 分别是高血压 (极高危) 、糖尿病 (合并严重并发症) 、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、帕金森病、帕金森综合征、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化。患者经专家委员会确认后, 报市人力资源和社会保障局审批, 符合标准的纳入门诊慢性病管理范围。纳入特殊慢病目录的有9种, 分别是恶性肿瘤保守治疗、重性精神病、结核病、慢性重型肝炎抗病毒治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症 (限城镇居民) 、血友病输血或注射凝血因子治疗。确诊后即可向指定的医疗机构提出申请, 符合标准的人员次月就可享受待遇。

1.3评审方式标准化。

以往慢病评审多采用按报送的病情资料为依据, 既不能及时掌握患者的病情变化, 又容易受人情等因素的影响, 难以确保专家评审的公平、公正, 参保对象也难以完全信服。近年来, 市医保局将“资料评审”与“体检评审”相结合, 改“明评”为“盲检、盲评”, 对于资料初审合格的人员组织他们在规定的时间统一到指定的医疗机构进行现场体检, 各种检查及化验单不填姓名, 只有编号, 检查结束后, 体检结果当场封存, 并组织医疗专家委员会成员以体检结果为依据, 结合初审资料再次进行评审, 评审结果在“宜都市人力资源和社会保障局网站”公示。整个评审过程由市医保基金监督委员会全程监督, 保证了评审结果的公平公正、参保人员的切身利益和医保基金的运行安全。

2规范日常管理, 提升服务水平

为保证慢病患者得到及时、有效治疗, 同时又能合理控制医疗费用, 加强日常监督管理不可或缺。

2.1实行“四定”管理。

一是定点。患者必须在所申请的医疗机构就诊治疗, 一年内不得变更。一年内因特殊情况需变更门诊慢病定点医疗机构的, 须向市医保局申请, 经审批变更后一年内不能再次变更。二是定额。普通慢病按病种实行医疗总费用定额标准, 按比例支付, 当月定额有结余的, 结余部分不结转使用。患两种以上符合标准的病种, 以定额标准高的病种为基础享受一个病种标准。三是定项。统筹基金支付与规定病种直接相关, 且符合《湖北省基本医疗保险药品目录》《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》规定的药品和诊疗项目。目录外或与病种不相关的药品和诊疗项目, 统筹基金不予支付。四是定量。患者须定量开药, 一次处方最多不得超过一个月用量。若患者要求超量开药, 超量部分由患者自行承担。

2.2签订服务协议。

为保证参保患者获得合理有效的慢病诊疗服务, 经办机构与定点医疗机构签订门诊慢病定点服务协议, 把定点医疗机构应达到的服务质量和服务标准等以协议的形式确定下来, 明确双方的权利和义务。

2.3进行慢性病专查。

2013年以来, 市医保局对全市17家门诊慢性病定点医疗机构进行了专项检查, 进一步强化合理检查、合理用药管理, 对存在问题的定点医疗机构进行一对一指正, 限期整改。组织召开全市医保门诊慢病管理培训会, 对医保服务人员进行培训, 从慢病门诊档案建立、“四定”管理等方面进行系统讲解, 推介管理好的医疗机构进行经验介绍和现场观摩。

2.4制定违规罚则。

各定点医疗机构及医务人员必须严格执行医疗保险相关规定, 对申办、评审或接诊中弄虚作假的医疗机构, 取消其门诊慢病定点资格, 情节严重的取消其医保定点资格;对违反医疗保险相关规定的医务人员, 暂停或终止其医疗保险服务资格;对评审中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢病待遇的参保人员, 按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

3规范监督体系, 防范基金风险

医疗保险是按照“以收定支, 收支平衡”的原则运行的, 因此要根据基金收支实际确定病种和标准, 并保证住院医疗的需要和医保基金的安全运行。这就需要切实加强制度建设。

3.1实行享受资格每年评审制度。

凡通过评审的门诊慢病患者, 一年有效期满病情无明显好转需继续治疗的, 可在定点医疗机构再次申报并参加评审。参保人员的享受资格实行年年申报、年年评审制度, 建立门诊慢病的“退出机制”, 把真正需要医疗补助的患者纳入进来, 使不符合标准的退出, 形成“能进能出、进出有序”的管理运行机制, 让有限的医保基金发挥最大的效用。

