生产安全事故案例汇总201

生产安全事故案例汇总201（共6篇）

篇1：生产安全事故案例汇总201

1、河南平顶山“5•25”特别重大火灾事故

（一）事故简介：

2015年5月25日19时30分许，河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、6人受伤，过火面积745.8平方米，直接经济损失2064.5万元。

（二）直接原因：

1.老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内，给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火灾。

2.造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板（聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性），且吊顶空间整体贯通，加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧，导致整体建筑短时间内垮塌损毁；不能自理区老人无自主活动能力，无法及时自救造成重大人员伤亡。

2.陕西咸阳“5·15”特别重大道路交通事故 事故简介：

2015年5月15日下午3时27分，西安相伴商贸有限公司一辆载有46人的大巴车，在陕西淳化境内发生坠崖。当晚，陕西省淳化县特大交通事故现场透露，目前，事故共造成35人死亡，其中15男20女，含1名司机，另有11人受伤，直接损失2300余万。直接原因：

陕B23938号大客车制动系统技术状况严重不良，行经下陡、连续急弯路段时，因制动力不足造成车速过快，在离心力作用下出现侧滑，失控冲出路面翻坠至崖下。

3.山东石大科技石化有限公司“7·16”着火爆炸事故

事故简介：

2015年7月16日7时30分左右，山东省日照市山东石大科技石化有限公司（以下简称石大科技公司）液化石油气球罐区在倒罐作业过程中发生着火爆炸事故，造成2名消防员轻伤、7辆消防车毁坏、部分球罐以及周边设施和建构筑物不同程度损坏,罐区周边1公里范围内居民房屋门窗被震坏。直接原因：

石大科技公司在进行倒罐作业过程中，违规采取注水倒罐臵换的方法，且在切水过程中无人现场值守，致使液化石油气在水排完后从排水口泄出，泄漏过程中产生的静电放电 或消防水带剧烈舞动金属接口及捆绑铁丝与设备或管道撞击产生火花引起爆燃。

4.鄂尔多斯市九鼎化工有限责任公司“6•28”爆炸着火事故

事故简介：2015年6月28日上午10时04分，内蒙古鄂尔多斯市准格尔旗准格尔经济开发区伊东九鼎化工有限责任公司发生一起氢气泄露爆炸事故，造成正在附近施工的3名工人死亡，6人受伤。

直接原因：该企业净化车间三气换热器发生氢气泄漏造成闪爆，闪爆引发小范围起火并被迅速扑灭，未致化工区其他装臵受损。

5.中石油庆阳石化公司“7·26”泄漏着火较大事故 事故简介：

2015年7月26日，中石油庆阳石化公司第一联合运行部300万吨/年常压蒸馏装臵发生泄漏着火事故，造成3人死亡，4人受伤。直接原因：

事故直接原因为换热器E-117/D浮头丝堵泄漏，高温渣油（约340-360℃）喷出，遇空气自燃着火。

渣油/原油换热器E-117/D位臵图 6.腾龙芳烃(漳州)有限公司“4•6”爆炸着火重大事故 事故简介：

2015年4月6日18时56分，位于漳州古雷的腾龙芳烃(漳州)有限公司二甲苯装臵发生爆炸着火重大事故，造成6人受伤(其中5人被冲击波震碎的玻璃刮伤)，另有13名周边群众陆续到医院检查留院观察，直接经济损失9457万元。直接原因：

在二甲苯装臵开工引料操作过程中出现压力和流量波动，引发液击，存在焊接质量问题的管道焊口作为最薄弱处断裂。管线开裂泄漏出的物料扩散后被鼓风机吸入风道，经空气预热器后进入炉膛，被炉膛内高温引爆，此爆炸力量以及空间中泄漏物料形成的爆炸性混合物的爆炸力量撞裂储罐，爆炸火焰引燃罐内物料，造成爆炸着火事故。即：有焊接缺陷的管线41-8"-PL-03040-A53F-H受开工引料操作波动引起的液击冲击，21号焊口断裂，是本次事故的直接原因。

7.天津港“8•12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故 事故简介：

2015年8月12日23:30左右，位于天津市滨海新区天津港的瑞海公司危险品仓库发生火灾爆炸事故，造成165人遇难（其中参与救援处臵的公安现役消防人员24人、天津港消防人员75人、公安民警11人，事故企业、周边企业员工和居民55人）、8人失踪（其中天津消防人员5人，周边企业员工、天津港消防人员家属3人），798人受伤（伤情重及较重的伤员58人、轻伤员740人），304幢建筑物、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。截至2015年12月10日，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》等标准和规定统计，已核定的直接经济损失68.66亿元。直接原因：

瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温（天气）等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。

8.“12·31”上海外滩踩踏事件 事件简介：

2014年12月31日23时35分，正值跨年夜活动，因很多游客市民聚集在上海外滩迎接新年，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处底部有人失衡跌倒，继而引发多人摔倒、叠压，致使拥挤踩踏事件发生，造成36人死亡，49人受伤。事件原因：

对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。

9.临沂市兰陵县兰陵顺天运输有限公司“5.9”挡土墙重大坍塌事故

事故简介：

2015年5月9日15时45分左右，兰陵县鲁城镇的兰陵顺天运输有限公司驻地院内一在建挡土墙工程，在施工过程中发生坍塌事故，造成 10人死亡，3人受伤，直接经济损失721.5万元。

直接原因：

1.兰陵顺天运输有限公司对挡土墙未进行正规设计；张宝振施工队对未经正规设计的挡土墙进行非法施工，施工管理混乱、施工工序不正确，砌筑质量不符合施工规范要求，挡土墙偏心距、抗弯承载力未达到国家设计规范要求，且未设臵伸缩缝、泄水孔，事故前期降雨导致回填土结合力下降，挡土墙侧向水土总压力增大，超过挡土墙极限承载能力，导致墙体瞬间坍塌。

10.陕西陕煤韩城矿业有限公司桑树坪煤矿“7.6”较大煤与瓦斯突出事故

事故简介：

2015年7月6日凌晨4:18，陕西陕煤韩城矿业有限公司桑树坪煤矿，3314下回联掘进工作面在清理打钻煤屑及片帮煤过程中，发生煤与瓦斯突出。突出煤量500吨，瓦斯量11200m3。事故造成4人死亡，直接经济损失约600万元。直接原因：

1.3314下回联掘进工作面布臵在突出煤层中，且该处上下应力叠加，工作面出现突出预兆后，未及时调整防突措施，煤与瓦斯延时突出，导致事故发生。

2.防突措施执行不到位，出现突出预兆后，消突泄压孔钻深达不到设计要求。

3.现场作业人员对煤与瓦斯突出认识不够，防突意识淡薄。

4.监管部门对现场出现的突出预兆失察，对消突泄压措施调整、监督落实不到位。

11.陇南吉庆烟花爆竹有限公司“9〃1”较大爆炸事故

2015年9月1日15时许，陇南吉庆烟花爆竹有限公司马街礼炮厂（以下简称吉庆马街炮厂）发生较大爆炸事故，共造成3人死亡，23人受伤（其中重伤1人，轻伤22人）。直接经济损失299.5万元。直接原因：

吉庆马街炮厂封底材料车间工人赵路有在存放有黑火药的工房内使用铁锨，引爆了黑火药，是造成事故发生直接原因。

12.山东省东营市利津县滨源化工厂“8〃31”爆炸事故

事故简介：

2015年8月31日23时18分，山东滨源化学有限公司（以下简称“滨源公司”）新建年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装臵在投料试车过程中发生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受伤，直接经济损失4326万元。

直接原因：

1.车间负责人违章指挥，安排操作人员违规向地面排放硝化再分离器内含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等强氧化剂存在的条件下，自高处排向一楼水泥地面，在冲击力作用下起火燃烧，火焰炙烤附近的硝化机、预洗机等设备，使其中含有二硝基苯的物料温度升高，引发爆炸，是造成本次事故发生的直接原因。

13.山东滨州滨阳燃化“1.1”中毒事故

事故简介：

2014年1月1日23时20分，山东滨州阳信县滨化滨阳燃化有限公司储运车间由石脑油储罐向重整装臵送料过程中发生石脑油泄漏（泄漏时间从 22时30分至23点40分，泄漏量约240立方米），在处臵过程中发生硫化氢中毒事故，造成4人死亡，3人受伤。直接原因：

维护人员为防冻防凝拆开倒罐管线上的一处法兰排水后未及时复原，在向生产装臵送料（经事故后检测，硫化氢含量在3800ppm)时，操作人员错误开启倒罐阀门，造成石脑油泄漏，在处臵泄漏过程中，现场人员未佩戴个体防护用品，释放出的硫化氢气体致使人员中毒。（管理、人的问题）

14.安徽亳州康达化工 “1.9”较大中毒事故

事故简介：

2014年1月9日9时许，安徽省亳州市康达化工有限公司（以下简称康达公司）发生一起非法违法较大中毒事故，造成4人死亡，2人轻伤。直接原因：

异丙醇溶剂泄漏到泵池内，其中溶解副产物硫化氢、氰化氢气体逸出，聚集在泵池内，技术人员未经过进入受限空间审批、未做任何气体检测进入池内造成中毒，其余3人未佩戴防护用品盲目施救，造成伤亡扩大。

15.吉林通化化工股份有限公司“1.18”爆炸事故 事故简介：

2014年1月18日14时20分左右，通化市通化化工股份有限公司合成车间甲醇工段水洗岗位供水泵房发生爆炸，造成3人死亡，5人轻伤。

直接原因：

操作人员打开净醇塔底部去精醇工段阀门后，未同时开启稀醇罐的补水阀门，导致净醇塔底部稀醇液位低于300㎜的控制线，净醇塔底出料管口暴露在塔内高压（12MPa）气体中，高压气体沿着出料管线窜入常压的稀醇罐，罐内压力急剧上升，将罐顶掀开，净醇塔至稀醇罐的管线断裂，大量工艺气体（氢气约占75%）释放到泵房，达到爆炸极限，由于高压气体在释放过程中产生静电引发爆炸。

16.四川攀枝花天亿化工公司“3.1”泄漏着火中毒较大事故

事故简介：

2014年3月1日15时50分，四川省攀枝花市天亿化工有限公司（以下简称天亿公司）2号冶炼炉发生泄漏着火中毒事故，造成3人死亡。

直接原因：

当班操作工人在操作过程中，未注意到炉底温度升高（正常操作时，温度在1300 ℃-1500 ℃，该公司炉底温度检测仅靠当班操作工人手持红外线温度检测仪现场检测，每班两次；温度控制靠人工操作加热电极的升降实现），导致炉底被烧穿，造成事故。

17.内蒙古乌海泰和煤焦化公司“4 • 8”爆炸事故

事故简介：

2014年4月8日10时45分，内蒙古乌海市泰和煤焦化集团有限公司化产车间脱硫工段在罐顶动火作业时发生爆炸事故，造成3人死亡，1人重伤，1人轻伤。直接原因：

脱硫液中挥发出来的氨气充满罐顶上部，在罐顶附近清液管道上进行动火作业时，引起罐内爆炸，导致事故发生。

18.江苏如皋双马化工公司“4 • 16”爆燃事故

事故简介：

2014年4月16日10时左右，江苏省南通如皋市双马化工有限公司硬酯酸造粒塔发生爆炸、起火，事故造成8人死亡，9人受伤（其中3人危重，Ⅲ度烧伤分别达到91％、96％、98％）。

直接原因：

在未停车清理情况下，在造粒塔下料斗处动焊加装敲击锤过程中，焊接高温引起造粒塔内硬酯肪酸粉尘爆炸，继而引发火灾、装臵坍塌。

19.山西临汾永鑫焦化公司“4〃26”煤气爆炸事故

事故简介：

2014年4月26日12时30分左右，山西省临汾市安泽县永鑫煤焦化有限责任公司检修过程中发生煤气爆炸事故，造成4人死亡、31人受伤（其中8人重伤）。

直接原因：

盲板安装错位，并且未完全紧固，煤气渗漏，检修作业现场（密闭厂房）煤气富集，作业监护人员和安全管理人员随身携带的便携式可燃气体报警仪报警，但未引起重视，检修过程中机械作业产生的火花引爆煤气。因3项检修作业同时进行，致使伤亡较大。

20.辽宁灯塔北方化工有限公司“4〃24”中毒事故

事故简介：

2014年4月24日11时左右，辽宁省辽阳市灯塔市北方化工有限公司配套污水处理站在安装污泥泵的过程中发生中毒事故，造成3人死亡。

直接原因：

厌氧池底污泥中含有硫化氢，致使硫化氢在厌氧池中聚集，在没有对厌氧池进行完全臵换、未对厌氧池内气体含量 进行检测、未履行进入受限空间审批程序的情况下，员工进入厌氧池内工作晕倒，其他员工未佩戴任何防护用品盲目施救，导致伤亡扩大。

21.四川广元天森煤化有限公司“5•2”爆炸事故

事故简介：

2014年5月2日14:50许，四川广元市旺苍县嘉川镇辖区内天森煤化有限公司（以下简称天森公司）在污水池进行焊接作业时发生爆炸，造成3人死亡。直接原因：

天森公司污水处理池中污水所含有机物挥发，可燃气体集聚，作业人员在未经动火审批，没有进行可燃气体浓度检测分析的情况下进行焊接作业，引爆可燃气体，导致事故发生。

22.昆山“8.2”特别重大爆炸事故 事故简介：

2014年8月2日7时34分，位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区（以下简称昆山开发区）的昆山中荣金属制品有限公司（台商独资企业，以下简称中荣公司）抛光二车间（即4号厂房，以下简称事故车间）发生特别重大铝粉尘爆炸事故，当天造成75人死亡、185人受伤。依照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期，共有97人死亡、163人受伤（事故报告期后，经全力抢救医治无效陆续死亡49人，尚有95名伤员在医院治疗，病情基本稳定），直接经济损失3.51亿元。

