工伤保险经办工作流程

工伤保险经办工作流程（精选9篇）

篇1：工伤保险经办工作流程

工伤保险经办工作有关规定和流程

一、参保范围

双鸭山市行政区域内的企业、事业单位、社会团体（参照公务员法管理的事业单位、社会团体除外）、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所和有雇工的个体工商户、中省直驻双单位（已参加本行业统筹除外）等组织（以下简称参保单位）应当依照《工伤保险条例》规定，为本单位全部职工以及雇工（以下统称职工）参加工伤保险并足额缴纳工伤保险费，职工个人不缴纳工伤保险费。已办理退休手续并已经享受退休待遇的人员，以及事业单位、社会团体在编不在岗人员不在工伤保险参保范围。

二、参保登记、变更、注销有关规定和程序

（一）办理程序

1、带U盘到工伤保险经办机构拷贝报盘模板；

2、参保单位申报人员名单时，请仔细核对职工姓名及身份证信息的准确性，如果由于填报错误造成的一切后果，由参保单位自行负责。

3、参保单位将电子版及纸质件资料交工伤保险经办机构审核；

4、工伤保险经办机构负责人复审；

5、主管局长审核签字;

6、工伤保险经办机构业务部门存档。

（二）所需资料

（1）工商变更登记表或有关单位批准的变更证明；（2）《社会保险登记表》；

（3）工伤保险经办机构规定的其他证件和资料；

2、工伤保险经办机构审核并办理，同时收回原《社会保险登记表》发放新《社会保险登记表》。

（五）单位注销程序

1、填写《社会保险注销登记表》，并提供如下资料：（1）注销通知或法院裁定单位破产等法律文书；

（2）编办或主管部门批准解散、撤销、终止、合并、关闭文件；（3）《社会保险登记表》；

2、工伤保险经办机构审核注销，同时办理停止基金征缴、待遇审核、支付等相关手续。

三、工伤保险征缴规定和程序

（一）费率核定

工伤保险经办机构根据用人单位的工商登记和主要生产经营业务等情况，对照《关于工伤保险费率问题的通知》（劳社部发【2003】29号）、《关于工伤保险费率浮动的通知》（双人社发【2012】5号）文件制定的行业风险分类和费率调整标准，确定用人单位的行业风险类别，确定参保单位的初次缴费费率。即：一类行业为用人单位全部职工工资总额的0.75%，二类行业为用人单位全部职工工资总额的1.5%，三类行业为用人单位全部职工工资总额的3%，建筑企业为工程造价的0.33%或全部职工工资总额的2.25%，煤矿企业为用人单位

人力资源和社会保障局工伤科 4276369 *** 工伤保险管理服务中心 6136661 ***

（二）参保单位职工发生工伤后应到定点医院就医，工伤医疗费由医院垫付。若情况紧急可在就近医院治疗，待病情稳定后再转到定点医院继续治疗。（非定点医院紧急抢救、转院治疗、交通事故及兼有第三责任人的工伤职工住院及医疗费由参保单位先行垫付）；

（三）参保单位在及时报告工伤并将工伤职工第一时间送往定点医院救治后，到工伤保险经办机构及行政部门办理医院垫付手续，并提供如下材料;

1、《工伤职工事故报告单》；

2、工伤职工身份证复印件；

3、工伤职工参保名单复印件。

五、工伤（康复）医疗、伤残、工亡待遇审核程序

（一）工伤（康复）医疗待遇审核

经人社局工伤行政部门认定工伤后，由参保单位或职工本人于当年年底前（最晚不超过次年1月份）到工伤保险经办机构按规定审核报销，并提供以下资料：

1、工伤职工《工伤认定决定书》（原件）；

2、工伤职工的《事故伤害报告单》；

3、工伤职工的工伤诊断证明；

4、工伤职工治疗工伤的医疗（康复）原始发票，费用明细汇总

4、工亡职工身份证原件及复印件；

5、户口簿或公安户籍管理证明；

6、申请供养亲属抚恤金待遇的需提供以下资料；

（1）被供养人户口簿、身份证、公安户籍管理的生存证明；

（2）街道办事处、乡镇政府的无生活来源证明；

（3）在校学生的学校证明；

（4）民政部门出据的孤寡老人或孤儿证明；

（5）养子女的公证书；

（6）由劳动能力鉴定委员会作出的供养亲属完全丧失劳动能力的结论；

（7）孤儿、孤寡老人提供民政部门相关证明；（8）公安出据的与工亡职工关系证明。

六、工伤（康复）医疗、伤残、工亡待遇领取程序

（一）医疗、伤残待遇领取方式：

1、参保单位与工伤职工本人或直系亲属持身份证原件到人力资源和社会保障局财务科，提供由工伤职工身份证开据的农行卡卡号，由人力资源和社会保障局财务科将职工待遇直接拨入卡中。

2、如果参保单位先期垫付医疗、伤残待遇，由参保单位授权人和工伤职工本人持《仲裁调解书》或参保单位与工伤职工签订的原始《赔付协议》到工伤保险经办机构签订《委托书》，经工伤保险经办机构及财务科工作人员证明并签字后方可有效。待工伤待遇发放时，参保单位可凭《委托书》到人力资源和社会保障局财务科领取待遇。

篇2：工伤保险经办工作流程

工伤医疗（康复）和辅助器具配置流程

第一条 职工发生伤害事故3日内，用人单位在向有关部门报告的同时，向参保地工伤保险经办机构报《重庆市工伤事故伤害报告表》（表4-3），并配合劳动保障行政部门参与工伤事故的调查和进行早期工伤医疗管理。

第二条 用人单位向参保地工伤保险经办机构报《重庆市工伤事故伤害报告表》后，于30日内向社会保障行政部门申请工伤认定。（这一点非常重要，我们在平时工作中遇到的由于这个原因而没报销到费用的现象非常多，因为根据《工伤保险条例》第十七条之规定，“用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”。意思就是说只要你们没在30日内提出工伤认定申请，那么在工伤职工受伤到提出工伤认定申请时，这段时间内产生的费用就要由你们用人单位买单，但在用人单位提起工伤认定申请后的待遇由工伤保险基金支付）

