病案数据

病案数据（精选十篇）

病案数据 篇1

关键词：医院病案数据,数据仓库,病案管理

一、医院病案数据仓库研究的意义

随着医疗制度和社会医疗保险体制的改革发展,“以病人为中心”的医院全面质量管理模式将突破过去传统的经验型管理模式。建立科学化决策的管理程序对于加强医院的管理提高工作效率和医疗质量,促进医院发展和保障人民身体健康是十分重要的。

内蒙古医学院第一附属医院是一所及医疗、科研、教学、预防为一体的大型“三级甲等”医院,其医疗范围主要覆盖全区12盟市及周遍省市还有蒙古国部分地区。医院在十多年的信息化建设中已经建成了包括医疗、医技、管理等部门的综合性局域网络。由于数据分散存储和面向专业操作,很难从业务数据中提取出分析性、决策性的信息。病案管理是医院管理的重点,目前在病案管理系统中已经积累了大量的病人病案资料数据,包括数据型、文字型以及静态医学图像信息,记录着病人病史、诊断、治疗的全过程,尤其像病历、化检验、影像资料等历史信息的保有价值相当高。病案作为医院诊疗信息的主要载体,体现着医疗护理的技术水平,也为医疗投诉和保险部门理赔提供重要资料。

建立病案数据仓库就是要建立一种体系化的数据存贮环境,将分析决策所需的大量数据从传统的操作环境中分离出来,使分散的、不一致的操作数据转换成集成的、统一的信息,通过运用多维统计分析的方法,为医生诊断、用药提供指导,如疗效分析;还可以利用这些分析统计数据形成教学案例,通过趋势分析提出某些职业病的防治措施,等等。病案数据仓库支持“以病人为中心”的全过程医疗服务和各医疗服务环节质量优化和效率的提高,充分体现了现代医院管理思想与计算机信息技术的完美结合,这对我国边疆少数民族地区医疗资源相对不足的现状而言,具有现实意义。

二、该领域目前国内外研究概况

目前,数据仓库技术的发展将支持多媒体、支持结构化和非结构化数据,除了访问传统的RDBMS外,还可以从用户所持有的Excel数据和文本文件获取数据,即向通用数据库发展,具有面向对象的能力。高性能数据库服务器、并行数据库技术、数据分析工具和人工智能代理工具的成熟和广泛使用为数据仓库的应用开辟了新思路。随着Internet/Intranet技术的广泛应用和发展,数据仓库将与Internet/I ntranet进行很好的集成。

从国际发展趋势看,医院信息系统已从重在费用信息管理的阶段发展逐渐发展到面向临床医疗信息管理的CIS(Clinic Information System)阶段,包括电子病历(computer-based Patient Records CPR)系统、医学影象系统(Picture Achieving and Comnmunication System,PACS)、实验室检查系统和远程医疗等交互式网络信息服务功能的开发和应用。目前国内多数大、中型医院都纷纷建成了医院信息系统(HIS),但应用的层次深度亦各不相同。有的停留在计算机网络的物理连接,还做不到数据共享,多数停留在业务处理层,利用信息提高操作效率阶段上。尽管借助电子病案,医生可随时查询病人历次就医的处方信息、医嘱信息、检查/检验结果、诊疗过程、医学影像等各种参照信息,利用这些信息后,医生可以较快地做出诊疗方案并形成医疗文书,提高了工作效率,但作为数据分析、辅助高层决策并不是很好的解决方法。

三、研究内容及实现方案

1.本课题研究的重点内容

本课题将以“病案”为主题进行数据仓库设计。从病案管理系统等数据库中,通过数据转换服务,包括数据验证、数据合并、数据清理等过程来汇集用于分析的原始数据。

通过确立不同的维度、粒度来构建多维数据仓库,并存储在SQL Server联机分析处理服务的多维数据集中。

前端采用应用工具Visual Basic 6.0,使用ADOMD数据对象接口(Data Object Interface)以及MDX (Multi-Dimension extension多维扩展)语法,通过OLE DB for OLAP Server来读取多维数据集的数据,最后形成多种形式的分析展示结果。

2.实现方案的选择

病案数据常常由多个分散的、独立的业务处理部门来录入和使用,一般存入的只是近期的细节数据。对于这些大量细节数据的统计分析,一是严重影响分析效率,二是不利于对数据进行长期趋势预测型的综合、聚集。为了提高数据分析和决策的有效性,将适合分析的数据从事务处理环境中提取出来,建立数据仓库这一分析型数据平台,充分利用各种历史数据、统计信息以便作出及时和准确的决策。

医院管理涉及人、财、物的科学化管理,数据仓库的使用必须保证能够接收并重新组织医疗、人事和财务信息的各类数据,完成综合查询与辅助决策。从医院目前的实际情况出发,建立一个庞大的数据仓库系统不大现实,而建立面向临床医疗护理部门的小型数据仓库——数据集市具有现实意义。在数据仓库建立的初期就应考虑系统的集成和扩展性问题。

临床医疗部门的各种联机事务处理(OLTP)系统均采用Microsoft SQL Server 2000数据库系统,为保持系统的兼容性,本数据仓库系统也采用Microsoft SQL Server 2000数据仓库系统,利用DTS(Data Transformation Service,数据转换服务),结合Ana lysis Service的分析服务进行数据仓库的建立。

(1)对适合病案分析的多种数据源进行抽取和净化

为保证进入数据仓库的数据的一致性和完整性,需要对来自不同数据源的数据进行数据集成,它不是原有数据的简单拷贝,而是经过统一、综合、计算。病案数据已经有较为规范的数据格式和分类标准。

(2)确定数据仓库模型

以“病案”为主题建立数据仓库,按时间、年龄、职业、疾病类型等划分不同的维。在维的层次上可以进一步按时间(年、月、日)划分层次。维的层次越多,粒度层次越丰富,可以得到不同综合层次的数据视图。

(3)数据管理系统采用多维数据库

多维数据库为面向主题的分析决策提供了更大的灵活性。根据主题确定维的数目和内容,在每个维中根据不同的汇总路径和综合方式建立不同的层次结构,支持数据的钻取分析以及数据的切片和切块。

(4)采用Microsoft SQL Server 2000中的数据仓库工具OLE DB数据库引擎、数据转换服务、数据更新、联机分析处理工具,提供对多数据库的访问支持以及数据管理。

四、主要关键技术

数据仓库是一个面向数据分析型处理的数据环境。数据仓库的数据具有四个基本特征:面向主题的、集成的、不可更新的、随时间不断变化的。本课题主要关键技术如下:

1.面向主题进行数据组织2.多数据源的数据集成

3.元数据的管理4.OLAP技术5.数据更新

抽取的数据一旦进入DW不再修改,DW的数据操作只有载入和提取,无需修改,数据相对稳定。但不是说数据永远不变。数据仓库的数据必须不断捕捉OLTP数据库中变化的数据,并追加到数据仓库中去,才能提供准确及时地分析报告。数据更新应保证新增或修改的数据的完整性,保持与多维数据集同步。

五、展望

对于有效的知识获取需要在数据来源和方法上得到保障,今后应该将数据仓库技术充分应用于住院部份的信息存储上,实现患者病例信息电子化,并使病例信息规范,为数据挖掘分析的实现,提供良好的数据源保证。

参考文献

[1]陈京民编著.据仓库原理、设计号应用[M].国水利水电出版社．

[2]张世红,徐国桓等.数据挖掘在医学上的应用[J]．学情报工作2004,6．

[3]罗运模等编著．QL Server 2000数据仓库应用于开发[M]．民邮电出版社,2001,7．

“大数据”时代下医院病案信息管理 篇2

摘要

：进入新时期后，信息化手段正在全面融入当前各个领域。从医院管理的视角来讲，病案信息管理构成了医院管理中的关键点，医院针对全过程的病案管理都要运用信息化手段。通常情形下，各个医院科室都会保存相应的病案信息，通过运用大数据手段来帮助实现病案信息管理。与传统模式相比，建立于大数据前提下的新型管理模式表达为独特的病案管理优势，医院对此有必要结合自身现状来探求可行的改良举措。

关键词

：“大数据〞时代；医院病案信息管理；具体措施

医院病案记载着各个时间段的患者诊疗状况以及疾病演化状况，其中关键的病案信息包含患者家族史、患者本身的病史、医院诊疗过程、病情检查与病情诊断得出的报告等。由此可见，医院病案信息牵涉各项日常的医院业务，有关部门对此有必要予以全方位的信息审核、信息收集以及档案存储。但从现状来看，当前仍有某些医院并没能全面关注于综合性的病案信息管理，而与之有关的病案管理措施也没能真正实现健全。在此前提下，医院应当尝试在现阶段的病案管理中全面适用大数据模式，以此来全面保障病案信息管理的成效性。