直接原因：

事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后，打磨过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损，桶内铝粉受潮，发生氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度，引发除尘系统及车间的系列爆炸。因没有泄爆装臵，爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出，导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击，造成群死群伤。

23.襄阳市“4〃14”重大火灾事故 事故简介：

2013年4月14日5时40分许，襄阳市樊城区前进路158号迅驰星空网络会所发生火灾，建筑物过火面积510㎡，造成14人死亡，47人受伤，直接经济损失达1051.78万元。

直接原因：

经过调查组的现场勘查、调查走访、技术鉴定和综合分析，排除人为放火、遗留火种等原因引起火灾，认定火灾原因为二层网迅驰吧包房区东南侧包房一，即包房区南墙往北0至3.5米、东面玻璃隔墙往西0至3米范围的吊顶内电气线路短路引燃周围可燃物引发火灾。

24.昆山“8.2”特别重大爆炸事故

事故简介：

2014年3月1日14时45分许，位于山西省晋城市泽州县的晋济高速公路山西晋城段岩后隧道内，两辆运输甲醇的铰接列车追尾相撞，前车甲醇泄漏起火燃烧，隧道内滞留的另外两辆危险化学品运输车和31辆煤炭运输车等车辆被引燃引爆，造成40人死亡、12人受伤和42辆车烧毁，直接经济损失8197万元。直接原因：

晋E23504/晋E2932挂铰接列车在隧道内追尾豫HC2923/豫H085J挂铰接列车，造成前车甲醇泄漏，后车发生电气短路，引燃周围可燃物，进而引燃泄漏的甲醇。1.两车追尾的原因：晋E23504/晋E2932挂铰接列车在进入隧道后，驾驶员未及时发现停在前方的豫HC2932/豫H085J挂铰接列车，距前车仅五六米时才采取制动措施；晋E23504牵引车准牵引总质量（37.6吨）,小于晋E2932挂罐式半挂车的整备质量与运输甲醇质量之和（38.34吨），存在超载行为，影响刹车制动。

经认定，在晋E23504/晋E2932挂铰接列车追尾碰撞豫HC2932/豫H085J挂铰接列车的交通事故中，晋E23504/晋E2932挂铰接列车驾驶员李建云负全部责任。

2.车辆起火燃烧的原因：追尾造成豫H085J挂半挂车的罐体下方主卸料管与罐体焊缝处撕裂，该罐体未按标准规定安装紧急切断阀，造成甲醇泄漏；晋E23504车发动机舱 内高压油泵向后位移，启动机正极多股铜芯线绝缘层破损，导线与输油泵输油管管头空心螺栓发生电气短路，引燃该导线绝缘层及周围可燃物，进而引燃泄漏的甲醇。

25.山东保利民爆济南科技有限公司“520”特别重大爆炸事故

事故简介：

2013年5月20日10时51分许，位于山东省章丘市的保利民爆济南科技有限公司乳化震源药柱生产车间发生爆炸事故，造成33人死亡、19人受伤，直接经济损失6600余万元。

直接原因：

震源药柱废药在回收复用过程中混入了起爆件中的太安，提高了危险感度。太安在4号装药机内受到强力摩擦、挤压、撞击，瞬间发生爆炸，引爆了4号装药机内乳化炸药，从而殉爆了502工房内其他部位炸药。

26.湖南沪昆高速“7.19”特重大交通事故

事故简介：

2014年7月19日2时57分，湖南省邵阳市境内沪昆高速公路1309公里33米处，一辆自东向西行驶运载乙醇的车牌号为湘A3ZT46轻型货车，与前方停车排队等候的车牌号为闽BY2508大型普通客车（以下简称大客车）发生追尾碰撞，轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏起火燃烧，致使大客车、轻型货车等5辆车被烧毁，造成54人死亡、6人受伤（其中4人因伤势过重医治无效死亡），直接经济损失5300余万元。

直接原因：

轻型货车高速撞上前方停车排队等候的大客车尾部，车厢内装载乙醇的聚丙烯材质罐体受到剧烈冲击，导致焊缝大面积开裂，乙醇瞬间大量泄漏并迅速向大客车底部和周边弥漫，轻型货车车头右前部由于碰撞变形造成电线短路产生火花，引燃泄漏的乙醇，火焰迅速沿地面向大客车底部和周围蔓延将大客车包围。经调查和现场勘验，事故路段由东向西下坡坡度0.5%，事发时段风速2.5米/秒,风向为东北风，经专家计算，火焰从轻型货车车头处蔓延至大客车车头，将大客车包围所需时间不足7秒钟，最终仅有6人从大客车内逃出，其中2人下车后被大火烧死，4人被严重烧伤（烧伤面积均在90%以上），轻型货车上2人死亡，小型越野车和重型厢式货车各1人受伤。

27.台州大东鞋业有限公司“1•14”重大火灾事故

事故简介：

2014年1月14日14时40分左右，位于台州温岭市城北街道杨家渭村的台州大东鞋业有限公司发生火灾，火灾过火面积约1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受伤。直接原因：

位于鞋厂东侧钢棚北半间的电气线路故障，引燃周围鞋盒等可燃物引发火灾。

篇2：生产安全事故案例汇总201

问：根据上述事故案例回答下列问题：（23分）

1、填空：《中华人民共和国安全生产法》第三十四条规定，生产、经营、储存、使用危险品的车间、商店、不得与员工宿舍在同一座 内，并应当与员工宿舍保持。（3分）



2、按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，该厂负责人接到事故报告后，应当做什么、不得做什么？（6分）



3、事故调查组应由哪些部门组成？调查组的主要职责是什么？（8分）



4、事故调查的基本程序是什么？（6分）1.仓库、建筑物、安全距离。

2.按照《安全生产法》第七十条的规定，单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的 部门；不得隐瞒不报、慌报或者拖延不报，不得故意破坏现场、毁灭有关证据。

3.事故调查组包括（省、自治区、直辖市）安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会。

调查组的主要职责是：

（1）查明事故发生的过程、人员伤亡、经济损失情况。

（2）查明事故原因。

（3）确定（查清）事故性质。4）确定（查清）事故事故责任（者）。

（5）提出事故处理意见（或责任人处理意见）。

（6）提出防范措施（或整改措施）。

（7）写出（或编写、或提交）事故调查报告。4.事故调查按照以下程序进行：

（1）成立事故调查组；

（2）事故现场处理；

（3）事故有关物证的搜集；

（4）事故事实材料的搜集；

（5）证人材料收集；

（6）事故现场摄影及拍照；

（7）事故图绘制；

（8）事故原因的分析；

（9）事故调查报告编写；

二、某企业为小型货车生产厂，地处我国华北地区，年产小型货车5万辆，现有职工1100余人。

厂区主要建筑物有冲压车间、装焊车间、涂装车间、扳金车间、装配车间、外协配套仓库、半成品库和办公楼。

冲压车间设有三条冲压生产线。库房和车间使用6台5吨单梁桥式起重机吊装原材料，装配生产线上设置多台地面操作式单梁电动葫芦和多台小吨位的平衡式起重机，在汽车板材冲压生产线上设置4台大吨位桥式起重机。

车身涂装工艺采用三涂层三烘干的涂装，涂装运输采用自动化运输方式。漆前表面处理和电泳采用悬挂运输方式，中层涂层和面漆涂装线采用地面运输方式。生产线设中央控制室监控设备运行状况。喷漆室采用上送风、下排风的通风方式。喷漆室外附设有调漆室。整车总装配采用强制流水装配线。

车身装焊线焊线机选用悬挂点焊机、固定焊机、二氧化碳气体保护焊机等。车身装焊工艺主要设备包括各类焊机、夹具、检具、车身总成调整线和输送设备。

车架装焊机采用胎具集中装配原则、组合件和小型部件预先装焊好与其它零件一起进入总装胎具焊接线。焊接方法采用二氧化碳气体保护焊。装焊设备主要包括焊机、总成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及输送系统设备等。装焊车间通风系统良好。

该企业采用无轨运输，全厂原材料、配套件、成品和燃料等的运 输采用汽车运输，厂内半成品运输以叉车运输为主，全厂现有小客车8辆，货车16辆，叉车15辆。厂区道路采用环形布局，主干道宽度8米，转弯半径大于9米，次干道宽度5米、转弯半径大于6米，厂区主要道路两侧进行了绿化、种植有草坪、灌木、松树和杨树。

该企业主要公用和辅助设施有变电站、锅炉房和空压站、变配电压等级为35KW，内设5台变压器，总装机容量为3900KVA，厂区高、低压供电系统均采用电缆放射式直埋或电缆沟敷式，厂区道路设路灯照明。锅炉房内设3台4T／H燃煤炉，为厂区生产和生产和生活提供蒸汽。空压站安装有4台容量为20M3／MIN的空气压缩机，为全厂生产提供压缩空气。

某日，冲压车间进行起重机吊装板材作业，工人甲、乙挂上吊钩后，示意天车司机开始起吊。随着板材徐徐升起，工人甲发现板材倾钭，与工人乙商议是否需要停车调整，工人乙说：“不必停车，我扶着就行“。作业场所地面物品摆放杂乱，工人乙手扶板材侧身而行，被脚下物品绊倒，板材随之倾钭、脱钩砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。

根据上述事故案例回答下列问题：（35分）

1、按照《企业职工伤亡事故分类》标准，辨识出该企业生产过程中引发事故的主要危险因素，并指出所辨识出的危险因素存在于哪些设备、设施或场所。（20分）

2、说明该事故调查取证中应该取得哪些主要资料和证据。（15 分）

这道题很长，问题比较简单。我们首先要搞清楚什么是危险因素和它的分类。以及危险、危害因素的辨识基本知识和方法。1.（1）火灾：喷漆室、调漆室，油漆或稀料存放点，焊接作业点。

（2）化学性爆炸、物理性爆炸：喷漆室、调漆室，蒸汽锅炉，空气压缩机。

（3）起重伤害：在起重作业区内的桥式起重机、单梁电动葫芦、小吨位的平衡起重机（或起重机）。

（4）机械伤害：冲压设备，总装生产线和焊接生产线等使用的机械设备和手持工具处。

（5）触电：变配电站，机电设备、手持电动工具。

（6）车辆伤害（或交通伤害）：主干道路、次干道路、车辆，半成品库、叉车。

2.（1）发生事故单位名称（或某企业、或小型货车生产厂）和发生时间（或某日）。

2.（2）工人乙的自然情况（如工人乙的姓名、性别、年龄、健康状态等2项以上，或身份证），技术背景资料，安全教育及考核记录。

（3）事故发生当天工人乙工作情况。

（4）板材冲压车间设备、物料位置图。

（5）设备、工件损坏情况，现场残留物、破损部件描述。

（6）工人乙受伤情况描述。现场采取的救护（或应急）措施。

（7）工人乙所在岗位安全操作规程，相关安全管理制度。（8）起重机或吊钩等部件质量和安全状态记录。

三、某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花，在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复，同意该厂恢复生产，并与当地政府签定了安全生产责任书。

2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升钭长约60米，垂直高度30多米，上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区，卷扬机于2002年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1日对该厂检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。

法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制订了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾经多次利用卷扬机来搬运过黑火药，A对此视而不见。2003年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了2辆5吨解放牌货车。23日上午，一辆车载4吨黑火药和1吨高氯酸钾，另一辆装载约7吨的烟花材料。B负责押运。车抵达后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长C指派3名工人去卸货，将车上 的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊蓝提升到上工区。为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工

未经专业培训的D操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡，2人重伤、20人轻伤。根据上述事故案例回答下列问题：

1.请确定这起事故的性质，并说明理由。（10分）2.请分析这起事故的原因。（12分）3.写出有关责任人的错误事实。（8分）

4.请根据这起事故的特点，提出整改（防范）措施（12分）1.重大责任事故（或责任事故）

（1）违规使用卷扬机和手推车运送黑火药。

（2）在发现卷扬机发生过故障，未采取果断措施，停止违规操作。

（3）操作人员无证操作卷扬机。2.7点原因，分直接原因和间接原因。

（1）用于货物运输的卷扬机未经检验。

（2）卷扬机在操作过程中钢丝绳崩断，造成装载黑火药的吊蓝坠地产生碰撞导致吊蓝内黑火药爆炸。（3）卷扬机操作人员无证操作。

（4）作业现场管理混乱。

（5）违章指挥、违章操作，采用卷扬机运送黑火药。

2.（6）有令不行、有禁不止，不落实整改措施，不重视安全生产，忽视安全管理。

（7）政府有关部门，未督促企业落实整改措施。3.（1）副厂长C，违章指挥。

（2）值班人员D，无证上岗。

（3）安全负责人B的行为虽然是听命于副厂长C的命令，但作为安全负责人未制止用卷扬机与手推车运送黑火药。

（4）企业法定代表人A，没有认真履行职责，对事故隐患没有认真整改。

4.(1)加强安全生产管理，落实安全生产责任制。（2）杜绝违章指挥、违章操作。（3）加强从业人员的培训教育。（4）有关部门加强安全生产监管。（5）采取有针对性的安全技术措施。（6）加大安全投入

第一节 危险有害因素辨识和控制措施案例分析 了解危险有害因素的分类依据； 掌握各类危险有害因素辨识的方法；

掌握针对各类危险有害因素的相应控制措施。

例1：某车间工人王某，在使用抛光机抛光铜合页时，因工件上有个砂眼，需用力抛磨。在加力时，手没拿稳，工件在布轮上跑偏，滑到轴头上。手套被轴头螺纹绞住，将手套绞碎，手指绞伤。1.以上描述的事故为典型的机械伤害事故，试分析该机械设备存在的危险危害因素，按照《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-1992）的规定属于哪类危险、危害因素？ 2.举例说明机械伤害事故发生的原因。