第三条 进行了劳动能力鉴定的工伤人员，单位或者个人对鉴定结论不服的，在收到鉴定结论之日起15日内向市劳

动能力鉴定委员会提出再次鉴定的申请，我们以市劳动能力鉴定委员会的结论作为核定待遇的依据，并且如果等级发生变化的，基金报销其再次鉴定所产生的费用，包括市鉴定委员会收取的鉴定费和再次鉴定时的检查费用。第四条 工伤职工就医程序：

一、职工受到事故伤害后，应到我区工伤保险协议医疗机构就诊；如果需住院的，在住院职工定点医院申报表》档，并由工伤保险中心开具《工伤职工就医介绍信》到定点医疗机构，由医疗机构垫付工伤职工的住院医疗费用，并且在工伤职工出院后直接由医疗机构与工伤保险中心结帐。用人单位只需把相关资料交给医院，减轻了单位的费用和跑手续的负担。

二、情况危急时，工伤职工可到就近的医疗机构抢救，待病情相对稳定后疗；

三、特殊情况不能转入协议医疗机构的，用人单位应在入院后5日内填写《重庆市工伤医疗特殊情况申报表》4-4），向参保地工伤保险经办机构报告，由工伤保险经办机构协调处理。

四、长期派驻市外工作的工伤职工，应选择的工伤保险协议医院作为治疗工伤的定点医院，并填写《重

5日内填写《重庆市工伤（表4-5）报工伤保险经办机构登记存,再按规定转往工伤保险协议医疗机构治（表1-2家当地

庆市工伤职工异地定点医院申报表》（表4—6）报参保地工伤保险经办机构登记存档。

五、工伤职工因病情需要在当地转诊、转院的，向参保地工伤保险经办机构申请，填写《重庆市工伤职工转诊转院审批表》（表4-7），经参保地工伤保险经办机构批准后实施；需转往市外和市级转诊医院就医的，由工伤保险经办机构将《重庆市工伤职工转诊转院审批表》报市工伤保险经办机构批准后方可实施。

第五条 工伤职工因伤情需要，使用目录中药品单价在100元以上的、单项治疗费用（含医用材料）和单项检查在1000元以上的、特殊项目（心脏彩超、动态心电图、ECT、核磁共振、彩色多普勒血管检查、介入放射检查治疗、电子内窥镜检查、高压氧舱治疗）以及超工伤保险三个目录等项目，由定点医院主治医师填写《重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表》（表保险经办机构批准后使用。抢救危重病人可先行使用，但应在3个工作日内补办手续。第六条 工伤职工治疗工伤一次性住院医疗费超过元、康复费超过1万元、住院时间每超过庆市工伤医疗特殊情况申报表》向参保地工伤保险经办机构申报。

第七条 工伤职工需要进行医疗、身体机能、心理康复治

4-9），经科主任签署意见，报工伤

日时,CT和2万30填写《重

疗的，应填写《重庆市工伤职工康复治疗申请表》（表4-10），这个表要医疗机构提出建议，参保单位提出意见，报工伤保险机构批准后，携带工伤认定书，身份证复印件和住院病历到市工伤保险中心，由市中心指定医院进行康复治疗。第八条 工伤职工旧伤复发需要治疗并由劳动能力鉴定委员会确认属于旧伤复发的，应填写《重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表》（表4-11），由就医的协议医疗机构提出诊断意见，经参保地工伤保险经办机构批准后进行治疗。第九条 工伤职工需要到辅助器具配置机构配置辅助器具时，本人申请，经劳动能力鉴定委员会确认，填写《重庆市工伤职工配置辅助器具申报表》及《重庆市工伤职工辅助器具配置清单》，报参保地工伤保险经办机构审批后，持《工伤认定书》、《身份证》及审批表，到辅助器具配置协议服务机构配置辅助器具，费用由辅助器具配置机构垫付，结算也是他们和工伤保险中心直接结算。所以，为了让那种重伤的工伤职工在今后的生活中能更方便，你们遇到这种情况可以打电话咨询我们，看是否适合配置辅助器具。

待遇审核与支付流程

待遇审核与支付包括享受待遇资格审核与验证、医疗（康复）待遇审核、伤残待遇审核、工伤辅助器具安装与配置审核、工亡待遇审核和待遇支付等内容。第一条 享受工伤保险待遇的条件：

(一)该职工在发生工伤时单位已参保，并足额缴纳工伤保险费；

(二)参保单位已在事故发生或职业病诊断（鉴定）后的规定时间内申请了工伤认定,劳动保障行政部门认定为工伤并已发工伤认定决定书或工伤证；

(三)劳动能力鉴定机构出具的劳动能力鉴定（确认）结论。（这点需要注意的是，鉴定结论出来的时候该职工一定要处于参保状态，不然就无法报销伤残待遇。这样的情况我们在工作中遇到很多，用人单位与工伤职工解除劳动关系后马上就停保，但是劳动能力鉴定结论还没出来，造成待遇不能报销。所以虽然鉴定和报销都存在一定的滞后性，但建议用人单位在报销的待遇到帐后才去停保，不管你们是否解除了劳动合同。）

第二条 进行医疗伤残费用报销时，要求其提供以下证件和资料：

（一）《重庆市工伤保险待遇申领表》（表

（二）《工伤保险医疗费用结算单》并把医疗发票原件粘贴在后面。这两个表都需要加盖单位公章。

（三）居民身份证或户口簿复印件；

（三）工伤认定结论复印件；

（四）劳动能力鉴定（确认）结论复印件；

（五）经工伤保险经办机构审批同意的涉及工伤职工的）

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所有审批手续报表。

（六）住院工伤职工提供住院病历（医院存档的，一般是找医院医保科复印）；门诊工伤职工提供门诊病历。

（七）住院工伤职工提供住院费用总清单（结帐时医院要打印）；门诊工伤职工提供药品处方。

第三条 工亡职工享受待遇需提供的证件和资料：供养亲属的范围在18号）《因工死亡职工供养亲属范围规定》

（一）《重庆市工伤保险待遇申领表》

（二）工伤认定结论复印件

（三）工亡职工户口和身份证复印件

（四）工亡职工死亡医学证明和火化证

（五）供养亲属户口复印件

（六）供养亲属（男丧失劳动能力的鉴定结论（这里的无生活来源证明需要供养亲属户口所在地的街道办事处或乡镇政府加盖公章，完全丧失劳动能力鉴定结论是由劳动能力鉴定委员会出具）

