病案检查总结

病案检查总结（共9篇）

篇1：病案检查总结

xx年x月份病历书写质控检查总结

本月我们对全院五个病区进行了在架病历抽查，每个病区随机抽取5分病历。xx科病历完成较好，体现在病历书写及时，上级医师签审完整，医疗文书齐全，授权委托及医患沟通良好。xx病区主要是上级医师签审不及时，已告知科室负责人，督促加强科室人员的教育，提醒上级医师及时签审。xx科主要是病程不能及时完成、打印。按病历书写规范要求，属于严重的科室管理问题，反映出对病人的关心、观察不够，在临床中是巨大的隐患，告知科室主任，必须严格重视此事，严加整改。xx科病历主要是在细节问题上没有注意一致性，虽然对此次住院的影响不大，但是在临床举证时会影响到病历的可信度，因此还需注意。此外，病人出现与此次住院无关或关系不大的他科问题，必须严格重视，提请会诊要及时，会诊意见要重视，避免出现其他相关问题。Xx科因为病人数不多，所以抽查病历较少，本次抽查的病历主要是上级医师签审不及时，已督促整改。

本月归档病历共检查了117份，其中甲级病历116份，乙级病历1份，无丙级病历，甲级率为99.15%，乙级率为0.85%。病历质量普遍较好。后期各病区仍要坚持。

病案管理委员会

xx年xx月

篇2：病案检查总结

一、病案首页的重要性

病案首页是病案信息的综合反映,是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，采用先进的计算机技术，对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，为医院的管理和决策提供依据。病案首页信息也是国家卫生资料的主要来源,集中反映了我国的卫生状况,也是我国卫生资源投入、卫生行政管理及决策的依据。病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入发展，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等等信息点，可以快捷地进行病案首页数据的多途径交叉检索查询、分类采集，为日常的病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作的顺利开展得以实现提供信息支持。

二、卫生院的医疗服务情况

我院属于中心卫生院，全院在职职工

人，全院开设病床

张。2014年门急诊人次

人次，出院人数

人次；2015年1—8月急诊人次

人次，出院人数

人次

三、病案首页填写主要成绩

根据8月初市卫计委对本单位病案首页督导提出的问题，我们制定了一系列提高病案首页书写质量的方法。安排了病案首页质控兼职人员，针对病案首页的完整性、规范性、逻辑性等进行培训，质控员到临床科室讲解病案首页填写规范，使每一个医生了解病案首页书写的重要性及如何规范书写。整改后本院病案首页质量检查中药物过敏、损伤中毒的外部原因、签名信息、身份证号、门诊接诊医师等项目误填或漏填例数均有明显下降。

四、问题与不足

1、本月病案首页质量检查中仍有一些顽固性缺陷有所增加：其中患者抗菌药物是否合理用；死亡患者尸检错填或漏填；诊断符合情况误填。

2、本月有部医生的主要诊断填写错误，主要为涉及病情复杂相关的诊断未遵循以下原则：对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病即为主要诊断。

五、质量分析

1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。

2、本院临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎。

3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。

六、改进措施

1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。

2、下级医师应认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。发现病案首页质量问题，及时通知相关人员补充完善、整改，注重事前预防、跟踪控制，促使病案首页质量控制落在实处，确保病案首页的完整性、规范性和逻辑性。

篇3：4325例病案检查结果分析

关键词：病案质量,缺陷,对策

1 资料与方法

1.1 病历资料

抽取我院2009年1-6月住院的出院病历,共4325份。

1.2 调查方法

采取抽查,主要抽查内容包括病历首页、一般资料、主诉、现病史、既往史、入院体格检查、诊断依据、入院诊断、诊疗计划、出院记录和住院病历,手术记录和麻醉记录,检验单和护理记录。

2 结果

1.1 首页缺陷

常见的有一般情况的漏填和错填,如患者姓名、出生年月、身份证号常漏填;有的干脆自编身份证和电话号码,出院诊断经常漏填和错填,手术名称错填多见于手术科室转到非手术科室的病人,非手术科室的医生不知道怎样填写手术名称,切口一栏在转科病人中也常漏填和错填;诊断符合情况经常漏填。

1.2 主诉

不能导出第一诊断,用体征和病名,以次要症状为主诉,过简和过繁,主诉、现病史与第一诊断脱节等。

1.3 现病史

病因描述不明,发病诱因记述不当,发病诱因描述过简,年度记录错误,主要症状描述错误,对伴随症状和主要阴性症状描述不系统,层次不清,缺乏医学术语,对疾病的发作特点,诱因,及症状的特征,性质,程度,伴随症状不作具体描述而以既往诊断代替之,对有鉴别意义的阴性症状及发病以来的一般状况无描述,不能反映疾病特点及疾病的程度,

1.4 既往史

把现病史写成既往史,把现病史的诊断、治疗列入既往史。有遗漏手术外伤史及药物过敏史等重要病史的情况。

1.5 入院体格检查

心脏检查未记录心率,遗漏心血管体征,把症状作体征。

1.6 诊断依据

无关内容写为诊断依据,诊断依据过简,如诊断依据脾肋下3cm,但体格检查记录中无此体征。诊断依据缺关键病史,致诊断依据不足。

1.7 入院诊断

入院诊断排序把基本疾病和并发症倒置,诊断病毒性肝炎未分型,入院诊断呼吸衰竭未分型。

1.8 诊疗计划

诊疗计划过简无针对性,流于形式,诊断计划中检查项目无部位,目的。

1.9 出院记录和住院病历

缺陷表现在出院记录、死亡记录、死亡讨论缺总结意见及签名。

1.10 手术记录和麻醉单

无手术记录多见于手术科室,如手术病人无术前小结,手术医生做完手术后没有及时书写手术记录,过后就忘记了;一些非手术科室也有无手术记录和无麻醉单,麻醉单也存在这样的问题,如病案收回到病案室才发现无麻醉单没写术后随访,取消的手术不写取消手术的原因,病历交到病案室后发现无手术和麻醉记录,再由病案室工作人员去找医生来补写。