3.简要说明选用事故预防对策的原则，根据该原则试写出防止机械伤害的措施。

1.该设备存在的危险、危害因素是防护缺陷，轴头无防护，属于物理性危险、危害因素。

2.机械伤害发生的原因：机械危险；电气危险；高温、低温危害；噪声危害；振动危害；辐射危害；材料和物质产生的危险与危害；未按人机学原理产生的危险与危害等。如工具、夹具、刀具不坚固，不可靠，导致物件飞出；设备有缺陷，防护罩、防护挡板等缺损或被任意拆除；操作现场杂乱，道路不通畅；金属切削飞溅等。3.按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施： 1）直接安全技术措施； 2）间接安全技术措施； 3）指示性安全技术措施；

4）采用安全规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。

机械伤害的预防措施很多，如：1）采用本质安全技术，避免锐边、尖角和凸出部分，保证安全距离，限制有关因素的物理量，使用本 质安全工艺过程和动力源；2）对于设备、仪器须安装安全防护装置，如安全制动装置、防跑车装置、接地保护装置等；3）在机械设备危险部位贴有警告标志，规范安全标志；4）严格执行仪器、设备安全检验制度，及时排除不安全隐患。5）清理作业现场；6）佩戴劳动防护用品，如防护眼镜等；7）加强培训、增强员工的安全防范意识，杜绝违规、违章操作。

案例1：某液化石油气库危险、危害因素分析和安全对策措施。问题：1.请根据《企业职工伤亡事故分类标准》的事故分类，提出石油气库各作业场所的危险、危害因素。

2.为防止装车台发生火灾爆炸事故，应采取什么安全对策措施。案例2：某机械加工企业主要危险、危害因素分析。

问题：1.简述在金属切削过程中存在的主要危险、危害因素。2.为杜绝或减少冲床事故的发生，应该采取哪些有效的安全对策措施。

3.简述防止触电的安全对策措施。

案例5：某公司冲焊联合车间危险、危害因素分析。

问题：1.简述该公司拟建的冲压车间的主要职业病危害因素。2.简述防止涂装作业过程防止发生火灾、爆炸或中毒事故的主要安全技术措施。

第二节 应急预案案例分析

•掌握应急预案的文件结构与预案核心要素和应急预案的编制过程与方法； •了解应急预案的培训和练习； •熟悉应急预案的评审和改进。

例2：某化学品经营企业从化工厂购进一批（10吨）氢氧化钠（固碱），存放在一座年久失修的库房中。一天晚上，大雨倾盆而下，库房进水，氢氧化钠泡在水中，部分泡在水中的氢氧化钠开始深入水中并顺水流入地沟。仓库保管员发现后，及时报告了单位主管领导。请问：如果你是国家安全生产监督检查人员，当检查到这一现场，你要重点检查什么? 1）是否制定了这种危及情况下的应急预案；

2）仓库保管员报告后，主管领导是否及时启动应急预案，组织抢救；

3）在应急抢救的同时，是否及时向上级领导机关（主管上级、当地安全生产监管管理部门、公安、环境保护、质检等部门）报告。•例3：试分析一个加油站（主要危险物料为汽油）存在的主要危险有害因素。如对该加油站制定应急预案，则应包括哪些要素？ •参考答案：

1、物质危险性分析：危险物质为汽油。汽油属于易燃液体，沸点较低，易于挥发处易燃蒸气，在常温下挥发出的蒸气就可能与空气混合形成爆炸性混合物，遇火源就可能发生爆炸，也易于引起火灾。•汽油还具有一定的毒害性，在发生泄漏时如果短时间吸入浓度过高可能引起中毒，长时间吸入较低浓度的汽油蒸气也可能引起人员的毒物危害。•汽油具有流动性，一旦发生泄漏会很快向四周流淌，1、物质危险性分析：并由于毛细管和浸润作用，扩大其表面积，加快挥发速度，提高空气中的汽油蒸气浓度，增加了火灾和中毒危险性；汽油的蒸气具有扩散性，泄漏出来后，由于比空气重，往往漂浮于地表、沟渠、隧道、厂房死角等处，长时间聚集不散，易与空气在局部形成爆炸性混合气体，遇火源可能发生火灾或爆炸。•

2、生产条件危险性分析：装卸和输送工艺危险性分析。在汽油装卸及输送过程中，由于油品电阻率较大，在流动过程中易于产生静电，如果流速过高或静电接地不当，可能引起静电火花，从而引起火灾甚至爆炸事故；在装卸过程中，管道需要拆装，管道中残存的油品易于泄漏，输送管道上的阀门、法兰等管件上存在填料、垫片等元件，也易于发生泄漏，•这些泄漏均可能增加火灾爆炸及中毒的危险性。

3、贮罐危险性分析：若汽油贮罐未埋地则可能由于腐蚀发生泄漏而导致火灾爆炸或中毒事故。

4、泵和压缩机危险性分析：泵和压缩机均属于机械设备，存在转动部件，如果防护不当或检修时可能引起机械伤害；泵和压缩机运转不良时会带来较大的机械性噪声和电磁性噪声，压缩机还有较高的流体动力学噪声；设备绝缘不良，错误地接线或操作等原因触电造成的电击伤害事故；负载过大、频繁启动，以及使用了非防爆型电气设备，均可能引起电气火灾。

5、自然条件危险性分析：地震可能使贮罐损坏，从而引起泄漏或物理性爆炸；雷击可能引起人员伤亡、设施损坏和雷击火灾。•应急预案的基本内容包括10个方面： •1）总则 •2）组织指挥体系及职责 •3）预警和预防机制 •4）应急响应 •5）后期处置

•6）保障措施 •7）附则 •8）附录

案例9：某化工厂化学品泄露事故应急演习策划。

问题：请指出上述演习计划里4处不正确的做法。

参考答案：1）在有毒有害气体泄露时，事故指挥中心不应该事故现场的下凤侧。

•2）演习泄露时不应该采用 真正的有毒化学品。

•3）根据危险化学品安全管理条例，启动应急预案后，用人单位应立即报告当地负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门和公安、环境保护、质检部门，而本演习只汇报了2个部门。

•4）开展演习响应行动人员培训时不应该介绍演习的场景。

第三节 隐患整改与事故调查处理

案例的分析 •掌握安全生产事故的调查和处理方法 •掌握隐患整改和事故预防措施方面的知识。

例4：某乡办煤矿。设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。

该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。

该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。×年×月×日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元。

1、试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因；

2、根据《安全生产法》提出初步处理建议；

3、提出防止同类事故措施建议。参考答案： •

1、直接原因：

⑴由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚；

⑵该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存； ⑶井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即点火源），导致此次事故。间接原因：

⑴该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任； •间接原因：

（2）该矿超限生产。

•（3）该矿安全管理不足，表现在许多方面，如：

①安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等； ②三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等； ③井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；

④该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。

2、⑴ 根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任； •

2、⑵ 根据《安全生产法》第80条、81条、82条及83条、，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任； ⑶ 根据《安全生产法》第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任；

⑷根据《安全生产法》第93条，对该矿进行处理。•

3、措施建议

⑴ 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿； •

3、措施建议

⑵ 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查；

⑶ 按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行；

⑷ 按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。

例5：1999年1月，一造纸厂发生一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒，其中4人死亡。事故发生经过：按照惯例，工人于早上7点停机，并经过往浆渣池中灌水、排水的工序后，8点左右有2名工人下池清扫浆池，当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下，擅自下池救人，先后有6人因救人相继晕倒在池中，另有2人在救人过程中突感不适被人救出。至此，已有10人中毒。厂领导赶到后，立即组织抢救，经往池中灌氧、用风扇往池中送风后，方将中毒者全部用绳子拉出池来。例5：由于本次中毒发生快，中毒深，病情严重，10例病人在送往医院后，已有6例心跳和呼吸停止，虽经多方努力抢救，至当日下午4时20分，已有4人死亡。

1.分析上述事故发生的原因，并说明理由。2.在事故发生后，事故调查前，如何保护现场？ 3.此事故的调查组应由谁组织？说明理由。4.对以上发生的事故进行事故责任分析。

5.根据事故后果和事故责任者应负的责任提出你对此事故的处理意见，并说明理由。

6.写出预防同类事故发生的建议措施。•参考答案

1、分析上述事故发生的原因，并说明理由。

•（1）浆池硫化氢产生的原因。造纸的过程中，使用大量的含硫化学物质，通常情况下，由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中，再加上含硫有机物的腐败，就会释放处大量的硫化氢气体，由于比重较大（1.19）而沉积于浆池的底部。

•（2）工人严重违反操作规程。硫化氢是剧毒的窒息性气体，在没有良好通风和个人防护的情况下，是绝对不能进入高浓度硫化氢环境中工作的。但本次清洗浆池前，水仅灌注了四分之一，且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗，随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。（3）缺乏安全及应急措施。现场调查发现用于鼓风的鼓风机发生故障。

（4）缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱。

（5）缺乏必要的防毒急救安全知识教育。

2、在事故发生后，事故调查前，如何保护现场？

•为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应做到：

1）事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。2）认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态、不得破坏。

3）为抢救伤者需移动现场某些物体时，必须做好现场标志。4）保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必须的草图梗概和图片；仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。

3、此事故的调查组应由谁组织？说明理由。

•根据《企业职工伤亡事故分类标准》中的规定，本事故有4人死亡，属于重大死亡事故。

•根据事故调查处理的分工规定，该事故的调查由省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门和工会组成，负责调查工作。

4、对以上发生的事故进行事故责任分析。

•入池工人为事故的直接责任者，他们的行为与事故的发生有直接关 系。

•该企业的主要负责人负领导责任，因为该企业没有狭小空间作业规程，职工无章可循，未按规定对职工进行安全教育培训和技术培训，造成事故。

•其中企业主要负责人又负主要责任。

5、根据事故后果和事故责任者应负的责任提出你对此事故的处理意见，并说明理由。

•根据《安全生产法》第十七条，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

1）建立、健全本单位安全生产责任制；

2）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程； 3）保证本单位安全生产投入的有效实施；

4）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

5）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； 6）及时、如实报告生产安全事故。

•该生产经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责，应责令限期改正；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿；依照刑法有关规定追究主要负责人的刑事责任。6．写出预防同类事故发生的建议措施。（1）配备监测报警仪器和个人防护用品；（2）维修鼓风设备，完善通风设施；（3）以低毒代高毒；

（4）建立健全安全监督检查制度和狭小空间安全操作规程；（5）加强员工培训，提高安全意识；

（6）建立事故应急预案，配备防护和抢救设备设施，组织培训和演练。

案例3：某液化气钢瓶检验站储气罐泄露火灾爆炸事故分析 案例4：某造纸厂锅炉爆炸事故分析 案例6：危险化学品运输泄露事故分析

案例7：煤矿瓦斯爆炸与瓦斯突出事故与预防措施 案例8：建筑施工高处坠落事故分析

案例10：某小区建筑施工重大伤亡事故原因分析 案例11：某造纸厂中毒事故原因分析 案例12：某化工厂爆炸事故分析

案例13：某造船有限公司事故调查组职责 案例14：某公司事故性质认定和事故调查的组织 案例1

5重大烟花爆竹药料爆炸事故 事故经过。•事故原因分析；

–直接原因：烟花爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反应，不断积累产生的热量，加之中午太阳直晒的温度较高。–间接原因：安全管理，监督检查。•事故责任划分及处理； •事故教训和整改措施：安全工作有死角，执法不到位，安全意识差、腐败因素、缺乏技术且存有侥幸心理。•事故预防措施与对策。

事 故 案 例

•2000年12月25日晚，河南洛阳东都商厦发生特大火灾，当时六层的歌舞厅正举行圣诞节庆祝活动。大火造成309人死亡。

•原因:东都商厦承建方领导安全意识低下，擅自使用无上岗证的电焊工。当4名均无证上岗的电焊工

在焊接商厦地下一层与地下二层分隔铁板时，电焊火渣溅落到地下二层的可燃物上引发火灾，他们灭

火失败后没有报警就逃离现场，并订立攻守同盟。

广西南丹特大透水事故

2001年7月17日凌晨，广西南丹地区拉甲坡、龙山矿井发生特大透水事故，造成81名矿工死亡。

•事故发生后，矿区和当地政府一些负责人采取欺上瞒下、威胁矿工等恶劣手段，企图掩盖真相，逃避责任。当地黑恶势力参与了矿业生产，事故发生后3天，大部分死难家属拿到5万~6.5万抚恤金，受到恐吓，并签下生死状。

•事故发生后10天后才有媒体报道，南丹负责人8月1日向自治区领导汇报时还称没有事故发生。最后，主要责任者——南丹副县长被判死刑。•原因：属于非法采矿、违章爆破。而且资源破坏严重（是有色富矿）。北京密云县迎春灯会特大事故

•2004年2月5日晚北京密云县迎春灯会发生踩死挤伤游人特大事故，造成37人死亡(女性为27人，男性为10人；年龄最大的68岁，最小的7岁)。

•第二届密云迎春灯展在2月5日晚7点30分左右，公园内观灯游人达到5000人左右。当时，潮白河西岸的居民区内有人燃放烟花，不少游人误认为是在放礼花，因此河东岸的大量游人拥上云虹桥。晚7点45分左右，云虹桥西侧下坡处一游人跌倒，其身后游人向前拥挤，造成这起特别重大突发伤亡事件的发生。•密云县县长张文因灯展踩踏事故辞职。矿 山 事 故

2002年6月20日上午9时45分，鸡西矿业集团城子河煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，115人死亡。集团副总经理在检查工作中遇难。事故是一起责任事故，是由于对通风系统管理不严、现场违规操作引起的。

