医务科医疗质量管理

医务科医疗质量管理（精选6篇）

篇1：医务科医疗质量管理

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

主要检查内容

一、医疗制度（以核心制度为主线）执行情况

医务人员在临床诊疗活动中应严格遵守医疗规章制度和诊疗操作规范

1、首诊负责制：是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊的病人特别是急危重病人的检查、诊疗、治疗、转科和转院工作负责到底。

2、会诊制度：合理会诊是充分利用某个学科专家的资源，集中力量解决疑难、危重病例诊疗问题的方法。要求：对急危重症患者的会诊被邀科室必须主任或主治医师及以上职称人员出诊，并在接到会诊通知后5-10分钟内赶到邀请科室，有记录，会诊后需转科治疗的病人必须有责任护士或主管医生护送，并有完善的病情与资料交接。

3、门诊病历：是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊、复诊都应填写。对有可能引起纠纷的情况，检查治疗要全面，要留取门诊病历复印件和拒绝检查治疗同意书，并让病人在门诊登记备注栏和上述复印件上签字为证。

4、临床路径：是医疗规范化管理中一项有效的质量效益型模式，实施临床路径的科室，对符合进入临床路径标准的患者力求达到入组率不低于80%，入组后完成率不低于70%。

二、台账

诊疗指南

操作规范

术前讨论

会诊记录

会诊登记

业务学习

交接班记录本

入、出院登记

双向转诊登记

危重病例抢救记录

检验检查危急值登记本

医疗安全不良事件登记及分析本

疑难病例讨论（要求每月至少一次）

死亡病例讨论（病人死亡后一周内完成）

科室质量与安全管理小组工作记录

住院时间超过30天的患者评价分析记录

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

检查科室：

检查日期：

检查人员：

主要检查内容及

存在问题

整改

措施

记录人：

效果

评价

科主任签字：

—

END

—

篇2：医务科医疗质量管理

医院

医疗安全质量管理考核记录医 务 科 2016年 月

本

检查科室

非手术科室： 内一科、内二科、儿

科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科 手术科室: 普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科 辅检科室： 影像科、功能科、检验(输血)科、病理科 注：

1、医疗质量关键环节 危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等

2、重点部门

急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房

3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：

Ⅰ级事件(警告事件)—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件(不良后果事件)—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件(未造成后果事件)—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件(隐患事件)—— 由于及时发现错误，但未形成事实。

非手术科室医疗质量管理考核标准(100日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.质控小组活动记录每月≥1次 1.科室2.未按时参加医院及科室会议 1.每项不符合要求扣2分 质量管3.未及时传达会议内容 2.科室质量与安全管理小理工作 4.科室会议记录不全 组未开展质控活动扣5分(15分)5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱无 带教签字 2.依法

3.无资格医师独立值班.会诊.手术或执业 每项不符合要求扣2分 有创操作(15分)4.开展新技术新业务准入及质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.主要诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊.漏诊.3.住院抽查住院病历.重点考核本 误治(含手术)或病情加重.住院时间 患者诊科前5位住院病种

分)科室： 和疑难 延长者

疗工作 危重病例每项不符合要求 3.不执行上级医师查房意见或对上级(10分)扣1分

医师查房意见无记录 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求 1.每项病历缺陷扣1分 1.抽查运行病历及出院病历，检查病4.医疗2.每处医师未签字扣0.2历书写质量

文书质分

2.抽查申请单.处方，检查书写质量

量 3.病历出现拷贝扣2分

3.病历未及时打印视为未完成(10分)4.出现丙级病历该项不得4.甲级病历≥95%，无丙级病历 分 抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况 1.检查交接班记录.病例讨论记录.技1.各种医疗工作制度落实术准入等相关记录 执行，一项不符合扣1分 5.医疗 2.查住院时间超30天患者管理记录 2.每处医嘱未签字扣0.2工作制

3.违反医院首诊负责制.急诊管理规分 度执行定和危重病人抢救制度延误抢救者 3.危重病人未及时下病危

情况 4.输血适应症掌握情况 或未书写抢救记录扣2分(10分)5.成分输血使用率≥95% 4-8.考核要点一项达不到6.输血前检查项目齐全.审批.核对流要求扣1分 程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 8.积极开展自体血回输的临床应用

考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.未开展单病种管理扣56.单病1.检查单病种管理制度，查相关登记 分 种及临2.检查临床路径管理工作，检查是否2.未开展临床路径工作扣5床路径规范执行临床路径.入径率.变异分分 管理 析.有无患者知情同意书.满意度调查 3.考核要点达不到要求每(10分)项扣2分 1.抽查运行病历及出院病历，检查患7.患者者安全目标落实情况 安全目2.检查危急值登记.处理记录 1项不合格扣2分 标 3.检查口头医嘱执行情况(10分)4.检查不良事件报告情况 5.检查毒麻精药品管理 8.医患1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知1.医患沟通.知情告知不达 沟通情执行情况包括病情.诊疗计划.特殊检要求，每项扣0.2分 况 查及操作.术前等 2.医患沟通不当引发医疗(5分)2.对患者进行调查，了解沟通情况 纠纷该项不得分 1.不良事件未上报扣1分

1.检查相关记录：不良事件登记上报9.医疗2.有过失投诉扣1分

记录.安全管5.其他不符合要求每项扣1 2.统计科室投诉情况 理(5分)分 3.有无私自外转病人或院外取药 1.出院病人随访率不达标，10.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人每降低1个百分点扣0.1分

病人随随访率大于80% 2.无特定患者随访扣1分 访 2.检查特定患者随访记录 3.未进行随访不得分(5分)11.医疗1.完成医院下达的医疗任务情况 要点一项不符合要求扣1 工作任2.检查科室对下级医疗机构进行技术分 务 指导.人员培训执行情况(5分)3.检查科室执行医院指令性任务情况