1医院对于病案信息管理运用大数据手段的重要意义

首先是提升医院当前利用各类病案信息的整体水准。大数据手段在客观上有助于实现多层次的数据与信息整合，从而显著提升了利用医院病案的水准。医院在全面集成当前现有的病案信息基础上，应当能够妥当划分各项相应的患者信息，确保将其分成收费信息、患者检查信息、患者诊疗信息、门诊信息、报告与检验信息等。在划分上述各类信息以后，运用大数据手段还能创建针对各个患者的识别身份编码，以便于实现多层次的信息关联集成。其次是全面支撑医疗决策。医院由于具备了大数据手段作为管理病案信息的必要帮助，因此针对实时性的病案信息都能着眼于精确进行搜集。在决策系统的全面支撑下，有关科室就能全面明晰现阶段的患者病情种类、院内患者分布与其他相关要素。相比于传统模式，大数据手段更加有助于汇总信息以及统计信息，对于某些潜在误差也能予以彻底杜绝。除此以外，医院针对当前入院的各科室危重患者应当予以侧重关注，以便于提供日常各项医疗决策必需的信息支撑。第三是拉近护患关系并且突显以患者为本的宗旨。在集成病案信息的基础上，医护人员针对当前阶段的各项患者信息都能予以全方位的精确把握，上述措施有助于增添现有的患者满意度，拉近护患关系。例如近些年来，患者已经能够凭借电脑或者手机等工具来随时查找个人诊疗信息，对于实时性的自身健康状态也能全面加以了解。在某些情形下，患者一旦表现为某些危重病情，临床医师对其就要准时着眼于进行处理，全面保障患者健康并且提升患者生活水准。

2医院当前的病案信息管理现状

目前各地已有较多医院正在尝试引进病案信息的大数据管理模式，并且逐步将大数据手段渗透于管理医院病案信息的各个流程中。但是不应忽视，各地医院在现阶段仍旧表现为相对较低的病案管理综合水准。探究其中根源，就在于医院及其有关部门针对病案管理仍旧欠缺必要的关注度，同时也没能着眼于引进大数据手段作为其中必要的帮助与支撑。此外，多数医院并没能设置独立性的病案管理特地科室，医院现存的病案管理部门表达为较强的附属性特征。作为管理医院病案信息的特地人员来讲，上述人员本身应当具备优良的病案管理水准。与此同时，上述人员也要把握涉及到大数据的有关常识，并且将其敏捷适用于当前的医院病案管理。但是截至目前，负责管理医院病案信息的特地人员仍旧表现为滞后性的专业素养，甚至没能熟识日常性的病案信息汇总、信息分析以及信息处理操作。除此以外，医院部门针对此类管理人员也没能给予特地性的管理技能培训，甚至聘用某些兼职人员用来代替专职性的病案管理人员。

3探求改良举措

3.1增设特地的病案信息管理机构

医院假如要着眼于优化病案管理的综合效果，那么关键在于设置特地的病案管理部门，有关领导对此也要引发更多的关注。近些年以来，各地医院都在致力于建成病案管理的特地委员会，在此前提下助推信息化的医院建设。与此同时，医院还需结合自身的真实状况来增设病案信息的新科室，确保该科室在整个医院体系内占据独立的位置并且拥有独立职能。通过运用上述的改良举措，病案管理机构就能全面突显其具备的价值与意义，确保该科室能够覆盖于医院临床管理、制定病案管理规划以及收集病案信息等领域。每隔相应的时间段，管理委员会针对当前的医院病案信息要予以全方位的归纳汇总，此举措有助于保障病案管理能够到达的综合水准。

3.2运用信息化手段来帮助管理

在目前阶段中，各地医院已经能够凭借信息化技术来显著增添病案管理的实效性，在这其中包含自动式的条码识别、微缩光盘技术、数字化的病案管理与其他相关技术。医院通过敏捷使用上述的大数据手段，就能够着眼于挖掘深层次的患者病案信息，确保现有的病案信息符合精确性与真实性的基本要求。近些年各地医院都在致力于创建资源共享的病案管理网络，在此前提下诞生了新型的电子病案。此外，医院在存储各类患者病案时，其也能够借助大数据手段予以完成。这是由于运用电子化存储的方式有助于在线查询各项病案信息，从而服务于现阶段的临床治疗优化与完善。针对出院后的患者来讲，运用大数据手段就能打印并且查询患者现有的各项病历信息。数字化管理应当能够覆盖于医院当前的各项日常管理工作，此项举措在根本上保障了病案信息共享，同时也便于利用与存储病案信息。

3.3全面提升人员素养

从目前现状来看，各地医院针对自身保存的患者病案都给予了更多关注，同时也认识到了病案具备的价值。在此基础上，作为管理医院病案的特地人员而言，其应当全面提升自身具备的综合素养，针对医学统计学、外语、计算机与其他学科的有关学问都要予以相应的把握。因此可见，病案管理人员是否拥有优良的专业素养，其在根本上关乎病案信息管理的整体效果。病案信息管理牵涉多领域以及多层次的学科与专业，因此作为管理人员而言，上述人员应当能够精确检索各项信息，以便于实现全方位的信息获取。在此前提下，医院针对各类临床信息应当予以全方位的传递，确保病案信息能够表达其应有的临床价值、科研教学价值以及其他价值。在目前阶段中，医院针对原有的病案管理思路应当予以相应转变，确保将病案管理的侧重点全面落实于分析收集以及汇总各类病案信息。

4结束语

医院病案信息在医院现有的管理系统中占据了重要位置，这是由于病案信息记载着全过程的医疗信息。与此同时，医院假如要给出相应的医疗决策，那么也必需凭借病案信息予以完成。截至目前，医院及其有关部门正在逐步意识到医院病案管理与大数据手段互相融合的必要性，对于医院当前的各项管理举措也能够予以相应的优化。因此在病案信息管理的有关实践中，医院针对信息化手段有必要着眼于敏捷加以运用，在此前提下服务于病案信息管理实效性的提升。

参考文献

1李素卉,同晓延.网络经济大数据时代下的医院病案统计管理分析[J].现代营销(经营版),2022(8):151.2严卫萍.“大数据〞背景下医院病案信息管理方法分析[J].中国卫生标准管理,2022,7(22):1-2.3黄红军.大数据时代下的医院统计信息管理讨论[J].科技与企业,2022(23):33.4邓秀梅.大数据时代背景下的医院统计信息管理探讨[J].信息与电脑(理论版),2022(16):125-126.5陆春辉,张善扬.谈“大数据〞时代下的医院病案信息管理[J].海峡药学,2022,27(5):277-278.作者:李璋恒

单位:珠海市中西医结合医院〔珠海市第二人民医院〕病案统计室

加强病案管理，提高病案质量 篇3

【摘要】病案是医院诊疗信息的主要载体和卫生管理的主要采集源，是医院最大的信息资源，病案管理则指卫生信息管理，它不仅服务于病案信息的收集、整理、排列、贮存、检索、供应、分类和统计等。还服务于医院管理质量与医疗质量的评定，医务人员的考核，医学经济效益评估和司法工作。

【关键词】病案；管理

【中图分类号】 R19【文献标识码】B【文章编号】1007-8517(2009)02-0072-01

1加强病案管理,健全全方位病案管理体系

1.1首先要建立正确的病案管理意识病案管理是一门多科性边缘学科。所涉及的学科范围广、系统性强，病案质量与病案管理质量直接作用于医疗质量，只有让更多的医护人员懂得病案作为科学技术是医、教、研各项活动中的信息资源，才能有助于医学科学的发展。另外领导对病案管理的重视和积极投资也是健进病索管理发生质的飞跃的重要前提。

1．2必备的硬件建设和科学管理随着住院病人人数的不断增加，病案收集量也快速增加，从而要求病案库存方式要进行政革，包括改用密集柜式病案架节省空间，利用信息网络系统提高工作效率，另外利用计算机的现代化管理还可以对科室进行全面考核，建立医院信息管理化系统。

1．3贯彻落实病案管理制度①实行管理责任制，明确各自的职责。加强刘岗位责任制的认识，做到谁出错谁负责，并与奖罚制度挂钩。②坚持每天回收前一天的病历，做到病案无泄密、无丢失，及时进行整理装订、编码分类，电脑输入等。③健全各种记录。即出入院、死亡、分科、借阅、复印等登记本，严把病案流通的各个环节。各环节交接病察时，严格签名和登记手续，责任到人，防治病案丢失，及时向临床科室提供所需资料，为临床服务。

2提高病案质量,增强医务工作者的法律意识

医务工作者必须转变观念，充分认识到病案在医疗及社会发展中的重要地位，认真学习相关的法律、法规和条例，增强法律意识。树立自我保护意识，明确病案对维护患者、医务人员、医院三者利益的重要性和在医疗纠纷中的重要作用。