（七）供养亲属在读学校出具的在校学生证明

（八）供养亲属委托书（划给单位）第四条 工伤医疗（康复）费审核办法

（一）日常审核工作中应根据病历复式处方签、治疗项目、病程记录、各种检查报告单、收费

年的60女（第

55）无生活来源证明或完全

；邮局存折复印件

（门诊、住院病历）、2003《劳动和社会保障部令》

清单、及相关申报审批手续等资料按费用项目逐项进行审核。

（二）工伤医疗（康复）费审核的具体操作方法：

1、审核提交的资料是否完整，真实有效，有无假发票等现象。如资料不完整，应通知补齐；如资料缺乏真实性，审核为不予支付。

2、审核工伤职工医疗（康复）治疗是否按规定履行相关的应申报审批手续，如发现有应申报未按要求申报的，所产生的相关费用，审核为不予支付。

3、审核工伤医疗（康复）治疗是否符合《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险药品目录》、《工伤保险住院服务标准》规定；是否有超工伤保险药品、诊疗、住院标准目录，如有超出目录范围又未履行相关审批手续的，超出部分审核为不予支付。

4、审核药品、诊疗、住院标准的价格是否符合《重庆市药品价格手册》、《重庆市医疗服务价格手册》等规定，如不符合规定，超出部份审核为不予支付。

5、未经相关有权机关批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制药品等，审核时不予支付。

6、审核药品、诊疗、住院服务标准是否虚设、超量、重复、分解、替换，如有以上现象审核为不予支付。

7、审核病历记录是否真实、完整；复式处方笺上工伤

职工或家属是否签字认可；病历医嘱与费用清单、处方笺、检查报告单是否相符，如仅有收费记录，而无相关病历记载或处方笺、检查报告单的，视为搭车药或搭车检查;审核病历医嘱记载所用的药品、诊疗是否是诊断治疗工伤或职业病所需，如有以上不合理现象审核为不予支付。

8、审核工伤职工的工伤医疗费是否是治疗非工伤引发的疾病，如属于治疗非工伤引发的疾病，审核为不予支付。

9、审核药品是否超过门诊开药30天用量的规定，如有超量，超量部份审核为不予支付。

10、工伤医疗（康复）治疗中如有特殊材料费的，对照医院提供的特殊材料产品说明书，如是国产的，按照医保标准的1.5倍报销，如是进口的，按医保标准报销。

11、工伤职工治疗工伤的用血费，审核时只通过平价用血费，用血补偿金由用人单位支付，通过以上医疗（康复）费用审核，费用符合规定、真实合理的，审核为准予支付。

第五条 伤残工亡待遇包括一次性伤残工亡补助金、伤残津贴、生活护理费和供养亲属抚恤金等内容，伤残津贴、生活护理费从作出劳动能力鉴定（确认）的次月开始支付，供养亲属抚恤金从工亡职工工亡的次月开始支付。标准我就不一一讲了，现在新的工伤保险条例通过温家宝总理签署的《中华人民共和国国务院令》（第10天用量或出院带药工伤保险基金不予支付。号）公布后，2011年

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1月1日后受伤的工伤职工就要按照新的标准执行，这次《工伤保险条例》的修改在享受待遇方面第一大大提高了部分工伤待遇标准特别是工亡职工的待遇（比如将一次性工亡补助金标准调整为上一全国城镇居民可支配收入的20倍。以2010年19109元计算，约为38万元。同时为了避免工亡职工与伤残职工待遇相差过大，根据工伤保险基金的承受能力，在提高一次性工亡补助金标准的同时，也适当提高了一次性伤残补助金标准：一级至四级伤残职工增加人工资，五级至六级伤残职工增加至十级伤残职工增加人单位支付的待遇项目、增加了由工伤保险基金支付的待遇项目，给用人单位减轻了相当大的负担单位支付的一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费和到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费，改由工伤保险基金支付。二是为了加强工伤预防，从源头上减少工伤事故和职业病的发生，将工伤预防费用增列为工伤保险基金支出项目，主要用于工伤预防的宣传、培训。第六条 工亡职工供养亲属发生下列情况停止享受抚恤金，用人单位或工亡职工供养亲属应在丧失享受条件的当月向参保地工伤保险经办机构报告，并填报《重庆市工伤保险待遇减少人员表》

（一）工亡职工子女年满个月的本人工资。）18个月的本人工资，七级）（一是

个月的本321；第二减少了由用将原来由用人。：

周岁且未完全丧失劳动能

力；

（二）工亡职工子女就业或参军；

（三）工亡职工配偶再婚；

（四）工亡职工子女被他人或组织收养；

（五）工亡职工亲属死亡；

篇3：工伤保险经办工作流程

随着国内社会经济发展与国际社会的不断接轨, 社会保险业务的经办已开始面临规范、专业和精准管理的挑战。建立和完善内部风险控制管理制度, 规范业务经办流程, 强化两者的制约融合, 已经成为规避风险, 提高经办管理效率, 保障社会保险基金安全完整的重要有效途径和手段。这就急需企业社会保险经办部门强化风险意识, 建立和完善业务经办的每一个重点环节的风险控制管理规定和标准, 明确内部风险控制管理职责和监督检查标准以及具体规避措施。

建立风险控制管理制度的最有效手段就是明确岗位职责, 推行内部风险分级细化管理。目前企业在社会保险经办方面客观存在着已有内部风险防控政策形同虚设、风险控制管理制度与具体经办过程无交叉、内部风险控制管理政策不够具体、无可操作性、缺乏标准化与科学化管理意识等诸多问题。由于政策与程序上存在不匹配, 非常容易给违规经办行为提供可乘之机, 久而久之, 轻者会降低企业的公信力, 对企业形象造成极坏的影响, 重者则会影响社会保险的公正与公平, 引起社会的动荡。作为企业应当充分重视社会保险业务的重要性, 在推进社保内部风险控制管理的实际过程中, 应当通过操作规程将每一个业务环节从审核项目、审核内容、审核方法、经办流程、内部风险点、资料留存等方面进行细化管理, 按业务类别分别就上述各方面进行明确规定, 细化操作规程, 明确相关经办经办人与负责人的责任。

