xxx医院护理管理评审意见

2024-07-01

xxx医院护理管理评审意见（精选7篇）

篇1：xxx医院护理管理评审意见

xxx医院护理管理评审意见

尊敬的各位领导，由市卫生局组织，今天参加了xxx人民医院等级评审工作，现将医院护理管理评审意见汇报如下：总体印象：

院领导高度重视护理工作，护理队伍积极向上，有凝聚力，护理服务及措施落实到位，病房环境整洁、安静、安全。分级护理标识明确，措施到位，评审前三年无护理事故、护理并发症发生，得到了患者的好评。重视健康干预工作，根据患者需求和专业特点制作温馨提示卡及健康宣教资料。护理安全制度健全并得到认真执行。

一、护理管理与运行体制

1、医院建有与其功能、任务、规模相适应的护理管理体制，责任有明示，切实得到执行。

2、护理工作实行目标管理，有规划和实施，护理部每月对护理单元进行护理质量评价，能及时反馈并整改。

3、护理部及各科室有工作流程，技术规范和岗位职责。各级护理人员能够掌握。

4、能依据法律，做好护理人员资质认定。

二、护理管理制度

1、能严格执行核心制度，建有护理安全防范措施及评估标准。

2、按评审标准认真落实护理查房（行政、业务、总夜查房）、交接班及护士考核等制度。

三、护理教学

1、护理部有专人分管护理教学工作，有教学计划、教学标准和评价。

2、新上岗护士岗前培训率达到100%。

3、三年来完成省级以上护理专业论文5篇。

4、健康教育覆盖率达100%，随机向患者询问健康教育相关知识，患者能够掌握。

四、临床护理服务

1、临床基础护理：病房环境整洁、安静、安全。

2、分级护理标识明确，措施到位，病人卫生做到“六洁”。

3、评审前三年无护理事故、护理并发症发生。

4、规范临床护理组织，每位住院病人均有相应的责任护士分管。

五、护理文书

1、电子版护理文书书写规范、及时。出入量记录单记录准确无误。

2、简化护理文书，危重患者记录单，能根据病情和医嘱对危重患者护理过程、病情观察、护理措施和效果进行客观记录。

3、手术记录单记录规范。

六、门诊及病房输液准备室设置和管理符合要求，在提供护理服务前能做到向患者明确告知。

七、理论及技能考试成绩优良。建议：

1、严格执行护理人员的资质规定，规范助理护士的岗位职责，规范落实床护比≥1：:0.45，希望护理部根据病房实际床位使用率进行护理人员动态调配与管理。

2、希望各级护理人员不断加强专科护理知识的学习。

3、针对护理队伍年轻化，护理人员流失的压力，加强护理“三基”培训及考核。

篇2：xxx医院护理管理评审意见

XXX环境保护局于XXX年XXX月XXX日在XX主持召开了《XXX环境影响报告书》技术评估会，参加会议的有XXX（建设单位）、XXX（评价单位）等单位代表，共XXX人，会议邀请XXX名专家组成专家组（名单附后）。与会代表和专家踏看了工程现场，听取了建设单位关于项目的介绍和评价单位关于报告书的主要内容的汇报，经认真讨论形成如下专家评审意见：

一、项目概况

专家评估认为：

二、工程环境影响评估

2.1大气环境影响分析 2.1.1环境保护目标

2.1.2环境影响分析

专家评估认为：

2.2水环境影响分析 2.2.1保护目标

2.2.2水环境影响分析影响分析

专家评估认为：

2.3声环境影响评价 2.3.1环境保护目标

2.3.2噪声影响分析

专家评估认为：

2.4 生态分析

2.5 固体废物影响分析 2.5.1施工期固体废物影响分析

2.5.1运营期固体废物影响分析

2.6.1项目风险影响分析

2.7公众参与

2.8其它

三、工程环境可行性及报告书编制质量

1、工程环境可行性

2、报告书编制质量

篇3：等级医院评审对护理工作的影响

等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段, 是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[1]。通过等级医院评审, 可以促使医院不断自查、补漏、提升、强化。新一轮医院评审在评审指标、评价标准、评审形式等方面有了一些变化, 不但突出质量、安全、服务、绩效、费用主题, 更体现了依法执业与以病人为中心的内涵, 强调评审是对医院质量、安全条件和措施的认证, 是支持、促进、指导、提高医院的管理, 其宗旨是保障医疗护理质量, 提升医疗护理服务品质[2]。

护理质量评审是医院评审的重要组成部分, 随着医学科学的发展及护理内涵的延伸, 护理质量评价视野也越来越广阔, 现行护理质量评审标准从基础质量、环节质量、终末质量方面全面评价护理工作, 注重护理质量的持续改进[3]。2006年, 我省开展了第二轮等级医院评审及复审工作, 我院认真对照《甘肃省三级综合医院评审标准》, 结合实际情况, 采取了一系列措施以加强护理质量管理, 并在2008年5月省卫生厅组织三级乙等医院复审工作中得到了护理专家的好评, 顺利通过医院复审。现将经验总结如下。

