院级业务查房通报

院级业务查房通报（通用9篇）

篇1：院级业务查房通报

巴州红十字华龙医院

2015年第一季度医院业务查房情况通报

为了强化我院医疗核心制度的执行力度，加强环节质量管理，不断持续改进和提高医疗质量，保证医疗安全，一季度来坚持了周二、三由业务副院郑志奇带队，医务科牵头组织，护理部、药剂科、控感科等职能部门主任及质控科医师参加的医院业务查房制度，对我院临床各科室的环节运行质量进行了全面检查，现将一季度检查情况及存在的问题通报如下： 二病区：

(一)医疗质量方面检查情况

1、交接班记录部分项目填写不全-。2、29602、29608住院号，无病情评估。

（二）护理质量检查情况

1、特、一级护理中：个别责任护士对病人情况了解不全面。抢救室个别患者无床头卡。

2、基础护理中：病室环境差，物品摆放较乱，30床被单有血迹。

3、护理文书中：个别交班记录有涂改，字迹不整齐。个别护理单有涂改，无小结。住院号35846病历中临时医嘱未签字。

4、护理查房留于行势，为制定切实可行的护理计划，具体的护理问题和措施。

5、对科室存在的问题缺乏原因分析和及时整改的措施。

（三）临床用药检查情况

1、急救药品各项正常。

2、抗菌药品使用率70%。基本用药率96%，通用名使用率100%。

3、在床老年病人较多，建议根据老年人生理特点适当控制药物剂量和液体用量。

（四）控感检查情况：

1、病区消毒时间出现逻辑错误（累计时间）

2、紫外线消毒时间必须注明开始时间与结束时间。

3、呼吸机螺纹管在备用状况下，应定期消毒，并注明消毒日期。

4、要求：既往有传染病史，本次住院仍被诊断为传染病的患者，在不能确定该疫情是否报告过的情况下，应及时与控感科联系，以避免发生传染病漏报。5个别医务人员未严格做到手卫生。