1.11 验单和护理记录单

验单方面,所查出来的都是一些完全没有验单的病历.特别是一些住院时间很短的病人的病案,病人出院了验单还没回来,或开了验单,病人第二天就出院,没有做检查,医生也没有把医嘱和验单取消。护理方面的问题包括了缺护理病历、护士记录、体温单等,其中一些转科病人的护理料比较容易丢。各类病案缺陷分布,见表1。

2 讨论

病历是确定诊疗及预防措施的重要依据,是一种医学科学技术档案,病案是取之不尽的信息宝库,是保护医务人员,患者三方利益的重要的法律文书[2]。病案在医、教、研、医院管理、医疗纠纷、医疗保险等方面发挥着巨大的作用。

抽查结果发现,我院住院病历质量存在不少问量,主要表现在病历首页缺项和病历内容缺项等方面,缺陷原因有:

2.1 认识不足

部分医务人员对病案重要性认识不足,重临床行医轻病历书写,认为医生看好病就行,病案质量无关紧要,由于认识不足,思想上不重视,病案质量就难以得到保证。

2.2 素质原因

病案书写质量与医务人员的素质有着密切的关系,知识贫乏、技术平平的人肯定写不好病案,而具有一定知识和技术的人,如果没有敬业精神、没有一丝不苟的工作态度,也不可能将病历写好。从病案缺陷不难看出,大部分主要是由于工作马虎、责任心不强所至,所以病历书写好坏与本人的素质修养有直接的关系。

2.3 把关不严

进入病案终末质控的病案,已经过科室质检员和科主任把关,但仍有些病案存在较大的问题,部分带教老师对实习生书写的病案只签名,不认真审阅修改,以致存在明显的错误而未发现;个别科主任无暇顾及病案质量,只是流于形式在首页上签字,根本谈不上把关。根本不去考虑其病案的内涵质量的高低。质检人员查出问题后,医生们也是屡改屡犯,同一问题反复出现,不能从根本上解决问题。上级对病案质量工作虽有布置但缺少检查,即使有检查也是流于形式,或对不合格的病案只是扣奖金了事,没有引起全院的重视,因此收效甚微。

2.4 管理因素

病案书写存在这样那样问题,与科主任、护士长和职能部门的管理也有直接的关系。

2.5 国际疾病分类知识不足

2000年开始使用ICD-10。国际疾病分类已作为我们共同遵守使用的国家标准。目前,新老临床医生都没有系统学习过国际疾病分类知识,但大部分医生均未很好学习,造成主要诊断未能按国际疾病分类标准来选择,诊断术语和手术操作名称不规范,无法进行国际的学术交流和比较,亦影响病案质量。

3 对策

3.1 病案质量不仅体现医务人员对病历书写的重视程度,也体现医院管理水平和医疗水平[3]。提高认识,增强病案书写的自觉性要写好病案,首先要认识到病案书写的重要性,只有认识提高了,才能增强写好病案的自觉性。可通过实例介绍病案在"举证责任倒置"中的重要作用;让大家认识到病案是各级医院处理医疗纠纷、事故保障医院和医护人员合法权益的有力证据;认识到病案质量是医疗质量的重要组成部分和它在医院分级管理考评标准中所占的比重。

3.2 病案书写的好坏直接影响各科各项工作指标的统计和全院统计报表数据的质量,关系到全院的建设;认识到病案书写质量既可以看出医生的业务能力和文化素质,又能反映出医生的责任心和工作态度。

3.3 严格落实病历三级质控管理,层层把关,科主任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量和医疗质量,他起到监督、把关、实时监控和表率作用[4]。把质控重点放在科室环节质控上,抓病案形成的多个环节,强化科主任、主治医生和经管医生在病案形成中的责任和自我检控意识。充分发挥上级医生和科主任的作用,经常严格检查在院病人的病历,发现问题及时修改,让医务人员从被动重视病案质量变为自觉自我控制,把错误消灭在盟芽状态。

3.4 加强学习,提高医务人员素质病案的书写要求填写人员既要有较高的文化基础,又要有牢固的医学基础理论和基本技能。特别是国际疾病分类知识的学习是医务人员写好病案的重要一环。可采用短期培训班的形式,将国际疾病分类知识普及到每一名医务人员,改变目前临床医生对疾病诊断、手术名称不规范和主次不分的状况,改变或纠正他们多年临床书写病案的某些不良习惯,与国际标准接轨,使病案资料更加规范、准确。

3.5 医院医务部应加强对病历环节质量的监控力度,医务科应配备专职病案环问题,及时向科主任或科质控医师反映,按照质控标准并对各科病案质量和终末质量评审找下基础,通过实施此环节的监控,基本上解决运行病案的质量问题[5]督促医师平时养成良好的严谨习惯,病历书写应及时、准确、客观、真实、完整、有说服力。

参考文献

[1]广东省病历书写规范,广东省卫生厅编印.2003,8.

[2]曹兆华,病案书写质量控制.中国病案,2005.1.(6):17-18.

[3]杨晓慧.初检病历质量检查中的作用.中国病案,2006,10(7):10.