2.1住院医师要依法书写病历医疗纠纷案件的增多，要求住院医师必须及时、准确、严谨、完整地记录患者的基本信息、病史和诊疗过程。若住院医师法律医师淡薄，未能按时限完成病历书写、当发生医疗纠纷患者家属要求复印和封存病历时，就会使家属对病历的真实性产生怀疑，导致在司法判定为存在过错方，从而使医院的社会效益和经济效益均受到损失。因此医护人员必须加强法律修养，注重养成病历书写的证据意识。防患于未然。

2．2主治医师要依法修改病历主治医师要严格按法规要求，对住院医师书写的病历进行核实。将住院医师的拟诊断再一次确定，对医嘱和诊疗计划再做补充，并再病历上签名。在医疗纠纷案件中，家属可能会对病历的修改部分提出质疑。因此．为进一步适应法庭的证据认定程序，医师在修改病历时，不能用涂改，要保持原记录清晰和可辨认，注明修改日期并签名。

2.3加强科学管理方式挺高病案质量成立病案质量管理小组，科室配备质控点，完善院科多级质量检查，明确任务，层层把关，对每份病所逐一进行检查，及时给予修改和纠正。医务科按省卫生厅制定的病历规范、住院病案质量评定标准进行评价、从主诉、体检病史、病程记录、诊断、治疗、护理记录等方面进行。杜绝不符合要求病案的发生，提高甲级病案率。促进病历质量的提高，消灭丙级病历。

3提高病案管理的服务性

现代病案管理工作的价值是以“服务”为核心，医学规念已经转向生物-社会-心理医学模式；为满足于这一要求，无疑需要病案管理服务建立一整套服务体系，使其服务于仝方位，即病案工作的服务方式要变封闭为开放，变被动服务为主动服务，最大限度、最大范围地提供病案信息服务。加强病案资源的管理和开发利用，最大跟度地满足社会对病案信息资源的需求，是病案工柞现代化的重要内容。

总之，病案管理是医疗质量管理的基础，加强病案质量管理，充分发挥病案作用，既提高医护人员的专业水平，也提高了医院的科学管理水平。同时也是保护患者双方共同的利益，减少医疗纠纷的重要措施之一。

病案数据 篇4

病案首页是评价医疗工作的重要依据, 也是卫生统计数据的重要来源。病案首页质量情况直接影响对医院医疗质量、技术水平和管理水平的综合评价以及与医疗相关的法律循证、病例随访研究等工作[1]。针对目前广泛存在的病案首页数据质量问题, 本文阐述了通过改进军卫信息系统有关模块, 提高病案首页填写质量的具体方法, 在实际应用中取得了良好的效果。

1 病案首页数据质量现状

目前, 国内医院病案首页的数据质量还不能满足卫生数据统计和医、教、研及社会服务工作对其相关信息真实、准确、完整等质量要求[2], 主要存在以下2类问题。

1.1 基本信息填写不全或有误

由于住院登记环节的首页信息填写不规范, 导致患者的基本信息录入不完整或不准确。如:患者身份证件号码、姓名、联系方式、年龄、性别、出生日期、民族、婚姻状况以及职业等信息漏填或者录入不正确;出生地、工作单位地址、常住地址范围过大, 不详细;军人患者的工作单位、隶属大单位和体系单位名称漏填或填写不规范;多次入院患者存在一人多个病案号的现象等。上述问题的存在不但影响了病案首页信息的数据质量, 也给后期的病案管理以及病例随访工作带来很多不便。

1.2 医疗信息填写不完整或不正确

由于医生对首页信息规范不明确或者填写不严谨, 导致患者病案首页的医疗信息录入不完整或不准确。主要表现为:主要诊断和其他诊断信息漏填或填写不规范, 诊断符合情况填写不严谨;治疗结果填写不规范, 常把一些不作疗效统计的结果或治疗结果填写为“治愈”, 如:正常分娩等;院内感染、损伤和中毒的外部原因等内容漏填或填写不规范;过敏药物漏填或与检验单不符;血型及输血次数和数量漏填或填错;未死亡患者出现尸检标志;手术切口类型、愈合等级填写随意, 漏填麻醉医师等;抢救次数及抢救成功次数漏填或填错;治疗、护理天数以及诊断、手术日期填写不准确;病历质量等级填写不严谨等。上述医疗关键信息的错漏严重影响了首页信息的可信度, 从而使病案失去了其严肃性和真实性[3]。

2 改进措施

针对上述情况, 我们对首页数据项目进行了分类整理, 采用信息技术手段, 分别对军卫信息系统的相关模块进行了改进。

2.1 实现常规项目信息预填默认

为防止常规项目空缺和错误, 将部分常规待审定项目设置为默认值。如出院提交时将病历质量等级默认为甲级, 而最终的病历质量评定等级信息应由病案管理委员会审定后修改录入。

2.2 实现既定项目信息自动提取录入

自动录入功能是提高病案首页录入效率和准确性的关键[4], 它可以将患者的部分基本信息、医疗情况以及收费数据通过医院信息系统相关模块自动提取录入至病案首页, 从而减少人工录入的随意性。如:患者的基本信息可以从住院登记模块通过读取身份证件信息自动录入;初步诊断、最后诊断、治疗天数、抢救次数、抢救成功率、输血次数、输血总量以及病危、病重、特级护理、一级护理、二级护理、三级护理、ICU天数、CCU天数以及检验、检查、病理、药物过敏等信息可以从医生工作站电子病历相关模块中自动提取录入;各类诊疗护理的费用信息可以从住院收费模块自动提取录入。

2.3 建立各类知识库, 加强专业信息辅助录入引导

对于病案首页中专业性强的数据项目, 如诊断、手术操作、医院感染诊断等, 可以通过提供辅助录入知识库加强引导等手段来进行规范[5,6]。以诊断项目为例, 可借助系统提供的“诊断填写指引”辅导录入。在医生录入诊断时, 自动弹出ICD-10查询录入窗口, 辅助医生正确录入ICD-10诊断信息。在此基础上, 还可以按卫生部的统一标准将ICD-10国际疾病分类、ICD-9-CM-3手术操作分类、手术的麻醉方式等数据维护于网络辅助库中, 医生在录入时只能选择标准化内容, 不能随意输入字符。

2.4 通过空项核查防止关键项目空缺

在军卫信息系统的住院登记和医生站模块增加空项核查提醒功能, 可以防止首页关键内容空缺。在住院登记员或医生提交首页时, 系统自动判断是否有未填的患者信息、主要诊断、三级医生以及出院情况等关键项目, 如存在未填写项目, 不允许提交, 同时提示需要完善的信息。

2.5 通过逻辑核查功能提高首页录入信息的准确性

通过修改医生站程序可以实现病案首页信息的逻辑核查功能, 帮助填写者快速检查纠正录入错误, 从而提高首页数据质量。如:非死亡患者不能有尸检标志;手术的日期应在患者住院期间;有手术操作, 术前与术后诊断符合情况不能为空;没有手术操作, 不能填写术前与术后诊断符合情况;输血反应次数应该在0到输血次数之间, 有输血量, 不能没有血型;有病理诊断, 临床与病理诊断符合情况不能为空;有损伤、中毒外部原因时, 出院诊断必须有一个码为S、T族等。

3 具体实施步骤

通过改进军卫系统住院登记和电子病历医生站相关模块, 加强了对首页信息录入、提交各环节的规范化管理。

3.1 增加身份证信息采集模块, 自动提取患者基本信息

根据电子病历中个人信息保护应遵循的法律原则[7], 在住院登记模块增设读卡器终端和身份信息采集程序接口, 实现患者基本信息的直接自动采集[8]。如图1所示, 点击读卡按钮, 通过调用身份证读卡器动态库, 自动读取有效身份证件信息。同时, 增加了知识信息智能匹配填写功能, 例如通过建立隶属大单位和体系单位的知识性信息的对照表, 对相关信息进行自动匹配。

读卡模块程序如下:

3.2 加强对医生录入信息的规范化管理

通过对专业性项目信息的辅助引导和核查校验, 进一步加强对医生录入信息的规范化管理。

改进医生站模块程序功能, 对于需要手工输入的内容, 通过规范标准、限定可选范围等手段, 减少首页中错误数据的生成;对于能够从病历中自动提取的内容, 要通过信息系统完成自动提取;对部分涉及专业性较强、规范性要求较高的字段, 提供知识库辅助引导医生录入, 如图2所示。

在病案首页信息提交时增设校验提醒模块, 对首页字段信息进行空项和逻辑校验, 对电子病历环节的录入信息错误进行核查和提醒, 图3为医生提交核查校验时弹出的错误列表窗口。

4 实施效果

本文工作内容只能对实施改进后的病案首页数据录入质量进行控制, 对实施系统改进前已录入的数据不能进行处理。我院自2012年5月实施上述改进措施后, 首页数据质量明显提升, 有效提高了病案首页各录入环节的工作效率。

(1) 预填默认和自动提取功能大大提高了患者基本信息录入的工作效率。实施改进后, 患者的基本信息 (姓名、性别、年龄等信息) 通过读取患者身份证件信息即可录入, 不仅减少了登记员手工录入的工作量, 也确保了个人基本信息数据的正确性和规范性。