•2002年6月22日，山西省繁峙金矿发生爆炸，至少37名矿工遇难，矿主谎报事故（2死3伤），焚尸灭迹后挟款逃逸。事故是由于矿工违反操作将炸药和雷管放在一起。

2003年5月13日淮北矿业集团芦岭煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，死亡86人。这是一起性质严重、损失巨大，在非常时期（“非典”）发生的特别重大事故，对全国煤炭行业、安徽经济发展产生巨大社 会影响的恶性事故。事故原因是安全生产管理存在较大差距(通风)、漏洞和不少问题，对安全生产工作思想认识不到位、管理不到位。•没有吸取事故教训。2002年，芦岭矿瓦斯突出造成13人死亡。事后要求排除隐患70多条，但到5·13事故时还有部分隐患没有整改。重庆市开县气矿井喷事故

•2003年12月23日22时左右，重庆市开县高桥镇的中油川东北气矿一矿井发生天然气“井喷”，死亡人数共233人。事发现场当时空气中弥漫着像臭鸡蛋一样的硫化氢气味，事发地方圆5公里内的10万群众被疏散到安全地带。

•事故发生后，党中央、国务院领导对此高度重视，胡锦涛、温家宝等国家领导人作出重要批示，要求地方和有关部门全力搜救中毒和遇难人员。

•事故是违章操作引起的责任事故，中石油总经理马富才因井喷引咎辞职。

•2004年10月20日，河南新密市郑煤集团大平煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成148人死亡。

•此次事故是由于井下掘进工作面突然遭遇构造带，使大量聚积在煤层里的瓦斯瞬间爆发冲出，冲毁通风设施，整个监控系统也因短时超限电力中断，造成风流逆转，致使大量瓦斯冲入主要进风大巷及采区，并且瓦斯冲击过程中遇火源发生爆炸。大部分遇难者均因窒息而亡。

•2004年11月20日，河北省沙河市白塔镇章村李生文联办一矿发 生火灾，共造成70人死亡。

•事故原因：李生文矿维修工在井筒内使用电焊，焊割下的高温金属残块及焊渣掉落在井壁用于充填护帮的荆笆上，造成长时间阴燃，最后引燃井筒周围的荆笆及木支护等可燃物，引发井下火灾。沙河市白塔镇乡镇矿山越界开采，•造成5个矿井贯通，并且发生事故的5个矿井均未按要求设置井下作业人员逃生安全通道，导致事故升级和扩大。

•2004年11月28日，陕西陈家山煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成166人死亡。这是我国自1960年11月28日平顶山龙山庙煤矿死亡187人的瓦斯煤尘爆炸事故之后，44年来我国煤炭行业最大的一起安全事故。事故调查组由国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤任组长，国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会、陕西省政府及煤矿安全监察局的领导任副组长，查明事故的原因、性质、责任。•2005年2月14日，阜新矿业集团公司孙家湾煤矿海州立井发生特大瓦斯事故，遇难者人数为214人。辽宁省主管工业和安全生产工作的副省长刘国强停职检查。吉林中百商厦火灾事故原因

1.报警晚。发生火灾的时间为2月15日11时左右，吉林市消防调度指挥中心11时28分接到报警电话，错过了最佳扑救时机。可燃物燃烧的热释放率超过5分钟将达到最大值。

2.商场的空间大，空气对流，可燃物多，导致火灾蔓延迅猛。3.该商场建筑两侧的楼梯间在火势蔓延的情况下，热烟、高温和燃 烧分解的有毒气体（一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物、氢化氰），极易造成人员死亡。

4.高温热焰气通过中百商厦东西两侧的楼梯间向上窜，在两个楼梯间的烟囱作用下，以每秒3-5米的速度向上扩散，将2-4楼的楼梯封住，大量人员很难从楼梯间疏散逃生。

5.商厦建筑的东西两侧有施工的桩坑，举高消防车无法靠近，无法进入北侧实施灭火救人，所以就造成有的人跳楼伤亡。

•一是中百商厦的业主、管理人员应当按照《中华人民共和国消防法》和公安部61号令的要求，做好自身的消防安全管理工作，其中包括保持疏散通道的畅通，健全完善消防安全责任制，制定灭火和救援应急疏散预案并进行演练，对职工和从业人员及群众进行宣传教育。如果这些工作落到实处，大量的人员伤亡是可以避免的。•二是在自救逃生方面也应吸取教训。有必要把有关的消防安全知识介绍给广大人民群众。

•首先，进入任何一个人员密集场所，思想上要有一个消防安全意识。•第二，在火灾发生初期，可以快速地拿出毛巾等物打湿，捂住口鼻，沿楼梯根低姿式到达安全出口或安全的地方。

•第三，在发现和报警比较晚时，可用棉被，衣物打湿后放在头上低姿式从楼梯冲出火场。

•第四，在高温、浓烟、毒气甚至火焰从楼梯间向上蔓延，无法向下逃生时，应关闭楼梯间的门，等待救援。

•第五，可以利用床单，窗帘等物连结成绳，打成结，从外层窗户向 下滑行。

篇3：生产安全事故案例汇总201

1 农机事故分类分析

1.1 移动作业机组事故

在移动作业机组中, 拖拉机、联合收割机事故占主要部分。据农业部统计, 在2014 年累计统计的1 744 起农机事故中, 拖拉机、联合收割机共1 563 起, 占89.6%。其中拖拉机事故720 起, 占41.3%;联合收割机事故843 起, 占48.3%。

1.1.1 道路交通方面

(1) 主要特点:近年来, 随着汽车运输量和三轮农用运输车的增加, 大中型拖拉机几乎都不配拖车, 拖拉机运输主要由小型拖拉机承担。纵观历年道路事故特点, 主要有以下不安全做法:一是通过胡同、铁路道口、急弯路、窄路、窄桥、隧道时, 超速行驶;二是行车不文明或心存侥幸, 错误判断。驾驶时精力不集中, 遇到紧急情况手忙脚乱。会车、超车不相让, 开英雄车、赌气车;三是超载超速, 违章载人或者人货混装;四是过度疲劳驾驶;五是机车下坡空挡滑行。六是短暂停车脚踩离合器不摘挡。还有机车带病作业、私自改装引发的事故等。

(2) 案例分析:案例一:判断错误, 后果严重。2000 年, 驾驶员严某驾驶一台江苏-504 拖拉机, 在接近交叉路口准备左转弯时, 发现前方30 m处一骑车人突然转头向右看, 严某对这一信号没在意, 也没减速, 结果在转弯时处理不及时, 将骑车人撞出5 m远, 致其当场死亡。点评:驾驶员对道路上出现的第一信号要准确判断, 果断处理。对第一信号的敏感性来源于细心观察和经验积累。

案例二:空挡滑行出事故。1999 年6 月27 日, 偏关县康某驾驶新购买的三轮农用运输车从尚裕乡返回县城途中, 在驾驶室里乘坐1 人, 车上还乘坐3 人。行至前方下坡路段时, 康某为省油违章空挡滑行, 当车速骤快, 感觉把握不住方向时, 康某急踩刹车踏板, 在重载、高速、惯性大的状态下, 刹车杆断裂, 三轮车急速摇摆着向下冲去, 车上的人急忙跳车。61 岁的乘车人老侯当场头壳碰裂, 不省人事, 送往医院途中死亡。最后, 机车遇到一段上坡路才停住, 未再造成损失。点评:经农机、交警部门共同处理, 责成车主赔偿受害人家属6 000 元。康某后悔不已。

案例三:无证不听劝, 拉运把车翻。2 000 年, 黎城县后寨村王某购买了一辆三轮农用运输车, 想靠拉运矿石赚钱。朋友劝他参加培训、办理有关证照, 王某不听。他在购回车的第6 天就投入赚钱行列, 为逃避农机部门执法检查, 他常趁天未亮就匆匆赶往工地。一天, 王某行至一个三岔路口, 被迎面的一辆货车车灯一照, 忙乱中错把油门当刹车, 将车开到路边3 m深的地里, 造成车翻人伤事故。点评:参加培训, 全面熟悉驾驶技术, 听听行车经验, 可避免事故发生。而无证心虚, 往往易发事故。

案例四:违章停车, 有理变无理。2000 年6 月某天子夜时分, 一台参加跨区机收小麦的新疆4LD-2 联合收割机转移途中被群众拦截在山西境内晋长二级公路上, 驾驶员既没有靠路边停车, 也没有开启示宽尾灯, 结果被一辆工具车追尾相撞, 造成1 人当场死亡, 2 人重伤, 1 人轻伤, 收割机大梁扭曲变形, 工具车严重损毁, 直接经济损失上万元的重大事故。点评:事故发生后, 交警部门认定, 工具车车主负主要责任, 但收割机驾驶员没有遵章将机车停靠在路边, 也要担负一定的责任。

1.1.2 农田作业方面

(1) 主要特点:主要不安全做法:一是进行小麦玉米收获等作业前, 由于不了解田间地形及沟渠、井口、水泥墩、电杆拉线等障碍物情况, 往往作业时造成机器侧翻、碰坏和人身伤害, 轻者耽误生产, 重者造成一季不能作业。二是机器运转时排除故障。

(2) 案例分析:案例一:2005 年5 月28 日, 平陆县张村镇东坡村黄河滩涂麦田发生一起一人被绞在联合收割机粮箱里窒息死亡重大农机事故。事故原因是该机手在机器运转时, 用手清理粮箱, 袄袖连同手臂被粮箱绞龙缠住卷进粮仓, 最终酿成大祸。点评:此操作时, 应先切断粮箱动力, 使绞龙停止运转。

案例二:20 世纪90 年代, 芮城两户农民合伙购买一台新的联合收割机到洪洞县参加机收小麦, 地头转弯时, 运动的割刀将站在旁边的一农民手指截掉, 造成纠纷, 该机被村民扣留, 后经当地农机部门协调, 对该农民作了赔偿解决。但该机当年没再参加夏收作业, 一气之下, 该合伙人最终将机车变卖处理, 经营农机赚钱致富的梦想化为泡影。点评:田间作业时, 要注意旁边行人动向。

案例三:2000 年, 沁县驾驶员秦某为邻居张某犁完地, 出地块时由于要上一陡坡, 有着20 年驾龄的秦某明知可能发生的情况, 但他心存侥幸, 上坡时拖拉机头一下子竖了起来, 张某想跳车, 可左边是陡壁, 右边是深沟, 瞬间直立的车头倒翻过来, 从秦某身上压过。经医院全力抢救, 秦某虽然保住了性命, 但盆骨粉碎性骨折, 落下终身残疾。点评:遇到陡坡, 明知可能翘头, 不能心存侥幸。

案例四:2000 年, 平遥县道虎壁村一砖厂雇佣无证操作手王某检修一台东方红-802 推土机。当王某用千斤顶顶起推土机钻入车下检修时, 推土机突然下坠, 王某当场被压死, 其状惨不忍睹[4]。点评:事后调查发现, 王某在千斤顶支撑不稳固的情况下, 就钻进机车下面进行维修, 一时疏忽, 酿成大祸。

1.2 固定作业机组

农业部统计, 在2014 年累计统计的1 744 起农机事故中, 其他农业机械事故181 起, 占10.4%。

(1) 主要特点:固定作业机组易出事故的依次有:脱粒机、粉碎机、磨面机、轧花机、弹花机等。

(2) 案例分析:案例一:脱粒事故。脱粒机作业是固定机组最易出事故的机械。轻者打坏手指、重者截掉手、上肢、下肢。一农民在脱粒小麦喂入时, 由于手抓得太紧, 上肢连同麦秆一起被带进飞转的滚筒, 造成右上肢高位截肢。另一农民在脱粒时, 不小心从麦捆垛溜下, 恰好掉在脱粒机输送链带上, 腿被带进脱粒滚筒, 造成一腿高位截肢。点评:脱粒喂入时, 人要站稳在距离喂入口适当位置, 不要直接用手抓牢将要进入脱粒机内的秸秆。遇到进料口堵塞时, 应该用木棍辅助输送, 不得直接用手抓物料。

案例二:磨面事故。张某在磨面时, 在进料斗内用手搅拌架空的物料, 不幸手被夹进两辊之间, 造成右手被截的终生残疾。点评:应该用木棍搅拌。

案例三:私自改装, 机毁人亡。2002 年, 机手王某在脱粒时, 总嫌机器慢, 为了多赚钱, 他将电动机皮带轮加大一圈。果然改装后的脱粒效率比原来高了许多, 但好景不长, 便听到“啪啦啦”一阵巨响, 脱粒机碎片飞向四周, 一名年轻帮工头部被碎片击中, 应声倒地, 经抢救无效死亡[5]。点评:脱粒滚筒转速不能随意提高, 否则, 不仅机器损害不安全, 还易使破粒增多。

案例四:拆除机件, 引来祸害。2002 年, 某机手在脱粒期间, 发现脱粒机的两根纹杆已接近报废, 一时难以购到新件, 他索性将这两根纹杆拆掉。之后发现其他纹杆也有松动, 但似乎影响不大, 于是产生了凑合使用的念头。没料到逐渐加大作业负荷时, 脱粒机产生一阵强烈震动, 并发出异常声响, 紧接着原先松动的纹杆突然飞离机体, 致使4 人受伤。点评:拆掉两根纹杆后, 滚筒失衡, 震动强烈机体。剩余纹杆本身紧度不够, 经震动而松脱。

2 结论和讨论

2.1 农机安全生产马虎不得

历史经验案例警示人们, 农机事故离我们很远又很近。千例事故自然有千个发生的理由, 但主要是由心存侥幸、马虎从事引起的。综上所述, 任何时候, 重视安全生产, 农机事故就远离我们;忽视安全生产, 农机事故就会频频发生。

2.2 安全生产是农机操作者、使用者共同的事

安全生产不仅仅只是农机驾驶操作者的事, 而且涉及到租用农机的农户、农机作业现场所有的人们。因此, 必须对驾驶操作人员进行安全知识培训, 还要对一般农户进行安全知识宣传教育。

2.3 农机技术状态完好是安全生产的前提

农机作业是人机组合的统一体。机器带病作业, 乱拆乱卸乱改机件, 必然给安全生产带来隐患, 因此保持机器的完整性、技术状态完好性, 是农机安全生产的客观要求。

摘要：通过对农机事故分类分析, 剖析典型案例, 警示广大农机操作、使用人员, 任何时候都要重视安全生产。

关键词：农机,安全生产,事故案例

参考文献

[1]农业部办公厅关于2014年农机事故情况的通报.农办机〔2015〕8号, 中华人民共和国农业部网站.