[4]王丽霞.重视病案内涵质量,加强医疗质量管理.中国病案,2006,7(11):20-21.

篇4：病案检查总结

2013年第一季度

病案质量检查通报

院属各科室: 我院由医务科质控办组织相关人员对医院临床科室进行医疗质量检查，检查过程中发现在医疗管理和日常工作中存在着亟待解决的问题，为了使临床各科对存在的不足得以及时整改，现将检查情况通报如下：

一、病历书写质量存在的共性问题：

（一）运行病历质量检查存在的问题：

质控办每周组织相关人员对我院临床科室运行病历质量检查，大多数病历存在不同程度的缺陷：

1、病程记录不及时。有的病历患者住院多日，有入院记录及首次病程记录，但是连续住院七天，后面均无记录。

2、病程记录不规范，内容过于简单，对重要的病情变化分析、治疗措施、以及更改重要医嘱的理由、检查结果异常分析未见描述或描述不够，不能体现医师的临床治疗思路。

3、个别医师三级医师查房制度、会诊制度落实较差，记录不规范，分析指导性意见不明确。无上级医师审签；上级医师查房时间超过一周，医师签名不及时。

4、手术记录及手术后查房记录书写不及时，有的手术后2天也未写手术记录。

5、辅助检查无记录、无分析，甚至有的开了检查无返回报告也不追踪。有的手术病人不做相关的血液检查及病人需要的其他检查。未严格按抗菌素使用指征用药，存在过度使用情况。

6、医患沟通记录，患方未签名；无委托授权书。知情同意书填写不及时、不规范、缺项多，有的仅有签名。

（二）终末病历质量检查存在的问题：

1、病历排序混乱，不规范，病历完成不及时，迟交，缓交现象十分严重。

2、首页缺项较多，项目填写不全，如年龄、甚至姓名填写错误、地址不详细、缺各级医师签名；出院记录无与诊断相关的重要辅助检查结果。

3、三级医师查房制度执行较差，查房内容记录太简单，不能反应出科主任查房的意义和价值。

4、病程记录不规范，甚至没有记录。病重病人无讨论记录。

5、医患沟通不到位，医患沟通书和知情同意书填写不全，有的仅有患方签字，无病情介绍及发展，诊断治疗方案，前瞻性的预测及治疗后果、注意事项等告知，有的为引发和解决医疗纠纷带来不良后果。

6、抗菌药使用不规范，指征掌握不严，手术科室普遍存在1类手术无使用指征预防性用药且使用时间长，科室普遍存在没有适应症联合使用两联抗菌素的情况，药品选择依据不充分，无相关病原学检查，病原学送检率低。

7、有的病历书写字迹潦草，难于辨认，有的还存在错别字未修改。

二、整改、建议与要求：

1、切实提高思想认识，重视病历质量，各科要加强组织学习，重点抓《病历书写基本规范》、《病历质量考评评分标准》的学习。

2、经治医师要认真负责地写好每分病历，把好病历质量的自我控制关。

3、各科质控小组在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和终末病历）进行检查和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙级、丙级病历出现。

4、科主任和上级医师要履行职责，要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。

5、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

6、病程记录要及时，对病情危重的病例要至少每天一次病程记录，对病情变化及相应处理、异常检查结果、特殊检查及治疗情况、重要医嘱变更、会诊记录、手术记录等要及时、准确在病程记录中反映。

7、运行病历：科内医疗质评应该加强运行病历的检查，重点是：管床医师是否在病人入院24小时内完成入院记录、首次病程记录、三大常规检验单是否开出？入院须知、常规医疗知情同意书，病人离院责任告知书是否已签认？各项特殊检查、治疗记录是否及时完成？在此强调：一是管床医师要主动自觉及时完成各项应书写的各种记录，二是科主任、护士长要加强督促检查及时纠正和弥补缺陷。

8、出院病历：科主任、护士长在进行科内病历质量评定时，发现缺项后，在科内及时纠正、弥补，一是促进医师执行制度的严谨作风的形成，二是促进医疗质量的提高，三是有利于保证医疗安全，希望各科要进一步重视病历质量的评审和管理，把基础管理做好、做扎实。

9、按“十三项核心医疗制度”对医疗质量进行全方位的监管与控制，毫不动摇的按已建立的各项规章制度认真执行检查、评审、整改，真正做到不断的持续改进。

10、各项知情同意书必须认真填写内容与及签字。

11、下病重、病危及停病重、病危医嘱必须在当天病程记录中明确记录。下病重、病危医嘱必须有病重病危通知书，并且必须认真填写内容及签字。病重、病危病程记录，时间记录到时、分。

12、进一步加强医务人员专业理论和操作技能的学习，特别是病历书写基本规范，处方书写基本规范的训练，不断提高实际工作能力。总之，通过检查不难看出在医疗质量管理中，由于科主任及相关负责人没有高度重视医疗质量与安全管理，没有认真履行职责，在医疗质量管理活动中暴露出许多问题（包括一些老问题），得不到及时整改纠正，为今后临床工作带来极大安全隐患；请科主任、护士长在百忙之中抽出时间落实医疗质量的各项管理工作，切实提高我院医疗质量和服务水平。

威远同心医院

篇5：病案检查总结

2017年病案室在医院领导的指导下，理清思路、明确任务，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，圆满的完成了病案室的各项工作任务。现将病案室工作总结如下：

一、病案室的工作流程

结合医院实际，完善病案室工作流程：(一)病历存档

1、上交病历

a.根据医院《病案管理制度》，各临床科室负责病历管理人员，每月5日前将上一个月整理好的出院患者病历上交到病案室。

b.上交病历的科室填写一份《xxxxxxx医院病历归档登记表》，病案室工作人员与科室上交人员共同根据登记表核对病历住院号及患者姓名，核对完毕后以病案室工作人员签字为准。