（五）医保检查情况

1、新农合住院病人床头“一对一”宣传工作较好。

2、“三合理”规定执行情况较好。

3、建议：①科学合理地掌控医保住院病人医药比，自费项目比例不超过10%。②继续加强医保政策规定的宣传工作。③继续保持医保住院病人次均费用水平。

三病区：

（一）医疗质量检查情况

1、交班记录中存在的问题：个别交接班时间未填写、交班者未签名。2、29600、29666住院号无病情评估。讨论记录内容不规范。

（二）护理检查情况

1、健康教育宣传不到位，个别患者不知道主管医生和责任护士。

2、病区管理中：个别患者床头柜物品摆放零乱。

3、消毒隔离、换药室污物桶未及时加盖，镊子桶未标明打开时间。

4、护理查房留于行势，为制定切实可行的护理计划，具体的护理问题和措施。

5、对科室存在的问题缺乏原因分析和及时整改的措施。

（三）临床用药检查情况 1、20名住院患者中查了15人病历，平均用药8种。

2、抗菌素使用率73%，基本用药，通用名使用率较好。

3、建议：择期手术病人预防性使用抗生素应严格控制时间和天数。

（四）控感检查情况

1、医疗废物管理不规范：医师换药后随手将感染性废物扔到生活垃圾桶内。

2、换药室手术器械处置不规范：手术剪、针、线用戊二醛浸泡，应该选择高压灭菌，禁止使用戊二醛浸泡。

3、留置导尿患者集尿袋应低于膀胱水平。

4、个别医务人员未严格做到手卫生。

（五）医保检查情况

1、总体情况比较好，告知书、自费协议书均有、并且填写完整，新合疗住院患者登记及时。

2、建议：

①通知本科在床医保住院病人，24小时之内到医院入院处进行入院登记。

②对外伤病人必须详细描述受伤原因及受伤经过。③自费协议所签用药及自费项目必须符合病情需要。要求：药占比≤45%；自费药占比≤10%。

急诊科：

（一）医疗质量检查情况

1、急门诊日志中，部分患者的住址不详。

2、急危重病人转科记录中无转出的记录有待完善。

3、120交接班记录中，部分内容记录不完整，交接内容简单，个别字迹潦草。

4、制度、培训记录本有，内容不完善。

5、医患沟通记录本有，内容不规范。

6、急救出诊、危重病人会诊、转科、转院记录个别不到位。

（二）护理检查情况

1、护理人员职责不明确，有扎堆聊天现象。

2、就诊区卫生差，紫外线消毒登记未分析。

3、氧气湿化瓶用后未及时处理，治疗室分区不合理。

（三）急、门诊用药情况

1、科室急救药品检查正常。

2、前三月处方合格率为96.2%、96.8%、98.3%。

3、加强处方规范使用。

（四）控感检查情况

1、急救室高压灭菌后的压舌板包装破损。

2、处置室无菌持物钳无打开日期和时间。

3、处置室酒精等无菌容器无打开日期。

4、急救室喉镜消毒日期已过期。手术麻醉科：

（一）医疗质量检查情况

1、交接班记录有空缺。

2、业务培训记录内容简单。

3、医疗安全记录内容不充实。

（二）护理检查情况

1、无菌间及物品表面有灰尘。

2、用过的针管未及时规范处理。

3、护理记录单、手术安全检查表药物过敏史未打勾。

（三）用药情况

1、麻醉药品使用登记较规范，贮藏符合要求。

2、合理用药，能针对性用药。

（四）控感检查情况

1、感染手术能做到分室处理。

2、植入物手术唯一标识能够保存，并有登记，要求灭菌植入物器械时，应及时追踪生物监测结果并做好记录。

3、储槽（刷手小毛巾）应做到随用随盖。门诊部：

（一）医疗质量检查情况

1、优质服务记录不完善，业务学习考核内容有缺陷，医疗事故、差错记录内容不完善。

2、个别科室人员有串岗现象。

3、部分门诊病历书写不规范，填写不全、字迹潦草。

4、传染病登记不完整。

（二）护理检查情况

1、护理人员技能操作评估不到位，注意事项掌握不全。

2、个别工作人员上班期间不戴帽子。

（三）用药情况：同急诊科反馈意见。

（四）控感检查情况

1、口腔科手机未达到一人一用一灭菌，无手机使用登记。

2、妇产科门诊无菌持物缸已过灭菌日期。

3、妇产科门诊无菌物品摆放混乱。建议无菌物品、清洁物品分类放置，并按照灭菌日期先后顺序摆放。几点要求：

现将本次考核情况及存在的问题反馈给各科室，希望能引起大家的足够重视，努力做好以下几点:

1、规范落实合理检查、合理治疗、合理用药，特别要加强临床抗菌药物合理应用。

2、加强消毒隔离制度落实，强化院内感染管理。

3、加强危重病人和围手术期病人管理，认真落实危重病人报告，重大手术术前讨论，审批等医疗核心制度，规范医疗行为，确保医疗安全。

4、认真学习，积极改进，加强科与科、医与护、医与患之间的沟通和交流，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全。

5、各科室务必针对业务查房中指出的环节质量不到位情况及时整改，在二季度业务查房中科主任、护士长要对整改情况进行汇报，坚决杜绝有错不纠、整改敷衍了事现象。

医务科

护理部

院感科

2015年4月2日

篇2：院级业务查房通报

各科室：

2018年6月21日，童超副院长带领医务科、护理部、院感办、药剂科、信息科等科室对耳鼻喉科、重症医学科、急诊科3个科室进行了业务查房。现对查房情况通报如下：

一、亮点方面

1．医疗方面：各科室重视业务查房工作，准备充分。耳鼻喉科对合理控制医保费用、眩晕门诊的发展、单病种付费的实施有明确的思路和对策。

重症医学科医疗相关台帐记录及时，内容详实。其中科室质控台帐的内容全面且有质控内涵，涵盖了病历质量、医疗安全、医疗规章等。值得其他科室借鉴学习。

2.护理方面：各科室办公区域、治疗室及检查室环境整洁，物品防置规整。护理活动中能使用敬语。

3.药事方面：

重症医学科特殊级抗菌药物使用规范，备用药摆放整齐。

4.信息科方面：重症医学科主任、护士长比较重视IT设备的管理和使用，查房现场对护士站ＯＡ、ＯFFICE系统进行了升级。

二、存在的问题

1.医疗方面：1）“入院时间”和“记录时间”书写有误；2）患者知情谈话录，签字不及时；3）关于伤痛部位“左”“右”书写不严谨，出现错误记录。4）病历中委托书无委托时间;

医疗台帐建立不完整，书写潦草。

2.护理方面：1）动脉置管无标识；2）压疮风险评估分值与患者实际不符；3）吸痰操作不规范；4)接待患者服务用语不规范；5）床边交班未突出疾病特点；6)护士未掌握健康教育内容;

措施：1）强调使用标识的重要性，责任组长认真检查本组护理工作情况，发现问题及时解决；2）组织护士培训压疮风险评估内容，请专科人员逐项讲解，要求人人掌握。科室加大质控力度，及时纠正错误；3）教育护士严格落实操作规范，注重日常考核，强化执行力；4）培训护士护理活动中服务用语的规范内容，科室常检查使护士能按要求规范使用；5）科室应根据专科疾病特点，有针对性进行交接；6）科室应有计划地对本科室疾病健康教育进行反复学习与考核，提高护士知晓率，做好患者的健康指导工作。

3.药事方面：耳鼻喉科在术后使用活血化瘀药物不合理(如鼻骨骨折术后用活血化瘀注射剂)；抗菌药物使用单次剂量偏大。重症医学科用药中个别药物使用存在药物间相互拮抗作用(如氯吡格雷与奥美拉唑)。急诊科处方诊断不规范、儿科急诊处方用法用量不规范；备用药管理不规范，抢救车中药品标签规格与实际药品规格不一致。