企业在制定企业内部风险控制管理办法时, 应当根据各类业务环节设立高风险等级、次风险等级和低风险等级, 并规范各级别风险的定义及特点、监控措施, 根据各风险等级的特点盘点出相应的控制风险点。

一、高风险等级的业务。这类业务应具有“出错频率高、影响面广、挽回成本高”的特点, 例如:在企业职工新参保业务中的参加工作时间、参保时间;在缴费基数审核业务中的缴费人数、缴费基数等。该类业务应由稽核审计及纪检监察部门协同跟踪履行内部管控与监督职能, 严格管控风险的发生。

二、次风险等级的业务。该类业务应具有“存在风险隐患、损失可以通过应用程序进行挽回”的特点, 例如:在企业职工新参保业务中的出生时间, 出生时间是业务人员判断参保行为社保缴费、关系转移、退休待遇、待遇调整等多方面业务的重要依据, 只有确保了数据准确性、才能够保证各项政策的准确执行。在养老保险补退业务中的补退原因、补退起止时间、补退金额等, 严格核实补退原因、核对准确补退时间和补退金额的准确性, 在降低基金支付风险的同时, 也可减少业务人员手工失误导致的经办失误。

三、低风险等级的业务。此类业务应具有“存在的风险隐患小、业务经办应用程序上可以实现风险的自主防范”的特点, 例如:在统筹范围外转移业务中的本人首次缴费时间、转移金额等, 由于本人首次缴费时间由业务人员手工录入, 及时核对其准确性可避免业务人员操作失误, 减少经办失误。及时核实转移金额与财务支付金额的一致与否, 可以防控社会保险基金划转风险, 保障基金的安全。

建立规范化、制度化、多层次、有效的内部风险控制管理制度, 不仅可以使业务经办风险处于可控、在控、能控范围之内, 还可以使每一类业务的风险点清晰可辨。只有建立了内部风险控制管理制度, 业务经办人员才可以根据风险控制管理规定对业务各环节高效准确地进行管控操作, 才能够轻松自如地完成风险控制管理工作, 若欲达到效率与风险统筹兼顾, 就必须不断减少不规范的经办业务, 使操作失误率不断降低。

鉴于社会保险经办业务流程的逐年规范和细化, 简化经办手续, 提高工作效率已成为目前急需解决的一个问题。要实现从经办流程的细化过渡到成经办风险责任的细化, 还需要借鉴银行的风险控制管理办法, 即各个业务环节应实现有机自然衔接, 分工明确, 建立完善内部风险控制管理制度, 通过规范的操作规程来实现内部风险控制管理制度对业务的有效监督控制。所以优化经办流程的主旨就是做到充分发挥内部风险管理功能和提高工作效率的双赢。最终将内部风险控制管理制度贯穿到企业社会保险经办业务的五个重要环节中, 即单位申报缴费、个人账户管理续保、养老待遇审批核算、养老金发放和财务最后结算。

内部风险控制管理制度作为企业社会保险经办部门的内部监控制约机制, 是建立在“互不信任”基础上的内部管控制度。由于经办部门内部成员相互熟知, 并因长年工作配合等原因, 已经自然形成了一定程度的信赖关系。从而内部风险控制管理工作容易受到内部部门和人员的忽视和抵制。因此, 树立员工自觉的风险管控意识的培训教育工作是一项非常重要的, 只有得到了部门领导及管理人员的充分重视, 才能够顺利开展建立内部风险控制管理的工作。不仅需要加强对员工的风险安全教育, 还需要高度重视员工的思想素质教育。经常性地开展风险防范教育, 加强员工的职业道德教育和风险防范意识。通过学习各种案例通报、开展案例警示教育等形式, 对自身存在的问题进行分析评估, 增强员工的风险防范意识。提高员工执行制度的自觉性, 特别是要时刻关注经办人员操作行为及日常动态、发现违章行为, 要及时杜绝, 消除各种风险隐患, 营造“行为有规、授权有度、检查有力、监测有窗、控制有效”的合规运营环境。

摘要：本文结合笔者在阅读《审计结果公告》 (2012年第34号) 后的感想和在企业社会保险经办岗位上的工作经验, 阐述了建立社会保险业务经办中内控风险控制管理制度的重要性以及具体防控方法的建议。

关键词：社会保险业务经办,内控风险控制管理制度,优化业务经办规程,分级管理

参考文献

[1]中华人民共和国审计署.审计结果公告[R].2012.

篇4：工伤保险经办工作流程

一、在加强社会保险经办管理服务能力建设方面。2010年要继续推进社会保险“数据质量年”活动,组织开展全区数据质量检查、评比和总结工作。落实《社会保险业务档案管理规定(试行)》,力争自治区本级业务档案管理工作通过人社部的达标考评验收,启动市级经办机构规范业务档案管理工作。推进社会保险经办标准化建设,贯彻实施全区基本养老保险、失业保险经办业务规程,制定实施全区基本医疗、工伤、生育保险经办业务规程,促进经办管理工作规范化、信息化、专业化。进一步完善和健全内控制度,组织开展内控制度检查评估工作。

二、在做好社会保险经办管理工作方面。要贯彻实施《城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法》、《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》等政策措施,继续完善基本养老保险自治区级统筹、失业保险市级统筹措施,稳步推进实施医疗、工伤保险市级统筹工作。进一步推进企业退休人员社会化管理工作。落实使用失业保险基金为困难企业提供社会保险补贴或岗位补贴,帮助困难企业稳定就业岗位政策,规范失业人员职业培训。贯彻落实《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》,切实加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务。做好“老工伤”人员纳入工伤保险统筹管理工作。稳妥推进工伤康复试点和工伤预防试点。配合探索居民医保基本医疗保险门诊统筹办法。推进生育保险与医疗保险协同管理机制。做好离休干部医疗保障工作。