[2]广成.驾驶员对第一信号要敏感[J].山西农机, 2000 (4) :24.

[3]高永奇, 等.农机事故案例点滴[J].山西农机, 1999 (5) :23.

[4]梁建春, 申海栋, 等.警钟长鸣[J].山西农机, 2000 (6) :20-21.

篇4：生产安全事故案例汇总201

关键词：机舱设备 事故案例 原因分析 细节管理

0 前言

回顾近几年来厦门港发生的几起船舶机舱事故案例，究其根源，多数是由于船员对安全生产的细节管理不够重视引起，均造成一定的经济损失及不良社会影响，所以本人认为安全路上无小事，细节是安全生产的基石。作为厦门港港口安全的忠实守卫者──厦门海事局的一个成员，笔者在此介绍几起自己所经手调查的机舱事故案例，以供同行借鉴参考。

1 机舱设备的特点

轮机是一个多学科的共同结晶，设备种类纷繁芜杂，包括推进设备、电力设备以及燃油系统、冷却系统及滑油系统等。部件大的有气缸盖、气缸套、机体，小的有一根电线、一个传感器、保险丝、接触器，这些部件相互关联，加上运行环境变化多端，任何一个细的环节出问题都可能引起灾难性的后果。

2 机舱事故案例及原因分析

在船舶运输环节中，因机舱人员安全意识淡薄，平时对设备没有仔细检查或怕麻烦走捷径，未按设备维护保养操作规程进行检修；或只重视关键性设备，对辅助的设备、零件不够重视；或业务素质差，在日常的维护保养中不能及时发现潜在的安全缺陷；或是对安全不够重视，设备出现失灵或故障征兆时没有深入追查原因，而是存在侥幸心理，能用则用，延误最佳维修时机，导致机舱发生事故的案例屡见不鲜，给社会带来不良影响。因此我们必须提高安全意识，认真抓好安全生产的细节管理，防微杜渐，把事故的苗头消灭在萌芽状态。下面列举几个案例供参考：

1.平时保养检查不到位，主机滑油泵管路连接法兰的密封垫片破裂导致机油喷出起火

案例：2014年5月15日约10：00，总吨位为496的油轮A 船从厦门港7号锚地起锚，准备空载驶往目的港福州。该轮配员7人，轮机人员有轮机长、一个轮机员及一个机工。备车起锚时，轮机长和机工两人到机舱检查机器的油水等情况，没发现异常。约10：25，待船头的锚收好后，机工停止锚链水供应并离开机舱回到生活区，轮机长继续留在机舱，检查船舶在航行状态下机器的运转情况及油温、油压、水温的变化等。约10：30，轮机长突然发现主机右侧有油柱喷射出来，经检查发现是机油从机油泵出口处喷出，喷射出来的机油射到机舱天花板，受天花板阻挡形成油滴，部分油滴滴落到主机排气管表面，瞬间起火并引燃继续喷射出来的机油。轮机长见情形已经无法控制，急忙跑出机舱，边跑边喊：“机舱着火了，快拿灭火器。”等其他人员赶到机舱入口时，火苗已蔓延到机舱入口处，并有大量浓烟从机舱入口及透气管等开口处往外冒。

约10：31，主机因滑油失压自行停车；约10：35，三副提着一瓶干粉灭火器冲到机舱口，迅速打开灭火器对机舱入口的着火点灭火，之后往机舱里面喷干粉灭火剂；约10：40，从机舱入口观察没发现明火点，但此时机舱内温度较高且有浓烟，船长没贸然安排人员下去探火；约10：50，机舱的烟雾基本散尽了，温度也较之前下降，船长第一次安排一个水手穿上防火服到机舱探火，水手探火回来报告，机舱的明火已经自行熄灭了。约11：05，船长又安排人员进行第二次探火，确定明火都已经熄灭。约12：00，机舱的温度自行降下来后，轮机长和机工下机舱查看具体原因，发现主机的滑油泵管路连接法兰处的密封垫片破损，机油就是从此破裂处喷射出来。

经分析，事故原因是法兰垫片破裂引起的，究其责任是船员的责任心不强，安全意识淡薄，忽视航行安全的重要性。任何事故的发生都有一个过程，如果轮机人员平时认真检查，发现细小的泄漏就着手解决，这场火灾就可以避免。幸亏当时因主机停车，滑油停止喷射，火势因油尽而自行熄灭，否则火势就有可能蔓延到机舱轻油柜使其着火、爆炸，造成船毁人亡事故。此外，该轮船员在灭火施救的行动过程中存在慌乱的现象，没有及时封闭起火舱室、切断油路、探明火情。

2.船员违反操作规程&疏于保养，导致机舱发生火灾

案例：2012年8月10日约8：53，装载1 296标箱、最大吃水为11米的集装箱船B 轮从厦门港外锚地起锚，准备进招银港区靠泊，因机舱2号辅机滑油温度传感器的高温高压滑油油气喷出至裸露的高温排烟装置，引致机舱火灾。事故造成该轮机舱内电缆、控制箱、仪表仪器和配电板等烧毁，幸亏没有造成人员伤亡和水域污染。

事情经过：10日早上开工会之前，轮机长在集控室发现2号辅机滑油温度显示不稳定，在82℃至91℃之间波动，正常情况应该是84℃，于是在早会上要求电机员检查2号辅机的异常情况。约8：51，锚离底后，电机员到2号辅机旁检查，发现滑油温度传感器的接线松动但未断，为了将传感器抽出检查是否短路，就拆除传感器的锁紧螺母，并利用螺丝刀撬动传感器。结果高温高压的滑油油气喷出，一部分喷到高温排烟管裸露处，导致排烟管起火，火势很快蔓延到主机增压处。约8：53，机舱多处火警报警，轮机长请求船长同意机舱人员全部撤离，施放大型二氧化碳灭火系统。经请示船公司同意，机舱全体人员撤离且确认各油泵、主机鼓风机、机舱风筒、天窗、防火门以及油柜速闭阀和风油切断后，约9：29船长下令施放大型二氧化碳灭火系统。约10：15，厦门市海上搜救中心值班室接到事故报告后，立即启动应急预案，调派四艘救援船驶往事故现场。因烟囱顶部浓烟仍然较大，约10：51船长下令施放第二组大型二氧化碳灭火系统。约12：12至13：10，四艘救援船相继到达事故现场，对事故船左右舷烟囱及生活区喷淋降温。约15：30，第二组大型二氧化碳灭火系统全部手动释放后，烟囱顶部烟雾明细减弱。约17：55，探火作业结束，无复燃迹象。

经分析，事故原因有二：①直接原因：该轮电机员违反操作规程，未将压力源阀关闭且卸压，便拆卸带有压力的管系，导致高温高压的滑油油气喷溅，接触高温排气装置裸露部位，导致起火并持续燃烧；而且，机舱内易燃、可燃物较多，机体表面涂刷油漆，起到助燃作用。②间接原因：该轮机舱日常维护保养不到位，事发前机舱人员对2号辅机进行拆修时，已发现2号辅机高温排烟管的隔热材料老化成粉末状，部分隔热材料脱落致高温排烟管成裸露的现象，但没有采取有效隔热包扎的措施，从而裸露的排烟管接触到滑油，发生火灾。

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3 机舱电缆老化，短路起火

案例：2014年9月19日11：55，总吨2 232、功率735千瓦的C轮在厦门港3号锚地锚泊时，因机舱电缆短路起火，引燃附近的易燃物，导致机舱舱底发生火灾，机舱部分电缆线及仪表盘烧毁，所幸无人员伤亡和水域污染。

经分析，事故原因：该轮机舱维护保养不到位，未及时发现电缆老化，导致电缆突然断裂短路起火，引燃机舱舱底的易燃物，从而发生火灾事故。

3 做好船舶安全生产细节管理的几点思考

“千里之堤，溃于蚁穴”，以上几起案例事故都是输在不显眼的细节上。故航运公司应加强对船员的思想教育培训，通过教育、训练、宣传、奖惩、创建群体安全氛围等手段，让安全警钟在其头脑中长鸣，提高船员的责任意识，使其重视安全管理并从细节抓起，养成谨小慎微、耐心细致的良好习惯；提高船员业务素质，使其具备对安全生产细节管理潜在风险的辨别能力；加强团队合作，及时识别并切断失误链与事故链。

3.1 提高船员业务素质，及早发现安全隐患

随着轮机新技术在船上的逐步推广，维修的技术含量也逐年上升，轮机人员必须与时俱进，通过学习、训练等手段不断提高自身业务素质，提高个人情景意识，及时发现安全管理中存在的细小问题并予以处理。

3.1.1上船前由派出单位安排岗前培训

航运公司可集中船员在派船前几天参加岗前培训，提前了解船上的机器设备情况及注意事项，并由公司资深培训老师对船员进行安全意识教育及一般的业务熟悉训练或晋升训练。

3.1.2对新上船的船员做到以老带新培训

对新上船的船员，应建立师徒帮带制度，通过业务熟练的老船员的言传身教，使新船员能较快熟悉工作环境，提高操作技能。

3.1.3重视船员的在岸训练

航运公司可集中岸休船员，向设备生产商学习设备的维护保养知识；或安排到专门的培训机构，参加一些有关提升个人管理能力课程的训练；或由船东资深教官对岸休船员集中训练。

3.1.4不断学习，提升自身业务素质

船员应自觉地进行系统性的轮机理论知识的学习，将设备说明书研究透彻，并随着新科技在船舶上的广泛应用，不断更新专业知识与技术，从而使自己储备足够的专业知识，并注意融会贯通。

3.2 明了设备的各项操作规程，严格遵照执行

航运公司应要求船员认真学习并严格遵守公司的安全管理体系文件，严格遵守设备检修、维护保养相关规定，确保设备处于良好的技术状况和操作人员的安全。案例二该轮安全管理不规范、不到位，船员的安全意识不强，对船上设备的检修、维护保养操作规程没有充分了解。

3.3 提高船员安全意识，重视安全生产的每一个细节

案例一该轮的船员缺乏责任心，平时对设备疏于检查保养，且遇到突发事件应急处理不到位；案例三该轮的船员也是缺乏责任心，在日常的维护保养中未能及时发现电缆老化，导致电缆突然断裂短路起火，而且未及时回收机舱舱底污油及含油破布，从而被火引燃发生火灾事故。故航运公司和船舶主管应通过教育、训练、宣传、奖惩、创建群体安全氛围等手段，从“大处着眼，小处着手”，督促船员在各个细节上认真落实，才能达到安全生产有效管理的最佳境界。

3.4 加强团队合作，及时识别并切断失误链

船上事故往往是由一系列失误链叠加而成的，如果案例二轮机部船员发现2号辅机高温排烟管的隔热材料老化成粉末状时，就及时采取有效隔热包扎的措施，或电机员按操作规程检修的话，该案例就可避免；案例三轮机部船员在日常的维护保养中若能认真检查，就可及时发现电缆存在老化现象并予以更换，或及时回收机舱舱底污油及含油破布，就可及时切断失误链，该事故也就不会发生。所以我们在日常的工作中除了做到用心、积累、勤勉及遵章，还应加强团队合作，充分发挥团队的智慧和力量，及时识别失误链与事故链的形成，并采取果断有效的措施来中断它们的发展，达到避免事故的目的。

3.5 提倡精细化管理

首先，船舶主管要以精益求精的态度、细致入微的精神，认真抓好安全生产中的细节管理。作为主管，在注重安全工作细节中应比其他船员观察得更细致、更周密，时刻以事故为镜，经常自查制度是否执行，措施是否落实到位，在安全生产细节上做出榜样，带动船员自觉遵章守纪，养成注重细节的良好作风。其次，船舶主管要精心安排好每一项工作，本着对自己、对船员、对船舶负责的积极态度，认真抓好每一个细小环节，做到有章可依、有章必依、违者必究，真正把安全工作深入到细微处。

3.6 组织学习事故案例分析，避免类似的事故再次发生

航运公司应及时将所属船舶发生的事故案例通告船队，要求各船进行案例分析，把结果反馈给公司，再由公司把船队各船的反馈情况汇总整理，作为船员学习材料，以使船员更多地获取各种情况下的情景意识，防范类似事故再次发生。对于其他公司的事故案例有借鉴意义的，也可组织船员学习。

4 结束语

“海不择细流，故能成其大；山不拒细壤，方能就其高。”虽然轮机运行工况变化多端，影响轮机安全的因素千千万万，但相信只要轮机人员乃至全体船员在安全管理上，从每一个小事，每一个细节抓起，把一些看起来微不足道的细节当成安全生产管理中的命脉之穴，做到时时有标准，处处有标准，件件有标准，我们是可以将机舱乃至全船的事故发生率降到最低。

