2015年工伤保险经办规程

2015年工伤保险经办规程（共4篇）

篇1：2015年工伤保险经办规程

宝鸡市工伤保险经办规程

第一章 总 则

第一条 为加强宝鸡市工伤保险业务经办管理，规范和统一经办操作程序，依据•中华人民共和国社会保险法‣和•工伤保险条例‣等有关法律法规，制定本规程。

第二条 我市统筹地区工伤保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办工伤保险业务适用本规程。

第三条 工伤保险经办业务划分为工伤保险登记，工伤保险费征缴，工伤医疗、康复与辅助器具配臵管理，工伤待遇审核，工伤待遇支付，财务管理，信息管理，稽核监督，权益记录与服务等内容。

第四条 各级经办机构应明确岗位职责，建立管理、服务、监督、考核等工作制度，保证业务经办的规范、便捷、高效、优质。

第二章 工伤保险登记

工伤保险登记实行市、县（区）两级管理。各县（区）工伤保险经办机构（以下简称县（区）经办机构）为县（区）属各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金 1 会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）办理工伤保险参保登记事宜。通过参保登记审核的，建立参保登记台账及档案。市经办机构办理市属及以上用人单位的工伤保险参保登记。工伤保险参保登记实行参保职工实名制。工伤保险登记内容包括参保登记、变更登记、注销登记、事故报案登记。

第一节 参保登记

第五条 用人单位办理参保登记时，经办机构为其办理工伤保险参保登记手续。

（一）企业单位办理参保登记手续时，需要填报•宝鸡市工伤保险登记表‣（表2-1）并提供以下证件和资料：

1、营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件（原件和复印件）；

2、组织机构代码证书（原件和复印件）；

3、法人资格证书（原件和复印件）；

4、其他社会保险的当年上月缴费申报表（医疗保险或养老保险）；未参加其他社会保险的需提供当年上月在册职工工资发放表；

5、•宝鸡市工伤保险参保人员花名册及缴费基数确认表‣（表2-2）。

（二）事业单位办理参保登记时，需要填报•宝鸡市工伤保险登记表‣（表2-1）需要提供以下证件和资料；

1、•事业单位法人证书‣（原件和复印件）；

2、组织机构代码证书（原件和复印件）；

3、编制本（原件）；

4、工资表审批花名册（原件）；

5、•宝鸡市工伤保险参保人员花名册及缴费基数确认表‣（表2-2）。

参保人员年龄必须符合国家规定的就业年龄（即男16-60周岁，女16-55周岁）。

（三）按建筑项目参加工伤保险的建筑施工企业办理参保登记时，要严格按照•关于贯彻落实“平安计划”加快推进我市建筑施工企业农民工参加工伤保险工作的通知‣（宝市劳社发[2007]288号）精神，需要填报•宝鸡市建筑施工企业工伤保险登记表‣（表2-3）并提供以下证件和资料：

1、施工企业营业执照（原件和复印件）；

2、组织机构代码证（原件和复印件）；

3、建设工程施工许可证（原件和复印件）；

4、工程中标通知书或施工合同书（原件和复印件）；

5、•宝鸡市建筑施工企业工伤保险参保花名册‣（2-4）。第六条 经办机构自受理用人单位参保申请之日起5日内审核完毕。审核通过后，根据用人单位营业执照或其他批准成立证件中登记的主要经营范围，对照•国民经济行业分类‣（GB/T4754—2011）和•工伤保险行业风险分类表‣（•关 3 于工伤保险费率问题的通知‣劳社部发[2003]29号），确定其行业风险类别。

未通过参保审核的，经办机构应书面向用人单位说明原因。

第七条 用人单位人员有增减变化时，需及时申报并补缴工伤保险费，经办机构根据其填报的•宝鸡市工伤保险人员登记变动申报名册‣（表2-5）及相关资料，为其办理补缴申报手续，工伤待遇从参保的次日起享受。

第二节 变更登记

第八条 用人单位的名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行及账号等信息发生变更时，应在15日内持工商变更登记表、有关部门批准的变更证明到经办机构填写•宝鸡市工伤保险变更登记表‣（表2-6），办理变更登记手续。

第三节 注销登记

第九条 用人单位因破产、撤销、解散以及其他原因宣告终止的，应当自公告之日起15日内，书面通知经办机构参加财产清算，依法从资产变现收入中优先拨付应当由用人单位支付的工伤保险费。在工伤保险费清缴完毕后，向其登记的经办机构填写•宝鸡市工伤保险注销登记表‣（表2-7）办理注销登记。各工伤保险经办机构要将注销登记的有关情况资料整理归档。

第三章 工伤保险费征缴

工伤保险费征缴包括基数核定、费率核定、缴费核定、缴费结算、欠费管理等内容。

第一节 基数核定

第十条 经办机构核定用人单位的工伤保险缴费基数时，用人单位需提供以下资料：

1、劳动工资统计月（年）报表；

2、职工工资发放明细表；

3、•宝鸡市工伤保险参保人员花名册及缴费基数确认表‣（表2-2）。

第十一条 经办机构根据用人单位提供的资料，15天内审核完毕，并确定职工人数、工资总额，核定当期缴费基数，生成•宝鸡市工伤保险缴费基数确认情况汇总表‣（表3-1），由用人单位确认盖章并附•宝鸡市工伤保险缴费基数承诺书‣（表3-2）一并交回存档。

第十二条 审核缴费基数时，若发现用人单位存在少报、漏报、瞒报情况的，经办机构应要求用人单位限期补足，对拒不提供相关资料或不补足缴费的，转交稽核部门进行核查并责令补足。

第二节 费率核定

第十三条 经办机构根据用人单位登记时确定的行业风 险类别和国务院社会保险行政部门确定的行业差别费率标准(现行标准为•关于工伤保险费率问题的通知‣劳社部发[2003]29号），核定其工伤保险初次缴费的基准费率。

第十四条 工伤保险实行浮动费率。经办机构根据用人单位一定期限内工伤保险支缴率、工伤发生率等费率浮动考核指标，按照•工伤保险费率浮动规程‣（人社险中心函[2011]101号）的规定，填写•宝鸡市工伤保险费率浮动明细表‣（表3-3）确定用人单位浮动前后的缴费费率，并于5个工作日内填写•宝鸡市工伤保险费率浮动告知书‣（表3-4）告知用人单位。用人单位对费率浮动结果有异议的，填写•宝鸡市工伤保险重新核定工伤保险费率申请表‣（表3-5）。

第三节 缴费核定

第十五条 用人单位应于每月1-15日到参保登记的经办机构办理本月缴费申报手续，经办机构根据用人单位当期缴费人数、缴费基数、缴费费率核定缴费金额，以及补缴金额、滞纳金，核定当期工伤保险费应缴总额。

第十六条 按建筑项目参加工伤保险的建筑施工企业按工程总造价（中标价）的2‰计算缴费额并填写•宝鸡市工伤保险建筑施工项目缴费申报核定表‣（表3-6），建筑施工企业3个工作日内一次性足额缴纳工伤保险费。

第十七条 经办机构核定加收的用人单位滞纳金，根据用人单位应缴起始时间，以及应补缴金额予以核定，将滞纳 6 金金额计入用人单位应缴总额。

第四节 缴费结算

第十八条 用人单位根据•宝鸡市工伤保险企业缴费申报（核定）表‣（表3-7）、•宝鸡市工伤保险事业单位缴费申报核定表‣（表3-8）、•宝鸡市工伤保险建筑施工项目缴费申报核定表‣（表3-6）中核定的本期应缴金额，通过转账或者银行缴纳现金的方式缴纳工伤保险费。财务部门对账无误后，开具•陕西省社会保险费专用票据‣。

第十九条 经办机构根据•陕西省社会保险费专用票据‣，向申报后未及时缴纳工伤保险费的用人单位发出•宝鸡市工伤保险费催缴通知书‣(表3-9)。

第五节 欠费管理

第二十条 经办机构根据工伤保险信息系统中用人单位欠费情况，生成•宝鸡市工伤保险费还欠通知单‣(表3-10)，通知用人单位偿还欠费。

第二十一条 根据•社会保险费征缴管理办法‣，用人单位拒不缴纳欠费的，经办机构会同稽核部门按照本规程第一〇五条的规定处理。

第二十二条 对因筹资困难，无法足额偿还欠费的用人单位，经核查情况属实的，经办机构与其签订社会保险还欠协议（以下简称“还欠协议”）。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订还欠协议: 7

1、欠费单位被兼并的,与兼并方签订还欠协议;

2、欠费单位分立的,与各分立方签订还欠协议;

3、欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议;

4、单位被拍卖出售或租赁的,与主管部门签订还欠协议。

破产单位无法完全清偿的欠费，经办机构受理单位破产清算组提出的申请，转交财务部门按规定提请核销处理。

破产单位清算时应预留由用人单位支付的工伤保险待遇的相关费用。

第四章 事故报案登记、事故勘察

第二十三条 事故报案登记，职工发生工伤（亡）事故后，用人单位应在24小时内通过电话、传真、网络等方式向参保地社会保险行政部门和工伤保险经办机构报告备案，并根据事故发生经过和医疗救治情况，填写•宝鸡市工伤保险事故登记表‣（表4-1），经办机构接到事故报告后，应及时对事故进行书面登记。

县（区）用人单位发生2人以上重伤事故或发生死亡事故的，县（区）经办机构接到报案登记后应立即上报市级经办机构。

第二十四条 事故勘察，各经办机构协助本级社会保险 8 行政部门，或经行政部门授权负责对各自用人单位发生的伤亡事故进行现场勘察。事故勘察按照•宝鸡市工伤事故勘察办法‣（宝市劳社发［2007］320号）执行。

第五章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

工伤医疗、康复与辅助器具配臵管理包括协议管理、工伤医疗管理、工伤康复管理、辅助器具配臵管理等内容。

第一节 协议管理

第二十五条 经办机构与符合条件的医疗(康复)机构与辅助器具配臵机构签订服务协议。

在公开、公正、平等协商的基础上，经办机构与获得执业许可证的医疗机构或康复机构签订医疗服务协议或康复服务协议；与符合条件的辅助器具配臵机构签订辅助器具安装配臵服务协议。

工伤医疗（康复）与辅助器具配臵服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、监督考核、争议处理、协议有效期限等内容。

工伤医疗（康复）与辅助器具配臵服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更、补充或终止的，双方应及时协商议定。

第二十六条 经办机构应与签订服务协议的医疗（康复）机构和辅助器具配臵机构（以下简称“协议机构”）建立沟通机制，掌 9 握工伤医疗（康复）及辅助器具配臵情况，并进行工伤保险政策的宣传、解释与培训。

工伤医疗机构实行分级管理，各县（区）经办机构从本辖区内选择一至两家医院报市社会保险行政部门进行定点资格确定，确定后由各县（区）经办机构与之签订医疗服务协议作为协议医疗机构，报市经办处备案。各县（区）经办机构负责本县（区）境内协议医疗机构的考核管理，市经办机构负责市区协议医疗机构的协议签订与考核管理，并对县区医疗机构监督监控，协调社会保险行政部门向社会公布协议医疗机构名单。工伤康复与辅助器具配臵按照省人力资源和社会保障厅确定的机构名单，由市级经办机构与其签订服务协议，实行统一管理。

第二十七条 经办机构按照协议、•陕西省工伤保险辅助器具配臵管理办法‣、•陕西省工伤康复管理试行办法‣和•宝鸡市工伤保险医疗管理试行办法‣等规定，对协议机构进行监督监控，定期考核通报。

如严重违反协议，协议双方均可单方解除协议。提出解除协议的一方应按照协议规定时间通知另一方，并协助做好已收治工伤职工的医疗（康复）服务并按规定结算工伤医疗（康复）费。

第二节 工伤医疗管理

第二十八条 职工发生工伤后，应在协议医疗机构进行治疗，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

工伤职工在协议医疗机构住院治疗的，需到协议医疗机构工 10 伤保险科填写•宝鸡市工伤事故医疗登记表‣（表5-1）办理医疗登记手续。医疗终结，凭•宝鸡市工伤事故医疗登记表‣到经办机构报销费用。

职工在统筹地区以外发生工伤的，应优先选择在事故发生地的协议机构治疗，用人单位要及时向参保地经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构情况，并待伤情稳后转回统筹地区工伤保险协议机构继续治疗。

第二十九条 居住在统筹地区以外的工伤职工，应在居住地选择一所二级以上协议机构或同级医疗机构，填报•宝鸡市工伤职工异地居住就医申请表‣（表5-2），并经过经办机构批准后，方可在指定的医疗机构治疗工伤。

第三十条 工伤职工因工伤进行门（急）诊或住院诊疗时，协议机构应严格遵守工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“三目录”）及相关规定。

第三十一条 工伤职工因工伤需要住院治疗的（包括首次住院继续治疗、二次住院、旧伤复发），填写•宝鸡市工伤职工住院治疗申请表‣（表5-3），由就诊的工伤保险协议机构提出治疗理由及治疗项目，经办机构批准后到协议机构就医。医疗费用可由协议机构与经办机构直接结算。

县（区）参保的用人单位工伤职工因工伤在市区内协议医疗机构住院治疗的，经市级经办机构批准后的工伤医疗费用，由协议机构与市级经办机构直接结算。

对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确定。第三十二条 因工伤需长期门诊治疗的，应填写•宝鸡市工伤保险定期门诊医疗审批表‣（表5-4）将使用的药品(材料)规格及用药剂量，按报参保地工伤保险经办机构审批，方可在协议医疗机构门诊就医。如所使用的药品(材料)名称、规格及用药剂量发生变化的，应及时报参保地经办机构重新审批。门诊医疗费用由工伤职工或用人单位垫付，按季度报参保地经办机构审核报销。