4.信息科方面：急诊科内、儿诊室长时间不使用电脑时最好关闭主机和显示器（从节约能源的角度考虑）

医务科

篇3：护士长业务查房形式的改进

护理查房是提高护理人员整体素质和工作质量的有效方法, 也是临床教学的常用方法[1]。随着现代护理模式的转变, 改进护理查房的形式, 拓宽护理查房的内涵, 是护理工作发展的必然趋势[2]。临床护理理论联系实际的实践, 也是提高护理人员素质和改善护理工作质量的有效方法。对于提高护士解决各种问题的能力, 帮助护士树立整体护理的理念, 具有重要作用。笔者在分析传统的护理业务查房存在的问题基础上, 对原有的护理业务查房逐步进行改进, 由护士长主持查房, 分别采取了“提问式”、“随机提问式”和“提问互动式”护理业务查房, 收到了良好的效果, 现报道如下。

1传统护理业务查房存在的问题

1.1 不重视护理查房, 使护理查房流于形式

只重视日常护理工作任务, 未认识到护理查房的重要性。对于护理查房能够解决护理工作中难点、疑点缺乏认知。

1.2 无统一模式与标准

我院传统的护理业务查房是以病区护士长为主查者, 护理部及其他科室的护士长和业务骨干参加, 护士们以某个疾病的全过程即解剖、生理、病理、临床表现、诊治过程、护理等进行分段背诵, 整个查房平铺直叙, 缺少重点, 理论脱离实际, 对临床工作指导意义不大。

1.3 护理查房不规范

一些年轻护士长对护理查房前准备、查房要求、查房程序不了解, 导致查房不规范, 查房程序欠完善, 在查房中主查人缺乏整体护理理念, 评估不完善, 查体简单化, 并对护理效果无评价, 查房结束无总结。查房当时无记录, 事后补记录, 事后弥补而造成重点内容疏露, 以至于从查房记录中难以评价此次查房主查人的业务指导能力及业务水平等[3]。

1.4 业务水平不够, 查房未起到提升业务、解决问题的作用

个别护士业务水平不够, 不能准确有效地针对患者存在的和潜在的护理问题作出切合实际的护理计划, 不能把护理措施落到实处, 使查房未真正起到为患者解决问题的作用。

2护理查房形式改进过程及效果观察

2009年初, 我院神经科室对护理业务查房进行改进, 实行“提问式护理业务查房”。查房一般在患者床旁进行。凡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床旁讨论[4], 可以在医办室进行。在传统护理业务查房的基础上, 在护士长主持查房完毕, 由护士长进行相关内容的深入提问, 增加8～10个问题, 与以往教学查房单由护士长独自分析病情和护理对策而护士被动接受相比, 护士长提问要护士回答具有挑战性, 且记忆效果更好。为了出色回答护士长的问题, 护士们就患者的病史、诊断、发病机制、临床表现、治疗、护理诊断、护理措施等内容专门查记了大量的相关资料, 做到更详细、周密地准备, 深化了理论学习, 减少了护理工作的盲目性。最后, 护士长对护理新进展和新动态作了总结性发言。但是, 这种方式并未完全脱离查房的形式主义。因此, 2009年下半年, 采取了“自由提问式护理业务查房”, 是由主管业务的护理部副主任做主查者, 提前2周通知被查科室所有护理人员全面准备相关疾病内容, 尤其是新理论、新知识、国内外新进展等, 护士长整理查房资料交护理部审查修改后, 让每名护士熟悉掌握全部查房内容, 查房时随机提问任何1名护士进行某一部分知识回答或陈述, 护士回答不准确时由护士长纠正和补充。通过此方式查房促使护理人员全面系统地掌握了所在科室常见病的医学理论, 护士们一致反映通过查房掌握了有用的知识, 改变了护士重实践、轻理论的错误观念。2010年1-3月, 我院又进一步改进了查房方式, 就是采用“提问互动式”, 让所有观摩查房的护士长、副护士长、护理骨干也参与提问, 鼓励护士进行提问, 由护理部及参与查房的护士长或护士答疑。如在妇产科病房查羊水栓塞时, 让血液透析护士长讲解有关羊水栓塞急救知识, 各科护士就此问题展开热烈讨论, 这种互动活跃了查房气氛。查房结束后护士们查阅了大量文献及相关书籍, 加深了临床知识。

3小结

通过一系列的护士长业务护理查房改进, 使我院护理队伍基本摆脱了只有实践无理论的被动执行医嘱的工作局面, 能够有效减少护士工作时的心理压力。通过不断的学习, 护士的知识不断丰富和积累, 护理知识由单一向多层次转变, 并能紧密联系实际工作。经验的积累, 提高了护士日常工作时处理各种护理问题、疑难问题的应变能力, 面对问题时胸有成竹、有条不紊、忙而不乱, 有效地减轻了护士工作时的心理压力, 使护士愉快地面对工作, 各项护理工作正常进行。另一方面, 护士长通过护理查房改进中的督导作用, 就查房内容、形式等方面与同事互相切磋、共同探讨, 无疑也是交流、学习与业务提升的好机会。

参考文献

[1]李秋洁.护士规范化培训.护理管理[M].北京:人民卫生出版社, 2003:7.

[2]迟凤玉, 蔡宝英, 王秋华.护理教学查房管理的实践与思考[J].中华护理杂志, 2001, 36 (7) :525.

[3]刘玉莹, 张亚卓, 翟晓红, 等.整体护理查房程序的建立与效果分析[J].实用护理杂志, 2002, 18 (11) :69.