篇5：生产安全生产事故案例

2006年8月31日22时，河南南阳某热电厂3#锅炉在上煤过程中操作工王某发现6#皮带输送机皮带走偏，向下漏煤，随即通知另一上煤操作工李某将煤改进5#锅炉，并告知李某6#皮带走偏，3#锅炉煤没上满，待维修工调整后再改进3#锅炉，维修工宋某赶到后由于没带扳手无法对6#皮带输送机高处导向轮进行调整，又返回维修班取来套管扳手，就在皮带西边进行调整，而操作工王某则在皮带东面观察3#锅炉上煤情况，突听宋某大叫：“哎呀，我的胳膊”王某立即喊上李某及另一操作工艾某一起将宋某送到市医院进行抢救，经过医院全力抢救，宋某虽无生命危险，但终因其右上臂大骨粉碎性骨折被迫切除。

原因分析：

1、一起典型的习惯性违章，维修工宋某安全意识淡薄，无视操作规程，违规对转动着的皮带输送机进行调整作业是这起事故的直接原因。机械设备检修安全作业规程明确要求：“任何机械在未完全停止转动前，不得进行任何维修保养工作”;“运行中的皮带输送机，严禁进行检修、清理、打扫、注油等作业，严禁用手摸托辊，首尾轮等部位”。

2、宣传教育培训不够，职工安全意识淡薄，对转动的皮带轮进行维修作业的危险性认识不足，安全知识匮乏，安全素质低下，也是造成这起事故的重要原因之一。

3、安全管理制度落实不力，现场安全管理不到位，无人监护，单人作业，使之在处理皮带输送机故障时动作不准确，是造成这起事故的客观原因。

预防措施及教训：

1、提高全体员工的安全意识，加大安全宣传教育力度，提升员工安全素质水平。

2、严格落实各项规章制度，加强安全管理力度，提升整个企业管理水平。

3、加大日常安全检查力度，尤其是对所有运行设备的安全防护装臵进行一次彻底的检查，发现隐患及时整改。

安全管理人员寄语：

健全的安全管理组织、完善的安全规章制度、过关的安全硬件设施、过硬的员工安全素质是企业安全无事故的基础。一期期血淋淋的、发人深省的事故案例，目的是唤起领导和员工对“我要安全”的共鸣，也是加强广大员工安全意识和自我保护能力的一个途径，希望大家珍惜这个学习的机会，从这里边汲取经验与教训，才不失我们开展事故案例教育的目的。

安全环保部

2008年6月1日

车床作业戴手套，大拇指被绞掉事故案例分析

一、事故经过

2009年7月27日下午14：00左右，四车间检修力工李某到机加车间切割铁管（因无齿锯已经损坏，不能使用，所以用车床切割）。由于铁管较长，切割时，铁管后部甩动，李某就戴着手套扶着转动的铁管。铁管剩余部分很短时，李某依旧用手扶着，手套被铁管头的毛刺刮住，连同手一起被绞在铁管上，李某在用力挣脱时，将右手大拇指拽掉，造成工伤事故。

二、事故原因分析

李某安全意识淡薄，车床上转动的工件不允许用手去碰，更不允许戴着手套去扶工件，违反安全操作规程，是直接责任者之一。车工黄某在李某用手扶工件时，没有去制止，默许了李某的行为，严重违反操作规程。黄某对操作规程的学习不认真，对违章作业习以为常，也是直接责任者之一。四车间维修班长齐某安排工作时不交代安全注意事项，安全意识不强，负有管理责任。四车间主任丁某对员工的安全教育不到位，负有领导责任。设备业务室业务主管谢某对员工的安全教育不到位，安全操作规程贯彻不彻底，负有领导责任。

三、教训及防范措施

各车间、业务室领导要提高安全意识，加强对员工的安全教育，每天班前在部署各项工作的同时，部署安全防范措施（或注意事项），掌握所属人员的工作进展情况。

1、修复无齿锯，无齿锯在使用时，必须有防护罩，不允许用侧面磨工件，夹紧装臵一定要夹紧再使用；

2、严禁用车床切割较长的铁管；

3、车工作业时，除车工外，任何人不允许碰车床及工件，也不允许在跟前观看。

全厂员工要以此为戒，对自己及周边员工的工作应特别关注，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害”。坚决遏制类似事故事故发生。

扳手甩出伤人事故案例

1)事故经过

2006年1月18日凌晨5点左右，浙江省台州市三星纸业有限公司第二条箱版纸生产线复卷机发生卷纸移位，辅工陆泽燕发现纸辊轴定位套固定螺丝松动，在复卷机正常运转的情况下，违章用梅花扳手紧固纸辊轴定位套固定螺丝，纸辊轴定位套转动中将梅花扳手甩出击中其头部，经抢救无效死亡。

2)事故原因

(1)辅工陆泽燕在机器未停止的情况下用扳手去扭螺丝，被物体打击死亡。职工安全意识淡薄，违章操作是发生事故的直接原因。

(2)该公司未对职工进行“三级”安全生产教育，未向职工告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施，使用自制纸辊轴定位套，消防器材配臵不足，安全生产投入不足。企业安全生产责任制不落实，安全管理不到位是事故发生的重要原因。

0

钻床伤人事故案例

1)事故经过

2000年11月28日，河南省某化肥厂机修车间，1号Z35摇臂钻床因全厂设备检修，加工备件较多，工作量大，人员又少，工段长派女青工宋某到钻床协助主操作工干活，往长3m直径75×3.5不锈钢管上钻直径50的圆孔。28日10时许，宋某在主操师傅上厕所的情况下，独自开床，并由手动进刀改用自动进刀，钢管是半圆弧形，切削角矩力大，产生反向上冲力，由于工具夹(虎钳)紧固钢管不牢，当孔钻到2/3时，钢管迅速向上移动而脱离虎钳，造成钻头和钢管一起作360度高速转动，钢管先将现场一长靠背椅打翻，再打击宋某臀部并使其跌倒，宋某头部被撞伤破裂出血，缝合5针，骨盆严重损伤。

2)事故原因

(1)造成事故的主要原因是宋某违反了原化学工业部安全生产《禁令》第八项“不是自己分管的设备、工具不擅自动用”的规定。因为直接从事生产劳动的职工，都要使用设备和工具作为劳动的手段，设备、工具在使用过程中本身和环境条件都可能发生变化，不分管或不在自己分管时间内，可能对设备性能变化不清楚，擅自动用极易导致事故。

(2)宋某参加工作时间较短，缺乏钻床工作经验，对钻床安全操作规程不熟：①“应用手动进刀，不该改用自动进刀”;②工件与钢管紧固螺栓方位不对，工件未将钢管夹紧;③宋某工作中安全观念淡薄，自我防范意识不强。

3)防范措施

(1)本着对事故“四不放过”的原则，厂安委会和机修车间及时组织职工，进行事故案例现场教育。

(2)钻床操作人员必须经过专业技能安全培训，掌握一定操作技能，并通过安全考试，才能上机操作。

(3)工件与工具夹应用扳手或专用工具紧固牢，严格按照钻床安全操作规程办事，切莫只对表面操作程序简单了解就上机操作。

(4)工段长在派人更换岗位工种时，首先交代本岗安全操作注意事项，特别是参加工作较短的青工。

违反了安全操作规程骨折事故

1、事故详细经过

2009年2月16日4时00分左右，轧钢厂丙班在生产Φ12螺纹钢中16架轧辊孔型损坏，需要更换轧槽和16架入口导卫。在更换完轧槽和16架入口导卫，按工艺规定先试小样。4时50分左右，轧机班长陈某将小样从13#轧机压到15#轧机。由于小样温度低，15#轧机负荷增大，电机过流，小样卡在轧机内。班长陈某指挥地面操作员赵某把15#轧机移出轧制线后，将15#轧机入口导卫松开，指挥地面操作员赵某点动反爬车。赵某接到指令后，点动控制按钮，退出的小样顶出松开的入口导卫，将站在轧线上的陈某左腿挤伤。经医院诊断陈刚左大腿开放性骨折、小腿骨折，现在矿务局总医院治疗。

2、事故分析 直接原因：

（1）、轧机班长陈某在处理卡钢时，先将导位松开，人站在轧线上就指挥操作人员进行反爬车，违反了安全操作规程轧机出入口不准站人的规定，是造成此次事故的主要原因。

（2）、CS2地面操作员赵某也没有按照操作规程规定对陈某站位进行确认，就进行反爬操作是造成事故的另一个原因。间接原因:

（1）、试轧小样温度低，凭经验试轧。轧钢厂在试轧小样时，只凭肉眼查看小样的温度，而没有采用温度测试仪测试。

（2）、岗位危险分析不细致。轧钢厂丙班在组织岗位危险分析时，没有按照公司要求对岗位的危险工作逐项分析，使员工对试小样的危险性认识不足。

3、预防事故重复发生的措施

（1）、开展事故反思活动，进行自检自查。

（2）、制定小样测试标准，采用温度测试仪测试小样温度。

（3）、梳理岗位危险分析。

（4）、对处理卡钢工作制定操作标准和安全措施

胶州市“6•12”青岛帝林家具有限公司机械伤害一般事

故调查报告

作者：安全管理网 来源：安全管理网 点击： 386 评论：

0 更新日期：2016年04月13日

2015年6月12日16时许，位于李哥庄镇的的青岛帝林家具有限公司生产车间内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约70万元。

接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会和李哥庄镇政府派人组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派人参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位、设备及有关单位监管概况(一)青岛帝林家具有限公司

公司住所：青岛胶州市阜安街道办事处邹家洼村，法定代表人：金某某，注册资本：叁佰万圆整，公司类型：有限责任公司（自然人独资）。经营范围：木制家具制造销售，经营本企业自产品及技术的出口业务和本企业所需的机械设备、零配件、原辅材料及技术的进口业务等。成立日期：2014年10月11日。

2015年2月6日，青岛帝林家具有限公司与青岛润发家具有限公司（位于胶州市李哥庄镇周家村）签订厂房租赁合同，前者租赁后者公司院内的部分厂房（3491平方米）作为生产车间，租金为15.7万元。4月份该生产车间投产后，任命了纪某某为车间负责人，从当地招收了7名从业人员，未对其进行安全生产教育培训，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定设备安全操作规程，未进行安全检查和隐患排查，现场安全管理混乱。

（二）设备情况

发生事故设备为精密裁板锯，型号：MJ6128/30，生产厂家：青岛晨露木业机械有限公司，电机总功率：4.75KW，机床外形尺寸：3050*3150*900mm，主锯片转速：4500-6000转，主锯片：直径31mm、厚度2mm、齿数80。

二、事故发生经过和救援情况

2015年6月12日16时许，青岛帝林家具有限公司李哥庄生产车间内，从业人员辛某某独自操作精密裁板锯切割多张多层板（60*30*8mm）时，最上面的多层板前端碰到转动的锯片发生返弹，直接击中后方正用手推送多层板的辛某某头部。现场人员发现后立即将其送往李哥庄镇医院后又转往胶州市人民医院北院，后经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故共造成辛某某1人死亡，直接经济损失70万元。

四、事故原因和事故性质

（一）直接原因

青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程，辛某某冒险作业将多张木板同时切割且未摁住，导致木板返弹击中头部。

（二）间接原因

1、青岛帝林家具有限公司未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱。

2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训。

（三）事故性质

本次事故是一起因企业未制定设备安全操作规程、从业人员操作错误导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定和对责任者的处理建议

1、青岛帝林家具有限公司未制定精密裁板锯安全操作规程、未在李哥庄生产车间制定安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定对从业人员进行安全生产教育培训、未按规定进行安全检查和事故隐患排查治理、现场安全管理混乱是导致事故发生的重要原因，对事故发生负主要责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

2、青岛帝林家具有限公司法定代表人金某某，是该公司安全生产第一责任人，未按规定组织建立安全生产责任制和安全生产规章制度、未按规定组织进行安全检查和事故隐患排查治理、未按规定组织制定并实施安全生产教育培训是导致事故发生的原因之一，对事故发生负领导责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

3、建议青岛帝林家具有限公司对该事故负有责任的其他人员，按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并报市安全监管局备案。

六、事故防范和整改措施

（一）青岛帝林家具有限公司，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：

1、认真建立并落实安全生产责任制、安全管理制度，制定木工设备安全操作规程，教育督促从业人员认真学习并遵守；研究采用有效的安全防护措施，防止木工设备伤人；加强对从业人员的安全教育培训，全面提高安全意识。

2、切实把安全生产放在首位，落实安全生产主体责任，全面查找公司在安全管理方面存在的问题和不足，全面排查治理事故隐患，确保安全生产。

（二）李哥庄镇要进一步落实企业网格化监管责任，强化企业安全生产主体责任，进一步加大监管力度，在今后的执法检查过程中对“将厂房租赁给其他企业作为生产车间的情况”也要进行了解，及时将新落企业纳入监管，督促企业做好安全生产工作，防范各类事故发生。

机械伤害事故案例分析

机械伤害主要指机械设备运动(静止)部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等形式的伤害。各类转动机械的外露传动部分(如齿轮、轴、履带等)和往复运动部分都有可能对人体造成机械伤害。以案为例、警钟长鸣。对已发生的事故进行研究分析，查找事故发生的原因，探索事故发生的规律，从中吸取经验教训，对今后预防事故发生具有积极的意义。以下是安全管理部搜集的，近年来发生的机械伤害典型事故案例，并对事故发生的过程、原因、预防措施等进行了阐述和分析。希望各部门负责人和广大员工，结合本部门、本岗位的实际，认真学习，从中汲取教训，不断强化安全意识，促进公司安全生产形势的进一步好转，为员工创造一个安全的工作环境，实现安全文明生产。