2、病历登记

病案室工作人员将上交的病历进行《xxxxxxx医院病历登记表》依次登记，登记时核对患者住院号及姓名。

3、抽查病历

病案室工作人员每月6日前根据医务科《病案管理制 度》，抽取上一个月临床科室每位主管医生2份病历，同时在电子系统上进行病历审核，做好《xxxxxxx医院抽查登记表》登记后上交医务科待查。

4、审核病历

a.病案室工作人员将已上交登记好的病历，按电子系统审核标准逐一进行审核，审核时，如发现不合格病历，将不合格病历进行质量问题登记，返回科室主管医生处，要求医生根据《病历质量管理标准》进行修改，修改后及时上报到病案室，病案室做好不合格病历返回登记。

b.病案室工作人员将已返回的不合格病历重新审核。

5、整理存档

病案室工作人员将已审核过关的病历，根据住院号顺序排列整理，贴上住院号标识，依年份按住院号顺序将病历存放。

(二)复印病历

病案室工作人员在复印病历时，严格按照《病历复印制度》来进行复印。

1、复印申请

已出院患者找到原所在科室主管医生，主管医生根据出院患者本人自身情况所需处填写“复印病历（查阅）资料申请审批表”。

2、领导审核 出院患者将审批表上报到医务科，医务科相关领导对表内容进行审核、签字盖章，并电话通知病案室工作人员，电话中说明复印病历患者住院号及姓名。

3、核对登记

病案室工作人员根据要求找到病历，与复印病历患者对接，拿到审批表时再次审核，审核无误后作“复印病历登记表”填写。如审核过程中遇到问题，及时与医务科主任反馈请示。

4、复印病历 a.复印病历人员要求

复印病历患者需向病案室工作人员提供本人身份证原件或复印件，一是如系患者家属，需提供患者身份证原件，来复印人员身份证原件或户口册；二是如复印病历系保险公司工作人员及委托人，需提供保险公司工作证件，委托人证明；三是如复印病历系律师及公安人员，需提供律师工作证件，公安人员证件。

b.病案室工作人员根据审批表要求内容进行复印，如有疑问，及时与主管医生对接核对。复印时在原件上盖“已复印”红章，在复印件上盖“XXXXXXX医院病案室”红章。

(三)病历借阅

1、借阅申请

主管医生及个人科研人员需向医务科报明借阅事由，经 医务科相关领导同意后电话通知病案室工作人员。

2、登记信息

病案室工作人员严格按照《xxxxxxxxx医院病历管理制度》要求，做好《xxxxxxxx医院病历借阅登记表》登记，（登记时注明：借阅病历基本信息、借阅人、借阅事由、归还日期）

3、按时核对

病案室工作人员严格按照《xxxxxxx医院病历管理制度》要求，每月对所借阅病历进行追查、完善登记。

二、病案室的管理工作

1、在工作中，切实做好病案库的安全和对病案内容的保密工作。保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案室2017年全年完成6451份病历的收集、编码、质检、归档上架等工作。对每份出院病案进行整理，保证病案完整，不错装、漏装。

2、为了进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，与二病区副护士长陈光娟共同完善《病历上交登记表》，要求各临床科室认真填写表格，归档时间不得延迟。从而保证了各种数据的统计和上报，缓解了病历上交多次核对的问题。

三、加强科室职能建设，做好服务

1、把被动服务转变成主动服务，真正体现“以病人为 中心”的服务理念，提供人性化病案复印服务，为构建和谐医院贡献力量。

2、为职能科室（感染管理科、党办室、护理部、医保科、质控办等）提供、查阅病案230份（次），为临床医、护提供病案80份（次）。

3、复印病案185份（次），复印病案资料和医院各种文件材料共计1万余张。

4、向临床科室提供病历所需表格58种，根据医院发展所需修改表格8种。及时补充表格数量，确保科室病历相关工作的各项运行。

四、加强科室内涵建设，加强岗位学习

2017年4月积极申请到xxxxxxx医院深入学习病案管理知识，掌握疾病系统分类、分类的原则、各系统的疾病特征等，在操作中做到了快速、准确，在疾病分类实际操作过程中能真正按照疾病病因、部位、临床表现进行正确的编码分类，从而使相关工作得以顺利地开展。

五、下一步打算

1、根据《云南省卫生和计划生育委员会办公室关于统一疾病分类编码和手术与操作编码的通知》文件要求，熟练掌握疾病编码，完善病历编码，并做好完善记录。

2、根据《创等复审标准》文件，逐条按照文件要求完善病历（案）质量管理资料，并建立文件档案。

3、严格按照国家病历管理条例，结合医院实际，完善病案管理制度。

4、在今后的工作中，结合医院实际，总结经验，不断完善病案室工作流程。

病案室将继续学习并运用先进的病案资料数字化管理方法，开展新业务、新技术，为医院的病案管理工作作出更大的努力！

病案室

篇6：病案室管理年终总结

我进入医院重要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的材料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。本人始终践行“服务好领导、服务好部门、服务好患者”的工作理念，认真完成领导安排的各项工作，配合领导圆满玩成工作任务，培养综合素质，提升工作才能。不让领导安排的工作在自己这里延误，不让办理的事项在自己手里积存，不让各种差错在自己身上发生，不让复印病历的患者在自己这里冷落，培养服务意识。精确认识病案管理的重要作用，提升病案管理现代化的认识，遇到打官司病历及时上报领导。