(2) 智能化辅助引导模块对需要手工输入的专业项目信息进行了规范和限制, 提高了首页中涉及专业性强的项目的数据质量。系统改进后, 加强了病案首页的诊断、手术、切口以及医院感染信息的名称和代码的标准化。通过提供方便快捷的辅助引导信息, 提高了涉及专业性强的项目的填写质量, 进一步提高了临床工作效率。

(3) 大量的智能化核查设计, 杜绝了空项情况和大部分逻辑错误。根据最新的军队医院统计数据上报系统的首页数据上报核查条件, 目前应用的首页校验模块已经实现了100多项核查功能, 有效降低了首页信息差错率。2012年6月, 医院监控抽查病案首页3 750份, 差错率为0.37%, 约比同年4月下降了90%。

5 展望

医院信息标准化和规范化是目前我国信息工作面临并亟待解决的一个重大问题, 也是实现资源共享区域化医疗的基础。当前, 电子病历获得了广泛应用, 病案首页成为目前医院信息系统中标准化程度最高的应用工具[9]。从病案首页标准化入手改造医院信息系统, 可以较低成本建立以医疗安全为核心的标准化应用体系[10]。

摘要：目的:探讨通过改进军卫信息系统相关功能模块, 提高病案首页数据质量的途径。方法:采取既定信息自动提取、加强专业信息引导以及逻辑和空项核查等手段有效减少首页填写错误。结果:在医院实施改进后取得了良好效果, 病案首页差错率下降了90%。结论:通过信息技术手段改进军卫信息系统可有效提高病案首页填写质量。

关键词：病案首页,信息系统,数据质量,改进

参考文献

[1]赵淑媛, 赖丽文, 莫灶英.规范管理确保病案信息的价值与效用[J].现代医院, 2008, 8 (4) :144-145.

[2]胡建理, 周瑜, 周斌, 等.强化医疗质量管理的对策探析[J].解放军医院管理杂志, 2010, 17 (7) :664-665.

[3]孙德华.病案首页质量缺陷结果分析[J].中国医药导报, 2006, 3 (15) :266-267.

[4]刘永兰, 王宁兰.网络环境下全程病案质量的监控与规范[J].中国病案, 2007, 8 (12) :20.

[5]刘美琴.影响ICD-10编码准确性的原因分析[J].中国卫生统计, 2010, 27 (2) :172-173.

[6]张燕.病案首页手术切口分类及愈合等级的界定标准[J].中国病案, 2006, 7 (9) :22.

[7]齐爱民.电子病历与患者个人医疗信息的法律保护[J].社会科学家, 2007, 127 (5) :10-13.

[8]张金龙, 焦建栋, 任晓明.第二代身份证读卡器在职业健康监护信息管理系统中的应用[J].中国职业医学, 2009, 36 (5) :445-446.

[9]吴亚娥, 刘润芳.网络模式下提高病案首信息质量的几点体会[J].统计与管理, 2012 (1) :44-45.

病案质量控制与评价 篇5

1 建立病案质量控制与评价组织

我院针对病案质量与医疗安全建立专门的病案质量控制与评价组织：简称为“一个体系、四级质控”。一个体系：完善院、科监管组织体系的建设，对病案质量进行检查、评估、分析，拿出针对性措施进行全程监督、考核、评价、反馈、总结，持续改进并组织实施。四级质控：一级临床科室对运行病案进行质量自控；二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管；三级病案室对归档病案进行质量评估；四级病案质量管理委员会对病案进行质量监督。实行院级、职能部门、科室自我检查管理的监控网络，落实层层有人负责、环环有专人管理的责任追究制。确保病案质量有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩。保证病案质量监控工作落到实处。

2 建立病案质量控制与评价评估系统

3 建立病案质量控制与评价管理目标

3.1 一级临床科室对运行病案进行质量自控：

自控时间：每半个月

自控范围：临床科室100%的病案

具体办法：每个病区指定主治医师为质控医师，由质控医师轮流进行病案质量控制，由科主任、护士长协同进行监控。对不规范或缺页缺项的病案，及时通知医师完善。送交病案室的病案不能缺页，不能有丙级病案。质控医师认真填写《临床科室病案书写质量自查本》，并每半月将自查情况汇总一次，通过内网上传医政办和病案室。由医政办将病案自查结果和医院职能部门的日常业务评估成绩相结合，作为科室工作评定指标。

3.2 二级医政办、职能部门对运行病案进行质量监管：

监管时间：每月一次

监管范围：临床科室10%的运行病案

具体办法：医院职能部门组织抽调主治医生以上医务人员组成检查组对临床科室运行病案进行质量抽查。每份病案每项错误扣罚10元，没有错误的病案每份奖励50元。检查的结果和存在的问题以简报和院周会的形式反馈。监控的结果与医师年终考核和职称评定相结合。

3.3 三级病案室质控人员对归档病案质量评估：

监管时间：日常工作日

监管范围：100%归档病案

具体办法：我院病案室从病案管理阶段过渡到了病案信息管理高级阶段，负责为科、教、研、职能部门提供医疗信息服务，同时负责归档病案书写质量质控工作。病案室病案质控人员严格按照河南省卫生厅颁布的《河南省病案书写基本规范实施细则（试行）》（卫办综发豫卫医〔2011〕107号）要求，准确评估每一份归档病案。认真记录每位临床医师病案书写存在的问题，填写《临床医师归档病案存在问题记录表》，及时通知督促临床医师到病案室完善病案，同时要求临床医师认真阅读《临床医师归档病案存在问题记录表》内容并签字。通过查找病案质量缺陷分析造成病案缺陷原因，最终能达到弥补病案缺陷，避免病案缺陷再次发生。

病案室质控人员对归档病案质量评估分为两个部分：病案首页填写和病案医疗记录。对病案医疗记录质量控制与评价是永恒的主题，任何阶段都是重点监控的部分。现阶段电子病案、临床路径、信息化管理及未来按病种付费的一段时间，要求医师准确填写病案首页，特别是诊断与手术、操作名称的完整填写，主要诊断与主要手术正确选择，要求病案室编码员对诊断与手术准确编码。因此，现阶段，病案首页填写和病案医疗记录质量控制与评价同样重要。我院对病案首页的填写加大管理力度，分为以下几个方面：

①严格按照卫生部的统一标准上报数据：我院使用的病案首页格式是由卫生部统一制定，很多项目是为了满足医院统计信息要求设定。因此，病案首页信息是医院统计最重要的基本数据，保证基础数据的质量，做到规范、准确、及时和完整，提高全院医疗工作人员的认识和责任感，规范制度、强化目标、细化流程。自2012年2月起，我院病案室正式使用全国新版病案首页，将住院病案首页内容录入医院信息系统并保存。同时期，根据卫生部要求更换《全国最新国际疾病分类词库》，并印成册发放给临床科室，作为各临床科室国际疾病和手术操作分类工具书，病案室定期对临床医师进行疾病分类和手术分类的培训，使临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类，对病案疾病诊断编码有了进一步的正确认识。2013年起，根据国家卫生部医管司要求，更换《北京最新手术操作分类词库》，对手术操作进行编码，配合卫生部医管司开展的医疗服务监管信息网络直报工作，实现了病案首页数据和卫生部医院质量监测系统自动对接。

②保证病案首页信息的正确性：对病案首页质量控制是现阶段病案室工作重中之重，通过病案质检人员、编码人员、录入人员三个工作环节进行把控。首先，病案室质控人员通过查阅病案医疗记录，核对病案首页基本信息填写，存在问题立即通知医师进行完善，完成第一层的把关。其次，病案室编码员通过重点查阅入院记录、出院记录、手术记录、检查报告单、病理报告单，核对病案首页疾病诊断、手术操作名称和主要诊断、主要手术选择，并进行正确编码；对疑难疾病与手术，通过和主管医师、科主任沟通或查阅有关医学相关专业资料等方式，确定正确编码；对编码员自己不能确定的编码，通过大家分析、讨论方式，确定正确编码，完成第二层的把关。最后，病案首页编码录入员通过病案首页录入质控系统纠正错误编码，并将正确的患者基本信息和准确编码录入病案首页管理系统，完成最后的把关工作。

③努力提高病案首页编码的正确性：病案室提高编码员编码质量分为四步。核对疾病分类编码：每月定期抽取每个编码员一定的数量病案，对照编码员在系统中编码和病案进行核对；分析编码员存在问题：把核对编码中发现的问题，进行分析、总结、整改，并记录形成病案室疾病分类学习内容与相关医学基础知识学习相结合，进行内部业务培训；指导编码员进行编码：对出现的问题举一反三，对每个人进行教育，避免其他编码员再犯同样的错误；制定评价编码员正确率图表：为进一步提高编码准确率，病案室将编码员编码的病案数量和编码员编码存在问题用柱形图表示，对编码员的准确率进行追踪评价，通过这种方法，编码员的准确率平均达到99.7%。我院病案首页基本信息填写完整、准确，主要诊断选择正确率达到100%，编码准确率高达99.7%，为医院医疗基本信息能顺利上传国家卫生部医管司，通过“三甲动态评审”奠定了基础。

