护理管理目标自查记录

护理管理目标自查记录（共9篇）

篇1：护理管理目标自查记录

XXXXXX工程有限公司

建筑施工企业质量管理体系动态考核自查报告

根据XXXXXX建《关于开展XXX年度建筑施工企业质量安全管理体系检查》的通知开展企业质量管理体系动态考核自查，现将企业自查情况报告下：

一、质量管理体系检查95分

制定了企业管理制度，质量管理体系。制定了质量管理目标并分解到各项目部，有考核。对企业质量管理按要求进行考核。并建立了分包质量管理制度，及时签订质量管理协议并适时考核。

二、质量管理机构设置91分

企业设置专门的质量管理机构，确定了各层次负责人。并进行了明确的分工。施工现场项目经理与中标项目经理相符，并按要求设置现场管理人员，各项检查记录基本齐全。有必要的管理经费和检查设备，并定期召开质量管理会议。质量培训有制度有考核有记录并有考核档案。

三、质量教育培训95分

质量教育培训有制度，有培训，有记录，有考核并有考核记录。

四、质量投诉处理95分

质量投诉回访制度基本齐全，并设有专门的管理机构，进行冬雨季回访并记录。

五、质量标准化管理85分

图纸会审及技术交底记录基本齐全，工程施工前先做样板，各种记录基本齐全。并进行了实测实量。

综上所述，我单位现阶段各项自查得分为91.2分，自查结果为合格。在自查过程中，也发现了一些问题和不足，例如：分包队伍的证件档案管理，质量管理会议记录不全，施工现场实物样板不齐全等，在以后的工作当中，我们会根据自己的不足，认真整改，加强管理，使公司质量管理工作更上一个新台阶。XXXXXXXX工程有限公司

篇2：护理管理目标自查记录

关于开展社会保险个人权益记录管理

专项督导工作的自查报告

省社保局：

为贯彻落实《社会保险法》、《社会保险个人权益记录管理办法》等法律法规的要求，根据省局《关于转发<关于开展社会保险个人权益记录管理专项督导工作的通知>的通知》（川社险办【2012】32号）文件精神，对照《关于开展社会保险个人权益记录管理专项督导工作的通知》（人社险中心函【2012】78号）文件要求，在全市范围内开展了个人权益记录管理情况自查工作，现将工作开展情况作如下汇报：

一、工作机制

1、采集个人权益记录情况

我市社会保险信息系统执行部颁社保指标体系，个人权益信息均按此标建立，个人及单位的登记、参保、待遇享受及其他信息均与原始资料一致并记录完整。所有业务数据都由信息系统前台客户端采集。所有待遇计发都通过社会保险信息系统完成，执行现行社会保险相关法律法规所规定的标准。

2、操作权限管理情况

全市社保信息系统软件，由市人社局信息中心统一招标 1

购买华南公司软件，所开发使用的软件符合劳动和社会保障的统一规定。明确了业务操作人员，系统维护人员的职责和权限，操作人员的密码（口令）有专人管理。建立了信息使用管理制度，如录入、修改、访问、使用、保密、数据维护、数据备份办法，确保数据的准确、安全、完整。

3、定期与相关机构数据进行核对的情况

我市各经办机构定期与相关机构核对交换数据，核查个人生存状态、参保单位资质等信息。

4、业务专网连通和使用情况

我市社保业务信息实行了集中管理。已于2006年设立了劳动和社会保障信息中心。全市社保系统的业务信息和基础数据，已全部集中到信息中心进行管理。我市范围内社保经办机构通过专网进行个人权益数据日常管理和维护。

5、我市社保业务信息实行了集中管理，所有入库数据的管理、维护和备份均由市信息中心按制度规范执行，涉及保险关系转移人员的资料、手续完善，随时可查。我市社会保险信息系统设计之初就考虑了到了录入、审核和复核等环节，所有数据都按内控制度相关规定录入和维护。所有系统前台操作均会留下操作记录。

6、存档情况

所有参保人员（灵活就业人员和单位参保职工）的参保资料和手续都按照档案管理相关规定存放和保管。

二、强化服务意识、做好权益记录查询和寄送服务 我市设臵窗口式查询方式，查询人须持有效证件（身份证、户口本等）查询，如非当事人查询则查询人须持当事人身份证及书面授权方可查询。所有窗口查询服务均有登记，先登记后查询，所有查询内容均符合相关法律、法规规定。所有个人权益查询均不收费。由于目前我市经费正在落实过程中，其个人权益记录寄送服务尚未开展。

三、权益记录保密安全管理情况

1、我市信息中心建立了相关保密监督制度，目前尚未发现后台制作虚假个人记录或篡改个人权益记录的情况。

2、落实了社保经办机构数据管理职责，个人权益记录由我市人社局信息中心集中管理，不存在将个人权益记录交由第三方管理和维护的现象。

3、个人权益数据库用户管理控制按照社会保险内控制度落实，责任到岗，不存在系统管理员、数据库管理员兼职业务经办用户或者信息查询用户现象。

4、我市个人权益记录查询规范操作，不存在提供数据库全库交换或者提供超出规定查询范围的信息的情况。

5、我局与各个社会保险服务机构、信息技术服务商均签订了相关保密协议，严禁将社会保险个人权益记录用于协议约定范围外的用途，从未出现社会保险个人权益信息泄露的情况。

6、我局历来重视廉政及素质教育，从未出现个人擅自提供、复制、公布、出售或变相交易个人权益记录的情况。

7、所有连接我市社会保险信息系统的终端均专网专机，未发生挪作他用以及安装双网卡等现象，对个人权益数据的管理均按照社会保险内控制度相关规定严格执行。

四、法制廉政教育开展情况

我局定期对职工开展法制、反腐教育，并建立长效机制，补查漏洞，进一步创新廉政教育手段，使廉政教育更加规范化、制度化、科学化、系统化。

五、组织情况

1、组织领导机构设臵情况

我市成立了个人权益记录管理工作领导小组，市社保局局长刘长明为组长，市信息中心主任曾国林为副组长，相关科室负责人为成员，办公室设在市社保局。

2、岗位设臵及工作职责明确情况

市社保局养老保险科工作人员负责个人权益记录的采集、录入和存档，科长负责审核，审计稽核科负责录入资料复核工作。市信息中心负责社会保险信息系统软、硬件的维护，分设数据库管理员和系统维护员，其中数据库管理员负责数据库的升级、管理和维护，系统维护员负责信息系统升级、管理和维护。