3.2严格执行费用明细签字制度。

各定点医疗机构为每位患者建立费用明细台账, 患者所发生的费用必须经患者核对并签字确认, 要求证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱五相符。

3.3执行住院治疗指标核减制度。

享受门诊慢病待遇的参保人员因病情加重需住院治疗的, 自入院之日起门诊慢性病待遇终止, 出院15日后恢复 (以出院带药15日量计算) , 重复享受门诊慢病待遇的医疗费, 统筹基金不予支付, 因其他疾病住院的, 规定病种的门诊待遇可不终止, 但住院期间不得重复使用治疗规定病种的药品。

科学而严格的监督管理, 让门诊慢性病人的就医用药得到有力保障, 又保证了医保基金的平稳运行。截至2012年底, 市医保门诊慢病享受人数为1887人, 占参保总人数的1.7%, 基金支出689万元, 占全部统筹基金总支出的5.9%, 这两项指标一直处于低位运行, 既节省了基金支出, 又保障了参保人员的基本医疗需求。

参考文献

[1]董芬.城区居民主要慢性疾病谱及患者就医取向的研究[D].浙江大学硕士学位论文, 2006 (41) .

[2]黄园, 李雪.基本医疗保险门诊慢性病近况分析[J].经济研究导刊, 2011 (10) .

篇9：慢病管理不再慢

“设备+平台+服务”三位一体的创新模式

发展“互联网+医疗服务”，除了要有政府推动政策、医院推动信息化建设外，高新技术企业的参与也必不可少。浙江好络维医疗技术有限公司（以下简称好洛维公司）作为国内率先专注于“移动智慧医疗”产品开发、生产、销售的国家高新技术企业，早已先行一步。

近日，在中国信息化百人会举办的“智慧医疗与大数据的应用前景及政府政策选择研讨会”上，符灵建介绍说：“从2006年开始，好洛维公司就致力于智慧医疗移动设备制造以及医疗信息化云平台的开发，建立了专业的医疗服务体系，形成了以‘设备+平台+服务三位一体的创新模式。”

公司平台共包含了15个子系统，120个模块，实现了优质医疗资源的整合，优化了分级诊疗双向转诊的流程，并提供120余名专业医生来配合中心医院对基层医疗机构提供专业医疗服务。

以患者为中心，打造慢病闭环体系

“我们公司以设备的应用、平台的建设、数据的管理，实现了移动医疗落地服务，形成了以患者为中心，支持上下联动、双向转诊的继承慢病综合管理闭环体系。”符灵建对公司的创新模式做了进一步的解释。

凡事“源头管控”都很重要。好络维公司首先从慢病的源头抓起，注重预防，加强基层的卫生信息化建设。“为了方便百姓就近检查，公司将生命参数监测以及生化检测设备配置给基层医疗单位，通过打通数据链，实现了数据共享。患者的慢病管理数据，通过设备自带的无线传输功能，利用平台的慢病综合预警系统，提前发现问题，实时传输到大医院，医生可以在第一时间掌握患者的健康状况，使慢病患者从被动就医到医生主动干预，实现了慢病患者的可持续跟踪管理，颠覆了传统医疗的模式。”符灵建说道。

当然，情况不是千篇一律的。有一些慢病患者属于重症的高危患者，基层医生还无法应对，所以好络维又通过解决优质资源配置问题，为基层卫生服务提供技术支撑。“我们利用云技术搭建区域慢病管理平台，并在此基础上构建和完善体系，将优质的医疗资源下沉，使慢病患者能够有效、合理地分配到各级医院就医，并将传统的转诊转变为电子转诊，实现了健康数据跟人走，减少重复检查。”

除了针对患者的服务，公司也设置了针对医生的内容。通过平台，公司强化了数据管理，完善了基层医生的考核手段，通过对基层医生所有慢病数据的管理，从而对他们的工作量进行统计，解决了基层医生工作无法评估考核的问题。同时，经过近10年的运行，公司积累了大量的临床数据，通过利用大数据挖掘的人工智能算法来帮助医生作出快速精确的诊断，提高了医生的工作效率。