篇4：产后大出血的护理业务查房

时间：2011年2月23日

地点：妇产科病房

内容：产后大出血的护理

查房人：周春玲

责任护士：占艳琴

参加人员：方雪花、叶丽琴、黄七英、胡晓伟、方静、陈彩萍、祝少芬、饶香兰、江志芳、游燕芬

护士长方雪花：为了防止产后大出血，我们应在产房加强对产妇产后2小时的观察，今天我们就来讨论产后大出血的有关护理。下面请责任护士简要汇报病史。

责任护士：产妇，28床，周丽萍，女，25岁，待业，中专文化，住院号：3564。孕40+5周孕3产1，胎膜早破，于2011年2月22日8：35时步入院。生命体征正常，胎心音好，宫口开大3.0cm，入院后阵发性宫缩强，产程进展顺利，于2月22日23：20自产一男婴，体重3.8Kg，产时出血哟200ml,胎盘胎膜完整，会阴I度裂伤已缝合。产妇于23日1：00出现阴道出血约400ml，有小凝血块，测T36.5℃，P86次/分，R21次/分，BP100/70mmHg。宫底脐上2横指，质软，会阴阴道无活动性出血。立即按摩子宫，遵医嘱肌注缩宫素20u，5%葡萄糖氯化钠500ml+缩宫素20u静脉点滴，之后阴道出血减少。为了患者早日康复，特制定护理计划如下：

P1：紧张、恐惧：与环境陌生，担心自身安全，产后大出血知识缺乏有关。

I1： 热情接待并与其亲切交谈，介绍主治医生和责任护士，帮助熟悉环境。讲述出血原因，稳定情绪，做好心理护理，增加自信心。

I2：介绍本科的技术力量以取得信任，产后大出血相关知识。

I3：为孕妇创造一个整洁、安静、舒适、安全、温馨的休养环境。

O：2月23日8：00恐惧消失。

P2：產后出血：与子宫收缩乏力，软产道损伤，凝血机制障碍，胎盘滞留，精神因素有关。

I1： 配合医生，评估出血原因，迅速解除出血原因，建立静脉通道，给予平卧，必要吸氧。

I2：遵医嘱使用宫缩剂，出血多补充血容量，留取化验标本，备好急救药，观察血压、脉搏、尿量、出血量，并详细记录。

I3：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，多喝汤，做好生活护理及精神安慰。

I4：保持外阴清洁，遵医嘱给抗生素，预防感染。

O：2月23日6：00产后出血停止，子宫复旧佳。

护士长：请大家针对产后大出血补充护理诊断和护理措施。

祝少芬：我补充一点。

P3：尿潴留：与产程长，膀胱受压时间长引起膀胱肌麻痹，产后会阴疼痛，反射性引起尿道括约肌痉挛及不习惯平卧位排尿有关。

I1：让患者听流水声诱导排尿，给下腹部按摩，热水敷，解除尿道括约肌痉挛。

I2：不习惯平卧位排尿，帮助产妇采取坐式下床排尿，必要时遵医嘱用药。

O：2月23日5：00已自行排尿一次。

陈彩萍：我再补充一点。

P4：有感染的危险：与产后出血机体抵抗力低有关

I1：保持室内整洁、空气新鲜。

I2：每4小时测体温一次并记录。

I3：向产妇宣教卫生知识，用消毒达标卫生巾，勤换内衣内裤，保持床铺清洁。

I4：教会产妇观察恶露的量、气味。

I5：遵医嘱用抗生素预防感染。

O：2月24日8：00未发生感染。

篇5：护理业务查房

病种：（对危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者（压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ以上的压疮、院内发生压疮）、诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在安全隐患的患者）

查房日期： 主查人： 责任护士：

参加人员：护理部成员、科护士长、护士长、责任护士、科室护理人员等 主查人说明查房目的。

责任护士报告病历（多媒体课件）。

患者一般情况(床号，姓名，性别，年龄，诊断，入院时间，手术情况)简要病历：运用四诊(望，闻，问，切)收集的有关资料，症状和体征，通过分析辨清病因，病位，病性以及邪正的关系，中西医诊断 辅助检查的结果（阳性）治疗方案，使用的中西医药物

施护是在辨证的基础上，确立相应的施护原则和方法。采取的护理措施（具体，可操作性），达到的护理效果（明显）及商需要解决的护理诊断/问题。举例： 病情介绍：

患者，彭根炎，男性，83岁，因反复胸闷气促五年余，再发加重伴双下肢水肿1月于2016年04-18由门诊以“冠心病”收住入我院心血管内科。现症见：患者神志清楚，精神差，贫血貌，四肢不温，口唇发绀，稍活动后胸闷，气促，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，稍咳嗽少痰，全身乏力，无腹胀，纳食一般，夜寐差，大便1-2次/天，质稀，小便少，腰骶部以下（阴囊、双下肢重度凹陷性水肿，双肺呼吸音低，可闻及大量湿罗音，心前区无隆起，触诊无震颤，心界向右扩大，心率80次/分，心率不齐，双上肢肌力正常，双下肢肌力4级，查：舌质淡嫩，苔薄黄，脉沉细。