3、人社局内审监察科负责协调各经办机构审计稽核科

日常内部检查和审计工作，将内审工作延伸到个人权益记录管理的每个环节中。

4、我局每年都将个人权益记录管理工作纳入重要业务考核内容，并进行考评。

5、我市各经办机构与各级财政密切联系，主动沟通协调基本保障了社会保险管理服务工作经费。

6、我市各经办机构定期与相关机构核对交换数据，核查个人生存状态、参保单位资质等等信息，并建立了长效机制。

7、积极与相关单位探讨个人权益记录多元化查询方式。

六、存在的问题

1、经费不足，难以满足寄送服务

眉山市共有基本养老保险参保人员367749人（其中在职222363人；退休145386人），如果每人都要按期寄送个人权益记录对账单，按照每封信成本4.2元（挂号信）计算，至少需要办公经费1544545.8元，单靠现行办公经费很难满足寄送服务。所以，现在我局仍采取窗口查询的方式，如有参保人员查询对账单，则按规定流程提供。

2、目前的硬件设施无法满足多元化的查询方式

我局曾会同市人社局信息中心多次探讨多元化的查询手段，包括短信查询、电话查询、互联网查询以及和金融服务机构合作等手段，但由于涉及的部门多、技术复杂、目前

我市的社会保险信息系统硬件难以支持加之缺乏经费，故多元化查询方式仍处于探讨阶段。

篇3：护理管理目标自查记录

关键词：护理记录,护患纠纷

护理记录是护士在护理过程中对患者病情、生命体征、治疗措施等情况的记录。是患者病历中的重要组成部分, 其不仅能反映出医院护理医疗质量水平和患者的康复过程, 作为教学、科研的基础资料, 还能在发生纠纷时作为重要的举证资料, 完整、细致的护理记录可作为避免护士承担法律责任的重要依据[1]。但是由于护理工作的杂乱、繁琐, 护士大量的流失导致护理记录过于简单、内容不规范、无连续性等使其质量一直处于较低水平。因此, 加强护理记录法律意识教育, 严格规范记录过程质控检查、合理管理, 有效提高护理记录质量, 避免护理纠纷的发生, 在提高护理质量中起着重要作用。

1 护理记录在护理过程中的地位和意义

护理记录是患者从入院到出院的整个治疗康复过程中对其病情变化、医嘱执行情况、护理内容和护理方法作出的最真实、最客观的记录, 也是反映护士工作能力和责任心, 对护理措施进行效果评价, 及时调整治疗和护理计划的最重要的参考依据[2], 反映患者的全部医疗护理情况。但由于目前护士编制短缺、紧张, 许多年轻护士对护理记录不重视, 导致在实际工作中出现漏记、忘记、描述不符和张冠李戴的现象, 导致发生纠纷时处于被动地位。随着我国法律的不断健全, 《医疗事故处理条例》和《病历书写规范》的颁布, 对护理记录的要求越来越高, 由于护理记录的内容繁多, 包括患者的一般情况、护理查体、病史、用药情况、临时医嘱情况、出院指导情况等, 增加了护理工作的程序和负担。因此, 护士必须了解护理记录的重要性, 真实、客观将有意义的信息记录下来, 不断提高护士的主观能动性, 做到规范、完整的护理程序, 并对记录中存在的问题进行分析、整改、总结、评价, 有效提高记录的质量监控, 减少护患纠纷的发生。

2 护理记录中存在的问题

2.1 对护理记录认识不足, 缺乏与疾病相关的知识

由于护理工作的特殊性, 护士长期紧张、超负荷的工作容易造成他们的负性情绪, 从而没有多余的时间去学习和完善护理记录, 而且有的护士认为护理记录只是一种形式, 患者只要得到实际的护理就行, 而忽略了护理记录的重要性, 在对病情进行记录观察时, 缺乏与疾病相关的知识, 没有突出疾病的特点, 导致发生纠纷时成为主要的过错方, 承担法律责任。

2.2 护理记录缺乏连续性、贯通性

护士对病情观察不全面, 在交接班时只是重复上一班的护理记录结果, 或漏记出现记录的中断, 导致护理记录缺乏连续性和贯通性, 不能完整的体现护理的整个过程。特别是在患者抢救、转科、转院时, 没有完整的抢救和交接记录, 对患者的治疗、检查、用药没有详细的记录, 直接导致了患者对某一时段的病情突发变化引起的生命危险失去准确的时间和评估, 也使护理记录失去原有的真实性和法律效力。

2.3 护理记录不全、不完善

由于护理工作的繁重, 使护士在执行医生的临时医嘱时随时记录意识不强, 只能机械的完成有关的治疗, 而忘记对病情、采取的护理措施和护理效果少记和漏记, 造成护理记录不全, 表达不完善, 给人一种虚假信息记录的感觉, 导致护理纠纷的发生。

2.4 缺乏护理记录管理, 内容简单无变化

缺乏护理记录管理, 对患者病情相似者, 只在护理记录中体现出相同的因病施护, 而没有体现出因人施护, 显示出护士对护理工作的消极性, 业务水平低下, 缺乏观察和创新能力。而且在护理记录中对患者出院时存在的情况和问题不能及时进行分析、整改, 没有加强护理记录的管理, 引起纠纷和事故的发生。