3.4 四级病案质量管理委员会对病案质量监督：定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集临床科室对病案管理工作的意见和建议。根据病案书写规范，及时提出对临床医师和护理人员写好、用好病案的要求。组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流病案书写和病案管理经验。

4 制定多种病案质量控制管理办法

根据我院实际情况，医院出台了多个管理办法，包括《郑州大学第二附属医院病案控制和示踪制度》、《郑州大学第二附属医院病案评比办法》、《郑州大学第二附属医院病案归档奖惩办法》等规章制度，确保病案质量控制工作持续有序地开展。

5 开展病案管理持续改进工作

“三级甲等”医院评审中，我院取得了好的成绩，病案质控工作方面展现了许多工作亮点，为了持续改进，进一步提高病案书写质量，医院病案质量管理委员会召开会议，统一了检查检验报告单电子版格式，完善了输血病程记录、介入治疗记录等电子病案模板。职能部门加大了病案书写监管力度，由主管院长带队，各职能部门联合定期对临床科室进行检查，评估是否达到标准。通过对比分析，找出差距，嘉奖鼓励先进，对不断发现问题随时对质量目标标准和制度进行修改，确立新的目标，促进病案质量管理良性循环，保证病案质量控制的效果。

总之，病案质量管理是我院质量管理的重要内容，根据我院实际情况，建立质控组织、质量标准、评估体系，制定管理目标、管理办法，进行全员病案质量教育、医护人员专业培训，定期评价、总结、反馈病案质量，灵活运用全面质量管理的基本方法“PDCA”循环法，监控诊疗全过程，促进医疗持续改进，为公众提供安全可靠的医疗服务。

病案数据 篇6

病案是病人在就医过程中, 由医务人员对其疾病诊疗情况的系统记载, 它是病人在医院就医期间所形成的全部医疗档案, 包括各种诊治文字、图表、实验室检查和其他特殊检查报告等资料。病案不仅是记载病人就诊、住院期间病情变化及诊断过程的原始资料, 也是评价和衡量医院管理、医疗文书和技术水平的重要依据。随着国家法律制度的不断完善, 病案资料作为一种法律依据的机会越来越多, 是一种重要的信息资源, 是医院的宝贵财富。

现代病案管理在历经近百年的发展之后, 已从单纯的病案工作演进成为一门新型的医疗信息管理专业学科。作为记录医疗活动的主要载体, 病案不仅为医疗、科研、医院经营管理、效益控制和科学决策提供原始资料, 而且成为医院管理、医疗业务、医务统计、医学教育、科学研究、预防保健、医疗质量评价、卫生医疗经济评估、法律鉴定及医疗纠纷伤残事故和必要条件处理的重要依据, 对促进医学科学的发展具有重要意义。随着信息科学的发展, 管理手段的日新月异, 医院现代化管理的深入进行, 迫切要求医院必须加快信息化管理的步伐, 医院的各个部门的现代化管理需求决定了医院信息化管理的进程。病案信息体现了医院各个主要工作部门的信息聚合, 在医院所有信息系统中数据量最大, 信息来源最复杂, 使用率最高, 质量要求高, 而且具有不断增长的特点。病案管理不仅是医院信息化管理的重要组成部分, 而且是评价和衡量医院管理水平和医疗技术水平的重要依据, 是医院全面管理的重要环节。病案管理的现代化进程, 直接影响医院的管理、医疗、教学、科研、保健、预防等工作。病案管理信息系统是利用计算机技术、网络技术及管理技术等手段对病案信息进行管理的现代化管理系统, 是集病人主索引录入与查询、病案首页编目、医疗数据统计和病案流通于一体的网络化管理系统, 是医院管理信息系统中的一个重要子系统。此系统不仅实现了病案信息资源的共享, 提高了病案管理的工作效率, 而且实现了病案统计的一体化、病案流通的追踪化、信息查询的网络化、病案管理的标准化等功能, 使病案管理真正成为医院管理的中枢。

病案管理信息系统主要完成病案信息的录入、修改、查询、统计分析、流通管理等功能。其涉及内容广泛、复杂, 除包括关于病人的各种基本信息 (姓名、性别、年龄、职业、工作单位、地址、病种等) 外, 还包括出院病人的入院诊断、门诊诊断及出院诊断的名称、疾病转归、治疗天数等, 损伤中毒外部原因名称, 死亡原因名称, 病理诊断名称, 手术名称, 手术日期, 麻醉方式, 抢救次数及成功次数, 出院方式 (出院、死亡) , 输血情况 (血型、次数、输血量) , 费用情况等各种信息。具体信息细致、全面, 如病人门急诊人次、手术人次、出入院人数、医疗质量指标、医疗管理指标、医疗工作效率指标、医疗费用、单病种指标等。管理决策者可以从统计数据中, 快速了解医院的医疗信息, 做出更及时、更科学的决策。

随着病案管理信息系统广泛运行, 数据质量问题日益突出, 并受到医院管理人员的高度关注。病案管理信息系统数据在许多方面存在着不同程度的质量缺陷, 这些缺陷分布在信息系统运行的各个环节, 主要表现为数据采集质量不高、管理不规范。数据质量问题给医院各方面工作带来了影响, 数据质量问题成为信息化工程建设与信息系统应用的“瓶颈”。

2 对信息系统可信度的影响

(1) 影响业务人员对信息系统的信任度。在日常业务工作中, 利用信息系统进行数据采集和处理, 可以把业务人员从繁重的手工操作中解放出来, 降低工作强度, 提高工作效率。但是, 如果数据的及时性、准确性、完整性得不到充分保障, 会给业务人员增加更多麻烦, 不仅使工作人员降低对病案管理信息系统的信任度, 还会对应用病案管理信息系统产生抵触情绪。

(2) 影响管理者对信息系统的信任度。医院管理者对信息系统的认识和评价很大程度上取决于数据质量的高低。高质量数据环境, 使系统运行流畅, 工作效率高, 管理决策依据准确, 从而可赢得管理者对信息系统的信任并充分利用, 同时也将会增强管理者对信息化建设的支持力度。

(3) 影响病人对信息系统的信任度。病人也需要通过病案管理信息系统获取相关信息。目前信息系统可满足病人这些要求, 但如果信息系统数据质量不能得到充分保障, 会影响病人对病案管理信息系统的信任度, 进而导致病人对医院工作的不信赖。

3 对统计工作的影响

在信息系统环境下, 医院统计工作将起着越来越重要的作用。随着信息系统不断完善、信息资源不断丰富、技术条件日趋成熟, 医院各级管理者和业务人员也向医院统计工作提出更多的信息需求和更高的服务标准。统计工作要满足各级各类人员的信息需求, 通过信息系统达到事半功倍的效果, 必须依赖高质量的数据资源。在高质量的数据环境中, 统计人员能够运用先进的计算机技术及相应的统计手段, 高效方便地提供更为深入和更为广泛的统计信息服务。反之, 将会对统计部门的工作产生严重的负面影响。具体如下:

(1) 增大统计工作强度。由于信息系统数据质量不高, 使得统计人员对数据质量没有把握, 无法完全依赖于从系统中提取的数据信息。这样一来, 面对各级各类人员提出的更多更复杂的信息需求, 统计人员却很难通过信息系统获得帮助, 有些情况下还要依赖手工方式获取和处理数据, 显然增大了统计工作强度。

(2) 影响统计工作效果。系统中低质量数据长期积累, 统计部门利用系统数据所产生的报表就会因为数据错误而受到管理者和业务、技术人员的质疑。数据质量问题在统计部门的集中体现, 将会极大地影响统计结果和可信度。

(3) 对于医院统计人员来说, 如果医院信息系统的数据质量可信度低, 那么, 不但使他们的工作得不到高科技和自动化带来的好处, 反而会增加他们的工作负荷和工作难度。

4 对信息系统综合效果的影响

(1) 对系统通畅运行的影响。病案管理信息系统在运行过程中, 生成的数据大都对以后的程序运行和数据交换产生直接影响。在良好的数据质量环境下, 系统运行将正确、安全、通畅。如果数据质量不高, 就会由于错误数据造成系统运行阻滞或者程序无法正常产生下一个环节的数据。

(2) 对信息资源利用的影响。信息资源利用是医院信息系统建设的主要目的之一。良好的数据质量环境, 有利于促进数据资源在管理决策中的高效利用;反之, 会极大地束缚信息资源的有效利用, 造成信息资源的浪费。

(3) 对数据汇总和交换的影响。如果医院内部原始数据采集存在质量缺陷, 就会导致上级卫生机关无法进行医院间数据的交换和汇总。任何一所医院的任何一个数据质量缺陷, 都会对全局的数据汇总和交换造成阻碍和危害。

(4) 对医院信息化发展的影响。医院信息化建设是一个不断发展的过程, 它将不断地开拓、充实和完善。良好的数据质量及其应用对病案管理信息系统的进一步完善和发展起着积极的促进作用;相反, 如果没有良好的数据质量保障, 无法赢得管理者、使用者的良好评价和高度信任, 势必阻碍医院信息化建设向更深层次发展。

总而言之, 对于病案管理信息系统来说, 高质量数据为各项工作带来事半功倍的效果, 低质量数据不仅直接影响系统有效运转, 严重情况下会给信息化建设带来灾难性后果。每一类人员都从不同角度提出病案管理信息系统的数据质量问题。为了进一步提高数据质量, 要建立完善的数据质量管理保障体系, 提高使用人员的操作能力和工作责任心, 提高对数据质量问题的认识程度和重视程度, 保证数据质量。

参考文献

[1]毛琦敏, 张建玲.做好病案首页数据质量的环节控制[J].医学信息, 2002 (6) .