篇5：生育保险经办流程

一、《生育保险就医证明》办理程序

参保职工须在生育小孩前及时到当地计生部门办理《（再）生育服务证》。在发现妊娠后至生育小孩前这个期间，选定生育医疗协议机构，持《（再）生育服务证》及复印件、本人身份证及复印件（如委托他人代办，还应提供委托书和代办人身份证及复印件。），到工伤生育保险科办理《生育保险就医证明》。

参保职工可以因出差、异地工作、探亲、准假外出等原因，在市外实施生育或终止妊娠以及计划生育手术。

参保职工如选择在重庆市辖区外医院生育，还需出具当地卫生部门明确医院级别的证明以及当地社保部门明确医院系生育定点医疗机构的证明。

参保职工须在选定的生育医疗协议机构进行产前检查、分娩或终止妊娠、治疗并发症、实施计划生育手术等。选定的生育医疗协议机构一经确定，原则上不予变更。

参保职在工生育之前若没有及时办理《生育保险就医证明》，其生育医疗费用基金可不予支付。

参保职工因病情治疗需要，经医院书面建议，可转院治疗。参保职工因急诊情况，到非协议医疗机构生育且发生并发症的，应待病情稳定后尽快转入选定的协议医疗机构治疗。

二、生育并发症备案办理程序。

参保职工在怀孕期间、生产时或生产后发生生育并发症的，须在医院确切诊断结论作出之日起5个工作日之内，由参保职工本人或其书面委托人持诊断证明、病历等材料及填写《重庆市职工生育保险生育并发症备案表》，到工伤生育保险科备案。不及时备案或不办理备案手续的并发症费用，基金不予支付。

1生育并发症包括：

产前并发症：妊娠高血压综合症、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎膜早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、急性脂肪肝、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水过少、胎盘早破、胎儿宫内发育迟缓

产时并发症：子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合症

产后并发症：产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、晚期产后出血、产褥期精神异常

三、生育待遇申领

由生育保险基金支付的生育待遇包括产前检查费、生育及终止妊娠医疗费、治疗生育并发症医疗费、生育生活津贴、计划生育手术费等项目。产生的生育医疗费用请现金支付，不能刷医保卡结算。参保职工在分娩、实施终止妊娠的流、引产术后，或者治疗并发症、实施计划生育手术后，须由参保职工本人或其委托人于当次生育医疗行为结束后90日内，到工伤生育保险科申领生育保险相关待遇。

联系电话：86169273（九龙坡）、68633901（高新区）

申领生育待遇须提供材料

一、生育医疗费用和生育生活津贴：

1、《重庆市职工生育保险就医证明》；如有生育并发症的还应提供《重庆市职工生育保险生育并发症备案表》及相应资料

2、本人身份证及复印件（代为申领的，还须提交申领人委托书以及受委托人身份证及复印件）

3、《（再）生育服务证》复印件

4、出生证复印件

5、围产保健手册封面和分娩记录的复印件

6、本人市内建设银行活期存折或者银行卡复印件，银行卡复印件上须本人签字确认（由单位代办代领的可以不出具）

7、填写《重庆市职工生育保险个人费用结算单》，一式三份

8、医疗费用收据、出院证明、住院费用总清单等（或者婴儿死亡、流引产医学证明、专家鉴定证明等）

9、如因紧急情况在非选定协议医疗机构生育的，还必须要出示急诊就医证明（医疗机构加盖急诊章）

10、如因出差、异地工作、探亲、准假外出等原因在市外生育的，出具当地卫生部门明确医院级别的证明以及当地社保部门出具明确医院系生育定点医疗机构的证明

二、计划生育手术费用：

1、本人身份证及复印件（代为申领的，还须提交申领人委托书以及受委托人身份证及复印件）

2、《结婚证》及复印件

3、门诊病历、医疗费用收据、计划生育手术证明等

4、本人市内建设银行活期存折或者银行卡复印件，银行卡复印件上须本人签字确认（由单位代办代领的可以不出具）

5、填写《重庆市职工生育保险计划生育费用结算单》，一式三份

6、如因出差、异地工作、探亲、准假外出等原因在市外实施计划生育手术的，出具当地卫生部门明确医院级别的证明以及当

篇6：关于大病保险经办服务流程

一、医院服务流程：

1、医院应详细告知参保患者文件内容、用药范围、医院诊治科室和责任医师名单。

2、需使用特药治疗的参保患者，由责任医师(后续评估和处方开具须为同一责任医师)并填写《淄博市大病保险特药使用申请表》，《淄博市大病保险特药使用申请表》一式两份，医院留存一份，参保人一份用于签约。

3、参保患者本人责任医师根据病情填写《淄博市大病保险特药使用评估表》。参保患者凭《评估表》及责任医师处方购药。特药处方一式两份(可手写)，一份作为报销凭证附件，一份由特药定点医药机构留存。特药一次调配剂量控制在30日用量内。

4、参保患者不能同时享受2种及以上相同适应症的特药。

5、购药发票需单独开具，不能与其他治疗收费发票合并开具。

二、签约流程：

1、参保患者应选择居住地就近的医保处进行签约。

2、参保患者持《申请表》和《评估表》，身份证和社会保障卡复印件，患者还需提供基因检测报告、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历等材料，到医保处审核签约。签约后自签约之日起可以享受1年的特药大病报销待遇，期满后仍需继续享受其待遇的，须重新签约。

3、参保患者特药报销时应保证社保卡金融功能激活并能正常使用，社保卡未正常使用的可提供本人其他结算账号或使用本人在医保登记结算账号。

篇7：医疗保险经办业务流程

第一部分 城镇职工基本医疗保险登记

一、参保登记

（一）单位参保须持审批机关的批复文件或营业执照，到市社会保险局办理参保手续，按规定办理社会保险登记。

（二）单位参保须携带上应付工资明细帐，工资基金手册，如有退休（职）人员，须提供退休（职）人员审批表原件及复印件、退休费报表、本单位上月地税申报表、缴款单原件及复印件等。