3 加强护理记录管理, 增强护士意识, 减少护患纠纷

3.1 加强护理人员法律意识和各种规范学习, 提高自身素质

护理记录不仅是体现护理质量的重要标准, 也是对护士素质和水平做出的重要的衡量指标。加强对护理法律法规和各项制度的学习, 鼓励护士多参加各种形式的学习, 强化护理过程中的严谨性、规范性, 提高自己的道德和文化素质, 在思想上认识到护理记录的重要性, 从而提高护理记录的质量水平。

3.2 实行护理记录合理化、规范化管理, 提高护理记录质量

合理安排班次和管床责任护士, 保证责任护士进行病情观察、治疗、护理等记录的连续性, 全面系统的完整患者的资料。进行交接班时对上一班次护理人员详细询问患者情况, 特别是危重患者, 及时观察和补充记录, 对每位患者的护理重点进行合理化、规范化记录管理, 充分体现因人施护、因病施护的记录, 有效提高护理记录质量[3]。

3.3 加强护理业务学习和培训, 加强监督和质控管理

加强对护理记录业务知识的学习和培训, 使其掌握正确的书写规范和内容, 不定期进行抽查并在护士之间加强监督和质控, 及时纠正护理记录中存在的问题, 在患者出院时对病历进行完整细致的复查, 以保证护理记录的完整性、有效性、真实性和书写质量, 提高护士整体素质和护理质量, 减少护患纠纷的发生, 促进医院健康发展。

参考文献

[1]胡开琼.增强法律意识规范护理记录[J].中国民族民间医药杂志, 2011, (3) :302.

[2]廖秀梅.加强护理证据管理以减少护患纠纷[J].临床误诊误治, 2011, 7:100-101.

篇4：护理管理目标自查记录

[关键词] 质量管理；参与；护理记录

[中图分类号] R47 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）31-0122-02

护理记录在临床护理、教学科研、保险及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻[1]。但在临床上常出现因护理记录不当导致的医疗纠纷、保险机构拒付医疗费用、患者的客观资料不能如实反映等状况，大量文献报道也存在同样的问题，这给护士带来极大的困惑，也使患者的合法权利受到影响，同时也给护理记录质量管理方法带来挑战。“全员参与”是现代管理的重要特征，是一种高效的管理模式，能提高工作效率、加强管理效果[2]。因此，我院护理部从2010年1月份开始在全院实施全员参与护理记录质量控制，现将实施方法和效果介绍如下。

1 实施方法

1.1 建立管理组织，明确各组职责

护理部组织成立“全员参与护理记录质量管理”管理小组，由护理部主任负责，分设质量控制组和教学科研组，分别由内、外科科护士长任小组长。首先由护理部主任在护士大会上进行总动员，说明重要性和方法，要求病区护士全员参加，根据护士自己的意愿报名参加质量控制组和教学科研组。

质量控制组：每个成员每个月检查2份护理记录书写质量，其中1份为在院护理记录的环节控制，1份为出院病历的护理记录，提交书面的质控报告给质控管理小组。

教研科研组：成员承担临床带教工作，了解质量控制组提交的质控报告中存在的护理记录书写薄弱环节，收集不同层次护士对护理记录培训需求，制作课件，对护士进行分层次的护理记录培训；及时向临床护士介绍国内外最新进展并进行相关科学研究；同时根据临床需求，修改完善护理记录表格提交给护理记录质量管理小组。

质量管理小组：成员由原先护理记录质量检查组的护士长组成。其工作职责为每月分析质量控制组和教学科研组提供的相关资料，每季度各病区抽查在院和出院病历各2份进行质控检查，并及时与省护理中心联系，完善护理记录质控标准。每月召开信息反馈会，了解护士对护理记录中存在的困惑，及时协助解决。及时调整全员参与方式的选择、参与量的控制及激励机制的运用[3]。

1.2 选择质量控制标准

卫生部和浙江省护理中心制定的病历书写规范和本院制定的护理记录书写细则要求。

1.3 统计学分析

将全员参与质量控制前2年（2008年、2009年）和全员参与质量控制后2年（2010年、2011年）每月护理记录检查得分使用SPSS 13.0统计软件对资料进行统计分析。

2 结果

2.1 全员参与护理记录质控前后护理记录检查得分比较

全员参与质量控制前2年平均得分为（95.28±0.98）分， 全员参与质量控制后2年平均得分（97.42±2.21）分，差异有统计学意义（t值为4.73，P﹤0.01）。

2.2 有效简化护理记录的书写，完善护理记录书写细则

在全员参与护理记录质量控制期间，恰好开展了优质护理活动，卫生部提出了简化护理书写的要求，实施简化护理记录书写初期，护士感到茫然，不知所措，不知道哪些该记、哪些不该记，有的仍按照原先的书写方式，有的患者从入院到出院无护理记录书写，科室护士在质控的同时对实例剖析，充分认识到简化护理记录要“精”，明确了哪些需要记录，哪些不需要记录及用事实和数据说话的科学记录方法，最后完善了护理记录书写细则，达到了病情有变化及时写、不重复书写等要求。

2.3 快速推广护理电子病历

2010年7月份我院开始推广护理电子病历，首先由科护士长建立书写模板，选择普外科和神经内科试点，2个病区的护士在书写和质控的过程中，纷纷提出自己的想法和建议，在信息科的配合下，完善了护理电子病历，并完成全院护士的培训，1个月后全院顺利推广。

3 讨论

“全员参与”是现代管理的重要特征，是一种高效的管理模式，它的应用令许多企业快速发展。目前大部分医院对护理记录的质控也设置了三级管理，但在实际操作过程中，由于质控小组人员少，且多数在倒夜班，不能及时检查和反馈，质控工作基本上由护士长负责，护士长将检查中存在的问题反馈给护士，并提出整改措施要求护士遵照执行，但护士长往往由于事多出现疏漏，很难做到各个环节的控制[4]，护士缺乏管理意识和主动参与的积极性，成效受到影响。每份护理记录的完成需要团队合作，护理记录质量管理也需要全员参与，通过全员参与和信息反馈，形成了人人有目标、有压力、有质量意识、管理意识的形成才能有效提高其质量。