1 医院概况

我院是一所集医疗、教学、科研、预防保健、职业健康检查和诊断、母婴保健为一体的市级综合性医院。1995年被评为国家三级乙等医院, 于2008年通过甘肃省卫生厅三级乙等医院复评。目前, 开放病床615张, 设有20个临床科室、8个医技科室、5个门诊部、21个护理单元。护理人员共330名, 其中副主任护师2名、主管护师70名、护师128名、护士130名;本科学历31名、大专学历86名、中专学历213名。

2 准备工作

2.1 领导重视, 宣传动员

2007年初, 全院召开了评审达标会议, 明确创建目标, 为迎评作全面部署。护理部组织护士长签订创建达标责任书, 各护士长将责任划分到每一名护士, 做到全体动员、人人参与, 并明确护理理念, 为迎评营造浓厚氛围, 调动了全院护理人员的工作积极性和主动性。

2.2 吃透标准, 正确指挥

我院护理人员反复学习《甘肃省三级综合性医院评审标准》, 请教省级护理专家, 咨询参评过的医院, 制定《评审护理管理自评标准》, 并将其作为等级医院评审护理工作的纲领性文件执行。该自评标准模拟专家检查思路、评审办法, 并结合我院实际, 是指导性、操作性强的实用性手册。

2.3 严格自评, 寻找差距

根据《评审护理管理自评标准》, 我院安排了3次科室自评, 组织了3次严格、认真的全院性自评, 并邀请省级护理专家指导工作1次。经过自评, 我院又根据全院各科现状, 相继下发了《关于规范护理管理各类记录的通知》《迎评达标护理管理自评整改方案》《等级医院评审专家指导意见汇总整改》等文件, 为有效整改奠定了基础。

2.4 成立护理质控组, 完善护理质控体系

我院成立了6个院护理二级质控组, 即基础护理组、急救管理组、消毒灭菌管理组、护理文书组、护理技术操作考核组、满意度调查组, 并明确各组工作目标、职责及质控方法。为保证对护理质量达到连续、动态监测的效果, 护理部对质量检查频次、方法与形式进行了总体部署, 检查频次由每季度1次综合大检查改为每月分组和分项目检查。检查程序包括检查、反馈、整改、复查。同时注重每月重点检查 (将上月检查中存在的共性问题作为本月的重点检查内容) 与平时随机检查相结合, 纵向检查与交叉检查相结合, 以及时了解和掌握各种质量信息。护理部每月召开质控分析会, 与质控组成员共同探讨, 根据护理存在的隐患提出切实可行的防范措施。

2.5 加强目标管理, 使计划落到实处

年终将《护理部护理工作计划》下发给各科室, 各科室依据护理部总体目标, 结合本科室特点, 制订科室年度护理工作计划, 使各科室目标管理与护理部一致。护理部每月及年底检查各护理单元计划实施情况, 保证护理管理工作成效。

2.6 健全制度, 规范管理

我院整理编写了《白银市医院护理管理制度》, 该制度在原有基础上进一步完善了岗位责任、工作职责, 新定“护理风险防范预案及应急程序”65项, “护理工作流程”15项, “护理管理制度”16项, 并人手1册。结合各专科特点, 修改完善专科护理疾病常规600余项。为提高护理人员知晓率, 在护理部及护士长夜间查房时针对各科室侧重点进行提问和讲解, 使护理工作行为有了规范, 工作有了标准, 评价有了依据。

2.7 完善资料, 规范记录

2.7.1 完善科室资料

首次自评最突出的问题是各科室基础资料繁多杂乱, 记录格式不一。为此, 护理部对科室护理资料进行分类, 统一格式、统一记录、统一印刷, 同时制定了《各类记录本填写内容及方法》粘贴于首页, 从根本上解决了我院各科室护理基础资料杂乱的问题。

2.7.2 规范护理部资料

我院根据三级医院评审标准, 完善了护理部质量监督和教学资料管理。将所有资料归类装册、装盒, 盒和资料夹侧面打印对应标准标题、医院院徽及序号, 封面打印详细目录, 各种资料定点、定位存放。护理资料的规范管理, 理清了管理者思路, 提高了工作效率, 也便于检查者查看资料。

2.8 加大护理记录质控力度, 提高护理病历书写质量

(1) 我院每月每科抽查2份危重病人的护理记录, 通过查看病历, 了解每科及全院记录过程中存在的问题并提出整改措施。每月评选出2份优秀病历, 7份优良病历, 7份合格病历 (低于90分者为不合格病历) , 作为年底考核的依据。

(2) 为了使护理记录既能体现护理人员的专业水平, 又能作为保证病人安全及护理人员自我保护的法律依据, 我院加大了对内容的真实性、连续性、客观性、医嘱及护理常规等制度执行情况、安全护理措施、护理安全教育签字制度等方面的检查力度。