第三十三条 工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，填写•宝鸡市工伤职工转诊转院申请表‣（表5-5），由协议医疗机构提出转诊理由，由参保地经办机构审核，市经办机构审批后，可转往统筹地区外的医疗机构就治。转院一般应该由低等级医疗机构转向高等级医疗机构。情况紧急需转院治疗的，用人单位应在24小时内电话告知经办机构，并在转出后3个工作日内，到经办机构补办审批手续。

在市区内协议医疗机构转院的，不办理相互转院手续，但转院应由低等级协议医疗机构转向高等级协议医疗机构;在县（区）参保的，由县（区）经办机构批准可转入市内协议医疗机构诊治；同级医疗机构之间相互转院的应从严控制，只限于转出协议医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对应的治疗手段。

第三节 工伤康复管理

第三十四条 工伤职工经治疗伤情相对稳定后,因存在肢体、器官功能性障碍或缺陷，可以通过医疗技术、物理治疗、作业治疗、心理治疗、康复护理与职业训练等综合手段，使其达到功能部分恢复或完全恢复并获得就业能力，经办机构应鼓励其进行康复治疗，使其可以尽早重返工作岗位。

第三十五条 工伤职工需要进行身体机能、心理康复或职业训练的，应由协议康复机构提出康复治疗方案，包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用等内容，用人单位提出申请，填写•宝鸡市工伤职工康复申请表‣（表5-6），报参保地经办机构审核，市级经办机构审批。康复费用由协议机构与市级经办机构直接结算。

第三十六条 工伤康复治疗的时间需要延长时，由协议康复机构提出意见，用人单位同意，报参保地经办机构审核，市级经办机构审批。

第三十七条 工伤职工康复治疗结束后，应由工伤保险协议康复机构做出最终评价，制定社会康复方案，提供残疾适应指导、家庭康复指导等。

第四节 辅助器具配置管理

第三十八条 工伤职工需要配臵辅助器具的，用人单位持协议医疗机构出具的医疗诊断证明书和有关病历资料，向市劳动能力鉴定委员会申请确认，确认后需要配臵的，由用人单位填写•宝鸡市工伤职工配臵（更换）辅助器具审批表‣（表5-7），13 并持劳动能力鉴定委员会出具的配臵辅助器具确认书，由参保地经办机构审核，市级经办机构审批后到指定的辅助器具协议机构配臵。

工伤职工配臵的辅助器具到达使用年限需要更换的，由用人单位填写•工伤职工配臵（更换）辅助器具审批表‣（表5-7），由参保地经办机构审核，市级经办机构审批后到指定的辅助器具协议机构配臵。

工伤职工配臵辅助器具实行配臵项目和费用限额管理制度，限额内费用由市经办机构与辅助器具配臵机构直接结算，超出限额部分由用人单位或工伤职工承担。

第三十九条 辅助器具配臵协议机构应建立产品质量承诺和跟踪服务制度。经办机构根据协议及•陕西省工伤保险辅助器具配臵管理办法‣对辅助器具配臵机构进行监督管理，对工伤职工配臵辅助器具的情况进行核查，并将核查结果作为评价辅助器具配臵机构的依据。

第六章 工伤待遇审核

工伤待遇审核包括医疗（康复）待遇审核、伤残待遇审核、工亡待遇审核、涉及第三人的工伤待遇审核、小额工伤待遇审核等内容。

第四十条 经办机构核查工伤职工的参保缴费情况，审核用人 14 单位提供的证件与资料，对符合相关条件的确认领取工伤待遇资格。

第四十一条 经办机构审核提出工伤认定申请时间，超出规定时限的，不支付此期间发生的工伤待遇等有关费用。

第四十二条 进城务工的农村居民申请一次性领取工伤保险长期待遇的，需本人书面申请，经办机构应向其说明丧失按月领取长期待遇资格，并与待遇申请人及用人单位三方签订一次性领取长期待遇协议报市经办机构审批，方可终止工伤保险关系。

第四十三条 每月1-15日受理工伤保险待遇申请。工伤保险待遇审核实行分级负责管理。在县（区）参保的，工伤职工医疗费每人每次花费在10000元（不含10000元）以下的，由县（区）经办机构审批支付；医疗费在10000元（含10000元）以上的和工亡待遇，先由县（区）经办机构审核，市经办机构审批。资料齐全的待遇审核15个工作日内完成。

第一节 医疗（康复）待遇审核

第四十四条 用人单位申报医疗（康复）费，填写•宝鸡市工伤职工待遇核定表‣（表6-1）并提供以下资料：

1、工伤认定决定通知书；

2、工伤职工本人身份证原件及复印件；

3、医疗费发票（原件）；

4、医疗机构出具的诊断证明；

5、门诊病历、处方、检查报告单；

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6、住院费用清单、住院病历；

7、工伤职工发生工伤后在协议医疗机构住院治疗的，还需提供•宝鸡市工伤事故医疗登记表‣（表5-1）；

8、批准到统筹地区以外就医的工伤职工，还需提供•宝鸡市工伤职工转诊转院申请表‣（表5-5）；

9、居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的，还需提供•宝鸡市工伤职工异地居住就医申请表‣（5-2）；

10、工伤职工因工伤住院治疗的（包括首次住院继续治疗、二次住院、旧伤复发），还需提供•宝鸡市工伤职工住院治疗申请表‣（5-3）；

11、工伤职工经批准长期门诊治疗的，还需提供•宝鸡市工伤保险定期门诊医疗审批表‣（表5-4）；

12、工伤职工康复治疗的，还需提供•宝鸡市工伤职工康复申请表‣（表5-6）；

13、单位账号信息（单位全称、账号、开户行并加盖单位财务章）。

第四十五条 经办机构审核医疗（康复）费的内容包括：

1、各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符；

2、是否符合工伤保险“三目录”的规定；

3、是否符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定。

第四十六条 经办机构应推行与工伤保险协议机构的直接联 16 网结算。

工伤职工持工伤认定决定通知书、•宝鸡市工伤职工住院治疗申请表‣（表5-3）、社会保障卡到工伤保险协议机构就诊，协议机构按照服务协议传送就诊医疗（康复）费用明细，经办机构根据规定应对药品明细、治疗（康复）项目、检查项目、病程记录及医疗（康复）票据等进行网上审核。

第四十七条 工伤职工住院治疗的，经办机构根据统筹地区规定的伙食补助费标准及工伤职工的住院天数，核定住院伙食补助费。

经办机构批准到统筹地区以外就医的，根据统筹地区规定的交通、食宿费标准，核定交通、食宿费用。

第四十八条 经办机构待遇审核部门根据核定的工伤医疗（康复）待遇，填写•宝鸡市工伤职工待遇核定表‣（表6-1）和•宝鸡市工伤职工医疗费审批表‣（表6-2），转经办机构财务部门。

第二节 伤残待遇审核

第四十九条 用人单位申报伤残待遇，填写•宝鸡市工伤职工待遇核定表‣（表6-1），并提供以下资料：

1、工伤认定决定通知书；

2、劳动能力鉴定结论通知书；

3、工伤职工本人身份证原件及复印件；

4、申请一次性医疗补助金的还需提供：解除劳动关系证明、单位支付的一次性伤残就业补助金财务支付凭证，劳动合同原件 17 及复印件；

5、单位账号信息（单位全称、账号、开户行并加盖单位财务章）。

第五十条 经办机构根据劳动能力鉴定结论、工伤职工本人缴费工资及统筹地区上职工月平均工资，核定一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费。

工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系时，经办机构根据解除或终止劳动关系的时间和伤残等级，按照•陕西省实施工伤保险条例办法‣的标准核定一次性工伤医疗补助金。

伤残等级为一至四级的工伤职工退休后，基本养老保险待遇低于伤残津贴的，经办机构根据其基本养老待遇核定与伤残津贴的差额。

经办机构待遇审核部门根据核定的伤残待遇填写•宝鸡市工伤职工待遇核定表‣（表6-1），转经办机构财务部门。

第三节 工亡待遇审核

第五十一条 用人单位申报工亡待遇，填写•宝鸡市工亡职工待遇核定表‣，（表6-3）并提供以下资料：

1、工伤认定决定通知书；

2、工亡职工本人身份证原件及复印件；

3、工亡职工死亡注销证明或户籍注销证明；

4、单位账号信息（单位全称、账号、开户行并加盖单位财务章）。

第五十二条 职工因工死亡或停工留薪期内因工伤导致死亡的，经办机构根据工伤时间上全国城镇居民人均可支配收入核定一次性工亡补助金，根据死亡时统筹地区上职工月平均工资核定丧葬补助金。

伤残等级为一至四级的工伤职工，停工留薪期满死亡的，经办机构根据死亡时统筹地区上职工月平均工资，核定丧葬补助金。

经办机构待遇审核部门根据核定的工亡待遇填写•宝鸡市工亡职工待遇核定表‣（表6-3），转经办机构财务部门。

第五十三条 申请领取供养亲属抚恤金的，应提供以下资料：

1、居民身份证原件及复印件；

2、与工亡职工关系证明；

3、依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明；

4、完全丧失劳动能力的提供劳动能力鉴定结论书；

5、孤儿、孤寡老人提供民政部门相关证明；

6、在校学生提供学校就读证明。

第五十四条 职工因工外出期间发生事故或在抢险救灾中造成下落不明被认定为工亡的，经办机构应在第4个月审核用人单位的证明和近亲属的申请资料，核定供养亲属抚恤金。

职工被人民法院宣告死亡的，经办机构核定其一次性工亡补助金和丧葬补助金。生活有困难的，经近亲属申请，可按照一次性工亡补助金的50%先进行核定，宣告死亡后核定其剩余的一次 19 性工亡补助金和丧葬补助金。

第五十五条 经办机构审核供养亲属申请资料，根据本人缴费工资，核定每个供养亲属享受的抚恤金金额。

核定的各供养亲属抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的本人缴费工资。

经办机构待遇审核部门根据核定的供养亲属抚恤金填写•宝鸡市工亡职工待遇核定表‣（表6-10），转经办机构财务部门。

第四节 涉及第三人的工伤待遇审核

第五十六条 涉及第三人责任的，经办机构审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：

1、属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；

2、属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；

3、经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料；

4、对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料。

第五十七条 经办机构根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。

第五节 小额工伤待遇审核

第五十八条 经办机构审核用人单位是否在事故发生后24小时内向经办机构备案。

第五十九条 经办机构查看受伤职工的伤情，确认明显达不到伤残等级。

第六十条 经办机构审核证人证言材料时，应查看材料中证言人的联系方式、身份证号码，签名和加盖手印是否齐全。

第六十一条 用人单位申报小额工伤待遇，填写•宝鸡市小额工伤保险待遇结算申请表‣（表6-4），并提供以下资料：

1、劳动合同（含事实劳动关系的证明）；

2、证人证言（二人以上）；

3、工伤职工本人身份证原件及复印件；

4、医疗费发票（原件）；

5、医疗机构出具的诊断证明；

6、门诊病历、处方、检查报告单；

7、单位账号信息（单位全称、账号、开户行并加盖单位财务章）。

经办机构待遇审核部门根据核定的小额工伤待遇填写•宝鸡市小额工伤保险待遇结算申请表‣（表6-4），转经办机构财务部门。

第七章 工伤待遇支付

第六十二条 经办机构应将工伤待遇核定结果通知申请工伤待遇的用人单位，履行告知义务。

第六十三条 经办机构批准工伤职工在协议机构产生的费用由协议机构先行垫付。协议机构垫付的费用应于每季度最后一月的15号前向经办机构申报，并提供•宝鸡市工伤保险职工住院（康复）费用结算单‣（表7-1）、•宝鸡市工伤保险职工医疗(康复)费用结算汇总表‣（表7-2）或•宝鸡市工伤职工配臵辅助器具费用结算表‣（表7-3）和有效发票，医疗（康复）费用汇总、明细清单、住院病历等资料；经办机构对符合工伤保险规定支付范围内费用，在申报受理后20个工作日内支付给协议机构。按照•宝鸡市工伤保险医疗服务协议‣的规定，将协议机构第四季度申报的费用作为质量保证金，待考核结束后，根据考核结果进行决算后支付。

第六十四条 经办机构待遇审核部门每月根据工伤待遇、待遇调整、待遇重核等相关信息，建立当月工伤职工待遇支付台账，生成•宝鸡市工伤（亡）职工待遇支付月汇总表‣（表7-4），转经办机构财务部门。

伤残津贴、生活护理费从做出劳动能力鉴定的结论次月起计发；供养亲属抚恤金从职工死亡的次月起计发，下落不明的从事故发生的第4个月起计发。

第六十五条 各县（区）经办机构每季末20日前将•宝鸡市县（区）工伤保险新增待遇支付季度统计表‣（7-5）、•宝 22 鸡市县（区）工伤保险定期待遇支付季度统计表‣（7-6）、•宝鸡市县（区）享受定期工伤保险待遇人员花名册‣（7-7）和•宝鸡市县（区）支付情况说明‣（7-8）上报市经办机构备案。

第六十六条 劳动能力鉴定费和体检费由用人单位或工伤职工先行垫付，待劳动能力鉴定结论做出后持鉴定结论和鉴定、体检票据到经办机构报销。

第六十七条 根据工伤待遇调整政策，经办机构对工伤职工或供养亲属的工伤待遇进行统一调整,将调整后的发放信息由用人单位核实确认，并建立待遇调整台账。

第六十八条 经办机构可通过民政、卫生、公安等政府部门的证明，对工伤职工或供养亲属享受待遇资格定期验证，确定其继续享受待遇资格。

第六十九条 工伤职工或供养亲属不再具备享受工伤待遇条件的，工伤职工拒不接受劳动能力鉴定或拒绝治疗的，经办机构停止支付工伤待遇。

对待遇享受资格停止后又具备享受资格的，经办机构审核用人单位提供的相关资料，符合条件的恢复支付其工伤待遇。

第七十条 用人单位、工伤职工或近亲属、工伤保险协议机构对工伤待遇核定金额有异议提出复核的，经办机构应进行复核，确需调整的，予以调整。

第八章 财务管理

财务管理包括基金收入管理、支出管理、会计核算、预算和决算等内容。工伤保险基金实行市级统筹，基金按收支“两条线”管理，纳入工伤保险财政专户。

第一节 收入管理

第七十一条 由县（区）经办机构征收的工伤保险费，暂存于县（区）工伤保险费收入账户，于每季度末25日前将本季度征缴的工伤保险费连同利息一并上缴市经办机构收入户，市本级汇总后，统一上缴市财政专户，县（区）收入户季末无余额。市本级征收的工伤保险费每月月末全部转入市财政专户，市本级收入户月末无余额。