护理记录在临床护理、教学科研、保险及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻。国内外各医院护理主管部门在质量控制方面各显神通，以提高护理记录书写质量。如加强护士法律知识和专业知识教育、加强环节控制、前馈控制、分层控制、改变护理记录书写模式等（以护理问题代替护理诊断、美国、日本和香港的焦点记录法[5]等）。其质量控制人员均为少数人，绝大部分护士作为被动接受的群体，缺乏主动参与的积极性，影响效果。

全员参与需要提高护士的主动性。刚开始时，部分护士缺乏护理记录检查方法和经验，不能有效发现护理记录存在的问题，对护理记录质量控制缺乏主动性。我们采用培训和绩效考核相结合的方法，质量控制的水平提高较快，并发现通过检查学习自己护理记录的书写水平也有提高时（特别是对危重患者等关键的护理记录），并且自己提出的建议得到采纳，护士的积极性有了很大的提高，不仅认真参与质量控制、而且开动脑筋，提出自己的想法，并协助护士长指导其他护士，从被动接受到主动配合。

护士应参与质控的量的控制。在开展全员参与护理记录质量管理开始，我们要求每位成员每个月检查3份病历，其中1份是跨科室的病历，在实施的过程中存在病历保管、回收问题及年轻护士知识面不足、工作忙等困难，影响了质控的开展，后来改成病区内病历质量控制，并由3份改成2份，护士能轻松接受。

[参考文献]

[1] 叶敏，阎红.新参加工作护士护理记录书写能力培训方法的研究[J]. 中国卫生事业管理，2008，242（8）：563.

[2] 刘岩，李冬梅. 试析质量管理原则中的“全员参与”[J]. 现代测量与实验室管理，2007，4：46.

[3] 余祖妹，吴妮娜. 品质圈活动在简化护理记录中的应用探索[J]. 襄樊职业技术学院学报，2011，（10）：6.

[4] 张华，朱卉敏. 全员参与护理质量管理方法及效果探讨[J]. 护理研究，2006，20（2）：541.

[5] 刚海菊，黄莉，张华清. 护理记录书写质量控制的研究进展[J]. 全科护理，2010，10（1）：61.

篇5：护理管理目标自查记录

关于开展社会保险个人权益记录管理专项督导工作的自查报告

社会保险个人权益记录反映参保人员及其用人单位履行社会保险义务、享受社会保险权益状况，是社会保险管理服务的基本内容。为规范社会保险数据管理，切实维护参保人员合法权益，提升社会保险管理服务水平，根据《甘孜州社保局关于转发《四川省社保局关于转发<关于开展社会保险个人权益记录管理专项督导工作的通知>的通知》的通知（甘社险【2012】62号）要求，我局立即进行安排部署，组织相关工作人员认真学习人社部一系列有关社会保险个人权益记录管理工作的重要法规政策。对照人力资源和社会保障部《关于开展社会保险个人权益记录管理专项督导工作的通知》（人社险中心函[2012]78号）文件要求，逐项逐条开展个人权益记录管理情况自查，现就自查情况汇报如下：

一、健全工作机制，确保权益记录的完整和准确

1、采集个人权益记录情况

完整记录参保人员及其用人单位享受待遇及其他反映社会保险个人权益信息，个人权益记录数据与业务经办原始资料一致。及时采集个人权益信息，所有经办业务数据全部通过信息系统前台客户端进行。

2、操作权限管理情况

按照政策管理规范按人员岗位的不同分为管理员、数据录入、数据审核、数据复核、信息查询等，各操作员对应自己的岗位权限。

3、定期与联网单位、信息中心等部门进行数据核对

4、业务专网联通和使用情况

各个业务经办机构用业务专网连通，统一进行业务专网个人权益数据日常管理和维护工作

5、保管与维护个人权益记录情况

业务经办人员做完信息录入，及时进行数据的存储和备份，保证数据安全完整，建立个人权益数据维护审批流程图表，并严格执行。建立个人权益记录维护日志情况，及时登记维护时间、内容、原因、处理方法及责任人等。

6、存档情况

认真按照要求，对个人权益信息数据的采集、保管、维护等环节涉及的书面材料及时进行存档管理。

二、强化服务意识，做好权 益记录查询和寄送工作 设置窗口查询方式。查询人员须提供以下材料查询：1.申请单位的有效证明文件、单位名称、联系方式;2.)查询目的和法律依 据;3查询的内容。如非当事人查询须持当事人有效证件查询。建立查询薄，完善先登记，后查询流程。查询服务范围在符合法律法规范围内的内容。查询服务全部为免费服务，不收取任何费

用。

三、权益记录保密安全管理情况

严格按照数据信息管理规范，不存在通过后台开库直接进行输入，不允许提供虚假个人权益记录或篡改个人权益记录。落实社保机构数据管理职责，个人权益记录由我局及软件维护部门共同管理维护，不存在将个人权益记录委托第三方单独管理和维护。严格控制个人权益数据库用户管理权限查询，严禁系统管理员、数据库管理员或兼职业务经办用户查询用户信息情况。严格执行与信息技术服务商签订的保密协议，不得将社会保险个人权益记录用于与社保机构约定以外用途，不得发生社会保险个人权益信息泄露等行为。所有联网电脑，均为专网专机，做到专网专用，不得私自连接外网，避免病毒的感染，对个人权益信息的变更和维护，由专人管理。

四、法制廉政教育开展情况

定期开展法制教育、反腐教育，定期学习相关宣传材料。建立长效机制，补查漏洞，进一步创新法制廉政教育手段，丰富教育形式和内容，使教育更加制度化、规范化、系统化、科学化，坚持以往好的经验方法并借鉴他人的先进经验，要与时俱进，开拓创新，开展形式多样的法制廉政教育主题活动，要注意客观效果，坚持以人为本，通过法制廉政教育，把职工的积极性、创造