本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年

日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.质控小组活动记录每月≥1次 1.科室质2.未按时参加医院及科室会议 1.每项不符合要求扣2分 量管理工3.未及时传达会议内容 2.科室质量与安全管理小作 4.科室会议记录不全 组未开展质控活动扣5分(10分)5.科室质控资料记录不全 6.科室排班等资料是否及时上报 1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程 2.无资格医师书写医疗文书或医嘱 无带教签字 2.依法执 3.无资格医师独立值班.会诊.手术业 每项不符合要求扣2分 或有创操作(10分)4.开展新技术新业务准入质控记录 5.私自外出会诊.手术或讲座 6.有高风险诊疗操作越权操作记录 1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或遗漏并发症的诊断 2.因未及时为患者施行必要检查或病情需要未请会月

日

手术科室医疗质量管理考核标准(100分)科室： 诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或病情加重.住院时间延3.住院患抽查住院病历.重点考核本 长者 者诊疗工科前5位住院病种和疑难危 3.不执行上级医师查房意见或对上作 重病例每项不符合要求扣1 级医师查房意见无记录(10分)分 4.急会诊10分钟到位，常规会诊是否24小时内完成 5.诊疗工作不符合诊疗规范.循证医学.医学伦理学要求 1.抽查运行病历及出院病历，检查病1.每项病历缺陷扣1分 历书写质量 4.医疗文2.每处医师未签字扣0.2分 2.抽查申请单.处方，检查书写质量 书质量 3.病历出现拷贝扣2分 3.病历未及时打印视为未完成(10分)4.出现丙级病历该项不得 4.甲级病历≥95%，无丙级病历 分 抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况 1.检查交接班记录.病例讨论记录.1.各种医疗工作制度落实技术准入等相关记录 执行，一项不符合扣1分 5.医疗工 2.检查住院超30天患者管理记录 2.每处医嘱未签字扣0.2分 作制度执 3.违反医院首诊负责制.急诊管理规3.危重病人未及时下病危行情况

定和危重病人抢救制度延误抢救者 或未书写抢救记录扣2分(10分)4.输血适应症掌握情况 4-7.考核要点一项达不到5.开展成分输血，成分输血率≥95% 要求扣1分 6.输血前检查项目齐全.审批.核对流程规范，均签署输血知情同意书 7.严格执行输血技术操作规程 1.检查单病种管理制度，查相关登记 6.单病种1.未开展单病种管理扣5分

及临床路2.检查是否规范执行临床路径.入径2.未开展临床路径扣5分 径管理 率.变异分析.有无患者知情同意书.3.考核要点达不到要求每(5分)满意度调查 项扣2分 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 严格执行围手术期管理制度 1.抽查病历，考核本科前5位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重7.手术管点查术前诊断.手术适应症.术式.选考核要点一项达不到要求理 择预防抗菌药.风险防范等是否适当 扣1分(15分)2.术中管理.术后处置是否符合规范 3.检查重大手术.外请专家手术是否进行审批 4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况 8.患者安1.检查危急值登记.处理记录 全目标 1项不合格扣2分 2.检查口头医嘱执行情况(10分)3.检查不良事件报告情况 4.检查毒麻精药品管理 1.抽查病历，检查医患沟通.知情告1.医患沟通.知情告知不达9.医患沟 知执行情况包括病情.诊疗计划.特标，每项扣0.2分 通情况 殊检查及操作.术前等 2.医患沟通不当引发医疗(5分)2.对患者进行调查，了解沟通情况 纠纷该项不得分 1.不良事件未登记.上报各

1.检查不良事件登记上报记录等 10.医疗扣1分

2.统计科室投诉情况 安全管理2.有过失投诉扣1分

3.有无私自外转病人或院外取药(5分)3.其他不符合要求扣1分/ 项 11.出院1.检查每月随访登记记录，出院病人1.未进行随访不得分，每病人随访 随访率大于80% 降低1个百分点扣0.1分(5分)2.检查特定患者随访记录 2.无特定患者随访扣1分 1.完成医院下达的医疗任务情况 12.医疗 2.检查科室对下级医疗机构进行技工作任务 要点一项不符合要求扣1分 术指导.人员培训执行情况(5分)3.查科室执行医院指令性任务情况

本月存在的问题及持续改进建议：

检查人：

年 月 日 急诊科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看工作计划和质控小组活动记1.科室录； 医疗质2.查看工作制度及落实记录； 量与安3.科室紧急替代制度.人员联系方式 每项不符合扣2分 全管理是否有效及时更新；

小组 4.提问各级人员岗位职责；(10分)5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录； 1.固定急诊医师不少于在岗医师的 2.人员75%； 管理 不扣科室分 2.主治以上职称医师不少于70%；(5分)3.科主任具有副高及副高以上职称 1.查看科室培训计划； 2.查看科室培训考核记录并是否按照规范进行； 3.培训 3.查看排班本，执业是否合乎规范要管理 每项不符合扣3分 求；(10分)4.查看重点病种培训资料并提问有关人员； 5.技能培训考核及再培训记录； 1.查看抢救流程； 4.急诊2.查抢救记录是否主治以上主持.书抢救工 写是否规范； 作的管每项不符合扣4分 3.抢救记录符合要求 理 4.是否定期有分析总结；(10分)1.查看制度提问掌握情况； 5.急诊2.留观病人是否请专科会诊，48小时留观患是否上报，登记是否全面； 者的管每项不符合扣5分 3.医师查房时是否核对患者信息，危理 急值登记，处置有记录；(10分)1.急诊抢救患者优先住院的制度及机6.急诊制； 患者优2.急危重症患者流向情况的分析记先住院每项不符合扣3分 录； 的管理3.查看病历是否告知；(10分)4.滞留留观病人上报.处置登记本； 1.重点病种急诊服务会诊是否及时； 7.重点2.查看培训与教育记录； 病种的3.查看留观病历重点病种患者急诊诊 管理 疗过程的记录；(10分)4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；

1.急诊抢救与会诊的相关制度执行情8.会诊况 管理 每项不符合扣2分 2.会诊记录.会诊登记本符合要求；(10分)3.会诊医师资质符合要求 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看检诊分诊人员排班本； 9.预检 2.查看分诊登记本； 分诊 每处不符合扣2分