时刻保持清醒的政治头脑，摆正地位，尽量把工作安排的井井有条。“既来之，则安之”就是怀着这种心情我竭力的学习着。把对事业的满腔热情和高度认真负责的态度融入到工作中坚决服从领导和服务患者。认真遵照执行医院各项规章制度和劳动纪律最大程度满足患者的需求。

我十分喜欢、珍爱这个岗位，它既是一个熔炉，也是一个舞台，既能锻炼自己，20xx年书记述职述廉报告也能展示自己。回想这段时间的工作，我基本完成了本职工作，这与领导的支持和同事的帮忙是分不开的，在此对各领导和同事表示衷心的感谢！

以上是我对半年来思想、工作情况的总结，不全面和不精确的地方，请领导和同志们批评、指正。在以后的工作中，我将做好个人工作计划，使自己的工作做到更好。不辜负领导对我的期望。

病案室管理年终总结

20xx年6月6日，我来在人民院正式开始工作。刚开始，对没有任何工作经验的我来说，面对这样的一分工作，我的内心有着无比矛盾的复杂心情与巨大的压力。但是我想这对我这样一个初出茅庐的毕业生来说也经历和磨练，于是我自信满满的走上了这段难忘的旅程。

在现实工作中，本人通过不段的努力学习和领导的关心，以及同事的热心帮助，我渐地渐融入到了人民医院这个大家庭中。在这里我学到了做人的道理，更学会了为人处事。本人严格遵守医院的各项规章制度，认真履行实习护士的工作职责，严格要求自己，从不无故迟到早退，踏踏实实工作，按时积极的参加医院组织的各项活动。

病案室是一项综合工作，他是协调和服务的工作，一个优秀的病案室医护人员必须具备强烈的事业心，高度的责任感和求真务实的工作态度，同时还要具有较强的政治素质和技术水平、严谨精练的工作作风、任劳任怨的献身精神。但是我始终相信只要自己努力、认真的对待每一项任务，自己一定能够被领导、同事和病人认可。

我进入医院首要的任务是熟悉工作环境，学习电脑病例输入系统，配合领导将各科室的资料及时复印发放，未完成的病例及时通知送取等。本人始终践行“服务好领导、服务好部门、服务好患者。

病案室管理年终总结

病案信息是医院的重要部门之一，对全院信息工作起举足轻重的作用。自开业以来，病案室在院领导的大力支持下，清理思路、明确任务，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满地完成了开业以来的各项任务，促进了医院信息化建设的发展，平稳运行。现将20xx年病案室工作总结如下：

一、病案室的建设以及筹备工作。

在开业前一个月，我们病案室人员积极到岗并全身心地投入到我们病案室的建设和筹备等工作中。

（一）病案室的库房改造建设工作。

（1）原本病案室两间库房的可利用空间分别约是48.9m2和24.7m2，为了增加存放病案的预留空间，对病案室其中一间储存空间相对小的库房与约是46.2m2的阅览室进行对调。

（2）由于病案室库房的调整，而导致了办公场地减少，因此在病案室库房前扩建了约11.3m2的空间，供接待查询复印。

（二）病案室的基础设施筹备工作。

（1）病案室具有特殊性，必须要有良好的防火、防潮、防湿防虫蛀等设施来减少不利因素对病案载体的侵害。我们病案室的照明系统统一调整为防爆灯，并安装了防火防盗门以及出入使用密码电子门禁系统。同时我们还申购了病案文件消毒柜、空气消毒机、除湿机等设备。

（2）考虑到库房空间利用率低，使用密集柜浪费资源且达不到预留五年的病案存放空间，我们采用了铁架存放病案。

（三）积极与临床各科室进行交流沟通。

为了顺利开展病案室工作，在开业前期，我们科室人员走访每个临床科室，对其进行宣教我们南院病案室的各项规章制度及其注意事项，并聆听各临床科室的意见。

二、提高病案室管理水平，进一步完善各项规章制度。

病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、质检等环节，按相应的制度执行。南院作为新的一家医院，我们科室在工作上有了更高的要求，并在本部的制度上进行完善。

（一）出院病历归档的管理规定。实行每周两次签收出院病历。

（二）归档病历的借阅制度。我们南院严格实行归档病历“只进不出”的借阅制度，杜绝病案外借，保证病案只在病案室查阅。

三、做好科室职能服务。

全科人员服从医院安排，重视本职工作，齐心协力完成各项工作。

（一）病案保存。

病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防湿、防虫蛀、防霉变等。回收的病历能及时消毒、整理、装订、录入、归档、贴色标、上架，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。

根据国际疾病分类与代码（ICD—10）、手术操作分类（ICD—9—CM—3）对每份出院病历进行疾病分类编码。截止至20xx年11月20日，病案室完成了6304份病历的签收、整理、质检、编码、归档、贴色标上架工作。

（二）病历终末质检方面。

我们尽可能全面检查、重点检查病案。发现每份病历存在问题，及时通知医生到病案室修改。较大的问题及时与医生沟通，提醒今后改正。杜绝在病历归档后进行修改，不给医生造成能修改病历的错觉和对病案室的依赖。同时，对临床医生进行督导，按书写规范对病案首页、出院小结、入院记录等出现的书写问题进行统一纠正。

（三）借阅和复印。

借阅和复印是我科窗口岗位，我们科室人员能尽职尽责按法规而又不失灵活的做好此项工作，受到广大人员的好评称赞。对患者复印流程上，我们严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务。