性充分调动起来。

五、组织情况

1.设置了组织领导机构，明确各级领导及及相关人员责

任

2.建立社会保险个人权益数据库用户管理制度，明确系统管理员、数据库管理员、业务经办用户和信息查询用户的职责、分工实行用户身份认证和权限控制建立了人力资源社会保障部门内部工作联动机制。

3.已将个人权益记录管理服务纳入主要业务考核内容。4.与财政部门沟通协调，足额列支个人权益记录单打印、邮寄等管理服务工作经费。

5.建立与工商、民政、公安、机构编制等相关部门定期交换信息机制。

工作中存在的不足

尽管我们在社会保险个人权益记录方面做了大量工作，取得了一定成效。但在一些工作上仍有不足之处。

第一、政策理论学习力度不够，由于平时医疗保险工作繁忙忙，导致一些时候不能及时学习相关社会保险个人权益记录的政策及理论。

第二、业务水平有待提高。社会保险个人权益记录工作虽已开展多年，但由于我局人员变动较大，业务水平有待进一步提高等等。

今后改进方向

第一、积极重视，加强领导。在日常工作中认真学习相关政策理论，加强政策理论学习力度，把时间用在钻研业务上。

第二、加强专业知识学习，虚心求教，积极与州级及其他相关部门做好沟通协调，努力做好社会保险个人权益记录的各项登记调查录入等工作，务必做到真实、准确。第三、加强本职工作，团结互助，发扬奉献精神。

总之，通过这次自查，我们对工作的问题以自查为契机，认真整改努力工作，将严格按照各级指示精神领会文件的宗旨，将我县社会保险个人权益记录工作做得更好。

德格县医疗保险管理局

篇6：护理质量与安全管理会议记录

时间：

地点：门诊楼会议室

参加人员：院领导、护理部成员、各科室护士长 会议主题；护理质量分析、反馈与持续改进会议

一、科室护士长代表发言，内容为①科室在护理服务中存在的问 题和下一步计划：②目前科室质控开展情况，结合专业特点制定持续 改进项目。

（一）肿瘤科护士长：

1、年轻护多，经验不足，知识欠缺。

2、急救技能差，需组织培训。

（二）心脑科护士长：

1、存在问题：一是年轻护士经验不足，对器械维护不当。

2、加强护理质量管理，持续质量改进项目。

（三）妇产科护士长：

1、结合科室实际，积极开展新项目，提高护理质量，降低并发症。

2、存在问题护士主动服务意识不够，健康教育不到位，护患沟通不 到位、无菌观念不强、创新理念不够。

（四）脾胃病科护士长：

1、存在问题：护士主动服务、主动巡视不到位, 穿刺技术有待提高。

2、下一步抓服务，严格执行分级护理制度，严密观察患者病情.3、持续质量改进项目——提高穿刺技术

（五）糖尿病科护士长：

1、存在问题：标本采集核对不到位.2、人人参与质控，分组质控，由组长监管，每月总结。

3、计划：加强培训、完成内科护理常规

5、持续质量改进项目—一提高健康教育知晓率.（六）外科护士长：

1、存在问题：巡视不到位、出院指导不到位、护患沟通不到位、卫 生处置不到位、执行单签名不及时。

3、质控按照种室计划每月进行，及时总结。

1、持续质量改进项目

3、质控按照科室计划每月进行，及时总结。

4、持续质量改进项目——指导病人早期下床活动，预防静脉血栓。

（七）手术室护士长：

1、存在问题：一是年轻护士证合手术不主动一描能的用峰部，从 基础做起。二是器微维护不当一指施对设备的维产进行培。

2、加强手术室护理质量管理，每月有质控重点，每季度全面检查。

3、深化优质护理服务，加强手术病人人文关怀，做好护患沟通。

4、持续质量改进项目。

二、副院长总结：

1、各科室能够找出问题，制动具体措施，而且可操作性较强。

2、优质护理服务强调病人的就医感受，要以病人为中心来改进我们 的服务。

3、科室质控护士长是关键。加强关键环节和特殊病人的管理

4、各种室的共性问题是沟通不到位，下一步加强培训，反复强化。

5、加强带教、转科、新上岗人员的规范化培训。

篇7：护理管理目标自查记录

203年01月08日护理部对各科室的重点安全指标（核心制度、患者安全目标）进行了检查。各科医疗秩序良好，根据科室特点，进行了责任制整体护理排班，并安排早晚班，增加重点时间段（早晨、中午、小夜班）的护士人力，保证了护理安全。

检查结果：

一、核心制度落实情况：

各科室所有护士均有执业证书，依法执业；根据科室特点实行早晚班、日间班、弹性排班以满足病人需求；病房有健全的工作制度、岗位职责、护理常规、工作流程、应急预案及药物说明书等，护士知晓并认真执行；护士长与护士签有安全责任状。其中内科护士不熟悉输血病人处理措施；妇产科、骨科、急诊室护士核心制度回答不全；儿科护士无菌操作注意事项回答不全。

二、患者安全目标实施情况：

1、对危重、意识不清、手术等病人使用“腕带”识别，有床栏、约束带防护；各种安全标识齐全，并及时告知病人及家属。

2、急救药品、器械管理较规范；毒、麻、剧、限及贵重药品，专柜加锁存放，有专人管理并严格交接班；在皮试盘内备盐酸肾上腺素；高危药品单独放置，并有醒目标识；注射药、内服药、外用药、消毒剂等分开放置。其中内科一只酒精瓶过期。

3、安全防范措施到位，地面无积水，不滑，病房基本设施保持完好状态。严格执行分级护理制度，按时巡视，密切观察，记录规范。其中外科护理巡视卡字迹潦草、签名不清楚，皮试宣教无病人签名；儿科护士对床位病人不熟悉，25床方紫洁“九知道”回答不全。