第七十二条 市经办机构财务部门应定期与市财政部门进行对账。对账有差异的，须逐笔查清原因，调整相符。

第七十三条 市经办机构财务部门应根据省、市人民政府制定的工伤保险储备金提取比例及管理办法预留工伤保险储备金，用于经办机构支付统筹地区重大工伤事故的工伤待遇。

第七十四条 市经办机构财务部门在确保工伤待遇支付及储备金留存的前提下，根据工伤预防费的提取比例及使用和管理办法提取工伤预防费，用于开展工伤预防工作，专款专用。

第二节 支出管理

第七十五条 市经办机构财务部门于每月月初根据上月基金支出情况制定本月用款计划，填制•宝鸡市工伤保险基金使用申请表‣（表8-1）报市财政部门审核，并确认资金到账情况。县（区）工伤保险基金支付实行周转金制度，市经办机构每年元月将核定的周转金下拨到各县（区）经办机构，根据支付情况按季度补足周转金。周转金不够支付当期待遇的，由县（区）经办机构填制•县（区）工伤保险基金使用申请表‣（表8-2），并附•县（区）申请追加工伤保险周转金明细表‣（表8－3）及待遇审批复印件，列出基金支付计划上报市经办机构，经复核无误后，依照规定下拨所需基金。

第七十六条 对补助下级支出、上解上级支出、其他支出等款项，经办机构财务部门根据规定从“支出户”支付。

第七十七条 经办机构财务部门根据银行回单，将支出与退票情况及时反馈业务部门，业务部门对因银行开户信息错误造成退票的，重核银行开户信息，财务部门重新办理支付。

第七十八条 发生重大工伤事故，统筹地区工伤保险基金结余不足以支付工伤待遇时，经办机构财务部门填制•宝鸡市工伤保险储备金专项用款申请表‣（表8-4），报送市财政机关审批，并按规定办理支付。

第七十九条 市经办机构根据当年收入提出申请，填制 25 •宝鸡市工伤预防费专项用款申请表‣（表8-5），报市财政部门审批，经办机构财务部门根据市财政局审批同意后下发•拨付工伤预防费的通知‣的批复，拨付工伤预防费。

第三节 会计核算

第八十条 经办机构财务部门根据基金收入情况，作如下处理：

1、基金收入由经办机构财务部门，根据开户行单据、专用收款收据、•宝鸡市工伤保险缴费申报核定表‣，填制记账凭证；

2、对“收入户存款”、“支出户存款”生成的利息，以开户行递送的利息单据作为原始凭证，填制记账凭证；

3、对上级下拨、下级上解收入，以财政专户缴拨凭证作为原始凭证，填制记账凭证；

4、对滞纳金等其他收入，根据银行回单或财政机关转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。

第八十一条 经办机构财务部门根据基金支出情况，作如下处理：

1、对工伤保险待遇支出，根据信息系统传递来的信息及•社会化发放汇总结算单（定期待遇）、工伤保险费自付日结单（新增待遇）‣，由开户银行递送的单据及工伤保险基金支出银行退票单据，填制记账凭证；

2、对工伤预防费用的支出，按照•宝鸡市关于印发†宝 26 鸡市工伤预防费、工伤认定调查费使用管理实施细则‡的通知‣（宝市劳社发[2007]323号）执行；

3、对补助下级、上解上级和其他支出等，以开户行单据作为原始凭证，填制记账凭证。

第八十二条 经办机构财务部门根据银行单据，按照业务发生顺序逐笔登记现金日记账、银行存款日记账，再按科目分类汇总记账凭证，制作科目汇总表，登记总分类账。

第八十三条 每月月末，收到银行账户对账单后，经办机构财务部门与银行存款日记账核对，编制银行存款余额调节表，并将现金日记账、银行存款日记账、明细分类账与总分类账核对，做到账账相符、帐证相符。

第八十四条 经办机构财务部门根据总分类账、明细分类账等，编制月、季、会计报表，做到账表相符。

第八十五条 经办机构财务部门应按会计制度要求，不断优化部门内岗位设臵及工作流程，依法规范基金收支的各个环节，形成基金收支和管理相互制约、相互监督机制，健全和完善基金安全管理机制，自觉接受社会各界的监督。

第四节 预算

第八十六条 经办机构财务部门负责编制统筹地区工伤保险基金预算草案，基金预算草案包含收入预算草案与支出预算草案。

第八十七条 按照“以支定收、收支平衡”的原则，综 27 合考虑统筹地区近年基金预算执行情况，编制下一基金预算草案。

收入预算草案要与本地区经济社会发展水平相适应，与社会平均工资增长相协调；支出预算草案应严格按照规定的支出范围、项目和标准进行测算，考虑政策、享受待遇人员等影响支出变动因素。

第八十八条 市经办机构将本级人民政府批准后的基金预算草案报上级经办机构。

第八十九条 经办机构财务部门应及时分析基金预算执行情况，查明收支变化原因。预算终了，应对本基金预算执行情况进行分析评估，编制基金预算执行情况报告。

第九十条 基金预算不得随意调整。由于执行中特殊情况需要增加支出或减少收入，与预算偏差较大的，财务部门要及时编制基金预算调整方案，由本级社会保险行政部门和财政机关汇总、审核后，联合报本级人民政府审批。

第五节 决算

第九十一条 经办机构财务部门根据决算编制工作要求，于终了前核对各项收支，清理往来款项，同开户行、财政专户对账，并进行年终结账。

第九十二条 经办机构财务部门根据本各账户余额，编写工伤保险基金财务报表（资产负债表和基金收支表）28 及基金运行情况分析的报告，对重要指标进行财务分析，形成会计决算报告报上级经办机构。

第九十三条 经办机构定期向社会公布工伤保险基金的收入、支出、结余和收益情况。

第九章 信息化管理

信息管理包括统计和信息系统建设等内容。

第一节 统计

第九十四条 工伤保险统计包括建立统计台账、编制统计报表、撰写分析报告等内容。

第九十五条 经办机构定期根据统计指标和统计分组，对数据进行整理加工，建立统计台账，依据社会保险统计报表制度要求，编制统计报表，并对工伤保险运行情况开展分析，根据分析结果撰写分析报告。

统计指标应根据政策变化及时调整完善。

第二节 信息系统

第九十六条 经办机构通过工伤保险信息系统提取的各类信息，可作为社会保险登记、工伤保险费征缴、工伤待遇审核与社会保险稽核的信息比对依据。

第九十七条 经办机构要加强参保人员信息管理，确保信息质量，必须严格执行•宝鸡市工伤保险信息数据管理制 29 度‣（宝市工伤险发[2010]46号）文件要求，因用人单位提供数据失误造成工伤保险数据库信息错误的，需填写•宝鸡市工伤保险信息数据修改申请表‣（表9-1）证明资料上报市级经办机构，经主管领导批准同意后，由市级信息管理员修改。

第九十八条 经办机构按照•关于开展工伤保险联网指标上报工作的通知‣（人社部函„2008‟176号）的要求，进行数据采集、审核、转换以及数据质量检查，并将交换库数据和数据质量检查表上报上级经办机构。

第九十九条 经办机构应与社会保险行政部门建立资源共享的信息网络，共享工伤职工参保、缴费、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤待遇等情况的信息。

第一○○条 经办机构办理工伤保险业务的终端机严禁连接互联网。

第十章 稽核监督

稽核监督包括对外稽核与内部监督，其中对外稽核包含稽核内容、稽核程序与处理。各县（区）经办机构根据工作安排对协议机构和参保单位进行稽核。市级经办机构每年对各县（区）的参保单位、协议机构和经办机构进行1-2次稽核和监督检查。

第一节 稽核内容

第一○一条 参保缴费稽核内容包括：

1、核查用人单位是否依法办理工伤保险参保登记；审查用人单位工伤保险登记、变更是否符合规定。

2、对企业单位的缴费检查，核实该单位的营业执照、组织机构统一代码证书、法人资格证书、职工工资发放明细表、劳动工资统计台账、财务相关账册（银行存款日记账、银行对账单、明细分类账）和相应的原始凭证、•宝鸡市工伤保险企业缴费申报（核定）表‣（表3-7）、•宝鸡市工伤保险人员登记变动申报名册‣（表2-5）等有关资料。

3、对事业单位、社会组织等的缴费检查，核实该单位的法人证书、组织机构统一代码证书、工资表审批花名册、编制本、•宝鸡市工伤保险参保人员花名册及缴费基数确认表‣（表2-2）、•宝鸡市工伤保险事业单位缴费申报核定表‣（表3-8）、•宝鸡市工伤保险人员登记变动申报名册‣（表2-5）等有关资料。

4、对按建筑项目参保的建筑施工企业缴费检查，按照本规程第五条确定缴费标准的，还应检查其建筑工程合同，核实其项目工程总造价。核实该单位的营业执照、组织机构统一代码证书、法人资格证书、建筑工程施工许可证、中标通知书或合同书、•宝鸡市工伤保险建筑施工项目缴费申报核定表‣（表3-6）等有关资料。

第一○二条 待遇支付稽核内容包括：

1、对工伤职工待遇享受资格，核查其居民身份证、户口簿、户籍所在地公安机关或街道、乡镇政府提供的生存证明；

2、对供养亲属待遇享受资格，按照本规程第五十三条规定核查；

3、对工伤保险协议机构执行协议情况进行核查： ①核查工伤职工就医身份的真实性；

②核查工伤保险协议机构提供各种资料的真实性，诊疗是否与伤情相符，费用是否符合工伤“三目录”规定；

③核查工伤保险协议配臵机构为工伤职工配臵辅助器具的情况。

4、市级经办机构对工伤保险协议机构执行协议情况进行联网监控。

第二节 稽核程序与处理

第一○三条 稽核部门按照稽核工作计划，采取以下方式确定稽核对象：

1、从工伤保险信息系统中随机抽取或根据信息异常情况确定；

2、根据举报、有关部门转办、上级交办和异地协查信函等确定；

3、根据民政、卫生、公安等部门提供的职工生存状况变动情况确定；

4、根据法律、法规和政府规章等有关规定确定。第一○四条 稽核部门按照下列程序实施稽核：

1、稽核实施前3日将稽核内容、要求、方法和需准备的资料等通知被稽核单位，并发出•宝鸡市工伤保险稽核通知书‣（表10-1）；

2、开展稽核工作时应有2名以上工作人员共同进行，出示公务证件，说明身份；

3、根据稽核情况填写•宝鸡市工伤保险稽核工作记录‣（表10-2），由稽核对象签名或盖章，拒不签名或盖章的，应注明拒签原因；

4、稽核结束后5个工作日形成•宝鸡市工伤保险稽核情况告知书‣（表10-3），并发送被稽核单位；

5、针对违法违规行为，稽核部门应自调查之日起10日内形成•宝鸡市工伤保险稽核整改意见书‣（表10-4），并发送被稽核单位。被稽核单位应当在接到稽核整改意见书10日内提出书面意见。未提出书面意见的，视同没有异议；

6、稽核单位不履行•宝鸡市工伤保险稽核整改意见书‣（表10-4）处理意见的，也未提出复议的，稽核部门通知征缴部门下达•宝鸡市工伤保险费催缴通知书‣（表3-9）或通知待遇支付部门填写•宝鸡市追偿（退还）工伤待遇审核表‣（表10-6，表10-7）追回违规金额。对拒不执行的，报同级社会保险行政部门处理（•宝鸡市工伤保险提请行政处罚 33 建议书‣表10-5）；

7、被稽核单位对稽核决定如有异议，可向同级社会保险行政部门申请复议。对复议决定不服的，可以向人民法院提起诉讼。复议期间，不影响稽核决定的执行。

第一〇五条 稽核部门对工伤保险登记缴费的稽核处理包括：

1、对未办理工伤保险登记的用人单位，报请社会保险行政部门督促其参保登记；

2、对稽核对象少报、漏报、瞒报缴费基数和缴费人数的，应责令其补足，并通知征缴部门；

3、稽核对象拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，欠费催缴拒不缴纳工伤保险费的，应报请同级社会保险行政部门依法处罚（•宝鸡市工伤保险提请行政处罚建议书‣表10-5）。