病案数据 篇7

(一) 档案与电子文件登记备份制度

是指由县级以上档案行政管理部门, 对具有重要保存价值的档案与电子文件进行登记, 并由同级国家综合档案馆对经过登记的电子文件进行备份, 对纸质和其他载体的档案以及数字化全息复制方式进行备份。各单位、各部门因突发事件而导致档案受损或引发纠纷时, 可利用备份数据, 为其提供数据恢复或可靠性认证等服务, 以确保电子文件和数字档案的安全。《浙江省电子文件和数字档案登记备份工作实施方案》明确指出, “十二五”期间, 优先完成重点涉民单位 (部门) 的电子业务数据, 事关国计民生、具有重要法律凭证价值或现实查考价值的电子文件和数字档案的登记备份工作。2011年国家档案局印发的《国家基本专业档案目录 (第一批) 》的通知中明确指出病历档案属于民生档案, 是列入重点登记备份范围的档案。

(二) 电子信息具有信息与载体的可分离性、信息的流动性与不稳定性、信息存取的不可靠性等特点

维护电子文件的真实性是电子文件管理面临的难题。卫生部制定的《医疗事故处理条例》中明确规定:“医疗机构不如实提供相关材料或不配合相关调查, 导致医疗事故技术鉴定不能进行的, 应当承担医疗事故责任”, 而界定医疗事故的唯一依据就是通过病历档案进行查证, 电子病案的真实性就成了维护医患双方合法权益的重要依据。

(三) 为了维护电子病案的原始记录性

确保病案信息的安全, 达到“证据保全”的目的, 我院开展了电子病案的登记备份工作。电子病案由第三方权威机构——档案行政管理部门进行登记备份。档案行政管理部门作为独立于医院的非利益关系的第三方, 集保管利用和行政管理于一身, 档案业务与医疗单位完全分离, 从源头上避免因利益冲突导致鉴证行为的不公正, 由其介入电子病历证据保全程序, 对电子病案的原始性、真实性鉴证, 将其原始状态锁定, 可以防止医疗机构修改、删除病历等行为, 从而实现“证据保全”。这对患者来说, 意味着多了个监管机构;而对院方来说, 则多了一个证明机构, 一旦发生医疗纠纷, 档案部门就可以作为非利益相关的第三方, 对有争议的病案进行有效鉴证从而有效缓解医疗纠纷, 维护医患双方的合法权益, 为构建和谐稳定的社会环境起到积极的促进作用。

二、创造病案登记备份工作的保障条件

(一) 应加强组织领导

制定登记备份工作方案、工作制度、工作流程, 将登记备份工作列入目标责任制考核内容, 明确负责开展此项工作的机构和专门人员及其管理职责, 确定登记备份范围、程序、时间、周期、方法以及要求, 落实资金保障, 保证病案登记备份工作顺利开展。

(二) 应配备信息化保障条件

除一般已配置的计算机、打印机、复印机外, 还应配备扫描仪、数码相机、高速光盘刻录机, 专用备份服务器等硬件设施。在软件方面, 我院现有医院管理信息系统 (HIS) , 医学影像处理系统 (PACS) , 实验室数据处理系统 (LIS) , 电子病历系统 (EMR) 。通过电子病历系统 (EMR) 对各系统的信息资源进行整合, 形成电子病历统一的操作平台, 确保电子病历在数字格式、结构等标准设置上的统一。还应安装备份软件, 数据刻录软件及档案登记打包系统软件等。

三、实施病案登记备份工作的主要步骤

(一) 电子病案前处理工作

医院纳入登记备份范围的病案有两类:一是医院对病人进行诊疗过程中形成的、符合规范的纸质病历档案;二是通过医院业务信息系统产生的电子业务数据即电子病历。对于纸质病案应按《纸质档案数字化技术规范》 (DA/T31-2005) 、《浙江省综合档案馆电子目录数据库结构与交换格式》 (浙档[2002]43号) 等有关业务规范进行数字化转换加工, 形成数字化扫描图像。并按规定格式存储到一次写光盘或磁带等脱机载体, 保证档案数据内容的真实、完整和可读性。对医院信息系统 (HIS、PACS、LIS) 生成的业务数据通过电子病历系统 (EMR) 的数据库服务器进行导出、传输到备份服务器的指定目录中。通过加密工具对涉密数据进行数据加密处理, 在生成备份包或导出到脱机载体时, 同步生成唯一性认证信息。

(二) 提出登记备份申报, 填写材料

根据登记备份时间要求, 在移交报送病案登记备份数据前认真填写《各单位档案管理情况登记表》、《电子文件和数字档案备份情况表》、《档案备份数据移交、接收检验表》, 说明医院病案管理及登记备份数据情况, 材料报送前应经单位审核、盖章后交档案行政管理部门审核、检验。

(三) 数据报送

由于病案信息数据量大且变更非常频繁, 为保障数据的安全, 将电子病案备份数据通过在线或离线方式进行报送。纸质病案数字化信息采取离线定期方式进行报送。按《电子文件归档光盘技术要求和应用规范》要求, 将已整理好的数据备份包及目录进行压缩化, 然后刻录到光盘上, 并注意对光盘进行编号, 在编号时应采取专用“光盘标签笔”书写, 不得使用硬笔在光盘标签面上书写, 不得使用粘贴不干胶的标签方式。医院信息系统的电子病案业务数据采用在线移交报送方式, 我院在县档案管理部门设置专用备份服务器, 采取在线完全备份方式。通过光纤, 定期或每天将电子业务数据上传到档案管理部门的专用备份服务器上, 确保病案数据的真实、完整与安全。

(四) 档案管理部门受理、审核、反馈

医院报送的登记备份书面材料和备份数据要接受档案管理部门的审核, 审核内容主要是:登记备份材料是否完整、有效;移交的登记备份载体是否符合《电子文件归档光盘技术要求和应用规范》的要求, 载体质量是否完好, 介质是否携带病毒, 备份载体 (包) 的摘要信息是否与已登记信息一致等。医院应根据档案部门的审核与反馈要求, 不断完善登记备份工作质量。

电子病历的生成、传输和保存依赖于其运行环境, 而电子信息的易更改性、计算机和网络环境的不稳定性、设备故障等可使数据损坏、丢失等特征, 导致电子病历的真实性和原始性受到质疑。登记备份工作的开展为电子病历的信息安全与真实性上了金锁, 在预防和应对突发事件, 防止病案信息丢失, 发挥电子病案法律凭证作用, 规范病案管理, 维护医患权益、创建和谐医患关系, 构建和谐稳定的社会环境起到积极的促进作用。

参考文献

[1]赵真.医院病历档案登记备份应注意的几个问题[J].浙江档案, 2011 (4) .

[2]金桂.档案登记备份制度突破了电子病历发展的瓶颈[J].兰台世界, 2011 (21) .

[3]罗超英, 徐维.电子病历登记备份:解决医患矛盾的新途径[J].浙江档案, 2012 (2) .

[4]朱尚然, 冯晓莉.医院病案登记备份工作专题研究[J].浙江档案, 2012 (5) .