成就显著 模式全国推广

好络维公司的创新模式经过多年的推广运行，取得了显著成就。

2011年，率先与解放军总医院合作成立远程心电会诊中心，逐步对接了全国区县医院1300多家，年均会诊量达到20万以上，提高了站点医院的医疗技术水平。

2012年，在浙江省杭州市桐庐县进行试点，与上海瑞金桐庐分院合作共建了远程会诊中心，实现了全县13个乡镇、180个村卫生站全覆盖，形成了以桐庐县为中心的“县、乡镇、村”的三级医疗体系，并且对接了桐庐县的健康档案。经过3年来的运行，共计重点管理人群1万余人，检测总共35万次。据统计，去年共节约医疗开支1000多万元，节约医保开支800多万元。

2013年，在新疆维吾尔自治区进行推广，在新疆医科大学第一附属医院、新疆支区人民医院成立了远程会议中心。“由于新疆地理辽阔，交通欠发达，老百姓到大医院看病是难上加难。我们在塔城医院推广时，当时塔城医院的院长非常激动地跟我们说，‘你们开发的设备、产品和系统，非常适合我们，你们应该早一点来。当时，他的话让我们备受鼓励，我们的产品和模式给基层、农村，尤其是边远的百姓，带来了真正的便利。”符灵建自豪地说。

2014年，与青岛大学附属心血管病医院成立了青岛市医保定点远程心脏信息会诊中心，对接了20家区县医院，设立了11个分中心、138个社区服务网点。同年，公司的创新商业模式与腾讯、小米公司一起被美国快公司评为“中国创新企业50快公司”。

篇10：慢病管理小组实施方案

我县基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在广大卫生人员的共同努力下，取得了一定的成效。但是在项目实施过程中仍然存在着一些技术性问题，如档案编号、个人评估、以户为单位建档、随访管理与信息更新等，距离《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》要求还有一定的差距。为了深入促进我县基本公共卫生服务居民建档与慢病管理项目的规范化开展，提高项目管理人员实践操作水平，确保项目工作继续处于我市领先地位，结合当前实际，县卫生局、县疾控中心拟定于2012年5月日在北屯中心卫生院召开“居民建档与慢病管理现场观摩会”。

一、组织单位：

主办：礼泉县卫生局、礼泉县疾控中心

承办：礼泉县疾控中心、北屯中心卫生院

二、会议时间与地点：

会议时间：2012年5月日

会议地点：北屯中心卫生院。

三、参会人员：

咸阳市疾控中心、礼泉县卫生局、县疾控中心领导，泾阳县卫生局项目主管人员，各乡镇卫生院院长、公共卫生科科长55人，新闻媒体2人。

四、会议内容：

乡镇卫生院居民建档与慢病管理经验介绍、居民档案室管理现场

1观摩；

五、会议日程安排

5月日：8:30会议报到。

9:00-12:00乡镇卫生院现场观摩（现场观摩、专家指导、分发技术资料等）

12:00在饭店就餐。

2:00-4:30：安排下一步居民建档等重点工作；

会议结束，与会代表返程。

六、会务分工

县疾控中心、北屯中心卫生院负责现场布置和技术讲解；

北屯中心卫生院负责会议接待及现场安排；

篇11：机厂慢病防控实施方案

工作实施方案

胜南机厂卫生服务中心

近年来，随着人口加速老龄化，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率和死亡率呈不断上升趋势，已成为当今社区十分突出的公共卫生问题，给人民群众的健康造成巨大威胁。我社区服务中心积极依托胜利油田基本公共卫生服务和全民健康生活方式行动工作，开展了大量切实有效的慢性病防控工作，取得了一定的成效。为进一步加强慢性病防控工作，遏制发病率不断增加的势头，建立健全慢性病防控工作框架和运行机制，依据关于印发《胜利油田创建慢性非传染性疾病综合防控示范小区活动实施方案》的通知”（胜油卫发[2012]17号），结合我小区实际，制定本工作方案。

一、目标

（一）工作目标

1、逐步建立社区主导、多部门合作、专业机构支持、全社区参与的慢性病综合防控工作机制。

2、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设。提高专业人员技术水平和服务能力。

3、规范开展慢性病监测、干预和评估，不断完善慢性病信息管理系统。

4、探索我辖区慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（二）主要指标

1、知识知晓率：全小区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到40％。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；小区30%以上的家庭能够正确使用控盐工具，人均每日食盐摄入量低于6克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。对35岁以上病人首诊测血压率达90%以上。初诊为高血压的病人同时发放相关的健康教育处方。