3.查看检诊分诊人员培训记录(5分)4.查看定期分析检诊分诊总结记录； 1.查看病历中急诊创伤患者“严重程10.病情度评估”记录 评估管2.查看定期对结果进行评价.总结.分 每处不符合扣5分 理 析表；(10分)留观.门诊病人转科住院时要有注意 事项告知内容 急诊内.外科，院前急救科要有相应的11.科室应急预案，并实施演练，外科主要为 级应急多人创伤，门诊病人突然增多的应急每处不符合扣5分

制度

预案内科为群体性的多人发病，门诊(5分)病人突然增多的应急预案 12.院前与院内1.查看院前急救登记本；

每处不符合扣5分 交接 2.查看急诊与住院科室交接登记(5分)本月存在的问题及持续改进建议：

检查人 年 月 日 门诊质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊 2仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌 1-3 每1人次不符合要求，3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，扣1分 1.组织不脱岗，不串岗 4-5每发现一次扣1.5分

纪律 4.不得为谋求经济利益向外介绍病

未按要求完成，扣1分；

(8分)人.检查与购药 无记录扣1分；记录不完善5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂扣0.5分 人员逗留 6.圆满完成医院下达的各项指令性任务 1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表 1.未按时报送排班表，扣2 2.出诊2.因故不能按时出诊者，经科主任批分 管理 准，提前1天报科室负责人 2.擅自换班者，扣1分(6分)3.认真落实普通门诊.专家门诊职 3.职责落实不到位，一次扣1 责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊分 疗质量 每缺一项扣2分，未随工作3.科室的不断延伸完善，扣1分 1.检查科室质量控制小组制度.职质控小质控记录不规范，扣3分；责.质控记录完成情况 组 未提出整改措施或未落实到

2.检查上报资料(10分)人，每一项扣1分 未上报医务科，扣2分 1.突发事件(包括突发公共卫生事件.灾害事故等)应急预案，能及时.1.未及时妥善应对院内突发4.突发妥善处理医院内部发生的突发事件 事件，扣2分 事件应2.积极参加突发事件模拟演练，并能2.不参加模拟演练，扣2分 急能力 积极救治病员

3.执行制度不力发生意外，(5分)3.严格落实防火.防盗.防患者意外扣1分 等制度，保证医院医务人员及患者安全 5.医疗1.门诊病历书写合格率≥90% 每份病历不合格，扣1分 文书书2.门诊处方书写合格率≥95% 每份处方不合格，扣1分 写 3.各种申请单合格率≥95% 每份申请单不合格，扣1分(15分)

1.严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推诿病人

1.未按要求执行，一次扣12.急诊抢救病人及时积极组织抢救，分 院内急诊会诊在10分钟内到位 2.不符合要求，一次扣1分 3.对未能明确诊断的门诊患者及时3.不符合要求，一次扣1分 组织会诊.留观或收住院 4.重度缺陷.中度缺陷.轻度6.诊疗4.有无诊疗缺失 缺陷，根据实际情况处罚 质量 5.严禁无适应症开大处方 5.违反规定扣1分/张(15分)6.门诊与出院诊断符合率≥90% 6.不达标，扣1.5分 7.严格落实门诊会诊制度及多学科7.未落实，扣1分 综合门诊管理制度 7.不达标扣2分.8.门诊3日确诊率≥95% 8.不达标，扣1.5分.9.急诊抢救成功率≥80% 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.诊断错误，每例扣1分；1.诊断准确，填写疫情报告卡完整，疫情卡填写不完整，扣0.57.传染报卡及时 分，不及时报卡，扣0.5分 病管理 2.医护人员严格执行手卫生规范 2.未执行，一人次扣0.5分

(10分)3.对确诊的传染病患者及时隔离.治3.不及时完成工作，一项扣疗.留验.观察.妥善安排处理 0.5分 1.严格执行危急重症患者优先处置1.未建立登记本，一次扣2的制度和程序 分 2.落实首诊负责制，不得以任何理由2.未执行，发现一次扣1分 推诿病人 8.优化3.人员配置不合理，一次扣13.做好弹性排班，缩短高峰时段患者服务流 分 门诊等候时间 程 4.未执行扣2分 4.开诊双休日门诊.节假日门诊(12分)5.未执行扣1分 5.积极开展同级医疗机构检验结果6.无专业宣传，扣1分 互认工作，实行“一单通” 开展形式多样的卫生宣教 投诉1人次，扣1分 1.加强医患沟通，主动服务，用心服9.服务病人满意度调查低于90%，扣务，尊重病人的知情同意权，工作中态度 2分；每月满意度排名最后2无因沟通不到位所导致的投诉

(5分)名，各扣1分 2.病人满意度调查≥90% 1.全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室一医一患 10.诊疗2.查体等治疗性科室，对病人要给予秩序 一项不达标，扣2分 适当遮挡，以保护病人的隐私

(6分)3.物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水.污物 1.门诊各窗口服务对象等候时间≤10分钟 2.常规检验.检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟急诊常规检查项目出具报告时间≤30分钟，急11.窗口诊生化出具报告时间≤2小时 管理 一项不达标，扣2分

3.大型设备常规检查项目自检查开(8分)始到出具检查报告时间≤24小时，影像常规检查项目自检查开始到出具检查结果时间≤30分钟，急诊影像检查项目出具报告时间≤30分钟 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 麻醉科医疗质量管理考核标准(100分)检查日期： 检查人员： 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理小组质控记录 1.麻醉2.随机提问工作制度及岗位职责 科室质3.查看诊疗规范的落实情况，查看各每项不符合要求扣3 量与安种制度的培训记录 分 全管理4.查看麻醉数据库(15分)5.对麻醉质量有分析.总结.评价记录 1.检查科室人员技术准入情况(资格2.麻醉证书)医师资 2.随机提问麻醉医师资格分级授权格分级每项不符合要求扣 制度及流程 授权管2.5分 3.有无越权麻醉记录 理 4.查看科室对麻醉医师能力评价与(10分)再授权的档案资料 3.患者1.每缺一项制度2分 1.查看麻醉讨论记录及总结分析资麻醉前2.无麻醉讨论记录扣料 病情评1分 2.抽查病历检查手术风险评估.术前估和麻3.无讨论分析扣2分