第一○六条 稽核部门对工伤待遇支付的稽核处理包括：

1、对工伤职工或供养亲属丧失待遇享受资格后仍继续领取的，应通知财务部门停止支付，并会同财务部门追回冒领的工伤待遇；

2、对工伤职工或供养亲属骗取工伤待遇的，应通知财务部门停止支付，并会同财务部门追回骗取的工伤待遇，报请社会保险行政部门依法处罚；

3、对工伤保险协议机构违反服务协议，以欺诈、伪造证明资料、医疗文书或其他手段骗取基金的，应会同财务部门根据情节轻重作如下处理：

①暂停直接责任人为参保人员服务的资格； ②暂停或解除工伤保险协议机构服务协议； ③报请社会保险行政部门处理。

第三节 内部监督

第一○七条 内部监督是指稽核部门对经办操作的合规性、准确性进行检查，防范经办风险。

第一○八条 内部监督的主要内容包括：

1、参保登记监督包含用人单位类型、风险类别、浮动费率等信息登记的准确性；

2、缴费监督包含缴费基数调整、还欠经办操作合规性；

3、工伤待遇支付监督包含工伤登记及变动等资料的真实性和完整性，工伤待遇审核支付管理的合规性；

4、财务监督包含检查工伤保险基金收入、支出凭证，会计账簿，核对账证是否相符；

5、上级经办机构规定需内部监督的其他内容。第一○九条 内部监督工作程序

1、利用工伤保险信息系统抽查参保缴费情况和参保人员待遇享受情况；对异动数据和大额费用跟踪检查；

2、如实记录发现的问题，提出整改意见，限期整改，并 35 跟踪监督落实情况；

3、市级经办机构对县区经办机构审查后，根据实际情况下达•宝鸡市工伤保险内审情况告知书‣（表10-8）及•宝鸡市工伤保险内审整改意见书‣（表10-9）；

4、对本单位内部控制岗位设臵，影响经办业务开展等问题，提出合理化建议。

第一一○条 稽核监督的主要方法包括

对外稽核的主要方法包括日常稽核（书面稽核、实地稽核）、重点稽核、专项稽核、举报稽核。

内部监督的主要方法包括检查核对法、抽查法、面询法、网上监督法。

第一一一条 工伤保险经办机构进行的临时稽核、举报稽核或影响稽核效果的突击稽核等，不适用以上规定的稽核程序。

第一一二条 稽核过程中，收集、制作形成的各种文字、报表、图像、音像和实物等资料，按照•社会保险业务档案管理规定(试行)‣要求，建立健全稽核档案。

第一一三条 稽核人员依法执行公务受法律保护，任何单位和个人阻挠稽核人员执行公务或打击报复稽核人员的可追究其相应的法律责任。稽核人员滥用职权，玩忽职守，徇私舞弊，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责

第十一章 权益记录与服务

权益记录与服务包括记录与查询、业务档案等内容。

第一节 记录与查询

第一一四条 根据•社会保险个人权益记录管理办法‣，经办机构应建立数据库，按照及时、完整、准确、安全、保密的管理原则，记载用人单位、参保职工登记信息和缴费情况，记载工伤职工和供养亲属享受工伤待遇情况，记载其它反映社会保险个人权益的信息。

第一一五条 经办机构应建立个人权益查询管理信息系统，通过专门窗口、自助终端、电话、网站等方式为工伤保险参保职工提供缴费记录和待遇记录查询服务。

参保职工需要书面查询个人权益记录的，经办机构应按规定提供。

参保职工对社会保险个人权益记录存在异议时，可以向经办机构提出核查申请，经办机构应按规定进行复核。

第一一六条 经办机构对参保职工的个人权益记录承担保密责任，不得违法泄露。

第二节 业务档案

第一一七条 工伤保险业务档案（以下简称“业务档案”），是指经办机构在办理工伤保险业务过程中，直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同载 37 体的历史记录。

第一一八条 经办机构各部门按照•社会保险业务档案管理规定（试行）‣（人社部令3号）的规定及时对业务文件材料进行收集、整理、立卷、归档，确保业务档案齐全、完整、有效，并定期移交档案部门。

第一一九条 档案部门应按照业务档案保管、保密、利用、移交、鉴定、销毁等管理要求，保证业务档案妥善保管、有序存放，严防毁损、遗失和泄密。

档案部门对经过鉴定可以销毁的档案，编制销毁清册，按程序报社会保险行政部门备案后销毁。

第一二○条 业务档案的保管期限分为永久和定期两类，各类业务档案的具体保管期限按照•社会保险业务档案管理规定(试行)‣、•社会保险业务材料归档范围与保管期限‣执行。

第一二一条 经办机构应对业务档案进行影像化处理，实行档案数字化管理。

第十二章 附 则

第一二二条 对用人单位填写的表单，需经经办机构审核人、负责人签字或盖章。

对工伤保险申报缴费和待遇支付的核定结果需经审核人、负责人签字或盖章。

经办机构各部门之间传送的表单，需经办人、审核人、复核人、主管领导签字或盖章。

第一二三条 经办机构应规范票据管理，按照规定进行票据的填写、整理、保管等工作。

第一二四条 在中国境内合法就业的外籍人员参加工伤保险，参照本规程经办。

第一二五条 本规程由宝鸡市人力资源和社会保障局负责解释。

第一二六条 本规程自发布之日起施行。

篇2：2015年工伤保险经办规程

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅

为全面贯彻落实社会保险法、新修订的《工伤保险条例》以及相关的法规和配套政策，进一步规范、统一工伤保险经办管理工作，我们对《工伤保险经办业务管理规程（试行）》（劳社厅发〔2004〕6号）进行了重新修订，形成了《工伤保险经办规程》（以下简称《规程》）。现印发你们，请遵照执行。

各地在实施《规程》过程中，可结合本地实际需要，按照精确化管理和信息化手段的要求，因地制宜补充、完善有关内容。请各地注意跟踪、了解《规程》实施情况，及时发现问题并研究提出解决意见和办法，有关情况及时向人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心反馈。二〇一二年二月六日 附件：工伤保险经办规程.rar 工伤保险经办规程

第一章 总则

第二章 社会保险登记 第一节 参保登记 第二节 变更登记 第三节 注销登记

第四节 社会保险登记证管理 第三章 工伤保险费征缴 第一节 基数核定 第二节 费率核定 第三节 缴费核定 第四节 缴费结算 第五节 欠费管理

第四章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理 第一节 协议管理 第二节 工伤医疗管理 第三节 工伤康复管理 第四节 辅助器具配置管理 第五章 工伤待遇审核 第一节 工伤登记

第二节 医疗（康复）待遇审核 第三节 辅助器具配置费用审核 第四节 伤残待遇审核 第五节 工亡待遇审核

第六节 涉及第三人的工伤待遇审核

第七节 先行支付审核

第六章 工伤待遇和专项费用支付 第一节 工伤待遇支付

第二节 劳动能力鉴定费、工伤预防费支付 第三节 工伤待遇调整 第七章 财务管理 第一节 收入管理

第二节 支出管理

第三节 会计核算 第四节 预算 第五节 决算

第八章 信息管理 第一节 统计 第二节 精算

第三节 信息系统 第九章 稽核监督 第一节 稽核内容

第二节 稽核程序与处理 第三节 内部监督

第十章 权益记录与服务 第一节 记录与查询 第二节 业务档案 第十一章 附则

附：工伤保险经办业务用表 第一章 总 则

第一条 为加强工伤保险业务经办管理，规范和统一经办操作程序，依据《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》等有关法律法规，制定本规程。第二条 全国各统筹地区社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办工伤保险业务适用本规程。

代征工伤保险费的税务机关征收部门（以下简称“税务机关”）应参照执行本规程的有关规定。

第三条 工伤保险经办业务划分为社会保险登记，工伤保险费征缴，工伤医疗、康复与辅助器具配置管理，工伤待遇审核，工伤待遇和专项费用支付，财务管理，信息管理，稽核监督，权益记录与服务等内容。

第四条 经办机构内设登记、征缴、业务、财务、信息、稽核、档案等管理部门（以下简称登记部门、征缴部门、业务部门、财务部门等）。

各级经办机构应明确岗位职责，建立管理、服务、监督、考核等工作制度，保证业务经办的规范、便捷、高效、优质。各地区应逐步实行社会保险费统一征缴和支付，已实现的地区可依据本规程简化相关程序。第二章 社会保险登记

社会保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记、社会保险登记证管理等内容。

第一节 参保登记

第五条 登记部门应与工商行政管理、民政和机构编制管理机关等用人单位登记管理部门建立信息沟通机制，及时获取用人单位成立、终止的信息。

获取的信息包括：工商注册号、单位名称、法定代表人、注册类型、成立日期、变更事项、地址、联系电话等内容。

第六条 登记部门应及时接收公安机关通报的参保人员出生、死亡，公民身份号码、姓名变更以及户口登记、迁移、注销等情况，掌握个人信息变动情况。第七条 用人单位依法参加工伤保险时，登记部门为其办理工伤保险参保登记。用人单位需填报《社会保险登记表》（表2-1）并提供以下证件和资料：

（一）营业执照、事业单位法人证书、社会团体法人登记证书、民办非企业单位登记证书或批准成立证件；

（二）组织机构统一代码证书；

（三）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

对在统筹地区外参加其他社会保险项目而申请在本地区参加工伤保险的，还应提供其社会保险登记证及统筹地区外的参保缴费证明。

跨地区的特殊行业应采取相对集中的方式在统筹层次较高的地区异地参加工伤保险。

第八条 用人单位依法为其职工办理社会保险登记时，需填报《参加社会保险人员登记变动申报名册》（表2-2）并提供以下证件和资料：

（一）居民身份证原件及复印件；

（二）劳动合同等用工手续；

（三）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

第九条 登记部门应自受理用人单位申报之日起15日内审核完毕。审核通过后，根据用人单位营业执照或其他批准成立证件中登记的主要经营范围，对照《国民经济行业分类》（GB/T4754—2011）和《工伤保险行业风险分类表》（《关于工伤保险费率问题的通知》劳社部发[2003]29号），确定其行业风险类别。经办机构向首次参加社会保险的用人单位核发社会保险登记证，为首次参加社会保险的职工个人建立社会保险关系，核发社会保障卡。未通过参保审核的，登记部门应书面向用人单位说明原因。

第十条 用人单位要为本月申报缴费期结束后新招录的职工及时申报并补缴工伤保险费，登记部门根据其填报的《参加社会保险人员登记变动申报名册》及相关资料，为其办理职工参保预登记。并在下月申报缴费期办理职工参保登记手续。第二节 变更登记

第十一条 用人单位在以下事项变更时，填报《社会保险变更登记表》（表2-3），并提供本规程第七条规定的证件和资料，登记部门为其办理工伤保险变更登记手续。

（一）单位名称；

（二）单位地址；

（三）法定代表人或负责人；

（四）单位类型；

（五）组织机构统一代码；

（六）主管部门或隶属关系；

（七）开户银行及账号；

（八）经营范围；

（九）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他事项。

第十二条 用人单位用工情况发生变更时，需填报《参加社会保险人员登记变动申报名册》并提供以下证件和资料：

（一）新招录：劳动合同等用工手续；

其中属于招录外单位在册不在岗职工（含企事业单位停薪留职人员、未达到法定退休年龄人员、下岗待岗人员及经营性停产放长假人员）在本单位从事临时劳动，存在多重劳动关系参加工伤保险的，需提供劳动协议或事实劳动关系的证明；

（二）解除或终止劳动关系：劳动合同到期、开除、辞退、辞职、应征入伍等相关资料或证明；

（三）退休：退休审批表；

（四）死亡：居民死亡医学证明书或其他死亡证明材料；

（五）其他情形：省、自治区、直辖市经办机构规定的其他相关资料。

第十三条 登记部门对用人单位社会保险登记事项发生变化的，收回原社会保险登记证，并重新核发。对职工姓名、公民身份号码发生变更的，更新社会保障卡。未通过变更审核的，登记部门应书面向用人单位说明原因。注销登记

第十四条 用人单位发生以下情形时，填报《社会保险注销登记表》（表2-4），登记部门为其办理社会保险注销登记手续：

（一）营业执照被注销或吊销；

（二）被批准解散、撤消、合并、破产、终止；

（三）国家法律、法规规定的其他情形。

根据《社会保险登记管理办法》，用人单位营业执照被注销或吊销且连续两年未办理登记证验证，经办机构可强制进行注销登记。

第十五条 用人单位办理注销登记时，根据注销类型分别提供以下证件和资料：

（一）注销通知或人民法院判决单位破产等法律文书；

（二）用人单位主管部门或有关部门批准解散、撤消、终止或合并的有关文件；

（三）社会保险登记证；

（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

第十六条 登记部门审核上述证件和资料，并会同征缴部门确认用人单位结清欠费、滞纳金等，对符合注销条件的，办理注销社会保险登记手续。对已注销社会保险登记的用人单位职工信息另行管理。第四节 社会保险登记证管理

第十七条 登记部门应定期对用人单位进行社会保险登记证验证，审核其社会保险登记项目变化、规范参保等情况，并要求其在规定的时间内提供以下证件和资料：

（一）社会保险登记证；

（二）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

（三）组织机构统一代码证书；

（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

第十八条 登记部门审核用人单位提供的证件和资料，核实用人单位为其职工办理应参加保险项目的登记、申报工资和缴费、社会保险变更登记或注销登记，以及经办机构规定的其他情况，生成《社会保险验证审核表》（表2-5），并会同征缴部门和稽核部门确定审核结果。

对确认存在违规情况的，暂不予办理验证签章；对相关证件和资料齐全的，在社会保险登记证验证记录页，签署验证日期，加盖经办机构验证专用章。

第十九条 社会保险登记证有效期满或符合本规程第十一条规定的用人单位，登记部门受理申请后，重新核发社会保险登记证，记载重新核发登记证原因及日期。符合本规程第十六条规定的用人单位，经办机构应收回社会保险登记证，加盖作废章。

第二十条 遗失、损毁社会保险登记证的，用人单位需要提供遗失、损毁证明资料，并提出书面申请，登记部门审核用人单位提供的相关证件和资料，补发社会保险登记证。

第二十一条 未按规定办理社会保险年检验证与换证的用人单位，应转交稽核部门督促办理。

第三章 工伤保险费征缴

工伤保险费征缴包括基数核定、费率核定、缴费核定、缴费结算、欠费管理等内容。基数核定

第二十二条 征缴部门按统筹地区规定时间受理用人单位填报的《工伤保险缴费基数申报核定表》(表3-1)，并要求其提供以下资料：

（一）劳动工资统计月（年）报表；

（二）职工工资发放明细表；

（三）《缴费工资申报名册》（表3-2）；

（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他资料。

第二十三条 征缴部门在规定时间审核用人单位提供的基数核定申报资料，确认职工人数、工资总额后，核定当期缴费基数，生成《缴费基数确认名册》（表3-3），由用人单位确认。