病案数据 篇8

数据挖掘技术是目前促进中医学信息化的有效途径之一,它可以较好地发现其中的医学诊断规则和模式。本文通过对高血压病案的临床诊疗进行数据挖掘和分析,将分析高血压的病因、症候、用药规律,以及它所带来的并发症研究。尤其通过对高血压病案的数据挖掘,全面解析该病的规律,分析该病个体化诊疗信息特征,以及大众病症特点,提炼出治疗该病的新理论、新方法、新知识,实现病症总结的经验和传承。但是随着高血压病例的增多,随着纸质档案的增多,进行数据挖掘的难度也在增加,尤其是录入数据库当中的时候,数据不同的表示方式带来了不同的数据结果。而随着信息化的发展将会产生越来越多的数据,电子病历系统的应用,使得传统的病案变成了数字化的病案,所以在电子病历系统中分析和挖掘这些数据,不但可以获得新知识、了解新规律,还可以研究新的算法,可以给高血压病案的研究带来新的发展和机遇。

一、电子病历系统和数据挖掘

所谓电子病历系统就是指医院内部支持电子病历信息的采集、存储和访问,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务的计算机信息系统。既包括应用于门诊、病房的临床信息系统,也包括检测检验、病理、影像、心电等科室的信息系统[1]7。

数据挖掘指从数据库或数据仓库中发现隐藏的、预先未知的、有趣的信息的过程,该过程可以看做知识发现中的一个核心步骤。数据挖掘就是从大量的数据中发现或“挖掘”知识。

基于电子病历系统的数据挖掘是指从现有医疗机构的电子病历中挖掘有用的医疗决策信息,也包括数据中所隐含的规则和模式,以此为各种疾病临床诊疗和医药相关部门提供科学、准确的辅助决策和指导意见。通常情况下,将电子病历数据挖掘的过程分为确定挖掘对象(挖掘的是哪一种病或者是哪一种药)、数据预处理(将各种格式的数据进行统一,同时去掉“脏数据”)、构建模型(构建一个可供数据挖掘的模型)、数据挖掘(应用关联规则进行数据挖掘)、模型评估(挖掘结果的评估)、知识应用(将结果应用到临床医疗中)六个步骤[2]360。

二、基于电子病历系统的数据挖掘特点

1.电子病历系统数据量大。数据挖掘的前提是必须在海量的数据中进行发现或者是挖掘。随着各大医疗机构信息化的程度越来越高,电子病历系统也越来越完善,新应用的不断出现以及应用之间的相互整合,使得各种应用每天都在不断地往数据库中添加信息,数据也以指数级的速度增加,数据的数量和复杂程度都是前所未有的。

2.动态性。由于电子病历系统的实时性,数据的各种资源都是动态创建和删除的,所以在数据挖掘的时候,所得到的数据更新很快,得到的数据分析的结果是比较新的。

3.高效的数据存储服务、传输服务和复制管理。在数据挖掘过程中要进行大数据集存储复制的时候,由于电子病历系统本身具有集成平台的临床数据存储库,所以能够进行数据的存储。电子病历系统本身所具有的数据备份和容灾系统为数据的实时性和动态性的数据挖掘提供了保证。

三、基于电子病历系统的高血压病案数据挖掘的研究

1.可以实现高血压病案信息的动态挖掘。各个医疗单位在进行高血压病案信息化建设时,形成了各自的档案信息资源数据库,这些资源都是宝贵的医疗数据,但是由于经济、技术、档案信息安全等的限制,各个医疗单位各自为主,无法实现各个数据库的数据共享。高血压病人的档案资源处于分散和孤立的状态,几乎都是根据固定的数据库或者是将大量的纸质档案或文本档案转换成数据信息,所以在以往的数据挖掘中,挖掘的数据源往往是比较少的。随着挖掘技术的成熟和电子病历系统的发展,可以实现动态挖掘。也就是通过电子病历系统和网络技术,实现高血压病案全面共享利用,采用合适的挖掘技术,既可以实现横向挖掘(就是高血压病症不同专家的诊疗方案),也可以实现纵向挖掘(就是指每个专家对高血压病症的持续治疗)。对高血压病的档案进行挖掘研究,将得到高血压的年龄分布、症候特点、继发性与原发性的比例,以及各自用药的规律, 包括中药与西药的挖掘结果,中成药、西药联合用药的规律。使得基于电子病历系统的数据挖掘不再局限于某一个静态的、固定的医疗机构的数据库,充分利用了网络的优势,将传统的数据挖掘可以根据各个医院的高血压病人的诊疗档案,动态地添加或减少参与挖掘的计算资源,这样每次挖掘和计算都会有一个新的、动态的结果。

2.可以实现高血压病案信息的广度挖掘。医疗部门在进行高血压病案资源数字化建设时,由于采用的系统不同、平台不同,形成了大量的异构资源。这是因为高血压病案作为医学数据具有复杂性和不确定性,它包括病人的主诉、医生的医嘱,及各种不同类型的图像信息等。尤其是在中医领域,甚至出现不同专家对病人的描述各不相同。所以,对其数据挖掘是很困难的。电子病历系统中的数据可以是来自不同时期,不同硬件平台,不同操作系统的数据的集成。由于多种数据源中的数据里面会存在大量的“脏数据”,所以数据必须经过一定的处理,利用数据抽取工具,通过获得数据的特征和数据完整性分析,实现数据质量的控制。在现实的环境中,可以通过网络技术使得不同医疗机构的电子病历系统中高血压病档案资料整合到一起。所以,基于电子病历系统的高血压病案的数据挖掘,可以把不同的电子病历系统中的高血压病案库的不同资源屏蔽掉,实现了数据挖掘的广域挖掘。并将这些资源分为数据资源、挖掘算法资源、计算资源,然后寻址到相应的数据资源、算法资源和计算资源,创建资源实例,获取算法参数后再返回到用户。这样用户不但获取了分布在各个寻址空间的数据,而且能准确计算,使得数据挖掘成为实时的, 而且实时计算出用户所要的数据,能够对高血压病进行详细的挖掘和实时的更新。

3.精确高血压病案信息的挖掘计算。随着医疗档案信息化进程的加快,各种病案由纸质档案发展到数据档案。随着电子病历系统使用越来越广泛,高血压病的档案也越来越完整,更新得也越来越快。通过分析电子病历系统的架构,可以设计一个满足灵活计算的高血压数据的质量分析模型。可以通过这个模型对源数据进行数据质量的分析和筛选,通过电子病历系统的备份数据库,进行数据的分类和去噪声。由于电子病历系统的实时性和可共享性,所以可以通过对数据质量分析模型来消除数据库中的冗余,同时精准算法, 以提高数据挖掘的质量和效率。数据挖掘技术在电子病历系统中的应用,可以对高血压病人的档案进行智能的分配,优化设备资源和信息资源,更快地解决数据档案中高血压病人的数据处理时间,提高数据发现的质量。

4.高血压病案的深度挖掘。基于电子病历系统的高血压病案, 包括了各种诊疗过程中的数据、患者的症状、患者的症型,还包括了用药分析、原发性和继发性、年龄分布、甚至影像分析、中药治疗的方剂、西药的使用、中西药联合使用,以及运动、肥胖遗传等对高血压的影响。运用关联规则数据算法,根据病历的数据特征, 首先采用区间归并法或者是离散化方法进行数据划分,求平均值,将数据进行转换,然后进行数据预处理,最后运用关联规则的核心算法进行挖掘[3]24。

基于电子病历系统的高血压病案的数据挖掘,能够充分利用电子病历系统中实时更新的大量的病人档案信息。运用数据挖掘关联规则进行挖掘,将会对高血压病进行系统的分析和研究,无论是医疗人员、患者,还是学者,甚至是药厂都会通过病人档案的挖掘得到更多的科学依据。但同时也应该看到,由于各个医疗单位的保护主义以及病人档案信息安全方面的限制,所以要想做到医疗数据的真正共享还需要继续努力。

摘要：随着医院信息化的发展,以电子病历系统为载体的、记录治疗各种病的档案数据也越来越多。本文分析了基于电子病历系统的数据挖掘的特点,并引入到高血压病人档案的研究中,为高血压病案研究开辟了新的方向。

病案数据 篇9

如何从EMR系统中正确获取病案首页所需的内容,对医院的医疗统计数据起着重要的作用,所以接口数据的获取至关重要。

下面介绍EMR系统和病案统计系统数据接口方案的具体实现。

首先将EMR系统和病案统计系统的后台均使用Oracle数据库,统计出现病案统计系统使用的数据需要访问EMR系统中哪些数据表,然后根据访问数据的需要设定访问权限,在EMR系统中创建病案统计用户to_ba,创建接口数据脚本:

在病案统计服务器端,通过配置链接服务器,从而实现对其他服务器上的OLE DB数据源执行命令的技术特征,在SQL Servr的企业管理器中以Oracle用户to-ba新建链接服务器,以达到病案统计系统与EMR间数据交互的目的。从EMR系统中emr_hospital表中读取已归档(done=1)病人并且归档日期为前一天(归档日期=getdate()-1)的数据插入病案首页临时表(#SYLSB),病人的内部号在表中是唯一标识。并根据病案统计系统中对科室的定义设计存储将EMR系统中的医疗组与病案统计系统中的科室进行对照。

这样,在病案统计服务器端成功建立链接服务器后,系统在运行访问时会自动读取EMR系统中的数据表对照病案统计系统中的表执行查询、更新、插入、删除等操作。

接口数据由服务器生成导出首页数据作业,每天固定时间自动执行,为了避开工作高峰时间段一般定义在凌晨5点开始执行导出首页数据作业。

由于to-ba用户的访问权限是有限制的,因此,通过这种方案,既可满足病案统计系统访问EM系统数据的需求,又可防止权限过大对EMR系统数据安全造成影响。

随着医院信息化、数字化建设的不断推进,势必存在多种系统、多种数据库间的互联互通。实现了EMR系统与病案统计系统医疗信息共享,既保障EMR系统的稳定和安全,又要满足病案统计系统的正常运行。因此,设计科学、合理的数据接口方案是确保医院整体信息系统正常运行的关键。

摘要：针对病案统计系统中所需病案首页数据的要求,本文介绍在EMR系统中提取此数据设计的接口方法及分析思路,实现电子病历系统与病案统计系统病人医疗数据的信息共建共享。

关键词：电子病历系统(EMR),病案统计系统,数据接口

参考文献

[1]李晓喆,张晓辉,李祥胜.SQLSERVER 2000管理及应用系统开发[M].北京:人民邮电出版社,2002:26-35.