麻醉准备及综合评估的执行情况 醉前讨4.病例中的病情评估 3.有无术前讨论制度及麻醉前病情论 一项不符合要求扣1评估制度(10分)分 1.抽查病历，考核三步手术安全核查

1、检查病历中每项4.麻醉的执行情况 缺陷扣2分 计划及2.检查麻醉单书写是否符合书写规

2、麻醉单记录不规麻醉知 范 范每处扣1分 情同意

3.检查科室质控员检查资料与反馈

3、麻醉单内容简单管理 记录 扣1分(15分)4.科室无资料扣2分

6.麻醉1.意外及并发症及时报告 过程中2.有麻醉意外及并发症的处理规范的意外及流程 材料检查每处不合要与并发3.处理过程记录于病历/麻醉单中 求扣2分 症处理 4.对麻醉意外和并发症专题讨论,定(10分)期自查.分析.整改 1.监护结果和处理均有记录 7.麻醉2.转出的患者有评价标准(全身麻醉复苏室患者Steward评分)每项不合要求扣2分 管理 3.有患者转入.转出麻醉复苏室交接

(10分)流程，内容.时间等记录完整 4.科室定期自查.分析.整改 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.查看术后镇痛治疗规范的培训记录 8.术后2.提问麻醉医师掌握操作规范及流患者镇程的情况 每项不符合要求扣2痛治疗3.检查麻醉效果评价记录 分 管理 4.检查科室自查.分析整改资料(10分)5.检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况 1.麻醉科与手术科室和输血科查看9.自体有效沟通记录 输血及2.抽查病历，按临床用血管理检查 每项不符合要求扣2术中输3.检查用血效果评价记录 分

血管理 4.抽查术中输血的制度与流程的知(10分)晓情况.执行情况 5.查看术中用血的总结分析资料 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 重症医学科质量考核标准(100分)检查日期： 年 月 日

考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.现场查看基本设置.有效床位.预留床位.设施配备备用完好 2.设备保养.维护.校验.使用记录本设备1.科室有使用说明，及时设置设备报警数值(如心设置基考核要点不达标电图报警数值设置)，设备备用完好 本要求 每项扣2分 3.查看科室人员配备.医师人数与床位数(10分)之比＞0．8∶1，护士人数与床位数之比达到2．5～3∶1 4.查看信息数据传递情况及院感监控情况 1.查看相关制度与程序.医护人员准入资格证明 2.医护人员培训考核材料.考核合格证书或证明,无考核上岗视为不合格 2.科室3.保洁员培训考核材料 技术资考核要点不达标

4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权格管理 每项扣2分

管理资料(20分)5.定期考核再培训.再授权资料 6.现场提问或演示重症医学科基本技能要求 1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及相关流程.收治范围，抗生素使用相关管理规定.分级查房制度及执行程序.多学科协作与支持机制.落实核心制度的相关规定与3.危重提问不熟练每人措施 患者管次扣1分 2数据统计显示符合率合格 理 其他考核要点不 3转入转出无推诿现象(20分)达标每项扣2分 4培训考核资料 5科室定期开展针对性质量评价 6查阅病历及排班本，体现分级查房制度.主治医师以上负责诊疗活动

7.查阅病历要求体现专科支持，并能定期分析总结制定整改措施持续改进 8.其他考核要点不达标每项扣2分 1.查阅管理小组成员.工作计划.工作记录相关制度规范 2.管理小组活动记录，分析总结记录.要求有数据体现 4.科室考核要求每项不3.完整的质量管理资料，体现持续改进成质控管合格扣2分 效运用情况 理 提问回答不合格 4.提问相关应急预案(20分)每项扣1分 5.医疗安全不良事件报告制度落实情况 5.统计情况.并提问相关流程 6.有防范意外伤害事件的措施与处置突

发事件应急预案考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.抗菌药物临床应用相关指标.抗菌药物合理使用率≥90% 2.非预期的24/48小时重返重症医学科率.3.呼吸机相关性肺炎(ＶＡＰ)的发生率 4.中心静脉导管相关性血行性感染率.5.导尿管相关的泌尿系感染率 5.指标6.重症患者预期死亡率与实际死亡率 管理 7.重症患者压疮发生率(30分)8各类导管管路滑脱与再插率 9.人工气道脱出例数等 10.转入转出患者与标准的符合率≥90% 11.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效.本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 检验科质量管理考核标准(100分)检查日期： 检查人员： 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质1.科室质控记录 量管理工考核要点一项不2.是否按时参加医院及科室会议.及时传作 达标扣2分 达会议内容(10分)3.科室会议是否记录齐全 1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及2.依法执诊疗规范.操作规程执行落实情况 考核要点一项不业 2.检查科室人员准入执行情况 达标扣1分(5分)3.检查科室开展新技术准入及质控记录 4.检查执行技术操作规程情况 3.临床检1.检查科室开展检验项目及检验方法 验项目开2.检查有关资料及记录 考核要点一项不展情况 3.现场抽查日间.夜间的急诊检验工作 达标扣1分(10分)4.检查新技术.新项目开展情况 1.检查科室质量控制人员资质 2.检查室内质控.室间质评的有关资料.合格证明 4.全面质3.检查失控记录和失控处理程序(临床化量管理与学.检验学.血凝.尿液化学.病毒免疫.病毒考核要点一项不持续改进PCR等室间质评全面合格(PT≥80%)临床达标扣2分

落实情况 微生物室间质评全年细菌鉴定正确率(25分)≥80%)4.检查对床旁检验项目比对和质量控制记录

5.检查标本查对制度执行情况

1.检查检验结果报告时限(急诊.平诊检验结果按规定时间出具报告急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟，生化.免疫常规项目≤2小时；临检常规项目≤30分钟，5.检查报生化免疫常规项目≤1个工作日，微生物告审核制考核要点一项不常规项目≤4个工作日，时限符合率≥90%)度标准 达标扣1分

2.检查报告单双签字制度执行情况(15分)3.现场查阅报告单格式 4.查阅相关记录 5.检查主管部门督导检查问题持续改进情 况考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分