(3) 护理部每月对护理记录中存在的问题进行整体分析, 并向科室逐项逐条反馈。同时, 针对共性问题制定并下发《护理记录补充规定》。

2.9 树立法律意识, 强化安全理念

针对护理差错、医疗纠纷苗头、重大事件上报意识不强现状, 护理部制定并下发了我院《护理不良事件登记报告管理制度》。该制度规定了应上报的8种不良事件、上报程序及上报遵循原则等。护理部对各种不良事件进行归类分析, 寻找主客观原因, 提出有效整改措施, 将有价值的措施在全院推广。该措施的实施为加强医院临床护理安全管理, 及时发现护理隐患, 避免护理缺陷与差错的发生具有积极作用。

2.1 0 加强培训考核力度, 提高护理水平

(1) 为增强护理人员记忆效果, 减轻背诵压力, 我院举办了《护理知识500题》内、外、妇、儿专科知识讲座。安排专业知识扎实、临床经验丰富又善于总结记忆技巧的相关专业护理人员进行讲解。通过对专科理论知识的难点解析和各种记忆技巧的阐述和交流, 引导护理人员在理解的基础上进行记忆, 增强护理人员的记忆效果。

(2) 护理技术操作以《护理知识500题》《全国卫生系统护士岗位技能训练50项》为蓝本, 分批对护理技术操作主考官、科室操作示范员及全院护士进行基础及专科护理技术培训, 培训结束后对护理人员进行分批考核。我院根据护理工作特点, 采用临床现场考核技术操作方法。由院领导、护理部主任、院基础护理考核小组成员组成的考核队按照科室现场抽考, 同时对考核情况进行现场点评与总结。这种新的考核方式既减少了考核对临床工作的影响, 又锻炼了护理人员应对检查的能力。

2.1 1 建立护理质量评价反馈制度

护理部严格按照《年护理质量考核标准》, 以新的《护理制度》为依据, 以环节管理为过程, 变每季考核为每月考核 (考核科室工作质量10项内容, 护士长工作质量6项内容) 。考核人员应做到每项考核扣分有原因, 重点问题紧急反馈。反馈制度体现了考核的科学性, 促进了我院护理质量的提高, 保证了考核的公平和公开。

3 体会

3.1 促进护理质量持续提高

护理管理和护理质量安全在新的医院评审标准中占有较大比例, 其中护理质量管理与持续改进更扩展了评审中衡量护理工作质量的空间[4]。护理管理组织体系的建立、明确的护理管理规定、护理人员资质与岗位技术能力要求、紧急状态下人力资源调配方案、护理查房制度、沟通机制与支持服务程序等都促进了护理质量的持续改进。新一轮医院评审中的护理质量评估指标更多体现在对病人提供的可及性服务方面, 如病人获得护理援助的难易程度, 护理人员提供护理的舒适程度, 护理人员技术操作的规范水平等, 新一轮医院评审使整体护理实施效果评价上了一个新台阶[2]。

3.2 建立健全规章制度

健全的规章制度使所有工作有章可循、有法可依、有记录可查。护理部结合医院实际情况并在原有基础上进一步完善各项制度及护理常规, 增加了“护理风险防范预案及应急程序”, 使各项工作在规范化管理方面上了新台阶。

3.3 增强依法治院和医疗护理安全意识

医院评审标准突出了依法治院, 如护理人员的执业准入资格及管理, 护理人员岗位职责管理等, 它强化了管理者的法制观念[5]。护理缺陷上报、分析和整改增强了各级护理人员的安全防范意识。以上举措使全院护理人员的风险意识、法律意识进一步增强, 为确保护理安全奠定了坚实基础。

3.4 进一步提高危重病人护理质量

新的医院评审标准要求护理人员熟悉病人情况, 能够正确回答一系列关于病人诊断、主要措施、疾病观察要点等信息;准确描述、记录病人情况;正确制订有针对性的护理措施并有效实施, 做到记录—措施—落实效果相一致。同时, 护理部每月质量检查及护士长夜间查房时加大了对危重病人护理质量检查力度, 对存在问题及时反馈, 以提高护理质量。

3.5 强化护理记录书写质量

通过月护理文书书写质量检查—分析—整改—反馈形式, 我院护理记录书写质量有了整体提高, 能准确反映病人病情动态变化, 护理措施得当, 效果评价及时, 内容详实, 达到了举证目的。

3.6 提高护理人员专科服务技能

护理技术操作培训及考核紧密结合临床工作, 既有基础操作, 也有专科护理, 如心电监护、心电图识别, 呼吸机、除颤仪操作等, 突出了专科需求。并且考核针对所有护理人员, 使各级护理人员的技术普遍提高。