[2]李阳,张志忠.病案管理信息系统上线准备与维护.中国病案,2010,11,(3):48-49.

[3]尹朝红.病案管理由传统模式向现代化模式转型的体会.中国病案,2010,11,(3):49-50.

病案管理与举证责任倒置 篇10

【关键词】举证倒置；病案管理

随着卫生事业的快速发展，医院管理越来越受到各级管理部门的重视。病案管理作为医院管理的重要组成部分，它反映了医院的管理水平，对加强医院医疗工作的深入发展和开展医疗、教学、科研活动有着重要的作用，是评价医疗效果、综合分析、作出正确决策的依据。最高人民法院于2001年12月公布的司法解释明确规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，并从2002年4月1日起施行。据此，自2002年4月1日起，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，即必须承担举证责任。否则医院就应承担相应的法律责任，在诉讼证据上称为“举证责任倒置”。通过多年来的普法教育，人们的法律意识普遍有所提高，医疗纠纷诉诸司法解决的情况越来越多。因此，为使医院免责和防患于未在举证责任倒置的情况下，探讨医院病案管理颇具现实意义。

1.病案的概念和价值

病案是医疗部门在临床诊疗过程中记载病人的病情、诊断和处理方法的案卷。它是科技档案的一个类别，是国家档案的组成部分，是医院和医务人员医疗水平及其工作情况的真实反映，是记录病人病情变化及治疗过程的原始资料。病案作为病人诊疗记录的案卷，既可为医院的诊疗、科研、教学提供科学依据，又在处理医疗纠纷、医疗保险、人身保险、伤残事故和民刑事案件等方面具有法律效用。特别是在处理医疗纠纷的法律诉讼过程中，病案的证据作用尤为重要，它是公安、司法部门进行技术鉴定、司法裁判的最直接、最重要的法律依据。因而它在判定医患双方责任是非、维护医院利益和声誉、保护医务人员权利上具有极其重要的价值。

2.病案管理存在的问题

从医院病案检查结果和在法庭上出示病案的情况上看，尽管各级卫生部门都制订有完备的医疗文书书写规范，绝大部分医疗单位也有完善的质量控制措施和病案管理体系，但是，由于各种主、客观上的原因，在实（下转封三）际工作中，病案管理仍有许多问题和缺陷，主要表现在：

2.1病案书写上，医护人员因工作繁忙或疏忽大意或敷衍了事等，书写病案不及时、不真实、不全面，有些病案资料涂改太多。

2.2病案建档上，病案资料收集不及时、不齐全；整理、装订和上架不规范、不统一。

2.3病案保管上，病案库房条件差，管理人员素质不高、责任心不强，病案毁损快，保管期太短。

3.病案的源頭管理

这是病案管理环节的关键。病案资料在临床一线科室中形成，临床一线的医务人员决定病案质量的好坏。为了不出次品和废品，医院必须建立完善的质控体系（质控小组-科主任-质控员），实施病案考核和奖惩制度。一方面，各位临床医务人员不仅要做好检查、诊断和治疗，而且要以高度的责任心及时、准确、全面、规范地书写病案。“写出来的官司”不是危言耸听，病案记录有缺陷，甚至有错误，即使在对病人诊治上无过错，也会在医疗纠纷处理过程中处于被动的地位，承担原本完全可以避免的责任。另一方面，科主任、护士长和质控员必须严格审核检查每一份病案资料，发现问题及时督促或责成经治人员纠正完善，做到甲级病案率在95%以上，坚决杜绝丙级病案，确保每一份移交到病案室的病案资料的质量。只有切实搞好病案的源头管理，输出无缺陷、高质量的病案资料，防范医疗风险才有切实的保障。采用国际疾病、手术分类方法，建立完善科学的检索体系国际疾病分类是世界性疾病、损伤和死因分类的标准化工具。在实际工作中要正确应用国际疾病分类进行编码，以确保编码的准确性，提高病案资料的可靠性。要使病案管理规范化、科学化，首先要解决疾病编码人员的素质问题；其次是强调熟练掌握国际疾病分类的具体结构、编码原则及方法；再次要正确对待特殊情况疾病的编码，必要时组织科室人员或医生进行讨论，准确定性后再进行编码；最后是要求临床医生掌握国际疾病分类的有关知识，规范书写疾病名称。这样才能确保编码资料的准确性、科学性和实用性。实现病案信息统计管理一体化，有利于开发病案信息资料。病案管理和信息统计的分家现象所造成的重复劳动，影响了统计数据的准确性。实施病案信息统计一体化管理应制订一个完整的发展计划，按计划分阶段进行：首先，病案信息统计工作在实践中要相互协调，加强病案信息管理人员的一体化意识；其次，病案信息管理人员应进行专业培训，成为既懂医学知识、病案管理知识又懂计算机操作的专业技术人员；再次，病案信息系统软件可以兼容，并与全院联机形成局域网，以确保统计数据的及时、完整、准确。病案管理方式应变被动服务为主动服务，根据需求不同，主动提供病案资料，从而体现病案和病案工作的价值。

4.病案的建立管理

病案的建立是指病案资料的收集、整理、装订、登记和归档这一系列过程。病案管理人员要及时查收每一份病案资料，发现有缺陷的，及时通知相关科室补齐。要按住院病 案首页、入院证、住院病历（按时间顺序排列）、病程记录、出院记录、记录单、检查报告单、护理记录和其它等顺序整理编码，并装订成册。病案的建立是为了方便以后的利用，因此，医院必须按本院不同的条件和使用病案的需要，因地制宜、科学合理地对所有的病案进行编号、排存和上架，确保病案的完整性和系统性，做到所有病案万无一失而又便于查阅。如果病案缺失，遇有诉讼，拿不出证据，就会造成不应有的损失。所以，病案的建立一定要做到缺一不可，万无一失，这也是为了医院的利益。

5.卫生部规定

住院病案原则上应长期保存（16～50年），但对门诊病案的保存期限未作出规定从积累资料出发，病案保存越久越好，但这将耗费大量的人力物力。病案保存期太短，则不利于医院的科研和教学，一旦涉讼，医院就处于被动不利的地位。因此，确定一个合理的保存期限非常重要。病案究竟要保存多长才算合理呢？笔者认为，不论住院病案还是门诊病案，其保存期限以20年为最合适，其理由如下：我国《民法通则》第137条规定：“诉讼时效期间从知道或应当知道权利被侵害时起计算。但是，从权利被侵害之日起超过20年的，人民法院不予保护。”从这条规定可以看出， 诉医院侵权的最长保护期限是20年，也就是说病人的诉讼权经过20年后被灭。由此不难看出，20年的病案保存期限既符合我国档案法规和卫生部门的规定，又可防范医院医疗风险，因而是合理的、可行的。

6.病案管理技术的改进

我国的大中型综合医院病案室至少存有40万份以上的病案，而且每年以2万份以上的数量增加。要保管如此多的病案资料，着实有些困难，这是一直困扰医院的一个问题。缩微影像技术的问世，计算机网络技术的应用，开创了档案管理的新篇章，也开启了病案管理的新时代。使用缩微技术保存，一卷缩微胶片可缩存500份病案，能大大减少储存档案库房的空间。电子病案（Electronic Medical Record，EMR）是计算机网络技术在医院应用的产物，是医院走上信息高速公路的标志。电子病案可用光碟或磁盘储存，不仅可以缩小储存空间，而且更便于管理和利用。病案作为证据必须具备客观性、相关性、法定性。因此，对于缩微病案和电子病案必须解决其法定性问题，否则医院病案将不能作为诉讼证据而成为一个尴尬的现实问题。 [科]

【参考文献】

[1]李玉，杨淑贞.健全管理制度.提高病案管理质量.中华医院管理，1998，14（增刊）：703.

[2]郭永松.医疗侵权诉讼中举证责任分配的公平性研究.中华医院管理杂志，2003，19（2）：111-114.