审核用人单位缴费基数确认情况时，根据用人单位填报的《缴费基数确认情况汇总表》（表3-4），审核由职工签字确认的《缴费工资申报名册》、《缴费基数确认名册》或由用人单位签章确认的《缴费基数承诺书》（表3-5）。

第二十四条 核定缴费基数或审核基数确认情况时，若发现用人单位存在少报、漏报、瞒报情况的，征缴部门应要求用人单位限期补足，对拒不提供相关资料或不补足缴费的，转交稽核部门进行核查并责令补足。第二节 费率核定

第二十五条 登记部门根据用人单位登记时确定的行业风险类别和国务院社会保险行政部门确定的行业差别费率标准(现行标准为《关于工伤保险费率问题的通知》），核定其工伤保险初次缴费的基准费率。

第二十六条 征缴部门根据当地的工伤保险费率浮动办法及《工伤保险费率浮动

规程》（《关于印发工伤保险费率浮动规程的通知》人社险中心函[2011]101号），在核定基准费率的基础上，根据用人单位一定期限内工伤保险支缴率、工伤发生率、一至四级伤残人数或因工死亡人数等费率浮动考核指标，填写《工伤保险费率浮动明细表》（表3-6）确定用人单位缴费费率，并于5个工作日内填写《工伤保险费率浮动告知书》（表3-7）告知用人单位。用人单位对费率浮动结果有异议的，填写《重新核定工伤保险费率申请表》（表3-8）。第二十七条 经办机构每年4月30日前填写《工伤保险费率浮动情况汇总表》（表3-9），报上级经办机构。根据工伤保险基金收支情况及基金预算执行情况，建立费率浮动效果跟踪分析制度，及时调整浮动费率。第三节 缴费核定

第二十八条 征缴部门根据用人单位当期缴费人数、缴费基数、缴费费率核定缴费金额，以及补缴金额、滞纳金，核定当期工伤保险费应缴总额。

用人单位核对无误后，根据《工伤保险缴费申报（核定）表》(表3-10A)或《社会保险费申报（核定）表》(表3-10B)，按规定时限办理缴费结算。

第二十九条 用人单位存在少报、漏报、瞒报等情况，征缴（登记）部门审核用人单位申报的《参加工伤保险人员补缴申报名册》（表3-11）及相关资料,根据缴费人数、缴费基数、补缴期限核定应补缴金额。

第三十条 征缴部门核定加收的用人单位滞纳金，根据用人单位应缴起始时间，以及应补缴金额予以核定，将滞纳金金额计入用人单位应缴总额。用人单位应缴起始时间按照统筹地区相关规定执行。

第三十一条 难以直接按照工资总额计算缴纳工伤保险费的建筑施工企业、小型服务企业、小型矿山等企业的缴费核定，按照参保地所在省（自治区、直辖市）社会保险行政部门制定的建筑施工企业、小型服务企业、小型矿山等企业工伤保险费缴费办法、标准，分别核定应缴金额。缴费结算

第三十二条 由经办机构征收的统筹地区，经办机构与国有商业银行签订收款服务协议，由商业银行受理用人单位采用委托扣款、小额借记、电汇、本票、刷卡等方式缴费。财务部门对账无误后，开具专用收款凭证，生成《工伤保险费实缴清单》(表3-12)，并通知征缴部门。

由税务机关代征的统筹地区，经办机构按月将《工伤保险缴费核定汇总表》(表3-13)及《工伤保险缴费核定明细表》(表3-14)传送给税务机关，作为征收依据。税务机关收款后，每月在规定时间内向经办机构传送到账信息、《工伤保险费实缴清单》，转交相关收款凭证。

第三十三条 征缴部门根据《工伤保险费实缴清单》，向申报后未及时缴纳工伤保险费的用人单位发出《社会保险费催缴通知书》(表3-15)。用人单位逾期未足额缴纳的，征缴部门建立欠费台账如实登记后转欠费管理。第五节 欠费管理

第三十四条 征缴部门根据工伤保险欠费台账，生成《社会保险费还欠通知单》(表3-16)，通知用人单位偿还欠费。

第三十五条 根据《社会保险费征缴管理办法》，用人单位拒不缴纳欠费的，征缴部门会同稽核部门按照本规程第一三五条的规定处理。

第三十六条 对因筹资困难，无法足额偿还欠费的用人单位，转交稽核部门进行缴费能力稽核。经核查情况属实的，征缴部门与其签订社会保险还欠协议（以下简称“还欠协议”）。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订还欠协议:

（一）欠费单位被兼并的,与兼并方签订还欠协议;

（二）欠费单位分立的,与各分立方签订还欠协议;

（三）欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议;

（四）单位被拍卖出售或租赁的,与主管部门签订还欠协议。

第三十七条 用人单位根据《工伤保险费还欠通知单》或还欠协议办理还欠的，由财务部门或税务机关按照本规程第三十二条收款。征缴部门根据还欠到账信息记载欠费台账。

破产单位无法完全清偿的欠费，征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，转交财务部门按规定提请核销处理。

破产单位清算时应预留由用人单位支付的工伤保险待遇的相关费用。第四章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

工伤医疗、康复与辅助器具配置管理包括协议管理、工伤医疗管理、工伤康复管理、辅助器具配置管理等内容。第一节 协议管理

第三十八条 经办机构与符合条件的医疗(康复)机构与辅助器具配置机构签订服务协议。

在公开、公正、平等协商的基础上，经办机构与获得执业许可证的医疗机构或康复机构签订医疗服务协议或康复服务协议；与符合条件的辅助器具配置机构签订辅助器具安装配置服务协议。

工伤医疗（康复）与辅助器具配置服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、监督考核、争议处理、协议有效期限等内容。

工伤医疗（康复）与辅助器具配置服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更、补充或终止的，双方应及时协商议定。

第三十九条 业务部门应与签订服务协议的医疗（康复）机构和辅助器具配置机构（以下简称“工伤保险协议机构”）建立沟通机制，掌握工伤医疗（康复）及辅助器具配置情况，并进行工伤保险经办政策的宣传、解释与培训。业务部门应将已签订服务协议的工伤保险协议机构名单及时向社会公布。第四十条 业务部门按照协议对工伤保险协议机构进行监督监控，定期考核通报，并建立诚信服务评价制度。如严重违反协议，协议双方均可单方解除协议。提出解除协议的一方应按照协议规定时间通知另一方，并协助做好已收治工伤职工的医疗（康复）服务并按规定结算工伤医疗（康复）费。第二节 工伤医疗管理

第四十一条 职工发生工伤后，应在工伤保险协议机构进行治疗，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

职工在统筹地区以外发生工伤的，应优先选择事故发生地工伤保险协议机构治疗，用人单位要及时向业务部门报告工伤职工的伤情及救治医疗机构情况，并待伤情稳定后转回统筹地区工伤保险协议机构继续治疗。

第四十二条 居住在统筹地区以外的工伤职工，经统筹地区劳动能力鉴定委员会鉴定或者经统筹地区社会保险行政部门委托居住地劳动能力鉴定委员会鉴定需要继续治疗的，工伤职工本人应在居住地选择一所县级以上工伤保险协议机构或同级医疗机构进行治疗，填报《工伤职工异地居住就医申请表》（表4-1），并经过业务部门批准。

第四十三条 工伤职工因工伤进行门（急）诊或住院诊疗时，工伤保险协议机构应严格遵守工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“三目录”）。

第四十四条 工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》（表4-2），由就诊的工伤保险协议机构提出工伤复发的诊断意见，经业务部门核准后到工伤保险协议机构就医。

对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确定。

第四十五条 工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由经办机构指定的工伤保险协议机构提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》（表4-3），报业务部门批准。第三节 工伤康复管理

第四十六条 工伤职工经治疗病情相对稳定后,因存在肢体、器官功能性障碍或缺陷，可以通过医疗技术、物理治疗、作业治疗、心理治疗、康复护理与职业训练等综合手段，使其达到功能部分恢复或完全恢复并获得就业能力，经办机构应鼓励其进行康复治疗，使其可以尽早重返工作岗位。

第四十七条 工伤职工需要进行身体机能、心理康复或职业训练的，应由工伤保险协议机构提出康复治疗方案，包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用等内容，用人单位、工伤职工或近亲属提出申请，填写《工伤职工康复申请表》（表4-4），报业务部门批准。

第四十八条 工伤康复治疗的时间需要延长时，由工伤保险协议机构提出意见，用人单位、工伤职工或近亲属同意，并报业务部门批准。

第四十九条 工伤职工康复治疗结束后，应由工伤保险协议机构作出最终评价，制定社会康复方案，提供残疾适应指导、家庭康复指导等。业务部门应对工伤职工康复治疗情况进行跟踪管理。

业务部门应建立工伤康复评估专家数据库，随机抽取专家对申请工伤康复职工的康复价值、康复时限、康复效果进行评估。第四节 辅助器具配置管理

第五十条 按照《工伤保险辅助器具配置管理办法》，工伤职工需要配置（更换）辅助器具的，由用人单位、工伤职工或近亲属填写《工伤职工配置（更换）辅助器具申请表》（表4-5），并持劳动能力鉴定委员会出具的配置辅助器具确认书，由业务部门核准后到工伤职工选定的工伤保险协议机构配置。

第五十一条 统筹地区无法提供所需种类的辅助器具的，报业务部门批准，工伤职工可以到其它地区的工伤保险协议机构配置辅助器具，业务部门按照本统筹地区规定的目录及配置标准核定费用。

第五十二条 辅助器具配置协议机构应建立产品质量承诺和跟踪服务制度。业务部门根据协议对辅助器具配置机构进行监督管理，对工伤职工配置辅助器具的情况进行核查，并将核查结果作为评价辅助器具配置机构的依据。第五章 工伤待遇审核

工伤待遇审核包括工伤登记、医疗（康复）待遇审核、辅助器具配置费用审核、伤残待遇审核、工亡待遇审核、涉及第三人的工伤待遇审核、先行支付审核等内容。

第一节 工伤登记

第五十三条 职工发生事故伤害，用人单位可通过电话、传真、网络等方式及时向业务部门进行工伤事故备案，并根据事故发生经过和医疗救治情况，填写《工伤事故备案表》（表5-1）。

第五十四条 职工发生事故伤害或按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，经社会保险行政部门认定工伤后，用人单位应及时到业务部门办理工伤职工登记，填写《工伤职工登记表》（表5-2），并提供以下证件和资料：

（一）居民身份证原件及复印件；

（二）认定工伤决定书；

（三）工伤职工停工留薪期确认通知；

（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。停工留薪期内因工伤导致死亡的，还需提供居民死亡医学证明书或其他死亡证明材料。

第五十五条 工伤职工经劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级或护理等级后，用人单位应办理劳动能力鉴定登记，提供以下证件和资料：

（一）劳动能力鉴定结论书；

（二）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

第五十六条 业务部门核查工伤职工的参保缴费情况，审核用人单位提供的证件与资料，核对工伤认定事实与事故备案是否相符，对符合相关条件的职工确认领取工伤待遇资格，进行工伤登记。

第五十七条 职工被借调期间发生工伤事故的，或职工与用人单位解除或终止劳动关系后被确诊为职业病的，由原用人单位为其办理工伤登记。

第五十八条 业务部门审核用人单位提出工伤认定申请时间，超出规定时限的，不支付此期间发生的工伤待遇等有关费用。

第五十九条 进城务工的农村居民申请一次性领取工伤保险长期待遇的，需本人和用人单位书面申请，业务部门应向其说明丧失按月领取长期待遇资格，并与待遇申请人签订一次性领取长期待遇协议，终止工伤保险关系。

第六十条 工伤职工因转移、解除或终止劳动关系，因工伤保险关系发生变动而变更工伤登记，相关用人单位填写《工伤保险关系变动表》（表5-3）并提供相关证明资料。

医疗（康复）待遇审核

第六十一条 用人单位申报医疗（康复）费，填写《工伤医疗（康复）待遇申请表》（表5-4）并提供以下资料：

（一）医疗机构出具的伤害部位和程度的诊断证明；

（二）工伤职工的医疗（康复）票据、病历、清单、处方及检查报告； 居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的，还需提供《工伤职工异地居住就医申请表》。

工伤职工因旧伤复发就医的，还需提供《工伤职工旧伤复发申请表》。

批准到统筹地区以外就医的工伤职工，还需提供《工伤职工转诊转院申请表》。

（三）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。第六十二条 业务部门审核医疗（康复）费的内容包括：

（一）各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符；

（二）是否符合工伤保险“三目录”的规定；

（三）是否符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定；

（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他需要审核的内容。第六十三条 经办机构应推行与工伤保险协议机构的直接联网结算。已登记的工伤职工持社会保障卡到工伤保险协议机构就诊，工伤保险协议机构按照服务协议传送就诊医疗（康复）费用明细，业务部门根据规定应对药品明细、治疗（康复）项目、检查项目、病程记录及医疗（康复）票据等进行网上审核。第六十四条 工伤职工住院治疗的，业务部门根据统筹地区人民政府规定的伙食补助费标准及工伤职工的住院天数，核定住院伙食补助费。

业务部门批准到统筹地区以外就医的，根据统筹地区人民政府规定的交通、食宿费标准，核定交通、食宿费用。

第六十五条 业务部门根据核定的工伤（康复）待遇，汇总生成《工伤医疗（康复）待遇审核表》（表5-5），转经办机构财务部门。辅助器具配置费用审核

第六十六条 工伤职工配置（更换）辅助器具，用人单位申报工伤职工的辅助器具配置费用时，提供以下资料：

（一）工伤职工配置（更换）辅助器具申请表；

（二）配置辅助器具确认书；

（三）辅助器具配置票据；

（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

第六十七条 业务部门根据辅助器具配置项目、标准，核定工伤职工的辅助器具安装、配置（更换）费用，生成《辅助器具配置费用核定表》（表5-6），转财务部门。伤残待遇审核