1.现场检查仪器及试剂管理 6.仪器.2.现场检查仪器操作流程 考核要点一项不 试剂管理 3.检查以前及试剂的相关文件 达标扣1分(15分)5.检查淘汰不合格的设备和试剂记录 1.检查医疗安全工作记录 7.医疗安2.实地检查科室安全管理工作 考核要点一项不全 3.统计科室投诉及医疗安全不良事件.医达标扣1分(10分)疗事故情况

4.检查科室职业暴露后应急措施及记录 1.检查危急值报告制度及流程.登记.报告8.建立危记录及相关统计分析记录 急值报告2.检查检验人员对危急值相关知识掌握情考核要点一项不制度 况 达标扣1分(10分)3.检查检验人员及时向临床报告危急值情 况 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 输血质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组1.考核要点一项不1.科室质质控记录 达标扣1分 量管理工2.是否按时参加医院及科室会议 2.科室质量与安全作 3.是否及时传达会议内容 管理小组未开展质(10分)3.科室会议.院级会议等是否记录齐控活动扣5分 全 1.检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范.操作规程执行落实情况 2.依法执考核要点一项不达2.检查科室人员准入执行情况 业 标扣1分 3.严格执行技术准入制度(10分)4.无非法自采.自供血液行为 1.输血科为临床提供的服务项目满足3.为临床临床需要 提供服务考核要点一项达不2.具备为临床提供24小时用血的服务能力 到要求扣1分 能力(5分)3.具备提供成分输血服务的能力1.有临床用血的管理制度与规范 4.建立质2.有血液入库.核对.交叉配血与发出库量控制和的技术操作规程和登记.签字制度 考核要点一项不达信息反馈3.血液专用冰

箱贮存符合规定 标扣1分

制度 4.定期向临床反馈输血质量信息，指导(25分)临床规范.合理用血1.临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核对制4.医院用度 血管理制2.完善输血反应及输血感染疾病的登考核要点一项达不度落实情记.报告和调查处理制度 到要求扣1分 况 3.制定.实施控制输血感染方案，严格(10分)执行输血技术操作规范 4.血库对发生输血不良反应与输血感

染的血液，有规范的再核对检查流程1.落实临床用血申请.登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检查和核5.医院用对制度 血管理制2.完善输血反应及输血感染疾病的登查阅有关资料一项度落实情记.报告和调查处理制度 达不到要求扣1分 况 3.制定.实施控制输血感染方案，严格(10分)执行输血技术操作规范 4.血库对发生输血不良反应与输血感染的血液，有规范的再核对检查流程 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血 2.根据供血单位血液预警信息，协调临床用血 6.掌握输3.开展成分输血，成分输血使用率血适应≥95% 症，规范.考核要点一项达不4.输血前检查项目齐全.审批.核对流科学.合到要求扣1分

程规范，均签署输血知情同意书 理用血 5.严格执行输血技术操作规程(15分)6.开展对医务人员输血知识的教育与培训，指导临床合理科学用血，对科室及医师用血评价公示 7.积极开展自体血回输的临床应用，促进临床安全.合理.科学用血 1.开展输血质量安全监控，制定.实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范 7.医疗安2.有差错事故登记整改记录 考核要点一项不达全 3.血液安全有专人管理，有记录 标扣1分(15分)4.输血相容性检测.紧急抢救用血 5.积极开展非处罚性不良事件报告工作 本月存在的问题及持续改进建议：

检查人： 年 月 日 医学影像科质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质1.科室质控记录 量管理工考核要点一项不2.是否按时参加医 院及科室会议 作 达标扣2分 3.是否及时传达会议内容(20分)4.科室会议.院级会议等是否记录齐全 1.检查法律法规的相关制度.措施及落实2.依法执情况 考核要点一项不业 2.检查科室人员准入执行情况 达标扣1分(5分)3.检查科室开展新技术准入及质控记录 1.医学影像(包括普通放射.CT.MRI.)的3.专业设服务项目能否满足临床需要 考核要点一项不置.设备.2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿达标扣1分 设施情况 色通道(5分)4.执行技1.检查质量管理的组织系统.质量控制与术操作规改进措施 范，质控2.检查执行技术操作规程情况 标准，开3.检查放射.CT.MRI.超声诊断报告随访有考核要点一项不展临床随记录 达标扣2分

访，定期4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资进行质量料 评价 5.检查有关记录与资料(20分)1.开展的检查.治疗项目能满足临床需求 5.医学影2.保证医学影像资料质量 像资料的(1)CR.DR甲级片率＞60%，废片率＜1% 质量符合(2)MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%.考核要点一项不临床要求3.大型X线机检查阳性率≥50%；CT检查达标扣2分 情况 阳性率≥60%；MRI检查阳性率≥60%(10分)4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可 保存的图像作依据考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查报告单书写情况(要求书写规范，内容准确.表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供6.医学有效信息 影像诊2.报告必须由具备资格的人员签发，进断报告修.实习生写的报告要有上级医师签名 及时.准3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告考核要点一项不 确.规有上级医师复核.更正报告制度 达标扣2分 范，有审4.对错误的诊断报告有上级医师的更正.核制度 重新报告制度(15分)5.医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间≤90分钟CT.MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时超声检查报告时间≤30分钟急诊CT.急诊心电图.急诊平片检查报告时间≤30分钟 7.环境1.检查环境.患者.医务人员防护达标情保护与况 考核要点一项不

个人防2.检查放射防护培训.定期健康检查等相达标扣2分 护 关资料

(10分)8.医疗1.危急值管理登记报告100% 安全管2.医疗安全不良事件报告登记100% 考核要点一项不 理 3.放射安全有专人管理，有记录 达标扣2分(15分)本月存在的问题及持续改进建议： 检查人： 年 月 日 功能科质量管理考核标准(100分)检查日期： 年 月 日 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查科室质量与安全管理质量小组质控记1.科室质录 考核要点一量管理工2.是否按时参加医院及科室会议 项不达标扣作

3.是否及时传达会议内容 2分(20分)4.科室会议.院级会议等是否记录齐全 1.检查法律法规的相关制度.措施及落实情2.依法执考核要点一况 业 项不达标扣2.检查科室人员准入执行情况(5分)1分 3.检查科室开展新技术准入及质控记录 3.专业设1.超声影像的服务项目能否满足临床需要 考核要点一置.设备.2.提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通项不达标扣设施情况 道1分(5分)