4 护理管理工作中的不足

等级医院评审是对医院管理水平、医疗技术水平、服务水平的大检验, 通过创建等级医院, 不仅规范了管理, 提高了护理质量, 而且也暴露出护理工作中的不足之处。

(1) 护理人员配置不足, 护理人员承担了大量的非护理技术服务工作, 使得等级护理措施难以实施。

(2) 护理制度、常规、流程更新后的教育与督察存在脱节现象。

(3) 对危重病人的病情观察能力有待提高。

(4) 需制定门诊、急诊科、手术室、产房、供应室、血透室等专科护理质量标准, 并加大督察与考核力度。

(5) 护理管理者虽具有丰富的临床护理经验, 但缺乏管理新理念及对各种异常信息的识别、分析技能与创新能力。

(6) 整体护理水平有待提高, 为此要充分发挥护理专业学术组织及护理专家的职能优势, 提高护理水平。

参考文献

[1]齐文中, 周乃忠.适应医疗市场, 促进医院发展[J].临床医药实践, 2004, 13 (3) :239.

[2]姚雅红, 杨瑛, 谢海英.从新一轮医院评审看护理质量持续改进[J].护理研究, 2006, 6 (20) :1667～1668.

[3]范德兰, 万长秀, 刘继芬.医院评审对护理质量持续改进的作用[J].护理学杂志, 2007, 11 (22) :54.

[4]田巍, 赵晓光, 李华.医院评审对促进医院质量管理的作用[J].中日友好医院学报, 2006, 6 (20) :370～371.

篇4：提高护理质量保证医院评审

【关键词】医院评审；护理质量；作用

医院评审是由一个医疗机构之外的专业权威组织对这个机构进行评估，以判断评定这个机构满足质量管理体系标准的符合程度。医院评审是提高医院管理水平的重要环节，起到强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，促进医院标准化、规范化、科学化和现代化建设与发展。在医院评审准备过程中扎实做好各项护理工作，规范护理服务，提高护理工作的质量和内涵。充分发挥护理质量管理在等级医院评审中的作用。

1规范护理文书建立护理质量控制体系

为了从源头上控制好护理质量管理工作，进一步明确建立护理质量体系的目的和意义，需要进一步整合规范护理工作规章、职责以及工作流程等相关文件，并增加护理紧急风险预案以及护理质量管理及安全保障文件，先从制度入手，建立完整的護理质控体系，才能保证护理工作质量的提高。

2认真领会审核标准提高整体护理水平

2.1依据《三级综合医院评价标准实施细则（2011年版）》以及《优质医院创建工作方案》等标准，明确指出护理各项工作的开展必须要在法律法规规定内实施，增加病人权利和义务告知，加强对各个科室护理人员行为规范化，让患者的合法利益得到保障。

2.2护理质量保证就是利用医院评审进行强化护理质量工作，让患者得到高质量的护理服务，从本质上保证整个护理全过程取得高质量，让护理人员明白实施各项护理行为时提高责任意识，加强对护理人员的培训工作，让他们在平时工作自觉养成良好的工作习惯，规范护理操作程序。

2.3护理人员的护理操作均要求规范化、程序化，对患者要实施不间断护理观察、评估，制定合适的护理方案，保证护理全过程的安全有效性。使得整体护理水平得到较大的提升。

3加强监督保证护理服务质量

3.1由护理部定期召集全院护理人员学习护理工作规章、职责以及流程和相关法律法规，让每个护士熟悉护理工作规章、职责以及流程等文件，领悟文件所要宣贯的精神，掌握护理的工作方法、工作流程，从根本上保证并提高护理工作质量。

3.2各科室专科护理操作规范、流程等要形成明确的文字材料，科室护理单元质控组讨论通过后科护士长签字确认，交到护理部进行审核、备案等，确保护理程序得到有效贯彻执行。

3.3护理部设立督查组，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对全院护理单元进行每个护理环节的检测和监控，通过认真检查、发现护理质量与医院评审之间的关联信息，找出护理质量控制和检测方面的不足，做好信息记录工作，并且提出不符合项的整改意见，让护理人员端正态度，及时按照督察组的意见进行整改，提高护理服务的质量和服务水平。

3.4无论是病房自查，还是经过外部的检查所发现的护理工作中的不足，要结合医院实际，制定符合医院的系统护理程序，将形成的文件，发放到各个科室护理单元，将程序理念深入所有护理人员内心，提高责任意识。

3.5在医院评审过程中要注重护理过程的质量控制，绩效考核的各项指标，为提高医院护理质量，既要注重护理行为又要注重护理结果。护理服务质量的最终结果是护理对象对护理实践效果和技术性服务的反应。长期坚持对出院病人进行满意度调查，及时反馈病人的意见，及时改进护理工作环节中的不足，建立健全完善的护理质控体系是顺利通过评审检查的关键环节。

本文从医院评审角度出发，从多个方面加强对护理质量的管理，由护理部主任任督查组组长、各科护士长为督查组的成员，定期对护理单元进行每个护理环节的检测和监控，及时整改医院实际运行过程中的不足，建立护理质量管理规范和程序文件，让每位护士都熟练掌握护理工作规章、职责以及流程。对护理工作进行细化管理，规范护理全过程的操作，从程序上、护理人员责任感等方面，加强对护理质量控制工作，提高医院管理水平。

参考文献

[1]张跃兰，邢改书，李亚静，等.以“三级精神病专科医院评审标准”为指南，促进护理质量持续改进[J].临床合理用药杂志，2011，4（6）：158-159.