4、主动报告护理不良事件，及时采取补救、整改措施，每月召开安全会议一次，进行安全和工作讨论，并经常有针对性地强调护理安全问题。

分析：

检查中发现各科年轻护士对核心制度内容不熟悉、回答不熟练，其是否能真正认真执行并落实到位存在疑问。年轻护士不熟悉输血病人处理措施、无菌操作注意事项回答不全，说明其工作经验不足，工作能力要加强培养指导，使其早日 1

胜任护理工作。本为存放消毒液的酒精瓶过期，说明消毒隔离、院内感染的管理存在明显不足。护理巡视卡字迹潦草、签名不清楚，说明对巡视记录不重视，他人无法从巡视记录中了解病人情况，失去了护理记录的作用。皮试宣教单无病人签名，说明护士告知宣教不到位，存在安全隐患。护士“九知道”回答不全，对床位病人不熟悉，无法有针性地为病人提供护理安全措施，从而保证护理安全。

整改措施：

1、加强制度管理，提高核心制度执行力。核心制度的内容要经常学习，做到温故知新；护士长要经常抽问护士特别是年轻护士核心制度，督促护士熟悉核心制度内容；同时要定期不定期检查核心制度的执行情况，提高执行力，使核心制度真正落实到位。对年轻护士进行强化培训考核，经常抽问常见护理处理措施、常用操作注意事项，督促自学，不断积累工作经验，尽快提高工作能力，胜任工作岗位。

2、做好院内感染管理，保证消毒隔离质量。每周固定时间由专人负责对科内消毒器械、物品进行消毒灭菌，责任到人，保证器械、物品在有效期内，避免院内感染的发生。

3、积极采取有效安全护理措施。每位病人均要建立护理巡视卡，护士按分级护理要求及时巡视病人，并认真记录，做到字迹清楚，既为其他护理提供病人治疗护理信息，也为疾病的治疗提供参考。护士要加强工作责任心，通过巡视沟通、阅读病历等全面了解自己负责的病人情况，从而采取有针对性的护理安全措施，预防各种安全隐患，保证病人的安全。

4、做好皮试宣教告知，维护护士自身权益。对需做皮试病人做好详细宣教告知，让病人知晓可能的危险性，积极配合护理工作，并签字为证，维护好自身的权益。

启东市第二人民医院护理部

篇8：护理管理目标自查记录

关键词：综合ICU,护理记录单

危重病人护理记录是护理医疗文件的重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》的颁布实施,护理文书作为可复印的客观资料之一,已成为处理医疗纠纷的重要依据之一。因此,护理记录的完整性和科学性,成为了举证倒置的必然要求。本研究对我院2003年～2004年综合ICU护理记录单中出现的相关问题及所涉及的护理人员进行分析,以找出解决对策,提高护理记录质量,保证护理安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽查我院2003年～2004年综合ICU护理记录单200份,按照《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范》的要求和解放军总后勤部卫生部第四版《医疗护理技术操作常规》的相关规定,逐份进行质量考评。自行设计特护记录单问题分析表,一处问题记录一次。

1.2 资料处理

采用SPSS12.0软件进行描述性分析,X2非参数检验。

2 结果

2.1 综合ICU护理记录单中的问题及构成比

2.2 综合ICU护理记录单中的问题所涉及护理人员情况见表2

2.3 综合ICU护理记录单中问题的频次及百分率见表3

3 讨论

采用X2检验分析,结果表明:与出现综合ICU护理记录单问题相关的因素有学历(P<0.01)和班次(P<0.01)两个方面。

3.1 综合ICU护理记录单中存在问题的相关因素分析

3.1.1 研究表明,综合ICU护理记录单中存在的问题所涉及的种类多:

在随机抽查的200份护理记录单中,共发生6大类、22方面问题;覆盖面广:所有护理记录单及书写人员均不同程度地存在一些问题,具有一定的普遍性。

3.1.2 不同学历的护理人员出现问题的频率不同:

中专护理人员发生问题的频率最高(62.5%),其次是大专(32.6%),最少的是具有本科水平的护理人员(4.9%)。不同学历之间具有显著性差异(P<0.01)。

3.1.3 不同工作年限出现问题的频率不同。

研究表明,综合ICU护理单中出现问题所涉及的护理人员,集中在工作年限≤1年的护理人员(49.7%),显现出资历浅的护理人员工作经验缺乏,造成失误较多。但工作年限较长者在记录方面并没有绝对优势。如表2所示,在综合ICU工作3～5年的护理人员(26.8%)比2～3年的护理人员(23.5%)出现的问题要多,考虑与工作积极性减弱、麻痹大意有关。但不同工作年限之间无差异(P>0.05)。

3.1.4 不同护理班次出现问题的频率不同。

如表1、表3所示,综合ICU护理记录中,夜班护理人员出现问题较多,占71.5%。其中前夜班(晚18:00至次日凌晨1:00)为41.6%,后夜班(次日凌晨1:00～8:00)为29.9%,而白班仅为28.5%。同时,对研究期间夜班收治病人情况进行统计:前夜班收治病人259例(28.1%),比后夜班收治病人56例(6%)比率高,白班为608例(65.9%)。考虑与前夜班急诊收容多、护理工作量大、人员相对不足及生物钟倒置有关。分析表明,具有显著性差异(p<0.01)。

3.2 综合ICU护理记录单中存在问题的种类分析

从表1可见,综合ICU护理记录单中存在的主要问题有6大类、22方面、共计663处。

3.2.1 记录不及时(8.8%):

表现在护理人员在实施治疗、操作后,其中:签名不及时32处(4.9%)、执行后未及时记录26处(3.9%)。考虑与危重病人多、工作繁忙或抢救病人时,未能在实施治疗后及时做好记录,且记录集中在交班前或后书写,忽视了记录的及时性。

3.2.2 记录不准确(20.6%):