第六十八条 业务部门根据劳动能力鉴定结论、工伤职工本人工资或统筹地区上职工月平均工资，核定一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费。工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系时，业务部门根据解除或终止劳动关系的时间和伤残等级，按照省、自治区、直辖市人民政府制定的标准核定一次性工

伤医疗补助金。

伤残等级为一至四级的工伤职工退休后，基本养老保险待遇低于伤残津贴的，业务部门根据其基本养老待遇核定与伤残津贴的差额。业务部门根据核定的伤残待遇生成《伤残待遇核定表》（表5-7），转财务部门。第五节 工亡待遇审核

第六十九条 职工因工死亡或停工留薪期内因工伤导致死亡的，业务部门根据工亡时间上全国城镇居民人均可支配收入和统筹地区上职工月平均工资，核定一次性工亡补助金和丧葬补助金。

伤残等级为一至四级的工伤职工，停工留薪期满死亡的，业务部门根据统筹地区上职工月平均工资，核定丧葬补助金。业务部门根据核定的工亡待遇生成《一次性工亡、丧葬补助金核定表》（表5-8），转财务部门。

第七十条 申请领取供养亲属抚恤金的，应提供以下资料：

（一）居民身份证原件及复印件；

（二）与工亡职工关系证明；

（三）依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明；

（四）完全丧失劳动能力的提供劳动能力鉴定结论书；

（五）孤儿、孤寡老人提供民政部门相关证明；

（六）在校学生提供学校就读证明；

（七）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。供养亲属范围和条件根据国务院社会保险行政部门有关规定确定。

第七十一条 职工因工外出期间发生事故或在抢险救灾中造成下落不明被认定为工亡的，业务部门应在第4个月审核用人单位的证明和近亲属的申请资料，核定供养亲属抚恤金。

职工被人民法院宣告死亡的，业务部门核定其一次性工亡补助金和丧葬补助金。生活有困难的，经近亲属申请，可按照一次性工亡补助金的50%先进行核定，宣告死亡后核定其剩余的一次性工亡补助金和丧葬补助金。

第七十二条 业务部门审核供养亲属申请资料，根据本人工资，核定每个供养亲属享受的抚恤金金额。

核定的各供养亲属抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的本人工资。业务部门根据核定的供养亲属抚恤金生成《供养亲属抚恤金核定表》（表5-9），转财务部门。

第六节 涉及第三人的工伤待遇审核

第七十三条 涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：

（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；

（二）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；

（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料；

（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

第七十四条 业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。

业务部门根据统筹地区社会保险行政部门制定的相关政策核定其他工伤待遇。先行支付审核

第七十五条 按照《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令15号），未依法缴纳工伤保险费的用人单位申请先行支付，需提供以下资料：

（一）社会保险登记证、工伤保险实缴清单或还欠协议；

（二）认定工伤决定书；

（三）先行支付书面申请资料；

（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他资料。用人单位拒不支付工伤待遇，工伤职工或近亲属申请先行支付的，需提供以下资料：

（一）工伤职工与用人单位的劳动关系证明；

（二）社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付证明材料；

（三）认定工伤决定书；

（四）工伤职工或近亲属先行支付书面申请资料；

（五）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他资料。

第七十六条 按照《社会保险基金先行支付暂行办法》，涉及第三人责任申请先行支付的，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，业务部门审核以下资料：

（一）认定工伤决定书；

（二）工伤职工或近亲属先行支付书面申请资料；

（三）人民法院出具的民事判决书等材料；

（四）对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料；

（五）由社会保险行政部门提供的第三人不予支付的证明材料；

（六）由职工基本医疗保险先行支付的情况材料；

（七）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他资料。

第七十七条 业务部门核定先行支付的工伤保险待遇，对本规程第七十五条规定的情况先行支付由工伤保险基金支付的各项工伤保险待遇；对本规程第七十六条规定的情况先行支付工伤医疗费。

业务部门应建立先行支付工伤保险待遇台账，通知稽核部门追偿。

第七十八条 职工申请工伤保险先行支付必须经过工伤认定，按照本规程第五十四条由用人单位、工伤职工或近亲属申请进行工伤登记。第六章 工伤待遇和专项费用支付

工伤待遇和专项费用支付包括工伤待遇支付、专项费用支付、工伤待遇调整等内容。

第一节 工伤待遇支付

第七十九条 业务部门应将工伤待遇核定结果通知申请工伤待遇的用人单位或工伤职工、供养亲属，履行告知义务。

第八十条 业务部门每月根据工伤待遇、待遇调整、待遇重核等相关信息，建立当月工伤职工待遇支付台账，生成《工伤保险基金支出核定汇总表》（表6-1），转财务部门。伤残津贴、生活护理费从做出劳动能力鉴定的结论次月起计发；供养亲属抚恤金从死亡的次月起计发，下落不明的从事故发生的第4个月起计发。

用人单位或工伤职工垫付的工伤医疗费可通过签订代发协议的商业银行进行支付；在工伤保险协议机构发生的费用可通过与工伤协议机构网上审核后进行直接结算并支付。

第八十一条 工伤职工在享受工伤待遇期间被判刑收监的,其工伤待遇仍按照原渠道支付。

第八十二条 业务部门应建立工伤待遇支付数据库，为工伤保险经办管理的宏观决策提供支持。

有条件的地区，对部分病种的工伤医疗（康复）费可实行按病种付费、治疗周期限额控制等付费方式，对工伤职工在统筹地区外发生的工伤医疗（康复）费用可实行异地结算。

第八十三条 向医疗保险基金拨付应由工伤保险先行支付的费用、向工伤职工先行支付工伤保险待遇、涉及第三人的先行支付的医疗费的可参照以上程序执行。第二节 劳动能力鉴定费、工伤预防费支付

第八十四条 工伤职工进行劳动能力鉴定后，经办机构与劳动能力鉴定委员会应直接结算劳动能力鉴定费。

用人单位或工伤职工垫付劳动能力鉴定费的，可支付给用人单位或工伤职工。第八十五条 工伤预防费用于工伤事故和职业病预防的宣传、培训、职业健康体检补助等项目。

业务部门根据社会保险行政部门制定的工伤预防工作计划，按照工伤预防费使用范围、项目，在费用指标范围内编制支出预算并根据支出计划按季度（月度）提出工伤预防费支出申请，转财务部门。

经办机构按照当地劳动能力鉴定和工伤预防工作有关管理办法的规定，与政府采购中标的或有资质的受委托社会组织（机构）签订协议，明确双方的权利和义务，确保相关项目实施的效果和质量。

第八十六条 业务部门根据当地人民政府或社会保险行政部门、财政机关批准的工伤预防费项目预算，按季度（月度）核定支出项目金额，生成《工伤预防费支出明细表》（表6-2），转财务部门支付。第三节 工伤待遇调整

第八十七条 根据工伤待遇调整政策，业务部门对工伤职工或供养亲属的工伤待遇进行统一调整,并建立待遇调整台账。

第八十八条 业务部门可通过民政、卫生、公安等政府部门的证明，对工伤职工或供养亲属享受待遇资格定期验证，确定其继续享受待遇资格。

第八十九条 工伤职工或供养亲属不再具备享受工伤待遇的条件，工伤职工拒不接受劳动能力鉴定或拒绝治疗的，业务部门停止支付工伤待遇。

对待遇享受资格停止后又具备享受资格的，业务部门审核用人单位、工伤职工或供养亲属提供的相关资料，符合条件的恢复支付其工伤待遇。

第九十条 用人单位、工伤职工或近亲属、工伤保险协议机构对工伤待遇核定金额有异议提出复核的，业务部门应进行复核，确需调整的，予以调整。第七章 财务管理

财务管理包括基金收入管理、支出管理、会计核算、预算、决算等内容。第一节 收入管理

第九十一条 由经办机构征收的工伤保险费，暂存于工伤保险费收入账户，每月月末全部转入财政专户。

由税务机关代征的工伤保险费直接纳入财政专户。

第九十二条 财务部门应定期与财政、税务机关进行对账。对账有差异的，须逐笔查清原因，调整相符。

第九十三条 财务部门根据省、自治区、直辖市人民政府制定的工伤保险储备金提取比例及管理办法预留工伤保险储备金（以下简称“储备金”），用于经办机构支付统筹地区重大工伤事故的工伤待遇。

第九十四条 财务部门在确保工伤待遇支付及储备金留存的前提下，根据工伤预防费的提取比例及使用和管理办法提取工伤预防费，用于开展工伤预防工作，专款专用。第二节 支出管理

第九十五条 财务部门于每月月末根据基金支出计划制定下月用款计划，填制《工伤保险基金使用申请表》（表7-1）报同级财政机关审核，并确认资金到账情况。财务部门对传来的支付凭证复核无误后及时办理支付。

第九十六条 对补助下级支出、上解上级支出、其他支出等款项，财务部门根据规定或支付凭证从“支出户”划拨或支付。

第九十七条 财务部门根据银行单据，将支出与退票情况及时反馈登记部门，登记部门对因银行开户信息错误造成退票的，重核银行开户信息，财务部门重新办理支付。

第九十八条 发生重大工伤事故，统筹地区工伤保险基金结余不足以支付工伤待遇时，财务部门填制《工伤保险储备金专项用款申请表》（表7-2），报送财政机关审批，并按规定办理支付。

第九十九条 财务部门根据工伤预防费支出申请，填制《工伤预防费专项用款申请表》（表7-3），报送社会保险行政部门、财政机关审批同意后，根据支出户开户行递送的银行单据确认到账。

财务部门根据《工伤预防费支出明细表》，将工伤预防费拨付到签订协议的委托单位。

第一〇〇条 对先行支付款项，按如下程序处理：

（一）用人单位或第三人在规定期限内偿还的，财务部门按相关规定处理；

（二）用人单位或第三人逾期未偿还或未足额偿还的，移交稽核部门进行核查并进行追偿；

（三）经人民法院判决破产或确无偿还能力的，经财政机关同意，财务部门按规

定提请核销处理。

追偿办法及核销程序按照国家有关规定执行。会计核算

第一〇一条 财务部门根据基金收入情况，做如下处理：

（一）由经办机构征收的，应根据开户行单据、专用收款收据、《工伤保险费实缴清单》，填制记账凭证； 由税务机关代征的，以财政专户开户行或税务机关传来的税收通用缴款书或税收完税凭证作为原始凭证，并根据税务机关传送的《工伤保险费实缴清单》，填制记账凭证；

（二）对“收入户存款”、“支出户存款”生成的利息，以开户行递送的利息单据作为原始凭证，填制记账凭证；

（三）对上级下拨、下级上解收入，以财政专户缴拨凭证作为原始凭证，填制记账凭证。

（四）对滞纳金等其他收入，根据银行回单或财政机关转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。

第一〇二条 财务部门根据基金支出情况，作如下处理：

（一）对工伤待遇支出，根据《工伤保险基金支出核定汇总表》，由开户行递送的单据及《工伤保险基金支出退票明细表》（表7-4），填制记账凭证；

（二）对先行支付的支出，按照《社会保险基金先行支付暂行办法》处理。

（三）对工伤预防费用的支出，按照《工伤保险预防费使用管理暂行办法》处理。

（四）对补助下级、上解上级和其他支出等，以开户行单据作为原始凭证，填制记账凭证。

第一〇三条 财务部门根据收付款凭证，按照业务发生顺序逐笔登记现金日记账、银行存款日记账，再按科目分类汇总记账凭证，制作科目汇总表，登记总分类账。第一〇四条 每月月末，收到银行账户对账单后，财务部门与银行存款日记账核对，编制银行存款余额调节表，并将现金日记账、银行存款日记账、明细分类账与总分类账核对。

第一〇五条 财务部门根据总分类账、明细分类账等，编制月、季、会计报表。

第一〇六条 财务部门应按会计制度要求，不断优化部门内岗位设置及工作流程，在保证不相容岗位分离且无缝衔接的基础上，健全初审复核、轮岗互查、相互制约的风险控制机制。

经办机构可与开户行搭建数据交换专线，利用银行账户监控系统和风险预警系统，确保基金划拨及时、准确，切实保证基金安全。第四节 预算

第一〇七条 由经办机构征收的，财务部门负责编制统筹地区工伤保险基金预算草案（以下简称“基金预算草案”），基金预算草案包含收入预算草案与支出预算草案。

由税务机关代征的，收入预算草案由财务部门会同税务机关编制。

第一〇八条 按照“以支定收、收支平衡”的原则，综合考虑统筹地区近年基金预算执行情况，编制下一基金预算草案。

收入预算草案要与本地区经济社会发展水平相适应，与社会平均工资增长相协调；支出预算草案应严格按照规定的支出范围、项目和标准进行测算，考虑政策、享受待遇人员等影响支出变动因素。

第一〇九条 统筹地区工伤保险基金预算（以下简称“基金预算”），由本级社会保险行政部门和财政机关汇总、审核后，联合报本级人民政府审批，报上级社会保险行政部门和财政机关。

统筹地区的经办机构将本级人民政府批准后的基金预算草案报上级经办机构。第一一〇条 财务部门应及时分析基金预算执行情况，查明收支变化原因。预算终了，应对本基金预算执行情况进行分析评估，编制基金预算执行情况报告。

第一一一条 基金预算不得随意调整。由于执行中特殊情况需要增加支出或减少收入，与预算偏差较大的，财务部门要及时编制基金预算调整方案，由本级社会保险行政部门和财政机关汇总、审核后，联合报本级人民政府审批。第五节 决算

第一一二条 统筹地区财务部门根据决算编制工作要求，于终了前核对各项收支，清理往来款项，同开户行、财政专户对账，并进行年终结账。

第一一三条 统筹地区财务部门根据本各账户余额，编制年终决算资产负债表和有关明细表，编写报表附注及收支情况说明书，对重要指标进行财务分析，形成会计决算报告，由本级社会保险行政部门和财政机关汇总、审核后，联合报本级人民政府审批，报上级社会保险行政部门和财政机关。