（四）关于报表。

每周定期上报全院出院病历的归档率、缺陷率等各项报表。每月对出院病历归档情况进行汇总与监控，有效提高病案归档率，出院病历月归档率约为97.97%。对报表中的各项统计数字进行严格审核，对差错和不实的数字及时更改，做到真实可信、准确无误、数出有据。

四、病案室工作的突破及成就。

我们南院在继承本部的规章制度和管理方法上，发挥我们医院的优势，达到了更好的效果。

（一）实行7日内归档制度。

保证了病案归档的及时性，改善了病案延期归档的现象，方便了病案信息的及时统计与有效利用，大幅度提升了病案归档率，达到了最新三级综合医院评审标准实施细则。

（二）采用色标归档病案。

我们科室以自己独特的色标归档法来对每份病历进行标记。杜绝了病案上错架，方便识别快速抽取病案。

（三）病案“封闭式”的借阅制度。

避免了病案的流通环节，保证病案不丢失。

（四）在我们职责的范围外，我们充分利用时间对病案进行质控。

质控检查内容包括病案首页各项信息是否填写准确完整；是否缺各种医疗文书；医疗文书是否漏签名；检查是否夹错他人报告单；检查报告单是否伪造；以及检查各类医疗文书修改是否符合病历书写规范等。

（五）更加规范归档病历召回修改的审批流程。

病案室收到病历召回修改申请表，及时沟通该病历是否已复印，若已被患者复印的病历，拒绝让临床医生修改。

（六）病案的消毒保存。

我们科室在病案回收后就立即用文件消毒柜进行臭氧消毒杀菌，并在当天使用空气消毒机进行病案室消毒灭菌。每月定期在病案库房进行空气消毒机消毒、除湿机除湿，保护病案防霉变、防虫蛀等。

五、业务学习的成果。

我们病案室人员均非病案专业毕业的人员，但是我们都积极参加学习培训等机会来提升自己的业务水平。于20xx年6月，科室参加第十一届医院病案信息管理学术交流大会，同时《病案首页信息质量管理存在的问题》学术论文和《浅谈损伤编码的体会》学术论文在此次大会被录用并在会上交流。

病案室是一项综合协调、中和服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，科室将继续学习并运用先进的病案资料数字化管理方法，努力开展新业务、新技术，为医院的病案管理做出更大的贡献。最后，我们计划在20xx年度里改善以下方面的工作：

1、目前我们医院采用系列编号，这种分割患者患者医疗信息方法不利于患者的医疗，已造成人力和资源的浪费，很难提供患者的完整的医疗资料。能否在20xx年里施行门诊观察室患者和住院患者的住院号区分，保证住院病历能够连续不断号，便于病案室管理。

2、能否为患者调阅复印病案提供电话预约服务，减少患者等候时间，避免患者因病历未归档而多次往返医院申请复印时对医生的怨言。

3、病案室在地下负一楼，经常面临管道漏水状况，病案室库房建设急切需要医院考查安置适宜的位置，保证病案能够防潮防水。

4、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高自身的业务水平。能否多提供各类培训学习机会，学习DRGs以及考编码员资格证。

病案室管理年终总结

20xx年已悄然离去，20xx年款款走来，病案室是一项综合协调、中和服务的工作。回顾20xx年病案室工作，科内人员在院领导及医务科领导的正确领导和大力支持下，始终“以病人为中心，以医疗质量为核心”，现将20xx年病案室工作总结如下：

一、全院各项工作指标完成情况：

1、全院总住院人数：14461人次

2、全院出院人数：14439人次

3、全年门诊总人次：140615人次

4、病床使用率：83.9%

5、平均住院日：12.6天

6、病床周转次数：24.1次

7、治愈好转率：99.3%

8、入院3日确诊率：100%

9、甲级病历率：99.3%

10、无菌手术切口愈合率：91.9%

11、无菌手术切口感染率：0.3%

12、危、急、重病人占收治病人数：

13、危重病人抢救成功率：96.6%

14、入出院诊断符合率：99.9%

15、手术前后诊断符合率：100%

二、病历超时归档情况

全年病历3日归档率：93.2%，应归档病历份数：14240份，按期归档病历份数：13267份，迟归档病历份数：973份，迟归档病历天数：1393天。本年度10月份本院病历归档率为88.2%，未达到二甲标准要求（＞90%），分析原因主要有以下几点：

1、思想上不够重视，主管医师整理不及时，质控人员质检不及时。

2、转科病人涉及多个科室，原科室人员签字不及时。

3、上级医师签字不及时。

三、病历的保存

1、病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防虫、防水。回收的病历能及时整理、装订、归档，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。根据国际疾病分类与代码（ICD—10）、手术操作分类（ICD—9—CM—3）对每份出院病历进行疾病分类编码，同一病人多次住院已经做到病案号唯一。

2、已归档的病历如需借阅，在离开病案室前均能按规章制度办理借阅手续，并督促当事人及时归还。对归还的病历进行核对，使病历归还率、完整性达100%。对来院复印病历的人员均能做到热情接待，按相关规章制度严格办理相关手续，经医务科批准后予以复印。

四、数据的统计

医疗数据的统计反映医院主要工作负荷、医疗质量和工作效率、患者的疾病分类或分布等。科内人员每天能按时收集各类数据资料，定时完成每日、每月、年度的各类报表数据的统计工作，力求做到数据完整、准确、及时。

五、医德医风劳动纪律

科内人员能自觉遵守医院的各项规章制度，按时完成各项工作任务。于今年10月份积极参加医院组织的“改善医院服务形象”活动。并根据工作岗位要求写出相应服务承诺，制定了活动计划，根据计划再次组织科内人员进行《医院管理手册》和《医院员工手册》学习，参照手册进行自查自纠，加强医院服务流程认知，加强科室成员自主服务意识。经过大家的努力在医院的“改善服务形象”的考核中取得了较好的成绩。