[2]S.R.Vallabhaneni，K.Bjrses，M.Malina，et al.Endovascular Management of Isolated Infrarenal Aortic Occlusive Disease is Safe and Effective in Selected Patients[J].European Journal of Vascular and Endovascular Surgery，2005，30（3）：307-310.

[3]卫生部办公厅.<三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）>要求优质护理服务实施到位[J].中国护理管理，2012，12（2）：13.

[4]Miller，J.David Richardson，Jorge L.Rodriguez.Selective management of blunt hepatic injuries including nonoperative management is a safe and effective strategy[J].Surgery，2005，138（4）：606-611.

[5]李扬.医院评审工作中护理管理与质量持续改进的有益探索——北京地区医院评审护理专业组在试点工作中的体会[J].中国护理管理，2004，4（4）：14-15.

[6]李婷婷.转变观念持续改进护理质量将等级医院评审工作常态化——访卫生部医院管理研究所医院评审评价项目办公室副主任陈晓红[J].中国护理管理，2012，12（8）：18-19.

[7]Amer Alshekhlee，Tobias Walbert，Michael DeGeorgia，et al.The Impact of Accreditation Council for Graduate Medical Education Duty Hours，the July Phenomenon，and Hospital Teaching Status on Stroke Outcomes[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2009，18（3）：232-238.

[8]伍玉玲，谭晓青，孙雁，等.应用国际医疗认证联合委员会评审标准分析90起护理不良事件的原因[J].护理学报，2012，19（11）：31-35.

[9]汤培凤，刘薇群，王慧萍，等.二级综合医院护理部迎接等级医院评审的组织工作方法与体会[J].护理管理杂志，2012，12（8）：550-551.

篇5：xxx医院护理管理评审意见

一、全面开展优质护理服务。1、7个科室开展了优质护理服务，占58.3 %。

2、在于院长为组长的“优质护理服务示范工程”活动领导小组指导下，根据我院制定的《2012年优质护理服务工作方案》进行工作，不定期召开专题会议，并组织检查，及时反馈整改。

3、制定绩效工资分配方案，根据不同科室或岗位的服务数量、质量、劳动强度，承担风险程度等确定实际的绩效工资，体现高技术、高风险、高工作量高报酬，并与患者的满意度等挂钩。

4、临床一线护士占全院护士编制的比例是96.5%。

5、加强健康教育，与患者建立和谐护患关系，每位住院病人都清楚自己的责任护士和主管医生。

6、根据卫生部有关规定、患者病情及自理能力，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实，病人的护理级别与实际接受的服务一致。

7、加强临床护士分层级管理工作，制定护士分层使用指导原则、岗位职责、工作标准，更好地培养护理骨干及发挥各层级护士的作用。

8、落实“床边工作制”“整体护理责任制”，护士在病人身边密切观察患者的生命体征和病情变化，为患者提供安全、优质、满意的无缝隙护理服务。

二、加强管理，保障病人安全

1、护理管理组织职责明确、管理到位，各临床护理单元建立组长制，更好地发挥组长的带头作用。

2、全院护理人员同工同酬。

3、全院住院科室护士配备达1：0.4，ICU床护比达2.5：1，护士配备达到要求，满足完成临床护理工作需要。

4、护理记录按照卫生部规范要求，简化护理文书书写。

5、建立非惩罚性不良事件报告制度，鼓励主动上报护理不良事件发生，不定期召开护士长工作会议，组织讨论、分析，查找原因，提出整改措施，避免发生同类事件，共同提高护理质量。

6、根据临床护理规范要求，制定《临床护理常规》及《临床护理技术操作规程》等，符合各专科临床实际和病人的需要。

7、认真落实患者安全目标及“危急值”报告制度，高度重视用药安全，制定安全警示标识，切实保障病人安全。

8、正确执行医嘱，严格执行查对、交接班制度及输血查对制度，交接班重点突出，内容清晰。

9、加强我院紧急重大事件处理，结合我院实际情况，制定《肃宁县人民医院护理人力资源调配方案》，保证护理工作保质、保量完成。

三、促进临床护理技术和服务水平持续改进

1、促进临床护理技术和服务水平持续改进，护士评估病人生活自理能力和照顾患者能力较好，晨、晚间护理、清洁护理、饮食护理、压疮护理、失禁护理、静脉治疗护理落实到位，得到患者的一致好评。

2、ICU管床责任护士的专业能力符合病人需要，掌握重点监护项目和指标的意义，能及时发现危急情况，并配合医生及时处理。

3、建立急诊急救护理质量评价，并落实各项护理措施。护士熟练掌握急救技术，科室各种急救设备完好率100%。

4、规范“护理质量管理委员会”的职责和功能，完善各种评价标准，定期开展活动。

篇6：一级医院评审标准(征求意见稿)