（三）市直财政预算的机关事业单位须携带市人事局提供的代扣工资明细表。

二、参保变更

（一）参保单位人员等发生变化，必须在每月10日—20日之内到医疗保险征缴部门办理变更。

（二）参保单位发生撤销、解散、合并、分立等情况在办理变更时应提交以下材料：

1、单位信息变更登记表；

2、审批相关的机关文件及复印件；

3、合并、分立双方的协议书及复印件；

4、单位地址变动、迁移证件等；

5、其他相关材料。

（三）参保单位人员情况发生变更须提交以下相关材料：

1、调入人员须提供相关部门批准聘用或调入审批件及“劳动合同书”；

2、调出人员须提供相关部门批准的调出手续原件及复印件，解除合同人员在办理医保变更时须由职工本人签字；

3、职工死亡，单位须提供死亡人员IC卡，“死亡证明书”及复印件，方可做退保处理；

4、出国定居人员，单位须提供公安部门开具的注销户口证明复印件；

5、其他相关材料

第二部分城镇职工基本医疗保险缴费基数核定与基金征缴

一、缴费基数核定

（一）单位以上月工资总额为缴费基数，无法确定工资总额的，以上社会月平均工资为缴费基数。

（二）缴费基数按国家统计局《关于工资总额组成的规定》的要求进行核定。

（三）在职职工以本人上平均工资收入为当年的缴费基数，每年7月份调整最低缴费基数。

（四）参保单位每月10日前履行缴费义务时，经准确提供当月本单位人员及工资（退休费）情况后，方可做缴费申报，待完成缴费后，给予缴费核定，同时验册。

二、基金征缴

（一）个人缴费按本人上平均工资的2%缴费，工

资收入低于全市上职工月平均工资60%的，按60%缴费，超过全市上职工月平均工资300%的部分不作为缴费基数，个人缴费由单位代扣代缴。单位缴费按上月职工工资总额7%缴费，单位职工月人均工资低于上全市职工月平均工资60%的，按60%核定缴费基数，无法确定工资总额的，以上社会月平均工资为基数缴纳。

（二）参保单位必须按时足额缴纳医疗保险费，缴费时间为上月20日之后至当月10日前。也可按季度、半年和全年的缴费总额提前预缴。超过10日仍未缴费的单位，视为欠费。同时暂停医疗保险统筹待遇。补缴时，按补缴额按日加收2‰的滞纳金。

（三）困难企业缴费标准：单位按上月职工工资总额的5%比例缴纳，单位职工月人均工资低于上全市职工月平均工资60%的，按60%核定缴费基数（不建立个人帐户，享受住院统筹待遇）。

第三部分 个体劳动者参保登记与参保缴费

一、参保登记

凡参加市以及铁东、铁西、立山“三城区”基本养老保

险的个体劳动者，须持个人养老保险手册、失业证、身份证，退休人员退休证，退休审批表原件及复印件，一寸近期照片三张等相关证件，到市社会保险局医疗保险征缴部门办理登记，同时领取体检表，统一参加体检。凡经体检符合参保条件的个体劳动者，一周后，到医疗保险征缴部门办理参保手续。

二、参保缴费

（一）在职职工按本人养老保险缴费基数的6%缴纳，退

休人员参加医疗保险男满30年，女满25年的（参保前符合国家政策规定的连续工龄可视同缴费年限），在享受个体劳动者医疗保险退休人员待遇前，其参加基本医疗保险实际缴费年限应不少于10年。不足年限的，按上市社会平均工资为基数一次性补足所差年限的基本医疗费。

（二）个体劳动者参保后，必须按时缴纳基本医疗费，超过规定缴费时间的，须从欠缴之日起每日加收2‰的滞纳金。超过规定缴费时间3个月（含3个月）的须说明理由，待补缴后，方可继续享受医疗保 2

险待遇。再超过3个月（含3个月）的，视为自动退出医疗保险，不再补办医疗保险手续。

（三）第四部分 医疗保险个人帐户管理

一、建立个人医疗保险帐户

个人帐户管理部门根据参保单位是否建立医疗保险帐

户和参保单位缴费到帐等信息为参保单位的投保职工建立个人医疗保险帐户。

二、个人帐户转移、变更、注销、停保、续保、继承

（一）参保人调出本市的，本人可凭调出证明办理保险

关系停保手续，到调入地重新参保。参保人在本市调动，凭调动证明办理用人单位变更手续。参保人死亡，参保单位凭死亡证明办理退保手续、个人帐户一次性返还手续，收回IC卡与有关参保证件。参保人出国长期定居，单位凭有关证明可以办理个人帐户一次性退费。

（二）退休人员死亡，单位未及时办理退保手续，死亡之后每月注入的个人帐户资金不予返还，并入统筹基金。如单位和家属有意拖延退保时间造成医疗保险基金流失，除追回流失基金外，情节严重的，追究单位法人、经办人及家属责任。

三、定点药店与定点卫生所管理

（一）每年初对定点药店与定点卫生所进行服务协议的重新签署。

（二）医疗帐户管理部门不定期对定点药店与定点卫生所进行检查与暗访。

（三）严格按服务协议的条款对定点药店与定点卫生所进行管理。

四、对帐

参保人员在定点医院、定点药店发生的个人帐户额，由帐户管理部门于每月5日－20日审核核准后，报送结算部门，结算部门依据“二个定点”的汇总报表核对无误后，报财务部门进行结算。

五、就医手册和IC卡遗失或损坏

参保人员应凭本人有效身份证明及时到医保机构办理挂失、申请补办手续，未及时办理挂失手续造成被冒用后果的，由参保人员本人承担经济损失。

六、财务到帐复核

参保单位每月缴费后经医疗保险征缴部门数据整理、申报核定后，单位专管员凭缴款单到医疗保险个人帐户管理部门办理财务到帐复核手续。

七、医疗费用大额复核

急诊、外地转诊、异地就医、离休人员、公务员补助医疗费用经医疗结算部门审批后，2000元以上的到医疗保险个人帐户管理部门进行登记复核，3000元以上的要经保险基金管理部门领导、医疗保险分管 3