六、科室存在的不足之处

1、病案室人员均非病案专业毕业的人员，在进行疾病分类编码或相关数据统计时因专业知识的缺乏，部分疾病进行分类编码、数据统计时难以做到100%的准确。

2、专业技术职称的缺乏，病案室人员目前病案专业初级技术职称人员只有2人，持有编码技能水平考试合格证书1人，离二甲检查标准仍有较大的差距。

篇7：病案检查总结

一、对象

1. 对象。

我们选择本校2008级中西医临床专业 (K050810班) 和 (K050811班) 的学生, 其中K050810班共46人为实验组, 运用病例教学法教学, K050811班共48人为对照组, 运用传统讲授教学方式进行教学。教学时间均为2010~2011学年下学期, 教学总学时均为74学时, 由同一教师授课, 2个班的前期课程相同, 年龄相近。

2. 教材。

教材选用新世纪全国高等医药院校规划教材《方剂学》。 (中国中医药出版社, 第1版, 供中西医结合类专业用, 谢鸣主编)

二、教学内容与方法

1. 病案选编。

以《方剂学教学大纲》要求掌握的90首重点方剂为主, 精心选编病案, 逐渐积累, 建立内容充实的病案库, 病案的选编是教学效果的关键, 每次课选择的案例, 要符合本次讲授方剂的需求, 才能达到教学效果。

2. 组织病案分析和讨论。

在课前将选定的病案印发给学生, 案例教学就是创设医疗情境, 使学生把课堂当诊室, 把病案当患者真实的病情记录, 学生把自己当医生, 学生分析病案的过程, 就是医生面对患者诊治疾病的过程。对每一个症状的分析, 就是对患者的高度负责, 学生有了责任感, 才能充分调动学生的积极性和主观能动性。在讨论时, 以学生为主角, 让学生有充分的思考和准备, 然后各自提出自己的答案。老师只是提示引导, 必要时, 可作一些说明, 或介绍不同观点, 但不解释具体问题, 对学生的不同诊断、观点、治疗方案、选方用药不急于肯定或否定, 允许各自保留意见, 鼓励继续研究, 寻求最佳方案。最后做好方案评论, 对病案中原则问题如:诊断、鉴别诊断给出明确答案, 并进行分析, 对治疗方案可以评论。一个病案, 可以有多种治疗方案, 有多个方剂可供选择, 应从中优选, 只要没有原则性错误, 可能都是可行的。评论的着重点应当是决策过程是否科学、优化, 这样才有利于培养学生分析问题的能力和决策能力。

3. 对照组。

按照教材编排的顺序运用“灌输式”传统方法进行讲授, 黑板图表演示, 课后背诵方歌。

4. 实验组。

实验病案教学法:病案引导→教师精讲→课堂讨论→教师总结。具体做法是: (1) 课前准备, 选取病案, 根据病案内容提出思考题, 在上理论课前发给学生。 (2) 上完理论后给学生5~10分钟时间思考、讨论, 做出该病例的病因病机。 (3) 诊断、治疗的分析。 (4) 最后要求学生模拟医生为该病确立治法、开出处方。在学生讨论中, 教师要注意启发诱导, 促使学生积极思维, 并及时纠正一些常见的问题。

三、评估方法

1. 考试评估。

《方剂学》理论考试由三个板块构成:方剂组成 (记忆背诵) 占20%, 方剂学的基本知识、基本理论占50%, 病案分析与方剂临床运用占30%。考试结束后对实验班和对照班成绩的总分、病案分析题分数进行统计学检验 (t检验) 。

2. 问卷调查。

课程结束后, 我们给实验班学生每人发出1份含10个问题的调查问卷, 每个问题设置好、较好、差三个等级的选项, 以了解学生对病案教学方法的评价。

四、结果与分析

1. 实验班与对照班《方剂学》考试成绩

结果见表1。

2. 学生评价。

共收回问卷调查表46份, 结果100%学生反映为好或较好病案教学法, 认为这种教学方法可启发学生的求知欲, 活跃课程气氛, 调动学生主动投入到学习中来, 有利于临床运用方剂的能力的培养, 提高综合分配和判断能力, 强化方剂的记忆和实用技能。

3. 分析。

通过对学生进行的不记名问卷调查的分析, 绝大多数同学认为病例教学法能激发他们的学习兴趣, 提高对方剂的掌握和应用能力, 在具体方剂中穿插病例, 虽然花费了一定时间, 但有利于临床应用能力的培养。

五、小结与体会

病案教学法有利于学生思考与综合分析能力的培养, 从表1中通过对考试成绩的比较, 经统计学分析处理, 结果显示两组成绩有显著性差异, 而且实验组成绩优秀的 (80分以上) 比例高于对照组, 说明在《方剂学》中使用案例式教学法有利于营造学生主动学习, 师生互动的教学氛围。在上课之前, 把病案资料发给学生, 使学生带着问题去学习、思考, 从而激发了学生的求知欲望, 调动了学生的学习积极性;在讨论中, 学生踊跃发言, 互相争辩;同时, 授课老师则根据讨论进度不断给予肯定、鼓励, 如果偏离方向及时诱导、点拨、启发思路;学生可以随时提出问题, 教师现场解答, 缩小了师生之间的距离, 加深了师生之间的感情, 形成了师生互动, 双向交流的课堂氛围。目前我们本科教育基本是以学校理论教育为主, 由于各种条件的限制, 学生们接触临床少、实践少。课堂上案例教学把病案生动地、具体地展现给学生, 使学生在课堂上就接触到了模拟的临床病例, 在一定程度上可弥补临床教学上的不足。与此同时, 案例式教学法作为一种互动式的教学模式, 以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体的互动式的教学方法, 要求教师具备提出问题、解决问题的能力, 所选病案要有一定的针对性、真实性和典型性特征, 并善于调动学生积极性, 寓教于乐。这就激发了教师要不断更新知识、坚持学习, 以提高自身综合素质。