（征求意见稿）

第一章患者安全.........................................................2

一、确立查对制度，识别患者身份.......................................2

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.................2

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错.........3

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.......................3

五、特殊药物的管理，提高用药安全.....................................3

六、临床“危急值”报告制度...........................................4

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生...........................4

八、防范与减少患者压疮发生...........................................4

九、妥善处理医疗安全（不良）事件.....................................4

十、患者参与医疗安全.................................................4 第二章医院服务.........................................................5

一、医疗服务可及和连续性.............................................5

二、维护患者与家属的权利.............................................5

三、患者的诊疗与护理.................................................6

四、麻醉和外科治疗（开展手术的医院必选）............................7

五、患者与家属的教育.................................................8 第三章医院管理.........................................................8

一、医院领导和管理...................................................8

二、质量改进与患者安全管理...........................................9

三、药品管理和使用..................................................10

四、感染预防与控制管理..............................................10

五、人员资格与教育管理..............................................11

六、设施管理与安全管理..............................................12

七、病案与信息的管理................................................13 第四章统计指标........................................................13

一、资源配臵。......................................................13

二、工作质量。......................................................14

三、工作效率。......................................................14

四、患者负担。......................................................14

五、资产运营。......................................................14 各类一级医院，能为所在区域居民提供常见病多发病的全科或专科诊疗（急诊、门诊、住院）服务，公立医院应按照政府指令和要求承担社区公共卫生服务。设臵符合本地“卫生区域规划”及卫生部“一级综合或专科医院基本标准”全部条款的要求，初评医院为取得许可正式执业3年以上。

第一章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）完善关键流程（如急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的工具，重点是新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（如腕带）。

（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（开展手术的医院必选）

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程并严格执行。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程并严格执行。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。

五、特殊药物的管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。

（二）有临床“危急值”报告制度与流程。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

（一）有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。

（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第二章医院服务

一、医疗服务可及和连续性

（一）医院应根据患者的诊疗需求和本院的功能任务及医疗资源情况（能力与设施等）来决定患者是接受门诊服务、或紧急救治、或接受住院治疗、或转往他院。

（二）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（三）患者在院治疗的各个阶段，应明确一名执业医师负责患者的治疗。

（四）有制度和程序来规范住院患者、门诊患者的转院、转诊或出院过程。

（五）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，就诊的环境清洁、舒适、安全，候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和措施。

（六）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益。

二、维护患者与家属的权利

（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二）医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵、医疗风险、替代医疗方案等，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。

（三）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

（四）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

三、患者的诊疗与护理

（一）由具有法定资质的执业医师和注册护士按照制度、程序和病情评估/诊断结果，为患者提供规范的同质化服务。

（二）患者的诊疗与护理服务应用疾病诊疗与护理规范、临床路径和抗菌药物临床应用指南等，规范临床检查、诊断、治疗、护理和使用药物及医疗器械的行为。

（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

（四）规范会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和时效。

（五）临床检验服务及时可靠，由具有资质的卫技人员按照操作规范、使用合格的设备及试剂，及时提供基本的临床检验服务结果，满足临床需要。

（六）医学影像等服务及时可靠安全，由具有资质的卫技人员按照操作规范、使用合格的设备及制剂，及时提供基本的医学影像等服务（X线摄片、超声、心电图等）结果，满足临床需要，安全防护措施到位。

（七）为出院患者提供较详细的出院小结和康复指导意见。

（八）护理人员配设与医院的功能和任务一致，依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。实施责任制整体护理。

（九）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，进行质量与安全管理评价，优化医疗服务流程。

四、麻醉和外科治疗（开展手术的医院必选）

（一）依据医院功能任务及卫生行政部门核准的诊疗科目的“一级技术”框架内，实行手术医师与麻醉医师资格准入和授权管理制度。

（二）实行患者术前病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订手术与麻醉方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）有急诊手术管理措施，医院建立手术报告审批制度，保障急诊手术及时与安全。

（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）实施手术安全核查，将手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

五、患者与家属的教育

（一）为本服务区域居民提供健康教育、健康咨询（如疾病预防、营养指导、安全用药、康复运动等）多种形式的公益性社会活动。

（二）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（三）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

第三章医院管理

一、医院领导和管理

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院；按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告。

（二）医院与中层管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，并遵守适用的法律和法规履行职责，实行管理问责制。

（三）院长负责组织制定医院中长期发展规划与计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。

（四）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，及时修订完善医院管理的规章制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

（五）由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业，不使用未经卫生行部门批准的诊疗技术及已经废止诊疗技术。