局长签字后，参保单位或个人到医疗大厅财务窗口取报销款。

第五部分 定点医疗机构管理

基本医疗保险实行医疗机构和零售药店定点管理的制度。参保人员可以持基本医疗保险就医手册（以下简称就医手册）和社会保障IC卡（以下简称IC卡）在公布的定点医疗机构就医或购药。

一、定点医疗机构的检查与审核

（一）相关业务检查一般分为医疗保险住院患者检查、住院患者费用、家庭病房患者和特殊病患者费用专项检查。

（二）主要检查内容：冒名顶替，低标准住院，在院率，不合理检查、住院、用药，违规、违价收费，其它有代表性、倾向性、对医疗费用影响较大的问题。

（三）检查结果分类统计，用于考核与信用等级评价，违规的费用在当月拨款中扣除。

二、定点医疗机构费用审核

（一）每月5日前，定点医院提供医疗保险住院患者业务报表、费用结算统计表、医疗保险住院患者结算专用收据。

（二）专管员网上审核保险住院患者费用，查阅有疑问的住院患者病历。

（三）依据费用审核结果和住院患者月检查结果核算住院费用。

（四）处长复核结算结果，核定月总量指标。

（五）费用审核结果转入住院费用扣款统计，并记入医疗机构考核与信用等级评价。

（六）移交结算处二次复核，报领导审批。

三、定点医疗机构的指标统计与分析

（一）信誉考核指标统计。

（二）住院业务统计。

（三）住院费用审核扣款统计。

（四）住院患者检查统计。

（五）总量指标控制统计。

（六）统筹基金收入与支出平衡测算。

（七）住院患者数量测算。

（八）住院患者费用水平测算。

（九）总量指标测算。

（十）总量指标分解。

（十一）总量指标落实。

四、特殊疾病管理

（一）定点医疗机构提供疾病诊断资料（疾病诊断书、病理报告、其它相关诊断报告、费用单据等）。

（二）申请特殊病患者出具以上材料，并提供医疗保险证件、近期一寸免冠照片。

（三）特殊病患者在定点医疗范围内，自行选择一个特殊病门诊治疗医院。

（四）相关资料审核、办理特殊病医疗保险证件、信息录入计算机系统备案。

（五）特殊病患者发生的费用纳入住院患者费用，实行月审核、拨付。

五、外转诊管理

（一）由市中心医院各科系主任提出转诊原因和理由。

（二）市中心医院医疗保险科负责审核，并办理转诊手续。

（三）医疗机构管理处负责复审、签署意见。

六、异地就医、外出人员就医管理

（一）在参保地以外地区工作一年以上的在职职工和退休后安置在参保地以外的人员（以户口所在地为准）参保单位应在一个月内到经办机构办理登记、备案、审批手续。医疗保险经办机构审核批准后，异地安置人员可在工作或居住地选择1所非营利性医疗机构就医。所选择的医疗机构一经选定，一年内不能变动。一年后需要变动的，须提前一个月，经本人所在单位报医疗保险经办机构备案。

异地安置人员在选定的医疗机构住院发生的符合基本医疗保险规定的费用，先由单位或个人垫付，在规定时间内由所在单位到医疗保险经办机构审核报销。报销时需提供本人身份证、医疗保险手册、IC卡、住院病历资料、住院医疗费用清单、有效收费单据。

（二）因公出差、学习以及探亲到参保地以外（不含境外）的参保人员，因急、危重在外地医疗机构住院就医的，所在单位须在3个工作日内向医疗保险经办机构报告、备案，病情稳定后，应及时转回本地定点医疗机构治疗。急诊住院医疗费用，由本人或单位垫付，出院后在规定时间内由职工所在单位凭有效单据到医疗保险经办机构审核报销。报销时需提供职工所在单位因公出差、学习以及探亲的原始证明、本人身份证、医疗保险手册、住院病历资料、住院医疗费用明细单、有效收据、急诊疾病诊断书等有关资料。外出人员因急、危、重病需就医的，必须在乡镇以上卫生院（含乡镇卫生院）就医。一地多处就医，只报销一处医院的医疗费用（法定传染病除外）。住院起付标准应略高于当地同级别定点医院的起付标准。报销时一旦发现提供资料为虚假、仿造、涂改等现象时，将依据有关条例予以处罚，且上述费用自理。

第六部分 医疗费用结算

一、外诊报销

异地就医的参保人员由单位代办；门诊、急诊、外转诊报销可以由参保单位或个人办理。外诊报销的办理时间为每周一至周四8时30分－15时。

（一）办理时须携带以下证件：

1、医疗保险证、门诊病志及IC卡；

2、医疗保险复写处方；

3、急诊在非定点医院就医须带医疗保险急诊住院登记手续、出院小结、住院病志、医嘱复印件、费用明细表、医 疗费收据；

4、外转诊报销须带定点医院及医保经办机构转诊手续、出院小结、医疗费用明细、医疗费收据；

5、异地就医须带异地就医卡、出院小结、医疗费用明细、医疗费收据。

（二）享受公务员医疗补助的医疗费报销

列入享受公务员补助范围的人员，可在本人个人帐 户额用完后或发生住院医疗费用时享受公务员补助。报销时应先填写公务员补助申请表，持医疗保险证、门诊复写处方 或出院小结、住院医嘱复印件、费用单据等进行报销。

（三）享受医疗照顾人员医疗费报销

享受医疗照顾人员在本人个人帐户额用完后，持有 关证件及医疗费用单据，按有关规定进行报销。

（四）离休人员医疗费报销

离休人员报销时须持离休人员医疗保险证等有关证件，医疗费单据须由定点医院保险科审核盖章。

（五）办理程序：

报销时应先进行初审，主要审核是否在定点医院就医、医疗费用是否符合报销规定；二是结算，算出符合报销规定 单据的报销比例；三是结算后持结算单据到定点医疗机构管 理部门进行审批，领导审批合格盖章后，到财务部门支付。

（六）其它规定：

周一、周五上午办理公务员医疗补助，周二、周三办理离休人员医药费报销，周四办理急诊、异地转诊、补充保险等业务。报销金额在2000元以内的可当天领取，超过3000元的须报主管局长审批，由财务部门领导签字后三天内领取。