主要表现为错记、漏记、计算错误。据文献报道[1],记录时需要处理应急事件造成思维中断,或记录后没有养成检查的习惯是错记的两个主要原因。

3.2.3 记录不真实(28.5%):

护理文书上有刀刮、涂改的痕迹,给人以企图改变或隐藏信息的印象,尤其是对关键词或重要数据的涂改。如左右、用药的速度、剂量及出入量的数值等。字迹不一、代签名等情况也会导致原始资料失真。

3.2.4 记录不完整(26.1%):

分为对病情的观察与描述不完整(21.9%)和交班记录不完善(4.2%)两方面。在对病情的观察与描述方面,过多地记录了护理操作,而忽视了操作后结果的记录。体现在:实施后无效果评价、治疗方式记录不全面、未体现病情发展变化、病情描述不准确等方面。如哮喘患者静脉输入氨茶碱注射液,忽略了对用药后患者意识、呼吸、心率(律)等情况的观察记录。特别是对医嘱中一些特殊要求,没有客观记录。如:记录每小时的尿液、引流液等,只记录了量,而对其性质没有进行客观记录,导致记录缺乏连续性,不能动态反映病情变化。记录单中交班记录不完善则体现在:护理记录内容泛化,病情观察抓不住重点,如对危重患者现存或潜在并发症主次不分、重点观察项目记录不完整。

3.2.5 记录不客观(5.1%):

护理记录单中,不能客观地记录病情变化,而是加入了主观判断,缺乏事实依据。如:呼吸衰竭患者出现高热,记录为“由于感冒引起发烧”。

3.2.6 记录不规范(10.9%):

文字记录未按医疗要求,随意创造、缩减、滥用化学符号,且书写格式不一。如腹腔引流液,简写为“腹引”等。

3.3 综合ICU护理记录单中存在问题的原因分析

3.3.1 法律意识淡薄:

所查护理记录单中,出现与实际情况不符、药物剂量不准确、护理记录前后不一致、将已记录的内容涂改或全部记录由同一笔迹重新抄写等问题,降低了记录的科学性和可信度。说明护理人员缺乏法律知识和自我保护意识,对护理记录单的书写重视不够,未能切实领会其重要性,特别是对其在医疗纠纷举证倒置中的重要性缺乏足够的认识。一旦发生医疗纠纷,即使护理人员在工作中没有过错,也会因缺少证据而败诉[2]。

3.3.2 基本功不扎实:

本研究中,中专护理人员最多(67%)、其次是大专(28%)、本科人员最少(5%)。在抽查的护理记录中,体现不出病人的个体差异和疾病特点,对所从事的护理工作在病人的病情转归中的作用亦无记录。文字的刮痕、涂改在该次抽查中出现较多。因此,反映出护理人员理论知识缺乏,特别是对危重病人相关知识掌握不够全面,病情观察抓不住重点,且个别护理人员语言文字表达能力差,护理记录表达不当,易造成误解。

3.3.3 人力配置不足:

有文章报道[3],影响护理记录质量的原因很多归咎于“太忙,没有时间”,这也与本研究的结果一致。在美国,无论是医务人员还是法律人员,对“没有记录就等于没有做”的意识很强,护理人员如果将不及时或没有实施的内容记录在案,一旦发现,将会取消执业证书[4]。而本研究显示,护理人员却在此方面欠缺。

3.3.4 管理因素:

综合ICU护理文书书写至今仍没有统一的范例,且各医院因护理管理者理解不同和专科疾病要求不同而难以一致。再加上护理人员未进行规范的专科知识培训,对基础知识、专科知识等存在理解上的差异,致使特护记录中存在记录书写不一、未按统一格式书写等规范性的问题,并存在有模棱两可的现象。

4 管理对策

4.1 加强法律意识

有调查显示,《医疗事故处理条例》颁布后,护理人员对法律知识的需求达100%[5]。因此,要认真组织医疗法规知识的学习。经常分析护理记录中存在的相关法律性问题,创建护理服务的证据系统,提高护理人员的风险和质量意识,在保护病人利益和权益的同时,也要强化自我保护意识。

4.2 加强继续教育

4.2.1重视继续教育,保证文书质量。提高护理人员整体素质是保证护理文书质量的关键[6]。有报道,52%护理人员在学校期间未经过正规护理记录文书的培训[7]。经系统培训后,护理病例不完整以及书写不完整的比例均有明显下降[8]。因此,必须对护理人员进行医疗法规的在职继续教育,从客观、及时、准确、完整、规范、真实记录6个方面对综合ICU护理人员进行培训,严格考核制度,以提高其自身素质和病情观察能力。同时,要加大临床督导,通过自我评价及相互评价,保证护理记录的终末质量。

4.2.2抓好在职培训,提高专业技能。由于多种原因,护理人员的学历偏低,具有本科及以上学历的人员较少,知识水平不够。因此,要加强在职培训的力度。组织学习护理基础知识、ICU专科知识和常见疾病等相关知识,不断提高专业技术水平。

4.2.3重视职业道德培养,树立责任意识。良好的工作态度及对工作的负责精神是做好一切工作的保证,责任心是护理人员减少缺陷发生的基本保证[9]。在工作中谨防粗心大意,不可凭主观经验和估计行事,树立起危重患者护理记录及质量的责任意识、法律意识。

4.3 合理调配人员,保证人力资源

实行弹性排班,注意年资高低合理搭配。改进工作流程和增强辅助支持系统,把时间还给护理人员。同时应在工作负荷量大的中午班、夜班,加大护理人力资源。美国、加拿大的ICU专科护理人员、临床护理专家等不同级别的护理人员,有严格的角色、功能定位,可参考借鉴[10]。

4.4 加强管理力度,保证工作质量

强调“以人为本”,采用护理质量保证管理,以追求“零缺陷”管理为理论。从医嘱的执行与签名、护理病历书写与管理、护理病历的质量标准与考评等方面进行统一,规范护理表格的内容与格式。加强护理文书的书写及管理,制定、完善护理文书的质量考评制度,加强环节质控,注重过程控制,特别是注意在事前预防。科室每天对危重护理记录单进行抽查,对所存在的问题及时进行分析讲评,以使护理文书的质量达到持续、有效的改进。

参考文献

[1]陈易一.临床护理记录单中存在的纠纷隐患及对策[J].解放军护理杂志,2002,19(5):61-62.