既往史：既往有鼻出血，与岳阳市中医院行“鼻内出血窥镜下探查+筛动脉结扎术”，既往有贫血、血小板减低、低蛋白血症、腔隙性脑梗塞、肾功能不全、甲状腺功能亢进。否认糖尿病，有磺胺药过敏史。阳性指标：

胸部CT：右侧胸腔积液，右下肺压迫性不张，心脏扩大，冠脉及主动脉钙化灶。阴囊彩超：双侧睾丸鞘膜腔积液 尿酸：690umol/L 中医诊断：心衰病

(脾肾阳虚

，水湿内停)西医诊断：1.冠心病（缺血性心肌病）房颤

心功能IV级

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 •

肺源性心脏病

胸腔积液 •

3.贫血

4.血小板减少症 •

5.腔隙性脑梗塞 中医治疗

• 汤剂以温阳益气，利水消肿为法，以升陷汤合苓桂术甘汤加减。西医治疗

• 头孢地嗪:抗感染

• 呋塞米+多巴胺组：利尿升压 • 氨溴索：止咳化痰

• 低分子肝素钠：抗血小板凝集 症候要点

宗气不足，心脉瘀阻，血脉不足，心失濡养，四肢不温，肢体水肿，兼有脾肾阳虚，水湿不化：稍活动后胸闷，气促，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，稍咳嗽少痰，腰骶部以下（阴囊，双下肢）重度凹陷性水肿，舌质淡嫩，苔薄黄，脉沉细。症状/症候施护

一、活动后胸闷、气促

1、观察患者胸闷症状发生部位，性质、程度、持续时间及用药效果，观察有无面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷等心阳暴脱的表现

2、绝对卧床休息，减少下床活动，避免气血耗损，给予氧气吸入，21小时陪人陪伴，加床栏，防跌倒，做好跌到风险评估。

3、抢救设备处于备用状态，静脉留置，以备抢救之需。

4、做好各项基础护理。

5、控制输液速度及液体的入量，使用西地兰及硝普钠时，速度要慢。

6、遵医嘱选用中医护理特色技术：

耳穴压豆：取主穴：神门、心；配穴：交感、肾、小肠。

每日按揉3-5次，重点按揉耳甲腔。

二、腰骶部以下（阴囊、双下肢）重度凹陷性水肿

1、注意保暖，出汗后避风，以防风寒内闭，加重水肿

2、保持皮肤的清洁干燥，避免擦伤和受压，修剪指甲，避免抓伤皮肤，水肿的阴囊用棉垫及柔软的毛巾托起，抬高双下肢。使局部气血流畅以减轻水肿。

3、水肿严重期要低盐或无盐饮食，适当给冬瓜皮熬水代茶饮、薏仁粥等利水消肿之品。

4、观察水肿的部位、性质、准确记录24小时尿量。

5、遵医嘱选用中医护理特色技术：

艾

灸：足三里、气海、关元等穴位等温阳扶正。

烫熨疗法：葱白、干姜捣烂为泥，热敷腰腹部。

三、阵发性呼吸困难

1、选用向阳温暖的房间，保持病房空气清新，定时开窗通风，避免刺激性的气体的吸入。

2、取半卧位，指导患者腹式呼吸，及缩唇呼吸，锻炼肺功能。

3、观察患者的呼吸频率、节律、深度及紫癜状态发现异常及时报告医生。

四、咳嗽、有痰

1、饮食以化痰的食物如山楂、黄瓜等，忌食寒凉水果如：李子、柿子。以免促湿生痰。

2、痰液护理做到湿、翻、咳、拍，叩击背部（拍）时沿脊椎两侧的膀胱经由下往上，由外至内叩拍，促进痰液松动脱落有效排痰。

五、大便次数多

1、饮食避免辛辣生冷，忌食隔夜食品。

2、指导患者撮谷道以提升中气，调节肠道功能。

3、逆时针按摩腹部或按揉天枢、中脘、足三里等穴位。护理评价效果

患者生命体征平稳，胸闷气促症状较前缓解、咳嗽减轻、双下肢水肿较前减轻，无皮肤破损。大便次数减少，夜寐较前转好。护理难点

1、患者依从性差：极为不配合，喜长时间坐立，拒绝使用阴囊托带，导致阴囊处水肿加重。

2、患者喜油腻辛辣之品，不喜清淡口味。查看患者：（由主查人查体，指定人记录）

1、与患者沟通，取得患者的配合。

2、针对患者症候/症状询问患者目前的情况。

3、运用四诊（望、闻、问、切）、①基本查体：四测情况（辅助人员完成四测及记录），针对患者现症体查：神志，精神，贫血貌，四肢不温，口唇发绀，稍活动后胸闷，气促，夜间不能平卧，阵发性呼吸困难，稍咳嗽少痰，全身乏力，无腹胀，纳食一般，夜寐差，大便1-2次/天，质稀，小便少，腰骶部以下（阴囊、双下肢重度凹陷性水肿，双肺呼吸音低，可闻及大量湿罗音，心前区无隆起，触诊无震颤，心界向右扩大，心率80次/分，心率不齐，双上肢肌力正常，双下肢肌力4级（等情况是否有好转），查：舌质，苔，脉。了解患者现存或潜在的问题。②专科查体：