一、大庆炼化分公司腈纶厂“12.28”机械伤害事故

1、事故经过

2012 年12 月28 日零时左右，大庆炼化分公司腈纶厂成品车间二班正常接班，打包岗位的邢某、吴某、王某（女）等3 人启动H1801B 打包机进行打包作业。在启动打包机过程中，排料门发堵塞，机器出现故障报警。班长刘某赶到现场指挥处理故障，刘某安排邢某在操作盘，自己到打包机的二层位臵处理故障。故障排除后，刘某指示邢某进行预压操作，在预压头下降过程中堵塞卡死，打包机再次停机。零时30 分左右，班长刘某联系的肇某推着手推电瓶车到达现场并将监视窗打开，刘某与邢某二人交替站在高为1.7 米的手推电瓶车上进行清理堵塞物的作业，由另一名打包工吴某负责监护操作盘。时10 分左右，预压头上部积存的短纤维基本清除，班长刘某在操作盘上进行开机操作，但未能升起预压头，此时邢某站在监视窗前方的叉车上观察，刘某告诉邢某不要动，他去打包机二层关闭风线阀门，切断打包机动力源，就在他转身上楼时，突然听到邢某的喊声，回头看邢某已经被升起的预压头带入打包机内，班长刘某马上返回到操作盘前，急忙按下“预压启动”按钮，将预压头降下来，在闻声赶来的班组其他成员的帮助下，将邢某从监视窗中救出，邢某终因伤势过重，抢救无效于当日死亡。

2、事故原因 1）直接原因 邢某安全意识淡薄，未按照腈纶厂打包机装臵操作规程清理堵塞物作业程序进行作业，在未确认可靠停机的状态下，盲目冒险将身体探入监视窗内执行清理作业，被突然动作的预压头带入打包机内造成胸腹部复合损伤，送医院抢救无效死亡，是造成这起事故的直接原因。

2）间接原因

当班班长刘某作为现场直接指挥者，未按照腈纶厂打包机装臵操作规程中规定的打包机开车操作前要确保工作区无人的要求进行操作，在预压监视窗未关闭、邢某站在监视窗前的情况下，班长刘某违反操作规程，进行手动试机作业是造成这起事故的间接原因。

炼化公司腈纶厂成品车间作为事故机械的直接管理使用部门，日常安全管理不严格，操作规程落实不到位，对事故风险没有足够的重视和采取有效的对策措施，致使岗位操作人员严重违反操作规程，盲目违章冒险作业，也是造成这起事故的间接原因。

炼化公司腈纶厂对员工日常安全教育培训不力，虽然制定了详细的安全操作规程，但操作规程在一线作业现场未严格得到贯彻执行，导致一线作业人员风险识别能力差，缺乏自我保护意识；日常安全检查不细，未能及时发现和纠正违章作业现象，也是造成这起事故的间接原因。

3、事故教训及措施

1）、严格按照《关于在炼化企业全面开展“学用规程，杜绝违章”工作的通知》（油炼化字„2008‟4 号）要求，全面开展“学用规程，杜绝违章”工作。落实“四有一卡”操作，提高规程执行力。对执行工作台历、操作指南、操作规定等日常操作，尤其是装臵开停工、检维修、界面交接、事故处理等操作变更中存在的违章现象进行全面检查，并落实整改。同时要仔细核查岗位操作规程是否存在要求不严不细和错误的现象，真正实现生产全过程的受控。

2）、针对此事故，各单位要举一反三，认真汲取事故教训，对在合成树脂、橡胶、化肥、化纤等装臵使用的包装机、打包机、码垛机、传送带等包装和传送系统进行一次全面的排查。重点排查此类设备的设计、选型及安装情况；

日常运行、维护和检测情况；安全防护设施及报警连锁装臵的完好投用情况等，对排查中发现的安全隐患和风险，要采取加装防护栏，设臵必要的联锁保护等可靠措施，真正实现设备的本质安全。

3）、对于包装和传送岗位的操作人员组织一次专项培训和考试，岗位技术培训的方式要有针对性，重点培训设备的工作原理和故障处理方法，以及岗位操作规程和操作卡片的学习掌握，真正做到“四懂三会”，做到理论和实际相结合，确保“三个百分之百”的落实，切实提高岗位员工的实际操作能力和处理故障能力。

二、右手腕被皮带滚筒绞伤事故

1、事故经过

2014年 1 月 27 日下午，烧结厂竖炉作业区配料工钱某与赵某发现4#圆盘上没有料了，就将4#小皮带的自动打到手动，然后两人一起处理4#料仓内悬料。钱某与赵某两人将仓内悬料处理下来后，钱某发现4#皮带跑偏，就去调节4#皮带尾部的丝杠，这时赵某回到微机室内将4#小皮带的手动打到自动后就开始写交班记录。15：50 分，钱某在调完丝杠后发现4#皮带滚筒上粘料严重，就戴着手套拿着一根细木棍捅粘在4#皮带滚筒上的料，结果右手手套被滚筒与皮带绞住，右手被挤在皮带缝隙间，钱某忙喊屋内的人停车，赵某听到喊声后迅速将4#皮带停止，并与同在微机室内写交班记录的当班班长路某出来一起将钱某挤在皮带缝处的右手拿出来，同时将情况汇报给当班作业长郑某，郑某赶到后迅速组织将钱某送到医院。经医院检查结果为：右手腕部处桡骨骨折，尺骨脱臼。

2、事故原因分析

1）、由于烧结工序使用大量的皮带运输，在运输过程中会出现皮带跑偏、堵料等现象，在处理这些问题中员工往往采取有手扶、用棍捅等方法，这些方法由于都是在未停机状态下进行，因此造成事故的发生；钱某在没有停滚筒的情况下就戴着手套去捅料，致使手套及右手被皮带绞住，是导致此次事故的主要原因。

2）所使用的下料皮带为普通皮带，使铁粉料粘在滚筒上造成皮带跑偏。同班操作工赵某，在钱某调整皮带跑偏时没有在现场进行监护，是导致此次事故的另一原因。

3、事故教训与预防措施

1）、在处理皮带粘料及其他传动部位故障时，必须停机处理。2）、由点检作业区结合生产作业区的实际情况将配料岗位的普通皮带更换为裙边皮带。

3）、各作业区对不同生产岗位上传动设施发生故障时的处理制定出安全防护措施。

4）、岗位人员需严格执行本岗位的安全操作规程及各项安全规章制度。

三、操作工疏忽大意 维修工痛失四指

2008年2月7日，某化工厂电仪车间操作工杨某，按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手的4个手指截断。

1、事故经过

2008年2月7日20时46分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和李某，接受检查维修成品车间2#高炉炉顶超压放散阀任务后，2人立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工杨某与赵某将控制系统由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定不再启动自动阀门。这时，张某开始检修，李某负责监护。23时15时，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工杨某就按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手手指截断4根，仅剩大拇指独苗一个，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。

2、事故原因 1）、电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检修规程。检修作业不办证，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。

2）、检修作业监护人李某严重失职，是个聋子耳朵——摆设。没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。

3）、操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。

4）、维修工违犯设备安全检修规程，操作人员严重违犯操作规程，说明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识差。该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故必然发生的一条原因。

3、事故预防措施和应吸取的教训

1）、该厂针对这起事故，责成安全环保部门下基层蹲点该车间，协助该车间建立健全相配套的安全管理制度，并要求严格执行。加大对违章作业行为的纠查和考核力度，从严格到严厉进而到严酷，加强安全责任制的层层落实。

2）、在全厂范围内开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进行安全管理制度教育。首先从思想上进行落实，极力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为。3）、在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。要求人人做到操作工六严格，即：严格执行交接班制度;严格执行操作法;严格进行巡回检查;严格控制工艺指标;严格遵守劳动纪律;严格执行安全规定。以此提高全体员工的安全意识和增强全体员工的安全生产责任感。

4）、严肃认真落实责任追究。根据事故“四不放过”原则，除查明事故原因，开展事故现场教育，制订严密的预防事故措施外，对此起事故的相关责任人进行了严厉的追究。以此起到对全公司员工的安全警示教育作用。

毛纺织厂“1.22”机械伤害死亡事故

事故经过

2008 年1 月22 日7 时45 分左右，江都市毛纺织厂散纤制条车间发生一起机械伤害死亡1 人的事故，事故直接经济损失35 万元。2008 年1 月22 日上午7：45 左右，是大夜班即将下班前，工人都在清理现场、打扫卫生、准备交接班，当时车间共有5 个人，其中2 名梳毛机操作工，2-145-名正转机操作工，1 名机修工。死者毛xx 是操作的车间最西边的一台梳毛机。操作正转机的刘xx、李x 现场看不到毛xx，于是向梳毛机地坑中查看，发现毛xx 衣服被梳毛机齿条钩住，人被吊在梳毛机上，发现后大家都很紧张，都吵了起来，立即呼救。这时已到上班时间，贺厂长已到现场，于是大家一起动手将毛xx 从梳毛机上救下，一边打120 急救，一边组织人员用厂里的轿车将毛xx 送邵伯油田医院抢救，终因窒息时间过长，经抢救无效死亡。事故原因

（一）主要原因

梳毛机操作工毛xx 安全防范意识淡薄，虽然关掉了梳毛机，但机器有惯性，她在梳毛机没有完全停止的情况下，就到地坑中清扫，被仍在转动的梳毛机齿条钩住衣服，窒息身亡，是导致这次事故的主要原因。

（二）次要原因

1、梳毛机存在事故隐患，没有即停、急刹、限位装臵，机械传动的梳毛机齿条外部没有防护栏或防护罩，也没有安全警示标志。

2、管理不严，现场监护不力。企业没有专职安全管理人员，原安全科科长任xx 因病住院治疗，只是口头交代安全工作由工会主席石xx 临时负责，安全科形同虚设。事故教训及措施

1、加强安全生产法律、法规的宣传教育，普及安全生产知识。强化全体职工的岗位培训教育，举一反三，使企业干部职工从事故中吸取教训，提高全体职工的安全意识和自我防范意识。

2、加强劳动保护组织网络建设，开展创建劳动保护合格示范工会，积极开展“安康杯”竞赛活动，切实维护广大职工的合法权益。

3、组织职工学习并正确指导安全作业，杜绝违章指挥和违章作业，确保安全生产，有效控制各类事故的发生。

4、进一步完善安全组织网络，落实专职安全管理人员，制定各级安全责任制，修订各岗位安全操作规程，结合企业实际，组织开展安全生产大检查，排查各个车间、各工种、各岗位存在的事故隐患，落实整改措施。在重要和危险岗位要有醒目的警示标志，同时增设护栏或安全防护装臵，杜绝重复事故的发生。

违规作业，致一人重伤

事故时间：2014年8月7日9时40分

事故地点：二烧车间二混圆筒内

事故类别：物体打击

伤亡情况：一人重伤

事故经过：

2014年8月7日，柳钢烧结厂二烧车间计划检修，丁班按照车间要求组织人员清理二混圆筒积料。9时40分丁班风机除尘工陈××（男，39岁）在转移圆筒内清料工具时，圆筒内壁左侧斜上方积料突然脱落（与作业人员垂直高度约0.5m），陈躲闪不及，被塌料反弹撞伤后背，造成多发创伤：⒈闭合性胸外伤两肺挫裂伤、两侧血气胸、双侧肋骨多发骨折；⒉椎体骨折T11、T12椎体压缩性骨折、L1-L4左侧横突骨折；⒊失血性贫血（中度）；⒋左小腿软组织损伤。

事故原因：

1、直接原因：

二烧车间丁班清料人员违反烧结厂《圆筒混合作业区安全技术操作规程》及《烧结厂3#360m2烧结机操作规程》中清料作业相关安全技术要求，未严格按照从上到下、由外至里、人员不能站在粘料下方的原则进行作业，对侧壁的积料清理不彻底，造成侧壁物料出现松动、脱落后将清料人员陈××砸伤，导致事故发生。

2.间接原因 2014 冶金企业事故统计与案例汇编 106 1）二烧车间、班组对清料作业现场的事故风险辨识不足，防范措施制定、落实不到位；安排工作不合理，作业现场监护、安全检查不到位，对职工的安全教育培训不到位，特殊危险作业安全管理制度落实不到位。

2）烧结厂安全管理存在漏洞，对危险作业检修施工的安全监管、工作指导不到位。

预防措施：

1、全公司范围内通报该事故，让全体职工从事故中吸取经验教训，举一反三；各单位要进一步加强广大职工的安全教育培训，督促职工在作业中做到“四不伤害”，提高安全意识和防范事故能力。

2、烧结厂要加强检修安全，特别是受限空间等特殊危险作业管理。要求参检单位结合作业现场实际，针对检修项目开展好安全隐患辨识和风险评估，制定相应安全措施；对辨识重大的危险作业，要制定有效的安全技术实施方案，填写危险作业申请表，上报厂部相关科室及主管领导审批，并存档固化，形成检修作业标准。

3、烧结厂要深入开展危险源辨识工作，组织全厂职工排查岗位隐患活动，规范安全隐患管理，对发现的安全隐患要及时整改或进行有效防范。

4、各单位要加强车间、班组的安全管理，做好作业现场的安全

篇6：生产安全事故案例

交通事故案例

2008年5月12日11时10分，湖南常德五强物业管理有限公司在五凌电力有限公司投资的黑麋峰抽水蓄能电站（以下简称黑麋峰电站）二期绿化项目建设中发生一起较大道路交通事故，造成8人死亡，13人受伤,直接经济损失328.8万元。