（六）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。

（七）公立医院应按照卫生行政部门指令、医疗资源与能力，承担相关的公共卫生服务，并符合其规定的要求；并不提供特需服务。

（八）公立医院应按照卫生行政部门指令，承担培训基层卫生服务人员任务。

（九）制订和实施应急预案，应对可能发生的社区突发事件、传染病、自然灾害等其他灾害。

（十）对委托服务质量与安全实施监督管理。

二、质量改进与患者安全管理

（一）院长与科室领导负责制定与实施医疗质量与患者安全管理和持续改进方案，并确定其在重点工作中的责任。

（二）制定与实施医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）卫生技术人员坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”与“心肺复苏”培训与考核;至少每二年一次组织考核。

（四）根据医院医疗资源情况，以常见病多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。

（五）定期进行全员医疗质量和安全教育，树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（六）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、药品管理和使用

（一）在医院功能任务及卫生行政部门核准的诊疗科目的框架内，设臵药剂科以及配臵药学人员，建立医院药事管理组织。

（二）在卫生行政部门核准的基本药品目录框架内，规范采购、储存、调剂及保障供应。

（三）执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。

（四）按照《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等进行管理，要求医师、药师、护士合理使用药品，并有监督机制。

（五）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

四、感染预防与控制管理

（一）至少有一名或多名专（兼）职卫生技术人员监管医院感染预防和控制工作；这些人员通过教育、培训、实践和考核获得监管感染预防与控制的资格；医院领导能为其提供足够资源支持感染预防与控制工作的实施。

（二）依据其参与医疗服务的程度对职工、医生、患者（或其家属）及其他人员提供感染预防与控制培训与教育。

（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（四）执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

（五）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医疗废弃物处理符合《医疗废物管理条例》要求，重点部门、重点部位的管理符合感染管理要求。

（六）在需要时，按照“标准防护”的要求获得并正确使用手套、口罩、护目镜等其它用品。

五、人员资格与教育管理

（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和临床服务的需要。

（二）有卫生专业技术人员资质（执照、教育、培训、技能和经历）的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

（三）每个员工接受岗前培训、继续教育保持或提高各自的技能和知识水平。

（四）贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

六、设施管理与安全管理

（一）医院遵守有关法律、法规实施设施管理与安全检查，用制度与流程保障患者、家属、来访者和员工在安全可靠的硬件环境中提供或接受诊疗服务。

（二）至少一名或多名有资质的人员负责监督医疗环境、设施相关风险管理项目的规划和实施。

（三）具有高危物品储存和使用制度与流程，按照《医疗废物管理条例》要求处理医疗废物。

（四）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

（五）实施医疗设备定期检查、调试和维护程序，并记录结果。有医疗仪器设备使用人员的操作培训，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。

（六）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

（七）教育和培训所有员工，使其知晓在为患者提供安全有效的医疗设施工作中所承担的职责。

（八）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。

七、病案与信息的管理

（一）按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性，加强安全管理，保护病案及信息的安全性。

（二）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

（三）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免泄露患者隐私。

（四）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。

（五）建立本服务区域居民的健康档案信息系统。

（六）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。

第四章统计指标

一、资源配臵。

1.实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。

3.医院医用建筑面积。

二、工作质量。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。4.年住院患者死亡，年自动出院例数。5.年住院手术例数、死亡例数 6.年住院危重抢救例数、死亡例数。7.年急诊科危重抢救例数、死亡例数。8.本服务区域年入户或出诊服务例次。9.本服务区域年接受健康教育指导人次。10.本服务区域年预防接种人次。

三、工作效率。

1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率%。

4.床位周转次数。5.本社区居民建立健康档案比例。

四、患者负担。

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

五、资产运营。1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.人员经费支出/百元业务收入。5.资产负债率。6.固定资产总值。

篇7：xxx医院护理管理评审意见

第一章总则

第一条为深化医药卫生体制改革，加强对中医医院（含中西医结合医院、民族医医院，下同）的监督管理，逐步建立由中医药管理部门、行业学（协）会和专家参与的中医医院质量监管和评审评价制度，促进中医医院加强内涵建设，充分发挥中医药特色优势，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高管理水平和服务效率，统筹利用全社会的中医医疗卫生资源，充分发挥中医医疗体系的整体功能，根据《中华人民共和国中医药条例》和《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条中医医院评审是指中医医院按照本办法要求，根据中医医院基本标准和中医医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受中医药管理部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

中医医院评审组织是指在中医药管理部门领导下,具体负责中医医院评审技术性工作的专门机构。评审组织可以由中医药管理部门组建或是受中医药管理部门委托的适宜第三方机构。

第三条各级各类中医医院均应遵照本办法参加评审。第四条中医医院评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕中医特色、中医疗效、安全、服务、管理，体现以病人为中心。

第五条各级各类中医医院评审标准由国家中医药管理局统一制定。

第六条中医医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指中医药管理部门在评审期满时对中医医院进行的综合评审。不定期重点检查是指中医药管理部门在评审周期内适时对中医医院进行的检查和抽查。