二、定点医院、药店费用结算

篇8：工伤保险经办工作流程

根据市政府办印发了《关于进一步规范工伤保险和生育保险经办工作的通知》精神, 自2014年1月1日起, 宁德市生育保险统一由各级医保中心经办。为做好经办管理职能整合工作, 宁德市医保中心集中力量开展数据迁移和信息系统对接工作, 同时, 通过以会代训形式, 多次对各县 (市、区) 业务经办人员进行培训, 确保了接收后生育保险参保登记、基金征缴、待遇支付和稽核管理等工作的正常开展。截至今年3月底, 全市共有4547家单位参加生育保险, 生育保险覆盖人群达15.5万人, 先后有114人享受了生育保险待遇, 统筹支付生育保险基金142万余元, 切实保障了生育保险参保职工的切身利益。

篇9：经办社会保险网的科学流程

社会保险网上申报系统是国家863项目之一，由原国家科技部和原国家劳动和社会保障部联合开发，我市是全国三个试点城市中唯一的地级市。在省局的指导下，2004年确定了基本思路和框架。2006年，按照原劳动和社会保障部《关于印发加强社会保险经办能力建设意见的通知》（劳社部发[2006]10号）“积极探索网上申报、缴费、结算”的要求，将参保人员增加和减少业务、社会保险费应缴额等相关信息查询、拟退休人员基本信息录入作为程序开发的重点。在此基础上，开展网上缴费的试点。

二、开展情况

自2006年社会保险网上申报开通以来，通过不懈努力，社会保险网上申报业务，先后被国家、省级各界领导和媒体认定为在全省乃至全国处于领先水平。

但是，随着经办工作的发展，原有网上经办系统安全性弱、运行效率低、可扩展性差等问题逐步显现。为提高我市社会保险的管理水平和经办能力，满足参保单位对社会保险网上服务的更高要求，为此，2011年对网上服务平台进行了全面完善升级。升级后，网上服务平台集成为业务经办、政策宣传、沟通互动为一体的综合性应用平台。同时，建立了系统持续扩展、优化和推广的长效机制。

三、工作措施

1.充分的需求调研是系统建设的基础

需求调研是一个系统开发的开始阶段，需求调研的质量对于一个应用系统来说，是一个极其重要的阶段。只有真正站在参保单位或参保个人的角度，了解他们需要社会保险经办机构为其提供什么样的服务，在网上经办的哪些业务还需要优化，还需要查询哪些业务信息，参保个人怎样在社保大厅一次就能办完所有参保手续，不需再跑第二次等。为此，多次召开有系统技术开发人员参加的参保单位网上经办座谈会议，听取他们的意见及建议。在综合考虑系统安全、数据信息准确的前提下，以操作简便、业务办理高效为目标，社会经办机构、参保单位及开发人员达成一致意见，为系统建设的顺利开发打好坚实基础。

2.提升基础数据信息是系统建设的关键

基础数据信息是经办工作开展的基础，直接决定着经办工作质量的高低：

一是严格基础数据信息采集录入；

二是合理设置操作权限；

三是定期开展基础信息数据库排查完善；

四是拓宽参保个人信息维护渠道。

3.多措并举是推动具体工作开展的有力保障

社会保险网上服务平台方面：一是加强系统的安全性和数据的有效性。二是完善系统架构设计，并充分预留功能持续开发扩展的空间。三是强化了网上申报系统同后台核心平台系统的“一体化”设计策略。四是强化政策宣传服务。五是实施沟通互动服务。六是创新和强化系统培训措施。

四、工作实效

1.参保单位真正实现了“足不出户，轻松缴费”

社会保险网上服务系统为参保单位提供了更为快捷、安全和人性化的网上业务处理平台，改变以往单位社保经办人员到社保机构业务大厅方可办理申报的单一业务处理模式，单位经办人员只要具备上网条件和拥有数字证书，便可足不出户、随时随地申办相关社会保险业务及缴纳社会保险费，摆脱时间与空间的限制，节省人力、物力，降低社会保险事务经办成本。

2.有利于进一步推进政务公开，实现社保业务经办的阳光操作

通过社会保险网上服务系统的政策宣传功能，进一步促进政策透明化、经办操作规范化，参保单位可随时通过该网站了解国家、省、市的有关社会保险法规、政策，社会保险业务经办程序、办事指南和时限等，共同监督各级社会劳动保险经办机构业务经办处理的公平、公正和公开。

3.有利于提升社保机构业务经办管理服务水平

社会劳动保险网上服务系统的使用，实现现代高科技技术与社会保险业务的有机结合，使社保机构从繁杂的日常业务申报受理工作中解脱出来，在为参保单位、职工提供更优质、高效服务的同时，将更多精力投入到业务审核、基金管理和宏观运行监控上，以更好适应社会保险经办工作精细化、规范化和系统化的发展趋势，推动社会保险事业健康持续发展。

五、建议

在社会保险网上经办业务开展过程中，取得了显著的社会效益。但是，还存在着一些问题：由于参保单位经办人员应用水平参差不齐，业务操作不规范；参保单位对网上业务经办认识不到位，不愿意应用网上服务系统，仍习惯于到业务大厅办理业务；参保个人在邮寄信息出现变更后，不能及时维护信息，为个人权益记录资料的邮寄带来诸多不便等，重点要做好以下几项工作。

①加强宣传，提高认识网上业务经办是社保经办工作的一次革命，要用发展的观念、长远的眼光正确看待网上业务经办的深远意义。②跟踪服务，落实到位前期工作开展顺利的主要原因就是各级领导重视，工作上狠抓落实。下一步我们要分清轻重缓急，进一步的提高认识抓落实，把各项措施落实到位、把人员培训落实到位、把全程跟踪指导落实到位。只有把网上经办业务工作做好了，才能真正有效的缓解柜台的工作压力。③规范流程，严把数据质量结合系统的功能模块设置和操作规范，继续对现有工作流程进行梳理、调整和优化，使我们的管理工作更加流畅、完善，减少出错的可能性，保证业务经办的规范性。

（作者单位：淄博市社会劳动保险事业处）