查体后小结突出的阳性体征 提问及讨论：

1、疾病的相关知识

2、疑难或不妥的护理问题及护理措施

3、提出本专科国内、外的护理进展情况，要有前瞻性。

4、新技术、新业务的推广。……

总结讲评：护理部、上级资深护士、护士长（查房指导性发言）： 如：

1.责任护士资料的收集是否全面

2.护理问题的提出是否准确、有无遗漏

3.辩证施护措施的实施是否完善、准确、恰当 4.协助解决护理疑难问题

5.对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导

记录：

篇6：护理业务查房教学

护理业务查房概念：

是针对疑难、复杂、特殊、新开展的治疗、护理项目等病人，护理方案、护理措施以及护理质量进行的查房。

目的：指导解决修正病人的护理方案，护理措施。护理业务查房

查房准备

选择较为典型、诊断明确、病情复杂的病例，指定负责护士做好查房前的准备，提前2-3天通知全科人员及护生预习病史及相关资料，并查阅有关疾病的国内外先进护理经验，找出本科护理的薄弱环节。

查房人员 护理部业务查房由护理部安排组织各科护士长参加,科室业务查房由科室护士长组织本科全体护理人员参加。护理业务查房

查房时间 护理部业务查房每月1次, 每月由护理部组织全院护士长和护理查房科室的所有护士针对本科室的专科疑难病种和并发症多的病种进行临床护理业务查房。查房时间30-40分钟，其中责任护士报告病历时间限制8分钟。查房时间安排：根据工作情况，尽量选择下午。护理业务查房

查房的重心：是病人，而非责任护士，也不是疾病本身。病人的准备 护理业务查房 查房程序： 护理业务查房 查房物品准备：

一般物品如查房车、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、病历 专科用品 护理业务查房

参加查房者仪表行为语言素质： 着装整齐、佩戴胸卡 站位规范

语言通顺流畅、表述清晰、运用医学术语 主动与病人沟通

在办公室内由主查人说明查房目的 护理业务查房

责任护士报告病历（多媒体课件）：

患者一般情况（床号、姓名、性别、年龄、诊断、入院时间、手术情况等）。简要病史、症状体征、既往史、过敏史。

辅助检查（X-ray、CT、核磁、心电图、纤维支气管镜、病理等）的结果（阳性）治疗、正在应用的药物。患者当日的病情。

病人现存护理诊断/问题（全面并突出患者的个性特点、排列顺序得当）、护理计划、采取的护理措施（具体、可操作性）、达到的护理效果（明显）及尚需要解决的护理诊断/问题。特殊的护理技术或操作技术。护理业务查房

责任护士报告病历（多媒体课件）：

基础知识、基础理论和基础技能进行回顾性的复习及涉及相关内容进行学习（结合本病例）：疾病概述、病因病理、临床表现。护理业务查房

护理体检：

全体人员共同到病房，由主查人依据责任护士的报告和护理病历记录情况进行护理体检，并询问病人重要病史，通过与病人的交谈、观察再次收集病人资料。在体检开始前向患者说明目的，使患者思想放松，乐于配合体检，并建立信任关系。运用视诊、触诊、叩诊、听诊等方法来了解病人的生命体征，发现病人全身或局部的病理形态改变，及时了解病人现存或潜在的健康问题。

护理业务查房 护理业务查房

护理查体（视、触、扣、听）：

基本查体：生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、腹、四肢活动、皮肤、各种管道等。

专科查体(血管反应征、墨菲氏征、格拉斯哥评分、肠鸣音)。查体后小结突出阳性体征与专科特点。并向患者道别。护理业务查房 查房指导：

责任护士治疗的收集、护理问题的提出、措施的实施是否完善、准确、恰当。协助解决护理疑难问题。

对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导。护理业务查房

讨论：

疾病相关知识。

疑难或不妥的护理问题及护理措施 提出本专科国内、外护理进展情况。护理业务查房

总结：查房结束前应对本次查房作出相应的总结、评价。(主查人简要评价此次查房效果，并予以护理指导。由护士长做简要总结。)记录重点：责任护士、病人提出的问题、查房者的指导意见及前瞻性的信息。护理业务查房

建立护理业务查房质量评分标准：从护士长准备、护士着装、精神面貌、站位、病例选择、责任护士报告病历、护士长查体、健康宣教、康复指导、护患沟通、基础护理、专科护理、心理护理、讨论内容与患者病情是否相符、相关医学护理理论知识及扩展、护理记录、护士长总结、高血压护理查房

病例资料

 现病史：患者==，男女，==岁，因“发现血压升高

年，血压波动 时间”于==入院。

 入院查体：T ℃，P 次/分，R 次/分，BP mmHg，神清，病容，体型，双下肢未见水肿。

 既往史：否认“肝炎、结核”病史；有高血脂、慢支炎肺气肿、痛风、前列腺增生病史，否认手术史、外伤史以及输血史。

 生活嗜好：嗜烟==年，==支/天，未戒。不嗜酒。

 入院诊断：高血压（3级

极高危）主要护理问题

 P1、疼痛：头痛——与血压升高有关



护理目标：病人血压基本控制在正常范围内，减少或避免头痛的发作。 护理措施:

（1）减少引起或加重头痛的因素：安静、温暖、舒适环境，防止过多干扰；头痛时卧床休息，抬高床头；避免劳累、激动、紧张、嘈杂；指导病人使用放松技术。

（2）用药护理：遵医嘱规范应用降压药，监测血压变化，观察药物不良反应。

 效果评价：病人血压以及头痛的发作得到了较好的控制。

 P2、有受伤的危险——与头晕、视力模糊或发生直立性低血压有关 

护理目标：保证病员安全无受伤。 护理措施：

（1）避免受伤：定时测量血压做好记录。尽量消除可能导致病人受伤的隐患。

（2）直立性低血压的预防和处理： ①让病人了解直立性低血压的表现； ②指导病人预防直立性低血压的方法； ③应对方法。

 效果评价：病员住院期间安全无受伤。 P3、潜在并发症——高血压急症 

护理目标：无高血压急症发生  护理措施：

（1）避免诱因：避免情绪激动，按医嘱规范服用降压药，避免过劳和寒冷刺激。

（2）病情监测：定期检测血压，及时发现血压变化。

（3）高血压急症发生时的护理：绝对卧床休息，抬高床头，避免一起不良刺激，保持呼吸道通畅，安定情绪，持续心电监护，建立静脉通路，遵医嘱用药，严密观察用药反应。

 效果评价：病员未发生高血压急症。

 P4、知识缺乏——缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识



护理目标：病员掌握高血压的预防保健知识及用药知识

 护理措施：住院期间主管护士坚持对病员做好健康教育，让病院了解高血压防治与保健的相关知识。

 效果评价：病员较好掌握高血压的保健、防治及用药知识 健康教育相关内容

高血压概念定义：静息状态下动脉收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变  分类：（1）原发性高血压

（2）继发性高血压

 发病原因

 遗传因素：大约半数高血压患者有家族史。

 精神应激：长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声、视觉刺激等均可引起高血压。

 其他危险因素：肥胖、烟酒、年龄、饮食。

临床表现

心悸、气短、头疼、眩晕、耳鸣、失眠、肢体麻木

保健指导：合理饮食，指导正确服药、合理安排运动、定期复诊。合理饮食

1）限制钠盐摄入，每天应低于6g。

（2）保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物。（油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高）

（3）减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。

（4）增加粗纤维食物摄入，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至造成血管破裂。（5）戒烟限酒。

（6）控制体重，控制总热量摄入。指导正确服药

（1）强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应继续服用维持量，以保证血压相对未定。

（2）告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应，嘱病员必须遵医嘱按时按量服药，否则可导致血压波动。

（3）不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可遵医嘱逐渐减少剂量，但不可突然停药，否则可导致血压突然升高。合理安排运动

指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力的3类运动，如：步行、慢跑、太极拳等。运动强度因人而异，常用的运动强度指标为：运动时最大心率达到170减去年龄，运动频率一般每周3~5次，每次持续30~60分钟。注意劳逸结合，运动强度、时间和频度以不出现不适反应为度，避免竞技性和力量型运动。定期复诊

根据病人的总危险分层及血压水平决定复诊时间。低危或中危者，可1~3个月随诊1次；若为高危者，则应至少每1个月随诊1次。

护理业务查房记录

科别

四楼综合病区 时间

2013年10月 10日

地点 综合病区护士站科别 四楼综合病区 时间

2013年10月 10日

地点 综合病区护士站 参 加 人 员 主讲人

内容

高血压病患者的护理

护理部主任：高血压是一种常见的，以体循环动脉压增高为主的临床症候群，其发病率高，且可引起严重心、脑、肾等并发症，危害较大。它的病因和发病机制尚不完全清楚，目前认为与心输出量、外周血管阻力、精神因素、体液内分泌等诸多因素有关。临床表现血压高时可有头晕、头痛、耳鸣、乏力、等症状，主要治疗原则为控制情绪、体重、低钠低脂饮食、降压药、适当有氧运动。下面请责任护士**汇报病历。

护士：患者方**，女，78岁，因“跌倒致枕部肿痛14小时”入院，患者2年前查体发现高血压，14小时前行走时不慎摔倒伤及头部，枕部着地，自感头痛明显，枕部有少量血液渗出，受伤当时无恶心呕吐，无逆行性遗忘，无意识障碍，入院查体：T36.7℃，P88次/分，R22次/分，BP130/80 mmHg，心律齐，心音中等。患者卧床，神清，查体合作，表情痛苦，右枕部有一长约3cm皮肤擦伤，伤处少量渗血，局部软组织肿胀明显。入院诊断：头部外伤、头皮血肿、腔隙性脑梗死、高血压病Ⅰ级。入院后医生给予局部常规消毒后加压包扎止血；护理方面根据医嘱给予二级护理，低盐低脂饮食，硝苯地平片缓释片控制血压，阿司匹林肠溶片抗凝、静脉给予抗感染药及完善相关辅助检查等支持对症治疗。

护士长：此病人刚入院时的主要问题是头痛、头晕，请***讲一下具体的护理措施。

护士***：1.头痛的护理 评估病人头痛的程度、持续时间是否伴随其它症状。定时测量血压并做好记录，遵医嘱给予降压药，注意用药后效果及副作用。保证充分睡眠时间，保持病室安静，护理操作集中进行以免打扰病人。同时，告知病人保持心绪平和，特别是在生气、愤怒时要及时调整情绪。