第七条通过中医医院评审，促进构建目标明确、布局合理、中医特色突出、中医疗效显著、服务功能完善的中医医疗服务体系，对中医医院实行科学化、规范化、标准化的分级管理。

第二章评审权限与组织机构

第八条

国家中医药管理局和国家中医药管理局中医医院评审委员会负责全国中医医院评审的领导、组织、抽验、质量控制及监督管理。委员会下设办公室。

第九条各省级中医药管理部门成立中医医院评审领导小组，负责组织本辖区的中医医院评审工作。领导小组组长由省级中医药管理部门的主要负责同志兼任。

第十条三级中医医院的评审由省级中医药管理部门组织初评，重点对《三级中医医院评审标准》“综合服务功能”部分内容进行评审，由省级中医药管理部门组建或指定的评审组织负责具体实施，三级中医医院的复评与审定由国家中医药管理局组织与领导，重点对《三级中医医院评审标准》“中医药服务功能”部分内容进行评审，国家中医药管理局组建或指定的评审组织负责具体实施。二级中医医院的评审由省级中医药管理部门组织与领导，省级中医药管理部门组建或指定的评审组织负责具体实施。一级中医医院的评审由省级中医药管理部门具体规定。

第十一条上级中医药管理部门应当对下级中医药管理部门的评审工作进行监督和指导。

第十二条评审组织负责以下事项：

（一）在中医药管理部门和中医医院评审委员会领导下，具体负责评审的技术性工作，提出评审结论建议；

（二）在中医药管理部门领导下，参与组建和管理评审专家库，参与组织评审专家的培训工作；

（三）完成中医药管理部门交办的其他任务。

第十三条省级以上中医药管理部门应当组建由中医药管理部门、行业学（协）会、医疗机构等方面的专家组成的评审专家库。

第十四条评审专家由中医药管理部门选聘。评审专家应当按照规定参加中医药管理部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。

第十五条中医药管理部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。

第三章评审申请与受理

第十六条中医医院评审周期为四年。

第十七条中医药管理部门应当按制订评审计划，并报上级中医药管理部门备案。

评审计划包括：

（一）本参加评审的中医医院名册；

（二）本评审工作的时间安排；

（三）评审重点和组织实施方案；

（四）中医药管理部门规定的其他内容。

第十八条中医医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的中医药管理部门提出评审申请，提交评审申请材料：

（一）医院评审申请书；

（二）医院自评报告；

（三）评审周期内接受中医药管理部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（四）评审周期内各中医医院医疗质量监测信息及其他反映中医特色优势、中医临床疗效、医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

（五）省级以上中医药管理部门规定提交的其他材料。中医医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。

第十九条中医药管理部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照中医药管理部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。

第二十条中医药管理部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向中医医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

第二十一条中医医院在规定期限内没有申请评审的，中医药管理部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

第二十二条

新建中医医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

第四章评审的实施

第二十三条中医药管理部门对中医医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从中医医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。

第二十四条评审专家与被评审中医医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向中医药管理部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由中医药管理部门决定。

第二十五条中医医院周期性评审的主要内容和项目包括：

（一）评审申请材料；

（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；

（三）中医医院基本标准符合情况；

（四）中医医院评审标准符合情况；

（五）省级以上中医药管理部门规定的其他内容和项目。第二十六条评审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审小组长签字后提交给评审组织。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）评价结果；

（三）被评审中医医院的总分及评审结论建议；

（四）被评审中医医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（五）应当说明的其他问题；

（六）省级以上中医药管理部门规定的其他内容。

第二十七条评审工作报告经评审组织审核同意后，报中医药管理部门。

评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由省级以上中医药管理部门规定。

第二十八条

评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。

第二十九条

中医药管理部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。省级中医药管理部门收到三级中医医院初评报告审核合格后，在10个工作日内报国家中医药管理局，国家中医药管理局按照本办法规定的评审程序组织专家进行复评并作出评审结论。评审结论应以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级中医药管理部门备案。

第三十条评审周期内，中医药管理部门应当组织对中医医院的中医特色、中医疗效、中医专科建设等进行不定期重点评价。

不定期重点评价的具体内容与办法由省级以上中医药管理部门规定。

第五章评审结论

第三十一条各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第三十二条三级甲等、乙等中医医院，由国家中医药管理局发给国家中医药管理局统一格式的等级证书及标识。其他甲等、乙等中医医院，由省级中医药管理部门发给国家中医药管理局统一格式的等级证书及标识。

等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。

第三十三条中医药管理部门应当对评审结论为“不合格”的中医医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

第三十四条中医医院应当于整改期满后5个工作日内向中医药管理部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

第三十五条中医医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，中医药管理部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审不合格的中医医院，由中医药管理部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

第三十六条中医药管理部门作出不合格评审结论前，应当告知中医医院有要求听证的权利；中医医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，中医药管理部门应当在15个工作日内组织听证。

中医药管理部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。第三十七条中医药管理部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知中医医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十八条中医药管理部门应当将中医医院评审结论以适当方式在辖区内公布。