摘要：在《方剂学》课堂教学中, 我们采用病案导入法, 制作多媒体病例课件进行方剂学的案例式教学, 结合教学内容, 以病案为载体, 通过讨论、问答等师生互动的教学过程, 让学生在案例探究中自主构建自己的知识体系, 有利于培养学生分析、运用方剂, 以及临证组方的能力, 利于《方剂学》教学质量的提高, 是一种较好的教学方法。

篇8：病案室轮转个人总结

在病案室上班一个月时间很快结束了，从医务处得知要去病案室轮转的反抗感，到在真真实实上班一月后，我对病案室的工作有完全不一样的认识。

在病案室轮转一个月来，我发现了平时工作中很多医生会发生的一些不足： 1.书写病历不及时

平时大家都说自己医院科室工作繁忙，病历经常不能及时完成，尤其是日常病程记录、手术记录、术后病程以及出院记录等。靠着回忆书写记录的状况,既不真实也不准确。

2.拷贝病历

许多医师为应付病历书写,不加思考和分析,大量拷贝现有病历的模板内容，使不同疾病患者的病历内容基本相似。相同的内容,在一份病历中反复出现。如首次病程记录的病例特点拷贝入院记录的现病史内容；日常病程记录雷同,病情变化时无分析、判断、处理及结果。

3.病历无内涵

主要体现在级医师查房记录不详细，鉴别诊断不足3项，诊疗计划不详细恰当；病人所有的检查结果千篇一律地记录在病程记录中，对异常结果无分析、判断、处理的记录。对疑难、危重患者缺乏实质性分析内容，不能反映病情及治疗情况和目前状况。

4.病案首页填写不规范

主要体现在联系地址不详细，联系人缺项，主要诊断选择不正确、手术操作栏填写不全、病理结果未填写、根本死亡原因填写不正确、单病种缺项等。

5.中医内容不详细

中医内容不够详细，辩证分析不够准确，中医诊断、证型多数雷同。中医鉴别诊断不够详细。

篇9：病案科个人工作总结

1 建立医院统计病案信息管理模式要求

由于现代医院管理对统计信息管理的要求扩大，打破过去传统的收集、整理、分析资料的管理模式，建立一套现代的崭新的管理模式很有必要。

1.1 在机构设置上，应根据医院规模的大小设立由分管院长直接领导下的统计信息科(室)，并下设统计室、病案室、计算机室。

1.2 在人员配备上，除按医院床位数多少配备相应的专业统计人员以外，还应配备计算机人员和病案管理人员。其中以既是统计人员又是计算机人员者为佳。

1.3 统计和病案人员都应进行计算机技术的专门培训，达到能够维护计算机软件的水平。

1.4 统计信息科应有单独的办公和资料用房、计算机室，并配备计算机。

2 医院统计信息管理主要工作职能

2.1 实行“综合统计信息管理”模式，即：建立医院医疗统计、病案资料信息库，确定科学的信息管理工作流程，健全信息处理功能和传输网络，实现信息资料的收集、录入、存储、处理、传输、输出的一体化，全方位地为临床、教学、科研工作提供医疗信息，为医院管理部门提供准确的决策依据。

2.2 以现代化医院管理模式为要求，《全国卫生统计报表制度》为标准，设计符合我国国情，具有超前管理意识的管理信息指标体系;依据卫生部、国家中医药管理局制定的各种统计报表和评审办法，建立医院统计信息管理指标(信息项)，它包含医院门诊、住院、出院病人、医技管理等，并对这些指标的内涵(字段名、长度等)进行标准化处理。从而建立医院信息管理的基本数据库。

2.3 应用先进的“医用文字信息处理”技术，成功地解决相关医疗信息的自动编目和分类统计，使医疗信息资料处理实现自动化，从而使传统的手工管理模式向现代管理模式转换。

2.4 应用先进的数据库处理技术，编制医院统计管理子系统程序，使其具备“综合情况统计、医疗业务统计、数据查询检索、统计报表输出、统计分析、系统服务”等功能;为医院管理部门提供准确的决策依据，便于控制管理。通过计算机技术的处理，使统计数据能直接为医务人员所用，便于医务人员对医疗质量进行控制监测。

2.5 根据临床医疗管理工作的需求，编制疾病分类、病种统计分析等医疗质控报表及医院分科室、分医师(含医技人员)工作量统计功能，为医院进行单病种管理、公费医疗改革提供统计信息管理工具。

2.6 为满足国家卫生部对医院出院病人调查表的超级汇总需要，应专门设计与“国家卫生部医院出院病人调查表数据库”相一致的病案数据库，并通过系统功能控制，完成出院病人数据库磁盘及相关报表库磁盘的上报工作。

3 总结

医院统计资料和病案资料是医院医疗工作的重要信息来源，它为临床、科研、教学和医疗管理部门提供了决策依据，是现代医院信息管理工作的极其重要的组成部分，应不断加强对其管理模式和工作职能的科学研究，使其更好地符合现代医院信息管理工作要求。