4、慢性病管理率：居民电子健康档案实行动态管理，建档率达90%以上；高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5、慢性病控制率：高血压患者血压、糖尿病患者血糖控制率分别不低于30%和25%。

二、创建示范区工作内容

（一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断 开展社区慢性病及危险因素调查，收集、整合并分析我小区基础信息和资料，建立我小区基础信息数据库，分析我小区主要慢性病及危险因素流行情况，确定目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。

（二）建立和完善慢性病监测系统

进一步完善全区死因监测、肿瘤登记报告系统，逐步建立覆盖全区心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量，建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。

（三）广泛开展健康教育和健康促进

1、全面普及慢性病防控知识。开展以控制吸烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等为主的全民健康生活方式行动，通过综合性预防措施改善慢性病危险状况。

2、充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，设置宣传专栏，围绕控制烟草消费、推动合理平衡膳食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

3、结合公共卫生健康教育项目开展健康讲座和咨询，大力普及慢性病防控知识。配备宣传栏，每2个月更新1次，并设立健身场所和健康教育活动室，积极开展慢性病防控“示范社区”活动。通过社区推动和社区各界参与，结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等开展慢性病防控相关主题活动。

（四）深入开展全民健康生活方式行动

1、大力开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和 适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。制作和发放慢性病防控相关宣教资料和腰围尺等健康适宜工具。

2、组织开展步行、健身操等大型群众健身活动。在社区建立群众性健身活动团体，并积极开展活动。小区的中、小学校在节假日开放体育场所和设施。建立2-3个工作场所工间操健身制度，每人每天活动不少于 20分钟。

3、全社区开展控制吸烟行动，各机关单位、医院、学校、公共场所设立禁烟标志，我卫生院、所带头达到无烟单位标准。

4、将慢性病防控知识进入学生健康教育课的内容。

5、通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食工作。

（五）重视慢性病高危人群管理，采取预防性干预措施

1、继续开展全区65岁以上老年人免费体检工作，早期发现慢性病高危人群和患者。社区卫生服务中心建立健康指标自助检测点，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。通过多种途径发现慢性病高危个体，建立高危人群管理档案，实施健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，预防和延缓慢性病的发生。

2、落实35岁以上人群首诊测血压制度，对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

3、建立慢病高危人群管理档案，定期随访干预。

4、开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行龋齿充填，开展适龄儿童窝沟封闭。

（六）加强慢性病防治，规范慢性病患者管理 落实国家、胜利油田基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。强化慢性病患者自我管理作用，大力推广慢性病自我管理模式，在我卫生服务中心建立 “慢性病患者俱乐部”。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

三、工作步骤

（一）动员部署阶段：2013年５月1日至５月15日 成立胜南机厂社区服务卫生中心创建慢性病防控示范区工作领导组，下设办公室制定创建示范区工作方案，印发相关资料，召开专门会议，动员部署各项工作任务。

（二）实施建设阶段：2013年5月16至5月31日 各有关职能部门落实《胜南机厂社区卫生服务中心创建全省慢性病综合防控示范区》任务。

（三）自查迎检阶段：2014年8月1日至31日 开展自评、申报并接受胜利油田考评验收。

四、具体要求

（一）切实加强领导 成立“胜南机厂社区卫生服务中心创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作领导组”，领导组下设办公室，负责示范区创建的日常工作。领导组各成员单位要切实加强领导，实行一把手负责制，安排部署、落实好此项工作。

（二）明确工作职责

结合实施方案的内容制定慢性病防控相关措施，按照创建单位工作职责的要求，明确分工，落实责任。设立部门间工作联络员，负责收集、整理、报送相关资料，协调、解决具体工作问题。

（三）严格创建标准

中心领导组办公室严格按照示范区创建考核标准指导各部门开展相关工作，各部门要按照创建目标任务要求按时、按质、按量完成相关工作，并将相关资料（包括方案、计划、文件、简报信息、会议纪要、统计数据表、图片等）报示范区创建领导组办公室入档存放。

（四）加强督导检查

中心领导小组将对各部门落实创建工作进行检查，对创建工作不力，不能按要求完成任务的部门和责任人进行通报批评。