统筹地区的经办机构将本级人民政府批准后的基金决算草案报上级经办机构。第一一四条 经办机构定期向社会公布工伤保险基金的收入、支出、结余和收益情况。信息管理

信息管理包括统计、精算和信息系统建设等内容。第一节 统计

第一一五条 工伤保险统计包括建立统计台账、编制统计报表、撰写分析报告等内容。

第一一六条 信息部门定期根据统计指标和统计分组，对数据进行整理加工，建立统计台账，依据社会保险统计报表制度要求，编制统计报表。统计指标应根据政策变化及时调整完善。

第一一七条 经办机构根据统计台账和统计报表，对工伤保险运行情况开展分析，根据分析结果撰写分析报告。

第一一八条 经办机构应定期向社会公布工伤保险参保情况等信息。第二节 精算

第一一九条 工伤保险精算包括工伤保险精算分析、工伤保险专项精算分析和其他日常测算分析等。

在工伤保险费率和待遇水平等进行调整时，应开展专项精算分析，支持政策决策，评估风险与效率。

第一二〇条 精算部门制定精算工作方案，采集精算数据，建立精算基础数据库和运行数据库，建立相关模型并设定合理的参数假设，开展精算分析工作。第一二一条 精算分析涉及参数应以统筹地区相关数据为基础进行假设，在统筹地区数据不充分的情况下，可参照全国或情况相近地区的相关参数确定，但要对数据的可参照性及差异性进行对比分析。

每年要根据工伤保险运行状况的变化，对上参数假设进行科学评估，对未来的参数假设作出相应调整。

第一二二条 精算部门应对精算预测结果进行分析，以保证预测质量，分析的主要内容包括验证预测成果的可信程度、分析主要预测指标和评估预测的不确定性。

精算部门根据分析结果按相关技术标准撰写精算报告，阐述分析方法、提出专业结论和政策建议。第三节 信息系统

第一二三条 经办机构应按照国家规划，建立社会保险经办信息系统。

第一二四条 信息部门根据本规程制定的业务流程，编制社会保险经办信息系统中工伤保险部分的业务需求。

第一二五条 经办机构通过信息沟通机制获取的各类信息，可作为社会保险登记、工伤保险费征缴、工伤待遇审核与社会保险稽核的信息比对依据。

第一二六条 信息部门按照《关于开展工伤保险联网指标上报工作的通知》（人社部函〔2008〕176号）数据采集、审核、转换以及数据质量检查，并将交换库数据和数据质量检查表上报上级信息部门。

第一二七条 经办机构应与社会保险行政部门建立资源共享的信息网络，共享工伤职工参保、缴费、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤待遇等情况的信息。第九章 稽核监督

稽核监督包括对外稽核与内部监督，其中对外稽核包含稽核内容、稽核程序与处理。稽核内容

第一二八条 参保登记稽核包括：

（一）核查用人单位是否依法办理工伤保险参保登记；

（二）查验用人单位社会保险登记证，审查用人单位工伤保险登记、变更是否符合规定。

第一二九条 缴费稽核内容包括：

（一）对用人单位的缴费检查，核实该单位的营业执照（副本）或登记证、职工工资发放明细表、劳动工资统计台账、财务相关账册（银行存款日记账、银行对账单、明细分类账）和相应的原始凭证、社会保险缴费申报（核定）表等有关资料；

（二）对建筑施工企业，按照本规程第三十一条确定缴费标准的，还应检查其建

筑工程合同，核实其项目工程总造价。

对餐饮业、服务业、娱乐业等小型服务业以及有雇工的个体工商户，按照本规程第三十一条确定缴费标准的，还应核实其营业面积或营业额；

对小型矿山企业，按照本规程第三十一条确定缴费标准的，还应核实总产量、吨矿工资含量。

第一三〇条 对于欠缴工伤保险费的用人单位，在缴费稽核中应进行缴费能力稽核，其内容包括：

（一）查验用人单位的货币资金发生额和余额，重点查阅现金和银行存款情况；

（二）查验用人单位的各类对外投资情况；

（三）查验用人单位的各类债权情况；

（四）查验用人单位的实物资产。

第一三一条 待遇支付稽核的内容包括：

（一）对工伤职工待遇享受资格，核查其居民身份证、户口簿、户籍所在地公安机关或街道、乡镇政府提供的生存证明；

（二）对供养亲属待遇享受资格，按照本规程第七十条规定核查；

（三）对工伤保险协议机构执行协议情况进行核查：

1、核查工伤职工就医身份的真实性；

2、核查工伤保险协议机构提供各种资料的真实性，诊疗是否与伤情相符，费用是否符合工伤“三目录”规定；

3、核查工伤保险协议机构为工伤职工配置辅助器具的情况。

（四）实行联网结算的统筹地区，可对工伤保险协议机构执行协议情况进行实时监控。

第二节 稽核程序与处理

第一三二条 稽核部门按照稽核工作计划，采取以下方式确定稽核对象：

（一）从数据库中随机抽取或根据信息异常情况确定；

（二）根据举报、有关部门转办、上级交办和异地协查信函等确定；

（三）根据民政、卫生、公安等部门提供的职工生存状况变动情况确定。第一三三条 稽核部门对工伤保险登记缴费的稽核处理包括：

（一）对未办理社会保险登记的用人单位，报请社会保险行政部门督促其参保登记；

（二）对欠缴的用人单位，经缴费能力稽核后，初步认定无能力偿还的，按照本规程第一〇〇条第（三）款的规定处理，并通知征缴部门；

（三）对稽核对象少报、漏报、瞒报缴费基数和缴费人数的，应责令其补足，并通知征缴部门；

（四）稽核对象拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，拒不缴纳社会保险费的，应报请社会保险行政部门依法处罚。

第一三四条 稽核部门对工伤待遇支付的稽核处理包括：

（一）对工伤职工或供养亲属丧失待遇享受资格后仍继续领取的，应通知财务部门停止支付，并会同财务部门追回冒领的工伤待遇；

（二）对工伤职工或供养亲属骗取工伤待遇的，应通知财务部门停止支付，并会同财务部门追回骗取的工伤待遇，报请社会保险行政部门依法处罚；

（三）对工伤保险协议机构违反服务协议，以欺诈、伪造证明资料、医疗文书或

其他手段骗取基金的，应会同财务部门根据情节轻重作如下处理：

1、暂停直接责任人为参保人员服务的资格；

2、暂停或解除工伤保险协议机构服务协议；

3、报请社会保险行政部门处理。

第一三五条 对逾期仍未缴纳或补足工伤保险费的，稽核部门可采用如下程序处理：

（一）向银行和其他金融机构查询其存款账户；

（二）经社会保险行政部门批准，书面通知其开户行或其他金融机构划拨工伤保险费；

（三）用人单位账户余额不足缴纳工伤保险费的，可要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议；

（四）用人单位仍未足额缴纳工伤保险费且未提供担保的，可申请人民法院扣押、查封、拍卖其财产以抵缴工伤保险费；

对先行支付工伤待遇的追偿可参照以上程序处理。

第一三六条 对追偿或退还的工伤待遇，稽核部门填写《追偿（退还）工伤待遇审核表》（表9-1，表9-2），转财务部门处理。第三节 内部监督

第一三七条 内部监督是指稽核部门对经办操作的合规性、准确性进行检查，防范经办风险。

第一三八条 内部监督的主要内容包括：

（一）参保登记监督包含用人单位类型、风险类别、浮动费率等信息登记的准确性；

（二）缴费监督包含缴费基数调整、还欠经办操作合规性；

（三）工伤待遇支付监督包含工伤登记及变动等资料的真实性和完整性，工伤待遇审核支付管理的合规性；

（四）财务监督包含检查工伤保险基金收入、支出凭证，会计账簿，核对账证是否相符；

（五）省、自治区、直辖市经办机构规定需内部监督的其他内容。

第一三九条 内部监督的主要方法包括检查核对法、抽查法、面询法、网上监督法。

稽核部门对内部监督中发现的问题提出整改意见，并跟踪监督落实情况。第十章 权益记录与服务

权益记录与服务包括记录与查询、业务档案等内容。第一节 记录与查询

第一四〇条 根据《社会保险个人权益记录管理办法》，经办机构应建立数据库，按照及时、完整、准确、安全、保密的管理原则，记载用人单位、参保职工登记信息和缴费情况，记载工伤职工和供养亲属享受工伤待遇情况，记载其它反映社会保险个人权益的信息。

第一四一条 经办机构应建立个人权益查询管理信息系统，通过专门窗口、自助

终端、电话、网站等方式为工伤保险参保职工提供缴费记录和待遇记录查询服务。参保职工需要书面查询个人权益记录的，经办机构应按规定提供。

参保职工对社会保险个人权益记录存在异议时，可以向经办机构提出核查申请，经办机构应按规定进行复核。

第一四二条 经办机构应每年至少一次将参保职工的个人权益记录通过邮寄方式寄送本人，也可以通过电子邮件、手机短信等多种方式向参保职工发送个人权益记录。

经办机构对参保职工的个人权益记录承担保密责任，不得违法泄露。第二节 业务档案

第一四三条 工伤保险业务档案（以下简称“业务档案”），是指经办机构在办理工伤保险业务过程中，直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同载体的历史记录。

第一四四条 经办机构各部门按照《社会保险业务档案管理规定（试行）》（人社部令3号）的规定及时对业务文件材料进行收集、整理、立卷、归档，确保业务档案齐全、完整、有效，并定期移交档案部门。

第一四五条 档案部门应按照业务档案保管、保密、利用、移交、鉴定、销毁等管理要求，保证业务档案妥善保管、有序存放，严防毁损、遗失和泄密。档案部门对经过鉴定可以销毁的档案，编制销毁清册，按程序报社会保险行政部门备案后销毁。

第一四六条 业务档案的保管期限分为永久和定期两类，各类业务档案的具体保管期限按照《社会保险业务档案管理规定(试行)》规定的《社会保险业务材料归档范围与保管期限》执行。

第一四七条 经办机构应对业务档案进行影像化处理，实行档案数字化管理。第十一章 附 则

第一四八条 对用人单位填写的表单，需经经办机构审核人、负责人签字或盖章。对工伤保险申报缴费和待遇支付的核定结果需经审核人、负责人签字或盖章。经办机构各部门之间传送的表单，需经办人、审核人、复核人、主管领导签字或盖章。

第一四九条 经办机构应规范票据管理，按照规定进行票据的填写、整理、保管等工作。

篇3：关于印发工伤保险经办规程的通知

《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发〔2012〕11号）

第六十五条 业务部门根据核定的工伤（康复）待遇，汇总生成《工伤医疗（康复）待遇审核表》，转经办机构财务部门。第九十五条 财务部门对传来的支付凭证复核无误后及时办理支付。

我市使用《企业职工工伤保险金申报表》、《单位代发明细》、《工伤保险支付汇总表（社发）》作为支付凭证。

篇4：2015年工伤保险经办规程

上饶市长期护理保险制度试点经办规程（试行）

第一章 总 则

第一条

为全面实施长期护理保险制度，确保我市试点目标和任务完成，根据《上饶市关于开展长期护理保险试点工作实施方案》（饶府厅字〔2016〕122）有关规定，结合实际，制定本规程。

第二条

本规程适用于全市各医疗保险局（以下简称经办机构）、承办的商业保险公司（以下简称承办机构）、护理服务机构、参保单位及个人的长期护理保险经办管理工作。

第三条

本规程与依据《上饶市长期护理保险试点工作实施方案》制定的相关标准、办法等保持一致，并共同作为上饶市长期护理保险试点工作制度体系。

第二章 参保缴费

第四条

参保范围。试点辖区内，凡参加城镇职工基本医疗保险的人员，均须同步参加长期护理保险。试点全面铺开后，参保范围覆盖全市全体城乡居民。

第五条

资金筹集。长期护理保险资金筹集按照《上饶市长期护理保险试点工作实施方案》（饶府厅字〔2016〕122号）

文件规定执行。2017年为每人每年100元，在未出台新的标准之前，以后按此标准执行。今后随着我市经济发展以及基金收支情况，逐步提高筹资标准。

第六条

缴费办法。参保人员全额缴纳保费后方可享受长期护理保险待遇，个人不缴纳长期护理保险费用的，2年内不得享受长期护理保险相关待遇。其缴费按照长期护理保险的资金筹集渠道分类征缴:

（一）财政供给的机关事业单位、关闭破产改制及困难企业单位，由财政部门统一按照每人每年60元（含医保基金和财政补助各30元）的标准划转，其余个人缴纳部分40元从参保人员的个人账户中代扣代缴，如个人账户不足或无个人账户的，由本人现金缴纳；

（二）非当地财政供给单位，由财政部门统一按照每人每年30元（医保基金部分）的标准划转，单位缴部分由各经办机构向用人单位按照每人每年30元的标准托收，其余个人缴纳部分40元从参保人员的个人账户中代扣代缴，如个人账户不足或无个人账户的，由本人现金缴纳；

（三）无用人单位的参保人员每人每年缴纳70元，由各经办机构先从基本医疗保险个人账户中代扣代缴，如个人账户不足或无个人账户的，由本人现金缴纳，其余30元（医保基金部分）由财政部门统一划转。

第七条

资金划转。各县(市、区)经办机构于每年3月底— 2 —

前将筹集资金（含个人缴费、基本医保基金划转、彩票公益金划转或财政补助）转入市医保局长期护理保险基金专户。市医保局每年分三次划转给承办机构。当年有结余的，各承办机构于次年3月份底前将结余基金转回市医保局基金专户。