4.执行技术操作规1.检查质量管理的组织系统.质量控制与改进范，质控标措施 考核要点一准，开展临2.检查执行技术操作规程情况 项不达标扣 床随访，定3.检查超声诊断报告随访有记录 2分 期进行质4.检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料

量评价 5.检查有关记录与资料(20分)1.开展的检查.治疗项目能满足临床需求 5.医学影2.保证医学影像资料质量 像资料的(1)CR.DR甲级片率＞60%，废片率＜1% 考核要点一质量符合(2)MRI甲级片率＞95%，废片率＜0.5%.项不达标扣临床要求3.大型X线机检查阳性率≥50%；CT检查阳

2分 情况 性率≥60%；MRI检查阳性率≥60%(10分)4.影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保 存的图像作依据 考核 得考核内容 扣分标准 扣分理由 项目 分 1.检查报告单书写情况(要求书写规范，内

容准确.表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求6.医学影出具报告，检查报告能为临床提供有效信息 像诊断报2.报告必须由具备资格的人员签发，进修.告及时.考核要点一实习生写的报告要有上级医师签名 准确.规项不达标扣 3.对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有范，有审2分 上级医师复核.更正报告制度 核制度 4.对错误的诊断报告有上级医师的更正.重(15分)新报告制度 5.超声检查报告时间≤30分钟急诊心电图.检查报告时间≤30分钟 7.环境保

1.检查环境.患者.医务人员防护达标情况 考核要点一护与个人2.检查放射防护培训.定期健康检查等相关项不达标扣 防护 资料 2分(10分)8.医疗安1.危急值管理登记报告100% 考核要点一 全管理 2.医疗安全不良事件报告登记100% 项不达标扣(15分)3.放射安全有专人管理，有记录 2分

检查人： 年 月 日

篇3：医务科医疗质量管理

关键词：学校医务室,医疗废物,管理措施

医疗废弃物是医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生具有感染性、毒性和危害性的废物。在2003年国务院就下发了《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》和《医疗废物分类目录》, 但对于这些学校医务室来说, 医疗废物的管理很欠缺, 存在很多问题。报告如下:

1 存在的问题

1) 无医疗废物管理领导小组, 无管理规章制度

2) 无医疗废物管理学习记录和学习笔记

3) 医疗垃圾和生活垃圾混放, 医疗垃圾随生活垃圾一起收集处理

4) 无利器盒, 损伤性废物也没有集中收集, 没有做无害化处理, 混放入生活垃圾中

2 管理措施

1) 领导重视、加强管理。

成立医疗废物管理专班, 由市教育局分管领导负责成立医疗废物管理领导小组, 由各学校分管领导、医务室室长和护士共同参与实施和监督管理。

2) 加强法律、法规学习。

组织相关人员学习医疗废物管理法律、法规和管理办法, 做到开会有记录, 学习有笔记。并将法律、法规中医疗废物的分类方法张贴上墙, 增强正确处置医疗废物的意识。

3) 规范制度、流程。

根据《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》和《医疗废物分类目录》, 结合当地实际情况, 制定切实可行的医疗废物管理规章制度和管理流程。首先, 由教育局统一购置小型利器盒和有标识的医疗废物包装袋, 发放到学校医务室备用。各校医务室将医疗废物分类放置保管, 每日下午由教育局指派专职人员开封闭式麻木车到各医务室收取医疗废物, 并转送到市医院医疗废物暂存站统一处理, 统一制定医疗废物转运记录本, 统一填写标准, 实施交接双签字。有效的防止了医疗废弃物的外泄露。

4) 定期检查考核。

每月进行督导检查与反馈, 并针对检查结果实行奖惩措施。

3 结果

市教育局根据《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》和《医疗废物分类目录》实施对医疗废物的全程管理, 医疗废物做到专人回收, 回收时做到登记齐全, 医务室与回收人、回收人与医疗废物暂存站管理员都实行了双签字, 各级各类人员切实履行职责, 有效地防止了医疗废物的外泄露, 减少了环境污染, 切断了传染病的传播途径。

参考文献

[1]蒋宁, 韩利东, 屠晴静, 等.医疗废物管理存在的问题及影响因素分析[J].中华医院感染学杂志, 2011, 12 (16) :162-163.

篇4：医务科医疗质量管理

【关键词】 一线医务人员；医疗纠纷；防范与处理

1 医疗纠纷“隐患”的识别

医务人员必须时刻保持防范医疗纠纷的意识，除突发的医疗纠纷按突发事件应急处置外，大多数医疗纠纷在其发生前都有一定的“潜伏期”或称“苗头”，抓住“潜伏期”防范医疗纠纷是一线医务人员应做的工作，故有必要识别可能存在的医疗纠纷隐患。

1.1 患方行为观察

1.1.1 患方经济状况及对医疗付费的态度 从消费行为角度观察，经济状况拮据或对经济支出计较的人群，易在收费项目上引申对医疗服务项目合理性产生质疑，引发医疗纠纷，有的试图通过质疑免除某项费用，有的则希望得到加倍赔偿。

1.1.2 患者关系人及关系人对医疗方案的态度 法律上，患者的身体处置权属于患者本人，实践上，大多数情况下，患者关系人起到很大作用，因此，不仅要观察患者本人的行为，还应观察患者关系人的行为，特别是病重、病危患者的关系人的行为，当患者的关系人可能对医疗行为挑剔时，预示着医疗纠纷发生的可能，有时关系人很可能是医疗纠纷的始作俑者。

1.2 医疗服务行为自我检视 任何一点医疗服务行为缺陷都有可能成为医疗纠纷的“隐患”，重点从以下几点去识别。

1.2.1 诊疗方案是否符合医疗原则 诊疗方案是医生依据病情分析判断制定出来的，可能会出现不完全正确，或遗漏，或不属于最佳，但必须符合医疗原则，做到应该分析判断到的必须分析判断，不应出现有违医疗原则现象。