2.头晕的护理 了解头晕程度，嘱病人安静休息，保证病人安全，注意降压过低致脑供血不足，也会导致头晕。教给病人头晕发作时的防护措施，如卧床、保持安静，注意陪伴、起床遵循“三、三、三”的方法防止发生坠床及跌倒等意外。

护士长：护理措施比较全面，下面请***讲一下患者的自我保健计划内容。

护士***：1.休息 劳逸结合，保证充分睡眠，因为劳累、紧张是引起血压增高的常见诱因。2.饮食 病人每日摄盐量应低于6g;超重者还应注意限制热量和脂类的摄入。3.戒烟、限制饮酒。4.运动 避免参加竞争、比赛性质的活动以及力量型活动如举重、俯卧撑等，而应根据病情选择骑自行车健身操、快步行走等有氧运动，每周3-5次，每次持续30-40分钟，当运动中出现心慌、气短、极度乏力、头晕等症状时应立即停止，休息。5.药物 病人服用降压药的目的不仅是降压，也为了预防靶器官的损害。因此服药后血压降至正常也不能擅自停药，而应长期服药。服药剂量应遵医嘱不可随意增减。

6.情绪 情绪激动易诱发高血压，病人应保持情绪轻松稳定，对能引起不快的人或事采取回避的应对方法。病人家属应给病人理解、宽容和安慰。7.病情监测 教病人及家属测量血压并记录，以便为医生调整药物提供依据。除此之外，还应定期到门诊检查靶器官受损情况。

护士长：高血压是老年人常见病的一种。病因尚未明，很难彻底治愈，但可以调整生活方式和服用降压药物而使血压控制在适当水平，并可预防后延缓靶器官的损害。因此，教育病人自我保健计划很重要。

篇7：护理行政、业务查房内容

一、行政查房

内容：

1、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。

2、查服务态度、规章制度的执行情况。

3、查岗位职责落实情况。

4、查护理记录。

5、查护理操作。

6、查病房管理。

7、查护理安全隐患。

要求：

1、护理部查房：由护理部主持，护士长参加，每月一次以上，有重点检查内容。

2、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每月一次。

3、做好查房记录。

二、业务查房

内容：

1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。

2、查基础护理、专科护理落实情况。

3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。

要求：

1、护理部组织每季全院业务查房一次。

2、护士长组织业务查房，每月一次。

3、病区护士长参加医生查房每月1-2次。

4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。

三、教学查房

内容：

1、分析典型病例，指导护生运用护理程序。

2、检查教学计划、教学目标落实情况。

3、指导或示范护理技术操作。

要求：

1、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。

2、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。

3、护士长安排护生每月参加护理查房一次。

甘孜县人民医院护理部

篇8：科室护士长业务查房

1.护士长业务查房目的：

1）能够较好地解决跨科的护理难题，提高特殊危重病人护理质量；

2）提高护士长对特殊危重病人的管理能力；

3）推动整体护理在全院的开展。

4）规范各病区的护理查房；

5）护士长业务查房是本院最高层次的护理查房，是护士长继续教育的一种形式；

2.护士长业务查房的方法：

1）组织形式与步骤：由护理部组织，全院护士长参加，每季度一次，每次查房时间为2个小时左右。

2）查房病例由病区护士长提供，向护理部汇报后提前通知其他科室护士长和本科室所有护士参加。

3）查房时，由病例所在科室护士长或者责任护士对病人进行护理体查，报告病史，提出护理问题，护理措施，预期目标。

4）然后其他护士长和护士所获得资料，分析护理问题是否准确，护理措施是否切实可行，并就目前存在和潜在护理问题，提出各自见解。

3.查房病例选择范围：危重病人、病情复杂护理难度较大的病人、大手术前后的病人、专科特色病例、少见病种的病人等。

4.要求：

1）大家结合查房病例查阅并学习该疾病发生的原因、临床症状、术前术后宣教、治疗方法、护理、用药、出院指导等等。

2）谈谈国内外护理方面的最新动态，为发言作必要的准备。

3）为保证查房效果，要求所有护士长及本科室护士在查房前一天熟悉病例，了解基本病情及诊断，主要治疗原则和已经提出的护理问题、护理措施。

5.总结：由护理部主持总结，根据大家所提见解，进行归纳、综

合，并要求科室根据查房总结意见，修改修订出较完善的护理计划

2013-1-29日

篇9：护理业务查房工作流程

由院护理部组织，制定护理查房计划，每周进行一次 查房内容：

1、病区为卫生情况

2、陪护制度落实情况

3、急救物品药品储备情况

4、毒麻药品管理情况

5、无菌技术执行情况

6、护理技术操作情况

7、护理常规执行情况

8、护理文书书写质量

9、危重病人护理情况

10、责任制护理落实情况

落实情况

1、汇总检查情况小结

2、护士长会议点评

3、院周会进行质量信息通报

4、每月质控会议反馈结果

5、与科室综合考评挂钩

6、护理查房记录资料保存