第三章 失能等级鉴定

第八条

长期护理保险失能等级鉴定是指长期护理保险参保人员因年老、失智、疾病、伤残导致生活不能自理、经过不少于6个月的治疗、需要长期护理的失能人员通过评估评审，对其身体情况及自主生活功能损失程度作出的鉴定。

第九条

长期护理保险失能等级暂分轻度、中度、重度三个等级，根据现有制度“保障基本”的原则，我市暂将重度失能失智（统称重度失能）人员列为保障对象。

第十条

有护理服务需求的参保人员须经失能等级鉴定的申请、受理、评估、评审、公示等程序，并被鉴定为重度失能等级的方可享受长期护理保险待遇。

第十一条

申请。由申请人或其代理人提供以下材料向所在统筹区承办机构提出鉴定申请：

（一）长期护理保险鉴定申请表；

（二）二级及以上医疗机构的完整病历和诊断证明原件及复印件；

（三）属意外事故或残疾的须提供相关证明原件材料及复

印件；

（四）申请人（代理人）身份证、社会保障卡复印件及与代理人的关系证明。

第十二条

受理。承办机构对参保人提交的申请材料进行符合性初审，对材料不符合规定的予以退回，并一次性告知重新提供，对明显不符合重度失能标准的予以退回申请，并做好解释工作。

第十三条

不予受理

（一）未参加长期护理保险的；

（二）患病未满6个月或病情不稳定的；

（三）经查实申请人（代理人、监护人）在前次申请评估时存在虚报、谎报情况并未满2年的。

第十四条

评估

（一）承办机构对申请材料受理通过并初步判断基本符合重度失能标准的，应组织评估人员（不少于两人）进行上门评估。评估人员应按照“客观事实描述”的原则进行公平、公正评估调查；

（二）评估人员现场评估时须有评估对象的协助评估人员（代理人、监护人或护理机构相关人员）在保证安全的前提下才可进行，如果评估对象无故不配合评估时，评估人员可向上级部门报告后作出调整处理；对胁迫、恐吓评估人员的、严重干扰评估结果的作无效评估处理，2年内不再受理其评估申请；

（三）各承办机构将上门评估填写完成的《上饶市长期护理统一需求评估调查表》报送至市医保局，由市医保局组织质量控制人员进行审核，审核未通过的，由县(市、区)承办机构重新评估调查；审核通过的，统一由市医保局录入失能评估审核系统，生成失能等级鉴定报告；

（四）评估人员须对每位评估对象出具初审意见报告书。本报告书连同系统生成的失能等级鉴定结果一并作为该评估对象失能鉴定的评审依据；

（五）对居住在市内县外的申请人员，各承办机构可委托评估对象居住地承办机构进行上门评估；对居住在本市以外的参保人员，不接受其评估申请，待其回到参保地后再予以受理评估。

第十五条

评审。各经办机构组织相关鉴定专家或第三方（司法鉴定中心、评估中心等）鉴定专家（不少于3人，单数）对初审意见报告书和系统鉴定结果进行集体评审。对报告书和系统鉴定结果一致的，报市长护办备案后统一公示；对报告书和系统鉴定结果不一致的，由承办机构再次组织评估人员（评估人员另选）上门评估，二次评估后经评审仍不一致的，报市长护办组织市级鉴定专家（不少于5人，单数）进行最终评审。

第十六条

公示。由市长护办统一在网络上进行公示，各县(市、区)负责本辖区内申请人长期居住所在社区（或养老院、敬老院）进行公示，为期7天。

第十七条

争议裁定。申请人（代理人）或其他参保人对公示有异议的，应在公示期内向市医保局长护办提出申诉。市长护办接到申诉后7个工作日内组织相应县(市、区)专家和市级专家进行评估、复议、裁定。

第四章 护理服务需求申请和管理

第十八条

鉴定为重度失能人员可根据本人的护理服务需求向承办机构申请护理服务。我市长期护理服务方式共分三种：居家护理小额补贴、居家上门护理、机构护理。护理服务方式原则上一年申请一次。

第十九条

申请流程：

1、重度失能人员由其本人或代理人填写《上饶市长期护理保险护理服务待遇申请表》；

2、各县(市、区)经办机构和承办机构初审；

3、市医疗保险局审批备案。重度失能人员停止、变更长期护理保险待遇方式，应及时告知承办部门，并办理变更手续。

第二十条

享受居家护理小额补贴的重度失能人员需要其他护理方式的，可向承办机构提出申请，由承办机构按照支付标准提供服务，费用由失能人员家庭承担。失能人员因病情需住院治疗的，可继续享受居家护理小额补贴待遇。

第二十一条

享受居家上门护理、机构内护理的，不可享受居家护理小额补贴。享受护理服务的失能人员因病情需住院治疗的，其住院期间不再享受长期护理服务待遇。

第二十二条

享受机构内护理的须持社会保障卡（身份证）办理入住手续。定点护理机构按照相关规定和待遇标准，通过长期护理保险管理信息系统结算。

第二十三条

长护待遇按自然享受。长期护理保险执行连续缴费政策，中断缴费的须补齐欠缴费用，待审批通过后，以新参保身份于次月开始享受待遇。

第五章 失能人员管理

第二十四条

不接受参保人在审批未通过、无新近期住院诊疗信息、病情及日常生活能力无明显变化的的情况下反复申报。审批未通过的，原则上6个月内不接受申请，如要申请，其评估费用由失能人员家庭全额承担。

第二十五条

对参保人进行现场评估时，参保人及家属应该予以配合检查，并据实提供相关材料配合调查说明失能状况，对故意隐瞒、扩大、虚报失能情况的，一经发现作未通过处理。

第二十六条

定期开展对居家待遇享受人员的稽核调查，通过上门核实、邻里走访、照护机构（或医疗机构）核实等方式，了解失能人员情况。

第二十七条

失能人员在失能状况发生变化后，本人或家属要主动联系承办机构，承办机构接受重新审定失能状态及保险待遇核定。

第二十八条

建立长期护理保险待遇定期评估机制。承办机构对享受长期护理保险待遇的失能人员进行复审，对年审未通过的，停止支付长期护理保险待遇。

第六章 护理服务机构管理

第二十九条

长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点护理服务机构”）是指依法成立具有法人资质，能开展长期护理服务，经评估后与辖区内商业保险公司签订长期护理保险定点服务协议（以下简称“服务协议”）的专业护理机构、医疗机构、养老机构。

第三十条

长期护理保险定点护理服务机构的准入由各县（市、区）经办机构或第三方评估审核并报市医保局备案。具体经办由承办的商业保险公司进行申请受理、服务签约、日常管理、费用结算和考核等工作，考核工作由承办机构完成。

第三十一条

符合下列条件的服务机构，可向承办机构提出申请：

（一）遵守国家有关生活照料、医疗护理、养老服务和价格管理的法律、法规、标准和规范；有健全和完善的护理服务管理制度；

（二）专业护理服务机构需具备相关部门颁发的经营范围许可证、专业护理服务能力和本市规定的医疗机构设置、执业— 8 —

标准；医疗机构、养老服务机构、基层医疗卫生服务机构需符合国家和本市规定的医疗机构设置、执业标准

（三）定点护理服务机构应与护理服务人员依法签订劳动合同或协议；

（四）聘用或雇用的护理服务人员应符合行业规范，人员数量应与自身服务能力和服务需求相匹配，符合我市长期护理保险对人员配置的要求；

（五）严格执行本市长期护理保险的有关规定，建立了与长期护理保险管理相适应的内部管理制度；

（六）配备符合本市长期护理保险联网要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

第三十二条

提供长期护理保险服务的人员，必须参加我市长期护理保险上岗培训并通过考核的持证人员。护理服务人员配置应符合定点护理服务机构所属行业的相关规定。

第三十三条

申报材料。专业护理机构、医疗机构、养老机构、基层医疗卫生服务机构申请定点护理服务机构时，应提交以下书面材料：

（一）定点护理服务机构申请表；

（二）营利性机构须提供营业执照、执业许可证、养老机构设立许可证等原件及复印件；

（三）非营利性机构须提供单位法人证书或民办非企业单位登记证书等原件及复印件；

（四）其他补充材料。第三十四条

服务签约

（一）提出申请的专业护理机构、医疗机构、养老机构、基层医疗卫生服务机构将书面材料交所在地承办机构。如提交的书面材料不符合要求的，承办机构应通知其在10个工作日内补正。逾期不补的视为撤回申请；

（二）承办机构应自收申请机构提交申请材料15个工作日内组织人员进行实地评估，并将初评结果及相关材料报送各县（市、区）医保局；

（三）各县（市、区）医保局应在收到报送材料后组织开展准入审核工作，各县（市、区）审核通过后上报市医保局备案；

（四）承办机构在平等沟通、协商谈判的基础上，选择服务质量好、价格合理、管理规范的机构签订服务协议。

第三十五条

市医保局应定期在网上向社会公布定点护理服务机构名单，并向省厅、省社保中心报备。

第三十六条

定点护理服务机构拆分、合并或机构性质、执业（经营）地址、核定护理床位数等经有关部门批准同意变更的，应自批准之日起15个工作日内携带有关批准文件及本规程规定的有关资料，重新提出定点护理服务机构申请。定点护理服务机构不按时办理以上手续的，承办机构应终止其长期护理保险服务协议。

第三十七条

服务协议内容。各承办机构应与定点护理服务机构签订包括长护险服务人群、服务价格、服务形式、服务内涵、服务规范、服务质量评估、服务计划制定、服务费用结算等内容的服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议有效期一般为二年。

第三十八条

履行服务协议。各承办机构和定点护理服务机构应严格遵循服务协议，对违反服务协议约定的，由各经办机构按照服务协议追究违约方责任。

第三十九条

服务协议续签。服务协议期满前，各承办机构应对定点护理服务机构履行服务协议情况进行考核。对于考核合格的定点护理服务机构，与其续签服务协议；对于考核不合格的，不予续签。

第四十条

监督检查。各承办机构根据相关规定，对定点护理服务机构执行长护险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。定点护理服务机构应如实提供监督检查所需的相关材料。

第四十一条

费用结算。各承办机构应按照有关规定与定点护理服务机构结算相关费用，对不符合规定的费用不予支付。

第四十二条

责任处理。定点护理服务机构有下列行为之一的，由各经办机构责令其改正，追回相关费用；情节严重的，暂停其1至6个月结算直至终止服务协议；涉及其他行政部门

职责的，移交相关部门处理；构成犯罪的，依法追究其刑事责任：

（一）未按照规定核验长护险待遇证或发现冒用、伪造、变造、失效的长期护理保险待遇证，仍为其提供服务的；

（二）为参保人员制定不合理的服务计划，诱导参保人选择或者提供不必要的服务、虚构服务的；

（三）违反长护险有关规定，将长期护理保险支付范围以外费用纳入结算的；

（四）通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取费用的；

（五）以伪造或者变造的护理记录、病史记录、处方、帐目、医药费用单据的；

（六）未按照长期护理保险标准支付的；

（七）定点申请未通过、私自联网结算的；

（八）采取其他方式损害长护险基金的。

第四十三条

被终止服务协议的服务机构，两年内不接受其长期护理保险定点申请。

第四十四条

定点护理服务机构的相关科室或者工作人员违反长护规定的，由各经办机构根据其违规性质可采取：责成其做出书面检讨、处以2至5倍的经济处罚、停止其护理服务资格等惩罚措施；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第七章 经办监督管理

第四十五条

协议管理。市医保局统一与中标的商业保险公司分别签订承办服务协议，并报市人力资源和社会保障局备案。协议的内容包括：双方的权利和义务、支付标准和范围、机构设置和人员配备、保密措施、违约责任以及其他条款。

第四十六条

市医保局长期护理办公室负责全市长期护理保险试点工作的统筹协调、业务指导并承担下列职责：

（一）做好市本级的长护险参保登记、基金征缴以及组织协调市本级承办机构的待遇支付、结算管理和考核工作；

（二）建立健全各项规章制度和管理办法、组建全市鉴定专家库；

（三）组织实施本级失能鉴定和全市评估审核、系统录入、鉴定公示工作；

（四）指导、监督、检查县(市、区)各项长护工作和全市报表汇总工作；

（五）组织全市长期护理保险有关法律、法规及政策的宣传和咨询服务工作；

（六）组织专家对县级鉴定复核结论有异议的进行鉴定复议和终审裁定；

（七）定期组织召开全市失能鉴定、护理服务需求、经办管理、基金运行分析座谈会，统筹协调、研究解决试点疑难问

题；

（八）负责全市长期护理保险试点工作及相关课题的探索、交流、汇总工作，定期将试点情况上报省社保中心、省人社厅、人社部长期护理办公室；

（九）负责全市长期护理保险试点的护理人员、经办人员、信息系统等培训工作；

（十）承担上级部门交办的其他事项。

第四十七条

各经办机构应成立负责长期护理保险职能的科（股）室，负责本辖区长期护理保险的日常工作并承担下列职责：

（一）做好辖区内长护险参保登记、基金征缴、待遇支付、管理工作和报表报送工作；

（二）组织协调本辖区承办机构的失能鉴定工作，包括申报受理、材料审核、上门评估、失能人员（邻里）调查等；

（三）负责与承办机构的沟通协调、日常管理和考核工作；

（四）对举报投诉情况进行调查处理并组织对有异议的鉴定结论进行鉴定复核；

（五）负责做好辖区内重度失能人员的健康档案工作；

（六）做好辖区内有关长护险政策宣传和咨询服务工作；

（七）承担上级交办的其他工作。

第四十八条

上饶市长期护理保险试点的服务、经办和监— 14 —

督等所有工作和流程纳入到长护信息系统进行统一集中管理，做到制度完善、管理科学、服务规范、基金可控。

第八章 附 则

第四十九条

本规程由上饶市人力资源和社会保障局负责解释。

第五十条

本规程自2017年1月1日起执行。

抄送：省人力资源和社会保障厅、省社会保险管理中心 各县(市、区)医疗保险局、各有关商业保险公司