一、事故概述

事故发生时间：2008年5月12日11时10分；

事故发生单位：

1、施工承包单位：湖南常德五强物业管理有限公司（以下简称五强物业公司）；

2、施工分包单位：常德百佳园林建设有限责任公司（以下简称百佳园林公司）；

事故发生地点：望城县桥驿镇黑麋峰电站专用公路5KM+400M处（从山下门卫栏杆起算）；

黑麋峰电站二期绿化项目建设单位：五凌电力有限公司；

黑麋峰电站二期绿化项目监理单位：中国水利水电建设工程咨询中南公司（以下简称中南监理公司）；

事故类别: 车辆伤害；

人员伤亡情况：死8人、伤13人（见附件三）；

直接经济损失： 328.8万元（见附件四）。

二、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、建设单位情况：

五凌电力有限公司，成立于1995年5月，公司所在地：长沙市天心区五凌路，法定代表人为李瑞师，公司安全负责人邓志华（总工程师），注册资本34亿元人民币，主要从事水电开发建设等生产经营活动。公司投资建设位于望城县桥驿镇的黑麋峰电站，其筹建处主任为曾再祥。

2、黑麋峰电站二期绿化项目的中标单位情况

五强物业公司，是黑麋峰电站二期绿化项目的中标单位，是湖南五凌力源经济发展有限公司的子公司（注：湖南五凌力源经济发展有限公司又是五凌电力有限公司的子公司）。公司为独立法人，成立于2002年6月27日，所在地：常德市武陵开发区五强基地内，注册资本668万元人民币，登记法定代表人：徐卫平，实际负责人：申群众，电站二期绿化工程项目办主任：冯平。经营范围：物业管理、园林绿化的设计施工等，取得了湖南省建设厅发证的园林绿化二级资质（资质证书编号：湘园绿资0105），公司无专门安全管理机构。

3、黑麋峰电站二期绿化项目的分包单位情况

百佳园林公司，从五强物业公司分包部分黑麋峰电站二期绿化部分项目，公司成立于2001年11月15日，为五强物业公司子公司，独立法人。公司法定代表人：徐国权，所在地：常德市鼎城区石板滩镇毛粟岗村，注册资本：人民币200万元，电站二期绿化工地项目负责人：刘光祥、现场负责人：刘勇；公司经营范围：园林绿化的设计、施工等；2007年7月进行了年审，经营范围：可在省内承包20公倾以下城市园林绿化工程等。该公司于2006年8月7日取得了常德市风景园林绿化管理局发证的园林绿化资质（资质证书编号：湘常园绿资0016），等级叁级。

4、工程监理单位情况：

中南监理公司，成立于1988年2月，公司所在地：长沙市香樟路9号，为中国水电顾问集团公司中南勘测设计研究院的二级机构，独立法人单位，注册资本：人民币800万元，法人代表为李玲龙，经营方式为咨询服务，公司于1998年被水利部审查批准为甲级建设监理单位、于2002年被建设部审查核定为甲级工程监理企业。

2005年1月，中南监理公司与五凌电力有限公司签订了黑麋峰电站工程建设监理实施合同（合同编号：HMF200506010）。根据合同规定，监理服务范围包含有相关的护坡、植被恢复等，即包括电站绿化工程等。合同采取总价承包方式，总价款为1996万元。合同约定：监理单位应设立安全文明生产机构，并配备有经验、国家颁发的资格证的专职安全人员，要督促施工单位认真执行业主关于文明生产管理的各项规定等，合同签订后，公司在该电站工地设有监理部，由李坚任总监，监理部下设有安全管理部，省水电设计院的内退职工赵燕民被聘任为副部长并具体负责二期绿化工地项目监理。

（二）工程概况及施工合同签订情况：

黑麋峰电站位于湖南电网负荷中心长沙市望城县桥驿镇，距离望城县城公路里程为20km,距离长沙市区公路里程为30km,电站枢纽主要由上水库、输水发电系统和下水库三大建筑物组成，概算总投资35亿元，电站建成后将担负湖南及华中电网的调峰、填谷、调频、调相及事故备用等任务。2005年5月24日，国家发展和改革委员会以发改能源„2005‟884号文核准该工程。根据DL5180—2003《水电枢纽工程等级划分及设计安全标准》，本工程按装机容量确定为一等大（1）型工程。为此，望城县成立了“望城县支持黑麋峰水电站建设领导小组办公室”（以下简称“支电办”），实施一个“窗口”服务工程建设的承诺。2004年开始，由建设方投资对在电站“红线”范围内主要用于为电站建设用的原上下水库之间的乡村公路（以下简称“专用公路”）进行了专门设计和改建。2005年7月，望城县人民政府以望政发[2005]54号文颁布了《关于对黑麋峰电站红线范围内实施封闭管理的通告》，2005年8月，改建工程竣工正式通车。2007年建设方又投资对“专用公路”的安全防护设施进行了改善。

本次事故发生在电站建设附属工程之一的电站绿化二期工程施工过程中，该工程由五强物业公司中标，并于2008年3月27日与五凌电力有限公司于签订合同，合同总价款为778万余元，合同约定：发包人统一管理本工程的文明施工工作，负责管理和协调全工地的施工安全等有关施工文明事项；承包人应按照“谁施工、谁负责”的原则”对其承包的工程安全文明生产负责，要及时整改隐患，不断完善安全防护措施；发包人对文明施工的统一管理和协调工作不免除承包人按规定应负的责任；未经发包人同意，承包人不得把工程的任何部分分包出去；承包人对其分包出去的工程以及分包人的任何工作和行为负全部责任，即使发包人同意的部分分包工作，亦不能免除或减轻承包人按合同规定应负的责任。2008年4月1日，五强物业公司在征得黑麋峰电站筹建处的同意后，将该工程的一部分分包给了百佳园林公司，双方签定了施工分包合同，合同编号为：五强物经合字2008002，合同价款为458万元。

（三）驾驶人及肇事车辆基本情况：

1、驾驶人

任胜文，男，1974年出生，身份证号：***233，住湖南省汨罗市高家坊镇永安村西洋坡组，持有准驾A2的机动车驾驶证，证号：***252，发证机关：岳阳市公安局交警支队，1995年10月4日初次领证，2003年1月24日换发新证，驾驶证状态为逾期未体检。

2、肇事车辆

（1）、车辆状况：

无牌照蓝色东风牌自卸货车，系拼装车辆，发动机号：6309419054，无车架号，该车辆原为平板东风牌货车。事发后，经湖南省汽车•摩托车(整车)产品质量监督检测中心鉴定：该车制动系统漏气，贮气筒中不能形成有效气压，导致整车制动失效；左前轮转向节平面轴承已损坏，转向不灵活（见附件五）。

（2）、车辆来源及在工地的用途：

2006年初，汨罗市城郊窑洲村的郑练军在屈原农场推山嘴码头以1.7万元买回后将其改（拼）装成自卸货车；汨罗市红花乡的周飞龙和其舅子许波合伙于2006年上半年以2.96万元从郑练军手中购得,不久, 许波退出合伙,该车由周飞龙一人所有,2008年3月,周飞龙以1.7万元的价格将该车卖给肇事司机任胜文。2008年4月，任胜文经人介绍带车到距家不远的百佳园林公司分包的黑麋峰电站绿化二期工程的工地去打工，主要负责拖土，有时，根据百佳园林公司安排，在上下班的时候，与公司的面包车一道在施工作业点和下水库出口之间接送做事的从业人员。

(四)场内机动车载人情况：

由于在工地做工的从业人员有时多达三、四十人，施工地点距场区出口（即下水库入口）有五、六公里路程，而施工单位百佳园林公司仅有一辆面包车负责接送，明显坐不下所有从业人员；另外，从业人员做事时大部分带有施工工具，面包车也不便装载，所以，施工工地的包工头在从业人员多的时候便安排在施工工地拖土的货车负责接送从下水库入口到作业点的从业人员。建设、施工、监理等单位发现了这一情况，下发了相关文件，作出了禁止违规车辆在工区范围内行驶并载人的文字要求，但没有采取了进一步的措施来杜绝这一客观存在的现象。

(五)事故现场勘查情况：

1、事发路段情况：

经交警勘查：道路为两车道水泥路面，中间划有虚线，多处急弯，事故路段坡度为8%—9%，路宽为6.1M，路肩宽为0.75M，道路南侧有一条水沟为0.6M。

2、事故现场情况：

任胜文驾驶的无牌东风自卸货车横摆在道路上，车头朝南，车尾朝北，在道路路面留有该货车左前角与路面的摩擦痕迹，长为16.00M，并且路面粘附蓝色油漆物质，还留有该货车左后角与路面接触的挫划印：左前轮侧滑印长为19.90M和右前轮侧滑印长为25.90M，该货车左侧留有与路面摩擦痕迹，驾驶室凹陷变形，中网右前大灯破碎，前挡风玻璃破碎，货厢右侧下部电瓶脱落，挡板外侧粘附有大量血迹（事故现场勘查笔录、现场图见附件六）。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2008年5月12日上午，为百佳园林公司做事的从业人员多达四十余人，11时，任胜文驾驶无牌蓝色东风牌自卸货车在工地内的上水库拖完土后准备收工，按照惯例,他要将在工地做事的部分从业人员搭载下来送至下水库的出口。他在上水库装载了５名从业人员后（其中2人坐驾驶室、3人坐货箱）顺“专用公路”往下接送,当行至场内湖溪冲水库工地旁时,在该地做工的周美良等1６名从业人员也按惯例上了该车的货厢，调查询问中，百佳园林公司的现场负责人刘勇、安全监察员刘国忠等说予以了口头制止,但没有采取其他有效措施来阻止车辆的继续行进, 11时10分,该车行至距下水库入口5KM+400M路段，由于刹车失效，加上任胜文处臵不当，造成货车翻车，致使周美良等5人当场死亡，蒋杰明等3人经医院抢救无效后当日死亡，周国安等13人受伤。事故发生后，任胜文在望城县桥驿镇杨桥村湖溪冲水库溺水自杀。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场有人拨打了救援电话，122处警民警和120急救中心接到报警后立即赶赴现场将伤者送往163医院进行救治。望城县委、县政府高度重视并立即启动了应急预案，县委书记黄佳惠等主要领导带领县公安、安监、宣传、卫生、当地党委、政府等相关部门火速赶到事故现场进行处臵；省公安厅交警总队纪委书记陈宇湘、市人民政府副市长文树勋等也分别带领相关单位人员赶赴现场进行指导。县公安局局长陈定佳等局领导率民警在现场分成组织协调、情报信息、秩序维护、现场勘查、调查走访、重点人员控制、交通疏导等7个小组开展各项工作。五凌电力有限公司马上组织施工、监理等单位人员配合现场救援，并做好善后处理工作。目前，伤者已痊愈出院，死者家属的赔偿工作已全部到位，社会基本稳定。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1、驾驶人任胜文驾驶的无牌机动车机件不合格，致使车辆在行进过程不能有效地进行制动； 且在车辆制动失效后，未能采取正确、妥善的操作进行处理，致使车辆侧翻；

2、周美良等人违规搭载货车,驾驶人任胜文用驾驶的机动货车车厢违法载人行驶，发生事故后导致事故扩大。

（二）间接原因

1、建设、施工、监理等单位的安全管理制度落实不到位。各单位都制定了不允许无牌无照和机件不合格的机动车进场施工等制度，但均没有认真落实，没有按制度进行严格的安全检查督促，对工地施工人员租用存在安全隐患的无牌照、无行驶证的车辆施工作业和载人的行为没有采取有效的措施来制止。

2、百佳园林公司的安全生产教育培训不够。没有依法对任胜文等驾驶员和周美良等从业人员进行安全生产教育培训，从业人员安全意识差。

3、五强物业公司和百佳园林公司的现场安全管理不到位。现场管理人员发现作业人员违规装载和搭乘货车时，没有采取强制措施制止。

4、汨罗市的道路交通安全管理部门和道路运输管理部门，没有严格按照法律要求进行严格的道路交通安全和车辆维修管理工作，打击非法改（拼）装汽车不力，取缔无牌无照车辆不力，对长时间使用私自改装的无机动车号牌和行驶证的机动车辆的情况未能发现并进行处理。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起责任事故。

五、事故防范和整改措施

“5〃12”事故充分暴露了相关企业的管理人员及其员工的安全生产意识非常淡薄，安全规章制度流于形式，相关政府及政府相关部门职责履行的缺陷，教训十分深刻，为严防此类事故的发生，特提出如下防范措施建议：

1、建设单位、施工单位和监理单位的主要负责人，特别是项目经理，必须认真履行《安全生产法》规定的职责，认真落实安全生产责任制，认真督促执行好各项安全管理规章制度。

2、施工单位要认真汲取此次事故教训，认真落实与建设单位在安全生产方面的承诺和约定，切实加强安全管理，重点抓好：一是强化从业人员的安全生产教育培训工作，认真组织学习安全生产的有关法律、法规和操作章程，切实提高从业人员的安全生产意识和

自保互保能力，确保不违章作业，对特殊岗位需要持证上岗的必须坚持持证上岗。二是加强安全生产管理，禁止从业人员违规作业，禁止不合格设备设施进入作业场所，禁止无牌无照车辆运输，禁止用货车等非客运车辆接送从业人员上下班，及时消除事故隐患，把生产安全管理制度真正落到实处。

3、建设单位和监理单位要认真汲取此次事故教训，特别是监理单位要认真履行与建设单位的合同约定，共同督促各施工单位抓好安全生产，定期组织开展各单位的安全隐患自查自纠工作，定期开展安全大检查，杜绝无证人员上岗。

4、五凌电力公司要组织对黑麋峰电站所有建设单位、建设项目进行一次隐患排查治理专项行动，对照合同要求认真检查双方在安全方面的履约情况；对照法律法规的要求，以及制定的规章制度，认真检查安全生产落实情况，认真排查治理安全隐患，发现问题及时整改，严防再发生事故。

5、汨罗市人民政府要督促有关部门认真抓好车辆管理工作，严厉打击私自拼装车辆、无牌无照车辆运营的严重违法行为，严防无牌无照车辆再存在，并按要求反馈调查处理结果。