1.2.2 医疗行为有无引起对患者的损害结果 患者往往注重结果，对造成结果的原因却避而不谈；而医师更注重产生结果的过程和原因¹，任何一种医疗行为造成对患者身体的损害都可能引发医疗纠纷，处理时要区分难于避免和可避免两种情形。

2 一线医务人员防范医疗纠纷具体内容

2.1 医疗纠纷防范的根本要求就是切实遵守国家的法律法规，严格执行诊疗常规、操作过程和各项规章制度，实践当中，一线医务人员要从以下几点做好医疗纠纷防范工作。

2.2 尊重患者，落实医患双方的权力和义务 要改变过去那种“求”与“被求”的服务关系，崇尚医德，尊重患者。要增进患者对医务人员的亲切感，打下化解医患矛盾的感情基础，医务人员应清醒认识到服务态度上的“生、冷、硬、推”，实际上是为医疗纠纷的发生埋下了无形的种子。需要指出的是，尊重患者不是无原则满足放任患者的不合理要求，要理直气壮地纠正患方不尊重医方的行为，形成平等的服务关系。

2.3 加强医患沟通，履行告知、同意、保护隐私等义务 每一项诊疗活动实施前都应常规沟通，征得患者同意，要注意沟通的耐心性和易懂性以及有效性。不能因为沟通的困难且不具业务专业性而忽视医患沟通，应把医患沟通作为诊疗活动内容之一去对待完成。

3 一线医务人员处理医疗纠纷应注意的问题

一线医务人员在处理医疗纠纷中的角色依据争议问题的性质而不同，在一般问题争议或后果不严重的医疗纠纷中，由于一线医务人员与患方建立了一定感情关系或患方可能还继续需要依赖治疗情况时，一线医务人员往往是化解矛盾的“钥匙”；而对后果严重的医疗纠纷，一线医务人员往往是矛盾的焦点，成为患方发泄的对象，另一方面，一线医务人员在医疗纠纷中又常处于“证人”的地位，容易被患方迁怒。因此，一线医务人员在处理医疗纠纷时，要注意以下几点问题：

坚持实事求是的原则。纠纷协调部门能否保持中立是纠纷调解成败的关键²，对患方提出的质疑要实事求是地解释，特别是在医方确实存在过失（缺陷）的前提下，不要刻意回避问题，甚至辩解，体现光明磊落的诚信态度。当患方对医方医疗行为指责存在误解，甚至是故意歪曲时，亦必须按实事求是的原则解释、坚持。对问题回避、狡辩易激化矛盾，怕被患方迁怒不敢坚持易造成被动。

3.1 要善于倾听患方的诉求 倾听是一种对他人的尊重，是一种认真对待的态度，切忌打断对方话语对某些具体细节争论，应让患方完整的诉求，与此同时，也尽可能要求患方也耐心。

3.2 注意保护自己，避开患方过激行为 一线医务人员易成为医疗纠纷中矛盾的焦点，成为患方“報复”的对象，一般情况下，事件的直接当事人和可能成为“证人”关系的医务人员，不要直接与患方沟通，更不宜与患方当面“对质”，必要时可暂时让他离开岗位一段时间，待矛盾缓和后再上班。

3.3 注意“证据”的收集、整理和保全 面对医疗纠纷，一线医务人员首先要想到病历资料等证据是否完善、准确，及时审查病历资料的准确性和完整性，审查时，特别要注意和患方手中掌握的资料一致性，如：医嘱与收费清单的一致性、知情同意内容填写与患方所执是否一致等。对笔误、书写错误等问题，必须规范的修改病历资料，不要产生“篡改”病历之嫌。药品、耗材等物证收集后，要注意让患方过目、封存。

4 小 结

医疗纠纷具有放大效应，最初发生时如果不及时干预和处理，会逐步升级³。对待医疗纠纷，预防是根本，而一线医务人员在预防医疗纠纷中起到十分重要的作用。“人非圣贤，孰能无过”，一线医务人员在始终保持规范的医疗服务行为的同时，应善于识别医疗纠纷隐患，加强医患沟通，要学会“治病”的同时“治人”，掌握患者的心理动态，尊重患者权利，帮助患者解决心理问题，化解医患矛盾。在处理医疗纠纷时，应注意倾听患方诉求，切忌无“裁判”情况下的争议，注意保护自身权益不受侵犯和证据的收集整理，学会在患方冷静的时候沟通，尽可能使医疗纠纷能在患方理智的时候处理。

参考文献

[1] 缪勇，温凤飞.关于医疗纠纷处理的经验体会[J].中国实用医药，2009，4（24）：263—264.

[2] 王伟杰.当前我国医患冲突的法律思考[J].中国卫生事业管理，2009（2）：105—107.

篇5：医务科医疗质量管理

年月日

科：

对你科室医疗质量检查发现存在如下问题，希望在以后的工作中加以改进。

1、核心医疗制度执行情况：

2、主任审阅病历存在问题：

3、医务科抽查病历发现问题：

篇6：医务科医疗质量管理

【发布文号】昆政发[1987]241号 【发布日期】1987-11-30 【生效日期】1987-11-30 【失效日期】 【所属类别】地方法规 【文件来源】中国法院网

昆明市个体开业医务人员和联合医疗机构管理办法

（1987年11月30日昆政发〔1987〕241号）

第一条 第一条 为了加强对本市个体开业医务人员和联合医疗机构和管理，保障人民身体健康，参照小卫生厅制定的《云南省个体开业医务人员管理办法》，结构我市实际情况，制定本管理办法。

第二条 第二条 本办法中所称的个体开业医务人员是指不在国家、集体医疗卫生机构工作，个人独立开业行医的医务人员。

联合医疗机构是指个体开业医务人员按自愿组合、自筹资金、自找场地、自行管理、自负盈亏的原则经批准开办的医院、联合诊所等。

第三条 第三条 经批准的个体开业医务人员和联合医疗机构是社会主义卫生事业的补充，其合法权益受国家法律保护。

个体开业医务人员和联合医疗机构必须遵守国家法律、政策，讲求医德，严禁弄虚作假，骗取财物。

第四条 第四条 个体开业医务人员和联合医疗机构以从事医疗工作为主，同时应承担当地委托的部分卫生防疫、妇幼保健、计划生育、卫生宣传等工作。

第五条 第五条 本市个体开业医务人员和联合医疗机构必须经所在县（区）卫生行政主管部门批准，领取开业执照，方可开业行医，并接受各级卫生行政主管部门的指导、管理、监督。外地来昆行医或开办机构的，须持有关证件到经营所在地卫生行政主管部门办理手续，领取开业执照后，方可行医。