[2]王筱慧,叶文琴,朱建英.“举证倒置”与护理管理新思维[J].解放军护理杂志,2003,20(3):71-72.

[3]张洪君,张培君.特护记录现状的调查与分析[J].中国医院管理杂志,2001,21(12):27-28.

[4]成守珍.美国医院ICU见闻[J].中华护理杂志,2004,39(9):711-712.

[5]庄小萍.对危重患者护理记录法律相关问题认识的调查分析[J].中国医院管理,2003,23(5):40-41.

[6]徐淑兰.100份护理文书的缺陷原因分析及对策[J].实用医技杂志,2007,14(6):757.

[7]廖蜀宜.临床护士对护理记录认识状况调查[J].护理研究,2002,16(11):641.

[8]王静,加强护生护理病历书写培训提高护理病历书写质量[J].四川医学,2007,28(1):111-112.

[9]鲁铁建.7850份护理文书质量缺陷及对策[J].中国医学统计,2002,9(3):182-183.

篇9：护理管理目标自查记录

【关键词】 格式化；护理记录本；护理管理质量

2010年3月至2012年1月，我院护理部在开展优质护理服务的同时，针对原有各种护理记录本存在的问题，对各种护理记录本的书写进行了格式化管理，使护士长思路清晰，工作有条不紊，忙而不乱，按时完成各项护理管理工作，帮助新上岗护士长更加快速适应护理管理工作。

我院每月护理部质控检查结果显示，各种记录本合格率由原来的80%提高到98%～100%，消除了各种记录不及时，内容不全、不完整、有漏项、字迹潦草甚至应付检查等现象。现将我院格式化后的各种记录本记录格式汇报如下。

1 护士长手册记录本记录格式

（1）年计划：年初按照护理部计划，结合各科实际情况制定表格落实内容、措施、完成情况。（2）季安排：根据年计划，安排每季度工作内容。（3）月工作重点：如第一周业务学习，第二周业务查房，第三周召开工休座谈会，第四周操作培训考核。（4）每周具体工作内容：周一行政查房；周二检查护理文件书写；周三业务学习；周四查基础护理与专科护理落实情况；周五业务查房；周六上午检查各项工作落实情况，制定下周计划。周日及周六下午按医院规定休息。（5）日工作程序：护士长根据本科工作特点、工作性质安排每天工作。（6）完成项目打√，未完成者及时安排完成时间。

2 护士长行政查房记录

每周1次，空格设置根据查房内容设计

表格内容：

时间：_______地点：_______ 主持人：_______

参加人员：_______

查房内容：

（1）劳动纪律；_______（2）着装；_______（3）A.P.N各班工作落实；_______（4）责任护士工作落实；_______（5）护理员工作落实；_______（6）护工工作落实；_______（7）服务态度；_______ （8）无菌技术操作；_______（9）消毒隔离；_______（10）Ⅰ级护理及危重病人护理；_______（11）护理安全落实；_______（12）其他_______。

3 护士长业务查房记录（每月2次）

表格内容：_______

时间：_______地点：_______主持人：_______

参加人员：_______护士长：_______主管护师：_______

护士：_______

责任护士：_______

查房者：_______

责任护士介绍病情及护理情况：_______患者姓名：_______床号：_______

护理级别：_______

医疗诊断：_______

阳性症状、辅助检查：_______

特殊治疗用药：_______

特殊护理措施：_______

现存护理问题：1.……2.…… 3.……4.……

措施：1.……2.…… 3.……4.……

责任护士希望解决的问题：1.……2.……

病人要求：1.……2.……

查房者指导意见：……

4 工休座谈会记录（每月一次）

时间：_______地点：_______

参加人员签名：_______主任：_______护士长：_______

护士：1.……2.…… 3.……4.……

患者：1.……2.…… 3.……4.……

主持人发言：……

病人发言：1.……2.…… 3.……4.……

护士长总结：

问题：1.……2.…… 3.……4.……

反馈时间：_______反馈部门：_______解决时间：_______

记录人：_______

5 护理绩效考核记录本

内容：

科别_______姓名_______年度考核成绩_______

项目：根据各医院绩效考核制度、内容及实际情况设定。

时间：1～12月（纵横排列月份）。

月考评成绩：_______本人签名：_______

年度考核总成绩：_______

6 讨 论

在未应用格式化护理记录本之前，由于受知识层面、工作经验、专业技能等许多因素的影响，各种护理记录本的书写不尽人意，给护理管理带来一定的困难。使用格式化护理记录本以后，极大地减轻了护士长的书写压力，减少了护理工作的书写时间，让护士长有更多的时间和精力参与病房的行政管理和业务指导，让护士有更多的时间服务临床，同时使全院护理记录有了统一模式，统一检查标准，便于管理及工作改进，各种记录本得以整齐美观地存档保留，从而使护理质量的管理达到良性循环。

业务学习记录、操作培训记录、考核记录、护理安全措施检查落实记录、护理部主任查房记录等也都统一了内容、格式，规范了书写要求。

参考文献

[1] 李继平.护理管理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2006：91.

[2] 中华人民共和国卫生部.临床护士实践指南[M].北京：人民军医出版社，2011：98.

[3] 郭晓玲，乔秋霞.浅谈护理差错事故发生的原因及对策[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（18）：94—95.

[4] 周江红.应用信息化护理管理系统创建优质护理模式病房[J].卫生职业教育，2011，29（10）：135—137.