开业执照不准出租、借用、转让、涂改和伪造。

第六条 第六条 凡具备下列条件之一者，可申请个体开业行医：

（一）过去领有县以上卫生行政部门颁发的开业证书，现在无工作，经审查仍可继续行医者；

（二）目前未在国家或集体医疗机构工作，获得中西医师（士）（包括民族医）、护师（士）、牙科技师（士）和助产士以上职称者：

（三）目前未在国家和集体医疗机构工作，是中医学徒或自学成才的中医，持有出师或自学成才的证明，经县级以上卫生行政部门组织考试，领取合格证书者；

（四）国家或集体医疗机构离休、退休的中西医师（士）、护师（士）、牙科技师（士）和助产士；

（五）在民间行医多年，对治疗某种疾病确有一技之长，经卫生主管部门考核验证疗效确实者；

（六）经过考试考核合格的乡村医生。

第七条 第七条 凡属下列情况之一者，不予办理个体开业行医：

（一）国家或集体医疗机构的现职医务人员；

（二）在国家或集体医疗机构工作，擅自离职或被开除公职五年以内者（郊县、区在三年以内）；

（三）国家或集体医疗机构中因病提前离退休，申请开业时尚未达到国家规定的离、退休年龄者；

（四）患有精神病或其他传染性疾病不宜行医者；

（五）开业中因严重过失，被撤销行医资格者。

第八条 第八条 具备下列条件之一者，可申请开办联合医疗机构：

（一）联合医院工作人员不能少于医师4人，护士6人（产科医院助产士2人），药剂师2人，检验士1人，Ｘ光技士1人，病床不少于二十张，还必须有相应的医疗设备、经费和用房；

（二）联合诊所工作人员不得少于医师、医士各一人，护士3人（产科诊所助产士1人），药剂士1人，还需有相应的医疗设备，经费和用房。

第九条 第九条 凡在本市申请个体开业行医者，应提供下列证件：

（一）具有本市当地的正式户口；

（二）本人相应的证明文件，如毕业证、原有的开业执照、县级以上卫生行政部门颁发的中医师（士）出师证书、技术职长证书、离退休证、考试合格证明书、技术鉴定合格证明、街道及村委证明、体检表、从医年限证明等。

第十条 第十条 凡申请开办联合医疗机构者，必须提供下列证件：

（一）申请书；

（二）工作人员名单和简况，负责人履历表；

（三）各工作人员的毕业证或职称证书、体检表；

（四）联合医疗机构章程，出资方式，各种医疗设备；

（五）各项规章制度和收费标准。

（六）医疗机构建设平面图。

第十一条 第十一条 个体开业医务人员和联合医疗机构的审批工作，由各县（区）卫生行政管理部门负责。经批准允许开业的，由批准部门发给开业执照，并向市卫生行政管理部门备案；未经批准的，不得开业。

第十二条 第十二条 对申请开业的医务人员和联合医疗机构，由卫生政管部门按规定要求分别进行专业考核，合格者发给开业执照。

第十三条 第十三条 个体医生挂牌，应写明本人姓名、技术职务名称，并可附注批准开业的业务科目范围。

第十四条 第十四条 个体开业医务人员或联合医疗机构的工作人员，可申请参加当地卫生工作者协会。

第十五条 第十五条 个体开业医和联合医疗机构须在批准的地点按核定科目营业。如需变更地点、科目、工作人员或歇业、复业的，应报原发证机关批准。需跨县（区）行医的，应持原发证机关的证明及执照，到新的营业所在地的县（区）卫生行政管理部门换取当地的临时行医执照。离开时，应退交所换的行医执照。

第十六条 第十六条 联合医疗机构实行院（所）长负责制。院（所）长人员变更应向发证机关备案。

第十七条 第十七条 个体开业医和联合医疗机构必须严格遵守卫生行政部门颁发的保项医疗护理操作规程，建立健全各项规章制度。

第十八条 第十八条 对危急重病人应先行救治。如无力诊治的，应立即转送有关医院或告知病人另行就医，不得延误治疗。

第十九条 第十九条 发现法定传染病或疑似症候患者，应按防疫部门有关规定及时处理和报告。

第二十条 第二十条 发生医疗事故或医疗纠纷，应立即向发证机关报告，并协助发证机关调查处理，对有关病案、资料不得涂改、伪造、隐藏、销毁。

因事故造成病人损失的，应负经济赔偿责任。

第二十一条 第二十一条 个体开业医务人员和联合医疗机构不须办理工商登记，其从事医疗保健的诊疗费收入免征营业税，但配备给患者的药品收入，应上缴营业税。专门从事药品经营者，要向经营所在地药品检验管理所办理营业执照，并上缴营业税。

个体开业医和联合医疗机构医务人员个人收入所得符合税法规定的，应按规定缴纳个人调节税。

第二十二条 第二十二条 个体开业医务人员和联合医疗机构必须遵守国家的物价政策和财经纪律，各种医疗收费可根据省卫生厅、省物价局规定的标准上下浮动百分之五。

第二十三条 第二十三条 个体开业医和联合医疗机构医疗用的各种记录簿、统计表册、收费单据，可由县（区）卫生行政管理部门统一印制。

病历、处方、报告、证明存根、单据等有关资料，应保存三年。

第二十四条 第二十四条 对模范执行本办法者，由所在地卫生行政管理部门或卫生工作者协会给予表扬或奖励；对违反本办法者，由卫生行政管理部门视情节轻重分别给批评、警告、罚款、停业整顿或吊销执照的处分。触犯刑律的，依法论处。

第二十五条 第二十五条 本办法由市卫生局组织实施并负责解释。

第二十六条 第二十六条 本办法自公布之日起施行。

昆明市卫生局

一九八七年十一月